1

3

Tratterò l'argomento del progettodai seguenti punti di vista:

1.Il mandato; 2.il progetto: obiettivi e benefici; 3.stato di avanzamento; 4.conclusioni.

Indice

4

Il mandato

Prendersi cura dei pazienti che sono stati ricoverati per:

1. infarto miocardico acuto/sindrome coronarica acuta;

2. per scompenso cardiaco.

(Nell’azienda sanitaria di Firenze sono circa 2000 casi/anno)

5

“Dalla dimissione

all’ammissione”

L’idea

6

Il progetto

Il progetto punta alla realizzazione di un modello di continuità assisten-ziale fra Ospedale e Territorio che partendo dall'analisi del bisogno arrivi,così, alla condivisione di percorsi comuni.

Il Progetto si sviluppa in due fasi, di cui la prima di imminente attuazione e la messa a regime è prevista immediatamente dopo che sono state fatte le dovute verifiche di efficacia e sostenibilità.

7

obiettivi e benefici

Obiettivi del nostro progetto sono:1. Migliorare la qualità della vita;

a. attraverso la riduzione significativa di nuovi eventi clinici;

b. attraverso la riduzione di ricoveri ripetuti. 2. Migliorare la qualità dell'assistenza;

a. migliorando l’appropriatezza dei ricoveri;3. Costruire in ambito cardiologico una rete assistenziale all'interno della quali si

realizza l'integrazione dei bisogni sanitari e sociali.

Il progetto ha anche l'obiettivo di definire e collaudare il modello di un

“Centro Servizi per la Salute” che in prospettiva sarà generalizzato a tutte le patologie e

integrato con il territorio.

8

Seguendo le indicazioni della Direzione Generale e confrontandoci con il gruppo di lavoro si è scelto di applicare in ASF esperienze già ampiamente maturate ed operative nell'ambito del chronic care model ed in particolare dei servizi di telemedicina.

Utilizzo di know how, organizzazione, tecnologie e servizi anche esterni di cui ci avvarremo per essere operativi già dal prossimo mese di giugno.

Avvio di un progetto pilota che riguarderà pazienti cardiologici dimessi con diagnosi di scompenso cardiaco o sindrome coronarica acuta, ad alto e medio rischio, per i quali l’integrazione ospedale territorio è fondamentale.

Durata del progetto pilota di quattordici mesi.

Approccio progettuale

9

10

Basso rischio

Medio

Rischio

Alto rischio

La fase pilota del “il cuore 24 ore” si focalizza nel dare servizi ai pazienti dimessi dopo un ricovero per patologia cardiaca acuta dagli ospedali ASF e classificati “ad alto e medio rischio”.

Per questi casi l’ospedale prende l'iniziativa:

Concorda con il medico di medicina generale del paziente la sua ammissione ad un programma di controllo adeguato;

ammette il paziente al programma; insegna al paziente come seguire il

programma; gestisce il programma.

Le esperienze evidenziano che seguire regolarmente il paziente per telefono da parte di un tutor sanitario abbatte la necessità

di visite domiciliari.

Il progetto

11

Basso rischio

Medio

Rischio

Alto rischio

Elettrocardiogrammi ed altri controlli distanza (telemedicina);

Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore Gestione programmata ed assistita delle visite Gestione telefonica da parte del tutor 24 su 24 ore;Visite programmate o su necessità

Il progettoIn

izia

tiva

ospe

dale

Lettera al MMG nella quale ASF consiglia l'ammissione del paziente al programma.

Iniz

iativ

a M

MG

12

Percorso assistenziale ospedaliero

Trattamentopazientein crisi acuta

Valutazionerischio:alto mediobasso

Programma intenso:•controlli online telefonici e strumentali•controlli presidio•stili vita

Con lettera standard si consiglia il MMG di far ammettere il suo paziente ad un programma di controllo per il basso rischio

Paziente ammesso dopo richiestanulla osta telefonico

NOSGDSMNOSMA

Il TUTORsi presenta e istruisce il paziente

Dimissione•vademecum•Consegna dispositivo•lettera MMG

Dimissione:•Vademecum per basso rischio•lettera MMG

•Programma medio:•controlli online solo telefonici•controlli presidio•stili vita

Dimissione:•vademecum•lettera MMG

Il programma di assistenza al paziente dimesso

Il Paziente segue il

programma assegnato.

se ha il dispositivo

lo usa e invia con

Il telefono l’elletrocardiogramma

Il tutor telefona o risponde al paziente per

conoscere in maniera strutturata le

condizioni di salute e l'esecuzione dei

controlli. Se necessario fa intervenire il

medico. aggiorna la cartella del paziente.

Gestisce le agende per programmare

i controlli programmati o necessari

all’ospedale

Il Centro Servizi dà supporto

al tutor e ai medici 24 ore su

24. può sostituirsi al tutor a

richiesta.

Gli ospedali effettuano

le visite di controllo

programmate o necessarie

CARATTERISTICHE DEL PROGETTO

L’arruolamento dei pazienti dura un anno e coinvolgerà, a regime, circa cinquecento persone. Prima della fine del 2010 si dovrà decidere sulla continuità del progetto.

Interesserà tre ospedali.

Un tutor per ogni ospedale.

Centro servizi esterno a supporto H. 24.

Un protocollo di controllo guiderà i servizi personalizzati per ciascun paziente. Alcuni pazienti avranno un elettrocardiografo tascabile a quattro derivazioni.

La tecnologia utilizzata è la più semplice possibile: si usa il telefono.

paziente

Indicatori di andamento dei servizi dei tre ospedali per la direzione generale

Studio clinico, analisi dati, Business Intelligence, costo servizi, modello economico

Utilizzo delle informazioni

Le analisi: le informazioni operative alimentano sia un cruscotto direzionale, sia un DB per analisi mediche, organizzative e economiche.

Centro telemedicina 24 ore su 24

Cardiologo

paziente

cura del pazientearruolamentovisite di controllo

si occupa di....

Gestire il paziente 24 su 24Fissare con i presidi le visite controllo programmate Gestire il teleconsulto 24 su 24

si occupa di....

I ruoli e le funzioni

Infermiere Tutorsi occupa di....

eseguire il programma per ogni paziente;Rispondere alle esigenze del paziente;Interagire con i medico specialista su necessità

Cronoprogramma

2009 2010 2011

500

Giu dic

2008 e parte del 2009

progettazione

2° annopilota,

monitoraggio,decisione

3° annooutcomes,

Il progetto è articolato in: progettazione, pilota, decisione, outcomesoltre

proseguimento

mantenimento

chiusuramorbida

A dicembre 2010 si hanno tutti gli elementi per decidere il futuro del pilota:1) Adottare il modello e proseguire arruolando altri pazienti, trovando le risorse le risorse per farlo;2) Si decide per il mantenimento dei pazienti già arruolati sino a ottobre 2009 , trovando le risorse per farlo;3) Stop all'arruolamento. Nov-Dic 2010 servono per chiudere in maniera morbida il programma con le visite di controllo programmate per gli ultimi arruolati.

Estensione alla fascia di basso rischio

Coinvolgimento medici di base

Integrazione con il territorio

Integrazione dei processi interni (cartella clinica..)

FASI DI SVILUPPO

Una volta partiti e consolidati i servizi per il paziente si potranno far partire i servizi ai MMG di tipo cardiologico.

La Direzione Generale dovrà decidere se farlo in maniera limitata e su base volontaria o in maniera più generale interessando le rappresentanze dei MMG.

Comunque la prima applicazione avrà carattere limitato e pilota. Si baserà sulla dotazione di elettrocardiografi ad un numero limitato di MMG (circa 30)che li potranno utilizzare sui propri pazienti avendo a disposizione un teleconsulto immediato.

In particolare:

COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE

Da programmare dopo la partenza e il consolidamento di servizi al paziente

Da

prog

ram

mar

e do

po la

par

tenz

a e

il

cons

olid

amen

to d

i ser

vizi

al p

azie

nte

COINVOLGIMENTO MEDICI DI BASE

www.ilcuore24ore.it

LA COMUNICAZIONE

22

Sito WEB il cuore 24/h