Il vero “ausilio” è la presa in carico del del paziente: nessun dispositivo può essere efficace se ha come conseguenza il far dimenticare il paziente ed il rischio cui va incontro.

Obiettivi: identificazione del paziente a rischio di sviluppare LdP e valutazione dei fattori di rischio

Interventi Livello delle prove

Operatori formati

1. Valutare, entro 6 ore dal ricovero, il rischio di sviluppare LdP attraverso scale e/o indici. (Scala di Braden) Evidenza III

Medici Infermieri

OSS

2. Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero essere documentate, registrate e messe a disposizione di tutti gli operatori che si occupano della persona

Evidenza III Forza della

raccomandazione C

3. Le scale devono essere utilizzate come un ausilio di memoria e non devono mai sostituire il giudizio clinico Evidenza I

4. Il rischio di LdP dovrebbe essere rivalutato periodicamente

Forza della raccomandazi

one A LG AHCPR

5. Se alla valutazione iniziale il paziente risulta non a rischio di sviluppare ldP la valutazione dovrebbe essere ripetuta solo se vi è un cambiamento delle condizioni cliniche

Evidenza III

6. La pressione e la frizione contribuiscono al danno tissutale e dovrebbero essere rimossi o contenuti Evidenza II

7. Valutare idratazione e umidificazione della cute (l’incontinenza urinaria e fecale e la perdita di sostanze biologiche dalle ferite possono determinare irritazione cutanea)

Evidenza II

Obiettivi: mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni

Interventi Livello delle prove

Operatori formati

1. Ispezione cutanea di tutti i pazienti a rischio almeno 1 volta al giorno, con particolare attenzione alle salienze ossee (documentare le ispezioni). Evidenza A

Infermieri OSS

2. Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle, ossia scarsa umidità (meno del 40%) ed esposizione al freddo. La pelle secca deve essere trattata con prodotti idratanti come le creme.

Forza della raccomandazione C LG. AHCPR (Prova III B)

3. Non massaggiare la cute in corrispondenza delle prominenze ossee.

Forza della raccomandazione B LG. AHCPR

4. La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari utilizzando detergenti delicati. La frequenza della pulizia deve essere personalizzata secondo i desideri del paziente, ma il lavaggio frequente rimuove i lipidi cutanei. Non utilizzare acqua troppo calda. Ridurre al minimo la forza e la frizione applicata alla cute, soprattutto sulle prominenze ossee.

Forza della raccomandazione C LG. AHCPR

5. In presenza di incontinenza, sudorazione ecc… cambiare spesso il pannolone; utilizzare dei prodotti barriera e/o films protettivi. Evidenza III

6. Fare attenzione ai segni di eritema persistente, eritema che non scolora alla pressione, bolle secche che possono indicare lo sviluppo incipiente di LdP: documentare ogni cambiamento della cute.

Evidenza III

E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA LEGGERE LA

LESIONE PRIMA DI FORMULARE UNA DIAGNOSI

PER STABILIRE IL GIUSTO TRATTAMENTO

OSSERVARE IL LETTO DI FERITA

IL MARGINE IL BORDO

MA NON PERDERE MAI DI VISTA LA CUTE PERILESIONALE

CUTE PERILESIONALE

PORZIONE DI CUTE CHE SI ESTENDE FINO A 8/10 CM

OLTRE IL MARGINE DELL'ULCERA

QUANDO LA CUTE PERILESIONALE

E DANNEGGIATA

MACERATA TROPPO SECCA

LA LESIONE NON PUO' GUARIRE

EPITELIZZAZIONE

INFEZIONE/INFIAMMAZIONE

MACERAZIONE SECCHEZZA

TESSUTO

OSSERVARE BORDO MARGINE LETTO DI FERITA CUTE PERILESIONALE

Lo sbrigliamento, o debridement, è una tecnica medica ed infermieristica che prevede la rimozione di tessuto lacerato, devitalizzato o contaminato. Lo sbrigliamento è perciò la rimozione del tessuto morto, danneggiato o infetto per migliorare la salute del tessuto residuo

SBRIGLIAMENTO

1° stadio Eritema fisso su cute intatta, non reversibile alla digitopressione, è il segnale che annuncia l’ulcerazione prossima della cute

2° stadioFerita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma. L’ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un’abrasione, una vescicola o una piccola cavità

3° stadioFerita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia, senza attraversarla. L’ulcera si presenta clinicamente come una cavità che può essere sottominata

4° stadio Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule articolari, ecc.)

NON stadiabile Necrosi a totale copertura della lesione

Area livida Sospetto danno profondo del tessuto: profondità sconosciuta (senza lesione cutanea)

• Un’area di cute livida o di color porpora intenso, in corrispondenza di una prominenza ossea, con cute integra, può indicare un danno profondo dei tessuti.

• La pressione dovrebbe essere rimossa e la zona attentamente controllata

AREA LIVIDA

SOSPETTA LESIONE PROFONDA

Effetto Iceberg

Stadiazione Colore

WBP

SCORE FINALE

PERIODO/TEMPO

SCORE INIZIALE

MEDICAZIONE

RIVALUTAZIONE

VALUTAZIONE

TIME

T

I

M

E

INFEZIONE/INFIAMMAZIONESegni di cellulite periulcerosa (rubor, tumor, calor, dolor, e functio lesa)

Slough ed essudato con caratteri di pus maleodorante ed abbondante Cambiamento

peggiorativo del tessuto di granulazione

Ulcera in estensione

Cellulite Cambiamento/aumento Dolore CrepitusAumento dell’essudato PusEssudato sieroso con infiammazione Eritema diffuso Tessuti vivi diventano fibrinosi Calore nei tessuti circostanti Arresto della guarigione della ferita nonostante l’applicazione di misure approppriate La ferita si estende nonostante lo scarico pressorio ( mobilizzazione )Tessuto di granulazione fragile con facilità al sanguinamento Maleodore/Edema

L’utilizzo di esami colturali a scopo diagnostico non è significativo in quanto si possono avere risultati positivi anche in assenza di segni clinici, nei quali casi non risulta necessaria una terapia antisettica o antibiotica Una corretta diagnosi

clinica dello squilibrio batterico sul letto di ferita dovrebbe essere fatto esclusivamente con l’osservazione ela clinica

E’ stato infatti dimostrato che la conta batterica varia considerevolmente da un punto all’altro della lesione e che il numero di batteri è in continuo cambiamento; ne consegue che un singolo campione biologico non è in grado di precisare se essi sono in crescita o in diminuzione

Esistono numerosi falsi positivi e falsi negativi derivati da campioni prelevati in modo non corretto

Un campione raccolto in modo non corretto può alterare il risultato dell’esame in modo significativo in quanto le superfici delle ferite cutanee o delle ulcere sono frequentemente colonizzate da batteri provenienti dall’ambiente circostante, compromettendo la terapia

Ipoclorito: questa sostanza è da considerarsi obsoleta per la detersione… Perossido d'idrogeno: azione irritante ed azione antibatterica limitata. Non deve mai essere utilizzata in cavità chiuse (rischio di embolie) Iodo povidone: azione ridotta in presenza di pus o essudato. Può dare reazioni d'ipersensibilità da contatto. Clorexidina: è – tossica per i tessuti ma ha una bassa incidenza di dermatiti da contatto. Argento: Le medicazioni a rilascio di ioni argento a contatto con la ferita agiscono ad ampio spettro (possono colorare la cute perilesionale ed letto di ferita)

Gli Antisettici

ANTISETTICI non consigliati:

• Nitrato d’argento (Cancerogeno)

• Eosina (Essiccante)

• Alcool (Dolore)

• Perossidi (Attività limitata)

Consigliati……… IODATI Opportuno usarli in formulazione garze in quanto veicolati

da sostanze grasse che mantengono l’ambiente umido

No in infezione da Pseudomonas

(pare…… che in presenza di iodio si moltiplichi!!)

Di prima scelta nelle lesioni a rischio del…. Piede diabetico

Consigliati………Argento

Forse l’antisettico più antico ed efficace Indicato anche in prevenzione di lesioni a rischio di infezione

Utilizzato a questo scopo fin dall’antichità

L'Argento possiede vantaggi (rispetto ad altri antisettici): Ampio spettro d’azione battericida (membrana cellulare, ac. nucleico e organuli citoplasmatici) su batteri aerobi ed anaerobi MRSA e VRE virus miceti e protozoi Bassa capacità d'indurre resistenza Scarsa citotossicità perchè rilasciato lentamente Effetto antiflogistico e riparativo tissutale Reazioni allergiche rare x Assorbimento sistemico (impossibile da raggiungere con le formulazioni attuali)

Consigliati………PHMB

PHMB poli-biguanide azione antimicrobica

su ampio spettro di agenti patogeni

DACC (dialchilcarbamoilcloruro)

Le medicazioni agiscono attraverso un meccanismo d’azione puramente fisico

i batteri presenti nella lesione sono irreversibilmente captati nella medicazione e resi incapaci di riprodursi

La guarigione di una lesione viene disturbata nel suo procedere sia dalla essiccazione che dall’eccesso di essudato.

In ambiente occlusivo la migrazione epiteliale è molto più rapida; in caso di essicamento della ferita lo scivolamento epiteliale è molto più lento e difficoltoso.

PRECISIAMO CHE:

MEDICAZIONI

P.U.S.H. Tool P.S.S.T. W.B.S.

Quelle che assorbono e trattengono I fluidi (idrocolloidi e schiume di poliuretano)

Quelle che assorbono solamente (granuli alginati e idrofibre)

Quelle che mantengono l'ulcera in ambiente umido ( film di poliuretano)

Quelle che cedono liquidi (idrogeli)

Quattro tipi di medicazioni avanzate:

Descrizione: gel amorfo a base di acqua (fino al 70%), e glicerina si liquefà diminuendo di viscosità durante l'assorbimento dell'essudato Indicazioni: lesioni necrotiche, escara, fibrina lesioni infette associata a medicazioni secondarie Vantaggi: capacità idratante promuove il debridment autolitico effetto anestetico Precauzioni: controindicati nelle lesioni con intensa essudazione. Modalità d'uso: applicare su lesioni cavitarie mantenendolo in sede con medicazione secondaria. Agisce per 72 ore: se presente macerazione perilesionale utilizzare meno prodotto

Idrogeli

IdrocolloidiDescrizione: è una medicazione composta da gelatina, pectina, CMC.

Indicazioni: utilizzata come medicazione primaria che come medicazione secondaria per:

essudazione media

ulcere con tessuto necrotico da rimuovere (autolisi)

Vantaggi: è conformabile, assorbente, impermeabile verso contaminanti esterni, promuove il

debridement autolitico può essere associata a bendaggio elastocompressivo.

Precauzioni: si può arricciare ai lati ( inconveniente superabile fissando la placca con una pellicola trasparente); può emanare cattivo odore dovuto alla liberazione di tessuto necrotico

Modalità d'uso: viene sostituita con una media che varia da 3 a 7 giorni sostituzioni giornaliere non si giustificano in termini costo/ beneficio

Descrizione: medicazione a base di sali di Ca e di Na dell'acido alginico (alga bruna). Gli ioni Ca+ sostituiscono gli ioniNa+ nell'essudato

Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta e cavitarie lesioni contaminate od infette

Vantaggi: alta capacità assorbente ed emostatica forma un gel all'interno della lesione che mantiene un ambiente umido

Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche Modalità d'uso: applicare senza stipare nelle lesioni cavitarie

Alginati

Descrizione: medicazione in TNT composto da soffici fibre idrocolloidali CMC Na che tendono a gelificare dopo l'assorbimento dell'essudato che viene trattenuto senza propagazione Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta lesioni contaminate od infette e cavitarie Vantaggi: alta capacità assorbente non adesione alla lesione con rimozione integra della medicazione Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche Modalità d'uso: applicare senza stipare; possono richiedere med. 2°

Idrofibre

Schiume di PoliuretanoDescrizione: è una medicazione assorbente, quindi indicata nelle lesioni moderatamente e altamente essudanti

Indicazioni: lesioni a spessore parziale o totale (sono antiaderenti) possono essere usate anche sotto compressione Vantaggi: semplicità d'uso, utile in combinazione con bendaggio elastocompressivo. Precauzioni: controindicata su lesioni non essudanti, con fondo secco evitare l'utilizzo con ossidanti (ipoclorito e H2O2) Modalità d'uso: nelle lesioni cavitarie il riempimento deve avvenire per circa la metà in quanto la schiuma assorbendo l'essudato si espande fino a riempire la cavità

Pellicole TrasparentiDescrizione: sono sottili membrane trasparenti di polietilene e poliuretano

semimpermeabili Indicazioni: protezione preventiva di sedi ad alto rischio e soggette a frizione ulcere con essudazione minima utili come medicazione secondaria Vantaggi: trasparente, permette d'ispezionare la lesione Precauzioni: sconsigliata su lesioni con essudato medio/intenso, in presenza di tessuto perilesionale fragile Modalità d'uso: può essere lasciata in sede fino a sette giorni

COME TOGLIERE CORRETTAMENTE UN FILM

Collagenasi Descrizione: contiene l'enzima collagenolitico clostridiopeptidasi A e proteasi

Indicazioni: promuove lo sbrigliamento del tessuto necrotico esteso in ambiente umido (sol. fisiologica) Vantaggi: stimola la formazione di tessuto di granulazione (adatto al trattamento domiciliare) Precauzioni: azione limitata nel tempo richiede medicazioni quotidiane e l'utilizzo di una medicazione secondaria Modalità d'uso: inattivato dai comuni antisettici a base di iodio e metalli pesanti/detergenti/pomate antibiotiche (tetracicline)

Il dolore non va trascurato,sottostimato, ma va

“ascoltato”,capito, curato. Anche… “quando il soggetto non è più in grado

dicomunicare, il dolore da sintomo (ri-)diventa segno” (Trabucchi)

BUON LAVORO