Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Mario...

Il trattamento combinato Il trattamento combinato chirurgico e radiologico chirurgico e radiologico

nel trauma del blocco duodeno-pancreaticonel trauma del blocco duodeno-pancreatico

Mario TestiniMario TestiniDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana

Università degli Studi di Bari

Le lesioni del blocco duodeno-pancreatico

sono relativamente poco frequenti, ma non eccezionali.

Segal D, Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico

nel trauma del blocco duodeno-pancreatico




Il Il managementmanagement rimane rimane complessocomplesso::

- assenza di linee guida standardizzate;- assenza di linee guida standardizzate;

- i quadri clinici sono spesso complicati - i quadri clinici sono spesso complicati

dall’associazione di lesioni vascolari e di altri organi dall’associazione di lesioni vascolari e di altri organi

endoaddominali.endoaddominali.




Il trattamento chirurgico è tuttora

controverso, ma le possibilità offerte dalle

tecniche mini-invasive tecniche mini-invasive offrono nuove

prospettive per la gestione delle complicazioni

delle lesioni pancreatico-duodenali.

Talving P, World J Surg 2006Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008Lopez PP, Am Surg 2005Ivanov PA, Khirurgiia (Mosk) 2003Kao LS, J Trauma 2003





Giorgio Melzi -2007

Controversia

Il management ottimale delle lesioni penetranti duodenopancreatiche

continua ad essere oggetto di dibattito e controversia.

Testini M,Dig Surg 2008



Il sito della lesione duodenale sito della lesione duodenale è cruciale

nella decisione dell’approccio chirurgico,

che ha come intento, non solo il ripristino

della continuità intestinale, ma anche quello

di evitare la deiscenza della sutura.

Testini M,Dig Surg 2008



• La lacerazione del bulbo duodenale o della lacerazione del bulbo duodenale o della flessura superiore flessura superiore può essere trattata in sicurezza con una gastroresezione e affondamento del moncone duodenale.

• La resezione del duodeno con una anastomosi T-T primaria potrebbe essere effettuata nei casi di lesioni lesioni del I, III e IV segmentodel I, III e IV segmento.

Testini M,Dig Surg 2008Talving P, World J Surg 2006Ivatury RR, Cir Gen 2003



• La DCP, invece, dovrebbe essere riservata nei casi di:- lesioni ampollari o del pancreas prossimale,lesioni ampollari o del pancreas prossimale,

- massive emorragie peripancreatiche,- massive emorragie peripancreatiche,

- severe lesioni del duodeno e della testa del - severe lesioni del duodeno e della testa del

pancreaspancreas.

Testini M,Dig Surg 2008Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008Bradley EL III, Ann Sur 1998



La contemporanea lesione pancreatica contemporanea lesione pancreatica

richiede un approccio ancora più complesso.

Il trattamento chirurgico dipende dalla entità e dalla sede della lesione parenchimale,

come pure dalla presunta o evidente integrità del dotto pancreatico.

Bradley EL III, Ann Sur 1998Oniscu GC, HPB (Oxford) 2006Aldemir M, Acta Chir Belg 2004Stawicki SP, Injury 2008



• Un ritardo tra la diagnosi e l’intervento chirurgico ritardo tra la diagnosi e l’intervento chirurgico aumenta la morbilità totale.

• Tecniche chirurgiche, come la DCP o resezioni segmentarie o la pancreasectomia totale, mostrano un’alta morbilità e mortalità, specie se effettuate in emergenza e in presenza di politrauma associato.

• Procedure radicali dovrebbero essere controindicate Procedure radicali dovrebbero essere controindicate a causa delle condizioni critiche, emodinamiche e metaboliche, di tali pazienti, spesso affetti da coagulopatia diluizionale, ipotermia e acidosi (“triade killer”).

Grade* Injury description

I Minor contusion or superficial laceration without duct injury

II Major contusion or laceration without duct injury or tissue loss

III Distal transaction or parenchymal injury with duct injury

IV Proximal (right of superior mesenteric artery) transaction or parenchymal injury

V Massive disruption of pancreatic head

Pancreatic Organ Injury Scale: American Association for the Surgery of Trauma

* Advanced 1 grade for multiple injuries in the same organ.

Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008Mofidi R, World J Surg 2007



Grade I and Grade II injuriesGrade I and Grade II injuries

emostasi, débridement del tessuto devitalizzato, drenaggio esterno

Grade III injury Grade III injury

Pancreasectomia distale con drenaggio in aspirazione

Grade IV and V injuries Grade IV and V injuries associated with multiple life-threatening traumas associated with multiple life-threatening traumas

damage-control con packing and drenaggio esterno



• Nei traumi pancreatico-duodenali è frequentemente riportata in letteratura la necessità di una relaparotomiarelaparotomia a causa delle complicazioni post-operatorie (in media 2-5 interventi per paziente).

• Le complicazioni maggiori duodenali sono la fistola duodenale fistola duodenale e le ostruzioni ostruzioni duodenaliduodenali, comprese tra lo 0% al 17% e tra l’1% e l’1.8%, rispettivamente.

Talving P, World J Surg 2006 Lopez PP, Am Surg 2005Rickard MJ, Anz J Surg 2005



• Le complicazioni maggiori pancreatiche

sono la fistola pancreaticafistola pancreatica (20-26%), gli

ascessi intra-addominaleascessi intra-addominale (9-17%) e le

pseudocistipseudocisti (5-15%), ma la pancreatite pancreatite

post-traumaticapost-traumatica rappresenta:

1.la complicazione post-operatoria più

frequente (30-72% dei casi) che richiede la

relaparotomia,

2.la principale causa di mortalità nei traumi

del pancreas.

Mayer JM, Dig Surg 2002el-Boghdadly S, Ann R Coll Surg Engl 2000Cerwenka H, Hepatogastroenterology 2007Faroudy M, Ann Fr Anesth Reanim 2006



• La necrosectomia pancreatica necrosectomia pancreatica openopen

rappresenta tuttora un trattamento

importante nella gestione della pancreatite

necrotizzante, ma la mortalità dopo

debridement resta considerevolmente alta

(20-70%) a causa dell’ insorgenza di sepsi o

insufficienza multi-organo.Rodriguez JR, Ann Surg 2008Mofidi R, World J Surg 2007Bruennler T, World J gastroenterol 2008



• Le tecniche mini-invasive di necrosectomia tecniche mini-invasive di necrosectomia offrono risultati soddisfacenti, sebbene spesso necessitino di procedure ripetute per una toilette definitiva e non sia facile eseguirle in pazienti già operati per traumi addominali.

• Tuttavia, nell’ultima decade, il posizionamento TC guidato di un drenaggio percutaneo è stato incluso nella gestione della pancreatite necrotizzante, con un tasso di successo tra il 26% e il 50%.

• Sicuramente esso garantisce un significant temporising effect, soprattutto in pazienti critici permettendo di posticipare l’ulteriore revisione chirurgica, con la guarigione in alcuni casi.Cheung MT, ANZ J Surg 2005

Echenique AM, J Vasc Interv Radiol 1998



Il drenaggio percutaneo associato a terapia drenaggio percutaneo associato a terapia antibiotica mirataantibiotica mirata dovrebbe essere preso in considerazione in tutti i pazienti con pancreatite necrotizzante post-traumatica, così da evitare ulteriori interventi chirurgici ad alto rischio di morbilità e mortalità.

……efforts to reduce the mortality among patients efforts to reduce the mortality among patients

with with multiple pancreaticoduodenal penetrating multiple pancreaticoduodenal penetrating

gunshot traumasgunshot traumas should focus on should focus on

multidisciplinary surgical multidisciplinary surgical

and minimally invasive treatmentand minimally invasive treatment

to optimize organ recovery.to optimize organ recovery.

Testini M, JOP 2008



Uomo di 27 anni valutato in urgenza per trauma multiplo penetrante da arma da fuoco:• addominale• toracico• maxillo-facciale

Glasgow Coma ScoreGlasgow Coma Score: : 44 a causa di un severo shock emorragico

fratture maxillo-etmoidali con proiettile ritenuto

emotorace massivo bilaterale e ampia

contusione polmonare



La TC mostra il proiettile che ha causato La TC mostra il proiettile che ha causato l’emorragia da lesione dell’arteria pancreatico-l’emorragia da lesione dell’arteria pancreatico-

duodenale, la lacerazione del fegato e duodenale, la lacerazione del fegato e l’emoperitoneo.l’emoperitoneo.



LAPAROTOMIA D’URGENZALAPAROTOMIA D’URGENZA • emoperitoneo massivo,• diffusa perdita di bile,• grosso ematoma intracapsulare al lobo destro del fegato,• ematoma della testa del pancreas,• perforazione della flessura superiore del duodeno,perforazione della flessura superiore del duodeno,• lacerazione della flessura duodenale inferiore,lacerazione della flessura duodenale inferiore,



• perforazione del digiuno a 2 cm dal ligamento perforazione del digiuno a 2 cm dal ligamento didiTreitzTreitz, ,



• varie perforazioni del piccolo intestino e varie perforazioni del piccolo intestino e mesenteriali.mesenteriali.



Si è effettuata:• sutura emostatica della branca superiore dell’arteria pancreatico-duodenale; • mobilizzazione del fegato con ispezione dell’ematoma intracapsulare e Kockerizzazione duodenale completa con sutura diretta in doppio strato della lacerazione duodenale;• gastroresezione con ricostruzione secondo gastroresezione con ricostruzione secondo Billroth IIBillroth II con anastomosi secondo con anastomosi secondo Braun Braun al al piedepiede.



• resezione digiunale con anastomosi meccanica digiuno-resezione digiunale con anastomosi meccanica digiuno-digiunale termino-laterale 2 cm sotto il ligamento di digiunale termino-laterale 2 cm sotto il ligamento di Treitz;Treitz;

• doppio drenaggio toracico e rimozione del proiettile dalle cellette etmoidali.



• Rivalutazione neurochirurgica: grave lesione neurologica dovuta alla ritenzione di un proiettile a livello T3, responsabile della paraplegiaparaplegia.

• VI giornata post-operatoria: tracheostomia.



XII giornata post-operatoriaXII giornata post-operatoriafuoriuscita di un liquido bilioenterico dal drenaggio destrofuoriuscita di un liquido bilioenterico dal drenaggio destro

• TCTC:: raccolta fluida peripancreatica, periepatica e perisplenica. • Indagini di laboratorio: Indagini di laboratorio: leucocitosi ed incremento dei valori di amilasi, lipasi e birilubina nel siero e nel liquido di drenaggio.



II LAPAROTOMIA D’URGENZAII LAPAROTOMIA D’URGENZAabbondante raccolta peritoneale nella regione

peripancreatica

• La testa e il corpo del pancreas apparivano La testa e il corpo del pancreas apparivano coinvolti in un processo infiammatorio massivo, con coinvolti in un processo infiammatorio massivo, con ampie aree di necrosi.ampie aree di necrosi.



• Perforazione duodenale a 2 cm dalla sutura Perforazione duodenale a 2 cm dalla sutura (integra) del moncone determinata dal processo (integra) del moncone determinata dal processo infiammatorio pancreatitico.infiammatorio pancreatitico.

• Le anastomosi restanti apparivano intatte e Le anastomosi restanti apparivano intatte e guarite.guarite.

Si è eseguito:• toilette della regione peripancreatica;



• inserimento di un catetere di Foley (n. 14), fissato con una sutura a borsa di tabacco, attraverso la perforazione duodenale;• posizionamento di 3 tubi di drenaggio peripancreatici e periduodenali.



• VI giornata post-operatoria: estubazione.

VIII giornata post-operatoriaVIII giornata post-operatoriafebbrefebbre, , leucocitosileucocitosi e e distensione addominaledistensione addominale, ,

a causa dell’a causa dell’accidentale rimozione dei due drenaggi accidentale rimozione dei due drenaggi peripancreatici.peripancreatici.



• TC d’urgenzaTC d’urgenza: : cospicua raccolta fluida (*) nella retrocavità epiploica, che si estendeva fino alla parete addominale anteriore.



Drenaggio della raccolta attraverso un catetere Drenaggio della raccolta attraverso un catetere pigtailpigtail 8,5 Fr8,5 Fr

con tecnica con tecnica one-shot.one-shot.

La positività allo Pseudomonas Aeruginosa e allo Staphilococcus Haemoliticus, che infettavano il liquido di drenaggio, confermava la diagnosi di pancreatite acuta pancreatite acuta necrotizzante infettanecrotizzante infetta.



• Dopo 15 giorni dal Dopo 15 giorni dal posizionamento del posizionamento del

catetere, diminuzione catetere, diminuzione della raccolta fluida della raccolta fluida

(*)(*)



• 39 giorni dalla II laparotomia: chiusura della la tracheostomia e 6 giorni dopo, alimentazione per alimentazione per osos.

• 58 giorni dal suo inserimento: rimozione del rimozione del FoleyFoley duodenaleduodenale.

• 80 giorni dopo il trauma da arma da fuoco: dimissionedimissione.

• Permanenza del catetere Permanenza del catetere pigtail pigtail perper 2 mesi 2 mesi fino a risoluzione della fistola pancreatica. fino a risoluzione della fistola pancreatica.

• A circa 3 anni di distanza il paziente è in buone condizioni generali con paraplegia.



• TC di controllo a distanzaTC di controllo a distanza: : risoluzione risoluzione completa della raccolta fluida peripancreatica completa della raccolta fluida peripancreatica dopo rimozione del catetere.dopo rimozione del catetere.



Thank you….

…for your attention!

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