IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE DEVIAZIONI ASSIALI DEGLI ARTI INFERIORI

D. FRACASSETTIUnità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia Infantile IRCCS Ospedale San Raffaele,

Milano

Fasi normali dello sviluppo destinate a correggersi nel tempo senza necessita di trattamento.

Varismo patologico

Idiopatico

Malattia di Blount

Disturbo della crescita e della ossificazione della

parte mediale della epifsi prossimale della tibia

Rachitismo

Post traumatico

Post infettivo

Displasie ossee Il varismo del ginocchio in età > 2 anni non è mai fisiologico, in eta adulta è sempre patologico

Valgismo patologico

Idiopatico

Rachitismo

Post traumatico

Post infettivo

Displasie ossee

GENU VALGUM(KNOCKED KNEE)

Sintomatologia

Generalmente: nessuna

Se presente dolore ipotizzare un “sovraccarico”

df1

Diapositiva 8

df1 metti immagine ocddario; 07/05/2015

F.V. 10/05/95

RMN: 02/05/2011

F.V. 10/05/95

RMN: 02/05/2011

F.V. 10/05/95

RMN: 02/05/2011

DIAGNOSTICA

• Teleradiografia arti inferiori

Codice SISS88.29.1 RX BACINO E ARTI INFERIORI SOTTO CARICO 6988291

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Indicazioni al trattamento chirurgico

Ginocchio Varo:

10°< Varo >4°si attendono i 9 anni di età prima di p roporre il trattamento

Varo > 15°si interviene non prima dei 5 anni di età

Si corregge il segmento deviato nella sede della deformità, generalmente:

se varo si interviene sulla tibia (emiepifisiodesi laterale prossimale di tibia)

Indicazioni al trattamento chirurgico

Ginocchio Valgo:

Fino a10°accettato

Tra 10-15°correzione a 11 anni circa

Si corregge il segmento deviato nella sede della deformità, generalmente:

se valgo si interviene sul femore (emiepifisiodesi mediale distale di femore)

Perché la correzione chirurgica ?

“ORTO” PEDIA

Correzioni delle deviazioni assiali

Emipifisiodesi Osteotomie

Temporanea Definitiva

Rigida Dinamica

Con cuneodi sottrazione-addizione

e sintesi interna

Con fissatore esterno

Correzioni delle deviazioni assiali

Emipifisiodesi Osteotomie

Temporanea Definitiva

Rigida Dinamica

Con cuneodi sottrazione-addizione

e sintesi interna

Con fissatore esterno

EMIEPIFISIODESI DEFINITIVA

The ideal timing would render the mechanical axis neutral at skeletal maturity; however, estimation of growth remaining is notoriously inaccurate

Stevens, Peter M. M.D.; et al Physeal Stapling for Idiopathic Genu Valgum.Journal of Pediatric Orthopaedics Volume 19(5), September/October 1999, p 645

Correzioni delle deviazioni assiali

Emipifisiodesi Osteotomie

Temporanea Definitiva

RigidaDinamica

Con cuneodi sottrazione-addizione

e sintesi interna

Con fissatore esterno

23

valgo varo

Tecnica secondo BLOUNT

•Chirurgia relativamente facile•prima dell’arresto della crescita •NO GROWTH = NO CORRECTION•Non arresta la crescita•No osteotomia

Quando l’epifisi è troppo piccola c’èil rischio di migrazione della cambra

© Lippincott-Raven Publishers. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Percutaneous Epiphysiodesis Using Transphyseal

Screws (PETS).

Metaizeau, Jean-Paul; Wong-Chung, John; Bertrand,

Helene; Pasquier, Philippe

Journal of Pediatric Orthopaedics. 18(3):363-369,

May/June 1998.

FIG. 5 . It is possible to correct angular deformities by

using a single screw crossing the growth plate medially

for genu valgum and laterally for genu varum.

Emiepifisiodesi temporanea rigidaTecnica di Metaizeaupercutaneous epiphysiodesis using transphyseal scre ws (PETS)

Correzioni delle deviazioni assiali

Emipifisiodesi Osteotomie

Temporanea Definitiva

RigidaDinamica

Con cuneodi sottrazione-addizione

e sintesi interna

Con fissatore esterno

8-PlateA NEW TECHNIQUE

8-Plate

EIGHT PLATEMAGGIO 2006 APRILE 2015

217 impianti (145 rimossi)107 pazienti, 117 casi (68 ♂,49♀)età media: 11,43 aa

•Dismetrie 29•Ginocchio varo 50•Ginocchio valgo 92•Tibia valga 2

Tempo medio permanenza impianto 1.94 aa

MODULAZIONE CHIRURGICA DELLA

CRESCITA NELLE DEVIAZIONI ASSIALI

DEGLI ARTI INFERIORI

32

EZIOLOGIA

DAI (Deviazione Assiale

Idiopatica)

33

DAQS (Deviazione Assiale

associata a Quadro Sindromico)

MATERIALI e METODI (1)

34

37 pazienti (28 ♂ e 9 ♀)

65 arti (51 ♂ e 14 ♀)

età:

5 aa 5 ms-15 aa 3 ms

follow-up medio:

2 aa 10 ms

(minimo 5 ms,

massimo 6 aa 3 ms)

2 questionari:

•Pedi-IKDC

•Questionario Post-Operatorio

MATERIALI e METODI (2)

35

DAI 22 valgo, 20 varo

DAQS 21 valgo, 2 varo

Quadri sindromici n

Mucopolisaccaridosi 11

Rachitismo 3

S. Ellis Van Creveld 2

Malattia Esostosante Multipla 2

Neurofibromatosi 2

Osteocondrite Dissecante 2

Displasia Cleidocranica 1

modifica l’angolo femoro-

tibiale portandolo in un

range fisiologico

36

VALORI PRE E POST OPERATORI DELL’ANGOLO

FEMORO-TIBIALE

valore dell’angolo femoro-tibiale

preoperatorio maggiore nei

pazienti con DAQS

PRE POST

GINOCCHIO VALGO 12,37° 1,82°

GINOCCHIO VARO 9,59° 1°

DAI DAQS

GINOCCHIO VALGO 10,64° 14,19°

GINOCCHIO VARO 7,55° 30°

ETA’ AL MOMENTO DELL’INTERVENTO

età media dei pazienti al momento dell’intervento:

11 anni e 8 mesi

37

I pazienti con DAQS

vengono operati prima

38

CORREZIONE ANGOLARE E PERMANENZA DEL SISTEMA

EIGHT-PLATE

tempo di permanenza del sistema eight-plate valori medi di correzione angolare

< 11 anni 11-12 anni ≥ 13 anni

valori medi di correzione angolare 0,65°/mese 0,85°/mese 0,51°/mese

tempo di permanenza del sistema eight-plate 25 mesi 12 mesi 20 mesi

39

CONFRONTO CON LA TECNICA CHIRURGICA DI

EMIEPIFISIODESI CON CAMBRE

<tempo chirurgico

invasività

COMPLICANZE n

migrazione 0

infezione profonda 0

infezione superficiale 0

rebound della deformità 0

rottura viti (rimozione) 7

correzione parziale 2

ipercorrezione 1

40

COMPLICANZE

Maggio 2006 - Giugno 2011

51 impianti rimossi (64 placche e 128 viti) sui 100 impiantati

Durante la loro rimozione: 11 rotture delle viti

Distribuzione rottura:

FDM 1/40, FDL 1/16, TPM 1/18, TPL 8/28

Con una prevalenza statisticamente significativa (chi square alpha < 0.05 %, p value =

0.0048), la sede di maggior possibile rottura delle viti è stata la

TIBIA PROSSIMALE LATERALE

PRIMA 30/09/2010 DOPO

Correzioni delle deviazioni assiali

Emipifisiodesi Osteotomie

Temporanea Definitiva

Rigida Dinamica

Con cuneodi sottrazione-addizione

e sintesi interna

Con fissatore esterno

GINOCCHIO VALGO-VARO

OSTEOTOMIA

QUANDO:

•L’emiepifisiodesi non è applicabile•La deformità è “lontana” dalle cartilagini di accrescimento •Età in cui non c’è sufficiente crescita residua •Angolo >20°