Il timing della chirurgia dopo

chemio-radioterapia neoadiuvante nel

carcinoma epidermoide dell’esofago toracico

Matteo Cagol

Società Triveneta di Chirurgia

Padova 18 Dicembre 2009

Carcinoma dell’esofago

Neoplasia aggressiva Precoce disseminazione linfatica

Diagnosi tardiva, spesso in stadio avanzato

Prognosi infausta

Necessità di terapie multimodali

Terapie multimodali

CT o CTRT Chirurgia Neoadiuvanti Resettiva+

downstaging aumento resecabilità globale aumento resezioni R0

quale è il timing ottimale per la chirurgia?

Protocolli attualmente in uso:chirurgia 30-60 giorni dal termine CTRT neoadiuvante

Efficacia delle terapie prosegue anche dopo il termine delle stesse

Ristadiazione ottimale dopo > 30 giorni Problemi organizzativi

(ristadiazione e valutazione riserva fisiologica, ricovero, S.O., I.C.U.)

Possibile ripresa crescita tumorale Aumento della fibrosi post-RT

In letteratura…

Non vi sono studi sul carcinoma dell’esofago

Studi sul carcinoma del colon-retto:(Moore 2004, Tran 2006, Dolinsky 2007, Habr-Gama 2008, Lim 2008, Tulchinsky 2008, Kerr 2008)

INTERVALLIDI TIMING MAGGIORI

Sopravvivenza

DownstagingTasso di pCR

Tasso di recidivaComplicanze p.o.

=

Altri studi non riportano vantaggi altrettanto significativi

Scopo dello studio

Valutare, nei pazienti con carcinoma

epidermoide dell’esofago toracico, se vi

siano relazioni tra il timing della chirurgia e:

Morbilità-Mortalità postoperatoria Tasso di pCR

Tasso di recidive Sopravvivenza

Selezione dei pazienti Periodo: 1998 – 2007 Sede neoplasia: esofago toracico Istologia: carcinoma epidermoide Trattamento: CTRT neoadiuvante

287 pazienti: 3 decessi per tossicità 111 terapie palliative 173 chirurgia

15 dati incompleti 21 timing > 90 giorni 8 un solo ciclo CT

129Pazienti

CT-RT + chir

Stratificazione dei pazienti In tre gruppi in base al timing chirurgico:

In due gruppi in base alla mediana del timing:

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3

TIMING (giorni) < 30 31 - 60 61 - 90

NUMEROSITA’ 17 83 29

Gruppo A Gruppo B

TIMING (giorni) < 46 > 46

NUMEROSITA’ 66 63

Caratteristiche dei pazientiGruppo

1

Gruppo

2

Gruppo

3p

Gruppo

A

Gruppo

Bp

Età60.8

52.5-66-6

60

54.8-66.9

60.9

58.8-66.1

0.99

59.6

54.5-66.5

60.9

54.1-67

0.47

Mediana

IQR

Sesso (M/F) 11/6 66/17 22/7 0.41 50/16 49/14 0.84

Comorbilità5 (29.4)

2 (11.8)

3 (17.7)

0

1 (5.9)

34 (41)

13 (15.7)

16 (19.3)

4 (4.8)

6 (7.2)

13 (44.8)

4 (13.8)

3 (10.3)

1 (3.5)

2(6.9)

0.07

0.99

0.61

0.99

0.99

24 (36.4)

10 (15.2)

13 (19.7)

3 (4.6)

3 (4.6)

28 (44.4)

9 (14.3)

9 (14.3)

2 (3.2)

6 (9.5)

0.37

0.99

0.49

0.99

0.32

Cardiovascolare

Polmonare

Epatica

Metabolica

Altro

Classe A.S.A.16 (94.1)

1 (5.9)

56 (71.8)

22 (28.2)

20 (74.1)

7 (25.9)

0.14

49 (79)

13 (21)

43 (71.7)

17 (28.3)

0.40

1-2

3-4

Stadio Clinico2 (11.8)

15 (88.2)

7 (8.4)

76 (91.6)

4 (14.8)

23 (85.2)

0.61

5 (7.6)

61 (92.4)

8 (13.1)

53 (86.9)

0.38

1-2

3-4

Trattamento

Gruppo

1

Gruppo

2

Gruppo

3p

Gruppo

A

Gruppo

Bp

Protocollo

chemioterapico

10 (58.8)

4 (23.5)

3 (17.7)

0

0

0

58 (69.9)

14 (16.9)

3 (3.6)

5 (6)

1 (1.2)

2 (2.4)

25 (86.1)

1 (3.5)

1 (3.5)

0

2 (6.9)

0

0.07

44 (66.7)

13 (19.7)

4 (6.1)

3 (4.5)

0

2 (3)

49 (77.8)

6 (9.5)

3 (4.8)

2 (3.1)

3 (4.8)

0

0.15

DDP-5FU

Oxaliplatino-5FU

Cetuximab-DDP-5FU

Taxotere-DDP-5FU

Carboplatino-5FU

VP16-DDP

Tossicità13 (92.9)

1 (7.1)

56 (70)

24 (30)

21 (77.8)

6 (22.2)

0.19

42 (68.9)

19 (31.1)

48 (80)

12 (20)

0.21

Nessuna e WHO 1-2

WHO 3-4 e interruz.

Resezione14 (82.3)

2 (11.8)

1 (5.9)

69 (83.2)

7 (8.4)

7 (8.4)

23 (79.3)

6 (20.7)

0

0.28

58 (87.9)

5 (7.6)

3 (4.5)

48 (76.2)

10 (15.9)

5 (7.9)

0.22

R0

R1-2

Esplorazione

Complicanze post-operatorieGruppo

1

Gruppo

2

Gruppo

3p

Gruppo

A

Gruppo

Bp

Complicanze chirurgiche1 (5.8)

0

0

0

1 (5.8)

2 (11.8)

0

0

2 (2.4)

2 (2.4)

2 (2.4)

5 (6)

0

11 (13.3)

1 (1.2)

2 (2.4)

1 (3.0)

0

0

0

0

6 (20.6)

0

0

0.59

0.99

0.99

0.39

0.13

0.58

0.99

0.99

2 (3)

1 (1.5)

1 (1.5)

2 (3)

1 (1.5)

9 (13.6)

1 (1.5)

1 (1.5)

2 (3.2)

1 (1.6)

1 (1.6)

3 (4.8)

0

10 (15.9)

0

1 (1.6)

0.99

0.99

0.99

0.68

0.99

0.81

0.99

0.99

Fistole anast. cervicali

Fistole anast. toraciche

Necrosi esofagoplast.

Stenosi anastomotiche

Stenosi non anastom.

Lesioni recurrenziali

Alterato transito

altre

Complicanze mediche1 (5.9)

2 (11.8)

1 (5.9)

1 (5.9)

1 (5.9)

3 (3.6)

10 (12.1)

8 (9.6)

0

7 (8.4)

3 (10.3)

7 (24.1)

5 (17.2)

0

2 (6.9)

0.30

0.30

0.48

0.13

0.99

2 (3)

10 (15.2)

4 (6.1)

1 (1.5)

5 (7.6)

5 (7.9)

9 (14.3)

10 (15.9)

0

5 (7.9)

0.27

0.99

0.09

0.99

0.99

Infettive

Polmonari

Cardiache

Metaboliche

Altre

Decessi postoperatori 0 2 (2.4) 3 (10.3) 0.11 1 (1.5) 4 (6.3) 0.20

Risultati istopatologici

Gruppo

1

Gruppo

2

Gruppo

3p

Gruppo

A

Gruppo

Bp

Grading11 (64.7)

6 (35.3)

59(71.1)

26 (28.9)

21 (72.4)

8 (27.6)

0.85

49 (74.2)

17 (25.8)

42 (66.7)

21 (33.3)

0.44

Bene/moderat. differenziato

Scarsamente differenziato

Linfonodi esaminati15.5

14 - 18

17

13 - 21

18

11.5 - 21

0.77

17

14 - 21

17.5

12 - 21

0.75

Mediana

IQR

Linfonodi metastatici0.5

0 - 3

0

0 - 1

0

0 - 2

0.39

0

0 - 1

0

0 - 2

0.38

Mediana

IQR

Stadio patologico8 (50)

8 (50)

54 (66.7)

27 (33.3)

17 (58.6)

12 (41.4)

0.39

43 (66.2)

22 (33.8)

36 (59)

25 (41)

0.46

0-1-2

3-4

pCR 2 (12.5) 24 (29.6) 5 (17.2) 0.25 19 (28.8) 12 (19) 0.22

48,3

25

0

10

20

30

40

50

60

% R

ECID

IVA GRUPPO A

GRUPPO B

Insorgenza di recidiva

50

40,6

21,7

0

10

20

30

40

50

60

% R

ECID

IVE

GRUPPO 1

GRUPPO 2

GRUPPO 3

p = 0.17 p = 0.02

50%

40.6%

21.7%

48.3%

25%

L’insorgenza di recidiva non correla significativamente con: Grading (p = 0.13) Stadio clinico (p = 0.12) Stadio patologico (p = 0.25)

Analisi di sopravvivenza globale

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Mesi

% So

pravv

ivenz

a

GRUPPO 1 GRUPPO 2 GRUPPO 3

p = 0.13

p = 0.640

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Mesi

% So

pravv

ivenz

a

GRUPPO A GRUPPO B

15.6% a 4 anni

43.1%

35.9%

33.1%

42.7%

p = 0.64

La sopravvivenza globale correla significativamente con: tipologia di resezione (p < 0.0001) stadio patologico (p < 0.0001) grading (p = 0.06)

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Mesi

% So

prav

viven

zaGRUPPO A GRUPPO B

Analisi di sopravvivenza R0

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Mesi

% So

pravvi

venza

GRUPPO 1 GRUPPO 2 GRUPPO 3

p = 0.18p = 0.18

19.9% a 4 anni

51%

47.3%

37.8%

56.3%

La sopravvivenza correla significativamente con: stadio patologico (p = 0.005) grading (p = 0.03)

Conclusioni

INTERVALLI DI TIMING PIU’ LUNGHI:

Non aumentano la morbilità e la mortalità postoperatorie

Non modificano la sopravvivenza Diminuiscono il tasso di recidiva

MIGLIORE ORGANIZZAZIONE DELL’ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Il timing attuale non sembra essere ideale