Il significato degli esami di

coagulazione

Walter Ageno

Principali caratteristiche

dei nuovi anticoagulanti

• Via orale di somministrazione

• Ampia finestra terapeutica

• Farmacocinetica e farmacodinamica

prevedibili

• Dosaggi fissi

• Limitate interazioni con cibo e farmaci

• Inizio e termine di azione rapidi

• Monitoraggio di laboratorio non necessario

I nuovi farmaci e il laboratorio

• Monitorare:

Implica aggiustare il dosaggio in base ai

risultati del test di laboratorio

• Misurare:

Implica quantificare l’effetto anticoagulante

Quando misurare l’attività dei nuovi

anticoagulanti orali?

• Emorragia

• Prima di un intervento chirurgico o di una

procedura invasiva

• Overdose

• Utilizzo di farmaci che possono avere

alterato la concentrazione plasmatica

dell’anticoagulante orale

• Pesi corporei “estremi”

• Insufficienza renale acuta

• Determinare la compliance

Effetto di dabigatran

sui comuni test coagulativi

Thromb Haemost 2010

A) prothrombin time

(PT) (expressed in

ratio versus baseline,

i.e. PT plasma with drug/

PT control plasma)

statistical analysis with the

six different thromboplastin

reagents tested.

Quali test chiedere al laboratorio?

• Test che determinano l’intensità relativa della

terapia anticoagulante:

aPTT (dabigatran) e PT ratio (rivaroxaban)

• Sono da considerarsi test semi-quantitativi da

utilizzare in emergenza per indicare un effetto

anticoagulante subterapeutico, terapeutico o

sovraterapeutico

Quali test chiedere al laboratorio?

• Test che determinano il livello del farmaco:

tempo di trombina calibrato per dabigatran;

misurazione attività anti-Fattore Xa (rivaroxaban)

• Questi test danno risultati quantitativi da

utilizzare per determinare i livelli di farmaco in

situazioni non urgenti

Considerazioni necessarie

• I risultati relativi alla misurazione dell’attività

del farmaco dipendono dal tempo trascorso

dall’assunzione del farmaco e quindi richiedono

che siano conosciuti la posologia, l’emivita

prevista e potenziali fattori che influenzano la

farmacocinetica.

Test di laboratorio per dabigatran:

raccomandazioni

• L’APTT può essere utilizzato per determinare

l’intensità relativa dell’effetto anticoagulante

del farmaco

• L’APTT non dovrebbe essere utilizzato per

quantificare la concentrazione plasmatica del

farmaco

Baglin et al J Thromb Haemost 2013

Test di laboratorio per dabigatran:

raccomandazioni

• Un tempo di trombina normale indica livelli

molto bassi o assenti di dabigatran

• Il tempo di trombina diluito può essere

utilizzato per determinare i livelli di farmaco.

Baglin et al J Thromb Haemost 2013

Test di laboratorio per rivaroxaban:

raccomandazioni

• Il PT ratio può essere utilizzato per determinare l’intensità relativa dell’effettoanticoagulante del farmaco, ad esempio in una situazione di emergenza/urgenza

• L’INR non deve essere utilizzato neipazienti in terapia con i nuovi farmacianticoagulanti orali

Baglin et al J Thromb Haemost 2013

Test di laboratorio per rivaroxaban:

raccomandazioni

• La misurazione dell’attività anti-fattore Xa

può essere utilizzata per determinare i livelli

di farmaco.

Baglin et al J Thromb Haemost 2013

Misurazione dell’attività anti-fattore Xa

di rivaroxaban

• Rilevanza clinica non ancora dimostrata

• Al fine di identificare accumulo eccessivo di

farmaco è consigliato determinare i livelli di

valle

• Questioni aperte:

– I livelli valle indicano un aumentato rischio

emorragico?

– Quali sono i livelli residui accettabili prima di

sottoporre i pazienti a procedure invasive

elettive?

Concentrazioni ex vivo di rivaroxaban e

dabigatran

Drug Dose C-max Trough Bleeding

mg (ng/mL) (ng/mL) risk at trough

Dabigatran 220 od 183 (62-447) 37 (10-96) >67 ng/mL

150 bd 184 (64-443) 90 (31-225) >200 ng/mL

Rivaroxaban 10 od 120 (90-190) 10 (3-25) not defined

20 od 249 (184-343) 44 (12-137) not defined

Mani et al J Thromb Thrombol 2013

EHRA guideline, Eur Heart Journal 2013

Assessment of anticoagulant effect:

EHRA recommendations

Conclusioni

Informazioni necessarie:

• Tipo di farmaco (Nome) (Carta del paziente?)

• Indicazione (profilassi, terapia)

• Dose (una o due volte al giorno)

• Tempo trascorso dall’ultima assunzione

Richiedere i test solo in situazioni particolari

• Emergenza e nel perioperatorio per situazioni a

rischio particolare

• Test quantitativi al momento poco informativi

Informazioni necessarie:

• Tipo di farmaco (Nome) (Carta del paziente?)

• Indicazione (profilassi, terapia)

• Dose (una o due volte al giorno)

• Tempo trascorso dall’ultima assunzione

Richiedere i test solo in situazioni particolari

• Emergenza e nel perioperatorio per situazioni a

rischio particolare

• Test quantitativi al momento poco informativi

Recenti progressi nel trattamento delle

patologie tromboemboliche

ATA HOTEL, VARESE

3-4 APRILE 2014