IL RUOLO DELLA CARE PERSONALIZZATA NELLA … · descrizione dello studio sperimentale e l’analisi...

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Università degli studi di Udine – Polo Universitario di Udine

Miani Evelin 1, Silvia Del Torre 2, Maria Assunta Battel 3, Fabia Squecco 4 1 C.d.R/R.S.A. - San Daniele del Friuli - ASS 4 “Medio Friuli” 2 A.O.U. Udine - S.O.C Patologia Neonatale 3 C.d.L in Fisioterapia - Università degli Studi di Udine 4 IMFR Udine - ASS4 “Medio Friuli” – Riabilitazione Infantile

IL RUOLO DELLA CARE PERSONALIZZATA NELLA PROMOZIONE DELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO DEL NEONATO LATE-PRETERM

Abstract Background. L’efficacia della Care nella promozione dello sviluppo dei gravi prematuri e dei neonati a rischio è documentata da vari studi. Con questa tesi si è voluto misurare se l’applicazione della “Developmental Care” possa favorire il benessere psicofisico anche del neonato Late-Preterm e facilitare la relazione genitore-bambino. Recenti studi hanno evidenziato che questi neonati, nati tra le 34 e le 36 settimane più 6 giorni di età gestazionale (EG), dimostrano una maggiore frequenza di outcome patologici dello sviluppo neuro-comportamentale rispetto ai nati a termine. Per questo motivo si è ritenuto importante valutare la correlazione tra accudimento personalizzato e sviluppo psicomotorio. Disegno di ricerca e metodi. La prima parte del lavoro prende in esame le conoscenze medico-scientifiche sui neonati Late-Preterm e l’evoluzione del concetto della Care (Brazelton e Als). La seconda parte rappresenta la descrizione dello studio sperimentale e l’analisi dei risultati ottenuti. L’attività, svolta su una casistica di tipo “caso-controllo”, comprende un campione di 26 neonati Late-Preterm reclutati alla nascita e suddivisi in modo casuale nei due gruppi. Ai genitori del gruppo dei casi sono state fornite dal Fisioterapista le indicazioni di accudimento sulla base della Developmental Care, mentre al gruppo dei controlli sono state fornite le cure standard abitualmente applicate in reparto. Tutti i neonati sono stati rivalutati in due sedute di follow-up: la

prima a 40 settimane di EG con l’utilizzo della versione semplificata della “Neonatal Behavioral Assessment

Scale” (NBAS); la seconda al compimento del 3° mese di età corretta con l’utilizzo della “Bayley Scales of

Infant Development Second Edition” (BSID II). Durante il secondo incontro è stato proposto ai care-giver anche

un questionario volto ad indagare emozioni e sensazioni riguardo all’esperienza di cura del neonato. Risultati. Dall’analisi delle NBAS si è rilevato che il gruppo dei casi ha necessitato di meno facilitazioni (8,6 vs 10,1) e ha dimostrato meno segnali di stress (3,4 vs 3,5) rispetto al gruppo dei controlli; inoltre i casi hanno presentato maggiore variabilità delle posture e minori asimmetrie. Dalla valutazione BSID II si è rilevata una notevole differenza negli outcome neuro-comportamentali a favore del gruppo dei casi, in particolare, per quanto riguarda le performance della scala cognitiva e comportamentale (P-value <0,005). Nonostante le migliori prestazioni dal punto di vista qualitativo del gruppo dei casi è importante sottolineare come le performance sono risultate per tutti i bambini entro la norma. La BSID II e il questionario, hanno inoltre rilevato che molti genitori hanno ritenuto utili le informazioni ricevute perché in grado di supportare le loro capacità e la relazione con il figlio. Discussione e conclusioni. Lo studio ha dimostrato come le indicazioni date ai genitori, integrate dalle dimostrazioni pratiche, dalla visione di filmati dimostrativi e dalla consegna del libretto riassuntivo, hanno permesso loro di avere maggiore competenza e sicurezza nell’osservazione e nell’accudimento del proprio bambino. Si è potuto, quindi, osservare come gli obiettivi della Care siano facilmente raggiungibili attraverso una presa in carico attenta e personalizzata del sistema bambino-famiglia dimostrando l’importanza che l’accudimento abilitativo assume nella promozione dello sviluppo psicomotorio anche dei neonati Late-Preterm.

Introduzione A partire dagli anni ’70-’80, grazie ai progressi dell’assistenza prenatale e perinatale all’interno dei reparti di Terapia Intensiva Neonatale, si assiste ad una riduzione della mortalità neonatale e ad una modificazione della morbidità connessa alla nascita pretermine ed alla prematurità. È ormai nota l’efficacia della “Developmental Care”, personalizzata e incentrata sulla famiglia, nella promozione dello sviluppo psicomotorio dei gravi prematuri e dei neonati ad alto rischio. La Care, intesa come un insieme di premure ed accorgimenti adottati per migliorare la qualità di vita del neonato e per limitare al massimo i suoi disagi, ha come obiettivi: la creazione di condizioni favorevoli per l’accoglienza del bambino e dei genitori, la prevenzione e riduzione dei fattori di rischio, la promozione dello sviluppo e della stabilità delle funzioni dell’organismo, degli stati comportamentali, dell’organizzazione posturo-motoria e delle competenze relazionali. Dagli studi più recenti si è evidenziato come, anche i neonati lievemente prematuri o Late-Preterm, nati tra le 34 e le 36 settimane più 6 giorni di EG ed

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erroneamente ritenuti non a rischio, dimostrino una maggiore frequenza, rispetto ai nati a termine, di outcome patologici a lungo termine per quanto riguarda lo sviluppo neuro-comportamentale.

Materiali e metodi L’attività sperimentale è stata condotta in collaborazione con il reparto di Patologia Neonatale ed il Nido dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine. Per lo svolgimento di questo lavoro è stato scelto un metodo di studio basato su una casistica “caso – controllo”. Da gennaio a giugno 2010 sono stati reclutati 26 neonati Late-Preterm al momento della nascita e il campione è stato suddiviso in modo casuale nei due gruppi in base al periodo di nascita: 13 bambini nel gruppo dei “controlli” e 13 bambini nel gruppo dei “casi”. L’obiettivo dello studio è stato rilevare se, anche nei neonati Late-Preterm, la Developmental Care possa avere una reale efficacia nel favorire il benessere psicofisico del neonato e facilitare la relazione genitore-bambino. Al gruppo dei casi sono state fornite indicazioni e attenzioni specifiche ricercando l’applicazione della Developmental Care ed identificando nel Fisioterapista la figura responsabile della presa in carico del neonato e della famiglia dal punto di vista dell’accudimento, a supporto della gestione da parte di tutti gli operatori coinvolti. Al gruppo dei controlli sono state fornite le cure standard abitualmente applicate dal personale della Patologia Neonatale e del Nido, coinvolgendo in misura marginale il Fisioterapista. Per l’applicazione della Developmental Care nel gruppo dei casi è stato utilizzato un approccio suddiviso in varie fasi. In una prima fase sono stati accolti i genitori dei neonati descrivendo loro le modalità di svolgimento dello studio e fissando, come seconda fase, un incontro informativo-educativo con l’obiettivo di descrivere le modalità di accudimento di base del loro bimbo. Durante l’incontro la Fisioterapista ha dimostrato ai genitori le modalità corrette di accudimento rispetto alla cura posturale, handling, holding, bagnetto, alimentazione e relazione. In questa occasione è stato lasciato ai genitori libertà di esprimere qualsiasi dubbio rispetto alle difficoltà di gestione del neonato dando loro modo di sperimentare la Care. Nei casi in cui non fosse stato possibile effettuare il bagnetto, è stato presentato un filmato sulla corretta modalità di esecuzione e fornito ai genitori un opuscolo riassuntivo dei vari consigli dati. A conclusione dell’incontro sono stati programmati gli appuntamenti del follow-up che si sono sommati alle necessarie valutazioni di routine a cui i neonati si sarebbero dovuti sottoporre di prassi presso il servizio ambulatoriale di Neonatologia. Il follow-up, svolto nel periodo che va da febbraio a settembre 2010, ha previsto due incontri: uno a 40 settimane di EG, che corrisponde alla data prevista del parto, ed il secondo a 3 mesi di età corretta. Per permettere una valutazione omogenea, non influenzata da errori dovuti a sostanziali differenze di età, è stato utilizzato il calcolo dell’età corretta, considerando la data di nascita, le settimane di EG alla nascita e la data prevista del parto. Il follow-up ha puntato all’osservazione globale del neonato sul piano dello sviluppo psicomotorio, oltre a quello medico ed infermieristico. Le valutazioni sono state supportate da una videoregistrazione che permettesse un’attenta osservazione del comportamento neonatale durante l’esecuzione delle prove. Al primo incontro, 40 settimane di EG, il metodo di valutazione utilizzato è stato la versione semplificata della “Neonatal Behavioral Assessment Scale” - NBAS – Brazelton, elaborata da Davidson e Rapisardi presso il Centro Brazelton di Firenze. Questa scala ha permesso un’osservazione accurata delle competenze psico-motorie del bambino e delle competenze genitoriali acquisite attraverso vari step: � La raccolta di informazioni dettagliate fornite dai genitori riguardo la storia perinatale, il parto, le

condizioni neonatali alla nascita e le condizioni attuali del neonato. � L’osservazione da parte dell’esaminatore degli stati comportamentali, delle posture e degli

eventuali vizi di posizione.

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� L’osservazione comportamentale basata su 12 item specifici con l’utilizzo di alcuni strumenti: pallina rossa, campanellino, sonaglio colorato.

� L’osservazione dei segnali di stress e di autoregolazione del neonato. � La quantificazione delle facilitazioni fornite al bambino durante l’osservazione. � La valutazione riassuntiva del comportamento e delle competenze generali del neonato. � Il counseling ai care-giver e la discussione delle difficoltà e facilitazioni utili a rendere più

semplice ed efficace l’accudimento a casa per promuovere il rafforzamento del sistema bambino-famiglia.

Al secondo incontro, 3 mesi di età corretta, il metodo utilizzato è stato la scala di valutazione “Bayley Scales of Infant Development Second Edition” - BSID II, elaborata da Nancy Bayley nel 1969 e poi revisionata per la seconda edizione. La BSID II si compone di 3 scale complementari che esplorano tre ambiti dello sviluppo: 1. La Mental Scale valuta gli aspetti cognitivi: memoria, linguaggio, comunicazione recettiva ed

espressiva, aspetti socio-personali e le capacità di problem-solving. 2. La Motor Scale valuta lo sviluppo delle competenze grosso e fino-motorie ed il controllo nelle

varie abilità: rotolamento, controllo assiale e contro-gravitario, posizione seduta, statica eretta, cammino, manipolazione fine, prensione e varie abilità prassiche.

3. La Behavior Rating Scale valuta il comportamento del bambino durante l’intera seduta e permette di interpretare più facilmente le precedenti scale fornendo indicazioni su attenzione, stabilità degli stati comportamentali, capacità di interazione con l’esaminatore ed i care-giver, sviluppo emozionale e qualità del movimento.

Durante il secondo incontro è stato proposto ai care-giver, in particolare alla mamma, un questionario strutturato appositamente per questo studio, con l’obiettivo di esplorare in modo non invasivo i sentimenti di adeguatezza, sicurezza, autostima e di ansia, nei confronti delle richieste del proprio bimbo e della relazione che si è formata nella diade genitore-bambino. Tutti i dati ottenuti dalle valutazioni sono stati elaborati allo scopo di ottenere informazioni sulle competenze dei neonati e dei loro genitori per evidenziare la validità dell’applicazione della Developmental Care. Risultati e discussione L’elaborazione dei dati a nostra disposizione è stata effettuata attraverso un’analisi statistica univariata, per quanto riguarda la descrizione della casistica, e bivariata per quanto riguarda i confronti eseguiti sui dati estrapolati dalle valutazioni; non è stato possibile eseguire confronti multivariati a causa della ristretta numerosità del campione preso in esame. Si può affermare comunque che non sono state rilevate variabili confondenti che possano aver influito sui risultati dell’elaborazione in quanto la popolazione presa in esame ha presentato una distribuzione sufficientemente omogenea. Nelle valutazioni del follow-up, attuate attraverso l’applicazione di due strumenti distinti, si è rilevato come sia stato possibile ottenere informazioni su ambiti e parametri diversi: la NBAS ha puntato più sull’accudimento a partire dall’osservazione comportamentale, mentre la BSID II ha puntato, in modo particolare, alla valutazione delle varie performance del neonato. La scala di valutazione NBAS ha permesso di rinforzare le capacità dei genitori coinvolgendoli nell’osservazione del proprio bambino e migliorandone così la qualità delle proposte di accudimento. La BSID II, invece, si è dimostrata un accurato metodo di valutazione delle competenze motorie, relazionali e cognitive del bambino; i diversi parametri e performance che è andata ad osservare hanno permesso di ottenere un inquadramento globale del bambino nella fase di sviluppo corrispondente.

Dall’analisi dei dati ottenuti dalla NBAS si sono potute trarre alcune considerazioni:

• la necessità di facilitazioni che il gruppo dei casi ha richiesto è stato nettamente inferiore a quella del gruppo dei controlli:

Gruppo Numero soggetti Media n° facilitazioni Dev. St. Err. St.

Casi 13 8,615 2,329 0,646 Controlli 13 10,154 2,764 0,767

Differenza fra le medie: -1,538 Test U-Mann-Whitney: 0,1084 P-value (1 coda): 0,069

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• i segnali di stress sono stati minori nel gruppo dei casi rispetto ai controlli:

Gruppo Numero soggetti Media n° segnali stress Dev. St. Err. St.

Casi 13 3,385 1,609 0,446 Controlli 13 3,538 2,145 0,595

Differenza fra le medie: -0,154 P-value (1 coda): 0,419

Questi, ed altri dati presi in considerazione, hanno portato a dedurre come la Care possa aver influito positivamente nel breve termine sulle capacità di autoregolazione del neonato migliorandone le risposte agli stimoli. Per quanto riguarda i dati ottenuti per il sistema nervoso vegetativo, il sistema di regolazione degli stati, il sistema attentivo, la coccolabilità, la consolabilità, l’autoconsolabilità e l’energia-resistenza, non si sono rilevati dati che abbiano dimostrato significative differenze fra i due gruppi. Analizzando la variabilità delle posture utilizzate nel sonno è stata rilevata una probabile associazione con i dati riguardanti le asimmetrie posturali osservate nei neonati; infatti è stato osservato come i casi abbiano presentato maggiore variabilità delle posture e minori asimmetrie, evidenziando le differenze negli outcome a breve termine dei due gruppi.

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Solo supina Entrambi i lati Supina e sui lati

Posture nel sonno

Controlli

Casi

Le indicazioni date hanno permesso ai genitori, di avere maggiore competenza nell’osservazione del proprio bambino e sicurezza durante l’accudimento; la capacità dei genitori di accogliere i suggerimenti dati dalla Fisioterapista e metterli in pratica, ha facilitato lo sviluppo delle innate competenze genitoriali e ha promosso lo sviluppo psicomotorio del neonato.

Dai dati della BSID II si è rilevata una notevole differenza negli outcome neuro-comportamentali dei due gruppi di bambini: tutti i valori che sono stati rilevati hanno riportato significative differenze a favore del gruppo dei casi; questo dato si è evidenziato, in particolare, per quanto riguarda le performance della scala cognitiva e comportamentale:

Gruppo Media punteggi grezzi Media età eq. Media punteggi indicizzati Classificazione

Controlli 27,538 2,077 91,077 2,538 Casi 36,462 3,000 105,923 3,154

P-value: 0,001 0,005 0,004 0,008

Gruppo/Competenze attentive Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente

Controlli 36,538 69,000° Casi 42,846 96,769°

P-value: 0,001 0,004

Gruppo /Qualità motoria Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente

Controlli 30,308 47,923° Casi 33,154 71,769°

P-value: 0,010 0,004

Gruppo / Punteggio globale Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente

Controlli 74,923 60,923° Casi 84,692 91,692°

P-value: 0,002 0,003

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Questo conferma come la Care e l’accudimento abilitativo proposto e messo in atto dai genitori possa aver influito in modo evidente sullo sviluppo del bambino; ciò è stato confermato anche dal confronto fatto rispetto alla prima valutazione sulle asimmetrie posturali: i neonati dei controlli che hanno presentano asimmetrie erano aumentati, mentre per i casi questo non è accaduto. La scala BSID II ha permesso, inoltre, di valutare la percezione della sicurezza dimostrata da parte dei genitori nella relazione con il proprio bambino e, grazie al questionario somministrato, si sono potuti rilevare i loro sentimenti ed impressioni: la maggior parte dei genitori ha affermato di ritenere utili le informazioni date sulla base dell’approccio abilitativo perché in grado di supportare le loro capacità e rinforzare la relazione con il proprio figlio. Da ciò si è compreso come l’approccio della Care abbia potuto influire sulle capacità dei genitori di osservare le sfumature del comportamento e permettere di conseguenza l’attuazione delle proposte più adeguate alle capacità reali del proprio bambino. Si è resa evidente anche l’importanza che i genitori attribuiscono alla possibilità di avere un punto di riferimento sicuro per ottenere informazioni mediche e di accudimento nel momento del bisogno. Nonostante le valutazioni abbiano dimostrato migliori prestazioni dal punto di vista qualitativo per il gruppo dei casi è importante sottolineare come le performance nelle varie competenze sono risultate per tutti i bambini entro i limiti della norma. È stato possibile fare la stessa considerazione anche per quanto riguarda la relazione madre-bambino, infatti, tutte le mamme hanno dichiarato gratificazione nel rapporto col proprio figlio e questo le ha rese felici. Si è rilevato, però, come le mamme dei casi siano state in grado di cogliere in misura maggiore le sfumature dello sviluppo e della crescita del proprio figlio, dimostrando un migliore affiatamento e promuovendo reciprocamente le competenze neonatali e genitoriali. Conclusioni Nel paragrafo precedente si è potuto evidenziare come, sia i bambini che le loro famiglie, abbiano beneficiato dei consigli personalizzati forniti dalla Fisioterapista durante la breve degenza, sia essa stata nel reparto di Patologia Neonatale che al Nido. Le indicazioni date hanno consentito ai genitori di capire meglio le necessità e i bisogni di un bambino che, in parte, si discosta dal “ figlio immaginato, programmato ed idealizzato”. Il loro bambino infatti, seppur molto lontano dal mondo dell’estrema prematurità, è comunque più fragile e più piccolo di un neonato nato a termine: può vivere i primi giorni in un altro reparto dove la mamma non riesce a stargli vicino e dove l’ambiente stesso rende il contatto madre-bambino un’impresa difficile e spesso causa di forte disagio. Questo bambino anche al momento della dimissione può presentare difficoltà alle quali è difficile far fronte se impreparati: ha bisogno di essere svegliato per i pasti, non si attacca bene al seno, mangia lentamente e con fatica, la nudità lo spaventa e spesso manda segnali che possono essere di difficile comprensione. Conoscere e capire le sue esigenze consente ai genitori di mettere in atto tutta una serie di particolari attenzioni che, apprese in reparto, dovrebbero essere attuate durante la quotidianità. L’accudimento abilitativo del neonato Late-Preterm ha come obiettivi principali l’individuazione delle potenzialità, la comprensione dei suoi bisogni e dei suoi comportamenti, il rinforzo delle competenze genitoriali e la promozione del legame tra bambino e genitori; questo diventa possibile soltanto grazie ad una attenta valutazione del neonato, della sua famiglia e all’utilizzo personalizzato di un approccio in base alle necessità specifiche. L’obiettivo principale che la Care si pone è fornire ai genitori una maggiore consapevolezza nella comprensione dei segnali di stress e di discomfort che il neonato invia loro e, di conseguenza, nell’attuare le strategie per prevenirli e limitarli fornendo al loro bimbo tutte quelle facilitazioni di cui ha bisogno; soltanto in questo modo si permette al neonato di esprimere al meglio le sue potenzialità ed ottenere un buon livello di autoregolazione ed una migliore performance motoria, relazionale e cognitiva a breve termine. Questo approccio permette inoltre, la promozione della capacità di valutazione del neonato e delle sue esigenze da parte dello staff, il miglioramento dell’ambiente di degenza per neonato e genitori e dell’ambiente lavorativo per gli operatori. L’attuazione della Care, come proposta in questo studio, permette l’integrazione della figura del Fisioterapista all’interno del team multidisciplinare come operatore che attua la presa in carico globale del neonato e della sua famiglia diventando il loro punto di riferimento ed aiutando l’integrazione fra le varie figure. Da queste affermazioni risulta importante quindi che, chi si prende cura di questi bambini, dall’ospedale al pediatra di libera scelta, sia sensibilizzato sul fatto che i Late-Preterm sono comunque dei bambini pretermine. Oltre ad un maggior fragilità fisica, maggior rischio di riospedalizzazione, ittero, infezioni, difficoltà nell’alimentazione e di sequele neurologiche-comportamentali a breve e

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lungo termine c’è, anche per i Late-Preterm “sani”, una maggior esigenza di facilitazioni per migliorare le competenze motorie, attentive e relazionali. Per questo l’approccio multidisciplinare deve proseguire in un follow-up a breve, medio e lungo termine. Tale verifica risulta di fondamentale importanza perché rappresenta sia un momento di identificazione dei segnali di allarme nello sviluppo che un momento di verifica e di ulteriore condivisione tra il sistema bambino-famiglia e gli operatori; questa visione di continuità ha l’obiettivo di mantenere nel tempo la presa in carico globale avviata al momento della nascita. L’utilizzo di scale di valutazione validate ed adeguate all’età dei bambini, in questo caso la scala NBAS e la scala BSID II, si è rilevato fondamentale per garantire i migliori risultati in termini di coinvolgimento dei genitori e di valutazione del neonato allo scopo di promuoverne le competenze. È importante considerare, però, come un follow-up realizzato a distanza nel lungo-termine, oltre quello eseguito in questo studio, permetterebbe di rilevare come l’intervento abilitativo abbia influito sullo sviluppo del neonato e sulla promozione della competenze durante le successive fasi di crescita del bambino. Per concludere, in questo lavoro si è potuto osservare come gli obiettivi della Care siano facilmente raggiungibili attraverso una attenta e personalizzata presa in carico del sistema bambino-famiglia dimostrando l’importanza che l’accudimento abilitativo assume nella promozione del miglior sviluppo psicomotorio anche nei neonati Late-Preterm. Bibliografia 1. Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C., et al. "Late-preterm" infants: A population at risk.

Pediatrics 2007;120:1390. 2. Wang, ML, Dorer, DJ, Fleming, MP, et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics

2004; 114:372. 3. Clinics in Perinatology, vol. 33, 2006. 4. Seminars in Perinatology, vol. 30, 2006. 5. Petrini, JR, Dias, T, McCormick, MC, et al. Increased risk of adverse neurological development

for late preterm infants. J Pediatr 2009; 154:169. 6. Zanardo V., Gambina I., et al. Il distress psicologico circonda la nascita “late preterm” e riduce

l’allattamento al seno. Dip. Pediatria, Uni. Pd Rivista Italiana “La Care in Perinatologia” Volume 3 - Numero 2 - Novembre 2009;15-19.

7. Dargassies S.A. – “Lo sviluppo neurologico del neonato a termine e del prematuro”- Masson, 1979.

8. Brazelton T.B.; Nugent J.K.- “La scala di valutazione del comportamento del neonato”- Masson 1997, Milano.

9. Als H.: “Towoards a synactive theory of development: promise for the assessment and support of infant individuality”. Infant Ment. Health J. 1982; (3): 229-43.

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11. Gruppo di studio S.I.N. sulla Care in Neonatologia “Il ruolo del fisioterapista in TIN con il

concetto di “Developmental Therapist” 13 aprile 1999, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza. 12. Davidson A. “La promozione dello sviluppo neuro-comportamnetale del neonato pretermine:

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Humana, Milano 1997. 14. Rapisardi G., Davidson A. “La promozione dello sviluppo neonatale e infantile: l’approccio

Brazelton, Medico e Bambino” vol. 22, n. 3, marzo 2003. 15. Davidson A.- “Lo sviluppo psicomotorio del bambino” – Centro Brazelton, Firenze. e-mail autore: [email protected]

Università degli Studi di Udine -Polo Universitario di UdineErika Castellarin 1, Caterina Cisotti 2, Flavio D'Osualdo 3, Giulia Nali 4

1 Libera professionista- Casarsa della Delizia (PN)2 Corso di Laurea in Fisioterapia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli studi di Udine3 Dipartimento di Riabilitazione delle Patologie ad Esordio Infantile, IMFR “Gervasutta”- Udine4 Libera professionista (UD) – già titolare di una borsa di ricerca presso l’IMFR

“GLI ESERCIZI CORRETTIVI NELLA SCOLIOSI IDIOPATICA: VALUTAZIONE A BREVE TERMINE TRAMITE TECNICA STEREOFOTOGRAFICA”

AbstractPer quanto riguarda il trattamento chinesiterapico della scoliosi idiopatica gli studi pubblicati in letteratura negli ultimi anni dimostrano l'efficacia degli esercizi nel lungo termine. Questi studi però a volte non tengono conto della concomitanza, durante il periodo di osservazione, di altri tipi di trattamenti, come quello ortesico.Con questo studio l'obiettivo che ci siamo posti è quello di verificare cosa avviene a livello dell'apice della curva durante l'esecuzione degli esercizi, per cercare di comprendere meglio quale sia il contributo da parte degli esercizi e capire come e quali parametri si modificano durante la loro esecuzione. In particolare abbiamo valutato come variava il parametro della rotazione vertebrale durante l'esecuzione dell'esercizio. Inoltre si è cercato di verificare sia la presenza di correlazioni tra il tipo di curva scoliotica e i tre diversi esercizi proposti che la presenza di eventuali differenze tra l'esecuzione di questi in stazione eretta o in posizione seduta.

IntroduzioneLa scoliosi è una complessa deformità morfo-strutturale del rachide che compie una sorta di avvitamento nei tre piani dello spazio, caratterizzato da una inclinazione laterale, da una rotazione delle vertebre controlaterale rispetto all'inclinazione e da estensione. Colpisce circa il 10% degli adolescenti, con un rapporto di 1:6 tra la popolazione maschile e quella femminile. Il meccanismo patogenetico della scoliosi idiopatica non è ancora noto ma si presuppone che sia di tipo multifattoriale, può insorgere in vari periodi della crescita e può essere localizzata in diversi segmenti della colonna vertebrale. La sua evoluzione nel tempo è influenzata da diversi fattori quali l'età al momento della diagnosi, il tipo e l'entità della curva, il sesso e l'età scheletrica (1,2,3). Negli anni, diverse scuole di pensiero hanno affrontato il tema del trattamento riabilitativo della scoliosi idiopatica elaborando ciascuna dei propri metodi di valutazione e di trattamento. Alla base di queste diverse metodiche non sono presenti delle solide verità scientifiche ma unicamente l'esperienza del riabilitatore e delle evidenze empiriche di efficacia(1,4). Ancor' oggi in letteratura non sono presenti lavori scientifici approfonditi e rigorosi che attestino chiaramente l'efficacia del trattamento chinesiterapico. Tuttavia, negli ultimi anni si è verificato un aumento di interesse testimoniato da un aumento della ricerca sia per trovare dei metodi di valutazione non invasiva e che rispondano alla necessità di rispecchiare il carattere tridimensionale della scoliosi, sia per dimostrare l'efficacia del trattamento chinesiterapico(5,6,7,8,9,). Anche per questo studio è stata utilizzata una tecnica di valutazione non invasiva e che allo stesso tempo permettesse di rilevare la tridimensionalità del rachide. Le valutazioni sono state effettuate con il 3D-TMT (Tele- Motion- Tracking), uno strumento computerizzato il cui funzionamento si basa sui principi della stereofotogrammetria. Esso è dotato di due telecamere che rilevano, da due prospettive diverse, i marcatori cutanei e grazie ad un software dedicato è possibile ottenere una ricostruzione tridimensionale del tronco. I marcatori sono stati disposti secondo uno specifico pattern. I dati che vengono rilevati vengono processati ed in seguito automaticamente inseriti in un report personalizzato, nel quale è possibile osservare i dati relativi ai tre piani dello spazio.

Materiali e metodiIl campione per lo studio comprende 20 soggetti, tutti di sesso femminile affetti da scoliosi idiopatica dell'adolescenza che presentano una rotazione del tronco a livello dell'apice della curva primaria di almeno 4° all'esame clinico, con un'età, a gennaio 2010, compresa tra i 10 e i 15 anni.Le tipologie di scoliosi presentate dalle pazienti sono:

• scoliosi dorsale dx convessa: 2 pazienti;• scoliosi dorsolombare: 7 pazienti ( 6 pazienti dx, 1 paziente sx)

• scoliosi lombare: 8 pazienti (2 pazienti dx, 6 pazienti sx)• scoliosi a doppia curva dorsale dx e lombare sx: 3 pazienti

All'interno del gruppo 10 pazienti sono sottoposte anche a trattamento ortesico: 5 pazienti con scoliosi dorsolombare, 2 con scoliosi lombare e tutte e 3 le pazienti con doppia curva . Le ragazze, dopo essere state visitate per la prima volta o come controllo presso il Centro di Riabilitazione per le Patologie ad Esordio Infantile dell'Ospedale di Medicina Fisica e Riabilitazione del Gervasutta, hanno svolto 1-2 sedute di trattamento (se non già in trattamento) per l'apprendimento degli esercizi oggetto dell'analisi strumentale. Per questo lavoro sono stati proposti, sia in posizione seduta che in statica eretta, tre esercizi: l'autoallungamento, la cifotizzazione e il side-shift. Questi stessi esercizi sono stati condivisi a livello internazionale, come evidenziato nel report del Meeting della SOSORT nel 2005 (6), dove si evidenzia che il 94% degli Autori convenuti è concorde nel proporre l’autoallungamento, il 55% è d’accordo nel proporre la cifotizzazione e il 61% è favorevole all’esercizio di side-shift.

1. Esercizio di autoallungamento: a partire dalla posizione spontanea, si richiede alla paziente di allungare verso l'alto la colonna vertebrale, come se un filo trazionasse verticalmente il capo. Questo esercizio viene proposto con l'obiettivo di ridurre in tutti i piani dello spazio, soprattutto in quello sagittale, le curve patologiche del rachide e di raggiungere una posizione più simmetrica sul piano frontale. Inoltre l'esercizio mira anche a migliorare il controllo posturale attraverso il reclutamento cosciente dei muscoli stabilizzatori del rachide (estensori intrinseci). Infatti, la componente posturale è particolarmente importante nelle scoliosi inferiori a 20° Cobb ed è stato visto che la soglia di carico oltre la quale la colonna inizia a deformarsi aumenta alla riduzione della curva.

2. Esercizio di cifotizzazione: si richiede alla paziente di aumentare l'angolo di cifosi dorsale mentre gli arti superiori vengono mantenuti con l'articolazione gleno-omerale flessa di 90°, i gomiti e i polsi flessi di 90° e le mani con i palmi che si toccano, allo stesso tempo, la paziente deve controllare l'assetto della lordosi lombare che dovrebbe rimanere fisiologico. Lo scopo di questo esercizio è quello di riposizionare in modo corretto le vertebre sul piano sagittale, andando ad agire quindi sulla componente estensoria della deformità. Inoltre contribuisce a mantenere un'adeguata mobilità sia del rachide che della gabbia toracica, andando quindi a prevenire problemi cardio-respiratori.

3. Esercizio di side-shift: a partire dalla posizione spontanea, si richiede alla paziente un autoallungamento e in seguito di stabilizzare il tratto lombare sul piano sagittale attraverso la contrazione degli addominali, in particolare del muscolo trasverso dell'addome, e dei glutei, soprattutto in statica eretta. Dopo aver fatto ciò si richiede uno scivolamento laterale del tronco verso il lato della concavità della curva. Nel caso di una scoliosi a doppia curva, dopo aver stabilizzato la zona lombare si richiede la correzione della curva a questo livello e successivamente si procede con la traslazione laterale a livello dorsale. Il movimento di traslazione laterale dovrebbe avvenire principalmente a livello della vertebra limitante inferiore, in modo da ridurre o invertire la sua inclinazione laterale, di conseguenza l'assetto di tutta la curva migliora. L’obiettivo di questo esercizio è ottenere una riduzione degli strapiombi, in particolare dello strapiombo frontale, e dell’angolo di Cobb, cercando di portare la colonna ad un allineamento quanto più fisiologico possibile per migliorare il controllo posturale(10).Per valutare l'effetto a breve termine dei tre esercizi sopra descritti è stato utilizzato il 3D-TMT. La misurazione al 3D-TMT è stata eseguita in un'unica giornata e da un solo operatore. Prima di applicare i markers, l'operatore ha individuato e segnato con una penna dermografica i punti di repere sul dorso della paziente, che è stata posizionata prona sul lettino. Per il posizionamento dei marcatori cutanei è stato scelto il pattern per la scoliosi, che prevede una serie di marcatori disposti sui paravertebrali in modo da riuscire a determinare le rotazioni del tronco a più livelli. Inoltre è stato scelto il pattern che comprende solo il tronco, e non gli arti inferiori, in modo da poter eseguire le valutazioni sia in statica eretta che in posizione seduta. Prima di effettuare le acquisizioni è stata rispiegata l'esecuzione di ciascun esercizio ed è stata verificata la correttezza nella loro messa in pratica.Sia in ortostatismo che con la paziente seduta su uno sgabello, sono state effettuate quattro acquisizioni:

1. posizione spontanea2. esercizio di autoallungamento3. esercizio di cifotizzazione del rachide dorsale4. esercizio di side-shift

Per l'elaborazione dei risultati sono stati considerati come dati significativi le variazioni delle rotazioni del tronco a livello dell'apice della curva primaria e secondaria.

RisultatiSono stati considerati rilevanti i gradi di rotazione del tronco ai livelli di D4, D6, D8, D10, D12 e L3. A partire dai dati delle rotazioni, misurati con il 3D-TMT, e compatibilmente con i dati clinici, è stato scelto come apice della curva il livello al quale i gradi di rotazione in posizione spontanea erano maggiori. Per ogni paziente è stata confrontata la rotazione del tronco nella posizione spontanea con quella rilevata durante l'esecuzione di ciascuno dei tre esercizi valutati, sia in ortostatismo che in posizione seduta. Inizialmente è stato considerato globalmente l'intero campione composto da 20 pazienti e in seguito è stata cercata una correlazione tra l'effetto degli esercizi, in termini di efficacia,e i vari tipi di curva. Per ogni paziente sono stati ottenuti 8 serie di valori corrispondenti alle quattro posizioni indicate, in posizione eretta e seduta. Per l'analisi dei dati è stato scelto di confrontare il delta tra la posizione spontanea e l'esecuzione dell'esercizio. Di seguito vengono illustrati i risultati per i quattro sottogruppi.

− Gruppo scoliosi dorsali

Figura 1: i grafici illustrano l’effetto degli esercizi rispettivamente in stazione eretta(A) e in posizione seduta(B). Come si può osservare, per quanto riguarda le scoliosi dorsali, l'esercizio di side-shift (-ss-) provoca un aumento significativo dei gradi di rotazione in entrambe le pazienti, soprattutto in ortostatismo (fig.1/A). Durante gli esercizi di autoallungamento (-a-) e di cifotizzazione (-c-) svolti in stazione eretta (fig.1/A) si può notare un comportamento discorde nelle due pazienti, mentre in posizione seduta (fig.1/B) si ottiene una riduzione della rotazione.

− Gruppo scoliosi dorso-lombari Osservando il grafico (Fig.2/A) si può notare una varietà di comportamenti. Per quanto riguarda

l'esercizio di side-shift (-ss-) la situazione tende a rimanere invariata o a migliorare, eccetto per un caso che peggiora di 3°. Lo stesso avviene durante l'esercizio di cifotizzazione (-c-) nel quale in due casi si ha un netto miglioramento (7,7° e 5,5°), mentre negli altri casi la situazione rimane invariata. Per quanto riguarda l'autoallungamento non si rileva una tendenza maggiore verso il miglioramento piuttosto che verso il peggioramento. In posizione seduta si può osservare un peggioramento dell'entità della rotazione durante lo svolgimento degli esercizi, eccetto durante l'esercizio di cifotizzazione anche se in due casi determina un peggioramento inferiore ai 2°.(fig.2/B)

Figura 2: i grafici (A e B) mostrano il comportamento delle pazienti con scoliosi dorso-lombare.

B.C. -a-B.C. -c-

B.C. -ss-Z.V. -a-Z.V. -c-

Z.V. -ss-

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

Variazione dei gradi di rotazione in stazione eretta(A)

peggioramento miglioramento

B.C. -a-B.C. -c-

B.C. -ss-Z.V. -a-Z.V. -c-

Z.V. -ss-

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

Variazione dei gradi di rotazione in posizione seduta(B)


B.A. -a-B.A. -c-B.A. -ss-B.L. -a-B.L. -c-B.L. -ss-

Co.E. -a-Co.E. -c-Co.E. -ss-M.G. -a-M.G. -c-M.G. -ss-P.S. -a-P.S. -c-P.S. -ss-R.E. -a-R.E. -c-R.E. -ss-

V.M. -a-V.M. -c-V.M. -ss-

-8-7-6-5-4-3-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B.A. -a-B.A. -c-B.A. -ss-B.L. -a-B.L. -c-B.L. -ss-

Co.E. -a-Co.E. -c-Co.E. -ss-M.G. -a-M.G. -c-M.G. -ss-P.S. -a-P.S. -c-P.S. -ss-R.E. -a-R.E. -c-R.E. -ss-V.M. -a-V.M. -c-V.M. -ss-

-8-7-6-5-4-3-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910



- Gruppo scoliosi lombare

Figura 3: i grafici (A e B) mostrano il comportamento delle pazienti con scoliosi lombare.Per quanto riguarda le scoliosi lombari tutti gli esercizi causano una significativa riduzione dei gradi di rotazione. L'esercizio relativamente meno efficace è quello di cifotizzazione (-c-) quando viene svolto in posizione seduta (fig.3/B), anche se l'aumento della rotazione è sempre inferiore a un grado.

− Gruppo scoliosi a doppia curva

Fig.4: i grafici A e B rappresentano ciò che avviene nelle pazienti con scoliosi ad S.Come si può vedere dai grafici sotto riportati l'esercizio di cifotizzazione (-c-) svolto in stazione eretta (fig.4/A) provoca sempre una diminuzione della rotazione, mentre per l'esercizio di side-shift (-ss-) e di autoallungamento (-a-) la situazione è variabile. In posizione seduta (fig.4/B) gli esercizi lasciano la situazione invariata o provocano un aumento della rotazione.

Discussione:Il trattamento per la scoliosi idiopatica prevede sia l'approccio conservativo, tramite la chinesiterapia e il trattamento ortesico, sia l'approccio chirurgico. Per quanto riguarda la chinesiterapia negli anni sono state descritte diverse metodiche, la maggior parte delle quali si fondano su degli assunti, non dimostrati scientificamente. In letteratura il panorama riguardante gli studi che affermano l'efficacia del trattamento chinesiterapico non è particolarmente ampio e soprattutto, gli studi presenti in letteratura sono molto eterogenei e difficilmente confrontabili. La maggior parte degli esperti, quantomeno a livello europeo è concorde nel considerare la chinesiterapia come uno strumento di trattamento utile ed efficace in tutte le fasi, sia sui segni e i sintomi della scoliosi, sia per prevenire la sua evoluzione anche in età adulta. Nonostante ciò risulta ancora difficile capire quali siano i risultati diretti del trattamento chinesiterapico. Infatti, la maggior parte dei lavori prodotti a sostegno dell'efficacia del trattamento fisioterapico, valutano gli effetti a lungo termine attraverso l'uso della radiografia(5,6,7,8,9). Il rischio di questi studi è quello di non tenere conto di altri fattori che possono andare ad influire sul risultato, quali la stessa evoluzione naturale della scoliosi e la concomitanza del trattamento chinesiterapico con altri, come ad esempio quello ortesico. Inoltre spesso non vengono descritti in modo dettagliato gli esercizi che vengono proposti ai pazienti e dei quali si vuole indagare l'efficacia ma il più delle volte vengono solo nominati o si parla in generale di trattamento chinesiterapico. Questo rende difficile il confronto dei dati ottenuti nel presente studio con quelli

B.G. -a-B.G. -c-

B.G. -ss-Bo.G. -a-Bo.G. -c-

Bo.G. -ss-P.F. -a-P.F. -c-

P.F. -ss-

-7 -5 -3 -1 1 3 5



B.G. -a-B.G. -c-B.G. -ss-

Bo.G. -a-Bo.G. -c-Bo.G. -ss-

P.F. -a-P.F. -c-P.F. -ss-

-7 -5 -3 -1 1 3 5

Variazione dei gradi di rotazione da seduti(B)


B.F. -a-B.F. -c-B.F. -ss-C.E. -a-C.E. -c-C.E. -ss-C.C. -a-C.C. -c-C.C. -ss-D.E. -a-D.E. -c-D.E. -ss-

De.E. -a-De.E. -c-De.E. -ss-F.G. -a-F.G. -c-F.G. -ss-N.L. -a-N.L. -c-N.L. -ss-P.J. -a-P.J. -c-P.J. -ss-

-2 -1 0 1 2 3 4



B.F. -a-B.F. -c-B.F. -ss-C.E. -a-C.E. -c-C.E. -ss-C.C. -a-C.C. -c-C.C. -ss-D.E. -a-D.E. -c-D.E. -ss-

De.E. -a-De.E. -c-De.E. -ss-F.G. -a-F.G. -c-F.G. -ss-N.L. -a-N.L. -c-N.L. -ss-P.J. -a-P.J. -c-P.J. -ss-

-2 -1 0 1 2 3 4



forniti dalla letteratura in quanto non sono presenti degli studi che valutino l'effetto degli esercizi a breve termine, obiettivo di questo studio. Per fare ciò, come già detto, è stato scelto di effettuare delle valutazioni con il 3D-TMT strumento che esclude perturbazioni esterne date dall'operatore. Analizzando i dati ottenuti dall'intero campione delle pazienti si può affermare che si raggiungono dei risultati migliori nello svolgimento degli esercizi in stazione eretta. Complessivamente, per quanto riguarda l'esercizio di autoallungamento eseguito in stazione eretta, nel 70% delle pazienti si ha una diminuzione dei gradi di rotazione, mentre in posizione seduta nel 65%. Durante l'esercizio di cifotizzazione eseguito in ortostatismo nel 65% dei casi si verifica una riduzione dei gradi di rotazione che è maggiore rispetto a quella che si verifica durante l'esercizio di autoallungamento. Inoltre, l'aumento della rotazione che si osserva in 7 pazienti è minore rispetto a quella che si verifica con l'autoallungamento e, tranne che in un caso, è sempre inferiore a 1°. In posizione seduta la percentuale di pazienti nella quale si verifica un miglioramento scende al 60%. Per quanto riguarda i pazienti che peggiorano, nella metà di essi l'aumento della rotazione supera 1°. Complessivamente l'esecuzione di questo esercizio sembra essere più efficacie in stazione eretta. Per quanto riguarda l'esercizio di side-shift eseguito in stazione eretta il 70% delle pazienti migliora, presentando una diminuzione dei gradi di rotazione maggiore anche in questo caso a quella che si osserva durante l'esercizio di autoallungamento. Nel gruppo delle paziente che peggiorano, più della metà presentano un incremento dei gradi di rotazione superiore ai 2,5°. Una netta differenza si può osservare durante l'esecuzione dell'esercizio in posizione seduta, dove la percentuale di pazienti che migliorano equivale a quella che peggiorano. Nelle pazienti che migliorano comunque non diminuisce, in termini di gradi, l'efficacia dell'esercizio. Nel gruppo di pazienti che peggiorano, 6 su 10 presenta un incremento dei gradi di rotazione maggiore a 1,5°. In questo caso risulta ancora più evidente una migliore efficacia dell'esercizio svolto in stazione eretta. Questi dati pur in buona parte positivi presentano numerose incongruenze per cui si è deciso di approfondirli con una analisi per tipo di curva. Scoliosi dorsali: questo gruppo è composto unicamente da due pazienti, pertanto i risultati ottenuti non sono generalizzabili, ma si possono comunque fare delle osservazioni. Per queste due pazienti, eseguire gli esercizi in stazione eretta non sembra essere la situazione ottimale. Infatti, per quanto riguarda l'esercizio di autoallungamento e di cifotizzazione le due pazienti manifestano due comportamenti discordi, tuttavia sia che la variazione avvenga in senso positivo o in senso negativo non supera 1° e quindi si può affermare che la situazione rimane sostanzialmente invariata. Diversamente avviene durante l'esercizio di side-shift, in entrambi i casi si manifesta un rilevante aumento dei gradi di rotazione, rispettivamente di 3,4° e di 4,6°. Risultati migliori sono stati ottenuti in posizione seduta: sia durante l'esercizio di cifotizzazione che di autoallungamento la rotazione migliora in entrambi i casi di 1° o poco più. L'esercizio di side-shift rimane negativo per queste due pazienti, anche se in posizione seduta si può notare un minor aumento della rotazione, rispettivamente di 0,8° e 2,9°. In questo caso è molto evidente come la situazione posturale in cui viene proposto il trattamento fisioterapico possa influenzare l'efficacia degli esercizi e come in questo caso è preferibile la posizione seduta, contrariamente a quanto emerge dai grafici complessivi.Scoliosi dorso-lombari: questo gruppo e composto da 7 pazienti. Dai dati ottenuti in stazione eretta si può osservare che con l'esercizio di autoallungamento si ottengono dei risultati molto variabili, senza una netta predominanza di risultati in positivo o in negativo. La situazione cambia in modo evidente quando questo esercizio viene proposto in posizione seduta: 5 pazienti su 7 mostrano un rilevante aumento della rotazione superiore a 1,2° e in un caso raggiunge i 6,5°. Per le altre due pazienti la situazione rimane invariata. Per svolgere l'esercizio di autoallungamento si consiglia la stazione eretta valutando però il comportamento di ogni singolo soggetto. L'esercizio di cifotizzazione svolto in ortostatismo causa un aumento della rotazione in 4 pazienti ma solo una paziente peggiora di 1,8° mentre per le altre 3 l'aumento della rotazione non supera il grado. Due pazienti ottengono un rilevante beneficio da questo esercizio, migliorando rispettivamente di 5,5° e 7,7°. In posizione seduta 4 pazienti su 7 migliorano e 2 peggiorano, mentre in un caso la situazione rimane uguale. In questo caso la posizione seduta sembrerebbe quella da consigliare per lo svolgimento dell'esercizio di cifotizzazione, tuttavia è necessario valutare cosa è meglio per ogni paziente. Con l'esercizio di side-shift svolto in stazione eretta vengono ottenuti buoni risultati per la maggior parte delle pazienti, solo in un caso si verifica un peggioramento di 3°. In posizione seduta la situazione si inverte totalmente, tutte le pazienti peggiorano di più di 1° e solo per 2 pazienti la situazione rimane sostanzialmente invariata. Per questo gruppo di pazienti in linea generale si consiglia di svolgere gli esercizi in stazione eretta ad eccezione che per l'esercizio di cifotizzazione.

Scoliosi lombari: questo gruppo è composto da 8 pazienti. Nello svolgimento degli esercizi in stazione eretta sono stati ottenuti dei buoni risultati per tutti e tre gli esercizi. In particolare l'esercizio di side-shift determina mediamente una maggior correzione, mentre l'esercizio di cifotizzazione rispetto agli altri due è quello che determina la minore correzione e in due casi provoca un peggioramento. Questo diventa più evidente proponendo l'esercizio in posizione seduta dove si manifesta un lieve peggioramento nella metà delle pazienti. La minore efficacia di questo esercizio è spiegata dal fatto che nelle scoliosi lombari la componente di estensione, sulla quale agisce prevalentemente questo esercizio, non è quella maggiormente importante. Per quanto riguarda gli esercizi di autoallungamento e di side-shift svolti in posizione seduta la situazione rispecchia quella che si manifesta in stazione eretta. Gli esercizi sembrano quindi essere particolarmente indicati in questo gruppo di pazienti sia in stazione eretta che in posizione seduta. Scoliosi a doppia curva: questo campione è composto da 3 pazienti, per le quali si è scelto di analizzare la curva che presentava maggiori gradi di rotazione. L'esercizio di autoallungamento in stazione eretta è negativo per 2 pazienti, particolarmente in un caso nel quale provoca un peggioramento di 4,1°, nel terzo caso la situazione è sostanzialmente invariata. In posizione seduta la situazione si ribalta però una paziente peggiora di 4,5°. L'esercizio di cifotizzazione in stazione eretta risulta significativamente positivo per tutte e tre le pazienti, mentre in posizione seduta in una paziente causa un aumento della rotazione di 1,7° e la diminuzione della rotazione nelle altre due pazienti è minore rispetto a quella in stazione eretta. Per quanto riguarda l'esercizio di side-shift eseguito in stazione eretta si ha una diminuzione delle rotazioni in 2 pazienti mentre in un caso si ha un peggioramento di 2,6°. In posizione seduta invece l'esecuzione dell'esercizi risulta negativa. Per questo gruppo di pazienti sembra particolarmente indicato l'esercizio di cifotizzazione eseguito in stazione eretta, mentre tutti gli altri esercizi devono essere valutati per ogni singolo paziente. I dati rilevati sono da considerarsi preliminari, in quanto condotti su di un campione limitato e non essendo presenti studi simili in letteratura non è possibile effettuare dei confronti.

Conclusioni:Questo studio rappresenta l'attuale punto d'arrivo di un percorso intrapreso all'interno del Centro di Riabilitazione Infantile dell'Ospedale di Medicina Fisica e Riabilitazione del Gervasutta, volto alla ricerca di metodi sempre più precisi e non invasivi per la valutazione e il controllo dei cambiamenti del rachide in età evolutiva, nonché alla verifica dell'efficacia del trattamento riabilitativo proposto. L'obiettivo di questo studio era di valutare l'effetto a breve termine di alcuni esercizi attraverso un metodo non invasivo (3D-TMT). Anche se in letteratura non sono presenti studi simili con i quali poter confrontare i dati, nel 2004 al Gervasutta è stato condotto uno studio simile con un altro strumento per la valutazione di superficie, il sistema BACES. Nell'attuale studio, diversamente a quello condotto con il BACES, ci siamo concentrati sulla variazione, dalla posizione spontanea a quella d'esercizio, dei gradi di rotazione a livello dell'apice della curva primaria. Sebbene i risultati ottenuti abbiano una scarsa rilevanza dal punto di vista statistico, è comunque possibile fare delle interessanti osservazioni: si è potuto osservare che non tutti gli esercizi risultano correttivi per tutti i pazienti, in alcuni casi a influenzare l'efficacia di un esercizio contribuisce anche la situazione posturale in cui viene proposto, ad esempio per alcune pazienti può risultare negativa la posizione seduta o quella in statica eretta, a volte per tutti e tre gli esercizi proposti. Pur non potendo generalizzare, anche la localizzazione della curva influisce e si è notato come alcuni esercizi risultino più efficaci di altri nel migliorare l'assetto del rachide. Infine bisogna sottolineare la necessità di personalizzare gli obiettivi e il piano di trattamento per ciascun paziente, valutando singolarmente l'efficacia degli esercizi e tenendo conto delle possibili strategie di compenso che il paziente potrebbe mettere in atto durante l'esecuzione degli esercizi. L'utilizzo del 3D-TMT (ma anche di altri strumenti di rilevazione di superficie) potrebbe essere un valido aiuto nella pratica riabilitativa per valutare e scegliere le strategie riabilitative più adatte al singolo paziente, nonché per monitorare nel tempo l'efficacia del trattamento riabilitativo.

Bibliografia:1. Souchard P., Ollier M. (2002), “ Le scoliosi: trattamento fisioterapico e ortopedico”, UTET2. Nachemnson A., Sahlstrand T. (1977), “ Etiologic factors in adolescent idiopathic scoliosis”, Spine vol.2, pp.176-1843. Wong H.K., Tan K.J. (2010), “ The natural history of adolescent idiopathic scoliosis”, Indian Journal of Orthopaedics, vol.44, pp.9-13

4. Stagnara P., Mollon G., De Mauroy J.C. (1990), “La rieducazione delle scoliosi” Ghedini ed.5. Linee guida della SIMFER, “ Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide” www.gss.it/lineeguidasimfer/lineeguidasimfer.6. Weiss H.R., Negrini S., Hawes M. C., Rigo M., Kotwicki T., Grivas T. B., Maruyama T. (2005), “ Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment- SOSORT consensus paper 2005”, Scoliosis 2006, 1:6 7. Weiss H.R., Goodall D. (2007), “ The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review”, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2008 vol.44 n.2 pp.177-1938. Negrini A., Verzini N., Parzini S., Negrini S., “Role of physical exercise in the treatment of mild idopathic adolescent scoliosis. Review of the literature”, Europa Medicophysica 2001, 37:181-1909. Hawes M.C., “The use of exercises in the treatment of scoliosis: an evidence-based critical review of the literature” Pediatric rehabilitation 2003, 6: 171-18210. Maruyama T., Takeshita K., Kitagawa T., “Side-shift exercise and hitch exercise” Syud Healt Technol Inform 2008, 135: 246-249

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1

Evento formativo residenziale – A. S. S. n°5 “Bassa Friulana”

“Nuove Evidenze in Fisioterapia”

Palmanova (UD), 3 dicembre 2012

LA VALUTAZIONE DEI RISULTATIA LUNGO TERMINE DOPO LA RICOSTRUZIONE

DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Studio osservazionale di un gruppo di sportivi

Progetto di valorizzazione delle Tesi di Laurea in Fisioterapia dei Poli Universitari del Triveneto

anno 2010

A cura di Enrico Rossato e Giovanni Volpe

“Ogni esperienza ha il suo valore.”

(O. Wilde, Aforismi)

“La salute non analizza se stessa e neppure si guarda allo specchio.

Solo noi malati sappiamo qualche cosa di noi stessi.”

(I. Svevo, La coscienza di Zeno)

INTRODUZIONE

Il lavoro di ricerca:

1. anatomia e fisiologia del legamento crociato anteriore e conseguenze neuromuscolari successive alla lesione;

2. analisi della letteratura nei follow-up di soggetti sportivi operati di ricostruzione del legamento crociato anteriore;

3. studio osservazionale.

2

“Il corpo come superficie recettoriale”

IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:struttura neuro-sensoriale

Il LCA è un fascio di tessuto connettivo denso …

TRASDUTTORI: AFFERENZE SENSITIVE E PROPRIOCETTIVE

Innervazione e Meccanocettori: - branca posteriore del n. tibiale;- 1% recettori, nello strato subsinoviale:

- r. Ruffini;- r. Vater – Pacini;- r. simil – Golgi;- terminazioni nervose libere.

Biomeccanica e riflessi: Stabilità del ginocchio, contiene la traslazione tibiale anteriore (quadricipite).

Riflesso protettivo antagonista (3ms vs 95 ± 35 ms)[Krogsgaard et al., 2002]

“PROPRIOCEZIONE”

“l’informazione afferente derivantedalle aree periferiche interne del corpo

contribuisce al controllo posturale, alla stabilità articolare e a

numerose sensazioni consce”[Sherrington, 1906]

“Core-construct” dellaconsapevolezza corporea”

Controllo neuro-muscolare, stabilità articolare

“Rappresentazione del corpo”

Controllo motorio: feedback e feedforward

Immagine motoria

3

LA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:“una disfunzione neurofisiologica”

“Deficit propriocettivo nel piano sagittale e trasversale”Hogervorst, 1998; Krogsgaard, 2002; Kapreli, 2006;

Schutte, 1987; Reider, 2003; Tecco, 2007

La rottura del LCA influenza il SNC nella sua organizzazione funzionale (neuroplasticità).

La perdita del feedback neuro-sensoriale:

1. deficit di forza e ipotrofia del quadricipite “discinesia del quadricipite”

2. modifiche: strutturali,biomeccaniche (cinetico/cinematiche),posturali,

… alterazione delle performances durante le attività funzionali.

IL PROBLEMA

“La chirurgia legamentosa comporta la completa asportazione di un sistema di controllo motorio dell’arto inferiore, determinando probabilmente a più livelli l’alterazione

dell’elaborazione del movimento.”[Bacchini et al. (2009)]

Il processo di “neoligamentizzazione” ristabilisce la presenza nel LCA delle strutture neurosensoriali?

[Denti et al. (1994), Barrack et al. (1997), Shimizu et al. (1999)]

L’intervento e la riabilitazione post-operatoria ristabiliscono le capacità propriocettive?

[Barrett (1991), Corrigan et al. (1992), Roberts et al. (2000), Bonfim et al. (2003), Katayama et al. (2004) e Ingersoll et al. (2008)]

Quali cambiamenti si verificano a livello corticale in seguito all’intervento e alla riabilitazione?

[Valeriani et al. (1999), Baumeister et al. (2008), Dal Molin (2009)]

Come si ristabilisce la biomeccanica del ginocchio nel lungo termine?

[Ernst et al. (2000), Osternig (2000), Lewek (2002), Ristanis et al. (2005), Ingersoll (2008), Bacchini et al. (2009),

Orishimo et al. (2010)]

A lungo termine si potrebbero instaurare importanti disfunzioni muscolo-scheletriche?

Il processo di “neoligamentizzazione” ristabilisce la presenza nel LCA delle strutture neurosensoriali?

“Neoligamentizzazione”: processo di riorganizzazione istologica

I primi studi svolti agli inizi degli anni ’80 hanno dimostrato che il trapianto rotuleo subisce fondamentalmente tre processi: 1) necrosi avascolare; 2) rivascolarizzazione; 3) rimodellamento. Falconiero et al., 1998

Zaffagnini et al., 2007

Negli animali: si conferma la rigenerazione e innervazione dei meccanocettori. (Barrack et al., 1997; Shimizu et al., 1999)

Nell’uomo: varie tesi e studi in contrasto.

Denti et al. (1994): meccanocettori presenti ma non reinnervati

Hogervorst et al. (1998): presenza di terminazioni nervose libere promotrici della neovascolarizzazione del LCA attraverso neosecrezioni paracrine.

Ochi et al. (1999): rilevazione dei P.E.S. a 18 mesi dall’operazione; voltaggi maggiori nelle ginocchia più stabili

4


J.P.S.(Joint Sense Position)

T.D.P.M.(Threshold to Detection

of Passive Motion)

In letteratura: studi poco esaustiviNon uniformità dei metodi d’indagine

Importante applicazione dei processi cognitivi

(ATTENZIONE)

L’instabilità soggettiva potrebbe essere causata da una persistente alterazione della propriocezione, che secondo alcuni studi potrebbe avere le sue

ripercussioni anche nell’arto non operato.

(Barret et al., 1991; Jerosh e Beymko, 1996; Bonfins et al., 2003)


Int J Sports Med. 2011 May;32(5):386-92. Epub 2011 Mar 4.

Prospective study of kinesthesia after ACL reconstruction.

Shidahara H, Deie M, Niimoto T, Shimada N, Toriyama M, Adachi N, Hirata K, Urabe Y, Ochi M.

“On the basis of these results, applying 0.2°/s seems appropriate to assess TTDPM for patients with an ACL reconstruction, and kinesthesia is adapted within 12 months after the operation. Sensory function and biomechanical stability are also adapted following ACL reconstruction ”

Quali cambiamenti si verificano a livello corticale in seguito all’intervento e alla riabilitazione?

1) La permanente perdita dei meccanocettori

2) La scettica possibilità di reinnervazione del LCA

3) L’alterazione delle afferenze sensitive

Hp: modificazione plastica del SNC

Aumento del network fronto-parietale associato a numerose strategie biomeccaniche e neuromuscolari adottate

Baumeister et al. (2008):SCOPO: rivelare dei cambiamenti a livello corticale in seguito ad

intervento di ricostruzione LCA.

MATERIALI E METODI: 22 soggetti a 12 ± 5 mesi; valutazione del J.P.S con E.M.G. e E.E.G..

RISULTATI: alterazioni E.M.G. del quadricipite associate potenziali E.E.G.significativi in regione fronto‐parietale.

Valeriani et al. (1999): studio su 7 soggetti, valutazione dei P.E.S. e J.P.S. prima e dopo l’intervento.

mancanza del P27 associato a ridotta capacità propriocettiva

5


Bacchini et al. (2009):“Monitoraggio con Gait Analysis di trattamento riabilitativo di ricostruzione del legamento crociato anteriore di ginocchio”

IL CAMPIONE: 10 soggetti operati di ricostruzione LCA con tecnica Kenneth‐Jones, ~ 28 anni, sportivi non professionisti a 6 mesi dall’intervento.

• Parametri spazio - temporali



• Studio cinematico



• Studio cinetico

• aumento del momento estensorio nella fase iniziale e centrale di carico;

• riduzione del momento estensorio nella fase finale d’appoggio;

• minor “produzione energetica” (15 W/kg - significativo);

• alterazione delle forze di reazione al terreno, difficoltà del piede a coordinare i movimenti nelle diverse fasi d’appoggio.

• Studio E.M.G.

1. attività ridotta del retto femorale durante la fase finale di appoggio;

2. ridotta, ma continua ed irregolare attivitàtonica, nella fase finale di appoggio e per tutta la fase di sospensione, dei vasti;

3. contrazione prolungata degli ischio-crurali, con accentuata attivazione all’inizio del carico, ai fini di proteggere il ginocchio dall’iperestensione;

4. attività tardiva del tibiale anteriore, sia nella fase finale di carico sia durante la sospensione;

5. ridotta ed irregolare attività tonica, durante la seconda fase di appoggio, del gastrocnemio, indice di attività concentrica ridotta e non funzionale alla spinta plantare efficace.

6

In letteratura: Quali disfunzioni muscolo-scheletriche nel lungo termine?

Alterazioni neuro - muscolari

Alterazioni biomeccaniche

Schemi di movimento:ripercussioni sull’intera dinamica

corporea

Ernst et al., 2000; Orishimo et al., 2010

MODELLO PATOKINESIOLOGICO:“SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO”

Sahrmann, 2005

In letteratura:Quali disfunzioni muscolo-scheletriche nel lungo termine?

Strutturali: processi degenerativi cartilaginei e tissutali(interventi artroscopici di “second look”)

De Giorgi et al., 2010:

studio randomizzato e controllato sulla qualità di vita dei pazienti in un follow-up di circa 5 anni, ha dimostrato come i problemi cosiddetti “generici” medio - lievi persistano nel 69,2% dei soggetti operati con innesto rotuleo e nel 63,9% di quelli operati con innesto quadruplicati di G-ST.

Distrettuali: sindromi dolorose inguinali, rachidee, temporo-mandibolari.

“Il successo dell’intervento è scolpito dal ritorno dell’atleta all’attività sportiva nei 6 mesi”

“We considered maintenance of competitive status to be important.”(Smith et al., 2004)

Altri fattori: stato di paura (Asano et al. 2007, Rathinam et al., 2007)

Int Orthop. 2012 Nov 10.

Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction.

Feller J, Webster KE.

Rates of return to pre-injury sport following anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction are less than might be expected from standard outcome measures and there appears to be a rapid decline in sporting participation after two to three years. There are many factors that influence whether an individual will return to sport following this type of surgery. They include not only surgical

details and rehabilitation, but also social and psychological factors, as well as

demographic characteristics. Age is of particular importance with older patients being less likely to resume their pre-injury sport. It is important that future research clearly identify the pre-injury characteristics of the study cohort when investigating return to sport, and also that there is consistent

and precise terminology used to report rates of return to sporting activities. Little is known about how to determine when it is safe to return to sport following ACL reconstruction or how to

predict whether an athlete will be able to successfully return to sport. Finally, it needs to be recognised that return to sport following ACL reconstruction is associated with a risk of further injury and the development of osteoarthritis.

7

LO STUDIO OSSERVAZIONALE:

Pianificazione della ricerca

MATERIALI E METODI

IL CAMPIONE: 10 soggetti calciatori

maschi;

età: 20 – 32 anni (media: 24 anni);

5 squadre di calcio:1 di categoria, 4 del settore giovanile;

operati di ricostruzione LCA con tecnica Kenneth Jones:da 2 – 9 anni (media: 5,3 anni).

IL CONSENSO INFORMATO

Alle rispettive società di calcio.

Ai soggetti:

1. contattati telefonicamente;

2. presentazione del piano di tesi;

3. disponibilità;

4. firma al momento dell’incontro.

MATERIALI E METODI:strumenti di lavoro

SCHEDA DI VALUTAZIONE

Valutazione soggettiva “IKDC knee ligament standard evaluation form”

Attività sportiva pre e post lesionale?Dolore?Instabilità?Cedimento?Blocco articolare?

1. ANAMNESI GENERALE

3. ESAME OBIETTIVO

4. ESAME DELL’EQUILIBRIO

5. TEST FUNZIONALI MASSIMALI

Questionario

Indici di valutazione

Passaggio seduto-eretto/eretto-sedutoCamminoScaleCorsaAccovacciamento/inginocchiamentoCambi di direzione

PosturaLunghezze muscolariForze muscolariEsame articolare

“Single leg standing” [Harrison et al. (1994)]

One Leg Single Hop for Distance One Legged Timed Hop One Legged Vertical Jump

2. ESAME DELLA FUNZIONE

Confronto tra fisioterapista e soggettoAnalisi della consapevolezza corporea

F.P. Kendall: “I muscoli – Funzioni e test con postura e dolore”

Fisioterapia pre-operatoria?Tempo all’intervento?Riabilitazione post-operatoria?Rientro all’attività sportiva?Patologie e condizioni dolorose nel follow-up?

Correlazione?

Valutazione: 2 h 30’

8

MATERIALI E METODI:strumenti di lavoro

IL DIARIO

ALTRO …

SPORT/ATTIVITA’ FISICA

VITA QUOTIDIANA

STUDIO/LAVORO

Il soggetto descrive le sensazioni derivanti dal proprio ginocchio

RISULTATI


Questionario

- Fisioterapia pre-operatoria? NO nel 70%- Tempo all’intervento? 8,5 mesi (2 ‐ 23)

- Riabilitazione post-operatoria? Rientro all’attività sportiva?

• 50% in centri privati 6 mesi

• 30% in ospedale 12 – 36 mesi

• 20% in centri non specializzati 12 – 24 mesi

Obiettivi comuni: meccanici, poca attenzione alla propriocezione e al gesto atletico.

- Patologie e condizioni dolorose nel follow-up?

3 almeno un episodio di forte trauma distorsivo al ginocchio operato.2 nuova lesione del LCA al ginocchio controlaterale.1 lesione al menisco mediale controlaterale.1 distrazione di III grado del vasto mediale omolaterale.1 frequenti pubalgie osteomielite pubica.4 almeno un episodio di lombalgia.

- Correlazione? 8 su 9

RISULTATI


Indici di valutazione

Valutazione soggettiva "IKDC knee ligament standard evaluation form, 2000"

02468

10

AL SP MCO ND GDR GM DDG MCA RE FF

Attività sportiva "Cincinnati knee scoring rating scale, 1993"

0

5

10

15

20


Attività Sportiva prima

Attività Sportiva dopo

Risultati dolore, instabilità, sensazione di blocco (scala di valutazione)

0

2

4

6

8

10AL

SP

MCO

ND

GDR

GM

DDG

MCA

RE

FF

Dolore

Instabilità

Blocco

Valutazione soggettiva “IKDC knee ligament standard evaluation form”

Attività sportiva pre e post lesionale?Dolore?Instabilità?Cedimento?Blocco articolare?

9

2. ESAME DELLA FUNZIONE

…(il cammino)

Il movimento dell’arto inferiore operato risulta poco fluido; in fase d’appoggio si osserva un ridotto ammortizzamento del ginocchio e rollamento del piede.

“Non sento il ginocchio sx, in appoggio sento più pressione al ginocchio, movimenti quasi non sovrapponibili”

…(corsa)

Il soggetto tende a mantenere le ginocchia molto flesse; intrarotazione di femore e rotazione esterna di tibia nella fase di spinta, appoggio poco ammortizzato, predominanza dell’arto sano in fase di decelerazione.

“Percezione di un movimento non sovrapponibile, al quale mi sono abituato.“Sensazioni inquinate”

POSTURA:

prevalente cifo – lordosi4/10 ginocchio operato flessodeviazione media del piede di 12,6° (vs 8°-10°)

FORZE MUSCOLARI:

BICIPITE FEMORALE: +2,3%

SEMIMUSCOLI: +2,2%

MEDIO GLUTEO: -4,3%

QUADRICIPITE: -6,2%

3. ESAME OBIETTIVO

LUNGHEZZE MUSCOLARI

ISCHIO-CRURALI: nel 70% (21,4°)

TENSORE FASCIA LATA: nell’80%

ESAME ARTICOLARE: il ginocchio

Asse perlaterale:

-4° in estensione, END-FEEL fermo

Asse cranio-caudale:

40% RI = +6°40% RI = -9,5°70% RE = +6°

Single leg standing, occhi chiusi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5


Soggetti

Val

ori

4. ESAME DELL’EQUILIBRIO

Single leg standing, occhi aperti

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5


Soggetti

Val

ori

Risultati OLVJ

0

10

20

30

40

50


Soggetti

5. TEST FUNZIONALI MASSIMALI

IL DIARIO

Vita quotidiana

“… riscontro un dolore fastidioso e continuo solo nel

caso in cui c’è un cambiamento di tempo e temperatura (umidità,

freddo, pioggia, etc …).”

“Qualora io dovessi sottoporre il ginocchio ad uno sforzo, al momento dello sforzo ho una reazione positiva, quando poi finisce lo sforzo avverto un lieve dolore di poca intensità e

durata.”

“… affaticamento dopo alcuni lavori

pesanti.”

“Carico prevalente sull’arto sanonell’alzarmi/sedermi dalla sedia e durante le attività pesanti: quasi una condizione di protezione nei

confronti dell’arto operato.”

Nessun fastidio o sensazione particolare

percepita.

10

IL DIARIO

“Ginocchio impastato…”

“sensazioni differenti; correre, saltare, l’instabilità nella fase di appoggio, non molto marcata ma sempre presente e la mancanza di reattività e velocità. La gamba operata

sembra di legno. La gamba sinistra ha comunque una minore resistenza e quando si affatica il ginocchio comincia a fare male”

“Alcuni movimenti sono impediti, altri vengono evitati.”

“Quando corro noto che il mio ginocchio destro si adatta …, cioè più corro e più sento che il mio

ginocchio è stabile e mi da una sensazione di corsa fluida. Per quanto riguarda la gamba

sinistra, invece, sento una leggera differenza di carico man mano che corro, come se mi si

appesantisse un po’.”

Sport e

attività fisica

“Ho bisogno di un buon

riscaldamento.”

“… difficoltànell’essere sciolto …”

“Ho riscontrato un lieve cedimento da parte del

ginocchio riprendendo gli allenamenti … comunque ho

riscontrato un’ottima reazione del ginocchio.”

“… rigidità quando sto a lungo seduto, sento la

necessità di sgranchirmi le gambe.”

“… legnosità …”

IL DIARIO

Nessun problema.

Studio e

lavoro

“… devo stare attento nella vita lavorativa ai

movimenti …”

“Il ginocchio è fortemente doloroso quando il tempo

di inginocchiamento e accovaccia mento è

duraturo.”

DISCUSSIONE

Ipotesi:riduzione delle capacità propriocettive dopo

l’intervento di ricostruzione LCA

Letteratura

Barrett (1991), Corrigan et al. (1992), Roberts et al. (2000), Bonfim et al.

(2003), Katayama et al. (2004), Ingersoll et al. (2008)

Studio osservazionale:

“Single leg standing”

Ridotto controllo neuro-muscolare

Tensore della fascia lata

Medio gluteo Quadricipite: calo della F e della C massa

muscolare

STABILITA’: aumento della F e accorciamento degli ischio-crurali

11

DISCUSSIONE

Ridotto controllo neuro-muscolare

Riduzione del ROM in estensione

Alterazione gradi in rotazione

Evidenze in letteratura (Bacchini et al., 2009)

SISTEMA

Scorretti adattamenti neuromuscolari e

biomeccanici

Ruolo della consapevolezza corporea

“l’ascolto del corpo”

Il diario: “rigidità”

Esame della funzione: il confronto

Superficialità: “sensazioni inquinate”

Costante atteggiamento di “protezione”

Ipotesi eziologica:

• Ridotta F e scarso adattamento NM:traumi distorsivi del ginocchio;distrazione vasto mediale omolaterale;lesione del menisco mediale cl.

• Alterazione dei gradi in estensione e rotazione:sollecitazioni non uniformi della cartilagine.

• Accorciamento ischio-crurali e debolezza del sistema obliquo anteriore:

pubalgia.

Possibili fattori contribuenti alla stabilizzazione del modello patokinesiologico:

70% del campione non ha effettuato trattamenti riabilitativi pre-operatori;Media del tempo che intercorre dalla lesione all’intervento (5 mesi)

Riabilitazione:- quanto?- come? il ruolo dell’attenzione!

“We considered maintenance of competitive status to be important.” [Smith et al. (2004)]

DISCUSSIONE

“MODELLO PATOKINESIOLOGICO”

Aumento dell’attività sportiva = aumento dello stress

Condizione dolorosa

CONCLUSIONI

Pensiero neuro - cognitivo

Lesione del LCA come “disfunzione neurofisiologica”

Organizzazione funzionale del SNC

Il successo dell’intervento risiede nell’iter riabilitativo:

“movimento come conoscenza”“riabilitazione come apprendimento”

RUOLO DEL GINOCCHIO NEL SISTEMA:

- variare la distanza baricentro/suolo;

- raggiungimento del piede al suolo;

- ammortizzamento.

Attenzione ai distrettikinesiologicamente

correlati

[Bacchini et al., 2009]

12

CONCLUSIONI

Viganò et al. (2010):

il solo carico precoce migliora sia la stabilitàantero-posteriore del ginocchio, sia l’attività EMG del vasto mediale, senza influenzare l’articolarità;

esercizi propriocettivi ed equilibrio a partire dalla II settimana di trattamento.

LIMITI

1. Basso numero di soggetti con caratteristiche di inclusione che hanno dato il loro consenso allo studio;

2. ridotta motivazione da parte dei soggetti di impegnarsi nelle valutazioni soggettive.

Lephart et al. (1992 e 1998):

programma specifico sui tre livelli del controllo neuromuscolare:

- controllo dei centri superiori;- controllo del tronco encefalico;- controllo a livello spinale.

Arthrogenic Muscolar Inhibition:

trattamento immediato per la riduzione del dolore e del gonfiore e assicurare una % maggiore di ripresa del quadricipite (TENS, ghiaccio, terapia manuale, stimolazione NM ed esercizio terapeutico).

Riann Palmieri – Therapeutic stretegies for targeting AMIX Congresso Internazionale GTM – AIFI – Bologna 2012

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Dott. Ft. Enrico Rossato Studio di fisioterapia e riabilitazione – FisioZlab, via Prà della Ziralda 1, 30033 Noale (Venezia) [email protected]

Nuove evidenze in fisioterapia Palmanova 3 Dicembre 2012

Ft Evelin Miani 1

Tesi di Laurea:

“ Il ruolo della Care personalizzata nella promozione dello sviluppo psicomotorio del

neonato Late-Preterm ”

Fisioterapista: Evelin Miani

NUOVE EVIDENZE IN FISIOTERAPIA

PALMANOVA - 3 DICEMBRE 2012

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Laurea in Fisioterapia Anno Accademico 2009-2010

Relatore: Dott.ssa Silvia Del Torre

Correlatori: Dott.ssa Maria Assunta Battel

Dott.ssa Fabia Squecco

Neonato Late-Preterm

nato con lieve prematurità cioè tra le

34 e le 36 settimane + 6 giorni di EG

Le nascite Late-Preterm rappresentano l’ 80% di tutte le nascite pretermine (Italia 2008)

Nascita prematura

Complicanze:

distress respiratorio, bradicardia,

apnea, ipotermia, infezioni,

iperbilirubilemia, ipoglicemia,

problemi gastrointestinali,

disidratazione, scarsa crescita

ponderale e difficoltà di

alimentazione….

Maggiore rischio di morbilità, mortalità e di

riospedalizzazione post-dimissione


Ft Evelin Miani 2

Trauma della nascita prematura

DISTRESS BAMBINO-GENITORI

Lungo Termine: aumentato rischio di DCM

e sequele neurologiche minori

Outcome patologici nello sviluppo

neuro-comportamentale

Situazioni di stress post-natale

con aumentato rischio per lo sviluppo del SNC

Developmental Care

Teorie di T. B. Brazelton e H. Als

Accudimento abilitativo

Assistenza personalizzata

ed incentrata sulla famiglia

Individualized & Family-Centered Care

Obiettivo di studio

Anche nel neonato

Late-Preterm la Care personalizzata può avere

una reale efficacia nel

favorire il suo benessere

psicofisico e facilitare la

relazione genitore-bambino?


Ft Evelin Miani 3

Casistica

ricoverati alla nascita nei reparti di Patologia Neonatale e Nido

dell’AOU di Udine

studio “caso – controllo”

26 neonati Late-Preterm

Suddivisi in modo casuale nei gruppi:

CONTROLLI

Cure standard

CASI

Developmental Care

Strategie dell’intervento abilitativo

Fisioterapista: presa in carico del neonato e dei genitori

INCONTRO

INFORMATIVO-EDUCATIVO

Dimostrazione pratica delle modalità corrette

di accudimento


…e a supporto:

Esecuzione/Dimostrazione

Bagnetto


Ft Evelin Miani 4


Opuscolo riassuntivoper

l’ accudimento a casa

…e a supporto:

Strumenti di valutazione1°Follow-up a 40 settimane di EG

“Neonatal Behavioral Assessment Scale” - NBAS- T.B. Brazelton-

Versione semplificata di Davidson e Rapisardi

Osservazione dei segnali di Stress e di Autoregolazione

Strumenti di valutazione2°Follow-up al 3°mese di età corretta

“Bayley Scales of Infant Development Second Edition”

-BSID II- di Nancy Bayley

Osservazione delle

performance cognitive, motorie e

comportamentali del bambino


Ft Evelin Miani 5

Tutte le valutazioni

sono state videoregistrate

� Osservare più attentamente il comportamento del

bambino in un secondo momento

� Eliminare ogni elemento confondente dato dal

contesto valutativo

� Rendere l’attribuzione dei punteggi e la globalità della

valutazione più obiettiva ed oggettiva

Strumenti di valutazioneQuestionario ai genitori

Risultati al 1°Follow-upNeonati del gruppo casi rispetto al gruppo controlli

� Minor numero di facilitazioni

� Minor numero di segnali di stress

� Maggior variabilità delle posture nel sonno

� Minor numero di asimmetrie posturali

9

0 0

4 4

9

0

2

4

6

8

10

Solo supina Entrambi i lati Supina e sui lati

Posture nel sonno

Controlli

Casi


Ft Evelin Miani 6

Risultati al 2°Follow-up

� Cognitive (P-value 0,004 per punteggi indicizzati)

� Comportamentali (P-value 0,002 per punteggi globali)

� Motorie (P- value non significativa per punteggi indicizzati)

Migliori outcome neuro-comportamentali

nei neonati del gruppo casi rispetto ai controlli

Meno asimmetrie nel gruppo dei casi (3 b/i con

preferenza di rotazione) rispetto ai controlli (8 b/i)

Migliore QUALITA’ nelle performance:

Risultati sui genitoriQuestionario ai care-giver

SICUREZZA NELLA RELAZIONE

CON IL PROPRIO BAMBINOINTERVENTO

ABILITATIVO SUPPORTO DELLE CAPACITA’

GENITORIALI

Punto di

riferimento

sicuro

Discussione

Neonati: TUTTI hanno performance entro i limiti della norma.

Mamme: TUTTE dichiarano gratificazione e felicità

QUALITA’ dello sviluppo

psicomotorio del neonato

AFFIATAMENTO

genitore-bambino

La CARE

ha permesso la

PROMOZIONE di

Importanza di un’attenta e personalizzata presa in carico del sistema bambino-famiglia anche per i neonati Late-Preterm


Ft Evelin Miani 7

Ruolo del Fisioterapista

La Care permetteLa CARE

ha permesso

l’integrazione della figura del Fisioterapista all’interno delteam multidisciplinare per la presa in carico globale

del neonato e della sua famiglia

Necessità di

SCALE DI VALUTAZIONI ADEGUATE all’età dei bambini

e che promuovano il COINVOLGIMENTO dei genitori

Possibili sviluppi

Ipotesi di un follow-up realizzato

a distanza

nel lungo termine

RILEVARE LA REALE EFFICACIA

DELL’INTERVENTO ABILITATIVO

MANTENERE NEL TEMPO la presa in carico globale

avviata al momento della nascita

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE!!!

1

Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.

Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto


“GLI ESERCIZI DI RICONOSCIMENTO CINESTESICO

NELLA RIABILITAZIONE INTENSIVA

IN ESITI DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:

STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO CONTROLLATO”

L’intervento di artroprotesi di ginocchio:

- Intervento frequente (ISS, 2006)

- Necessità di un’adeguata riabilitazione(Westby, 2008)

Qual è l’intervento riabilitativopiù indicato?

Efficacia parziale e solo su pochi outcomes(Westby, 2008) (Naylor, 2006)

Alcune proposte “propriocettive”, ma intese come reazioni di equilibrio e di controllo neuromuscolare

Nessuno studio valuta l’efficacia di strategie coinvolgenti la sensibilità cinestesica

•Esercizi isometrici (Codline et al, 2004)

•Esercizi funzionali (Moffet et al, 2004) (Frost et al, 2002)

•Utilizzo di dispositivi CPM (Milne et al, 2003)

•Terapie fisiche (Monaghan, 2007)

•Training per la deambulazione

INTRODUZIONE

Da una accurata ricerca bibliografica è emerso che le proposte per il trattamento in fase acuta e subacuta del paziente con esiti di artroprotesi di ginocchio sono varie, la cui efficacia risulta essere parziale e ristretta ad alcuni outcomes. Sia tra gli outocomes analizzati che tra le strategie di trattamento non compare la sensibilità cinestesica, nonostante diversi autori abbiano documentato alterazioni della sensibilità cinestesica nei pazienti con artroprotesi di ginocchio e importanti conseguenze funzionali di questo aspetto patologico.

2



TEORIA NEUROCOGNITIVA DELLA RIABILITAZIONE(Esercizio Terapeutico Conoscitivo):

Utilizzo di strategie informative e di immagine motoria

INTRODUZIONE

Sensibilità cinestesica

- come OUTCOME

- come STRATEGIA di TRATTAMENTO

(Perfetti, 2001)

Necessità di fisioterapisti adeguatamente formati data la sua complessità concettuale

Non aver valutato secondo il metodo sperimentale le prove di efficacia delle proposte terapeutiche avanzate

SCOPO DELLA TESI

Risolvere il seguente quesito:

L’aggiunta di esercizi di riconoscimento cinestestico ad un trattamento riabilitativo comune,

Valutare la possibilità

di impostare uno studio di efficacia non sul sistema concettuale dell’ETC ma su un trattamento basato su semplici esercizi cinestesici.

Maggiore applicabilità alla pratica clinica

è più efficace nel recupero o miglioramento di rigidità articolare, sensibilità cinestesica, dolore, funzionalità, nel paziente con esiti di artroprotesi di ginocchio in fase intensiva

rispettoall’aggiunta di una

semplice mobilizzazione attiva

su piano con rulli?

Con il presente studio pilota, da un lato ci si propone di valutare se sia possibile impostare uno studio per la valutazione dell’efficacia della proposta di esercizi cinestesici. Dall’altro, pur coscienti delle limitazioni imposte dalla ridotta base campionaria, si vuole valutare perlomeno sommariamente l'efficacia dell’aggiunta, ad un trattamento riabilitativo comune, di esercizi di riconoscimento cinestesico, rispetto all’aggiunta di una semplice mobilizzazione attiva da seduto su piano rettangolare con rulli, relativamente al miglioramento di una serie di outcomes, quali: rigidità articolare, sensibilità cinestesica, dolore, funzionalità.

3



Studio pilota con un disegno randomizzato controllato in cieco singolo:

Trattamenti: •Comune + EC•Comune + MA

Valutazioni: 1ª e 5ª giornata e follow-up•pROM articolare (flesso-estensione)•Funzionalità (WOMAC)•Dolore (VAS)•Sensibilità cinestesica

n° pazienti:•10 •10

MATERIALI E METODI

70 giorni

Soggetti: nello studio sono stati arruolati 20 pazienti con esiti di artroprotesi di ginocchio in fase subacuta sottoposti a riabilitazione intensiva (12 F 8 M, età media 69,6 ± d.s. 9,00). Materiali: i pazienti selezionati sono stati distribuiti in modo random al gruppo sperimentale (GS) e al gruppo di controllo (GC). Entrambi i gruppi hanno ricevuto un trattamento comune di base. Il GS ha ricevuto in aggiunta un trattamento sperimentale di 30 minuti al girono di esercizi basati sulla sensibilità cinestesica per cinque giorni; il GC ha ricevuto in aggiunta un trattamento di controllo di 30’ al giorno di mobilizzazione attiva per cinque giorni. Procedure di valutazione: ciascun paziente è stato sottoposto a tre valutazioni: il primo giorno, prima di iniziare i trattamenti (t1); il quinto giorno dopo la fine dei trattamento (t2) e al follow-up a 70 giorni dalla dimissione. Per la valutazione sono stati utilizzati: misurazione del PROM in flessione ed in estensione in posizione supina ed in posizione seduta, valutazione del dolore con Visual Analogic Scale (VAS), valutazione della sensibilità cinestesica, valutazione della funzionalità con Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) Analisi statistica: è stato utilizzato il test U di Mann-Whitney. In seguito è stato applicato il test di Wilcoxon per dati appaiati, separatamente nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo

4



-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

GS GC

Periodo di trattamento

Test di Wilcoxon: GS: differenza mediane s. significativaGC: differenza mediana non s. significativa

RISULTATITest U: nessuna differenza statisticamente significativa.Differenze nella significatività statistica dei miglioramenti rilevati nei due gruppi al test di Wilcoxon.

•Miglioramento pROM flessione supino (T=0, p<0,05)

•Riduzione dolore supino (T=1, p<0,05)

Periodo di trattamento

Tutti i seguenti outcome:

•Miglioramento della funzione• Miglioramento pROM flessione seduto• Miglioramento pROM estensione supino Test di Wilcoxon: miglioramento s. significativo per entrambi i gruppi


•Miglioramento della sensibilità cinestesica• Riduzione del dolore da seduto• Riduzione del dolore notturno Test di Wilcoxon: miglioramento s. significativo per nessuno dei 2 gruppi

RISULTATI

•Riduzione del dolore da supino con cuscino (T=0, p<0,05)

Test di Wilcoxon: GS: differenza mediane non s. significativaGC: differenza mediana s. significativa

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

GS GC

Al test U non è stata rilevata tra i 2 gruppi alcuna differenza statisticamente significativa tra le mediane per nessuno degli outcomes analizzati . Al test di Wilcoxon per dati appaiati sono stati rilevati miglioramenti statisticamente significativi nel periodo di trattamento (t2-t1) nel GS ma non del GC negli outcomes: recupero del PROM in flessione da supino (T=0, p<0,05); recupero PROM in estensione da seduto (T=0, p<0,05); riduzione del dolore da supino (T=1, p<0,05). Parallelamente sono stati rilevati miglioramenti statisticamente significativi nel periodo di trattamento nel GC ma non GS nella riduzione del dolore da supino con cuscino sotto il cavo popliteo (T=0, p<0,05).

5



Periodo post-trattamento

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

GS GC

Test di Wilcoxon: GS: differenza mediane s. significativaGC: differenza mediana non s. significativa

•Miglioramento pROM flessione seduto (T=0, p<0,05)

•Riduzione del dolore supino con cuscino sotto il ginocchio (T=0, p<0,05)

RISULTATI

Periodo post-trattamento


•Miglioramento pROM flessione supino•Miglioramento pROM in estensione supino Test di Wilcoxon: miglioramento s. significativo per entrambi i gruppi


•Riduzione del dolore da supino•Riduzione del dolore da seduto•Miglioramento della funzione Test di Wilcoxon: miglioramento s. significativo per nessuno dei 2 gruppi

•Miglioramento pROM estensioneseduto (T=0, p<0,05)

Test di Wilcoxon: GS: differenza mediane non s. significativaGC: differenza mediana s. significativa

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

GS GC

RISULTATI

Nel periodo post-trattamento (t3-t2), inteso come periodo di “recupero spontaneo”, dato che i soggetti non sono stati sottoposti ad altro trattamento, si sono rilevate differenze statisticamente significative per il GS e non per il GC negli outcomes: PROM in flessione da seduto (T=0, p<0,05); nella riduzione del dolore da supino con un cuscino sotto il cavo popliteo (T=0, p<0,05). Miglioramenti statisticamente significativi nel GC ma non nel GS si sono rilevati invece nel recupero dell’estensione da seduto (T=0, p<0,05).

6



Test U: nessuna differenza statisticamente significativa, nonostante le medie assumessero valori anche molto diversi

Dovuto al campione poco numeroso ?

pROM in flessione migliore nel GSpROM in estensione migliore nel GC

Diverse cause di rigidità articolare?

Dolore attenuato GS<GC MA = trattamento in autonomia ?

Sensibilità cinestesica GS>GC Natura del trattamento di studio ?

Funzionalità GS>GC Ruolo del trattamento fisioterapico ?

(Rossettini ,2009)

DISCUSSIONE

Gonartrosi

Perdita di propriocezione /Alterazioni cinestesi

Mancato controllo neuromuscolare e mancata

stabilizzazione articolare

Vulnerabilità ai traumi esterni

Lesione dei meccanocettori

Sostituzione protesica

Dea

mb

ula

zio

ne

com

pro

mes

sa

Migliora(Attfield, 1996)(Warren, 1993)(Barrett, 1991)(Swanik, 2004)(Isaac, 2007)(Fuchs, 2005)

Invariata(Skinner,1984)(Barrack, 1983)(Simmons, 1996)

Peggiora(Fuchs, 1999)(Pap, 2000)(Wada,2002)

(Kleinbart,1996)(Skinner 1984)(Barrett, 1991)

(Skinner,1984)(Barrack, 1983)(Simmons, 1996)

(Prentice, 1994)

(Sharma, 1999)

(Sharma, 1999)

(Skinner, 1984)(Sharma, 1997)(Sharma, 1997)

DISCUSSIONE

7



Assenza di strategia di valutazione quantitativa clinica della qualità della deambulazione

Sviluppo di un sistema di valutazione valido ed affidabile

Valutazione della correlazione tra alterazioni del cammino e alterazioni della sensibilità cinestesica

Utilizzo di Gait-Analisys

Efficacia di proposte cinestesiche sulla modifica delle alterazioni del cammino

Criticità ed indicazioni per la ricerca

Efficacia dei 2 trattamenti

GS: pROM in flessione, sensibilità cinestesica, funzionalità

GC: pROM in estensione, riduzione del dolore

È possibile procedere a studi di più grandi

dimensioni

Possibile, ma anche auspicabile, visto il trend positivo descritto evisto anche il fatto che in letteratura non sembrano esserci state proposte analoghe

È possibile validare con metodo scientifico le

proposte neurocognitive

Con mezzi di valutazione adeguati è possibile.

CONCLUSIONE

E’ possibile ed auspicabile condurre ulteriori studi clinici randomizzati controllati sull’efficacia di esercizi di riconoscimento cinestestico. Sarà necessario però preventivamente costruire e validare strategie ad alta applicabilità clinica per la valutazione della sensibilità cinestesica. Utile potrebbe essere analizzare l’impatto di esercizi cinestesici su aspetti più funzionali quali le alterazioni della cinematica del passo misurati con Gait Analisys. In conclusione sembra possibile quindi validare con metodo scientifico le interessanti proposte terapeutiche avanzate in questi anni dalla Teoria Neurocognitiva della riabilitazione.

8



Esercizi inclusi nella procedura sperimentale

Gli esercizi per la sensibilità cinestesica in I grado, sono proposti soprattutto in caso di presenza di dolore e di contrazione antalgica, così da ottenere un migliore rilasciamento muscolare. Gli esercizi in II grado, pur mantenendo l’obiettivo di riduzione del dolore, comprendono anche un reclutamento attivo da parte del paziente, inizialmente di poca entità, successivamente maggiore, arrivando agli esercizi di III grado, mirati soprattutto al miglioramento del trofismo muscolare, sempre ponendo attenzione alla qualità del reclutamento. In presenza di riduzione del PROM in flessione sono stati scelti gli esercizi: a1; a2; a3; b1; b2; b3. In presenza di riduzione del PROM in estensione sono stati scelti gli esercizi: a1; a2; a3; b1; b2; b3; c1; c2; c3; e; f. In presenza di contrattura antalgica sono stati scelti gli esercizi: a1; b1; c1; d. In presenza di ipotrofia del quadricipite sono stati scelti gli esercizi: a2; a3; b2; b3; c2; c3. Per riconoscere e controllare il carico sono stati scelti gli esercizi: e; f; h. Per il training alle fasi del passo sono stati scelti gli esercizi: g1; g2; g3; h.

a) riconoscimento di posizioni su piano inclinato da seduto: il piano inclinato è suddiviso in settori di uguale distanza; l'inclinazione è scelta in relazione alla capacità di movimento del ginocchio: tanto minore è l'articolarità consentita, tanto maggiore è l'inclinazione del piano. L'ipotesi percettiva proposta al paziente consiste nel riconoscimento della posizione raggiunta. L'esercizio viene svolto ad occhi chiusi. Questo esercizio è stato svolto in I (a1), II (a2) e III grado (a3). b) riconoscimento di posizioni da supino: il paziente è supino sul lettino, vengono stabilite alcune posizioni corrispondenti a diversi gradi di flesso-estensione di anca e ginocchio (Fig.1); L'ipotesi percettiva proposta al paziente consiste nel riconoscimento della posizione raggiunta. L'esercizio viene svolto ad occhi chiusi. Questo esercizio è stato svolto in I (b1), II (b2) e III grado (b3).

Fig.1. Esercizio di riconoscimento di posizioni da supino

c) riconoscimento di spugne di diversa consistenza poste sotto al cavo popliteo: il terapista pone sotto al cavo popliteo del paziente una delle 3 spugne di diversa consistenza. Il paziente deve riconoscere la spugna posta sfruttando l'estensione di ginocchio. Questo esercizio è stato svolto in I (c1), II (c2) e III grado (c3). d) riconoscimento di traiettorie su un piano inclinato da seduto: si utilizza un piano inclinato con sopra descritte diverse traiettorie; l'inclinazione viene scelta in relazione alla capacità di movimento del ginocchio: tanto minore è l'articolarità consentita, tanto maggiore è l'inclinazione del piano. Il terapista pone una mano sotto la pianta del piede e l'altra sotto il cavo popliteo e guida l'arto ad effettuare la traiettoria prescelta, mantenendo il contatto del tallone con la superficie d'appoggio. Il paziente deve riconoscere la traiettoria proposta, ponendo attenzione solo alle informazioni provenienti dal ginocchio, isolandole da quelle provenienti dall'anca.

9



Questo esercizio è stato svolto in I grado. e) riconoscimento di spugne di diversa consistenza poste sotto al retropiede in passo anteriore: questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele. L'arto operato è in passo anteriore; il paziente solleva il tallone e poi abbassandolo riconosce quale fra 3 spugne di diversa consistenza è stata posta dal terapista. Questo esercizio è stato svolto in III grado. f) riconoscimento di diverse spessori posti sotto al retropiede in passo posteriore, in III grado: questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele. L'arto operato è in passo posteriore; il paziente solleva il tallone e poi abbassandolo riconosce lo spessore di altezza variabile da 1 a 4 cm posto dal terapista. Questo esercizio è stato svolto in III grado. g) riconoscimento di posizioni in flesso-estensione d'anca simulando la fase di oscillazione del passo: questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele. Il carico viene dato esclusivamente all'arto sano posto su di un rialzo, mentre l'arto operato deve far scivolare una tavoletta su un piano rettangolare con rulli. L'esercizio richiede di combinare la flessione dell'anca con la dorsiflessione della caviglia a seconda del grado articolare del ginocchio. Questo esercizio è stato svolto in I (g1), II (g2) e III grado (g3). L'esercizio ripercorre le fasi del passo: dal distacco all'arrivo del tallone. h) trasferimento di carico sull'arto operato in passo anteriore: questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele. L'arto operato è in posizione di passo anteriore, ciascun arto è posto su di una bilancia. Il terapista richiede di portare un carico programmato dall'arto sano all'arto operato. Questo esercizio è stato svolto in III grado.

Procedura di esecuzione del trattamento di Mobilizzazione Attiva I pazienti sono stati posizionati seduti su un panchetto, con le anche a 90° e con il tronco appoggiato al muro. Sotto il piede dell'arto operato è stato posto il piano rettangolare con rulli con sopra una sottile tavoletta di legno levigato, per ridurre l'attrito. Il piano è stato posizionato così da poter consentire di arrivare alla massima estensione e ad una flessione di 110° massimi. Sotto al piede controlaterale è stato posto un rialzo di altezza pari a quella del piano rettangolare. Il piano rettangolare con rulli è stato utilizzato al fine di aumentare il ROM articolare. Viene anche richiesto un leggero reclutamento muscolare per la flesso-estensione attiva. Il piano rettangolare con rulli è costituito da otto rulli in PVC che ruotano su di un asse mediano consentendo lo scorrimento di una tavoletta rettangolare (Fig. 2).

Fig.2. Piano rettangolare con rulli utilizzato per la Mobilizzazione attiva.

10



BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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primary health care. Ann Rheum Dis, 2001. Vol. 60:91-97

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Diracoglu D, et al. Effects of Kinesthesia and Balance Exercises in Knee Osteoarthritis. J Clin Rheumatol 2005. Vol. 11: 303–310.

Migliorare la compliance in fisioterapia

IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

Dott.ssa Negro Nadia [email protected]

Palmanova 03 Dicembre 2012

NUOVE EVIDENZE IN FISIOTERAPIA

QUADRO TEORICO E BACKGROUND

MODELLO

BIOMEDICO

ICF

Fattori

personali

?

Copy style

AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE

Spazio

decisionale Dialogo

confrontazionale

MOTIVAZIONE E

COLLABORAZIONE

COMPLIANCE

BIO-PSICO-SOCIALE

BIOMEDICO

BIO-PSICO-SOCIALE

L’evoluzione e il cambiamento prospettico che negli ultimi anni hanno

caratterizzato il panorama sanitario e ha portato da un modello

“biomedico” ad uno “bio-psico-sociale”, ha necessariamente

condizionato anche la “scienza riabilitativa” e in particolare la figura del

fisioterapista.

Alla riabilitazione è riconosciuta la peculiare complessità di

intervento dettata da un approccio integrale che prevede la presa in

carico della globalità della persona con disabilità, considerata nella

totalità delle sue componenti (biologica, psicologica, sociale). Alcune

qualità umane e professionali diventano, in particolare,

imprescindibili per un valido rapporto tra il fisioterapista e la persona

con disabilità: la capacità di lettura dei bisogni, l’ascolto empatico,

la disponibilità al dialogo, la capacità di lavorare in equipe.

Negli ultimi tempi si è, inoltre, andata rapidamente

accentuando la sensibilità al problema dell’autodeterminazione

del malato, intesa come condizione imprescindibile di

dignità della persona. Sensibilità che ha spinto nella

direzione di un ripensamento del rapporto medico-paziente,

sempre meno unidirezionale, sempre più dialogico e

democratizzato.

Il paziente dovrebbe essere libero di decidere come meglio

crede nel proprio interesse, libero dalla protezione del curante,

libero da quello che viene definito “paternalismo”

AUTODETERMINAZIONE

In ambito fisioterapico, all’autodeterminazione del

paziente si aggiunge in maniera preponderante

l’importanza della motivazione che deve avere il

paziente rispetto al trattamento perché questo vada a

buon fine essendoci molto spesso una grossa

componente di lavoro attivo da continuare in

autonomia.

AUTO MOTIVAZIONE

DETERMINAZIONE

In quest’ottica nel quale l’equipe curante espone

le decisioni e le indicazioni che il paziente dovrà

seguire, si inserisce il concetto di “paziente

collaborante”, che negli ultimi anni è stato in molti

ambiti affiancato dal termine “compliance” che

amplia e approfondisce il concetto precedente

poiché, non si tratta più solo di determinare e

descrivere se il paziente sia in grado di eseguire i

compiti e seguire le indicazioni date, ma se il

paziente abbia anche la volontà di seguire queste

indicazioni.

PAZIENTE COLLABORANTE

PAZIENTE COMPLIANTE

Compliance

“Compliance”: termine inglese traducibile con: condiscendenza,

conformità, aderenza. E’ impiegato in ambito medico con diversi significati.

Per quanto concerne il nostro studio, faremo riferimento alla compliance

del paziente(10) che è intesa in senso generale come la disponibilità, sia

consapevole sia inconsapevole, ad accettare un presidio o un’indicazione

medica e a trarre da questo il maggior giovamento possibile, e quindi con

la corretta aderenza a esso; tale presidio può essere un farmaco o una

terapia che comprenda modificazioni delle abitudini di vita o alimentari, per

esempio una dieta o la costanza nell’esercizio fisico quotidiano.

Un paziente che presenta una “bassa compliance” è probabile che

segua poco le indicazioni del fisioterapista, quest’ultimo dovrà essere

molto presente nel corso del trattamento per sincerarsi che il paziente

esegua, ad esempio, gli esercizi dati o eviti atteggiamenti o azioni che

gli sono state descritte come potenzialmente pericolose o aggravanti il

suo stato di salute. E’ probabile che questo paziente, al termine del

ciclo di sedute di trattamento non sia in grado di seguire i consigli

dati per mantenere la performance funzionale raggiunta; avrà

bisogno quindi, rispetto a un paziente maggiormente compliante, di

cicli di trattamento più frequenti o incontri di controllo. Sarà, inoltre,

un paziente oppositivo con il quale sarà difficile istaurare e

mantenere nel tempo una buona relazione di aiuto.

“bassa compliance”

“alta compliance”

Un paziente che presenti invece “alta compliance” seguirà

fedelmente la terapia prescritta e le indicazioni date

dall’equipe curante. Sarà un paziente che, nel caso ad

esempio di un trattamento di mantenimento che preveda

degli esercizi da fare a domicilio in autonomia, seguirà le

indicazioni date nei tempi e modi dati dal fisioterapista e non

avrà bisogno di controlli frequenti.

Quesiti:

Il fisioterapista è in

grado di calare

nella pratica clinica

i concetti teorici

appresi?

GLOBALITA’ DEL

PAZIENTE

Il fisioterapista

possiede degli

strumenti

applicativi che lo

aiutino

nell’approccio alla

globalità?

TECNICHE

COMUNICATIVE

Esistono

tecniche in uso

da altri

professionisti

sanitari

utilizzabili dai

fisioterapisti?

Che effetto ha

sulla relazione

e sul

trattamento

fisioterapico

l’uso di

tecniche

comunicative?

La percezione dei fisioterapisti:

IL QUESTIONARIO 1° parte

FISIOTERAPISTA

E TECNICHE

COMUNICATIVE

FORMAZIONE

APPROFONDIMENTO

IMPORTANZA

2° parte

COMPONENTE

EMOTIVA DEL

PAZIENTE

3° parte

PAZIENTE

PROTAGONISTA

QUANTO

INTERFERISCE

QUANTO E’

COINVOLTO IL

FISIOTERAPISTA

ATTIVO DEL

TRATTAMENTO

NELLA

FORMULAZIONE

DEGLI

OBIETTIVI

IL QUESTIONARIO

CAMPIONE

Il campione si compone di 70 fisioterapisti operanti nelle provincie di

Vicenza e Venezia presso strutture ospedaliere pubbliche, centri

riabilitativi privati e servizi territoriali-domiciliari

20; 29%

48; 71%

maschi

femmine 17; 24%

19; 27% 21; 30%

13; 19%

Età

20-30

31-40

41-50

sopra 51

27; 40%

12; 18%

9; 13%

20; 29%

Tipologia di pazienti

=neurologici

=ortopedici

=geriatrici

=tipologia vasta

QUESTIONARIO RISULTATI

1° parte

FISIOTERAPISTA

E TECNICHE

COMUNICATIVE

FORMAZIONE

APPROFONDIMENTO

IMPORTANZA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

nessuno poco abbastanza molto

12

38

12

7

17

35

15

3

0

4

24

41

studi

aggiornamento

importanza


2° parte

COMPONENTE

EMOTIVA DEL

PAZIENTE

QUANTO

INTERFERISCE

QUANTO E’

COINVOLTO IL

FISIOTERAPISTA

0 0

16

54

0

15

42

13

0

10

20

30

40

50

60

interferenza

frequenza

0% 6%

56%

38% per nulla

poco

abbastanza

molto

QUANTO

POTREBBE

ESSERE UTILE

L’UTILIZZO DI

UNA BUONA

TECNICA

COMUNICATIVA

1% 6%

52%

41%

no,per nulla

si,poco

si,abbastanza

si,molto


3° parte

PAZIENTE PROTAGONISTA

ATTIVO DEL

TRATTAMENTO

NELLA FORMULAZIONE

DEGLI OBIETTIVI

0 0

15

55

0 3

17

49

0

10

20

30

40

50

60

paziente protagonista del trattamento

paziente coinvolto nella determinazione degli obiettivi

8% 16%

76%

definiti considerando il quadro patologico e le alterazioni funzionali

stabiliti avendo indagato contesto, bisogni e preferenze del paziente

proposti e concordati con il paziente

IL QUESTIONARIO

RIFLESSIONI

IMPORTANZA vs PREPARAZIONE

La componente

comunicativo-relazionale è definita

importante ma vi è poca formazione e

poco aggiornamento

PESO DELLA TEMATICA NELLA

PRATICA CLINICA

La sfera psico-emotiva del paziente è

presente e interferisce con gli obiettivi di

trattamento;

Il fisioterapista si sente in questo

coinvolto

PROPOSTA DI APPROCCIO

Colloquio Motivazionale

&

Programmazione

Neuro-linguistica

Qui di seguito vedremo tecniche e concetti che provengono

dalla Programmazione Neuro Linguistica che, pur non

essendo una disciplina ancora completamente validata

secondo i principi del metodo scientifico, offre un punto di

vista e delle strategie che possono risultare interessanti per

aiutare il terapista ad istaurare una miglior comunicazione

con il paziente.

…una proposta:

osservare con la PNL

La PNL, o in inglese NLP da Neuro-linguistic programming, è una

tecnica psicologica che postula la possibilità di influire sugli

schemi comportamentali di un soggetto tramite l’uso del

linguaggio. La PNL è una disciplina che mira a realizzare una

sintesi di differenti modelli e teorie scientifiche per sintetizzarli in

un unico approccio. Per la PNL, tutti i processi cognitivi (pensare,

creare, immaginare ecc.) sono frutto di programmi interiori più o

meno efficaci. La maggior parte degli strumenti della PNL derivano

dalla modellizzazione di terapeuti eccezionali o di persone

particolarmente efficaci nel loro lavoro. Sotto questo punto di vista la

PNL si pone anche come “scienza della modellizzazione” per

estrarre gli elementi più efficaci dell’operare di una persona.

Programmazione

Neuro

Linguistica

Principi fondamentali della comunicazione

“Non si può non comunicare”

I Piani della comunicazione: V verbale

PV paraverbale

NV non verbale

Verbale

Cosa osservo:

• Registro linguistico

• Appellativi (Signorina, Dottore…)

• Del “tu” o del “lei”

• Termini tecnici

• Lingua madre

• Qualsiasi cosa mi colpisca…

Paraverbale

Cosa osservo:

• Tono della voce

• Volume

• Pause e tempi di respiro

• Ritmicità e cadenza

• Enfasi


Non Verbale

Cosa osservo:

• Distanza operatore-paziente

• Posizione della testa

• Direzione dello sguardo

• Posizione e movimento delle mani

• Gesticolare

• Tronco e cingolo scapolare

• Gesti seduttivi


Metaprogrammi

Matcher VS Mismatcher

Verso VS Via da

Interno VS Esterno

Matcher vs Mismatcher - Un paziente può

presentare come dinamica prevalente di

ragionamento il metaprogramma matcher,

cioè maggiormente focalizzato sulle

uguaglianze rispetto alle persone o ai loro

pensieri, è questo, nella maggior parte dei

casi, un paziente compliante e che

solitamente concorda precocemente con il

terapista. Un paziente mismatcher è, al

contrario, focalizzato sulle differenze, sui

punti di discrepanza del ragionamento;

Verso vs Via da - Il paziente con

metaprogramma verso è maggiormente

focalizzato sugli obiettivi, sono questi

pazienti con cui è importante concordare gli

obiettivi in maniera positiva e misurabile perché

è probabile che sentano frequentemente il

bisogno di autoverificarsi in base alla meta che

si sono prefissati.

I pazienti che presentano invece un

metaprogramma via da sono maggiormente

focalizzati sulle cose che temono e che

vogliono evitare.

Interno vs Esterno - Molto importante osservare questo

metaprogramma in un paziente.

Il paziente esterno cerca continuamente il consiglio, se può delega le

sue scelte all’equipe curante; è un paziente che appare molto

compliante. Sarà importante però valutare quanto il paziente riesca

effettivamente a far propria la scelta che ha delegato ad altri e quindi ne

trovi motivazione sul lungo periodo e nell’eventualità in cui dalla scelta

debbano conseguire forte impegno e costanza da parte sua.

Il paziente interno è, al contrario, quella persona che ha bisogno di

avere la costante sensazione di essere lui a scegliere e a controllare

quello che accade. Frequentemente sono questi pazienti che una volta

presa la loro decisione non hanno bisogno di essere troppo supportati

perché trovano motivazione nel portare avanti una scelta proprio per il

fatto che è una scelta che hanno compiuto loro in prima persona. Sono

pazienti che possono issare forti resistenze di sfida, di disconferma, del

parlare sopra e dell’interrompere.

Il Colloquio Motivazionale

Il Colloquio Motivazionale è un tipo di approccio relazionale sviluppatosi alla fine degli anni ’80 nei paesi anglosassoni nell’ambito del trattamento delle dipendenze; si tratta di un tipo di counseling, centrato sul paziente per affrontare e risolvere i conflitti e le ambivalenze del rapporto terapeutico nell’ottica di un cambio comportamentale. Il CM si propone in alternativa ad uno stile di colloquio molto diffuso nel mondo medico, definito come “confrontazionale”.

Nel dialogo confrontazionale, che tende a individuare, affrontare e demolire le contraddizioni e le resistenze del paziente, spesso si creano blocchi nella comunicazione che non risolvono il problema di compliance pur lasciando nel terapeuta l’impressione di aver fatto il proprio dovere in quanto ha esposto con forza “ciò che è vero ed incontestabile”. Il soggetto del cambiamento, il paziente, spesso ha un atteggiamento che varia dalla piena adesione, nel tentativo istintivo di compiacere al curante, a un vago annuire fino ad una più aperta ostilità, e ciò produce una diminuzione della qualità della relazione terapeutica e soprattutto una limitata aderenza del paziente a consigli e prescrizioni del curante.

IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

Stadi del cambiamento

PRECONTEMPLAZIONE

CONTEMPLAZIONE

DETERMINAZIONE

AZIONE

MANTENIMENTO

RICADUTA

Componenti del cambiamento

AUTOEFFICACIA

FRATTURA

INTERIORE

DISPONIBILITA’

AL

CAMBIAMENTO


Componenti del cambiamento

1.L’AUTOEFFICACIA, definita come fiducia nella propria capacità di

raggiungere un obiettivo definito. Ha a che vedere con l’autostima e con il

volersi bene;

2. LA FRATTURA INTERIORE, nel caso di bassa compliance e adesione alle

proposte di trattamento, il paziente percepisce dolorosamente la contraddittoria

discrepanza che si istaura tra la sua modalità di azione nel presente e la scala

dei suoi valori personali e dei suoi ideali;

3. LA DISPONIBILITA’ AL CAMBIAMENTO, questa si evolve durante la storia

del paziente caratterizzando e permettendo di individuare cinque stadi differenti

che la teoria del CM definisce “stadi del cambiamento”


Gli stadi del cambiamento

Precontemplazione

Contemplazione

Determinazione

Azione

Mantenimento / Ricaduta

IL COLLOQUIO

MOTIVAZIONALE

RESISTENZE

BLOCCHI

DELLA

COMUNICAZIONE

I 5 PRINCIPI

FONDAMENTALI LE ABILITA’ DI BASE

1. Esprimere empatia

2. Evitare le discussioni

3. Aggirare le resistenze

4. Lavorare sulla frattura interiore

5. Sostenere l’autoefficacia

Formulare domande aperte

Praticare l’ascolto riflessivo

Sostenere e confermare

Saper riassumere

Saper usare la bilancia decisionale

Evocare affermazioni automotivanti

BLOCCHI DELLA COMUNICAZIONE

• Dare ordini e direttive

• Dare avvertimenti minacciosi

• Dare consigli non richiesti

• Convincere con la logica

• Fare prediche o paternali

• Biasimare o criticare e giudicare

• Eticchettare

• Interpretare

• Rassicurare, concolare

• Utilizzare lo spirito anamnestico

• Cambiare discorso, ironizzare

• Confrontare la negazione

• Svergognare

Programmazione Neuro-Linguistica

Spunti interessanti

PACING

&

LEADING

BIBLIOGRAFIA

1. Backman H.B., Frankel R.M. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med, 1984: 101 (5). 2. Bandler R. Il tempo per cambiare. NLP Italy. Ed A. Roberti, 2003 3. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev, 1977; 84. 4. Bunton R, Baldwin S, Flynn D. The “stages of change” model of health promotion: science and idealogy. Crit Public Health 2000; 10: 55-70. 5. Dilts R. Il potere delle parole e della PNL. I modelli della Programmazione Neuro-linguistica per cambiare le convinzioni limitanti. NLP Italy (a

cura di) A. Roberti Editore, 2004. 6. Down Freshwater. Le abilità del counselling. Percorsi di sviluppo delle competenze relazionali per infermieri e ostetriche. (a cura di) Sasso L.,

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Professioni sanitarie della Riabilitazione. Padova, 2009 23. Corbetta P. Metodologia e tecniche della ricerca sociale. Il Mulino. Bologna, 1999

Grazie!

Palmanova, 3 Dicembre 2012

Corso di Formazione «Nuove Evidenze in Fisioterapia»

Pavimento

pelvico

+ Patogenesi

- Salutogenesi

Area portatrice di timori, mistero e vergogna

Salute del pavimento pelvico

correlata ad aspetti emotivi,

sociali e comportamentali

…poco studiati

Approccio del fisioterapista

prevalentemente biomeccanico

Carente educazione

alla salute del pavimento

pelvico

PROBLEMA

Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»

Bibliografia ∞ Attride-Stirling Jennifer, (2001), “Thematic networks: an analytic tool for qualitative research", Qualitative Research, Vol 1, n 3,

pag. 385 - 405.

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∞ Trinchero Roberto, (2002), «Manuale di ricerca educativa", Franco Angeli, Milano, pag. 210 - 217.

∞ Zannini Lucia, (2004), «Il corpo-paziente. Da oggetto delle cure a soggetto della relazione terapeutica", Franco Angeli, Milano.


IL RUOLO DELLA CARE PERSONALIZZATA NELLA … · descrizione dello studio sperimentale e l’analisi...

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