IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Prof. Roberta Siliquini, 2005

Un medico è tenuto a prendere in considerazione nontanto un organo ammalato e neppure l’intero individuo,

bensì l’uomo nel mondo in cui vive

Harvey Cushing

Buon medico è chi ha rimedi specifici o, se non li ha, chipermette a coloro che li hanno di guarire il proprio paziente

Jean de La Brujere

IL RAZIONALE

• Direttiva UE 93/18 (libera circolazione dei medici)• Continuo sviluppo dei sistemi sanitari • Differenze nei sistemi sanitari e nel modo in cui la MG è

praticata• I sistemi sanitari basati su cure primarie efficienti

garantiscono cure clinicamente più efficaci e economicamente più efficienti (nei paesi dell’ex blocco sovietico è stata inserita la MG)

• Necessità di dichiarare le competenze costitutive del MMG

LA MISSION della PRIMARY CARE (Alma Ata, 1978)LA MISSION della PRIMARY CARE (Alma Ata, 1978)

Livello di offerta di servizi diretta di servizi

(promozione, prevenzione, counselling,diagnosi e trattamento in diverse sedi)

Continuita’ assistenziale(unitaria supervisione, indirizzo del pazienteIn diverse sedi di trattamento anche di livello

superiore)

WONCA EUROPEWorld Organization of family doctors. Caring for

people• Leadership accademica e

scientifica che rappresenta la disciplina della medicina di famiglia in tutto il continente

• Obiettivo primario: promozione e sviluppo della disciplina per raggiungere alti livelli di educazione, formazione, ricerca e pratica clinica a vantaggio dei singoli pazienti e delle comunità.

Sistema SanitarioBisogni e domande

pazienti

Compiti professionale dei MMG Principi della MG

Il contenuto di educazione, ricerca e valutazione di qualità

COMPETENZE COSTITUTIVE

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

1) Gestione delle cure primarie

- gestire il primo contatto con i pazienti

- coordinare le cure con altri professionisti, assumendo

le difese del paziente laddove necessario

2) Cure centrate sul paziente

- adottare approccio centrato sulla persona

- ottenere un’efficace relazione medico-paziente

- provvedere una continuità longitudinale delle cure

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

3) Problem Solving

- utilizzare il processo specifico decisionale sulla base della prevalenza e dell’incidenza delle malattie nella comunità

- gestire le condizioni che si presentano in modo precoce e indifferenziato e di intervenire urgentemente quando necessario

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

4) Approccio integrato

- gestire contemporaneamente problemi di salute acuti e cronici nel singolo individuo

- promuovere la salute e il benessere applicando correttamente strategie di promozione della salute e di prevenzione delle malattie

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

5) Orientamento alla comunità

- conciliare i bisogni di salute del singolo e della comunità in cui vivono in modo equilibrato con le risorse disponibili

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

6) Modello olistico

- usare il modello bio-psico-sociale tenendo conto delle dimensioni culturali e esistenziali

WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG

FATTORI CHE INFLUENZANO LE ATTIVITA’ DEI MMG

INDIVIDUALISessoEtàFormazioneTempo dedicato

PRATICATeam o individualeEquipaggiamentiOrganizzazione

SERVIZIO SANITARIOFunzione di gatekeepingRemunerazione

PRIMO CONTATTO DEL PAZIENTE CON IL SISTEMA

CURA DI PATOLOGIE ACUTEE CRONICHE

PREVENZIONE PROMOZIONEDELLA SALUTE

Il modello italiano:

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALENEGOZIAZIONE REGIONALE

Il modello italiano:

Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta forniscono le seguenti prestazioni

- Visite mediche ambulatoriali e domiciliari- Prescrizione di farmaci- Richieste di visite specialistiche, esami di laboratorio e

strumentali e cure termali- Proposte di cure domiciliari alternative al ricovero- Proposta di ricovero in ospedale- Rilascio di certificati medici

Il modello italianoil contratto

• Studio ambulatoriale idoneo: arredi e attrezzatura• 5 giorni a settimana (5 ore x 500 assistiti, 10 ore fino a

1000, 15 ore fino a 1500)• Visite domiciliari

• Trattamento economico:- quota capitaria (nazionale) = 39 Euro + anzianità laurea- quota x raggiungimento obiettivi (medicina associata, collaborazione informatica,indennità infermieri)- quota per servizi (ADI, residenze protette o collettività, altro richiesto dall’Azienda)

La medicina di famiglia è la più esercitata in Italia (60.000 medici)

110.000 sono quelli globalmente impegnati in ospedale

Il modello italiano

Hanno diritto a esercitare la Medicina Generale:

- i medici chirurghi abilitati all’esercizio professionale entro il 31 dicembre 1994

- I medici abilitati dopo il 1994 che hanno seguito una formazione specifica in medicina generale

Il modello italiano

- Il corso biennale comporta un impegno a tempo pieno con obbligo di frequenza alle attività didattiche pratiche e teoriche

- Il corso si conclude con il rilascio di un diploma di formazione in medicina generale rilasciato dagli Assessorati alla Sanità in maniera conforme al modello predisposto con decreto del Ministero della Sanità

Il modello italianola formazione

Il modello inglese: le fundholding

• Gruppi di MMG che ricevono un budget per gestire autonomamente prescrizioni farmaceutiche, specialistiche diagnostiche e ricoveri elettivi (base volontaria)

Nel 1998 55% dei MMG

Il modello inglese: i ‘primary care trust’

Obbligatorio per tutti i MMG (uno ogni 100.000 abitanti)

Ricevono un finanziamento dall’Autorità centrale per la gestione della salute complessiva.

Acquistano o producono autonomamente

Il modello inglese: i ‘primary care trust’Il contratto

• 37,5 ore settimanali (almeno nove ‘sessioni’)

• Si possono richiedere sessioni aggiuntive (remunerate extra)

• Doveri: chirurgia, medicina interna e compiti amministrativi

• Diritti: attività privata se non confligge con il piano di lavoro

COSA FANNO?(Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)

Inchiesta SIMG: prestazioni fornite

Inchiesta SIMG: procedure richieste

CON CHE RISULTATI?(Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)

Fonte: Seddon ME et al., Quality in Health Care 2001 - modificata

ASMA (10)Valutazione annuale

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CARDIOVASC (17)Aspirina

DIABETE (11)Controllo piede

IPERTENSIONE (11)Trattati

VALORE STANDARD

QUANTO LE LG IN PRIMARY CARE SONO UTILIZZATE?….QUANTO LE LG IN PRIMARY CARE SONO UTILIZZATE?….

QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?

45%

25%

20%

10%

RICHIESTAPAZIENTE

MANCANZA DITEMPO PER DISCUTERE

MANCANZA DI TEMPO PER INFORMARSI

ALTRO

Fonte: Jame E et al., Journal of Evaluation in Clinical Practice 2001 - modificata

QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?

Fonte: Fischer MA, Jama 2004 - modificata

FARMACO NUMERO DI PRESCRIZIONI

COSTO PER PRESCRIZIONE

SPESA

Calcium channel blockers 508.991 33,39 16.996.846Angiotensin inhibitors 413.590 25,29 10.460.811Beta blockers 514.810 15,62 8.043.137All combinations 259.991 21,42 5.569.422Angiotensin blockers 128.418 33,23 4.266.738Thiazides diuretics 88.032 5,33 469.567Other diuretics 26.804 11,73 314.409Vasodilators 10.309 3,98 41.074Total 2.051.281 23,64 48.491.626

USO DEI TIAZIDICI = RISPARMIO 11,6 MILIONI DI DOLLARI

Fonte: Osservasalute, 2004

Ricoveri ordinari. Tassi standardizzati, 2002

Diabete LT AsmaPiemonte 37 16

Valle d’Aosta 39 14

Lombardia 46 25

Trentino Alto Adige 61 28

Veneto 45 33

Friuli Venezia Giulia 41 19

Liguria 34 29

Emilia Romagna 36 21

Toscana 36 23

Umbria 35 30

Marche 25 19

Lazio 53 25

Abruzzo 57 28

Molise 77 30

Campania 80 31

Puglia 104 35

Basilicata 88 40

Calabria 87 42

Sicilia 94 30

Sardegna 43 46

ITALIA 55 27

10 15 20 25 30 35 40 45

0

20

40

60

80

100

Piemonte

Valle AostaLombardia

BolzanoTrento

Veneto

Friuli

Liguria

Emilia Romagna

Toscana

Umbria

Marche

LazioAbruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

ITALIA

Com

plican

ze D

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a lu

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o t

erm

ine

Asma Adulti

Diagramma a dispersione del tasso standardizzato di ricoveri per Complicanze del Diabete a lungo termine ed Asma adulti nelle regioni italiane

(Anno 2002)

Fonte dei dati:Ministero della Salute

Come migliorare?Come migliorare?

Approccio EBM: - evoluzione sistema formativo MMG - modifiche attuative del sistema di retribuzione

UTENTI: - gestione partecipata - aumento dei rimborsi o riduzione co-pagamenti

PROCESSI: - modificazioni organizzative (medicina di gruppo, cure intermedie, percorsi, indicatori monitoraggio, ruolo della committenza distrettuale) - retribuzione piu’ collegata all’assistenza per processi e al loro impatto sui sistemi di salute

ESPERIENZEESPERIENZE

UNITA’ TERRITORIALI DI ASSISTENZA PRIMARIA

STRUTTURE6 ambulatori2 locali adibiti a minilaboratorio per esami del sangue, ecografie, ECG1 sala attesa1 locale per il personale di studio

PERSONALE6-8 medici di famiglia1-2 pediatri2-4 infermieri1-2 guardie mediche1 amministrativo

ATTREZZATUREMezzi informatici collegati in rete con ASL, ospedali Minilaboratorio per esami di routineElettrocardiografo, ecografo, frigoriferi, sterilizzatrici, pronto soccorso

Fonte: Commissione Esperti Ministero della Salute, ottobre 2003