IL RUOLO DEI CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI

Sophie Testa Centro Emostasi e Trombosi

Laboratorio Analisi Chimico- Cliniche e Microbiologia Istituti Ospitalieri, Cremona

PUNTI DI DISCUSSIONE

• Ambito sanitario di interesse

• Cosa sono i Centri Emostasi e Trombosi

• Perchè parliamo di un ruolo dei Centri Emostasi e Trombosi nel percorso (gestione) dei pazienti in terapia con i nuovi anticoagulanti integrato con l’attività dei Medici di Medicina generale

MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOEMBOLICHE: ESIGENZE SANITARIE

• Interessano una parte rilevante della popolazione, con esordio dall’età neonatale a quella più avanzata, nella quale la principale causa di morte è rappresentata dalle patologie cardiovascolari

• La gestione del paziente (Diagnosi, Terapia e Prevenzione e follow up) richiedono specifiche competenze professionali (cliniche e di laboratorio) e la disponibilità di indagini diagnostiche (strumentali e di laboratorio)

AMBITI CLINICI

1. Coagulopatia congenita/acquisita 2. Disordini piastrinici congeniti/acquisiti e le angiopatie 3. Malattie trombotiche congenite/acquisite 4. Screening pre-operatori 5. Terapia sostitutiva 6. Monitoraggi/Controlli farmacologici 7. …

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA SANITARIO (I)

• In Italia si stimano più di 1.000.000 di persone in trattamento anticoagulante cronico AVK-DOAC (~1,6% della popolazione generale), di cui circa il 30% è affetto da TEV.

• L’incidenza di complicanze emorragiche maggiori in terapia anticoagulante varia da 1.25 a 3.5 per 100 anni-paziente = 17.000-35.000 eventi/anno

• Le complicanze tromboemboliche in corso di terapia anticoagulante cronica sono circa 3.5 per 100 anni-paziente = 35.000 eventi/anno.

• Chirurgia/manovre invasive sono 4 volte piu’ frequenti negli anziani che nella popolazione piu’ giovane. • Si stima che il numero di interventi crescera’ del 25% entro il 2020 e che nello stesso periodo la popolazione anziana sara’ cresciuta del 50%. • Tra tutti i farmaci, gli anticoagulanti (e antiaggreganti) sono la causa più frequente di accesso in PS per complicanze “prevenibili” farmaco-associate •Il Centro Emostasi e Trombosi di Cremona segue circa 5000 pazienti, di cui 1956 in terapia per TEV Douketis JD et al, 2012; Howard RL et al. Brit J Clin Pharmacol 2006

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA SANITARIO (II)

Budniz DS et al, N Engl J Med 2011

IL CONTESTO SANITARIO ITALIANO OGGI

- L’ambito sanitario relativo alla prevenzione, diagnosi, terapia e gestione delle Malattie Emorragiche e Tromboemboliche NON E’ (ancora) oggi in Italia un’attività strutturata a livello istituzionale.

- Esistono CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI (CET) in alcune realtà ospedaliere italiane, disomogenei sul territorio e sviluppati attraverso l’organizzazione del lavoro di singoli esperti in malattie emorragiche e/o tromboemboliche, in divisioni mediche o di laboratorio in ambito prevalentemente ospedaliero.

I CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI

• In Italia nascono inizialmente come Centri per il monitoraggio delle terapie AVK alla fine degli anni 80

• A partire dal 2000, estendono le proprie competenze alla gestione globale della patologia tromboembolica (prevenzione, diagnosi e terapia) ed alla gestione delle complicanze (emorragiche/tromboemboliche) indotte dai trattamenti anticoagulanti = CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI

• I Centri Emostasi e Trombosi sono strutture sanitarie specialistiche ospedaliere che gestiscono a vari livelli di integrazione con il territorio, pazienti affetti da Malattie tromboemboliche, pazienti affetti da Malattie emorragiche e pazienti in terapia antitrombotica.

• I CET operano in modo multidisciplinare con lo scopo di ridurre l’incidenza e l’impatto sociale e economico delle malattie emorragiche e tromboemboliche nella popolazione generale e nella popolazione ospedalizzata.

CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI

CENTRO EMOSTASI E TROMBOSI

Associazione Italiana Centri Emofilia

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

AVK (warfarin, acenocumarolo….)

1. Efficacia: indicazioni cliniche

2. Sicurezza: controllo dell’intensita’ di anticoagulazione

DOAC (dabig.,rivar., apix…..)

1. Efficacia: indicazioni cliniche

2. Sicurezza: controllo della aderenza al trattamento; controllo della funzione renale; altro?

3.MODELLO GESTIONALE

LA NON CORRETTA GESTIONE

COMPLICANZE COSTI

LE COMPLICANZE in AVK: EMORRAGIA e TROMBOSI

• Fattori che possono influenzare il rischio di complicanze: – Livello di anticoagulazione – Patologie concomitanti – Farmaci concomitanti – Qualita’ del “management” – Eta’>70aa

Palareti G et al, 1996,1997

RISK OF MAJOR BLEEDING AND THROMBOTIC COMPLICATION IN RMC

VERSUS AC Complication

RMC percent p-y

AC percent p-y

OR (CI= 95%)

Major bleeding

2.5 1.25

0.49 (0.31-0.76)

Thrombosis 10.5 3.5 0.22 (0.13-0.37)

S. Testa, 2002

DOAC Studi di farmacologia hanno mostrato che la risposta anticoagulante e’

prevedibile in condizioni cliniche “standard” Da ciò è derivato: 1) Somministrazione a dosaggio fisso giornaliero 2) La non indicazione al monitoraggio di laboratorio routinario 1. Diversa percezione delle necessità sanitarie dei pazienti in

trattamento cronico con DOAC 2. Le indicazioni date dal Piano Terapeutico (procedura amministrativo)

vengono considerate come modello sanitario gestionale

Werth S et al, Am J Cardiovasc Drugs 2015

BLEEDING RATES PER 100 PATIENT-YEARS

Beyer-Westendorf J, Blood 2014

PERCHE’?

Premesso che la complicanza può verificarsi anche in condizioni di

anticoagulazione ottimale (così come anche in AVK), si osserva che:

1. Esiste ampia variabilita’ intra/inter individuale 2. Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche in

relazione a: interazioni farmacologiche, insuff. renale, insuff. epatica, eta’, peso.

VARIABILITA’ Dipende da: Sesso, Età, Peso, Interazioni farmacologiche,

Funzione renale, Funzione epatica, Polimorfismi dei sistemi enzimatici

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

EXPOSURE-RESPONSE ASSOCIATIONFOR EFFICACY AND SAFETY: DABIGATRAN (FDA report)

Eikelboom JW et al, JAMA Cardiol 2017

EXPOSURE-RESPONSE ASSOCIATIONFOR EFFICACY AND SAFETY: RIVAROXABAN (FDA report)

Eikelboom JW et al, JAMA Cardiol 2017

EXPOSURE-RESPONSE ASSOCIATIONFOR EFFICACY AND SAFETY: APIXABAN (FDA report)

Eikelboom JW et al, JAMA Cardiol 2017

EXPOSURE-RESPONSE ASSOCIATIONFOR EFFICACY AND SAFETY: EDOXABAN (FDA report)

Eikelboom JW et al, JAMA Cardiol 2017

IL DOSAGGIO DEI DOAC

1. DOSAGGIO PERIODICO - non è attualmente raccomandato (ma

iniziano a comparire segnalazioni in letteratura)

- può essere utile per evidenziare un sovra/sottodosaggio persistente

2. DOSAGGIO IN CONDIZIONI CLINICHE PARTICOLARI

HOW MUCH IS ENOUGH?

Abbiamo a disposizione sufficienti evidenze per raccomandare controlli periodici di routine dei DOAC, non conoscendo i range terapeutici ?

In base agli studi di fase II e III si è assunto che: - nel tempo (mesi/anni) si mantengano sempre livelli “accettabili” - non si verifichino “accumuli” persistenti di farmaco -non si verifichino condizioni persistenti di “assenza o insufficiente” attività anticoagulante Sappiamo, però, che le complicanze con altri farmaci (es AVK) correlano con il tempo trascorso a livelli non adeguati di anticoagulazione (TTR)

• Perioperative management • Patients presenting in emergency with adverse events

(Thrombosis, Bleeding) • Immediate reverse of anticoagulation • Renal Disease • Liver Disease • Suspicion or known interaction with other drugs • Elderly patients • Under/over weight

QUANDO PUO’ ESSERE UTILE IL DOSAGGIO

FARMACOLOGICO?

2011

QUALE RUOLO DEI CENTRI EMOSTASI E TROMBOSI NEL PERCORSO DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON I NUOVI ANTICOAGULANTI ?

• Non confondere “semplificazione” ( es NO monitoraggio frequente di

laboratorio) con inutilita’ di una gestione/sorveglianza del paziente

• Centro di riferimento di II livello per pazienti “più complessi”

• Centro di riferimento specialistico intra/extra ospedaliero per la

gestione delle complicanze e delle condizioni sanitarie complesse (es

chirurgia urgenza/elezione etc)

• Garantire ai pazienti la sicurezza ed efficacia del trattamento

attraverso opportune misure assistenziali

• Promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali • Privilegiare la costituzione o il consolidamento di reti diagnostico-

terapeutiche regionali e/o interregionali, che permettano l’integrazione dei Centri con i MMG, specialisti di settore e le strutture territoriali

• Adottare procedure di accreditamento delle strutture che erogano terapie anticoagulanti

• Attribuire ai Centri sia funzioni di sorveglianza epidemiologica, che di riferimento per i pazienti

• Promuovere la partecipazione dei Centri al monitoraggio della fase di introduzione dei nuovi farmaci anticoagulanti e alla relativa farmacovigilanza

www.statoregioni.it

UN ESEMPIO: LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Oltre alla diagnosi di DVT o EP ed all’inizio del trattamento

anticoagulante è necessario garantire:

• Scelta del farmaco anticoagulante più idoneo per il singolo paziente

• Definire il rischio rispetto a TEV idiopatico/secondario

• Determinare i fattori di rischio individuali

• Effettuare il follow up clinico/diagnostico/strumentale

• Definire la durata ottimale del trattamento anticoagulante nel TEV

LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O DOAC

AVK IL PAZIENTE DOAC

Si Visita di prescrizione (anamnesi, condizioni cliniche, assetto emostatico,

funzione epatica e renale)

Si

Si Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR)

Si

Si Informazione/Educazione completa Si

Si (12-15/anno) Monitoraggio

Routinari prelievi ematici per controlli di lab. No? (3-4/anno) Controllo

Si Aggiustamenti “esperti” delle dosi No

No Controllo compliance/aderenza Si

Si Guida per condizioni a rischio/complic. Si

No (routine) Controlli clinici periodici Si

LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O DOAC

AVK DOAC Si Preparazione interventi chirurgici/manovre

invasive (tempi di sospensione e/o eventuale bridging therapy)

Si

Si Gestione delle complicanze maggiori Si

Si Gestione delle complicanze minori Si

Si Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute

Si

Shore S et al, JAMA 2015

CENTRI FCSA E MMG MMG CENTRI FCSA

SPECIALIZZAZIONE + ++++

ACCESSIBILITA’ ++++ ++

BOZZA DEL PDTA SULLA GESTIONE DELLE TERAPIE ANTICOAGULANTI FCSA-SIMG:

PUNTI RILEVANTI 1. Vengono riconosciute le necessità sanitarie dei pazienti in TAO

(AVK e DOAC) 2. Follow up dei pazienti in DOAC coinvolge: Centri Emostasi e

Trombosi, specialisti prescrittori e MMG 3. I CET vengono identificati quali strutture sanitarie

specialistiche di riferimento 4. Il dosaggio dell’attività anticoagulante è raccomandato in caso

di complicanza, chirugia d’urgenza e consigliato nel paziente “fragile”

5. L’emergenza emorragica (PS e 118) risulta di competenza dei CET

CONCLUSIONI • Il CENTRO EMOSTASI E TROMBOSI rappresenta una

risposta concreta alle esigenze sanitarie dei pazienti (ospedalizzati e ambulatoriali)

• Il lavoro dei Centri è indispensabile per migliorare la gestione sanitaria dei pazienti anticoagulati, favorendo l’integrazione multidisciplinare delle competenze e le organizzazioni dei percorsi sanitari intra/extra ospedalieri

• La sensibilizzazione e il coinvolgimento delle istituzioni, nonchè un’adeguata formazione del personale sono necessarie per l’implementazione di queste organizzazioni sanitarie.