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IL RISCHIO CLINICO: DI COSA STIAMO PARLANDO?

CONSENSO INFORMATO E DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Alessandria, 24 settembre, 22 ottobre 2009 e 19 novembre

2009Avv. Carlo CASTELLOTTIUfficio Legale A.S.L. AL

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DEFINIZIONE DI CONSENSO INF.

• IL CONSENSO INFORMATO E’L’ACCETTAZIONE CHE IL PZ.TE ESPRIME AD UN TRATT.TO SANITARIO, IN MANIERA LIBERA E NON MEDIATA DAI FAMILIARI, DOPO ESSERE STATO INFORMATO SULLE MODALITA’ DI ESECUZIONE, I BENEFICI, GLI EFFETTI COLLATERALI E I RISCHI RAGIONEVOLMENTE PREVEDIBILI, L’ESISTENZA DI VALIDE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE E DELLA CONCRETA SITUAZIONE DELLE STRUTTURE

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NON DEVE ESSERE INTESO COME UNMERO ADEMPIMENTO BUROCRATICO,IN QUANTO E’ FONDAMENTALE PERCREARE UN’ALLEANZA TERAPEUTICAPER AFFRONTARE LA MALATTIA

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E’ COMUNQUE- UN OBBLIGO DI LEGGE- UN OBBLIGO

DEONTOLOGICO

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• PASSAGGIO DALLA C.D. CONCEZIONE PATERNALISTICA ALLA C.D. CONCEZIONE PERSONALISTICA NEL RAPPORTO MEDICO -PAZIENTE

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• IL PASSAGGIO DA UNA CONCEZIONE ALL’ALTRA E’ ANCHE FRUTTO DELLA COSTITUZIONE, ENTRATA IN VIGORE L’1 GENNAIO 1948

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ART. 2 COSTITUZIONE

“LA REPUBBLICA RICONOSCE E GARANTISCE I DIRITTI INVIOLABILI DELL’UOMO …”

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ART. 13 COSTITUZIONE

“LA LIBERTA’PERSONALE E’INVIOLABILE …”

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ART. 32, COMMA 1 COST.

ESCLUSIONE DEGLIACCERTAMENTI ETRATTAMENTI SANITARICONTRO LA VOLONTA’ DELPAZIENTE, SE NON PER LEGGE

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ALTRI RIFERIMENTI NORMATIVI

ART. 50 CODICE PENALENON E’ PUNIBILE CHI LEDE O PONEIN PERICOLO UN DIRITTO, CON ILCONSENSO DELLA PERSONA CHEPUO’ VALIDAMENTE DISPORNE

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ART. 51 CODICE PENALE

L’ESERCIZIO DI UN DIRITTO OL’ADEMPIMENTO DI UN DOVEREIMPOSTO DA UNA NORMA GIURIDICA ODA UN ORDINE LEGITTIMODELL’AUTORITA’ESCLUDE LAPUNIBILITA’

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SENTENZA TRIBUNALE DI ROMA 17.10.2007 (IMPUTATO MEDICO CHE HA SOSPESO IL

TRATTAMENTO SANITARIO A PIERGIORGIO WELBY

NON RISPONDE DI OMICIDIO DEL CONSENZIENTE, PER AVER AGITONELL’ADEMPIMENTO DI UN DOVERE, IL MEDICO CHE SOSPENDE ILTRATTAMENTO SANITARIO CHE TIENE IN VITA IL PAZIENTE, SURICHIESTA CONSAPEVOLE DI QUESTI, COSTITUENDO TALE RICHIESTAESERCIZIO DI UN DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE (ART. 32/2 COST.) –CUI CORRISPONDE UN DIVIETO DI ATTUARE O PROSEGUIRE GLIINTERVENTI NON VOLUTI – PREVALENTE SUL DIRITTO ALLA VITA,QUAND’ANCHE SI INTENDESSE QUEST’ULTIMO COME“INDISPONIBILE”. CONSIDERATA LA LETTERA E LA RATIO DELL’ART.32/2 COST., ASSUME PERO’ RILIEVO SCRIMINANTE UNICAMENTE LA RICHIESTADI SOSPENSIONE DI CURE RIVOLTA AD UN MEDICO NEL CONTESTO DI UNRAPPORTO SANITARIO STRICTO SENSU; SOLTANTO UN MEDICO, INFATTI, INQUANTO SOGGETTO DOTATO DI SPECIFICHE COMPETENZE E VINCOLATO APRECISI DOVERI DEONTOLOGICI, PUO’ GARANTIRE IL RISPETTO DEI CONFINITRA L’ESERCIZIO DI UNA LIBERA ED INFORMATA AUTODETERMINAZIONE DELPAZIENTE ED ARBITRII FORIERI DI VIOLAZIONI DI DIRITTI ESSENZIALI, QUALIQUELLI IN GIOCO

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ART. 54 CODICE PENALESTATO DI NECESSITA’NON E’ PUNIBILE CHI HA COMMESSO ILFATTO PER ESSERVI STATO COSTRETTODALLA NECESSITA’ DI SALVARE SE’ ODALTRI DAL PERICOLO ATTUALE DI UNDANNO GRAVE ALLA PERSONA, PERICOLODA LUI NON VOLONTARIAMENTE CAUSATO,NE’ ALTRIMENTI EVITABILE, SEMPRE CHE ILFATTO SIA PROPORZIONATO AL PERICOLO

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- PERICOLO ATTUALE: IMMINENTE, IN ATTO AL MOMENTO DELL’AZIONE;

- INEVITABILE: NON ELIMINABILE CON UNA CONDOTTA DIVERSA;

- DANNO GRAVE ALLA PERSONA

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ART. 5 CODICE CIVILE

GLI ATTI DI DISPOSIZIONE DELPROPRIO CORPO SONO VIETATIQUANDO CAGIONINO UNADIMINUZIONE PERMANENTEDELL’INTEGRITA’ FISICA, O QUANDOSIANO ALTRIMENTI CONTRARI ALLA LEGGE,ALL’ORDINE PUBBLICO O AL BUONCOSTUME

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ART. 33, COMMA 1, L. 833/1978

GLI ACCERTAMENTI E ITRATTAMENTI SANITARI SONODI NORMA VOLONTARI

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IN ITALIA E’ ASSENTE UN QUADRONORMATIVO ORGANICO ESISTEMATICO IN MATERIA DICONSENSO ALLA PRESTAZIONESANITARIA

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L’APPLICAZIONE DEI PRINCIPI COST.LI, DAPARTE DELLA LEGISLAZIONE ORDINARIA,DAPPRIMA SOLO PER ATTI INVASIVI DIESTREMA DELICATEZZA E IMPORTANZA:- ART. 4 L. 837/’56 (RECENTEMENTE

ABROGATO) IN MATERIA DI PROFILASSI DI MALATTIE VENEREE

- ART. 2 L. 458/’67 IN MATERIA DI TRAPIANTO DEL RENE

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A PARTIRE DAGLI ANNI NOVANTAPROLIFERAZIONE DI LEGISLAZIONERICHIEDENTE L’OBBLIGO DEL CONSENSOINF.TO ANCHE PER INTERVENTI DI PER SE’ NONPARTICOLARMENTE PERICOLOSI:- ART. 3 L. 107/’90 (ORA ART. 3 L. 219/’05) IN

MATERIA DI DONAZIONE DI SANGUE: MAGGIORENNE, PREVIA ESPRESSIONE DEL CONSENSO INFORMATO; PER I MINORENNI IL CONSENSO E’ ESPRESSO DA CHI ESERCITA LA POTESTA’ GENITORIALE, O DAL TUTORE O DAL GIUDICE TUTELARE.

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CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

ART. 33 INFORMAZIONI AL CITTADINOIL MEDICO DEVE FORNIRE AL PZ.TE LAPIU’ IDONEA INF.NE SULLA DIAGNOSI,SULLA PROGNOSI, SULLEPROSPETTIVE E LE EVENTUALIALTERNATIVE DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE E SULLE PREVEDIBILICONSEGUENZE DELLE SCELTE OPERATE.

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SEGUE ART. 33IL MEDICO DOVRA’ COMUNICARE CONIL SOGGETTO TENENDO CONTO DELLESUE CAPACITA’ DI COMPRENSIONE, ALFINE DI PROMUOVERNE LA MASSIMAPARTECIPAZIONE ALLE SCELTEDECISIONALI E L’ADESIONE ALLEPROPOSTE DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE

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SEGUE ART. 33

OGNI ULTERIORE RICHIESTA DI INF.NEDA PARTE DEL PZ.TE DEVE ESSERESODDISFATTA.IL MEDICO DEVE, ALTRESI’,SODDISFARE LE RICHIESTE DIINFORMAZIONE DEL CITTADINO INTEMA DI PREVENZIONE.

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SEGUE ART. 33

• LE INF.NI RIGUARDANTI PROGNOSI GRAVI O INFAUSTE O TALI DA POTER PROCURARE PREOCCUPAZIONE E SOFFERENZA ALLA PERSONA DEVONO ESSERE FORNITE CON PRUDENZA, USANDO TERMINOLOGIE NON TRAUMATIZZANTI E SENZA ESCLUDERE ELEMENTI DI SPERANZA.

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SEGUE ART. 33

LA DOCUMENTATA VOLONTA’ DELLAPERSONA ASSISTITADI NON ESSEREINFORMATA O DI DELEGARE AD ALTROSOGGETTO L’INFORMAZIONE DEVEESSERE RISPETTATA.

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ART. 35 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO

IL MEDICO NON DEVE INTRAPRENDEREATTIVITA’ DIAGNOSTICA E/OTERAPEUTICA SENZA L’ACQUISIZIONEDEL CONSENSO ESPLICITO EINFORMATO DEL PAZIENTE.IL CONSENSO, ESPRESSO IN FORMASCRITTA

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Segue art. 35NEI CASI PREVISTI DALLA LEGGE ENEI CASI IN CUI PER LA PARTICOLARITA’TERAPEUTICHE O PER LE POSSIBILICONSEGUENZE DELLE STESSE SULL’INT.TA’FISICA SI RENDA OPPORTUNA UNAMANIFESTAZIONE DOCUMENTATA DELLAVOLONTA’ DELLA PERSONA, E’ INTEGRATIVOE NON SOSTITUTIVO DEL PROCESSO INF.VODI CUI ALL’ART. 33.

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Segue art. 35IL PROC.TO DIAGNOSTICO E/O ILTRATTAMENTO TERAPEUTICO CHEPOSSANO COMPORTARE GRAVE RISCHIOPER L’INCOLUMITA’ DELLA PERSONADEVONO ESSERE INTRAPRESI SOLO IN CASODI ESTREMA NECESSITA’ E PREVIA INF.NESULLE POSSIBILI CONSEGUENZE, CUI DEVEFAR SEGUITO UN’OPPORTUNADOCUMENTAZIONNE DEL CONSENSO.

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Segue art. 35

• IN OGNI CASO, IN PRESENZA DI DOCUMENTATO RIFIUTO DI PERSONA CAPACE, IL MEDICO DEVE DESISTERE DAI CONSEGUENTI ATTI DIAGNOSTICI E/O CURATIVI, NON ESSENDO CONSENTITO ALCUN TRATTAMENTO MEDICO CONTRO LA VOLONTA’DELLA PERSONA.

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Segue art. 35

IL MEDICO DEVE INTERVENIRE, INSCIENZA E COSCIENZA, NEICONFRONTI DEL PZ.TE INCAPACE, NELRISPETTO DELLA DIGNITA’ DELLAPERSONA E DELLA QUALITA’ DELLAVITA, EVITANDO OGNI ACCANIMENTOTERAPEUTICO, TENENDO CONTO DELLEPRECEDENTI VOLONTA’ DEL PZ.TE.

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ART.38 AUTONOMIA DEL CITTADINO E DIRETTIVE

ANTICIPATEIL MEDICO DEVE ATTENERSI,NELL’AMBITO DELLA AUTONOMIA EINDIPENDENZA CHE CARATTERIZZA LAPROF.NE, ALLA VOLONTA’LIBERAMENTE ESPRESSA DELLAPERSONA DI CURARSI E DEVE AGIRENEL RISPETTO DELLA DIGNITA’, DELLALIBERTA’ E AUTONOMIA DELLA STESSA.

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Segue art. 38IL MEDICO, COMPATIBILMENTE CON L’ETA’,CON LA CAPACITA’ DI COMPRENSIONE ECON LA MATURITA’ DEL SOGGETTO, HAL’OBBLIGO DI DARE ADEGUATE INF.NI ALMINORE E DI TENERE CONTO DELLA SUA VOLONTA’.IN CASO DI DIVERGENZE INSANABILI RISPETTO ALLERICHIESTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DEVESEGNALARE IL CASO ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA;ANALOGAMENTE DEVE COMPORTARSI DI FRONTE AUN MAGGIORENNE INFERMO DI MENTE.

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Segue art. 38

IL MEDICO, SE IL PZ.TE NON E’ INGRADO DI ESPRIMERE LA PROPRIAVOLONTA’, DEVE TENERE CONTONELLE PROPRIE SCELTE DI QUANTOPRECEDENTEMENTE MANIFESTATODALLO STESSO IN MODO CERTO EDOCUMENTATO.

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ART.36 ASSISTENZAD’URGENZA

ALLORCHE’ SUSSISTANO CONDIZIONIDI URGENZA, TENENDO CONTO DELLEVOLONTA’ DELLA PERSONA SEESPRESSE, IL MEDICO DEVE ATTIVARSIPER ASSICURARE L’ASSISTENZAINDISPENSABILE.

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ART. 37 CONSENSO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

ALLORCHE’ SI TRATTI DI MINORE O DIINTERDETTO IL CONSENSO AGLIINTERVENTI DIAGNOSTICI ETERAPEUTICI, NONCHE’ ALTRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI,DEVE ESSERE ESPRESSO DALRAPPRESENTANTE LEGALE.

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Segue art. 37

IL MEDICO, NEL CASO IN CUI SIA STATONOMINATO DAL GIUDICE TUTELARE UNAMMINISTRATORE DI SOSTEGNO, DEVEDEBITAMENTE INFORMARLO E TENERENEL MASSIMO CONTO LE SUE ISTANZE.

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Segue art. 37IN CASO DI OPPOSIZIONE DA PARTE DELRAPP.TE LEGALE AL TRATTAMENTONECESSARIO E INDIFFERIBILE A FAVORE DIMINORI O INCAPACI, IL MEDICO E’ TENUTO AINFORMARE L’AUTORITA’ GIUDIZIARIA; SE VIE’ PERICOLO PER LA VITA O GRAVE RISCHIOPER LA SALUTE DEL MINORE EDELL’INCAPACE, IL MEDICO DEVECOMUNQUE PROCEDERE SENZA RITARDO ESECONDO NECESSITA’ ALLE CURE INDISPENSABILI.

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CODICE DEONTOLOGICO DELL’INFERMIERE

ART. 24: L’INF.RE AIUTA E SOSTIENEL’ASSISTITO NELLE SCELTE,FORNENDO INF.NI DI NATURAASSISTENZIALE IN RELAZIONE AIPROGETTI DIAGNOSTICO- TERAPEUTICIE ADEGUANDO LA COMUNICAZIONEALLA SUA CAPACITA’ DICOMPRENDERE

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CODICE DEONTOLOGICO DELL’INFERMIERE

ART. 25: L’INF. RISPETTA LACONSAPEVOLE ED ESPLICITAVOLONTA’ DELL’ASSISTITO DI NONESSERE INFORMATO SUL SUO STATODI SALUTE, PURCHE’ LA MANCATAINFORMAZIONE NON SIA DI PERICOLOPER SE’ O PER GLI ALTRI

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CONVENZIONE DI OVIEDO SUI DIRITTI DELL’UOMO E LA BIOMEDICINA DEL 4.4.1997 AUTORIZZAZIONE ALLA RATIFICA IN ITALIA

CON L.145/2001ART. 5 REGOLA GENERALEUN INTERVENTO NEL CAMPO DELLA SALUTE NONPUO’ ESSERE EFFETTUATO SE NON DOPO CHE LAPERSONA INTERESSATA ABBIA DATO CONSENSOLIBERO E INFORMATO.QUESTA PERSONA RICEVE INNANZITUTTO UNAINF.NE ADEGUATA SULLO SCOPO E SULLA NATURADELL’INTERVENTO E SULLE SUE CONSEGUENZE E ISUOI RISCHI. LA PERSONA INTERESSATA PUO’, INQUALSIASI MOMENTO, LIBERAMENTE RITIRARE ILPROPRIO CONSENSO.

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ART. 8 CONVENZIONE DI OVIEDO

SITUAZIONI D’URGENZAALLORQUANDO IN RAGIONE DI UNASITUAZIONE D’URGENZA, IL CONSENSOAPPROPRIATO NON PUO’ ESSEREOTTENUTO, SI POTRA’ PROCEDEREIMMEDIATAMENTE A QUALSIASI INTERVENTOMEDICO INDISPENSABILE PER IL BENEFICIODELLA SALUTE DELLA PERSONAINTERESSATA.

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ART. 9 CONV.NE DI OVIEDODESIDERI PRECEDENTEMENTEESPRESSII DESIDERI PRECEDENTEMENTE ESPRESSI APROPOSITO DI UN INTERVENTO MEDICO DAPARTE DI UN PAZIENTE CHE, AL MOMENTODELL’INTERVENTO, NON E’ IN GRADO DIESPRIMERE LA SUA VOLONTA’ SARANNOTENUTI IN CONSIDERAZIONE.

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SENTENZA ELUANA ENGLARO (CASS. CIV. N. 21748/2007)

SULLA VALIDITA’ DELLA CONVENZIONE DIOVIEDOIN TEMA DI INTERPRETAZIONE DELLA LEGGE,ALL’ACCORDO VALIDO SUL PIANOINTERNAZIONALE, MA NON ANCORA ESEGUITOALL’INTERNO DELLO STATO, PUO’ ASSEGNARSI – TANTO PIU’DOPO LA LEGGE DI AUTORIZZAZIONE ALLA RATIFICA – UNAFUNZIONE AUSILIARIA SUL PIANO ERMENEUTICO: ESSODOVRA’ CEDERE DI FRONTE A NORME INTERNE CONTRARIE,MA PUO’ E DEVE ESSERE UTILIZZATO NELL’INTERPRETAZIONEDI NORME INTERNE AL FINE DI DARE A QUESTE UNA LETTURAIL PIU’ POSSIBILE AD ESSO CONFORME

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FASI DEL CONSENSO INFORMATO

- CORRETTA INFORMAZIONE- ASSICURARSI CHE IL PAZIENTE

ABBIA COMPRESO- DECISIONE DEL PAZIENTE- MANIFESTAZIONE DELLA VOLONTA’

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CARATTERISTICHE DELLA CORRETTA INFORMAZIONE

- PERSONALIZZATA- COMPRENSIBILE- VERITIERA- OBIETTIVA- ESAUSTIVA- NON IMPOSTA

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PERSONALIZZATA

ADEGUATA ALLA SITUAZIONEDI SALUTE, PSICOLOGICA,CULTURALE E LINGUISTICADEL PAZIENTE

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COMPRENSIBILELINGUAGGIO SEMPLICE E CHIARO,CON:- NOTIZIE E DATI SPECIALISTICI DATISENZA SIGLE O TERMINI SCIENTIFICI;- SCHEDE ILLUSTRATE O MATERIALE VIDEO

CHE PERMETTANO AL PAZIENTE DI COMPRENDERE L’INTERVENTO, SPECIE IN CASO DI INTERVENTI PARTICOLARMENTE INVASIVI O DEMOLITIVI;

- GRAFIA LEGGIBILE PER TIPOLOGIA E DIMENSIONI

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VERITIERA

NON FALSAMENTE ILLUSORIA, MAPRUDENTE E ACCOMPAGNATA DARAGIONEVOLE SPERANZA NELLEINFORMAZIONI CHE HANNO RILEVANZATALE DA COMPORTARE GRAVIPREOCCUPAZIONI O PREVISIONIINFAUSTE

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OBIETTIVABASATA CHE GODANO DI UNALEGITTIMAZIONE CLINICO-SCIENTIFICA.INDICATIVA DELLE EFFETIVE POTENZIALITA’DI CURA FORNITE DALLA STRUTTURA CHEOSPITA IL PAZIENTE E DELLE PRESTAZIONITECNICO-STRUTTURALI CHE L’ENTE E’ INGRADO DI OFFRIRE PERMANENTEMENTE OIN QUEL DATO MOMENTO

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INFORMAZIONI SULLA STRUTTURA SANITARIA

CASS. CIV. N. 6318/2000CASS. CIV. N. 14638/2004LA RESP.TA’ E I DOVERI DEL MEDICO NONRIGUARDANO SOLO L’ATTIVITA’ PROPRIA ERISPONDE, MA SI ESTENDE ALLO STATO DIEFFICIENZA E AL LIVELLO DI DOTAZIONEDELLA STRUTTURA SANITARIA IN CUIPRESTA LA SUA ATTIVITA’ E SI TRADUCE INUN ULTERIORE DOVERE DI INFORMAZIONE DEL PAZIENTE.IL CONSENSO INFORMATO, PERTANTO, RIGUARDA ANCHE LACONCRETA,MAGARI MOMENTANEAMENTE CARENTE SITUAZIONE OSPEDALIERA,IN RAPPORTO ALLE DOTAZIONI E ALLE ATTREZZATURE E AL LOROSOLTANTO DECIDERE SE SOTTOPORSI O MENO ALL’INTERVENTO, MAANCHE SE FARLO IN QUELLA STRUTTURA OVVERO CHIEDERE DITRASFERIRSI IN UN’ALTRA”

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IN PARTICOLARE, LA SENTENZA N. 6318/2000 HACASSATO LA SENTENZA DELLA CORTE DI APPELLODI ROMA CHE AVEVA ESCLUSO LA RESP.TA’ DELMEDICO DI FIDUCIA DELLA PARTORIENTE NELLACAUSAZIONE DEL DANNO NEONATALE SUL RILIEVOCHE, AVENDO EGLI PRESO SERVIZIO POCO PRIMADELL’INIZIO DEL PARTO, ALLO STESSO NONSAREBBERO STATI ADDEBITABILI LE CARENZEORGANIZZATIVEDELLA STRUTTURA E, IN PARTICOLARE, LA CONTINGENTEINDISPONIBILITA’ DEL CARDIOTOCOGRAFO DA PARTE DELLASTESSA, SENZA INDAGARE SE DETTO MEDICO DI FIDUCIAAVREBBE DOVUTO SCONSIGLIARE IL RICOVERO PRESSOQUELL’OSPEDALE IN RELAZIONE A DETTA CARENZA

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ESAUSTIVAFINALIZZATA A FORNIRE LE NOTIZIE RELATIVE ALL’ATTOSANITARIO E AL SODDISFACIMENTO DI OGNI QUESITOSPECIFICO POSTO DAL PAZIENTE, SPECIE SU:- NATURA E SCOPO PRINCIPALE- PROBABILITA’ DI SUCCESSO- MODALITA’ DI EFFETTUAZIONE- SANITARIO CHE ESEGUIRA’ LA PRESTAZIONE- CONSEGUENZE PREVISTE E LORO MODALITA’ DI

RISOLUZIONE- RISCHI RAGIONEVOLMENTE PREVEDIBILI (COMPLICANZA),

LORO PROBABILITA’ DI VERIFICARSI E DI ESSERE RISOLTI DA ULTERIORI TRATTAMENTI

- EVENTUALI POSSIBILITA’ DI TRATTAMENTI ALTERNATIVI, LORO VANTAGGI E RISCHI

- CONSEGUENZE DEL RIFIUTO ALLE PRESTAZIONI SANITARIE

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NON IMPOSTAIL PAZIENTE HA FACOLTA’ DI NON ESSEREINFORMATO, DELEGANDO A TERZI LARICEZIONE DELLE INFORMAZIONI. DI TUTTOCIO’ DEVE RIMANERE EVIDENZA SCRITTA. INTAL CASO IL PZ.TE ESPRIMERA’ COMUNQUEIL CONSENSO, SUBORDINATAMENTEALL’INFORMAZIONE DATA A PERSONAAPPOSITAMENTE DELEGATA

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TEMPI DI ACQUISIZIONE- VA GARANTITO AL PAZIENTE UNTEMPO SUFFICIENTE PER RIFLETTERESUL CONTENUTO INFORMATIVORICEVUTO ED EVENTUALMENTESOTTOPORLO ALL’ATTENZIONE DI UNMEDICO DI FIDUCIA- IL TEMPO NECESSARIO VARIA SIA IN

RELAZIONE ALLA PRESTAZIONE PROSPETTATA, SIA IN RELAZIONE ALLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE (CLINICHE, PSICOLOGICHE, CULTURALI)

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REQUISITI DEL CONSENSO- INFORMATO (DI CUI SI E’ DETTO

PRIMA)- CONSAPEVOLE- PERSONALE- MANIFESTO- SPECIFICO- PREVENTIVO E ATTUALE- REVOCABILE

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CONSAPEVOLE

ESPRESSO DA SOGGETTO CHE,RICEVUTA CORRETTAMENTE ECOMPLETAMENTE L’INFORMAZIONECON LE MODALITA’ INDICATEPRECEDENTEMENTE, SIA CAPACE DIINTENDERE E DI VOLERE

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PERSONALEDEVE ESPRIMERSI ESCLUSIVAMENTE ILPAZIENTE; L’INFORMAZIONE A TERZI (PERTERZI SI INTENDONO ANCHE I FAMILIARI) E’AMMESSA SOLO CON IL CONSENSO DELPAZIENTE.IL CONSENSO DEI FAMILIARI E’GIURIDICAMENTE IRRILEVANTE. SI DIRA’ INSEGUITO PER I MINORI E GLI INTERDETTI

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MANIFESTOIL PAZIENTE DEVE ACCONSENTIRE ODISSENTIRE ALL’ESECUZIONE DELLEPRESTAZIONI PROPOSTE, SPECIE PERLE ATTIVITA’ NON ROUTINARIE. LAMANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ DEVEESSERE ESPRESSA INMODO INEQUIVOCABILE, PREFERIBILMENTEIN FORMA SCRITTA

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ANCHE SE E’ UN ATTO A FORMALIBERA (TRANNE NEI CASI DI FORMASCRITTA PREVISTI DALLA LEGGE), E’EVIDENTE COME LA FORMA SCRITTAFORNISCA MAGGIORI GARANZIE

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COME SI E’ VISTO IN PRECEDENZA, ILCODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA HAPREVISTO LA FORMA SCRITTA, OLTRECHE NEI CASI DI LEGGE, ANCHE NEI CASI DI PARTICOLARI E DELICATIINTERVENTI

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SPECIFICODEVE ESSERE RIFERITO ALLO SPECIFICOATTO SANITARIO PROPOSTO. IL CONSENSOPRESTATO PER UN CERTO TRATTAMENTONON PUO’ LEGITTIMARE IL MEDICO ADESEGUIRNE UNO DIVERSO, PER NATURA ODEFFETTI, DAL PERCORSO DI CURA INTRAPRESO,SALVA L’IPOTESI IN CUI SOPRAGGIUNGA UNASITUAZIONE DI NECESSITA’ ED URGENZA, NONPREVENTIVAMENTE PROSPETTABILE, CHEDETERMINI UN PERICOLO GRAVE PER LA SALUTE OLA VITA DEL PAZIENTE

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PREVENTIVO E ATTUALEIL CONSENSO DEVE ESSERE PRESTATOPRIMA DELL’ATTO PROPOSTO. IL LASSO DITEMPO TRA CONSENSO E ATTO NON DEVEESSERE TALE DA FAR SORGERE DUBBISULLA PERSISTENZA DELLA VOLONTA’ DELPAZIENTE; NEL CASO LO SIA, E’ OPPORTUNOOTTENERE CONFERMA DEL CONSENSO INPROSSIMITA’ DELLA REALIZZAZIONEDELL’ATTO

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REVOCABILE

IL CONSENSO PUO’ ESSEREREVOCATO IN QUALSIASI MOMENTO,ANCHE NELL’IMMEDIATEZZA DELALPROCEDURA SANITARIA CHE SI STAPONENDO IN ESSERE

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PRINCIPALI PRESTAZIONI RICHIEDENTI CONSENSO SCRITTO

- TRASF.NE DI SANGUE- ACCERTAMENTO HIV- DONAZIONE DI TESSUTI E ORGANI

TRA VIVENTI- PRELIEVO E INNESTO DI CORNEA- PROCREAZIONE MEDICALMENTE

ASSISTITA- INTERRUZIONE VOL. GRAVIDANZA

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IL CONSENSO ESPLICITO (ORALE O SCRITTO)E’ RICHIESTO NEI CASI IN CUI PER LAPARTICOLARITA’ DELLE PRESTAZIONIDIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE, INVASIVEE/O RISCHIOSE, OPPURE PER LE POSSIBILICONSEGUENZE SULL’INTEGRITA’ FISICA SIRENDA OPPORTUNA UNA MANIFESTAZIONEINDUBBIA DELLA VOLONTA’DELL’INTERESSATO

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• E’ INDUBBIO COME LA PRASSI DI ACQUISIRE IL CONSENSO SCRITTO RISPONDA ALLE ESIGENZE DEL DIRITTO VIGENTE E DELLA GIURISPRUDENZA E SIA DI PIU’ SEMPLICE RISCONTRO PROBATORIO RISPETTO ALLA PROVA TESTIMONIALE

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• IL CONSENSO REDATTO E SOTTOSCRITTO DAL PAZIENTE E DAL MEDICO RESPONSABILE DELL’ATTO SANITARIO DEVE ESSERE ALLEGATO E CONSERVATO ALL’INTERNO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA, DI CUI DIVENTA PARTE INTEGRANTE

-

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CONTENUTO DELL’ATTO DI CONSENSO

• DATI IDENTIFICATIVIDEL PAZIENTE, DEI GENITORI (IN CASODI MINORENNE) O DEL LEGALERAPPRESENTANTE ODELL’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

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DATI SANITARI- SINTESI SITUAZIONE CLINICA PAZIENTE- ATTO SANITARIO PER CUI SI RICHIEDE IL

CONSENSO- DICHIARAZIONE DI AVVENUTA

INFORMAZIONE AL PAZIENTE- DATA IN CUI E’ STATA FORNITA

L’INFORMATIVA- TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

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ESPRESSIONE DEL CONSENSO- DICHIARAZIONE DEL PZ.TE DI AVER RICEVUTO

UN’INF.NE COMPRENSIBILE ED ESAURIENTE- DICHIARAZIONE DEL PZ.TE DI ACCETTARE

LIBERAMENTE L’ATTO SANITARIO PROPOSTO- EVENTUALI OSSERVAZIONI- DATA DI COMPILAZIONE DEL MODULO- SOTTOSCRIZIONE DEL PAZIENTE- TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CHE ACQUISISCE IL

CONSENSO

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E’ OPPORTUNO CHE IL CONSENSO ADOGNI SINGOLO TRATTAMENTO VENGARACCOLTO DAL MEDICO CHE SE NEDEVE OCCUPARE (AD ES. PER ILCONSENSO ALL’ANESTESIA,L’ANESTESISTA)

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UN INDIRIZZO RITIENE CHE A DOVER ACQUISIRE ILCONSENSO SIA IL MEDICO CHEEFFETTUERA’ L’ATTIVITA’.

UN ALTRO INDIRIZZO, TUTTAVIA, ALLA LUCE DELLACOMPLESSITA’ DELLE STRUTTURE DELLE AA.SS.LL.,OPTA PER LA FUNGIBILITA’DELLA PRESTAZIONEMEDICA

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PAZIENTE MINORENNE- LA POTESTA’ E’ ESERCITATA DI COMUNE

ACCORDO DA ENTRAMBI I GENITORI (ART. 316/2 C.C.)

- QUALORA SI TRATTI DI COMUNI TRATTAMENTI MEDICI (VISITE, MEDICAZIONI, ECC.) SI RITIENE POSSA ESSERE SUFFICIENTE IL CONSENSO DI UN SOLO GENITORE IN APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO (ART. 320 C.C.) SECONDO CUI GLI ATTI DI ORDINARIA AMMINISTRAZIONE POSSONO ESSERE COMPIUTI DISGIUNTAMENTE DA CIASCUN GENITORE. IN TALI CASI IL CONSENSO COMUNE E’CONSIDERATO IMPLICITO

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ENTRAMBI I GENITORI PRESENTI E D’ACCORDO

SI ACQUISISCE IL CONSENSO E SIPROCEDEIL CONSENSO DI ENTRAMBI I GENITORIE’NECESSARIO NEL CASO DI GENITORISEPARATI O DIVORZIATI: CIO’IN BASE ALPRINCIPIO PER CUI LE DECISIONI DIMAGGIORE INTERESSE PER I FIGLI INERENTIALL’ISTRUZIONE, ALL’EDUCAZIONE E ALLASALUTE SONO ASSUNTE DI COMUNEACCORDO (art. 155/3 c.c. e art. 317/2 c.c.)

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LONTANANZA O INCAPACITA’ O ALTRO IMPEDIMENTO DI UN GENITORE

LA’ POTESTA’ E’ ESERCITATA IN MODOESCLUSIVO DALL’ALTRO GENITORE(ART. 317/1 C.C.)

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PROBLEMA DELLA PROVASE MANCA LA PROVA DELLA LONTANANZA,DELL’IMPEDIMENTO ODELL’INCAPACITA’ OCCORREREBBE,SU RICORSO DELL’ALTRO GENITORE,DI UN PARENTE O DEL PUBBLICOMINISTERO, UN APPOSITOPROVVEDIMENTO DEL TRIBUNALE PERI MINORENNI

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MANCATO ACCORDO TRA I GENITORI

ANCHE IN CASO DI SEPARAZIONEPERSONALE, LA POTESTA’GENITORIALE E’ ESERCITATA DAENTRAMBI; IN CASO DI DISACCORDOLA DECISIONE E’ RIMESSA AL GIUDICE(ART. 155 C.C.)

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CONTRARIETA’ DI ENTRAMBI I GENITORI

- QUALORA RICORRANO I PRESUPPOSTI DELLO STATO DI NECESSITA’ (ART. 54 C.P.), IL MEDICO PUO’ PROCEDERE;

- SE IL MEDICO, PUR NON RICORRENDO L’URGENZA, DOVESSE RITENERE INDISPENSABILE L’ATTO SANITARIO, SEGNALA LA SITUAZIONE ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE PER I MINORENNI AFFINCHE’PROCEDA PRESSO LO STESSO TRIBUNALE PER OTTENERE UN PROVVEDIMENTO PRECLUDENTE LA POTESTA’ DEI GENITORI LIMITATAMENTE A QUELLO SPECIFICO ATTO SANITARIO E AUTORIZZI COMUNQUE L’ATTO IN QUESTIONE.

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MINORE CHE GIUNGE ALLA STRUTTURA NON ACCOMPAGNATO

_ STATO DI NECESSITA’ (ART. 54 C.P.): IL MEDICO PROCEDE;

- DIVERSAMENTE SI PROVVEDE A CONTATTARE I GENITORI.

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MINORE ABBANDONATO SENZA REPERIBILITA’ DEI GENITORI O MINORE

STRANIERO NON ACCOMPAGNATO- SECONDO ALCUNI OCCORRE FARESEGNALAZIONE ALLA PROCURA

DELLAREPUBBLICA AL FINE DI OTTENEREUN PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVOURGENTE;- SEGNALARE IL TUTTO AL GIUDICE

TUTELARE PER L’APERTURA DELLA TUTELA E LA NOMINA DI UN TUTORE

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MINORENNE CON TUTORE

NECESSARIO IL CONSENSO DELTUTORE

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L’OPINIONE DEL MINORE

Art. 2 c.c.LA CAPACITA’ DI AGIRE SI ACQUISTACON LA MAGGIORE ETA’

OCCORRE, TUTTAVIA, VERIFICARE ILVALORE DELL’OPINIONE DEL MINORE

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OPINIONE DEL MINORE

DIVERSI ORIENTAMENTI

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L’OPINIONE DEL MINORE

CONVEZIONE DI OVIEDOIL PARERE DI UN MINORE E’ PRESO INCONSIDERAZIONE COME UN FATTORESEMPRE PIU’DETERMINANTE, INFUNZIONE DELLA SUA ETA’ E DEL SUOGRADO DI MATURITA’ (ART. 6)

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L’OPINIONE DEL MINORECOSTITUZIONE EUROPEA, FIRMATA AROMA IL 29.10.2004I MINORI POSSONO ESPRIMERELIBERAMENTE LA PROPRIA OPINIONE;QUESTA VIENE PRESA INCONSIDERAZIONE SULLE QUESTIONICHE LI RIGUARDANO IN FUNZIONE DELLALORO ETA’ E MATURITA’ (ART. 84)

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PAZIENTE INTERDETTOSENTENZA DEL GIUDICE CHE NOMINAUN TUTORE, CHE E’ IL LEGALERAPPRESENTANTE DEL SOGGETTOINTERDETTO (MAGGIORE DI ETA’ OMINORE EMANCIPATO IN CONDIZIONEDI ABITUALE INFERMITA’ DI MENTE CHELI RENDE INCAPACI DI PROVVEDERE AIPROPRI INTERESSI)

86

- IL PROVVEDIMENTO DI NOMINA, UNITAMENTE AL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL TUTORE, DOVRA’RIMANERE IN COPIA AGLI ATTI;

- IL MEDICO, COMPATIBILMENTE CON LA CAPACITA’ DI COMPRENSIONE, INFORMERA’ IL SOGGETTO E PRENDERA’IN CONSIDERAZIONE LA SUA VOLONTA’;

- IN CASO DI OPPOSIZIONE DA PARTE DEL TUTORE, AL DI FUORI DELLO STATO DI NECESSITA’, SI INFORMERA’ IL GIUDICE TUTELARE

87

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (LEGGE N. 6/2004)

LA PERSONA CHE, PER EFFETTO DIUN’INFERMITA’ OVVERO DI UNAMENOMAZIONE FISICA O PSICHICA, SITROVA NELLA IMPOSSIBILITA’, ANCHEPARZIALE O TEMPORANEA, DIPROVVEDERE AI PROPRI INTERESSI,PUO’ ESSERE ASSISTITA DA UN AMM.RE DISOSTEGNO, NOMINATO DAL GIUDICETUTELARE

88

IL PROVVEDIMENTO DI NOMINARIMARRA’ AGLI ATTI, UNITAMENTE ACOPIA DI DOCUMENTO DIRICONOSCIMENTODELL’AMMINISTRATORE

89

- LA PERSONA PRIVA DI AUTONOMIADEVE ESSERE INFORMATA, PUO’ESPRIMERE IL SUO DISSENSO E, IN TALCASO, L’AMMINISTRATOREINFORMERA’ IL GIUDICE TUTELARE- IN CASO DI OPPOSIZIONE DELL’AMM.RE DISOSTEGNO, TRANNE NEL CASO DI STATO DINECESSITA’, IL MEDICO INFORMERA’ ILGIUDICE TUTELARE

90

TRIBUNALE DI ROMA 22.12.2005RICORRONO I PRESUPPOSTI AFFINCHE’ LADECISIONE IN MERITO AL CONSENSO VENGARIMESSA ALL’AMM.RE DI SOSTEGNO QUANDOL’INTERESSATA NON ABBIA LA CAPACITA’NATURALE NECESSARIA AD ESPRIMERE UNCONSENSO OD UN RIFIUTO CONSAPEVOLI IN RELAZIONE ALTRATTAMENTO CHIRURGICO PROPSPETTATO DAI SANITARI,NE’ VI E’ LA PROBABILITA’ CHE L’INTERESSATA RIACQUISTI INTEMPI BREVI LA CAPACITA’ DI INTENDERE E DI VOLEREIDONEA A CONSENTIRLE UNA DECISIONE CONSAPEVOLE,MENTRE D’ALTRO CANTO L’INTERVENTO SANITARIO E’MANIFESTAMENTE NECESSARIO ED URGENTE

91

TUTELE LEGALI IN CASO DI MANCANZA DI CONSENSO O DI CONSENSO NON VALIDAMENTE

FORMATO

- TUTELA RISARCITORIA IN AMBITO CIVILISTICO

- PROFILI PENALISTICI

- RESPONSABILITA’ AMM.VA PER DANNO ERARIALE

92

AMBITO CIVILISTICO

LA VIOLAZIONE DEL DOVERE DIINFORMAZIONE E DELLACONSEGUENTE ACQUISIZIONE DELCONSENSO PUO’ CONFIGURAREUN’IPOTESI DI RESPONSABILITA’ SIACONTRATTUALE CHEEXTRACONTRATTUALE

93

IL DIVERSO INQUADRAMENTO QUALERESPONSABILITA’ CONTRATTUALE OEXTRACONTRATTUALE COMPORTADIVERSE CONSEGUENZE CIRCA:- ONERE DELLA PROVA;- DANNI RISARCIBILI;- PRESCRIZIONE

94

SI RITIENE CHE LARESP.TA’ DEL MEDICO CHE NON SI SIAPROCURATO IL CONSENSOINFORMATO SIA, GENERALMENTE,QUELLA CONTRATTUALE, CHE COMPORTA,TRA LE CONSEGUENZE, CHE E’ IL SANITARIOA DOVER FORNIRE LA PROVADELL’AVVENUTAPRESTAZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

95

TRA LE TANTE SENTENZE IN TALSENSO:- CASS. CIV. 23.05.2001, N.7027;- 10.09.1999, N. 9617;- 01.12.1998, N. 12195; - 12.06.1982, N. 3604

96

IPOTESI DI REATO

- VIOLENZA PRIVATA (ART. 610 C.P.);- LESIONI PERSONALI VOLONTARIE

(ART. 582 C.P.);- OMICIDIO PRETERINTENZIONALE

(ART. 584 C.P.) (NEL CASO DI DECESSO DEL PAZIENTE)

97

RESPONSABILITA’ AMM.VA PER DANNO ERARIALE

SOLO IN CASO DI DOLO OCOLPA GRAVE

98

RESP.TA’ AMM.VA PER DANNO ERARIALE

GIURISPRUDENZA CONTABILE: SUSSISTE COLPAGRAVE IN CASO DI MACROSCOPICA EDINESCUSABILE NEGLIGENZA, IMPRUDENZA OIMPERIZIA NELL’ESPLETAMENTO DEI COMPITI EDELLE FUNZIONI ISTITUZIONALI, ATTEGGIAMENTI DIESTREMA SUPERFICIALITA’ E TRASCURATEZZA OPALESE SCRITERIATEZZA, INGIUSTIFICATAINOSSERVANZA DI ELEMENTARI NORME GIURIDICHEO DI FONDAMENTALI CANONI COMPORTAMENTALIRISPETTATI DALLA GENERALITA’ DEI SOGGETTIAPPARTENENTI AD UNA DETERMINATA CATEGORIA

99

RESP.TA’ AMM.VA PER DANNO ERARIALE

IN CASO DI PRESTAZIONI SANITARIE DINOTEVOLE COMPLESSITA’, LAGIURISPRUDENZA CONTABILE HASTABILITO CHE, PER POTERSIPARLARE DI COLPA GRAVE, NON E’ SUFFICIENTEUNA CONDOTTA NON PERFETTAMENTERISPONDENTE ALLE REGOLE DELLA DELLASCIENZA E DELL’ESPERIENZA, MA OCCORREUN’INESCUSABILE SCRITERIATEZZA EDAPPROSSIMAZIONE NELLO SVOLGIMENTODELL’ATTIVITA’ PROFESSIONALE

100

RESP.TA’ AMM.VA PER DANNO ERARIALE

IN SINTESI, NELLA NOZIONE DI COLPA GRAVEVANNO COMPRESI GLI ERRORI INESCUSABILI PERLA LORO GROSSOLANITA’, LA MANCANZA DELLECOGNIZIONI TECNICHE FONDAMENTALI PERL’ESERCIZIO DI UNA SPECIFICA ATTIVITA’, ILDIFETTO DI QUEGLI STANDARDS MINIMI DI PERIZIATECNICA, DI ESPERIENZA, DI DILIGENZA E DIPRUDENZA CHE LA GENERALITA’ DEI COLLEGHIDIMOSTRA DI POSSEDERE NELL’AFFRONTARE GLIOPPORTUNI RIMEDI TERAPEUTICI

101

GIURISPRUDENZACASS. CIV. N. 364/1997: QUALORA SIA ILPZ.TE A RICHIEDERE UN INTERVENTO CHIR.,LA PRESUNZIONE DI UN IMPLICITOCONSENSO A TUTTE LE OPERAZIONIPREPARATORIE E SUCCESSIVE CONNESSEALL’INTERVENTO NON ESIME IL PERSONALEMEDICO RESP.LE DEL DOVERE DIINFORMAZIONE ANCHE SU QUESTE FASIOPERATIVE

102

CONTINUA SENTENZA N. 364/97

(NEL CASO DI SPECIE IN RELAZIONE AIDIVERSI METODI ANESTESIOLOGICIUTILIZZABILI, ALLE LORO MODALITA’ DIESECUZIONE E AL LORO GRADO DIRISCHIO) IN MODO CHE LA SCELTATECNICA DELL’OPERATORE AVVENGADOPO UN’ADEGUATA INFORMAZIONE E CONIL CONSENSO SPECIFICODELL’INTERESSATO

103

CASS. CIV. N. 2468/2009IN MATERIA DI LEGGE 135/90: COLUI IL QUALEVENGA SOTTOPOSTO AD ANALISI PER ACCERTAREL’HIV HA IL DIRITTO DI ESSERE INFORMATO E DIRIFIUTARE IL TRATTAMENTO. TALE DIRITTO PUO’VENIR MENO SOLO QUALORA VI SIA NECESSITA’ DIINTERVENIRE E IL PZ.TE NON SIA IN GRADO DIESPRIMERE IL CONSENSO, OVVERO NEL CASO DIPREMINENTI ESIGENZE DI INTERESSE PUBBLICO,COME LA NECESSITA’ DI PREVENIRE UN CONTAGIO,PROCEDERE IN ASSENZA DI CONSENSO E’ FATTOILLECITO E OBBLIGA IL SANITARIO ALRISARCIMENTO DEL DANNO

104

CASS. PEN. N. 16375/2008VA ESCLUSA, EX ARTT. 32 E 13 COST. E 33 L. 833/78LA POSSIBILITA’ DI ACCERTAMENTI SANITARICONTRO LA VOLONTA’ DEL PZ.TE, SE QUESTI E’ INGRADO DI PRESTARE IL CONSENSO E NONRICORRONO I PRESUPPOSTI DEL C.D. STATO DINECESSITA’; RICORRENDO QUESTE CONDIZIONI,NESSUNA RESPONSABILITA’ E’ CONFIGURABILEPER IL DECESSO DEL PZ.TE (CASO IN CUI IL PZ.TE,POI DECEDUTO PER EMORRAGIA EPIDURALE,SOTTODURALE E SUBARACNOIDEA, AVEVARIFIUTATO, DOPO LA CADUTA, DI ESSERETRASPORTATO IN OSPEDALE)

105

SENTENZA ELUANA ENGLAROCASS. CIV. 16.10.2007, N. 21748IN TEMA DI ATTIVITA’ MEDICO-SANITARIA, IL DIRITTO ALLAAUTODETERMINAZIONE TERAPEUTICA DEL PZ.TE NON INCONTRA UN LIMITEALLORCHE’ DA ESSO CONSEGUA IL SACRIFICIO DEL BENE DELLA VITA. DIFRONTE AL RIFIUTO DELLA CURA DA PARTE DEL DIRETTO INTERESSATO, C’E’UNITI IL MALATO E IL MEDICO NELLA RICERCA DI CIO’ CHE E’ BENE,RISPETTANDO I PERCORSI CULTURALI DI CIASCUNO – PER UN ASTRATEGIADELLA PERSUASIONE, PERCHE’ IL COMPITO DELL’ORDINAMENTO E’ ANCHEQUELLO DI OFFRIRE IL SUPPORTO DELLA MASSIMA SOLIDARIETA’ CONCRETANELLE SITUAZIONI DI DEBOLEZZA E SOFFERENZA; E C’E’, PRIMA ANCORA, ILDOVERE DI VERIFICARE CHE QUEL RIFIUTO SIA INFORMATO, AUTENTICO, EDATTUALE. MA ALLORCHE’ IL RIFIUTO ABBIA TALI CONNOTATI NON C’E’ POSSIBILITA’ DIDISATTENDERLO IN NOME DI UN DOVERE DI CURARSI COME PRINCIPIO DI ORDINEPUBBLICO. NE’ IL RIFIUTO DELLE TERAPIE MEDICO- CHIRURGICHE, ANCHE QUANDOCONDUCE ALLA MORTE, PUO’ ESSERE SCAMBIATO PER UN’IPOTESI DI EUTANASIA, OSSIAPER UN COMPORTAMENTO CHE INTENDE ABBREVIARE LA VITA, CAUSANDOPOSITIVAMENTE LA MORTE, GIACCHE’ TALE RIFIUTO ESPRIME PIUTTOSTO UNATTEGGIAMENTO DI SCELTA, DA PARTE DEL MALATO, CHE LA MALATTIA SEGUA IL SUOCORSO NATURALE

106

CASS. CIV. 14.03.2006, N. 5444

CASS. CIV. 14.03.2006, N. 5444:“LA CORRETTEZZA O MENO DELTRATTAMENTO NON ASSUME RILIEVOAI FINI DELLA SUSSISTENZADELL’ILLECITO PER LA VIOLAZIONE DELCONSENSO INFORMATO … , INGIUSTIZIA DEL FATTO, CHE SUSSISTE PERLA RAGIONE CHE IL PZ.TE, A CAUSA DELDEFICIT INF.VO,

107

CONTINUA SENTENZA N. 5444/2006

NON E’ STATO IN GRADO DI ASSENTIRECON UNA VOLONTA’ CONSAPEVOLEDELLE SUE IMPLICAZIONI, CON LACONSEGUENZA CHE TALETRATTAMENTO VIOLA SIA L’ART. 32/2COST., SIA L’ART. 13 COST., SIA L’ART.33 LEGGE 833/1978.

108

CONTINUA SENTENZA 5444/2006

SEMPRE IN TALE SENTENZA I GIUDICIHANNO OSSERVATO CHE:”SUL PIANO DELDANNO CONSEGUENZA, VENENDO INCONSIDERAZIONE IL MEROPEGGIORAMENTO DELLA SALUTE EDELL’INT.TA’ FISICA DEL PZ.TE. E’ DELTUTTO INDIFFERENTE CHE LAVERIFICAZIONE SIA CONS.ZA DI UNTRATTAMENTO CORRETTO O MENO

109

CONTINUA SENTENZA N. 5444/2006

CASO IN CUI ALLA GUARIGIONE SIACCOMPAGNINO ESITI CHE SONONORMALE E PREVEDIBILECONSEGUENZA DI UN INTERVENTO(ES.: INT.TI CHIR. CHE COMPORTANONECESSARIAMENTE CICATRICI, MAANCHE ASPORTAZIONE TOTALE O PARZIALEDI ORGANI CON CONSEGUENZAINVALIDANTI)

110

CONTINUA SENTENZA 5444/2006

IN TAL CASO, SE MANCA UN VALIDOCONSENSO, SONO CONSIDERATILESIONI ALLA PERSONA, COME TALIRISARCIBILI

111

CASS. PEN. 13.05.1992, N. 5633 (C.D. CASO MASSIMO)

RISPONDE DI OMICIDIO PRETERITENZIONALE IL PRIMARIOCHIRURGO OSPEDALIERO CHE, NEL SOTTOPORRE UN’ANZIANAPAZIENTE AD INTERVENTO OPERATORIO, ANZICHE’REALIZZARE LA PROGRAMMATA ASPORTAZIONE TRANSANALEDI UN ADENOMA VILLOSO, ABBIA, SENZA PREVIO CONSENSO EIN ASSENZA DI NECESSITA’ ED URGENZA TERAPEUTICA,PROCEDUTO ALL’ASPORTAZIONE TOTALE ADDOMINOPERINEALE DEL RETTO, PROVOCANDO A DUE MESI DIDISTANZA IL DECESSO DELLA DONNA QUALE CONSEGUENZADELL’INTERVENTO ESTREMAMENTE TRAUMATICO E CRUENTO.I GIUDICI HANNO STABILITO CHE “L’USO DEL BISTURI INASSENZA DI CONSENSO EQUIVALE A UN COLPO DI PUGNALE”

SENTENZA PARTICOLARMENTE DISCUTIBILE

112

CASS. CIV. 8 LUGLIO 1994, 6464L’ART.2236 C.C., CHE LIMITA LA RESP.TA’, IN CASO DIPRESTAZIONI DI PARTICOLARE DIFFICOLTA’, ALDOLO O ALLA COLPA GRAVE, NON SI APPLICA NELCASO DI VIOLAZIONE, PER NEGLIGENZA, DI UNACORRETTA INFORMAZIONE. NELLA SPECIE, IL MEDICO OSP.RONON AVEVA INFORMATO LA PAZIENTE, SOTTOPOSTA AINTERVENTO ABORTIVO, DEL POSSIBILE ESITO NEGATIVODELL’INTERVENTO E DELLA CONSEGUENTE NECESSITA’ DI UNCONTROLLO ISTOLOGICO PER L’ACCERTAMENTO DI TALEESITO, DETERMINANDO IL DISINTERESSE DELLA PAZIENTECHE, SOLO QUANDO L’INTERVENTO ABORTIVO NON POTEVAPIU’ ESSERE RIPETUTO, SI E’ ACCORTA DELL’INSUCCESSO E SIE’ TROVATA NELLA NECESSITA’ DI PORTARE A TERMINE LAGRAVIDANZA INDESIDERATA.

113

TRIBUNALE DI MILANO, SEZ. I CIVILE, 13 LUGLIO 2000

COMPORTAMENTO SCORRETTO DELMEDICO NELL’ACQUISIZIONE DELCONSENSOIL CHIRURGO HA AGITO IN MODO SCORRETTOPERCHE’:- HA ACQUISITO IL CONSENSO QUANDO IL PZ.TE NON ERA

NELLA PIENA CAPACITA’ DI INTENDERE E VOLERE, ESSENDO ANCORA SOTTO L’EFFETTO DELL’ANESTETICO USATO PER L’ESAME DI ANGIOPLASTICA;

- NON INCONTRO’ MAI IL PAZIENTE E NON LO VISITO’ MAI PRIMA DI ALLORA;

- IL MEDICO, PRIMA DI PROCEDERE AD UN NUOVO INTERVENTO, AVREBBE DOVUTO INTERPELLARE IL MEDICO DI FIDUCIA DEL PAZIENTE

114

TRIBUNALE PENALE DI MILANO 21 LUGLIO 2000

RISPONDE DEL REATO DI LESIONI VOLONTARIE EX ART. 582C.P. IL MEDICO CHE, PRESCRIVENDO LA SOMMINISTRAZIONESISTEMATICA DI INSULINA A SCOPO ANTI-ABORTIVO,PROVOCAALLA PAZIENTE CRISI IPOGLICEMICHE CARATTERIZZATE DASTATO DI MALESSERE, SOFFERENZA E DISTURBINEUROLOGICI, TALI DA COMPORTARE L’INCAPACITA’ASSOLUTA DI ATTENDERE ALLE ORDINARIE OCCUPAZIONI PERUN PERIODO DI 13 GG. DURANTE IL RICOVERO, SULLA BASE DIUNA TERAPIA APPLICATA AL DI FUORI DI QUALSIASIPROTOCOLLO ACCETTATO DALLA COMUNITA’ SCIENTIFICA E,COMUNQUE, IN ASSENZA DEL CONSENSO ESPLICITO ALLATERAPIA DA PARTE DELLA PAZIENTE.

115

CASS. PEN. 27.03.2001, N. 731

IL MEDICO NON PUO’ AGIRE IN CASO DIESPRESSO DISSENSOL’AGIRE DEL CHIRURGO SUL PAZIENTE CONTRO LAVOLONTA’ DELLO STESSO, SALVO L’IMMINENTEPERICOLO DI MORTE O DI DANNO SICURAMENTEIRREPARABILE AD ESSO VICINO, NON ALTRIMENTISUPERABILE, E’ UNA CONDOTTA ILLECITA CAPACEDI CONFIGURARE PIU’ FATTISPECIE DI REATO,QUALI VIOLENZA PRIVATA (ART. 610 C.P.), LESIONEPERSONALE DOLOSA (ART. 582 C.P.) E, NEL CASO DIMORTE, OMICIDIO PRETERINTENZIONALE (ART. 584 C.P.)

116

CASS. PEN. 11.07.2001, N. 1572

LA MANCANZA DEL CONSENSO (OPPORTUNAMENTE“INFORMATO”) O LA SUA INVALIDITA’ PER ALTRERAGIONI DETERMINA L’ARBITRARIETA’ DELTRATTAMENTO MEDICO E LA SUA RILEVANZAPENALE

117

TRIBUNALE DI VENEZIA, SEZ. III CIV., 24.06.2004

IL CONSENSO DEVE ESSERE FRUTTO DI UNARELAZIONE INTERPERSONALE TRA I SANITARI ED ILPAZIENTE, SVILUPPATA SULLA BASE DIUN’INFORMATIVA COERENTE ALLO STATO, ANCHEEMOTIVO, E AL LIVELLO DI CONOSCENZE DIQUEST’ULTIMO. LA CORRETTEZZA DELLA CONDOTTADEI SANITARI VA VALUTATA NON TANTO SUL PIANOTECNICO-OPERATORIO, QUANTO SULLA NATURADELL’INTERVENTO, SULL’ESISTENZA DI ALTERNATIVEPRATICABILI, ANCHE DI TIPO NON CRUENTO, SUI RISCHICORRELATI E SULLE POSSIBILI COMPLICAZIONI DELLEDIVERSE TIPOLOGIE DI CURA

118

TRIBUNALE DI VENEZIA, SEZ.IIICIV., 4 OTTOBRE 2004

LEDE IL DIRITTO ALLA AUTODETERMINAZIONE DELPAZIENTE ED E’ DI CONSEGUENZA TENUTA ARISARCIRE IL DANNO ESISTENZIALE EX ART. 2059C.C., LA STRUTTURA SANITARIA CHE, PUR AVENDO FATTOSOTTOSCRIVERE AL RICOVERATO IL MODULO PER ILCONSENSO INFORMATO, NON FORNISCE ADEGUATEINFORMAZIONI IN MERITO AI RISCHI E ALLE EVENTUALICOMPLICANZE, IN RELAZIONE ANCHE ALLA NATURADELL’OPERAZIONE E AL LIVELLO CULTURALE DEL PAZIENTE.L’ONERE PROBATORIO CIRCA L’AVVENUTA INFORMATIVAINCOMBE SULLA STRUTTURA SANITARIA.

119

TRIBUNALE DI GENOVA, SEZ. II CIV, 12.05.2006

NON VA CONFUSO IL CONSENSO INFORMATO CON ILCONSENSO DOCUMENTATO. SE LASOTTOSCRIZIONEDEL MODULO RELATIVO NON COSTITUISCE LADIMOSTRAZIONE DEL CONSENSO INFORMATO,ANCHE L’ASSENZA DEL PRESTAMPATO FIRMATONON VUOL DIRE CHE L’ATTO SANITARIO SIA STATOCARENTE DAL PUNTO DI VISTA INFORMATIVO; LAPROVA PUO’ ESSERE DATA ANCHE TRAMITE PROVEORALI.

120

CASS. CIV., SEZ. III, 19.10.2006, N. 22390

IL CONTENUTO DEL CONSENSO DEVENECESSARIAMENTE ESSERE ARRICCHITO DALLAPREVIA CORRETTA INFORMAZIONE SULLA QUALITA’E SICUREZZA DEL SERVIZIO SANITARIO E SULLAADEGUATA INF.NE SUI RISCHI OPERATORI EPOSTOPERATORI, ANCHE IN RELAZIONE ALLASITUAZIONE DELLA STRUTTURA SANITARIA

121

TRIBUNALE DI MONZA, SEZ. I CIV., 25.01.2007

SUSSISTE LA RESP.TA’ DEL SANITARIO E DELLASTRUTTURA NEL CASO DI MANCATO CONSENSOINFORMATO INDIPENDENTEMENTE DALLA RIUSCITADELL’INTERVENTO. NEL CASO DI SPECIE, ILPAZIENTE ERA AFFETTO DA ERNIA INGUINALE CHENON NECESSARIAMENTE DEVE ESSERE TRATTATACHIRURGICAMENTE. LADDOVE IL PAZIENTE FOSSESTATO INFORMATO DEI RISCHI PREVEDIBILI, QUALILA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA RESIDUATA,PROVOCATA DA BANALI MOVIMENTI E CHE PUO’ PROTRARSIANCHE PER MOLTE ORE DOPO LA COMPARSA, POTEVA ANCHEDECIDERE DI NON SOTTOPORSI ALL’INTERVENTO.

122

TRIBUNALE DI MONZA 07.03.2007

LA VIOLAZIONE DELL’OBBLIGO DI INFORMARE ILPAZIENTE NON E’ RISARCIBILE IPSO IURE, MA SOLOSE SUSSISTE UN NESSO CAUSALE TRAL’INTERVENTO CHIRURGICO ED IL PEGGIORAMENTODELLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE.

123

TRIBUNALE CIVILE DI PAOLA 17.04.2007, N. 462

IL RISARCIMENTO DEL DANNO PUO’ ESSERERICONOSCIUTO PER IL SOLO FATTODELL’INADEMPIMENTO DELL’OBBLIGO DI CORRETTAINFORMAZIONE. LA PZ.TE HA DIRITTO ALRISARCIMENTO DEL DANNO PER IL SEMPLICEFATTOCHE LE E’ STATO PRATICATO UN INTERVENTOSENZA RENDERLA EDOTTA DELLE POSSIBILICONSEGUENZE NEGATIVE.

124

CASS. CIV., SEZ. III, 06.08.2007, N. 17157

L’ESCLUSIONE DELLA RESPONSABILITA’ DELMEDICOPUO’ TROVARE FONDAMENTO, PIU’ CHE SULLERISULTANZE TESTIMONIALI E DELLA C.T.U., SULLAFIRMA APPOSTA DAL PAZIENTE SULLA CARTELLACLINICA, IN CUI DICHIARAVA FORMALMENTE DIACCETTARE L’ANESTESIA, L’INTERVENTO E LATERAPIA PRESCRITTA.

125

TRIBUNALE PENALE DI ROMA, 17.10.2007, N. 2049

NON E’ PUNIBILE IL MEDICO CHE, CON IL CONSENSO DELPAZIENTE, PROCEDE ALL’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA DIVENTILAZIONE ASSISTITA, SOMMINISTRANDO AL TEMPOSTESSO UNA TERAPIA ASSISTITA. PUR RIENTRANDO LACONDOTTA NELLA FATTISPECIE DI CUI ALL’ART. 579 C.P.(OMICIDIO DEL CONSENZIENTE), IL MEDICO NON E’ PUNIBILE INQUANTO LA PROSECUZIONE DELLA VENTILAZIONE ERA STATARIFIUTATA DAL PZ.TE, CHE AVEVA COSI’ ESERCITATO ILDIRITTO DI AUTODETERMINAZIONE CIRCA I TRATTAMENTISANITARI DI CUI ALL’ART. 32 COST. IL DISSENSO DEL PZ.TEE’STATO RITENUTO VALIDO PERCHE’ MANIFESTATO CONVOLONTA’ PERSONALE, AUTENTICA, INFORMATA, REALE ED ATTUALE.

126

CASS. PEN. 14.03.2008, N. 11335

NEL CASO IN CUI L’ATTIVITA’ MEDICA SIA STATAESERCITATA IN ASSENZA DI UN VALIDO CONSENSO

ESIA DERIVATA LA MORTE DEL PAZIENTE, NON E’CONFIGURABILE IL REATO DI OMICIDIOPRETERINTENZIONALE BENSI’ QUELLO DI OMICIDIOCOLPOSO, NON POTENDOSI SOSTENERE CHE ILMEDICO SIA MOSSO DALLA CONSAPEVOLEINTENZIONE DI PROVOCARE UN’ALTERAZIONELESIVA DELL’INTEGRITA’ FISICA DEL PAZIENTE

127

TRIBUNALE DI MODENA 13.05.2008

IL RIFIUTO DI TERAPIE INVASIVE, ANCHE SALVAVITA, PUO’ ESSERE ESPRESSO DALL’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO CHE AFFIANCA IL PAZIENTE.

IL GIUDICE TUTELARE DI MODENA HA AUTORIZZATO L’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO A NEGARE IL CONSENSO ALLA VENTILAZIONE FORZATA SULLA PAZIENTE

128

CASS. PEN. 30.09.2008, N. 37077

E’ DA ESCLUDERE CHE, IN ASSENZA DICONSENSO ODI CONSENSO VALIDO, IL MEDICO POSSARISPONDERE DI OMICIDIOPRETERINTENZIONALE.CIO’ PERCHE’ IL MEDICO AGISCE PERFINALITA’CURATIVA, INCOMPATIBILE CON IL DOLO DELLELESIONI PERSONALI

129

CASS. PEN., SEZ. V, 08.10.2008, N. 38345

RIMESSIONE ALLE SEZIONI UNITE LARISOLUZIONE DEL CONTRASTOGIURISPRUDENZIALE CIRCA LA RILEVANZAPENALE DELLA CONDOTTA DEL SANITARIOCHE, IN ASSENZA DI CONSENSO INF.TO DELPZ.TE, SOTTOPONGA LO STESSO AD UNDETERMINATO TRATTAMENTO CHIRURGICONEL RISPETTO DELLE REGOLE DELL’ARTE ECON ESITO FAUSTO

130

CASS. PEN. SS.UU. 18.12.2008 –21.01.2009, N. 2437/2009

SE IL MEDICO ESEGUE UN INTERVENTO DIVERSO DAQUELLO PER CUI ERA STATO ACQUISITO ILCONSENSO E TALE ATTO, ESEGUITO NEL RISPETTODEI PROTOCOLLI E DELLA LEGES ARTIS, SIACONCLUSO CON ESITO FAUSTO, ESSENDODERIVATO UN APPREZZABILE MIGLIORAMENTODELLE CONDIZIONI DI SALUTE, IN RIFERIMENTOANCHE ALLE EVENTUALI ALTERNATIVE APPREZZABILI E

SENZAINDICAZIONI CONTRARIE DA PARTE DEL PZ.TE, TALECONDOTTA NON HA RILIEVO PENALE, SIA PER LESIONIPERSONALI CHE PER VIOLENZA PRIVATA.

131

CASS. PEN SS.UU. 18.12.2008 –21.01.2009, N. 2437

QUELLA DEL MEDICO E’ UNA PROFESSIONE DI“PUBBLICA NECESSITA’” ED E’ PER QUESTO CHETALE ATTIVITA’ NON HA BISOGNO, PERLEGITTIMARSI, DI UNA SCRIMINANTE TIPIZZATAQUALE IL CONSENSO DEL PAZIENTE ALTRATTAMENTO CHE ESCLUDA L’ANTIGIURIDICITA’ DICONDOTTE STRUMENTALI AL TRATTAMENTOMEDICO, ANCHE SE ATTUATE SECONDO LE REGOLE.

132

CASS. SS.UU. N. 2437

SOTTOPOSIZONE AD INTERVENTO DILAPAROSCOPIA OPERATIVA E , SENZASOLUZIONE DI CONTINUITA’, ASALPINGECTOMIA CHE DETERMINO’L’ASPORTAZIONE DELLA TUBASINISTRA – CONSENSO SOLO PERLAPAROSCOPIA – EVOLUZIONEINTERVENTO PREVEDIBILE

133

CARTELLA CLINICAIL CONSENSO INFORMATODEVE ESSERE PRESENTENELL’AMBITO DELLACARTELLA CLINICA

134

DEFINIZIONE DI CARTELLA CLINICA

INSIEME DI DOCUMENTI (TRA CUI IL CONSENSOINFORMATO) NEI QUALI VIENE REGISTRATO DAIMEDICI E DAGLI INFERMIERI UN INSIEME DIINFORMAZIONI (ANAGRAFICHE, SANITARIE, SOCIALI,GIURIDICHE) CONCERNENTI IL PAZIENTE ALLOSCOPO DI POTER RILEVARE CIO’ CHE LO RIGUARDAIN SENSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ANCHE INTEMPI SUCCESSIVI AL FINE DI PREDISPORRE GLIOPPORTUNI INTERVENTI MEDICI E POTERNE ANCHEUSUFRUIRE PER LE VARIE INDAGINI DI NATURASCIENTIFICA, STATISTICA, MEDICO-LEGALE.

135

PERIODO DI CONSERVAZIONE

DURATA ILLIMITATA

(CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLASANITA’ N. 61 DEL 19 DICEMBRE 1986)

136

NATURA GIURIDICATRATTASI DI ATTO PUBBLICO, COMEAFFERMATO PIU’ VOLTE DALLAGIURISPRUDENZA (EX MULTIS,CASS. PEN. N. 41824/2008; N. 35167/2005; N.13989/2004; N. 6394/1990).

137

ATTO PUBBLICOART. 2700 C.C. – EFFICACIA DELL’ATTOPUBBLICOL’ATTO PUBBLICO FA PIENA PROVA, FINO AQUERELA DI FALSO, DELLA PROVENIENZADEL DOCUMENTO DAL PUBBLICO UFFICIALECHE LO HA FORMATO, NONCHE’ DELLEDICHIARAZIONI DELLE PARTI E DEGLI ALTRIFATTI CHE IL PUBBLICO UFFICIALE ATTESTAAVVENUTI IN SUA PRESENZA O DA LUICOMPIUTI

138

GARANTE PRIVACY

LA CARTELLA CLINICA DEVE ESSERELEGGIBILE (ACCOGLIMENTO DIAPPOSITO RICORSO IN CUI SILAMENTAVA L’ILLEGGIBILITA’ DELLACARTELLA “PER LA PESSIMA GRAFIADEGLI AUTORI”)GARANTE PRIVACY 2003

139

ANOMALIE PIU’ FREQUENTI- SCARSA LEGGIBILITA’- ABBREVIAZIONI IMPROPRIE- CORREZIONI IMPROPRIE- ANNOTAZIONI POSTUME

140

MODALITA’ DI COMPILAZIONE- OGNI REGISTRAZIONE VA ANNOTATA IN

SEQUENZA CRONOLOGICA;- LE REGISTRAZIONI DEVONO ESSERE

PERFETTAMENTE LEGGIBILI;- EVITARE, SE POSSIBILE, LE CORREZIONI; IN TAL

CASO TRACCIARE UNA LINEA SULLE PAROLE O FRASI DA CORREGGERE, CONSENTENDONE LA LEGGIBILITA’, ANNOTARE LA DATA E FIRMARE LA CORREZIONE;

- INSERIRE LA DOCUMENTAZIONE INERENTE IL CONSENSO INFORMATO ED IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

141

GIURISPRUDENZACASS. PENALE, SEZ. V, n. 2669/2007SUSSISTE IL REATO DI FALSO IDEOLOGICO NELLACOMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA SENELLA STESURA VIENE CONSAPEVOLMENTEOMESSA DAI CHIRURGHI L’INDICAZIONEDELL’ERRORE TRASFUSIONALE COMMESSODALL’ANESTESISTA DURANTE L’INTERVENTO, INSEGUITO AL QUALE LA PAZIENTE E’ POI DECEDUTA

142

CASS. PEN. SEZ. V, N. 19094/2008

LA DOCUMENTAZIONE CLINICA, IN VIRTU’ DELLA SUAFUNZIONE PUBBLICA, NON APPARTIENE A COLUICHE LA REDIGE. E’ QUINDI VIETATO ALTERARE ILSIGNIFICATO DELLA CARTELLA, ANCHE SE ILDOCUMENTO RIMANE NELLA DISPONIBILITA’MATERIALE DEL MEDICO. NELL’IPOTESI DIANNOTAZIONE ERRATA, E’ QUINDI LECITO SOLORIPETERE SUCCESSIVAMENTE L’ANNOTAZIONECORRETTA, SENZA MODIFICARE LE PRECEDENTISCRITTURE

143

LA CORREZIONE DELLA CARTELLACLINICA E’ RISULTATA DEL TUTTOMALDESTRA ED APPROSSIMATIVA,PER ESSERE STATO IL TERMINE SXSOVRAPPOSTO A QUELLO DX, CHEPURE ERA RIMASTO LEGGIBILE: PERLA CORREZIONE OCCORREVA LA DATA E LAFIRMA IN CALCE DELL’AVVENUTACORREZIONE (NEL CASO DI SPECIE, COMUNQUE, LACASS. HA CONFERMATO LA SENTENZA DIASSOLUZIONE DALL’ACCUSA DI FALSO IN ATTOPUBBLICO)

144

VALORE PROBATORIO CARTELLA CLINICA

CASS. CIV., SEZ.III, 12.05.2003, N. 7201LE ATTESTAZIONI CONTENUTE IN CARTELLA CLINICASONO RIFERIBILI AD UNA CERTIFICAZIONEAMMINISTRATIVA PER QUANTO ATTIENE ALLE ATTIVITA’ESPLETATE NEL CORSO DI UNA TERAPIA, MENTRE LEVALUTAZIONI, LE DIAGNOSI O COMUNQUE LE MANIFESTAZIONIDI SCIENZA O DI OPINIONE NON HANNO ALCUN VALOREPROBATORIO PRIVILEGIATO RISPETTO AGLI ALTRI ELEMENTIDI PROVA (NEGATA EFFICACIA PROBATORIA PRIVILEGIATAALL’ANNOTAZIONE CIRCA “L’ASSENZA DI DEFICIT VASCOLONERVOSI”).