G Chir Vol. 30 - n. 4 - pp. 177-186Aprile 2009

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Introduzione

Ricordando le definizione dell’embolia polmonare(EP), ovvero la migrazione di una massa solida, liquidao gassosa, proveniente dal circolo sistemico o dalle se-zioni destre del cuore, in un vaso del circolo arteriosopolmonare, con improvvisa interruzione parziale o to-

RIASSUNTO: Il trattamento invasivo dell'embolia polmonare.

A. RUSSO

L’embolia polmonare è una rara patologia gravata da un alto indicedi mortalità, essenzialmente riconducibile all’elevata percentuale di casinon riconosciuti, anche fino al 70%, soprattutto fra la popolazione ospe-dalizzata; questa annovera la fascia geriatria, affetta da malattie croni-che cardiorespiratorie, i pazienti sottoposti ad interventi di carattere or-topedico o neurochirurgico, i malati oncologici e tutte quelle condizionicongenite o acquisite che predispongono ad uno stato trombofilico.

La terapia medica non invasiva comprende farmaci anticoagulan-ti o fibrinolitici, secondo schemi approntati sia a lungo termine che perla profilassi di procedure invasive chirurgiche: nel 30% delle diagnosiacquisite, percentuale già scarsa se confrontata con il 70% di embolienon riconosciute, se non a posteriori, la prospettiva di sopravvivenza ap-pare direttamente proporzionale all’intervallo trascorso dalla prima dia-gnosi, variando del 60% entro la prima settimana, al 48% ad 1 an-no, al 39% a 5 anni e al 34% a 8 anni rispettivamente, considerandol’accresciuta probabilità di recidiva con il trascorrere del tempo dall’e-sordio della patologia.

Provvedimenti terapeutici invasivi offerti dalla radiologia inter-ventistica, quali la trombolisi percutanea o la reolisi fino alla chirurgiaa cielo aperto, si affiancano alle procedure internistiche per i casi chesiano risultati refrattari al trattamento conservativo entro un lasso ditempo ragionevolmente efficace. L’intervallo cronologico intercorso fradiagnosi e risposta terapeutica attesa appare infatti la più importantevariabile prognostica. La chirurgia maggiore presenta ancora indici dimortalità elevati, essendo riservata a pazienti ad alto rischio, che co-munque non si gioverebbero di alcun altro provvedimento terapeutico,rappresentando pertanto una risorsa di salvataggio che, per le sue stessepeculiarità tecniche, viene attualmente eseguita solo presso centri alta-mente specializzati.

SUMMARY: Invasive treatment of pulmonary embolism.

A. RUSSO

Pulmonary embolism is high letal risk pathology often misdiagno-sed, up to 70% cases, more frequent in hospitalized subjects, i. e. ge-riatric patients with chronic respiratory and circulatory diseases, or ortho-paedic, neurosurgical, or neoplastic ones and trombophylic predisposingconditions.

Medical pharmacological strategies include anticoagulative regimens(heparines, fibrinolitic drugs), either for prolonged therapeutical sche-dules or for prophylactic ones; within 30% of timely acquired diagno-ses, compared to 70% non diagnosed cases, survival rates is directly re-lated to the first approach, ranging from 60% after 7 days, to 48% sur-vival during the first year, 39% and 34% after five and eight years re-spectively, considering the progressive relapsing risk.

Radiological invasive devices such as caval filters or percutaneoustrombolysis and reolysis are recommended for non responder subjects, inwhich medical programs failed. Time from diagnosis is infact the mostimportant parameter conditioning therapeutic approach, that can relyon open surgery only in selected patients and in very specialized centers.The poor surgical prognosis is due infact to the cardiocirculatory emer-gency of patients that couldn’t take advantage from any other therapeuticalstrategy.

Il trattamento invasivo dell’embolia polmonare

A. RUSSO

il punto

ASL Roma G, Colleferro, RomaPresidio Ospedaliero "Leopoldo Parodi Delfino"S.O.C. Pronto Soccorso Chirurgico (Direttore: Dott. M. Pagliei)

Relazione presentata nell'ambito del Corso di Aggiornamento"Il trattamento dell'Embolia Polmonare al DEA ed in Pronto Soccorso",Valmontone (Roma), 7 giugno 2008.

© Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma

KEY WORDS: Embolia polmonare - Trombolisi percutanea - Reolisi - Chirurgia.Pulmonary embolism - Percutaneous trombolysis - Reolysis - Surgery.

A. Russo

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tale del flusso ematico, maggiormente esposto al rischioembolico risulta il polmone destro ed in particolare illobo inferiore (in caso di multipli coaguli, il segmentobasale posteriore ed apicale). Annoverando anche le va-rianti non trombotiche dell’EP, pur gravate da un discretoindice di mortalità, quali quella gassosa (mortalità 90%),da liquido amniotico (86%), adiposa (10), tumorale (car-cinoma gastrico, pancreatico, epatico, renale, trofobla-stico, mola vescicolare), settica, parassitaria, la chirur-gia assume per queste ultime un’indicazione relativa, at-traverso la rimozione delle cause o l’adozione di prov-vedimenti profilattici, quali ad esempio il clampaggiocavale inferiore.

Le conseguenze fisiopatologiche si riassumomo es-senzialmente in respiratorie, con l’improvviso aumentodello spazio morto (zone alveolari ventilate ma non per-fuse), ed in circolatorie, ovverosia nel rapido instaurar-si di un sovraccarico ventricolare destro (cuore polmo-nare acuto), che, esaurita la capacità di compensazione,determina la progressione dell’ipertensione polmonare,derivante dalla diminuzione del letto arterioso del pic-colo circolo, all’ipotensione arteriosa sistemica, causatadalla riduzione della gittata cardiaca. Sebbene emboli digrandi dimensioni, a sella, possano provocare la morteistantanea, i piccoli trombi possono altresì indurre scom-penso ventricolare destro, per vasocostrizione polmonarediretta o mediante l’azione vasocostrittrice del trom-bossano piastrinico. In condizioni “auspicabili”, il coa-gulo subisce una lisi endogena nell’arco di 2-3 settima-ne, oppure viene inglobato dalla reazione endoteliale.Mentre una soddisfacente funzione ventricolare sinistrapuò scongiurare l’infarto polmonare grazie all’azione vi-cariante delle fitte collateralità, esistenti fra arterie pol-monari e bronchiali, quest’ultimo diventa inevitabile nel-le preesistenti insufficienze cardiache, poiché la conge-stione del piccolo circolo ostacola il flusso provenientedalle arterie bronchiali. Ne sono prevalentemente col-piti (3, 4) i lobi inferiori e nella metà dei pazienti risul-tano multipli, tipicamente macroscopicamente emor-ragici, evolvendo dopo 48 ore in un’area cicatriziale bian-castra, infossata rispetto al circostante parenchima, as-sumendo particolare rilevanza chirurgica, a causa dellafrequente ascessualizzazione.

Nei soggetti defedati pertanto, l’exitus può so-praggiungere anche entro pochi minuti dalla comparsadelle avvisaglie sintomatologiche.

Essenzialmente la gravità dell’EP risiede in due pe-culiarità: nella rarità dell’affezione, da un lato, rappre-sentando appena lo 0,2-0,4% dei ricoveri in urgenza(60.000 casi /anno in Italia) (1, 2) gravata al contempoda un alto indice di mortalità ospedaliera (10,7%), ri-marcando la maggiore incidenza (100 volte) nella po-polazione ospedalizzata rispetto a quella controllo, e nel-la straordinaria quota (70%) di diagnosi mai raggiun-te, dall’altro, a fronte di un esiguo 30% di casi ricono-

sciuti in tempo utile, fra i quali la mortalità pure risul-ta decisamente elevata (30% fra le non trattate vs 8% diquelle trattate). Globalmente dopo un primo episodiodi EP gli indici di sopravvivenza appaiono inversamen-te proporzionali al tempo trascorso dalla diagnosi: 59%a 7 giorni, 55% a 30 giorni, 52% a 90 giorni, 48% ad1 anno, 39% a 5 anni e 34% ad 8 anni, in relazione al-l’accresciuta probabilità di recidiva (3, 4).

Cenni storici

Sebbene Galeno già nel II secolo a. C. avesse ipotiz-zato nella discrepanza fra il volume dell’aria inspirata e quel-lo della cassa toracica (5), l’eziologia della drammatica in-sufficienza respiratoria acuta, soltanto nell’Ottocento sidimostra autopticamente la presenza di coaguli scuri benorganizzati nel circolo arterioso polmonare, ad opera diCruvelhier (1800), Helie (1837), Paget (1837), von Roki-tanski (1849) (6-8), mentre risale al 1846 l’enunciazio-ne del teorema danno endoteliale-stasi venosa-ipercoa-gulabilità ematica, divenuto paradigmatico dell’odiernaetiologia della trombosi, da parte di Virchow (9), che fral’altro conia il termine embolia, dal greco εµβαλλειν,“gettare dentro”. Interessante ricordare come, evidente-mente troppo in anticipo rispetto al proprio tempo, la tria-de di Virchow fu clamorosamente respinta dalla comu-nità scientifica dell’epoca, che la bollò quale “frutto del-la fantasia tedesca”. Appaiono decisamente stravaganti ainostri occhi alcune proposte terapeutiche, quali l’appo-sizione di unguento mercuriale o di bagni solforosi alca-lini, avanzate da Trousseau (1868) (10), che aveva tutta-via intuito la utilità di frapporre una barriera meccanicaal distacco del coagulo ematico periferico dai grossi vasivenosi periferici, antesignano dell’applicazione degliodierni filtri cavali, o di revulsivi cutanei e l’assunzionedi alcolici o di digitale, nei cardiopatici, propugnate daLuzzatto (1880), che trovano un loro presupposto teori-co nel ripristino di una valida circolazione ematica loca-le. Abbracciando l’ipotesi della migrazione dei coaguli pe-riferici nel piccolo circolo quale fondamento dell’EP, Tren-delenburg (1908) (11) dimostra la capacità di sopravvi-venza alla legatura della cava inferiore compresa fra i 45secondi ed i 2 minuti, mentre John H. Gibbon (1931),al Massachussets General Hospital, avanza i presuppostiteorici della circolazione extracorporea, studiando le al-terazioni fisiopatologiche, che intervenivano in una don-na, che sarebbe morta per EP.

Fattori predisponenti e approcciodiagnostico

Ai fini della strategia terapeutica, è essenziale ricor-dare la classificazione della patologia in: embolia pol-

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monare acuta massiva, caratterizzata dalla compromis-sione di una quota superiore al 50% del letto arteriosopolmonare, clinicamente tradotta in shock circolatorio,fino al vero e proprio arresto cardiaco; embolia polmo-nare acuta submassiva, in cui è interessato dal 30 al 40%della superficie di scambio, ovvero risulta compromes-so almeno 1 segmento polmonare; microembolia pol-monare cronica recidivante, quale quella secondaria adaffezioni sistemiche ad etiologia autoimmune (ad esem-pio sclerodermia sistemica in fase avanzata), all’originedella ipertensione polmonare cronica (12). Per agevo-lare la diagnosi, è fondamentale l’individuazione dellapredisposizione trombofilica, già di per se stessa accen-tuata nella popolazione ospedalizzata, come già ricordato;nella popolazione controllo è possibile riscontrare sva-riate condizioni dotate di potenziale procoagulativo con-genito o acquisito, riassumibili nella trombosi venosaprofonda (TVP) delle estremità superiori o inferiori, ca-vale, mesenterica o portale, (da cirrosi, linfopatie proli-ferative); nelle trombofilie ereditarie, trasmesse con ge-ne autosomico dominante (deficit di antitrombina III,di proteine C o S, resistenza alla proteina C attivata, de-ficit di cofattore eparinico II, omocistinuria); nelle neo-plasie, nel prolungato allettamento, nella dieta iperpo-teica, nel tabagismo, nell’obesità, negli interventi chi-rurgici, in alcune farmacoterapie (antiblastici, estro-progestinici, antiepilettici, corticosteroidi).

Le arteriopatie obliteranti croniche, ad etiologia ate-rosclerotica (>90%), prevalenti nel distretto aortoiliaco,causa della ben nota claudicatio intermittens, frequen-temente multidistrettuali, comportano un rischio di mor-talità cardiovascolare 4-5 volte superiore rispetto alla po-polazione sana; gli indici di sopravvivenza sono gene-ralmente valutabili nel 75% a 5 anni, 40% a 10 anni e26% a 15 anni. Il principale imputato del rischio em-boligeno è la trombosi periferica, concernente tanto ilversante arterioso quanto quello venoso, ricordando lascarsa potenzialità embolica della trombosi venosa su-perficiale (varicoflebite), in cui la vivace ed intensa rea-zione flogistica locale rende ragione delle tenaci aderenze,che intrappolano il trombo alla parete vasale, tanto chela flebotomia, con rimozione del coagulo, è un gesto exe-retico risolutivo. Ben diversa è la trombosi venosa profon-da, condizione caratterizzata, soprattutto nelle sue fasiiniziali, dalla lassità delle connessioni dell’aggregato conl’endotelio; il rischio di EP in corso di trombosi veno-sa pelvica ammonta al 77%, dell’arto inferiore al 67%,mentre di quello superiore al 40%; se vi si associ la sol-lecitazione meccanica dell’escursione articolare alla di-sgregazione del trombo, si comprende il particolare ri-schio emboligeno delle flebiti del soleo e del gastrocne-mio (12). Da sottolineare il concetto che il quadro cli-nico di esordio che allerta il malato, ovverosia l’edema,la dolorabilità, l’eritema e l’aumento del termotatto siain realtà espressione già di una flebotrombosi massima-

le, da distinguere dalle manifestazioni cliniche dell’ede-ma cardiogeno, tipicamente declive e bilaterale; da quel-lo secondario ad IRC o ipotiroidismo, convenzional-mente limitato al volto o al dorso; quello da compres-sione ab extrinseco del distretto cavale inferiore, confi-nato all’ipogastrio ed ai genitali esterni, meglio eviden-ziabile nel maschio.

Un’entità morbosa precedentemente accennata è l’i-pertensione polmonare tromboembolica, descritta perla prima volta da Owen nel 1953, che, quando ricono-sce cause primarie, fra cui l’iper-reattività vascolare neu-ro-ormonale, la vasocostrizione cronica, l’enfisema, la bp-co, o sia frequentemente associata a disordini della va-soregolazione, come il fenomeno di Raynaud, o a col-lagenopatie sistemiche, è rapidamente responsiva ai va-sodilatatori. Le forme secondarie a malformazioni con-genite (stenosi o coartazione dell’arteria polmonare), oad episodi tromboembolici ripetuti, spesso asintomati-ci, che decorrono nella storia naturale di affezioni car-diopolmonari croniche, determinando l’ispessimento en-doteliale reattivo all’inglobamento dei piccoli emboli,possono invece diventare oggetto di interesse chirurgi-co, attraverso la correzione dei difetti anatomici. Sud-dette condizioni appaiono altrimenti irreversibili, com-portando l’esclusione di aree del piccolo circolo, che, secoprono più dei 2/3 dell’intera superficie di scambio, pro-vocano uno stato ipertensivo polmonare. Heat edEdwards hanno documentato 6 gradi di alterazione delpiccolo circolo (1° grado: ipertrofia delle arteriole com-prese fra i 100 ed i 1000 micron e comparsa de novo diuna muscolare nelle arteriole di calibro inferiore ai 100micron; 2° grado: proliferazione concentrica dell’intimadei vasi inferiori a 300 micron; 3° grado: fibrosi del-l’intima dei vasi superiori a 500 micron; 4° grado: ec-tasia dei vasi sottoposti al regime ipertensivo; 5° grado:lesioni imputabili ad emosiderosi polmonare; 6° grado:poliarterite polmonare). Essendo stata apprezzata unaconcentrazione del rischio di sviluppo di cuore polmo-nare cronico entro i primi due anni da un episodio diEP, in contrasto con la progressiva probabilità di reci-dive tromboemboliche, che aumenta costantemente ne-gli anni (4,3% a 3 mesi, 8% ad 1 anno, 22,1% a 5 an-ni, 29% a 10 anni), è stata avanzata l’ipotesi dell’esistenzadi un fattore predisponente, ancora non identificato, dipresumibile etiologia genetica, avvalorata dal riscontrodi incremento persistente della concentrazione di fattoreVIII nel 40% degli individui e di aumentata titolazio-ne di anticorpi anti-fosfolipidi nel 10-20% dei malati,in quei soggetti in cui il trombo non segua la fisiologi-ca autolisi endogena (13). In questa condizione il ven-tricolo destro da camera di volume si trasforma in ca-mera di pressione, acquisendo le caratteristiche morfo-funzionali del sinistro, ipertrofizzando le proprie pare-ti ed esercitando una competizione con quest’ultimo du-rante la fase sistolica, portando in definitiva ad una di-

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latazione di entrambe le cavità; la pressione del piccolocircolo, normalmente pari ad 1/8 circa di quella siste-mica, può eguagliare in tal modo quella del grande cir-colo (la PA media in arteria polmonare è pari a 10-20mm Hg; nel ventricolo dx la pressione sistolica varia dai16 ai 26 mm Hg, quella diastolica da 0 a 2 mm Hg).L’ipertensione polmonare, pur contrassegnata dall’al-ternanza di fasi di apparente quiescenza clinica e recru-descenza, è da considerarsi una malattia severa ed ine-sorabilmente progressiva, che esita nello sfiancamentoglobale del muscolo cardiaco (14-16).

La stessa chirurgia rappresenta un elemento di rischioembolico, in particolar modo la chirurgia ortopedica, inassenza di adeguata profilassi antitrombotica (rischio em-boligeno dopo artroprotesi di ginocchio: 60-70%, vs50% delle protesi di anca ed il 48% delle fratture di fe-more non seguite da riduzione cruenta), precedendoquella intracranica (24%) e midollare, in cui la percen-tuale di TVP, riconosciuta fra l’altro solo ad un controllostrumentale, può essere stimata intorno al 40%. Nellachirurgia addominopelvica prevalgono gli interventi con-dotti sulla sfera ginecologica oncologica in donne ul-trasessantenni; seguono le laparotomie maggiori, qualiemicolectomie, pancreasectomie, gastrectomie, (15%),fino al 5% delle ernioplastiche inguinali.

La scarsa aspettativa prognostica risiede nella scar-sa riconoscibilità dell’affezione, la cui sintomatologia vi-ra da quadri assolutamente aspecifici, facilmente mi-sconosciuti con altre patologie, a forme completamen-te silenti. Pertanto una larga parte di soggetti, che si gio-verebbero di un trattamento tempestivo, medico o chi-rurgico, paga un pesante debito prognostico, proprioin considerazione di questa rilevante limitazione, ri-cordando inoltre come, sia l’EP, che la TVP non costi-tuiscano delle condizioni statiche, bensì estremamen-te dinamiche, suscettibili di repentine modificazioni del-le manifestazioni fisiologiche, che impongono uno scru-poloso e continuo monitoraggio del paziente. A tale sco-po è insostituibile l’ausilio del personale infermieristi-co, in grado di cogliere quelle sfumature talvolta mini-me del quadro clinico, che possono sfuggire al curan-te, non sempre costantemente presente al letto del ma-lato, come già annotato da Neuhof (1948) (17) e Le-riche (1947) (18), nonché puntualizzato da Hume(1970) (19), che asseriva: “Le molte descrizioni dell’EPconclamata rappresentano la punta di un iceberg, per-ché molte, se non la maggior parte, rimangono clini-camente ignorate”. Complica l’attendibilità diagnosti-ca il divario che può esistere fra la sintomatologia la-mentata dal malato e la reale estensione anatomica del-l’esclusione del circolo ematico, tanto che non esiste unaregola assoluta per stabilire la gravità dell’embolia; la se-verità della compromissione clinica dipende dalle con-dizioni basali del soggetto, poiché esiste la possibilitàdi una buona tolleranza di embolia massiva e vicever-

sa il rapido deterioramento dei parametri vitali, in pre-senza di occlusioni vascolari non massive, in soggetti af-fetti da pre-esistenti malattie invalidanti. Per accelera-re il percorso diagnostico, Miniati e Coll, nel 1999 se-lezionano 3 categorie di rischio embolico (20), formu-late sulla presenza di sintomi definiti “determinanti” o“probanti”, individuati nel dolore pleurico, nella dispneae nell’obnubilamento del sensorio, corredati o meno dal-la dimostrazione elettrocardiografica o radiologica di im-pegno ventricolare destro (Tab. 1), in considerazione del-la ristretta finestra temporale concessa dalla patologiaper un approccio terapeutico, che abbia reali prospet-tive di successo; entro due ore al massimo dall’esordiosintomatologico, il paziente eligibile dovrebbe pervenirealla toracotomia d’urgenza.

In questo drammatico scenario, l’applicazione dellecosiddette Linee Guida, che assumono una valenza re-lativa, in un panorama sanitario laddove le varie risor-se specialistiche non sono uniformemente distribuite,non può prescindere dalla consapevolezza che l’insidio-sità dell’affezione e la contemporanea necessità di do-versi fronteggiare con le effettive disponibilità diagno-stiche, ne presuppongono una flessibilità molto ampia.Più che di direttive, rivestono pertanto un ruolo di rac-comandazione; in caso di discrepanza fra la valutazioneempirica e la probabilità indicata da un punteggio, il me-dico si affida alla propria esperienza, consapevole delladistinzione fra “disponibilità potenziale” ed “effettivo ac-cesso” alle opportunità diagnostiche e terapeutiche. Lastessa Società Europea di Cardiologia nel 1999 affermache è “sottinteso che ogni Società Nazionale può e de-ve introdurre modificazioni specifiche delle Linee Gui-da, allo scopo di adeguarle alla situazione locale”, cosìcome è stata dimostrata una significativa differenza pro-gnostica tra i pazienti già ricoverati e quanti pervengo-no in acuzie in pronto soccorso (e pure in questa coor-

TABELLA 1 - CRITERI DI PROBABILITÀ CLINICA DI EMBO-LIA POLMONARE SECONDO MINIATI*.

Alta (90%): presenza di almeno 1 dei 3 sintomi determinanti(dispnea, dolore pleurico, obnubilamento), non altrimentispiegabili, associati ad almeno 1 dei seguenti reperti radiologi-ci: amputazione dell’arteria polmonare discendente, oligoemia,consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare,indipendentemente da alterazioni ECGrafiche di sovraccaricoventricolare dx.

Intermedia (50%): presenza di almeno 1 dei 3 sintomi perti-nenti, non spiegabili altrimenti, in assenza di anomalie radio-grafiche o corredati solo da segni ECGrafici indicativi di so-vraccarico ventricolare dx.

Bassa (10%): assenza dei sintomi pertinenti o concomitanza diuna patologia che possa spiegarne l’insorgenza (BPCO, edemapolmonare, IMA, pneumotorace, pleurite, pericardite).

* Miniati et al., Am J Respir Crit Care Med 1999.

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te, fra gli accessi in orario diurno rispetto al notturno oin turno feriale rispetto al festivo) (12, 13).

La pianificazione terapeutica invasiva

Gli obiettivi della terapia si compendiano nella: -rapida ricanalizzazione del lume; - profilassi dell’em-bolia dei frammenti; - garanzia della pervietà vasco-lare; - prevenzione delle recidive; - salvaguardia dellafunzionalità a lungo termine. L’embolectomia, ovve-rosia la rimozione dell’ostacolo meccanico alla funzioneematosica, può realizzarsi con procedure mediche (li-si farmacologica), che ammontano all’85% dei casi;meccaniche (radiologia interventistica); o squisita-mente chirurgiche, che contribuiscono per un 15% al-le opzioni di trattamento.

Risalgono al 1929 gli albori della radiologia in-terventistica, allorquando Forssman esegue il primo ca-teterismo cardiaco destro. Mentre Greuntzing intro-duce nella pratica clinica i cateteri a doppio lume, Dot-ter nel 1974 pratica la fibrinolisi intrarteriosa percu-tanea, metodica non scevra da complicanze emorra-giche anche severe (14%), che possono culminare inuna rara ma fatale emorragia cerebrale (1,6%). L’an-gioplastica percutanea, ovverosia la disostruzione va-scolare mediante cateterismo selettivo in anestesia lo-cale, prevede l’utilizzo di palloncini terminali, di tipocompliante, in grado di incrementare il proprio dia-metro anche in ragione del 10% , in relazione alla pres-sione di gonfiaggio, indicati per stenosi lasse, in vasitortuosi, o non-compliante, i quali mantengono inal-terata la loro taglia, fino alla pressione di rottura ed,essendo dotati di maggiore forza radiale, trovano prin-cipale applicazione per le occlusioni tenaci in vasi ret-tilinei. Entrambi i dispositivi esercitano azione mec-canica, “spalmando” la placca ateromasica nel conte-sto degli strati parietali vascolari, a cui seguono i fi-siologici meccanismi di riparazione endoteliale. Do-po 72 ore dall’acuzie tuttavia la loro efficacia dimi-nuisce sensibilmente, a causa della fibrosi cicatrizialedegli emboli.

Il concetto di disostruzione meccanica si evolve conl’impianto degli stents, dispositivi meccanici di variotipo espansibili su palloncino, che, gonfiato nel pun-to desiderato, apre lo stent, poi rilasciato in situ, sug-geriti per stenosi corte e tenaci, offrendo una grandeprecisione di rilascio (aa. renali) ed autoespansibili, perlesioni estese, marcatamente tortuose, ma soffici (perevitare embolia distale); infine ricoperti, per le rica-nalizzazioni di ostruzioni recenti, aneurismi, rotturearteriose, gravati da non trascurabili svantaggi, qualila necessità di introduttori di grosso calibro, la su-scettibilità alle infezioni, l’alto costo. Ricalcando l’i-dentica reazione riparativa esuberante dei cheloidi, tut-

tavia, in pazienti predisposti l’impianto dello stent puòelicitare una reazione endoteliale in eccesso dopo 7giorni, in grado di inglobare il corpo estraneo fino al-la riocclusione completa del vaso, ad appena 12 gior-ni dal suo inserimento, evento sfavorevole, che può es-sere contrastato con gli aterotomi o cutting balloons,provvisti di taglienti radiali, che, mediante un’azionedi carotaggio dell’intima, ristabiliscono la pervietà va-scolare.

Per ovviare all’inefficacia della trombolisi farma-cologica, registrata in alcune forme di somministra-zione per via sistemica, principalmente nel distrettoilio-cavale, il cateterismo percutaneo garantisce l’in-fusione locale del medicamento, direttamente iniet-tato nell’aggregato, la cui tunnellizzazione espone an-che una maggiore superficie d’azione al trombolitico,(100.000 U.I in bolo di urokinasi o alteplasi, seguiteda 75.000 U/h fino a un massimo di 72 h di perfu-sione), provvedendo al monitoraggio periodico dei pa-rametri di coagulabilità ematica (fibrinogenemia oPTT ratio ogni 6-8 ore), e prevenendo la trombosi pe-ricatetere con la simultanea iniezione di eparina ev inpompa (1000 U/h). Il candidato alla trombolisi deverispondere ai seguenti requisiti: instabilità emodina-mica ed interessamento di 2 o più arterie lobari (21).Lo studio PAIMS 2 (Plasminogen Activator ItalianMulticentric Study 2) nel 1994, comparando il gra-do di ricanalizzazione in due gruppi di pazienti, l’u-no sottoposto a terapia con eparina, l’altro con reta-plase, mentre ha evidenziato una maggiore efficacia do-po 24 ore a favore del secondo, (35% vs 5% dell’an-ticoagulante), ha concluso per una sostanziale so-vrapponibilità delle curve di efficacia terapeutica do-po una settimana (22, 23).

Recentemente oltre all’azione meccanica del pal-loncino è stata proposta la disgregazione idraulica deltrombo, ovverosia la cosiddetta reolisi, frammentazioneed aspirazione del coagulo mediante soluzione salinainiettata ad alta pressione (170 mm Hg) attraverso ca-tetere percutaneo, con successiva aspirazione del ma-teriale liberatosi, sfruttando l’effetto vortice. Nel 1997Konig introduce il dispositivo Angiojet (24), che con-sta di un catetere capillariforme (4-6 F) a doppio lu-me, che alloggia i due dispositivi (iniettore ed aspira-tore), guidato nel sito della lesione attraverso accessotransgiugulare interno o succlavio. La terapia eparinicaviene embricata con anticoagulanti orali per 2 setti-mane e successivamente proseguita da sola per 6 me-si. Le eventuali bradiaritmie indotte dalle vibrazionidell’apparecchiatura rendono tuttavia necessaria l’a-dozione di un pace-maker temporaneo; nonostante l’o-rientamento posteriore dei fori per la iniezione del get-to salino protegga le pareti vasali da un danno diret-to, incombe il rischio di perforazione iatrogena del va-so stesso, complicanza ovviamente inversamente pro-

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porzionale alla manualità dell’operatore. La necessitàdi dotazioni tecniche sofisticate e di personale dedi-cato, composto da angioradiologi e cardiologi inter-ventisti, rianimatori, rende ragione dell’esiguità dellecasistiche finora raccolte, che non si limitino a vere eproprie sporadiche collezioni personali; la mancanzadi dati conclusivi e di criteri di selezione dei candidatinon rende possibile esprimere giudizi sulla reale effi-cacia e trasposizione di questa metodica, che perma-ne allo stretto ambito sperimentale, nella pratica quo-tidiana (25, 26). Le prospettive di successo dipendo-no anche dalla precocità dell’applicazione, che risul-ta del tutto inefficace dopo 15 giorni di ischemia. Ipregi della tecnica risiedono d’altronde nella mancanzadel traumatismo meccanico proprio del palloncino odello stent, nonché nella possibilità di disostruzionedei vasi non aggredibili chirurgicamente, per sede odimensioni, e nell’opportunità di conversione mec-canica (stenting), in caso di riconoscimento di steno-si serrate (27). Il pericolo di embolizzazione degli stes-si frammenti liberatisi durante la reolisi può essere ri-dotto con l’utilizzo del sistema Proxis (28), provvistodi due palloncini gonfiabili, uno a valle ed uno a mon-te della lesione, che occludono il vaso durante la di-sgregazione idraulica del coagulo. Si tratta comunquedi procedure disponibili soltanto presso Centri di Al-ta Specializzazione, riservati a malati ad alto rischio,per i quali non sarebbero proponibili rimedi alterna-tivi di salvataggio, ricordando come la mortalità del-le tecniche descritte, di carattere prevalentemente

emorragico, possa raggiungere anche il 27% (29-31). Nella strategia globale di trattamento, la chirurgia

assume un ruolo preventivo, attraverso la correzionedelle condizioni predisponenti, mediante la protesiz-zazione ad esempio delle arteriopatie obliteranti, o latrombectomia delle stenosi iliocavali o le svariate pro-cedure per le varicoflebiti degli arti inferiori, dalla va-ricectomia semplice alla safenectomia, o crossectomia,CHIVA, SEPS, obliterazione endovenosa con laser oradiofrequenza, bypass iliaco-femorale, bypass extraa-natomico (axillo-bifemorale). La trombectomia chi-rurgica rappresenta la procedura più semplice per larisoluzione delle trombosi femorali ed iliacocavali, ga-rantendo una ricanalizzazione oscillante dal 54all’84% dei pazienti (pervietà dell’iliaca: 72%), se ladurata dell’occlusione sia inferiore alle due settimane.L’invasività della metodica ne contrindica l’impiego perle lesioni infiammatorie o neoplastiche retroperitoneali,la scarsa aspettativa di vita, le coagulopatie o le ma-lattie arteriose o cardiache.

Poiché la trombosi dell’arto superiore contribuisceper un 40% all’etiologia dell’EP, la toracoplastica nel-le sue diverse espressioni (posteriore di Semb, ascel-lare secondo Bjork), si prefigge l’ampliamento dellostretto toracico superiore, che, se ristretto, rappresentacausa di attrito per il fascio vascolonervoso dell’artosuperiore, mediante l’asportazione della prima costa,(pavimento inferiore dello stretto costo-clavicolare),corredata dall’ancoraggio delle successive coste al pro-cesso trasverso di quelle sottostanti.

Il protocollo diagnostico preoperatorio si avvale delricorso sequenziale ad esami di primo livello, com-prendenti ECG a 12 derivazioni, radiografia del to-race, ecocardiogramma transesofageo; di secondo li-vello, quali scintigrafia perfusoria e cateterismo car-diaco destro; di terzo livello infine, rappresentati daangiografia polmonare, (per l’esclusione di anomali cir-coli collaterali emergenti dalle intercostali, freniche,mammarie interne, coronarie, a loro volta tributariedei circoli bronchiali, vcarianti del piccolo circolo, che,perpetuando il regime ipertensivo polmonare, vani-ficherebbero l’intento dell’endoarteriectomia), TAC to-race ad alta risoluzione, esami che in condizioni diemergenza possono limitarsi alle sole investigazioni diprimo livello. In particolare, la pianificazione preo-peratoria deve confermare la diagnosi, documentan-do sede ed estensione del trombo, nonché la funzio-nalità residua del ventricolo destro, mediante ecocar-diogramma preferibilmente transesofageo.

L’eligibilità chirurgica viene modulata sulla scortafondamentalmente di criteri emodinamici (pressionearteriosa polmonare media a riposo superiore ai 25 mmHg; resistenza vascolare polmonare superiore alle 300dyne/sec/cm) ed anatomici (localizzazioni prossima-li, ovvero occlusione delle arterie polmonari principali

TABELLA 2 - CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISIFARMACOLOGICA.

AssoluteEmorragia maggiore (entro un mese)Gravidanza (primo trimestre, ultime 6 settimane)

RelativeEtà > 80 anni Arteriosclerosi avanzata

Paziente non Varici esofagee o collaborante ulcera peptica

Etilismo Ernia iatale

Ipertensione severa Diverticolite, RCU, Crohn

Endo- o pericardite Malnutrizione

Insufficienza renale, Tireotossicosi, epatica o cardiaca grave mixedema

Aneurisma dell’aorta Menometrorragia

Biopsia renale o epatica recente Piastrinopatie

Ictus cerebri o Puntura lombare oaneurisma cerebrale arteriosa recente

Trauma SNC o oculare Intervento chirurgico recente

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Il trattamento invasivo dell'embolia polmonare

o segmentarie, con circolo periferico pervio ed in-denne). Controindicano infatti l’endoarteriectomia, lemicroembolizzazioni interessanti esclusivamente i ra-mi subsegmentali e la concomitanza di una severapneumopatia parenchimale, alterazioni che possonobeneficiare solo di un’opzione trapiantologica. Secondoi suggerimenti della Società Europea di Cardiologia(12, 13), pertanto, il candidato ideale per l’embolec-tomia chirurgica deve presentare l’occlusione subto-tale del tronco dell’arteria polmonare o dei suoi ramiprincipali o un embolo a cavaliere del setto interatrialeo deve essere stato sottoposto a pneumonectomia (perl’estrema vicinanza con le superfici cruentate), pre-sentare EP acuta massiva, non risulti suscettibile allatrombolisi per controindicazioni assolute o relative(Tab. 2), o non sia stato responsivo in tempo utile oappaia chiaramente refrattario alla trombolisi farma-cologica o presenti infine emboli voluminosi nel cuo-re destro (mixoma atriale). Mentre la rimozione delcoagulo garantisce un immediato ripristino di un re-gime pressoio normoteso, il riarrangiamento cardio-cinetico, dimostrabile ecocardiograficamente attraversoil rimodellamento parietale e la riduzione dlel’insuf-ficienza tricuspidale, rappresenta un obiettivo tera-peutico apprezzabile a lungo termine. Ideatore del-l’embolectomia chirurgica fu Trendelenburg (1908),ma il primo intervento coronato da successo si devea Kirschner (1924); solo nel 1961 viene introdotta lacircolazione extracorporea (CEC), necessaria permantenere il campo operatorio esangue, assicurandoal contempo l’ossigenazione del paziente durante il sus-seguirsi delle fasi di arresto della circolazione (< 20min), intervallate dalla riperfusione (>10 min), in ipo-termia (18-20°C). Mediante accesso sternotomico me-diano, apertura del pericardio lungo il margine destro,lateralizzazione dell’arco aortico ed esposizione deltronco polmonare, che viene inciso trasversalmente,lungo un corretto piano di clivaggio, che prosegue lun-go la tonaca muscolare, fino ai rami subsegmentari,ai fini di un miglioramento emodinamico significati-vo, si procede alla rimozione di tutto il materiale em-bolico, anche con l’ausilio di aspiratori smussi. Biso-gna evitare l’impiego di strumenti o pinze traumati-che, ricordando come, a parità di calibro, i vasi dellacircolazione polmonare, siano molto più fragili di quel-li sistemici. Le stime attuali della mortalità peropera-toria permangono tuttoggi allarmanti: 30-40%, cheaumenta al 73% per i soggetti in stato di shock emo-dinamico o che si presentino in arresto cardiocircola-torio conclamato. Nonostante la bontà del gesto chi-rurgico, comunque da considerarsi di salvataggio, laprognosi risulta scoraggiante, essendo pesantementeinficiata dalle condizioni critiche del malato, dalle ma-novre rianimatorie spesso ripetute, dalla durata dei sin-tomi e dal numero delle recidive. Fra i sopravvissuti,

Fig. 1 - Caso clinico: A.Q., maschio di anni 77 lamenta dolore ed edema conaumento del termotatto all'arto inferiore destro, insorto dopo una lunga pas-seggiata il giorno precedente, in assenza di qualunque altra sintomatologia,ne' vengono riportate patologie degne di nota in anamnesi. Il sospetto clinicodi tromboflebite profonda viene confermato dall'ecografia eseguita in urgen-za, presso la nostra S.O.C., che dimostra la completa assenza di flusso a ca-rico del distretto venoso profondo, dalle peroniere fino alla femorale profon-da, colata neoplastica, che, all'approfondimento diagnostico effettuato duranteil ricovero, anticipa la scoperta di un adenocarcinoma del colon ascendente,neoplasia che purtroppo esiterà già nella fase metastatica dopo 3 mesi. L'e-stesa occlusione vascolare ha qui assunto il ruolo di emblematica sindromeparaneoplastica; evidente nella scansione la presenza di pulsatilità dell'assearterioso femorale, in contrasto con la completa assenza di echi interni, o me-glio con la presenza di una fine disomogeneità di ecogenicità intermedia, cheoccupa interamente la formazione rotondeggiante visibile sulla destra, in pros-simità dell'arteria, suggestiva per ostruzione completa della vena femorale, noncomprimibile alla CUS, segno patognomonico di tromboflebite. Analogo qua-dro occlusivo si riscontra nelle scansioni poplitee.

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A. Russo

l’aspettativa prognostica a lungo termine (8 anni) è co-munque accettabile: 71% con un recupero funziona-le ragionevole (84% in I e II classe NYHA).

L’approccio all’ipertensione polmonare trom-boembolica, precedentemente descritta, contempla ilricorso ad un intervento particolarmente impegnati-vo, codificato da Stuart W. Jamieson nel 1993 a SanDiego (32) ed applicato per i malati non responsividopo 1 ora alla terapia medica, pur se correttamenteapprontata, ovvero che si presentino ancora con unaPA sistolica < 90 mm Hg, una diuresi < 20 ml/h eduna PO2 < 60%, praticamente con gli stessi parame-tri sovrapponibili a quelli di una EP acuta massiva, dicui l’affezione ricalca la progressione clinica rapida adesito sfavorevole. In tali malati, poiché la semplice in-duzione dell’anestesia potrebbe causare un arresto car-diocircolatorio, è imperativo alleviare il sovraccaricoventricolare destro mediante la creazione di una CECparziale, incannulando in anestesia locale arteria e ve-na femorali, per connetterle alla macchima cuore-pol-moni, completando poi il circuito in sede sternotomica(incannulamento atrio destro ed arco aortico con clam-paggio bicavale). La rimozione del materiale trom-boembolico, estesa fino ai rami più distali, può esse-re completata con gli strumenti per la reolisi prece-dentemente illustrati, in grado di ricanalizzare i vasidi dimensioni infinitesimali, non aggredibili chirur-gicamente. Controversa è l’integrazione dell’interventocon l’innesto del filtro cavale temporaneo, previa ne-gatività angiografica del distretto femoroiliaco. La ca-sistica raccolta al Policlinico S.Matteo di Pavia (33),dal gennaio 2004 al dicembre 2006, comprendente155 pazienti, ha presentato un tasso di operabilità del76%, offrendo una sopravvivenza dell’88% ad un an-no e dell’84% a 3 anni, attestandosi intorno al 10%la mortalità peroperatoria (NYHA II: 0%; NYHA III:3%; NYHA IV: 17%), strettamente dipendente dal las-so di tempo intercorso fra sintomatologia ed interventoed ascrivibile ad emottisi fulminanti (43%), insuffi-cienza cardiaca destra (19%), sepsi (19%), complicanzegastroenteriche (13%) o edema da riperfusione (6%).Quest’ultimo evento avverso è riconducibile ad un va-sospasmo delle arteriole polmonari, in risposta all’i-perafflusso ematico dopo la prolungata ischemia, even-to che ha suggerito di anticipare pertanto la toraco-tomia alle classi NYHA II.

Eludendo volutamente la trattazione dell’ampio ca-pitolo dedicato ai filtri cavali, per brevità espositiva,merita un accenno conclusivo la trombofilia neopla-stica. La sopravvivenza di un paziente affetto con-temporaneamente da cancro e TV risulta inferiore al-le due condizioni considerate separatamente, am-montando la probabilità di recidiva dopo un primoepisodio di tromboembolia al doppio rispetto alla po-polazione controllo. La terapia medica in questi ma-

lati è meno sicura ed efficace, a causa dell’accresciutapossibilità di complicanze emorragiche e/o recidive;la durata ottimale della profilassi anticoagulante nonè univoca, tanto che la mancanza di studi clinici con-trollati spiega la notevole difformità di comportamentoda parte dei clinici (esperienze modulate dalle prefe-renze personali). Riscontri autoptici riportano un’in-cidenza di EP pari al 10-14%, con probabilità diret-tamente correlata all’istotipo (pancreas: 35%.; reni,polmoni, mammella, stomaco, colon: 20%; gliobla-stomi e tumori cervicofacciali: 10%) (34), riconduci-bili alle prerogative delle cellule tumorali, in grado disecernere tromboplastina tissutale, che innesca, con ilfattore VIII, la cascata coagulativa, o vere e proprie so-stanze procoagulanti, accertate solo nelle cellule tra-sformate ed in quelle embrionali, in grado di attivareil fattore X anche in assenza del VII. La membrana ci-toplasmatica delle cellule maligne possiede inoltre mo-lecole di adesione, che facilitano il processo di meta-statizzazione, a cui si legano linfociti, piastrine, cel-lule endoteliali, inducendo la produzione locale di fi-brina. Emblematico è risulttao il caso clinico perve-nuto alla nostra osservazione, in cui una trombofle-bite massiva dell’arto inferiore destro di un uomo set-tantasettenne, in assenza di qualsiasi sintomatologia,confermata ecograficamente presso la nostra S.O.C.(Fig. 1), ha rappresentato l’unico indizio di esordio diun adenocarcinoma del colon ascendente, che dopo3 mesi dalla diagnosi, è progredito verso la fase me-tastatica epatica terminale.

In oncologia in aggiunta ai più comuni provvedi-menti terapeutici, l’applicazione del filtro cavale è cal-deggiata per la frequente controindicazione o le com-plicanze derivanti dalla terapia anticoagulante (intera-zione del warfarin con il 5-FU, vomito, anoressia, in-sufficienza epatorenale, imprevedibile assorbimento ga-strointestinale), o per l’inefficacia della trombolisi, purse correttamente eseguita (il rischio di tromboembo-lia raggiunge anche il 12-50% anche in corso di tera-pia anticoagulante). Frequenti possono inoltre esserele controindicazioni alla terapia anticoagulante orale(TAO), a causa di coagulopatia paraneoplastica da con-sumo, da malnutrizione, da produzione di fattori tis-sutali neoplastici, da ipoproteinemia, da aumentata con-centrazione di complessi circolanti trombina-anti-trombina, o del fattore VIII, viceversa per la trombo-citopenia radio- e chemioindotta). Allettamento, ma-novre diagnostiche e terapeutiche invasive, chirurgiadi ampio respiro, adozione di cateteri venosi o intrar-teriosi per terapie di supporto (chemioterapia distret-tuale, nutrizione parenterale totale), compressione va-scolare ab extrinseco si aggiungono agli svariati fatto-ri di rischio. In conclusione, va sempre tenuto presentecome il beneficio atteso da qualunque provvedimentodiagnostico o terapeutico vada commisurato alla aspet-

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Il trattamento invasivo dell'embolia polmonare

tativa prognostica, massimamente laddove siano pre-viste procedure invasive o demolitive di ampio raggio.

Conclusioni

In definitiva, la gestione del malato affetto da EP ri-sulta dalla concertazione di più figure professionali spe-

cialistiche, che collegialmente devono integrare le pro-prie competenze; il percorso diagnostico deve essere tem-pestivo, ma non concitato, evitando il ricorso ingiusti-ficato di approccio a procedure potenzialmente danno-se, ad esempio ad un’angiografia o ad una scintigrafiaperfusoria, prima di una semplice radiografia del tora-ce, che possa ricondurre la sintomatologia allo svilup-po di un pneumotorace.

1. Torbicki A, Van Beek eJ, Charbonnier B. Guidelines on dia-gnosis and management of acute pulmonary embolism. TheTask force on Pulmonary Embolism, European Society of Car-diology Eur Heart J 2000; 21: 1301-1036.

2. Mandelli V, Schmid C, Zogno C, Morpurgo M. False nega-tives and false positives in acute pulmonary embolism; a cli-nical-postmortem comparison. Cardiologia 1997; 42: 205-210.

3. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embo-lism among patients in a general hospital and at autopsy. Che-st 1995; 78-81.

4. Goldhaber SZ, Visnai L, De Rosa M. Acute pulmonary em-bolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pul-monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386-1389.

5. Morpurgo M, Torbicki A. Embolia polmonare: il passato e…il futuro. Ital Heart J Suppl vol 2, 2001: 1187-1191.

6. Hèlie M. Inflammation de l’artère pulmonaire. Mort subiteBull Soc Anat Paris, 1837; 8: 254.

7. Paget J. On obstruction of the branches of the pulmonary ar-tery. Med Chir Trans 1844; 27: 162.

8. von Rokitansky J. Handbuchder speziellen Patologischen ana-tomie. Wien Springer 1844.

9. von Virchow R. Weitere Untersuchunhen ueber die Verstop-fung der Lungenarterien und ihre Folge. Traube’s Beitraege expPath u Physol; Berlin 1846; 2: 21.

10. Trousseau A. Clinique Mèdicale de l’Hotel-Dieu de Paris. Vol.III; Paris, Baillière 1868.

11. Trendelenburg F. Uebere die operative Behandlung der Em-bolie der Lungenarterie. Verh Dtsch Ges Chir 1900; 37: 89-98.

12. Task Force sull’Embolia Polmonare, Società Europea di Car-diologia. Linee guida per la diagnosi ed il trattamento dell’em-bolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2(2): 161-199.

13. Zonzin P, Agnelli G, Casazza F, Favretto G, Giuntini C, Mor-purgo M, Vizza CD. Commento alle linee guida della TaskForce sull’Embolia Polmonare della Società Europea di Car-diologia. Ital Heart J Suppl 2001; 2(2): 1342-1356.

14. D’Armini AM. Pulmonary thromboendoarterectomy in pa-tients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension:Haemodynamic characteristics and changes. Eur J Car-diothorac Surg 2000; 18(6): 696-701.

15. D’Armini. Reverse right ventricular remodeling after pulmo-nary endoarterectomy. J Thorac Cardiovascul Surg 2007;133(1): 162-168.

16. Zoia MC. Mid term effects of pulmonary thromboendoarte-

rectomy on clinical and cardiopulmonary function status. Tho-rax 2002; 57(7): 608-612.

17. Neuhof H. Venous thrombosis and pulmonary embolism. NewYork, NY; Grune & Stratton; 1948.

18. LèricheR. Les embolie de l’artère pulmonaire et des artère desmembres. Paris, Masson; 1947.

19. Hume M, Sevitt S, Thjomas DP. Venous thrombosis and pul-monary embolism. Cambridge; Harvard University Press,1970.

20. Miniati M, Prediletto R, Formichi B. Accuracy of clinical as-sessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Re-spir Crit Care Med 1999; 159: 864-871.

21. Speciale G, Pelliccia F, Vitalone V, Segneri M, Valentini P, Ri-chichi G. Trattamento di un caso di embolia polmonare mas-siva mediante trombectomia con dispositivo Angiojet. ItalHeart J 2005; Suppl vol. 6: 302-305.

22. Dalla Volta S, Palla A, Santonicandro A. Alteplase combinedwith heparin versus heparin in the treatment of acute pul-monary embolism. Plasminogen Activator Italian Multicen-tric Study 2. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 520-526.

23. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W,for the Management Strategies and Prognosis of PulmonaryEmbolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase com-pared with heparin alone in patients with submassive pul-monary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.

24. Konig R, Cribier A, Gerber L. A new treatment for severe pul-monary embolism; percutaneous rheolytic thrombectomy. Cir-culation 1997; 96; 1498-1450.

25. Lisanti P, Serino W, Fiorilli R. Rheolytic percutaneous th-rombectomy with Angiojet catheter in acute coronary syn-dromes. Report of three cases and technical considerations.Ital Heart J Suppl 2002; 3: 105-111.

26. Zeni pT jr, Blank BG, Peeler DW. Use of rheolytic throm-bectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism.J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1511-1515.

27. Biederer J, Schoene A, Reuter M, heller M, Muller-HulsbeckS. Suspected pulmonary artery disruption after trans venouspulmonary embolectomy using a hydrodynamic thrombec-tomy device; clinical case and experimental study on porcinelung explants. J Endovasc Ther 2003; 10: 99-110.

28. De Vita M, Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, Mazzari MA,Niccoli G, Rebuzzi AG, leone AM, Schiavoni G, MongiardoR, Crea F. Risultati dell’impiego di sistemi di protezione di-stale, trombectomia e protezione prossimale in pazienti coninfarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto st.Il Giornale Italiano di Cardiologia Invasiva 2006 (3): 11-19.

29. Nakamura T, Kubo N, Seki Y. Effects of distal protection de-

Bibliografia

186

A. Russo

vice during primary stenting in patients with acute anteriormyocardial infarction. Circ J 2004; 68: 763-768.

30. Stone JW, Webb J, Cox DA. Distal microcirculatory protec-tion during percutaneous coronary intervention in acute st-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005;239(9): 1063-1072.

31. Fujita N, Suwa S, Koyama S. The efficacy of distal embolic pro-tection device during an acute myocardial infarction; early andlong term results. Am J Cardiol 2004; 94 (Suppl 6A): 34 E.

32. Jamieson SW. Experience and resulta with 150 pulmonary th-romboendoarterectomy operations over a 29-months period.J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 116-127.

33. D’Armini AM. Terapia chirurgica dell’ipertensione polmonarecronica tromboembolica mediante endoarteriectomia pol-monare. G Ital Cardiol 2006; 7(7): 454-463.

34. Prandoni P, Lensing AWA, Buller HR. Deep vein thrombo-sis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. NEngl J Med 1992; 327: 1128-1133.