IL PROGETTO “RETE ICTUS” DELLA AUSL-VITERBO Percorso ... · La metodologia di implementazione...

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IL PROGETTO “RETE ICTUS” DELLA AUSL-VITERBO Percorso clinico-assistenziale, aree tematiche e gruppi di lavoro

Una “guida” per l’implementazione delle linee SPREAD Versione completa del documento presentato il 2 aprile 2009 al Gruppo di Progetto Az.le

PREMESSA La metodologia di implementazione del progetto ictus Il termine implementazione, nella accezione qui utilizzata, nasce nell’ambito disciplinare della “information thecnology”, dal quale si è poi diffuso anche in altri linguaggi tecnico-specialistici. Il suo significato fondamentale è quello della applicazione pratica di una metodologia o di una procedura effettuata allo scopo di conseguire un determinato obiettivo. In ambito informatico il termine può declinarsi sotto due modalità:

• La applicazione di una procedura mediante azioni che si svolgono esclusivamente “a livello del sofware” di un determinato sistema; si tratta, in questo caso, di sviluppare e/o configurare adeguatamente un progranma che realizzi la procedura voluta;

• Oppure intervenire anche “a livello dell’hardware” del sistema; in questo caso la procedura viene tradotta direttamente nella la logica dei circuiti elettronici, che vengono progettati in modo da rendere possibile la sua attuazione.

Analogamente anche nella “implementazione” delle linee guida SPREAD, nella concreta realtà organizzativa ed operativa della nostra AUSL, possiamo distinguere due modalità per realizzare gli obiettivi, i percorsi e gli standards clinico-assistenziali che le linee guida ci indicano. Nel “dominio” in cui operiamo, quello del sistema sanitario pubblico, i due livelli (quello “software” e quello “hardware”) sono rispettivamente identificabili come

1) Il livello professionale, nell’ambito del quale si opera quando si procede alla definizione, alla condivisione ed all’addestramento per la applicazione di specifiche linee di azione professionale, ricavate dalle raccomandazioni e dalle indicazioni di “buona pratica clinica” contenute nelle linee guida

2) Il livello organizzativo-gestionale, nell’ambito del quale si opera quando, rispetto alla concreta situazione attuale, le azioni necessarie per applicare le raccomandazioni e le indicazioni di buona pratica clinica richiedono o misure di razionalizzazione funzionale (che in linea di massima investono decisioni organizzativo-gestionali a livello di Unità Operativa e/o a livello di Dipartimento) oppure interventi di maggiore valenza organizzativa che richiedono momenti decisionali a livello di Direzioni Sanitarie, Direzioni di Distretto o Direzione Strategica.

Nel primo caso l’innovazione si persegue attraverso scelte, metodi e momenti decisionali che investono esclusivamente la dimensione delle competenze disciplinari e professionali. Quindi il percorso di implementazione delle linee guida è in questo ambito più diretto ed immediato, attraverso gli strumenti propri della formazione e dell’aggiornamento professionale. A questo livello gli scostamenti tra modello ottimale e pratica clinica concreta vengono risolti tutti ed esclusivamente dalla “autorità” delle linee guida ( ad es. l’algoritmo che le linee guida indicano per il trattamento della ipertensione nell’ictus acuto, evidentemente non necessita di alcun particolare adattamento o di alcuna particolare mediazione per essere applicato dai servizi della nostra AUSL). Gli esperti che lavoreranno alle fasi del percorso clinico-assistenziale dell’ictus che richiedono essenzialmente una implementazione di tipo professionale costituiranno “gruppi professionali di lavoro” con l’obiettivo di promuovere la più ampia condivisione delle indicazioni delle linee guida nonché la formazione e l’addestramento di tutti i soggetti coinvolti alla loro utilizzazione. Lo

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strumento ed il momento centrale dei percorsi di formazione e condivisione, sugli aspetti propriamente professionali delle linee guida, è la “consensus conference”. Nel secondo caso il contenuto tecnico-professionale che sta alla base delle scelte che debbono essere operate è altrettanto forte; ma tuttavia la sua concreta implementazione richiede anche la messa in atto di azioni organizzativo-gestionali a diverso livello (dalla singola U.O. alla Direzione Strategica) In altre parole in questo caso lo scostamento tra il modello ottimale, derivato dalle indicazioni delle linee guida, e la attuale pratica clinico-assistenziale non può essere completamente risolto nella dimensione propriamente professionale perché richiede interventi che attengono alle modalità di erogazione ed alla tempistica del servizio, alla riorganizzazione e razionalizzazione del processo produttivo, alla migliore utilizzazione/allocazione delle risorse disponibili, alla modifica delle relazioni tra i Servizi ospedalieri e tra questi ed i Servizi territoriali. Gli esperti che lavoreranno alle fasi del percorso clinico-assistenziale dell’ictus che richiedono una implementazione sia tecnico-professionale che organizzativo-gestionale costituiranno i “gruppi di progetto” che avranno il compito di produrre, sulla fase specifica del percorso affidata a ciascun gruppo, un vero e proprio progetto (che costitituirà un segmento o modulo del progetto ictus) che conterrà la sintesi sia delle indicazioni propriamente professionali sia delle proposte organizzative e funzionali necessarie per consentirne la concreta attuazione. Lo scopo e la struttura di questo documento Questo documento ha lo scopo di render più agevole ai singoli gruppi professionali di lavoro e gruppi di progetto l’utilizzo delle linee guida SPREAD relativamente alle specifiche fasi ed agli specifici aspetti del percorso clinico-assistenziale sui quali dovranno sviluppare la loro azione. Esso riassume, in tabelle numerate e strutturate per argomenti e sottoargomenti omogenei, il contenuto della versione sintetica delle linee guida. Ciascuna di queste tabelle è strutturata su sei righe

• Sulla prima riga è riportata la fase o lo specifico aspetto del percorso clinico-assistenziale a cui la tabella si riferisce;

• Sulla seconda riga sono indicati gli argomenti e/o le attività sulle quali le linee guida forniscono indicazioni (sotto forma di raccomandazioni e sintesi), relativamente alla fase clinico-assistenziale a cui la tabella fa riferimento;

• Sulla terza riga sono elencate le specifiche raccomandazioni (numerate in progressione con la sintassi <n><punto><n>)

• Sulla quarta riga sono elencate le sintesi, che riassumono in forma molto essenziale trattazioni assai più estese ed articolate presenti nella versione completa dello SPREAD (numerate in progressione con la sintassi <n><trattino><n>)

• Sulla quinta riga sono indicati i capitoli e/o i paragrafi che trattano quegli argomenti e quelle indicazioni in forma più estesa nella versione completa dello SPREAD

• Sulla sesta riga infine sono riportate, in alcune delle tabelle, note redazionali che in genere sottolineano alcuni aspetti specifici, da tener presenti nella implementazione di quella particolare fase del percorso nella situazione specifica della nostra AUSL

Le tabelle sono raggruppare secondo un duplice criterio:

a) per fasi ed aspetti del percorso clinico-assistenziale così come questi vengono articolati dalle linee guida SPREAD, sia nella loro versione sintetica che nella loro versione estesa;

b) per aree tematiche, ciascuna delle quali corrisponde al tema che potrà essere sviluppato da uno specifico gruppo professionale di lavoro o da uno specifico gruppo di progetto;

Questa seconda modalità di raggruppamento-suddivisione delle tabelle riassuntive è opera del gruppo di redazione e risponde alla esigenza di tradurre l’originale suddivisione dello SPREAD in

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una struttura direttamente rispondente alle specifiche modalità di implementazione delle linee guida nella situazione concreta della nostra AUSL. Pertanto per queste esigenze specifiche più fasi diverse del percorso SPREAD possono essere accorpate nella stessa area tematica oppure viceversa aspetti e momenti appartenenti ad una medesima fase del percorso SPREAD possono essere inscritti in aree tematiche diverse. Le aree tematiche sono di due tipi:

1) quelle a valenza essenzialmente professionale (il tema viene sviluppato da un gruppo professionale di lavoro);

2) quelle a valenza organizzativo-gestionale (il tema viene sviluppato da un gruppo di progetto).

Ciascuna area tematica viene indicata con un titolo-intestazione che ne definisce il tema ed è corredata da una tabella redazionale conclusiva che ha lo scopo di rendere esplicito il mandato operativo da affidare ai gruppi di esperti che svilupperanno ciascun tema. Queste tabelle redazionali sono strutturate su cinque righe, hanno una veste grafica diversa dalle tabelle a sei righe che sintetizzano le indicazioni SPREAD. Esse sono di due tipologie, secondo il tipo di area tematica e mandato (professionale o di progetto) a cui si riferiscono (anche in questo caso con veste grafica distinta) a) Le tabelle che contengono un mandato di tipo specificamente professionale, affidato quindi ad

un gruppo di lavoro professionale, che richiederà essenzialmente la attivazione di percorsi formativi ed addestrativi per la condivisione delle indicazioni delle linee guida e lo sviluppo delle competenze necessarie alla loro applicazione (percorsi che troveranno la loro sintesi più appropriata in una o più “consensus conference”) sono così strutturate

• Sulla prima riga viene indicato il quesito che fa da “attrattore” relativamente all’area tematica (o fase del percorso clinico-assistenziale)

• Sulla seconda riga sono indicati i relativi “attori”, ossia le figure professionali tra le quali deve essere costruito il consenso intorno al tema e che, in linea di massima, dovranno essere rappresentate dagli “esperti” che costituiranno quello specifico gruppo di lavoro professionale

• Sulla terza riga viene indicato in modo esplicito il mandato operativo affidato al gruppo di lavoro professionale

• Sulla quarta riga (che contiene solo il titolo mentre la colonna dei contenuti è da riempire) saranno indicate ad opera del gruppo di lavoro professionale, in fase di definizione del proprio programma di lavoro, quali competenze dovranno essere implementate nella rete professionale dedicata all’ictus attraverso la azione formativa di quello specifico gruppo di lavoro professionale

• Sulla quinta riga verranno invece inserite eventuali annotazioni aggiuntive che potranno costituire particolari indicazioni, specificazioni o suggerimenti da parte del gruppo di progetto aziendale e/o da parte dello specifico gruppo di lavoro professionale

b) Le tabelle che contengono invece un mandato che, oltre alla dimensione professionale, tocca

significativi aspetti di tipo organizzativo-gestionale (e che quindi sarà affidato ad un gruppo di progetto) sono così strutturate

• Sulla prima riga è indicato il titolo del progetto (in questo caso si tratta di un vero e proprio modulo del più generale progetto ictus) che fa ovviamente riferimento ad una area tematica che corrisponde in linea di massima ad una fase (o ad alcune fasi aggregabili tra loro per omogeneità tematica o di metodologia di implementazione) del percorso clinico assistenziale dello SPREAD

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• Sulla seconda riga sono indicati gli attori che costituiscono, in questo caso, un insieme di figure che rappresentano sia la dimensione propriamente professionale del tema progettuale sia la sua dimensione organizzativo-gestionale

• Sulla terza riga viene indicato il mandato operativo affidato al gruppo di progetto • Sulla quarta riga (anche in questo caso contenente solo il titolo ma con la colonna dei

contenuti da riempire) saranno indicati, ad opera del gruppo di progetto, gli interventi organizzativo-gestionali necessari per consentire la implementazione del progetto stesso

• La quinta riga (colonna dei contenuti attualmente vuota) è invece riservata alle note, secondo quanto sopra specificato.

Nella successiva Tabella I. sono elencate le aree tematiche in cui, allo stato attuale, viene articolato il lavoro di sviluppo del progetto “rete ictus”.

• Nella prima colonna vengono elencate le aree tematiche • Nella seconda colonna viene indicato il tipo di sviluppo previsto per ciascuna area tematica

(professionale o di tipo organizzativo-gestionale, secondo la metodologia sopra esposta) • Nella terza colonna vengono indicate le tabelle riassuntive, che nel presente documento

sintetizzano gli argomenti e le attività corrispondenti a quella determinata area tematica.

TABELLA I.

AREA TEMATICA Tipo di sviluppo Corrispondenza

con le tabelle riassuntive

1. Inquadramento clinico-nosografico (dimensione biomedica: al centro la malattia)

Professionale Dalla 1.1 alla 1.5

II. Primo contatto con l’evento acuto Professionale Dalla 2.1 alla 2.3

III. Il ricovero appropriato Organizzativo-gest. 2.4 e 2.5

IV. Diagnosi e terapia farmacologica in acuto / Terapia farmacologica di prevenzione secondaria a lungo termine

Professionale

Dalla 3.1 alla 3.3 4.1 e 4.2

Dalla 5.1 alla 5.3 Dalla 6.1 alla 6.7

V. Implicazioni organizzative della trombolisi

Organizzativo-gest. 4.1 (bis)

VI. L’ictus emorragico: emorragia intraparenchimale / emorragia sub-aracnoidea

Professionale Dalla 7.1 alla 7.4 Dalla 8.1 alla 8.5

VII. Miglioramento degli standards di assistenza medica ed infermieristica, con particolare riferimento alla fase sub-acuta o di stato

Professionale Dalla 9.1 alla 9.11

VIII. La riabilitazione precoce Organizzativo-gest. 10.1

IX. Il trattamento chirurgico della stenosi carotidea Professionale Dalla 11.1 alla 11.7

X. La continuità assistenziale ospedale- Organizzativo-gest. 12.1

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territorio / continuità nella definizione ed attuazione del programma riabilitativo Le dieci aree tematiche individuate nella Tabella I. sono state accorpate nella successiva Tabella II. in cinque gruppi, sulla base di criteri di affinità dei temi da affrontare e di omogeneità delle figure professionali coinvolte. Si è così pervenuti alla individuazione di cinque gruppi di lavoro che costituicono la articolazione di questa prima fase di sviluppo del progetto “rete ictus” (Tabella II.).

TABELLA II.

AREE TEMATICHE ATTRIBUITE A CIASCUN GRUPPO DI LAVORO

ASSEGNAZIONE DEI COMPONENTI DEL GRUPPO DI

PROGETTO AZIENDALE A CIASCUN GRUPPO DI LAVORO

1 I: Inquadramento clinico-nosografico

Nappo; Sommariva

2 II, III: Dal primo contatto con l’evento acuto al ricovero appropriato

Altomani; Basso; Brama; Brenci; Salvatori; Pepponi; Piroli; Sapori; Pofi; Urciuoli;

3 IV, V, VI, IX: Diagnosi e terapia in acuto dell’ictus ischemico (trombolitica e non) ed emorragico; terapia di prevenzione secondaria farmacologia o chirurgica (stenosi carotidea) dell’ictus ischemico: aspetti professionali ed organizzativi

Altomani; Bonavia; Di Castro; Nappo; Pofi; Scarano; Sommariva; Urciuoli;

4 VII: Miglioramento degli standards di assistenza medica ed infermieristica, con particolare riferimento alla fase sub-acuta o di stato

Bonavia; Basso; Brenci; Nappo; Oliva; Piroli; Riccardi; Sommariva;

5 VIII, X: Riabilitazione precoce e continuità assistenziale ospedale-territorio

Alberti; De Murtas; Proietti; Riccardi; Spera

TRE IMPORTANTI PRECISAZIONI SUI CONTENUTI DELLA TABELLA II.

1. In alcuni casi sono state accorpate aree tematiche che prevedono uno sviluppo di tipo professionale con aree tematiche che prevedono uno sviluppo con forti valenze organizzativo-gestionali. In questo caso il gruppo di lavoro articolerà la propria azione in modo da dare comunque attuazione al mandato specifico di ciascuna area tematica ad esso affidata, sia esso di tipo professionale oppure di tipo progettuale (organizzativo-gestionale),

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secondo le indicazioni contenute nel prosieguo di questo documento; ad es. un gruppo di lavoro potrà strutturarsi in sottogruppi che lavoreranno rispettivamente sui temi a valenza professionale e sottogruppi “di progetto” che lavoreranno sui temi con prevalenti implicazioni organizzative.

2. I gruppi di progetto saranno coordinati da un “conduttore”, i gruppi professionali saranno coordinati da un “facilitatore”. I gruppi di lavoro che prevedono sia uno sviluppo di tipo organizzativo che uno sviluppo di tipo professionale avranno quindi sia un “conduttore” che un “facilitatore”

3. La composizione dei gruppi di lavoro, così come emerge dalla Tabella II. è del tutto provvisoria in quanto include esclusivamente professionisti che fanno parte del gruppo di progetto aziendale. Come però risulterà evidente dalle indicazioni sul mandato e sugli attori professionali di riferimento, inserite in ciascuna area tematica, il gruppo di lavoro per poter assolvere il proprio compito dovrà ulteriormente strutturarsi e dovrà includere altre risorse professionali e competenze (in primo luogo Fisioterapisti ed Infermieri Professionali del 118, del Dipartimento di Emergenza, del territorio e dei reparti di degenza, sia degli ospedali territoriali che dell’ospedale provinciale).

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NOTE FINALI:

a) Il contenuto delle tabelle di sintesi del percorso clinico-assistenziale, dalla prima alla quinta riga, è direttamente derivato dallo SPREAD, mentre il contenuto della sesta riga è redazionale, come pure il contenuto della tabella a cinque righe che definisce il mandato, professionale o di progetto, per ciascuna area tematica. Queste parti del documento sono ovviamente del tutto aperte alle auspicabili revisioni, correzioni, integrazioni da parte dei membri del gruppo di progetto aziendale o da parte dei singoli gruppi professionali o di progetto che svilupperanno ciascuna area tematica.

b) Tra i materiali che saranno forniti ai cinque gruppi di lavoro, insieme a questo documento, sarà compresa anche la struttura estesa della versione integrale delle “Linee Guida SPREAD-2007” per parti, capitoli,paragrafi e sottoparagrafi; lo scopo è soprattutto quello di agevolare la consultazione della versione integrale, on-line (sul sito http://www.spread.it/) oppure nel CD distribuito ai membri del gruppo di lavoro aziendale.

c) Riteniamo che questo documento, gli altri materiali che con esso saranno forniti ai cinque gruppi di lavoro e la versione sintetica dello SPREAD costituiscano una base documentale sufficientemente articolata e nello stesso tempo uno strumento di utilizzo abbastanza agile. Va tuttavia tenuto presente che i gruppi di lavoro e/o di progetto dovranno necessariamente utilizzare per i loro approfondimenti i corrispondenti capitoli, paragrafi e sottoparagrafi della versione estesa (particolarmente utile, per la versatilità delle modalità di consultazione, la versione on-line sul sito http://www.spread.it/)

d) Infine precisiamo che le fasi del percorso clinico-assistenziale, prese in considerazione in questa prima stesura, non coprono l’intera area trattata dalle linee guida in quanto una parte di questa (ad esempio la prevenzione primaria) è al momento fuori delle prospettive temporali a medio termine del progetto aziendale.

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SINTESI STRUTTURATA PER FASI DEL PERCORSO SPREAD ED AREE TEMATICHE, CON LA INDICAZIONE DEI MANDATI

(professionali o organizzativi) RELATIVI A CISCUNA AREA TEMATICA

I. PRIMA AREA TEMATICA: INQUADRAMENTO CLINICO-

NOSOGRAFIA (valenza professionale)

1. FASE DEL PERCORSO SPREAD : INQUADRAMENTO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’ICTUS ACUTO

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Fase del percorso L’inquadramento diagnostico clinico dell’ictus acuto: nosografia

Argomenti & attività

• Importanza della diagnosi patogenetica dell’ictus e del TIA • La diagnosi di TIA e le condizioni che la escludono • Il supporto diagnostico delle immagini • L’ESA e la diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed emorragico • La trombosi dei seni venosi e le sue possibili presentazioni

Raccomandazioni 5.1; 5.2; 5.3 Sintesi 5-1; 5-2; 5-3; 5-4 Paragrafi SPREAD 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5 Note Va svolta una ampia azione culturale e formativa in particolare per evitare

l’uso inappropriato della diagnosi di TIA

1.2 Fase del percorso L’inquadramento diagnostico clinico dell’ictus acuto:

metodologie diagnostiche cardiologiche Argomenti & attività

Valutazioni cardiologiche • Indicazione al monitoraggio ECG Holter • Indicazione all’ecografia trans-toracica • Indicazione all’ecografia trans-esofagea

Raccomandazioni 5.4; 5.5; 5.6 Sintesi ------------------ Paragrafi SPREAD 5.6.7 Note

1.3

Fase del percorso L’inquadramento diagnostico clinico dell’ictus acuto: metodologie diagnostiche neuroradiologiche


Indicazioni all’uso di • Tomografia computerizzata • Angio TC • Angio RMN • Angiografia convenzionale • Angiografia nell’ESA

Raccomandazioni 5.7; 5.8;

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Sintesi Dalla 5-5 alla 5-14 Paragrafi SPREAD 5.6.4 Note

1.4 Fase del percorso L’inquadramento diagnostico clinico dell’ictus acuto: altre

metodologie diagnostiche (neurosonologia in particolare) Argomenti & attività

• Quando è indicato l’EEG • Indicazioni allo studio Doppler del distretto epiaortico (nella stenosi

carotidea, nei Pz candidati all’intervento cardiovascolare, nel post intervento TEA, nel Pz asintomatico)

• Indicazioni del Doppler transcranico Raccomandazioni dalla 5.9 alla 5.18 Sintesi 5-15; 5-16 Paragrafi SPREAD 5.6.5; 5.6.6 Note

1.5

Fase del percorso L’inquadramento diagnostico clinico dell’ictus acuto: problematiche specifiche dei Pz candidati all’endoarteriectomia e portatori di coronaropatia ad alto rischio


• Indicazione alla coronarografia • Precedenza alla rivascolarizzazione coronarica o intervento simultaneo

Raccomandazioni 5.19; 5.20 Sintesi ----------------- Paragrafi SPREAD 5.6.7 Note

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO PROFESSIONALE DI LAVORO PRIMA AREA TEMATICA (a valenza professionale): INQUADRAMENTO CLINICO-NOSOGRAFIA

Il quesito “attrattore”

• Quale inquadramento clinico-diagnostico (nosografico) consente la migliore comprensione dell’ictus in termini fisiopatologici ed eziologici ?

Gli attori professionali

• Neurologo – Internista - Cardiologo • Medici di Medicina Generale e di Continuità Assistenziale • Medici ed I.P. del 118 • Medici ed I.P. del P.S. (triage in particolare)

Il mandato • Il gruppo dovrà riflettere sulla possibilità di definire una diagnosi fisiopatologia ed eziologia dell’ictus mediante la utilizzazione di tecniche diagnostiche e competenze specialistiche appropriate

• Andrà posta particolare attenzione alla diagnosi di TIA (sua definizione) ed alle condizioni che la escludono

Quali specifiche conoscenze e competenze debbono essere

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implementate nella rete professionale sotto questo profilo Note Il mandato per questo gruppo di lavoro dovrà comprendere anche lo

sviluppo di una parte delle linee guida che non è stata sintetizzata in tabelle in questo documento. Ci riferiamo ai contenuti del capitolo 17 dello SPREAD “Ictus pediatrico e giovanile; ictus da cause rare ed inusuali”. Pertanto la trattazione di questi due temi deve essere considerata parte integrante del mandato sopra indicato. Il gruppo di lavoro valuterà quindi la opportunità di integrare la propria composizione anche con competenze pediatriche ed immunologiche.

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2. FASE DEL PERCORSO SPREAD: FASE PREOSPEDALIERA E RICOVERO

II. SECONDA AREA TEMATICA: PRIMO CONTATTO CON L’EVENTO

ACUTO (valenza professionale)

2.1 Fase del percorso Ictus acuto: fase preospedaliera e ricovero – primo contatto

con l’evento acuto Argomenti & attività

• Sensibilizzazione della popolazione in generale e dei soggetti a rischio • Raccolta dati e prima valutazione da parte del personale sala operativa

118 e mezzi di soccorso • Gestione del Pz dal momento della presa in carico all’arrivo in PS • Gli interventi terapeutici indicati e quelli da evitare in questa fase

Raccomandazioni Dalla 8.1 alla 8.11 Sintesi ------------ Paragrafi SPREAD 8.1; 8.2 Note Vanno in particolare esplicitate (vedere i paragrafi sopra indicati della

versione estesa) le azioni indicate e quelle non indicate da parte dei tre attori fondamentali dai quali può avere inizio la presa in carico del Pz: medico di medicina generale, medico di continuità assistenziale, personale del 118

2.2

Fase del percorso Ictus acuto: fase preospedaliera e ricovero – la decisione di ricovero > l’attacco ischemico transitorio


• Indicazione alla valutazione ospedaliera ed al ricovero nel TIA • Utilizzo dello ABCD2 score per valutare il rischio di ictus nel TIA • Gestione del Pz con TIA recente che non venga ricoverato

Raccomandazioni 8.12 a; 8.12 b; 8.13 Sintesi 8-1 Paragrafi SPREAD 8.5 Note

2.3 Fase del percorso Ictus acuto: fase preospedaliera e ricovero – la decisione di

ricovero > quando l’ictus non viene ricoverato Argomenti & attività

• L’ictus è una indicazione al ricovero ospedaliero • I motivi per i quali può accadere che un ictus non sia ricoverato • Indicazioni da seguire nei Pz con ictus che non vengano ricoverati

Raccomandazioni 8.14 Sintesi 8-2; 8-3 Paragrafi SPREAD 8.6 Note

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COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO PROFESSIONALE DI LAVORO SECONDA AREA TEMATICA (a valenza professionale): PRIMO CONTATTO CON L’EVENTO

ACUTO


• Quali sono gli interventi indicati e quelli non indicati per il personale medico e di assistenza, nella fase di primo contatto con l’evento acuto?


• Neurologo – Internista - Cardiologo • Medici di Medicina Generale e di Continuità Assistenziale • Medici ed I.P. del 118 • Medici ed I.P. del P.S.

Il mandato • Il gruppo dovrà focalizzare le azioni terapeutiche ed assistenziali indicate e non indicate;

• Andranno focalizzati metodiche e strumenti utili a valutare in modo standardizzato le condizioni del Pz (scale di valutazione)

• Andranno focalizzati i compiti di ciascun attore professionale nella individuazione, già in questa prima fase, dei possibili candidati alla trombolisi

Quali specifiche conoscenze e competenze debbono essere implementate nella rete professionale sotto questo profilo

Note

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III. TERZA AREA TEMATICA: IL RICOVERO APPROPRIATO PER L’ICTUS (valenza organizzativo-gestionale)

2.4

Fase del percorso Ictus acuto: fase preospedaliera e ricovero – le strutture di degenza appropriate per il ricovero dell’ictus acuto


• Indicazione al ricovero in struttura dedicata (stroke unit) • Requisiti della stroke unit (o unità di patologia cerebro-vascolare) • Le tipologie delle strutture specifiche di degenza per l’ictus (sub-

intensiva; a media intensità con riabilitazione; solo riabilitativa) • L’assistenza “dedicata” in assenza di stroke unit: lo stroke team

Raccomandazioni 8.15 Sintesi Dalla 8-4 alla 8-7 Paragrafi SPREAD 8.7 (8.7.1 in particolare) Note Vanno costituiti gruppi di progetto per la riqualificazione dell’assistenza

all’ictus in ciascuno degli ospedali territoriali. Questi avranno il compito di realizzare i nuclei operativi locali (interdisciplinari e multiprofessionali) per la gestione dell’ictus e di definirne le linee operative generali. Spetterà poi agli stessi nuclei operativi il compito di perseguire il continuo miglioramento degli standards di assistenza e la piena integrazione nella rete aziendale

2.5

Fase del percorso Ictus acuto: fase preospedaliera e ricovero – l’ospedale idoneo a ricevere l’ictus acuto

Argomenti e attività • Requisiti funzionali • Dotazioni strumentali • Il modello assistenziale (la stroke unit) • Requisiti e tempistica operativa per la effettuazione del trattamento

trombolitico Raccomandazioni -------------- Sintesi 8-8; 8-9; 8-10 Paragrafi SPREAD 8.7 Note Va attivato un gruppo di progetto specifico sul trattamento trombolitico, da

costruire intorno al nucleo costituito su questo tema presso l’ospedale provinciale

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO DI PROGETTO TERZA AREA TEMATICA (a valenza organizzativo-gestionale): IL RICOVERO APPROPRIATO PER

L’ICTUS Titolo / oggetto del progetto

• Individuazione delle strutture idonee a ricevere il Pz colpito da ictus e definizione dei percorsi di ricovero appropriati


• Per ciascun ospedale territoriale (Acquapendente, Civita C., Tarquinia) o Medico di PS o Internista della UOC di Medicina o I.P. (in linea di massima della UOC di Medicina) o Medico Radiologo

• Per Belcolle

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o Medico di PS o IP di PS o Medico Radiologo (in linea di massima il responsabile della

UOC) o Neurologo o Internista (della UOC di Medicina)

• Faranno inoltre parte del gruppo di progetto o Medico di Medicina Generale o Medico del 118 (in linea di massima il dirigente responsabile) o IP del 118 o Medico di Direzione Sanitaria (anche con compiti di raccordo e

coordinamento con le Direzioni Sanitarie Ospedaliere e con la Direzione Sanitaria Aziendale)

Il mandato • Analisi, sotto lo specifico profilo del percorso di ricovero del Pz con ictus, del contesto organizzativo attuale

o Negli ospedali territoriali o Nell’ospedale provinciale

• Analisi ed individuazione delle caratteristiche specifiche del modello assistenziale dedicato per l’ictus indicato dalle linee guida

o L’area di degenza dedicata e l’unità di patologia cerebro-vascolare (stroke-unit)

o I gruppi operativi per l’assistenza all’ictus (stroke-teams) • Definizione dell’assetto organizzativo più idoneo per realizzare il

modello assistenziale “dedicato” nel contesto della rete ospedaliera della nostra AUSL

o Mediante la realizzazione dell’area di degenza dedicata presso l’ospedale provinciale

o Mediante la attivazione dei gruppi operativi locali per l’assistenza all’ictus, in ciascuno degli ospedali territoriali, in grado di assolvere ad un duplice ruolo a) attivazione di tutte le risorse di rete in fase acuta

(inquadramento diagnostico e scelta del ricovero più appropriato)

b) assistenza ai Pz che vengano gestiti direttamente nell’ospedale territoriale o che a questo tornino dopo una prima fase di stabilizzazione presso la struttura dedicata dell’ospedale provinciale

• definizione delle modalità operative della teleconsulenza, clinica e sulle immagini, sia nella fase acuta di primo inquadramento clinico che nella fase successiva sub-acuta o di stato

Quali sono gli interventi organizzativo-gestionali necessari per implementare il progetto

Note a) La finalità generale di questo “modulo” di progetto potrebbe così essere definita: individuare e promuovere la realizzazione, nella rete ospedaliera della AUSL di Viterbo, di un contesto organizzativo tale da consentire la definizione di un protocollo di percorso di ricovero per

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l’ictus acuto, sulla base dello specifico profilo clinico di ciascun Pz, condiviso da tutti i soggetti “attori” dell’assistenza in questa fase, eventualmente da recepire con un atto di indirizzo aziendale.

b) Tra i moduli di progetto da attivare in questa prima fase del progetto generale “rete ictus” questo è probabilmente quello con maggiore rilevanza strategica in quanto va a costituire il primo e basilare sistema di relazioni tra alcuni importanti nodi della rete ed anzi punta a costituire direttamente alcuni di questi nodi : i gruppi operativi locali degli ospedali territoriali dedicati all’ictus (gli “stroke teams”)

c) La maggior parte delle figure professionali che andranno a far parte dei singoli stroke teams sono coinvolte in questo gruppo di progetto ciò implica che il gruppo di progetto stesso dovrà lavorare secondo due modalità

o Una modalità unitaria centrale che definisce gli elementi comuni del progetto

o Una modalità decentrata locale per definire le azioni e gli interventi specifici necessari per la costituzione dello stroke team in ciascun ospedale territoriale

Per questa seconda finalità andranno integrate nel sottogruppo locale anche altre figure professionali come ad esempio il fisioterapista

d) In questo gruppo di progetto non è prevista la figura professionale del fisioterapista in quanto la problematica relativa al progetto di attivazione precoce del trattamento riabilitativo nel Pz con ictus costituisce l’oggetto specifico di un gruppo di progetto ad hoc, che viene illustrato nel prosieguo di questo documento.

e) Va infine precisato che la presenza degli infermieri professionali in questo gruppo di progetto deve essere inquadrata esclusivamente sotto il profilo specifico dell’orizzonte di mandato di questo progetto: quello della definizione-condivisione degli aspetti organizzativo-gestionali; mentre la dimensione propriamente professionale del ruolo dell’IP nella rete ictus sarà specifico oggetto di un gruppo di lavoro professionale che metterà a punto le metodologie ed i modelli innovativi di “nursing” che evidentemente le linee guida SPREAD postulano.

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IV. QUARTA AREA TEMATICA DIAGNOSI E TERAPIA IN ACUTO / TERAPIA FARMACOLOGICA DI PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE (valenza professionale)

3. FASE DEL PERCORSO SPREAD: OSPEDALIZZAZIONE –

DIAGNOSI IN ACUTO

3.1 Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Diagnosi) -

inquadramento clinico-neurologico precoce Argomenti & attività

• Va effettuato dal neurologo o da personale medico esperto • Deve essere standardizzato (scala NIHSS) • Deve perseguire alcuni specifici obiettivi • E’ di rilievo l’identificazione clinica del territorio vascolare interessato

Raccomandazioni 9.1; 9.2; 9.3 Sintesi 9-2 Paragrafi SPREAD 9.1 Note Il supporto della consulenza telematica clinica e sulle immagini negli

ospedali territoriali è una risorsa fondamentale per permettere al sistema ospedaliero provinciale ed al sistema ospedaliero in generale di operare effettivamente “in rete” per la patologia cerebro-vascolare e non solo (rete traumatologica)

3.2

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Diagnosi) – gli accertamenti diagnostici generali da effettuare all’arrivo in ospedale


• Esami di laboratorio • Radiologia convenzionale • ECG

Raccomandazioni 9.4; 9.5; 9.6 Sintesi 9-3 Paragrafi SPREAD 9.2 Note

3.3 Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Diagnosi) – la

diagnostica per immagini a ridosso della fase acuta Argomenti & attività

• La TC: esame in acuto e controlli • Il ruolo della RMN • Il ruolo dell’angiografia • Il ruolo della ultrasonografia Doppler e dell’Ecocardiografia • Il ruolo delle tecniche di indagine non invasive per la selezione dei Pz da

sottoporre a trattamento trombolitico Raccomandazioni 9.7; 9.8; 9.9 Sintesi Dalla 9-4 alla 9-9 Paragrafi SPREAD 9.3; 9.4 Note

15

16

4. FASE DEL PERCORSO SPREAD: FASE DI

OSPEDALIZZAZIONE – TERAPIA IN ACUTO – TROMBOLISI E TRATTAMENTO NON TROMBOLITICO

4.1

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – il trattamento trombolitico


• Il trattamento con r-tPA: i casi eleggibili e la tempistica • Il protocollo diagnostico clinico, strumentale e di laboratorio necessario

per attuare la terapia in ragionevole sicurezza; il controllo del Pz nelle 24 h successive

• Possibili indicazioni e limiti di attuabilità del trattamento trombolitico endovascolare e della sue eventuale associazione con manovre meccaniche di disostruzione

Raccomandazioni Dalla 10.1 alla 10.4 Sintesi Dalla 10-1 alla 10-7 Paragrafi SPREAD 10.1.1.1; 10.1.1.2; 10.1.1.3 Note Su questo punto le indicazioni SPREAD vanno integrate con le indicazioni,

le controindicazioni, i criteri di esclusione riportati nella documentazione riassuntiva delle caratteristiche del farmaco r-tPA e con il protocollo indicato nelle linee guida formulate dal gruppo di lavoro del Policlinico Gemelli, fino ad oggi nostro centro di riferimento per la trombolisi. I protocolli operativi e le misure organizzative da adottare per la effettuazione della trombolisi presso l’ospedale di Belcolle saranno trattati dal gruppo che svilupperà in termini di progetto il tema degli aspetti organizzativo-gestionali della trombolisi, nella successiva area tematica E) nella quale viene riproposta questa tabella.

4.2

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – il trattamento non trombolitico in fase acuta


• Terapia antiaggregante con ASA in fase acuta • Indicazioni e limiti della terapia con eparina e rispettivamente con

eparina non frazionata o a basso peso molecolare (dissecazione di grossi tronchi arteriosi; trombosi dei seni venosi)

• Limiti all’uso dei diuretici osmotici, controindicazioni all’uso di steroidi nell’ictus ischemico

Raccomandazioni Dalla 10.5 alla 10.8c Sintesi 10-8 Paragrafi SPREAD 10.1.1.4; 10.1.1.5 Note

16

17

5. FASE DEL PERCORSO SPREAD: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE – TERAPIA IN ACUTO – TRATTAMENTO DI PREVENZIONE SECONDARIA ANTITROMBOTICA IN FASE ACUTA

5.1

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – scelta del trattamento antitrombotico di prevenzione secondaria in fase acuta – eziologia cardioembolica


• L’inquadramento patogenetico deve guidare la scelta • Anticoagulanti nella FA non valvolare • Le scelte terapeutiche nei Pz con altra eziologia cardioembolica e con

elevato rischio di recidiva precoce • L’ecocardiografia transesofagea per la identificazione delle condizioni

ad elevato rischio cardioembolico • La indicazioni alla terapia anticoagulante e le sue alternative nella

prevenzione secondaria precoce nell’ictus ad eziologia cardioembolica in generale

• Indicazioni in condizioni specifiche (FA già in trattamento; protesi valvolare già in trattamento; Forame ovale pervio)

Raccomandazioni Dalla 10.9a alla 10.13 Sintesi 10-9; 10-10; 10-11 Paragrafi SPREAD 10.1.2.1 Note

5.2 Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – scelta del

trattamento antitrombotico di prevenzione secondaria in fase acuta – eziologia aterotrombotica


• Nei Pz non trattati prima dell’evento • Indicazioni per Pz con recidiva sotto trattamento con ASA • In caso di recidive ripetute • In caso di placche dell’arco aortico • Valutazione del ruolo di una condizione aterotrombotica arteriosa o

cardioembolica in caso di ictus lacunare Raccomandazioni 10.14; 10.15 Sintesi Dalla 10-12 alla 10-15 Paragrafi SPREAD 10.1.2.2; 10.1.2.3 Note

5.3 Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – condizioni

specifiche che indicano l’uso della terapia anticoagulante Argomenti & attività

• Prevenzione delle trombosi venose profonde • Indicazioni per lo stroke progressivo • Terapia con eparina e piastrine • Ripristino del trattamento anticoagulante orale dopo trattamento

eparinico

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18

• Opzioni per la terapia antitrombotica in Pz con piastrinopenia da eparina Raccomandazioni Dalla 10.16 alla 10.20 Sintesi 10-16; 10-17; 10-18 Paragrafi SPREAD 10.1.3 Note

6. FASE DEL PERCORSO SPREAD: PREVENZIONE SECONDARIA - TERAPIA FARMACOLOGIA A LUNGO TERMINE

6.1

Fase del percorso Prevenzione secondaria: indicazioni generali e di metodologia nell’approccio clinico al problema


• Interventi per migliorare la pratica clinica • Importanza della valutazione cardiologica del Pz nella prevenzione

secondaria • Il rapporto medico-paziente per il raggiungimento degli obiettivi di una

appropriata prevenzione secondaria Raccomandazioni 12.1 a; 12.1 b Sintesi -------------------- Paragrafi SPREAD Dal 12.1.1 al 12.1.4 Note Le considerazioni ed indicazioni relative ai punti sopra citati sono solo

parzialmente accennate nella versione sintetica dello SPREAD mentre, soprattutto per quanto riguarda la valutazione cardiologia, è necessario fare diretto riferimento alla versione estesa (12.1.3)

6.2

Fase del percorso Prevenzione secondaria: terapia farmacologia a lungo termine > il trattamento antiaggregante


• Indicazione e problematiche specifiche dei diversi trattamenti antiaggreganti nel TIA e nell’ictus non cardioembolico

o ASA o Clopidogrel o Ticlopidina o Indicazioni e controindicazioni degli antiaggreganti in

associazione (ASA-dipiridamolo; ASA-clopidogrel; ASA-ticlopidina)

• E’ comunque opportuna la individualizzazione del trattamento (i diversi fattori da tener presenti)

Raccomandazioni Dalla 12.2 alla 12.4 b Sintesi 12-1; 12-2; 12-3 Paragrafi SPREAD Dal 12.2.1 al 12.2.9 Note

18

19

6.3 Fase del percorso Prevenzione secondaria: terapia farmacologia a lungo

termine > il trattamento anticoagulante Argomenti & attività

• Indicazione all’uso della terapia anticoagulante nel TIA e nell’ictus cardioembolico

• Le condizioni per attuare l’automonitoraggio della terapia anticoagulante • L’associazione ASA-warfarin per la prevenzione delle recidive in Pz con

FA non valvolare (evidenze non conclusive) • La TAO non è indicata nel TIA e nell’ictus ischemico di origine arteriosa

Raccomandazioni 12.5 e 12.8 Sintesi 12-4; 12-5 Paragrafi SPREAD Dal 12.3.1 al 12.3.6 e 12.6.1 Note


termine > trattamento antipertensivo e uso delle statine Argomenti & attività

• Indicazione al miglior controllo della PA e farmaci di scelta in Pz con pregresso ictus o TIA (renina-angiotensina; Ca-antagonisti; diuretici)

• Perindopril + indapamide o eposartan come farmaci di prima scelta • l’indicazione all’utilizzo delle statine anche in assenza di

ipercolesterolemia (simvastatina 40 mg/die; atorvastatina 80 mg/die) Raccomandazioni Dalla 12.6 a alla 12.7 Sintesi 12-6; 12-7 Paragrafi SPREAD 12.4; 12.5 Note


termine > trattamento anticoagulante nell’ictus ischemico o TIA con FA non valvolare


• Indicazione alla TAO e valori di INR • ASA 325 o Indobrufene (100-200 mg x 2) in caso di impossibilità di

TAO • TAO nella cardiomiopatia dilatativa (con o senza FA)

Raccomandazioni Dalla 12.9 a alla 12.12 Sintesi --------------- Paragrafi SPREAD 12.6.2.1; 12.6.2.2; 12.6.2.3 Note


termine > nell’ictus ischemico o TIA in Pz con Forame Ovale Pervio (FOP)


• ASA indicata al primo evento ed in assenza di TVP • TAO indicata in caso di

o FOP + ASI (aneurisma del setto interatriale), o FOP + TVP o trombofilia,

19

20

o FOP con grosso shunt ed eventi multipli • Le indicazioni alla chiusura transcatetere o chirurgica del FOP (TAO

indicata ma non effettuabile, recidive nonostante TAO) • La valutazione con Doppler transcranico del FOP

Raccomandazioni 12.13 a, b, c Sintesi 12-8 Paragrafi SPREAD 12.6.2.4 Note Per il tema FOP e Doppler transcranico vedere pure gli argomenti della

tabella 4 (raccomandazione 5.17)


termine nell’ictus ischemico o TIA in alcune ulteriori condizioni cliniche specifiche


• Recidiva di ictus in protesi valvolari in corso di TAO appropriata (TAO + dipiridamolo o ASA)

• Placche dell’arco aortico • Ictus ischemico in corso di TAO per FA (sospensione temporanea ed

eventuale associazione con ASA o dipiridamolo) • Profilassi dell’ictus nella stenosi delle arterie intracraniche e nelle

arteriopatie periferiche Raccomandazioni 12.14 Sintesi ----------- Paragrafi SPREAD 12.6.2.5; 12.6.2.6; 12.6.2.7; 12.6.2.8; 12.6.3 Note Su queste particolari condizioni cliniche le indicazioni che assurgono alla

forza di raccomandazioni sono limitate, tuttavia nei paragrafi citati della versione completa SPREAD si trovano i riferimenti per attenersi comunque alla “buona pratica clinica”

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO PROFESSIONALE DI LAVORO QUARTA AREA TEMATICA (a valenza professionale): DIAGNOSI E TERAPIA IN ACUTO /

TERAPIA FARMACOLOGICA DI PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE Il quesito “attrattore”

• Con quali procedure clinico-diagnostiche va affrontato in fase acuta il Pz colpito da ictus? Quali sono le scelte terapeutiche più appropriate sia in acuto che nella prevenzione secondaria a lungo termine?


• Medico di PS • Neurologo – Internista - Cardiologo • Laboratorio d’analisi • Radiologo (neuroradiologo in particolare) • Medico esperto nella diagnostica Eco-Doppler

Il mandato Il gruppo dovrà focalizzare il proprio lavoro • Sulla metodologia per un inquadramento clinico-neurologico precoce • Sugli accertamenti diagnostici appropriati • Sulle indicazioni al trattamento, trombolitico e non trombolitico, in acuto

rispetto all’evento in corso • Sulla tempistica e le modalità con le quali va iniziata, in fase acuta, una

20

21

terapia di prevenzione secondaria sulla base delle caratteristiche eziologiche e fisiopatologiche dell’ictus

• Sulle diverse indicazioni e modalità di introduzione di una terapia anticoagulante in acuto, per altre condizioni oltre alla origine cardioembolica dell’ictus

• Sulla scelta del trattamento di prevenzione secondaria a lungo termine più appropriato per il profilo clinico del Pz e fisiopatologia/eziologia dell’ictus


Note Nella dimensione professionale della terapia appare opportuno accorpare in un unico gruppo di lavoro i temi della terapia medica sia rispetto all’evento acuto sia rispetto alla prevenzione secondaria, in acuto ed a lungo termine

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V. QUINTA AREA TEMATICA IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE DELLA TROMBOLISI (valenza organizzativo-gestionale)

4.1 (bis)

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – il trattamento trombolitico


• Il trattamento con r-tPA: i casi eleggibili e la tempistica • Il protocollo diagnostico clinico, strumentale e di laboratorio necessario

per attuare la terapia in ragionevole sicurezza; il controllo del Pz nelle 24 h successive

• Possibili indicazioni e limiti di attuabilità del trattamento trombolitico endovascolare e della sue eventuale associazione con manovre meccaniche di disostruzione

Raccomandazioni Dalla 10.1 alla 10.4 Sintesi Dalla 10-1 alla 10-7 Paragrafi SPREAD 10.1.1.1; 10.1.1.2; 10.1.1.3 Note Su questo punto le indicazioni SPREAD vanno integrate con le indicazioni,

le controindicazioni, i criteri di esclusione riportati nella documentazione riassuntiva delle caratteristiche del farmaco r-tPA e con il protocollo indicato nelle linee guida formulate dal gruppo di lavoro del Policlinico Gemelli, fino ad oggi nostro centro di riferimento per la trombolisi.

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO DI PROGETTO QUINTA AREA TEMATICA (valenza organizzativo-gestionale): IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE

DELLA TROMBOLISI Titolo / oggetto del progetto

• Realizzare un percorso aziendale per la effettuazione della terapia trombolitica nelle condizioni di maggiore efficacia e sicurezza


• 118 (medici ed IP, sala operativa) • PS di Belcolle e degli ospedali territoriali (medici ed IP) • Direzioni sanitarie • Radiologi e Neuroradiologi • Laboratorio d’analisi • U.O.C. di Neurologia (medici ed IP)

Il mandato • Definizione (e proposte attuative) del percorso più efficiente perché il Pz, potenzialmente eleggibile, raggiunga tempestivamente l’ospedale provinciale e qui venga attivato, con tempistica adeguata, il protocollo clinico-diagnostico preliminare

• Attuazione di condizioni strutturali e funzionali che che garantiscano, nelle 24-48 h successive al trattamento il monitoraggio e l’assistenza del Pz secondo gli standards previsti dalle linee guida SPREAD, integrate dalle linee guida regionali in materia


22

23

Note Il tema della trombolisi riveste, nella fase in cui si progetta la attivazione di questa procedura terapeutica, una forte valenza organizzativo-gestionale sottolineata dall’inserimento in un’area di progetto in senso stretto. Tuttavia anche le valenze strettamente professionali sono fortissime per cui andrà prevista una trattazione del tema anche a questo livello che dovrà produrre attività specifiche di formazione-addestramento professionale, per es. • Addestramento all’uso della flow-chart per la valutazione di inclusione o

esclusione • Addestramento alla preparazione e somministrazione del farmaco • Addestramento al monitoraggio successivo del Pz

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VI. SESTA AREA TEMATICA: L’ICTUS EMORRAGICO – EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE – EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA (valenza professionale)

7. FASE DEL PERCORSO SPREAD: ICTUS ACUTO – FASE DI

OSPEDALIZZAZIONE - EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE – DIAGNOSI, TERAPIA MEDICA, TERAPIA CHIRURGICA

7.1

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – l’ictus emorragico (emorragia intracerebrale spontanea): presentazione, fisiopatologia e diagnosi


• La TC encefalo, indagine di prima scelta • Indicazioni e controindicazioni dell’angiografia • Indicazioni della RMN ed Angio-RMN

Raccomandazioni Dalla 10.22 alla 10.25 Sintesi ---------------- Paragrafi SPREAD 10.2.1.1; 10.2.1.2; 10.2.1.3 Note

7.2

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – l’ictus emorragico (emorragia intracerebrale spontanea): gli aspetti medici del trattamento


• Algoritmo per il trattamento della ipertensione arteriosa • La terapia antiepilettica • Limiti all’uso dei cateteri esterni di derivazione ventricolare • Trattamenti indicati per l’ipertensione endocranica • Controindicazione all’uso degli steroidi • La prevenzione delle trombosi venose profonde

Raccomandazioni Dalla 10.26 alla 10.31 Sintesi 10-19 Paragrafi SPREAD 10.2.1.4 Note

7.3 Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – l’ictus

emorragico (emorragia intracerebrale spontanea): il trattamento delle emorragie in corso di terapia anticoagulante ed antifibrinolitica


• Come raggiungere una rapida correzione dell’emostasi, secondo il tipo di terapia in atto

Raccomandazioni 10.32 Sintesi ----------------- Paragrafi SPREAD 10.2.1.5

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Note


emorragico (emorragia intracerebrale spontanea): il trattamento chirurgico


• Le indicazioni al trattamento chirurgico sulla base della sede, delle dimensioni e dell’effetto massa della lesione

• Quando il trattamento chirurgico non è indicato Raccomandazioni 10.33; 10.34 Sintesi 10-20 Paragrafi SPREAD 10.2.1.6 Note

25

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8. FASE DEL PERCORSO SPREAD: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA) – L’ICTUS EMORRAGICO (EMORRAGIA SUBARACNOIDEA DA ROTTURA DI ANEURISMA):

8.1

Fase del percorso Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (Terapia) – l’ictus emorragico (emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma): fattori di rischio, presentazione clinica, diagnosi, indicazioni generali al trattamento


• Elementi a favore di trattamento chirurgico o endovascolare di aneurisma che non ha sanguinato

• Problematiche specifiche degli aneurismi esclusivamente del tratto intracavernoso

• Il Pz con ESA precedente da altro aneurisma • Gli aneurismi sintomatici • Gli aneurismi asintomatici di dimensioni superiori ai 7 mm: il

trattamento chirurgico e quello endovascolare • Le condizioni per l’approccio conservativo negli aneurismi asintomatici

di piccole dimensioni Raccomandazioni Dalla 10.35 alla 10.38; 10.43 Sintesi 10-21; 10-22 Paragrafi SPREAD 10.2.2.1; 10.2.2.2; 10.2.2.3; 10.2.2.5 Note


emorragico (emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma): esami diagnostici


• Ruolo ed indicazioni di o TC encefalo s.c. o Rachicentesi o Angiografia digitale o Angio-RMN ed Angio-TC

Raccomandazioni Dalla 10.39 alla 10.42 Sintesi ------------------ Paragrafi SPREAD 10.2.2.4 Note


emorragico (emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma): il trattamento chirurgico o endovascolare


• I fattori che orientano verso la opzione chirurgica o quella endovascolare• Tempistica del trattamento in presenza di ESA • Gli aneurismi parzialmente embolizzati (monitoraggio e reintervento) • Indicazioni alla chiusura del vaso afferente

26

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• Misure indicate e non indicate per prevenire il risanguinamento • Limiti della terapia antifibrinolitica • Il follow-up degli aneurismi trattati con spirali

Raccomandazioni Dalla 10.44 alla 10.48 Sintesi Dalla 10-23 alla 10-27 Paragrafi SPREAD 10.2.2.5; 10.2.2.6; 10.2.2.7 Note


emorragico (emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma): prevenzione, diagnosi, monitoraggio e trattamento del vasospasmo


• Il ruolo del doppler transcranico nella diagnosi • Ipertensione, ipervolemia ed emodiluizione, statine e solfato di magnesio• L’indicazione all’uso della Nimodipina • Il ruolo incerto di alcune misure di prevenzione (rimozione dei coaguli

basali, fibrinolitici cisternali, antinfiammatori ed antiossidanti) • L’indicazione al trattamento angioplastico intravascolare

Raccomandazioni Dalla 10.49 alla 10.52 Sintesi 10-28 Paragrafi SPREAD 10.2.2.8 Note


emorragico (emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma): altre complicanze


• Diagnosi e trattamento dell’idrocefalo acuto e dell’idrocefalo cronico

Raccomandazioni 10.53 Sintesi 10-29 Paragrafi SPREAD 10.2.2.9 Note

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO DI LAVORO SESTA AREA TEMATICA: L’ICTUS EMORRAGICO – EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE –

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA (valenza professionale) Il quesito “attrattore”

• Quando nella emorragia intraparenchimale c’è indicazione al trattamento chirurgico? Quale è il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato per l’ESA da rottura di aneurisma?


• Medico di PS • Neurochirurgo • Neurologo • Neuroradiologo • Anestesista-rianimatore

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Il mandato Il gruppo dovrà focalizzare la propria attenzione • Rispetto al tema dell’emorragia intraparenchimale

o Sulla presentazione, la fisiopatologia, la diagnosi o Sul trattamento medico più appropriato o Sui problemi di trattamento in corso di terapia anticoagulante o

antifibrinolitica o Sulle indicazioni al trattamento chirurgico

• Rispetto alla ESA da rottura di aneurisma o Sulle indicazioni generali al trattamento o Sugli esami diagnostici appropriati o Sulle indicazioni al trattamento chirurgico o a quello

endovascolare o Sulla prevenzione, la diagnosi, il monitoraggio ed il trattamento

del vasospasmo o Sulle altre complicanze possibili


Note

28

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VII. SETTIMA AREA TEMATICA: INNALZAMENTO DEGLI STANDARDS DELLA ASSISTENZA MEDICA ED INFERMIERISTICA AL PZ CON ICTUS, IN RIFERIMENTO IN PARTICOLARE ALLA FASE SUB-ACUTA O DI STATO (valenza professionale)

9. FASE DEL PERCORSO SPREAD : OSPEDALIZZAZIONE –

GESTIONE DELLA FASE DI STABILIZZAZIONE > > MONITORAGGIO, PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

9.1

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze


• Indicazioni per il monitoraggio nelle prime 48 h dell’ictus acuto: o Monitoraggio in relazione alle diverse condizioni cardiologiche

ed indicazione all’ ecocardiogramma transtoracico precoce o Monitoraggio della ossigenazione ematica; emogas;

ossigenoterapia Raccomandazioni Dalla 11.1 alla 11.5 Sintesi ---------------- Paragrafi SPREAD 11.1; 11.2 Note

9.2 Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di

stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > il trattamento di emergenza dell’ipertensione


• Algoritmo per il trattamento d’emergenza dell’ipertensione nei Pz con ictus acuto

Raccomandazioni 11.6 Sintesi ---------------- Paragrafi SPREAD 11.3 Note E’ questo un punto assolutamente fondamentale rispetto al quale la

difformità dei comportamenti è inaccettabile in relazione alla concreta possibilità di peggiorare gli effetti dell’ictus con un approccio terapeutico inappropriato. L’algoritmo indicato dalle linee guida va tradotto in un vero e proprio protocollo operativo che deve essere condiviso da tutti i soggetti della rete, in primis dai medici di medicina generale e da quelli del 118 e delle strutture di emergenza e pronto soccorso. In particolare va fortemente richiamata la attenzione su quei Pz che vengono accettati al triage con la diagnosi di “crisi ipertensiva”; a volte si tratta dell’esordio di un ictus con deficit iniziali molto sfumati e di cui lo stesso Pz non è consapevole e l’ipertensioe è secondaria al fatto ischemico in evoluzione e quindi il trattamento dell’ipertensione deve rigorosamente attenersi alle indicazioni di questo algoritmo

29

30


stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la scelta della terapia infusionale finalizzata al mantenimento di una adeguata volemia


• Fluidi per infusione appropriati ed inappropriati

Raccomandazioni Dalla 11.7 alla 11.10 Sintesi ---------------- Paragrafi SPREAD Note


stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze


• Ipertermia – terapia antipiretica • Trattamento antibiotico delle infezioni urinarie • Trattamento antibiotico delle infezioni polmonari e della polmonite da

aspirazione • Prevenzione e trattamento delle batteriemie da catetere vascolare • La prevenzione delle ulcere da decubito ed i casi in cui è indicato il loro

trattamento antibiotico Raccomandazioni Dalla 11.11 alla 11.14 Sintesi Dalla 11-1 alla 11-5 Paragrafi SPREAD 11.4 Note I protocolli per la terapia antibiotica e quelli per la migliore gestione dei

cateteri vascolari andranno integrati con i protocolli sviluppati o in via di definizione (cateteri venosi centrali) a livello aziendale e condivisi con i colleghi infettivologi

9.5

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la nutrizione – metodologia generale di approccio al problema


• La valutazione dello stato di nutrizione e del rischio nutrizionale e l’intervento nutrizionale sono componenti fondamentali dei protocolli diagnostico-terapeutici dell’ictus

• Il ruolo di figure professionali specificamente esperte nel quadro dell’approccio multidisciplinare e multiprofessionale

• Gli strumenti ed i tempi di valutazione del rischio nutrizionale in fase acuta

• Le valutazioni antropometriche e le valutazioni biochimiche essenziali • Il calcolo del fabbisogno energetico e gli obiettivi del supporto

nutrizionale in fase acuta • Le opzioni del programma nutrizionale in fase acuta sulla base dei

fondamentali profili clinico-nutrizionali

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• La nutrizione artificiale in fase acuta e nella fase di stato: limiti della nutrizione parenterale e “timing” per l’introduzione della nutrizione enterale

Raccomandazioni Dalla 11.15 a alla 11.17 b Sintesi Dalla 11-6 alla 11-10 Paragrafi SPREAD 11.5 Note I protocolli operativi relativi a questo aspetto dell’assistenza vanno impostati

anche come protocolli di nursing nel senso che almeno parte della valutazione nutrizionale e dei relativi interventi terapeutici debbono prevedere il coinvolgimento diretto del personale infermieristico adeguatamente formato ed addestrato

9.6

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la nutrizione – assistenza al Pz disfagico


• Nutrizione enterale con sondino naso-gastrico e mediante pompa peristaltica; il posizionamento ottimale del sondino

• L’indicazione alla PEG • Sorveglianza e prevenzione degli altri rischi correlati alla disfagia, oltre

quello propriamente nutrizionale • Valutazione standardizzata e monitoraggio del rischio disfagico (BSA e

test di deglutizione) Raccomandazioni Dalla 11.17 c alla 11.20 Sintesi 11-11; 11-12; 11-13 Paragrafi SPREAD 11.5.3 Note Si ribadisce quanto riportato nella nota relativa al punto precedente (ruolo

centrale del nursing)


stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > iperglicemia ed ipoglicemia


• Sia l’iperglicemia che la ipoglicemia sono fattori aggravanti del danno ischemico cerebrale e vanno affrontati come tali

• Indicazione alla terapia insulinica e correzione dell’ipoglicemia Raccomandazioni 11.21; 11.22 Sintesi 11-14 Paragrafi SPREAD 11.6 Note


stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la disfunzione vescicale


• Significato prognostico della disfunzione vescicale • Ritenzione e residuo post-minzionale > il rischio di infezione e di

ulteriori complicazioni

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• Limitare l’uso del catetere vescicale a permanenza (preferire la cateterizzazione sterile intermittente)

Raccomandazioni 11.23; 11.24; 11.25 Sintesi 11-15 Paragrafi SPREAD 11.7 Note Solo un innalzamento della qualità del nursing può contrastare la pratica

diffusa all’uso eccessivo della cateterizzazione vescicale a permanenza, che spesso nasce da esigenze di “praticità” assistenziale piuttosto che dalla buona pratica clinico-assistenziale

9.9

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la trombosi venosa profonda


• Valutazione standardizzata del rischio di trombosi venosa profonda • La diagnosi di TVP (ecografia venosa; scarsa utilità del D-dimero)

Raccomandazioni 11.26; 11.27; Sintesi 11-16 Paragrafi SPREAD 11.8 Note La sorveglianza regolare e la immediata segnalazione dei primi possibili

segni di TVP è uno dei compiti ai quali deve essere specificamente addestrato il personale infermieristico

9.10

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > l’ipertensione endocranica


• Il controllo dei fattori in grado di aumentare la pressione intracranica ed il posizionamento ottimale del capo

• Indicazioni al trattamento dell’edema cerebrale nell’ictus acuto • I trattamenti indicati e quelli non indicati (corticosteroidi e barbiturici)

nell’edema associato a lesione cerebrale ischemica • Trattamento a breve termine e trattamento prolungato (diuretici

osmotici) • Condizioni che possono indicare la chirurgia decompressiva

Raccomandazioni Dalla 11.28 alla 11.31c; Sintesi 11-17 Paragrafi SPREAD 11.9.1 Note


stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > le crisi epilettiche


• L’utilità dell’EEG nell’ictus è limitata a questa indicazione • Indicazioni alla terapia antiepilettica (no alla “profilassi” in assenza di

crisi ed alla terapia stabile in caso di crisi unica isolata; no al barbiturico)

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Raccomandazioni 11.32; 11.33; 11.34 Sintesi 11-18 Paragrafi SPREAD 11.9.2 Note

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO PROFESSIONALE DI LAVORO SETTIMA AREA TEMATICA: INNALZAMENTO DEGLI STANDARDS DELLA ASSISTENZA MEDICA ED INFERMIERISTICA AL PZ CON ICTUS, IN RIFERIMENTO IN PARTICOLARE

ALLA FASE SUB-ACUTA O DI STATO (valenza professionale)


• Quali innovazioni introdurre nel modo concreto di operare di medici ed operatori professionali per attuare modelli e procedure assistenziali che ottimizzino monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze del Pz con ictus in fase sub-acuta?


a) Figure mediche specialistiche o Neurologo o Internista o Cardiologo o Infettivologo o Diabetologo o Nutrizionista o Terapia intensiva o Angiologo

b) Infermieri professionali o A Belcolle delle UO di Neurologia, Medicina Interna,

Cardiologia, Breve Osservazione, Terapia intensiva o Negli ospedali territoriali delle UO di Medicina, Breve

osservazione, Terapia intensiva c) Altre figure professionali

o Fisioterapista o Dietista

Il mandato Il gruppo dovrà focalizzare il proprio lavoro in particolare • Sul protocollo di monitoraggio nelle prime 48 h • Sul protocollo di trattamento dell’ipertensione arteriosa nel Pz con ictus• Sulle indicazioni per una appropriata terapia infusionale • Sul trattamento dell’iperpiressia e delle diverse complicanze infettive • Sulla prevenzione delle ulcere da decubito • Sulla metodologia di approccio al problema della nutrizione appropriata • Sulla specifica assistenza al Pz disfagico • Sulla prevenzione e trattamento degli squilibri del metabolismo

glucidico • Sulla assistenza appropriata in caso di disfunzione vescicale • Sulla prevenzione e trattamento della Trombosi Venosa Profonda • Sulla prevenzione e trattamento della ipertensione endocranica • Sulla gestione delle eventuali crisi epilettiche nel Pz con ictus • Su un modello di nursing che preveda un attivo intervento

dell’infermiere professionale nella puntuale individuazione dei bisogni di assistenza del Pz, nella prevenzione delle complicanze e nella

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prevenzione della disabilità in collaborazione con il fisioterapista Quali specifiche conoscenze e competenze debbono essere implementate nella rete professionale sotto questo profilo

Note La definizione e la promozione, sul piano professionale, di un nuovo modello di nursing attivamente impegnato anche nella prevenzione precoce della disabilità andranno strettamente coordinate con le indicazioni del successivo “progetto riabilitazione precoce” che ha l’obiettivo di individuare le soluzioni organizzativo-gestionali necessarie per rendere possibile l’inizio del trattamento riabilitativo fin dalla fase acuta di malattia.

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VIII. OTTAVA AREA TEMATICA: LA RIABILITAZIONE PRECOCE

(valenza organizzativo-gestionale)

10. FASE DEL PERCORSO SPREAD: OSPEDALIZZAZIONE – GESTIONE DELLA FASE DI STABILIZZAZIONE > > MONITORAGGIO, PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE > LA PREVENZIONE PRECOCE DELLA DISABILITÀ

10.1

Fase del percorso Ictus acuto: ospedalizzazione – gestione della fase di stabilizzazione > > monitoraggio, prevenzione e trattamento delle complicanze > la prevenzione precoce della disabilità


• Integrazione tra mobilizzazione/riabilitazione precoce e gestione diagnostico-terapeutica fin dalla fase di emergenza

• Mobilizzazione e stimolazione alla comunicazione e partecipazione • La verticalizzazione precoce • Modalità appropriate di dimissione dalle strutture dedicate alla fase acuta

Raccomandazioni Dalla 11.35 alla 11.40 Sintesi 11-18 Paragrafi SPREAD 11.10; 11.11 Note La condizione fondamentale per perseguire gli obiettivi della prevenzione

precoce della disabilità è la stretta interconnessione tra trattamento riabilitativo in senso stretto e nursing (attuazione di interventi di mobilizzazione e prevenzione della disabilità da parte del personale infermieristico specificamente addestrato, anche sulla base del programma riabilitativo personalizzato del Pz, da fisiatri, fisioterapisti, terapisti occupazionali).

COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO DI PROGETTO OTTAVA AREA TEMATICA: LA RIABILITAZIONE PRECOCE (valenza organizzativo-

gestionale) Titolo / oggetto del progetto

• Presa in carico riabilitativa del Pz con ictus fin dalla fase acuta (riabilitazione precoce)


• Le figure mediche specialistiche o Neurologo per Belcolle o Internista per gli ospedali territoriali o Fisiatra

• Le figure professionali o I.P della Breve Osservazione (sia Belcolle che Osp Territoriale),

Neurologia, Medicina interna (sia Belcolle che Osp Territoriale) o Fisioterapisti ospedalieri e del territorio

• Livelli organizzativo-gestionali o Direzioni sanitarie ospedaliere o Direzioni di Distretto

Il mandato • Il gruppo di progetto dovrà individuare gli interventi più idonei per

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realizzare l’obiettivo del progetto, puntando o Sulla interconnessione, in fase acuta, tra trattamento riabilitativo

e nursing o Sulle scelte organizzative necessarie per rendere disponibili le

risorse professionali necessarie per assicurare la riabilitazione precoce, in tutti i luoghi di degenza della AUSL che ricevono Pz con ictus in fase acuta

o Sulle adozione di metodologie di valutazione e soluzioni funzionali idonee ad assicurare la continuità del percorso riabilitativo del Pz al momento della dimissione dalla struttura per acuti


Note Il terzo punto del mandato dovrà essere sviluppato in coordinamento con il gruppo che lavorerà al progetto della continuità assistenziale ospedale territorio

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IX. NONA AREA TEMATICA: IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA STENOSI CAROTIDEA (valenza professionale)

11. FASE DEL PERCORSO SPREAD: PREVENZIONE

SECONDARIA DELL’ICTUS ISCHEMICO NEL PZ CON STENOSI CAROTIDEA - LA TERAPIA CHIRURGICA

11.1

Fase del percorso Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico: la terapia chirurgica della stenosi carotidea: la stenosi sintomatica


• La definizione di stenosi sintomatica • Indicazione al trattamento chirurgico in relazione alla entità percentuale

della stenosi (metodo di valutazione di riferimento > studio NASCET) • Altre condizioni che orientano la indicazione chirurgica

o La presenza di “near occlusion” o Il punteggio di rischio di recidiva di ictus (secondo i modelli

valicati) • Valutazione dell’evento clinico correlata ai reperti TC / RMN cerebrale

nella definizione della tempistica dell’intervento Raccomandazioni Dalla 13.1 alla 13.5; + 13.10 e 13.11 Sintesi 13-1 Paragrafi SPREAD 13.1; 13.2 e 13.4.2 Note

11.2 Fase del percorso Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico: la terapia

chirurgica della stenosi carotidea: la stenosi asintomatica Argomenti & attività

• Nella definizione della indicazione vanno correlati la percentuale di stenosi (metodo NASCET) ed il rischio perioperatorio

Raccomandazioni 13.6 Sintesi 13-2 Paragrafi SPREAD 13.3 Note


chirurgica della stenosi carotidea: come procedere in caso di concomitanza di patologia carotidea e coronarica


• Va tenuto conto della elevata percentuale di patologia coronarica asintomatica (anche rilevante) presente nei Pz con stenosi coronaria

• La valutazione cardiologia accurata è indicata in tutti i Pz portatori di stenosi coronarica

• Nei Pz candidati all’endoarteriectomia è indicata la coronarografia se i test non invasivi suggeriscono patologia coronaria di rilievo

• Quando coesiste la doppia indicazione all’intervento di rivascolarizzazione coronarica e carotidea, le scelte sulla precedenza del distretto da trattare e sulle specifiche soluzioni tecniche da adottare vanno assunte con un approccio rigorosamente multidisciplinare

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Raccomandazioni 13.7; 13.8; 13.9 Sintesi -------------- Paragrafi SPREAD 13.4.1 Note


chirurgica della stenosi carotidea: la diagnostica preoperatoria


• Il ruolo dell’imaging cerebrale nell’orientare l’indicazione chirurgica e la sua tempistica

• L’eco-Doppler nella selezione dei Pz o I casi in cui può essere l’ esame preoperatorio di elezione o I casi in cui oltre all’eco-Doppler sono indicate angio-RMN /

angio-TC o La affidabilità della diagnostica eco-Doppler in rapporto alla

entità della stenosi • La affidabilità delle tecniche di diagnostica vascolare non invasiva

rispetto alla angiografia tradizionale (eco-Doppler, angio-TC, Angio- RMN, Angio-RMN con gadolinio)

• I casi in cui l’angiografia tradizionale è indicata (discordanza di risultati tra le tecniche non invasive)

Raccomandazioni Dalla 13.10 alla 13.14 Sintesi 13-3; 13-4 Paragrafi SPREAD 13.4.2; 13.4.3 Note Per quanto riguarda la prevenzione secondaria mediante intervento di

rivascolarizzazione carotidea, nonché la sua indicazione nelle stenosi asintomatiche (argomenti ed attività richiamati nelle tabelle di sintesi 48, 49, 50 e 51), fermo restando che ciascun singolo caso dovrà essere sottoposto comunque ad una specifica ed individualizzata valutazione multidisciplinare, è essenziale che il gruppo di lavoro ad hoc che si occuperà della terapia chirurgica vascolare dell’ictus definisca il percorso “ottimale” di riferimento (indicazione, procedure diagnostiche, valutazione preoperatoria, tempistica) rapportando le indicazioni delle linee guida con la concreta situazione operativa della nostra AUSL, individuando gli interventi sia di tipo tecnico-formativo sia di tipo organizzativo necessari per renderlo fluido e rispondente a standards adeguati di qualità: in sintesi dovremo poter produrre linee guida aziendali sulla chirurgia vascolare carotidea che rappresentino la migliore pratica clinica possibile nella nostra situazione operativa.

11.5

Fase del percorso Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico: la terapia chirurgica della stenosi carotidea: le procedure dell’intevento


• La scelta del tipo di anestesia • Le tecniche di monitoraggio intraoperatorio

o EEG e PES o Eco-Doppler transcranico

• Le tecniche di protezione cerebrale nel corso dell’intervento

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• Endoarteriectomia vs procedure endovascolari o L’indicazione allo stenting o Caratteristiche specifiche della stenosi o Gravi comorbosità cardiache e/o polmonari o Particolari condizioni specifiche

paralisi del nervo laringeo controlaterale restenosi precedente radioterapia del collo precedente tracheostomia collo “rigido”

• condizioni in cui lo stenting carotideo non è indicato • Endoarteriectomia con sutura diretta o con patch • endoarterectomia per eversione

Raccomandazioni Dalla 13.15 alla 13.22 e 13.24 Sintesi 13-5 Paragrafi SPREAD Dal 13.5.1 al 13.5.5 Note Vedi nota alla tabella 51


chirurgica della stenosi carotidea: ulteriori considerazioni sulla indicazione all’intervento


• Definizione di una metodologia di approccio al problema per tutti quei casi nei quali l’indicazione alla rivascolarizzazione carotidea (a prescindere dalle specifiche modalità tecniche di intervento) non è netta

• Criteri per l’indicazione all’intervento e per la scelta tra stenting ed endoarteriectomia nei Pz di età avanzata (> 80 anni)

Raccomandazioni 13.23 Sintesi 13-6 Paragrafi SPREAD 13.5.4 Note


chirurgica della stenosi carotidea: il controllo di risultato Argomenti & attività

• La valutazione delle complicanze post-operatorie di ciascun centro costituisce parte integrante dei criteri di indicazione all’intervento

• Il controllo post-procedurale di qualità e consente di migliorare la prevenzione delle complicanze post-operatorie

• La terapia antiaggregante è indicata prima e dopo l’intervento • Indicazioni all’intervento in casi di restenosi o di recidiva di stenosi • Adozione del protocollo di follow-up post-intervento con eco-Doppler

Raccomandazioni Dalla 13.25 alla 13.29 Sintesi ------------- Paragrafi SPREAD 13.6 Note

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COMPITI E STRUTTURA DEL GRUPPO PROFESSIONALE DI LAVORO NONA AREA TEMATICA: IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA STENOSI CAROTIDEA

(valenza professionale)


• Quale è il percorso ottimale adottabile nella nostra AUSL per la prevenzione secondaria dell’ictus nei Pz portatori di stenosi carotidea?


• Chirurgo vascolare - Cardiologo – Neurologo – Angiologo • Anestesista - Rianimatore • Radiologo (neuroradiologia e radiologia interventistica) • Esperto nella diagnostica Eco-Doppler • Risk management

Il mandato Il gruppo dovrà focalizzare il proprio lavoro • Sulle indicazioni al trattamento chirurgico

o Nella stenosi sintomatica o Nella stenosi asintomatica o Nelle condizioni “border-line”

• Sull’approccio più appropriato quando coesistano patologia carotidea e coronarica

• Sulle procedure diagnostiche preoperatorie • Sulle procedure di intervento • Sulle metodologie e gli strumenti per il controllo di risultato


Note In sintesi l’obiettivo dovrebbe essere quello di pervenire alla definizione di linee guida aziendali per la chirurgia vascolare carotidea che rappresentino la migliore pratica clinica possibile (relativamente ad indicazione, procedure diagnostiche, valutazione preoperatoria e tempistica) nella nostra situazione operativa

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X. DECIMA AREA TEMATICA: LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE/TERRITORIO; DEFINIZIONE ED ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO (valenza sia professionale che organizzativo-gestionale) 12. FASE DEL PERCORSO SPREAD: PROGNOSI ED

ORGANIZZAZIONE DELLA ASSISTENZA POST-ACUZIE – RIABILITAZIONE

12.1

Fase del percorso PROGNOSI ED ORGANIZZAZIONE DELLA ASSISTENZA POST-ACUZIE - RIABILITAZIONE


• Organizzazione in rete dei servizi e importanza della costituzione un team interprofessionale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci riabilitativi e assistenziali.

• Le attività sanitarie di riabilitazione sono realizzabili in una rete di strutture assistenziali dedicate, differenziate in attività di riabilitazione intensiva ed estensiva in relazione alla tipologia ed all’intensità dell’intervento (livello di intervento).

• Nella elaborazione del progetto riabilitativo, è indicato effettuare un bilancio funzionale, utilizzando scale di valutazione diffuse e validate

• Nella valutazione dell’approccio riabilitativo è indicato l’identificazione dei fattori sfavorevoli al recupero funzionale

• È indicato inserire nel progetto riabilitativo tutti i programmi specifici dedicati al recupero delle singole attività compromesse.

• Importante definire obiettivi clinicamente rilevanti e comunque raggiungibili secondo una definita sequenza temporale.

• Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua, è indicato pianificare l’attività di riabilitazione nelle strutture territoriali.

• Importante che i servizi ospedalieri adottino protocolli e linee guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o il servizio territoriale di riferimento.

• È indicata la riabilitazione domiciliare quando si rende necessaria un’attività di addestramento rivolta al paziente ed al caregiver.

• Importanza dell’intervento riabilitativo a distanza dall’evento ictale purché orientato sugli obiettivi riabilitativi più significativi

• Quando il progetto riabilitativo comprende tecniche compensatorie è indicato prevedere il ricorso a presidi, quali ortesi ed ausili. • È indicato programmare controlli longitudinali per verificare il raggiungimento degli obiettivi • In fase di dimissioni si devono fornire alle strutture che accoglieranno il

paziente, una stima della prognosi funzionale oltre a tutte le informazioni utili a mantenere la continuità assistenziale.

• Importanza di un programma di riabilitazione precoce dell’arto superiore • Importanza della presa in carico logopedica • Importanza del trattamento dei disturbi dell’orientamento spaziale

dell’attenzione. Raccomandazioni Dalla 14.1 alla 14.37 e dalla 15.1 alla 15.57

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Sintesi Dalla 14-1 alla 14-24 e dalla 15-1 alla 15-15 Paragrafi SPREAD Capitoli 14 e 15 Note COMPITI E STRUTTURA DEI GRUPPI DI LAVORO (PROFESSIONALE E

DI PROGETTO) DECIMA AREA TEMATICA: LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO;

DEFINIZIONE ED ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO

Titolo / oggetto del progetto

• CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO NELLA DEFINIZIONE ED ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO


• Le figure professionali o Neurologo per Belcolle o Internista per gli ospedali territoriali o Fisiatra o Geriatra ADI o Medico di Medicina Generale o Fisioterapista o Fisioterapista ADI o Fisioterapista Ambulatoriale o Coordinatore Infermieristico medicina/neurologia o Medico ospedaliero responsabile percorso dimissione o Infermiere Punto Unico di Accesso distrettuale (P.U.A.) o Assistente sanitario o Fisioterapista Struttura riabilitativa esterna alla ASL/VT o Medico Struttura riabilitativa esterna alla ASL/VT o Terapista occupazionale

• Livelli organizzativo-gestionali o Direzioni sanitarie ospedaliere o Direzioni di Distretto o Direzioni Strutture riabilitative esterne alla ASL/VT

Il mandato • Il gruppo di progetto dovrà individuare gli interventi più idonei per realizzare l’obiettivo del progetto, puntando su:

• Definizione delle scelte organizzative per rendere disponibili Fisioterapisti in tutti i luoghi di degenza del paziente con ictus in fase acuta (riabilitazione precoce) e nel territorio all’atto delle dimissioni (continuità assistenziale).

• Interconnessioni tra trattamento riabilitativo e nursing • Scelta del setting assistenziale dopo la dimissione • Come rendere più efficaci i trattamenti Fisiochinesiterapici negli

interventi riabilitativi sul paziente con ictus in fase acuta Quali sono gli interventi organizzativo-gestionali necessari per implementare il progetto

Costruzione del Team interprofessionale per la prevenzione precoce della disabilità e per la riabilitazione

Note Tutti i punti del mandato tranne l’ultimo dovranno essere sviluppati in coordinamento con il gruppo che lavorerà al progetto della continuità

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assistenziale ospedale territorio. Il quinto punto dovrà essere sviluppato dal Gruppo Professionale di lavoro (sottogruppo). Il quinto gruppo di lavoro assumerà sia il mandato relativo a questa area tematica che quello relativo alla VIII area tematica “riabilitazione precoce”, si tratta in entrambi i casi di temi che uniscono ad una forte valenza organizzativa-gestionale (che conferisce al quinto gruppo di lavoro un ruolo essenzialmente “di progetto”) anche una importante valenza professionale; per questo motivo il quinto gruppo di lavoro, coordinato da un conduttore, si strutturerà in un sottogruppo professionale, coordinato da un facilitatore

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IL PROGETTO “RETE ICTUS” DELLA AUSL-VITERBO Percorso ... · La metodologia di implementazione...

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