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Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e l’esperienza dei Servizi

Pietro Gino Barbieri

UO Medicina del LavoroSPSAL ASL Brescia

La sindrome del tunnel carpale in Piemonte: stime di occorrenza e ruolo delle esposizioni lavorative

Torino, 26 settembre 2006

Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e l’esperienza dei Servizi

Argomenti proposti

• Il contesto: perché, dove, come, la sorveglianza epidemiologica delle patologie da movimenti e sforzi ripetuti dell’arto superiore. Orientamenti ed esperienze

• Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e le esperienze dei Servizi PSAL

• Esperienze realizzate dal Servizio PSAL di Brescia

Sorveglianza epidemiologica e notifica delle patologie da sforzi e movimenti

ripetuti degli arti superiori

• In via teorica, la sorveglianza è realizzabile grazie alla notifica obbligatoria ai sensi:

- dell’art. 365 cp e art. 334 cpp- dell’art. 139 DPR 1124/’65- del DM 27 aprile 2004

• Nella realtà, la sorveglianza è resa difficile dall’ampia omissione di questi obblighi, in particolare da parte dei medici curanti, tanto piùse riguardano patologie lavoro-correlate

Dal 1986 poste le basi concettuali e migliorati sistemi e modelli per la sorveglianza delle malattie occupazionali.

Nuova sfida: loro implementazione a livello nazionale.

MP come significativa e sottostimata causa di morbilitàe mortalità (dal confronto con 4 diverse fonti di dati)

Un esempio di sorveglianza epidemiologica delle MP e lavoro-correlate:

Progetto SENSOR(NIOSH – CDC 1989)

Scopi della sorveglianza:

1. Raccolta ed analisi di dati

2. Sviluppo di programmi di intervento preventivo

Sei condizioni indagate:

silicosi, asma, intossicazione da pesticidi, da piombo, STC, ipoacusia da rumore

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NIOSH 1996.

Modello di integrazione tra strutture e agenzie per il miglioramento dei sistemi di sorveglianza delle PM

Applicato per dermatiti, STC, mal di schiena, pneumopatie

Esplorata l’ampiezza e la severità di potenziali effetti sulla salute lavoro-correlati

Sulla fattibilitàdell’uso dei codici di dimissione ospedaliera relativi alle MP (Canada)

I record ospedalieri risultano utili ad identificare pneumoconiosi.

Indisponibili dati su altre patologie professionali non patognomoniche

Centers for Disease Control

Atalanta, USA

“Morbidity and Mortality Weekly Report” 1990

Definizione di “cluster”:

aggregazione insolita, reale o percepita, di eventi di rilevanza sanitaria, raggruppati nel tempo e nello spazio e che vengono segnalati a un’autoritàsanitaria

(es. angiosarcoma da CVM)

NIOSH, USA, 1988

Rapporto ISPESL 1995 su malattie professionali(Baldasseroni e coll.):

-fonti delle denunce

-frequenza delle MP

-trend temporali

-sottonotifica delle MP

-MP note a INAIL vs ASL

Necessità di affiancare a sistemi di riconoscimento medico-legale e assicurativo delle MP altri sistemi basati su criteri clinici ed epidemiologici

2.2 Le malattie professionali

Analisi generale MP industria 1995-1999:

•costante flessione delle denunce di MP tabellatefatta eccezione per le neoplasie da asbesto, da polveri di legno e cuoio

•costante incremento delle MP “CTD” (non tabellate)

Analisi generale MP agricoltura 1969-1998:

costante flessione dal 1980

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Contributi sul tema della sorveglianza epidemiologica di WMSDs Un esempio di sorveglianza epidemiologica delle MP e lavoro-correlate:

Progetto PRIOR(Regione Piemonte 1997)

Scopi della sorveglianza:

1. evidenziare patologia professionale sottonotificata

2. descrivere le esposizioni professionali per realizzare interventi preventivi

Quattro patologie indagate:

Tumori NS, mesoteliomi pleurici, asma bronchiale, dermatiti da contatto

2003. Sorveglianza epidemiologica della sindrome del tunnel carpale

Il progetto MODSConcluso lo studio pilota multicentrico caso-controllo di popolazione.

Casi di STC selezionati dalle SDO (cod. ICD IX 354).

Questionario standardizzato

Avviato lo studio multicentrico caso-controllo con casi selezionati dalle SDO

La sorveglianza delle MP e lavoro-correlate

• Qualsiasi programma di riduzione delle malattie non puòprescindere dalla misura della loro frequenza e delle loro caratteristiche (geografiche, temporali ecc., ndr) (Carter JT, 1991)

• Un’adeguata conoscenza delle variabili di interesse delle MP può scaturire solo dall’utilizzo di diverse fonti informative, non limitandosi a quella riguardante il risarcimento assicurativo (Baldasseroni A,1993)

• Utilizzando dati sulle malattie da fonti diverse, le stime sui nuovi casi di MP indicano frequenze anche 10 volte più alterispetto ai dati delle MP indennizzate (Markovitz SB, 1989, Kraut A, 1994)

Sorveglianza epidemiologica delle malattie da lavoro: a quali condizioni?

Alcuni elementi da prendere in considerazione per ipotizzare un osservatorio delle malattie da lavoro basato su una sorveglianza epidemiologica (o ricerca attiva).

- Modifica nel tempo dei rischi lavorativi e conseguente cambiamenti nella natura delle patologie

- Latenza-induzione delle patologie- Prevenibilità dei rischi occupazionali- Stima del numero degli esposti a rischio- Tipo di interlocutori coinvolti nella segnalazione- Oneri a carico del Servizio

EQUILIBRATO RAPPORTO COSTI-BENEFICI (individuali e collettivi)

Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e l’esperienza dei Servizi

Argomenti proposti

• Il contesto: perché, dove, come, la sorveglianza epidemiologica delle patologie da movimenti e sforzi ripetuti dell’arto superiore. Orientamenti ed esperienze

• Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e le esperienze dei Servizi PSAL

• Esperienze realizzate dal Servizio PSAL di Brescia

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Fonte informativa sulle MP dai Servizi territoriali di Medicina del Lavoro delle ASL, integrativa di quella di matrice assicurativa.

“Modello MAL PROF”per l’implementazione di un sistema nazionale di sorveglianza epidemiologica delle malattie da lavoro

Primi rapporti regionali su MP

•Lombardia 1999 e 2000

•Toscana 2000

Lombardia 2000. Segnalazioni di STC professionali o lavoro-correlati ai Servizi PSAL

Lombardia1999-2000: STC segnalate per sesso Lombardia 2000: STC per settore lavorativo ATECO91

Lombardia 2000: distribuzione STC per professione Delibera regionale n. 7056 17 aprile 2002Nel progetto sperimentale non èprevista una sorveglianza epidemiologica dei WMSDs

ma solo l’implementazione del sistema regionale di registrazione dei casi di MP segnalati

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Attivitàlavorative coinvolte nel progetto sperimentale della regione Lombardia

imprese con n°di addetti >di 50

= circa 2300

(Stima delle unitàlocali al 1996)

Linee Guida Regione Lombardia per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori. (Decreto n. 18140 del 30.10.2003)

Linee Guida Regione Lombardia per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori. (Decreto n. 18140 del 30.10.2003)

Esperienze di sorveglianza dei WMSDs realizzate dai Servizi PSAL delle ASL in Lombardia (10 mil. ab.)

Trasmesso questionario informativo alle 14 ASL: 8 risposte

1. Esistenza di un progetto o piano di intervento sui WMSDs anteriore alla delibera regionale: 5 NO, 3 SI.

- ASL MN: su produzione calze da donna e macellazione (con ISPESL)- ASL LODI: su elettromeccanica, tessile, macellazione - ASL BG: su tessile, elettrodomestici, art. per infanzia (da referti MP ’99-’01)

2. Varato progetto o piano di intervento sui WMSDs dopo la deliberaregionale: 6 NO, 2 SI

- ASL LODI: sorveglianza WMSDs su SDO 2001-2003 (non rischio elevato)- ASL VA: indagine su 2 imprese (per rischio elevato e per cluster di casi)

3. Recupero di casi di STC o WMSDs su fonti diverse dai referti MP: 8 NO

4. Previsione di piani di lavoro che includano il recupero di casi: 8 NO

Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e l’esperienza dei Servizi

Argomenti proposti

• Il contesto: perché, dove, come, la sorveglianza epidemiologica delle patologie da movimenti e sforzi ripetuti dell’arto superiore. Orientamenti ed esperienze

• Il progetto di prevenzione della regione Lombardia e le esperienze dei Servizi PSAL

• Esperienze realizzate dal Servizio PSAL ASL di Brescia

1990.

Lavoratrici del CdF di industria dei passeggini e articoli per l’infanzia segnalano molti casi di compagne di lavoro operate per Sindrome del Tunnel Carpale.

Sospettano che il lavoro in catena di montaggio sia la causa di queste malattie

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1990-1995.

Si estendono altre indagini in aziende note per la presenza di lavoro altamente ripetitivo e posture incongrue per gli arti superiori

Provincia di Brescia, 1990-1995. Indagini epidemiologiche trasversali effettuate in alcuni comparti produttivi a rischio di WMSDs

WMSDs.

Stime casi osservati e attesi in provincia di BS.

NB: nel periodo 1998-2004 circa 2000 nuovi casi/anno di STC sottoposti a intervento chirurgico, secondo fonte SDO codificate ICD-IX 354

Stime in difetto:Quanti casi di STC incidenti in rapporto ai casi operati?

Priorità della sorveglianza e prevenzione dei WMSDs

Progetto sperimentale realizzato dal 1997 al 1999 in ex AUSL prov. Brescia Fasi e strumenti di attività (1)

• Preliminari incontri informativi con i medici dei reparti e consegna della scheda informativa da trasmettere al Servizio PSAL

• Selezione per età dei casi ricevuti dai reparti ospedalieri

• Trasmissione di lettera informativa ai pazienti con preavviso di contatto telefonico per intervista con raccolta delle informazioni anamnestiche, patologiche e professionali

• Valutazione conclusiva dei casi con assegnazione di categorie di stima di esposizione professionale; certificazione INAIL per i casi con esposizione “probabile”

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Modello di scheda di raccolta dati a cura dei sanitari dei reparti specialistici (ortopedia e neurochirurgia) per la trasmissione al Servizio PSAL

Modello di scheda di raccolta dati tramite intervista telefonica preliminare (assistente sanitaria), successiva ad inoltro di lettera informativa.

I casi valutati con esposizione probabilesuccessivamente contattati per approfondimenti e per i provvedimenti medico-legali.

Criteri per la valutazione dell’esposizione professionale utilizzati nella sorveglianza sperimentale di WMSDs

Sorveglianza sperimentale di WMSDs. Risultati (1)

Sorveglianza sperimentale di WMSDs. Risultati (2) Sorveglianza sperimentale di WMSDs. Risultati (3)

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Certificazioni INAIL di WMSDs Fasi e strumenti di attività (2)

• Trasmissione ai datori di lavoro e medici competenti di segnalazione del/dei casi (probabilmente esposti) in via anonima

• Richiesta di approfondimento della valutazione dei rischi e della sorveglianza sanitaria; stimolo alla realizzazione di misure di prevenzione tecnica, organizzativa e di protezione personale. Sollecitazione di riscontri.

• Effettuazione di indagini conoscitive e di vigilanza in situazioni particolari

• Archiviazione ed elaborazione dei dati per analisi di cluster

Individuati cluster di > importanza

88 imprese coinvolte

10% di riscontri

Malgrado gli sforzi compiuti per incrementare il numero di segnalazioni di WMSDs ai Servizi PSAL

nella provincia di Brescia…….

… i casi globalmente raccolti rimangono ampiamente inferiori all’atteso:

casi di patologia canalicolare (ICD IX 354) e tendinopatie(ICD IX 727,727) degli arti superiori segnalati dal 1999 al 2003 al Servizio PSAL e casi totali valutati con “nesso positivo”

911

totale

594106175239196195N° casi

nesso20032002200120001999anno

Considerazioni conclusive

+ importante stimolo alla segnalazione dei casi di WMSDs, con iniziale collaborazione dei medici curanti e competenti

+ acquisiti dati su casi di WMSDs esposti in occupazioni ed imprese prima sconosciute e confermati cluster in situazioni di rischio elevato

+ sensibilizzato INAIL ad affrontare la problematica WMSDs

- difficoltà logistiche nella raccolta delle informazioni anamnestiche

- imprevista reazione negativa delle associazioni datoriali

ASL BRESCIA SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO

PROGETTO SO.PRE.MM 2004-2006(SORVEGLIANZA E PREVENZIONE MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE)

DELIBERAZIONE N. 592 DEL 18.08.2004

In coerenza con quanto indicato dalla DDG 17 aprile 2002 N. 7056

• Intervento conoscitivo e di vigilanza (a campione) su imprese industriali (> 50 dipendenti) di settori e comparti produttivi predefiniti (vedi elenco Delibera regionale)

• Intervento conoscitivo e di vigilanza (sistematico) su imprese di macellazione e lavorazione carni (> di 4 dipendenti) e su imprese da cui è pervenuto un significativo numero di referti/denunce di WMSDs

• Sorveglianza epidemiologica della STC (a partire dalle SDO) per l’individuazione di cluster di origine occupazionale

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PROGETTO SO.PRE.MM 2004-2006sorveglianza epidemiologica della

sindrome del tunnel carpale• STC come evento “sentinella”e patologia “tracciante” del gruppo

delle malattie muscolo-scheletriche dell’arto superiore da movimenti e sforzi ripetuti.

• SDO come fonte principale di recupero dei casi, clinicamente certi, diagnosticati in residenti e potenzialmente esposti a rischio occupazionale

• Somministrazione di questionario postale (validato con MODS) ai casi selezionati (età >18 e <65) ed analisi delle storie lavorative per valutazione della probabilità di esposizione a rischio, con conseguenti provvedimenti medico-legali

• “Referenziazione” aziendale dei casi per l’individuazione di possibili cluster e relative occupazioni su cui indirizzare interventi di prevenzione

PROGETTO SO.PRE.MM 2004-2006sorveglianza epidemiologica della

sindrome del tunnel carpale

• Priorità delle SDO per la sorveglianza in quanto:- la ricerca delle patologie nei reparti di ortopedia e

neurochirurgia risulta impegnativa;- la collaborazione dei medici dei reparti nella

segnalazione dei casi con apposita scheda (e sezione compilata dal paziente in attesa di intervento in DH) risulta problematica

NB. Stante la persistente sottonotifica dei casi da parte dei medici competenti

Utilizzo delle SDO nella sorveglianza degli eventi sentinella in medicina del lavoro

Valutazione della concordanza tra codifiche SDO ICD IX e diagnosi cliniche su campioni di

-mesoteliomi pleurici

-tumori naso-sinusali

-sindromi canalicolari e tendinopatie arto superiore

In corso la spedizione di 1.500 questionari (MODS) standardizzati a soggetti operati per STC.

Sperimentazione di una griglia di valutazione del possibile nesso di concausa con attività lavorativa

Stima del potenziale informativo sul rischio dei casi di STC occupazionali

………… una questione di sforzi una questione di sforzi …….. .. …….grazie.grazie