M Pallotti, P Maida, C Venanzio

Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e DialisiDirettore: Giorgio TRIOLO Azienda Ospedaliera C.T.O./Maria Adelaide, Torino

M Pallotti, P Maida, C Venanzio

Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e DialisiDirettore: Giorgio TRIOLO Azienda Ospedaliera C.T.O./Maria Adelaide, Torino

“Consensus

Conference

sul trattamento sostitutivo renale del malato critico”, Centri Dialisi del Piemonte e Valle d’Aosta" Aula Magna dell'Ospedale CTO, Torino, 14 Novembre 2008

Il modello collaborativo di gestione della RRT: l’esperienza del CTO

Il modello collaborativo di gestione della RRT: l’esperienza del CTO

Il Centro di

Nefrologia

e Dialisi

del CTO nasce

nel

Luglio

1999, nel contesto

di

una

Struttura

Ospedaliera

che

e’

il

Centro di

riferimento

per l’Emergenza

della

Regione

Piemonte.

Terapia

Intensiva

Traumatologica

1°

piano

13 posti

lettoTerapia

Intensiva

DEA Grandi

Traumi

5 posti

letto

Terapia

Intensiva

Grandi

Ustionati

8 posti

letto

-

immagine tratta da:it.wikipedia.org/wiki/Grattacielo_del_CTO

PROBLEMATICHE ANTICOAGULATIVE

I pazienti con IRA ricoverati nelle ICUs Traumatologica, DEA GT o GU spesso sono:

-

malati settici e/o con shock settico-

con ipotensione e bassa portata cardiaca

-

con alterazioni dello stato coagulativo(piastrinopenia,ridotta ATIII, Quick

ridotto)

ANTICOAGULAZIONE

----

> Terapia Extracorporea Continua (CRRT) o di lunga durata (SLED)

----

>

Terapia extracorporea con eparina----

> Rischio di sanguinamento----

> Tecnica di anticoagulazione

regionale con citrato

TOLLERANZA / ADEGUATEZZA DIALITICA

DIFFERENTE IMPEGNO ASSISTENZIALE DEL PERSONALEINFERMIERISTICO DIALITICO

HF/HDF CONTINUA

HF/HDF LENTA (DSHF / DSHDF)

MODELLO ORGANIZZATIVO

HF / HDF STANDARD

….. per una migliore organizzazione del lavoro…..

un solo tipo di Monitor Acuti*

• permettere i diversi tipi di metodiche •

avere livelli di allarme sensibili e compatibili con il

modello organizzativo scelto• portare a risparmio di tempo nel teaching• essere adatto all’anticoagulazione regionale con citrato

*

in aggiunta

scelta tecnica della CPFA-CVVHD per determinati pazienti con shock settico

….. per una migliore organizzazione del lavoro…..

un solo tipo di dialisi ---

> EMODIAFILTRAZIONE

• permettere una omogeneita’

di tecnica •

flussi sangue, infusione (sempre in prediluizione) e

dialisato

di base uguali sia con EPARINA che con CITRATO) • riduzione del margine di errore• portare a risparmio di tempo nel teaching

….. CITRATO …..

Anticoagulazione

Regionale con citrato

……

modifiche della tecnica dialitica standard del monitor, con la creazione di protocolli di lavoro costruiti ad hoc

-

attualmente come protocollo validato in HDF e CPFA dal 2001, con esperienza di piu’

di 800 giorni di dialisi

- Problematiche organizzative nel:- pianificare il protocollo- validare la metodica (fuori Reparto)

Livello di conoscenza della CPSI dell’ ICU e della Dialisi

CPSI ICU CPSI DIALISI

Tempo di presenza ++++ ++

Conoscenza dettagliata del paziente

++++ ++

Conoscenza della tecnica dialitica

+ ++++

Compiti della CPSI nella ICU

•

Valutazione della prescrizione dialitica e preparazione del monitor/materiale

•

Iniziare il trattamento dialitico•

Sistemare il monitor dialisi in rapporto ai devices

della stanza•

Gestire il catetere venoso centrale

•

Lavoro sul campo di teaching

alla CPSI della ICU•

Ricerca

del costante

miglioramento

dei

protocolli

Gestione di tipo collaborativo

•

Lavoro di teaching

del medico e CPSI•

Trattamenti continui

•

Utilizzo schede dialisi di facile consultazione, con protocolli di lavoro allegati al monitor

•

Gestione dei cvc

da dialisi •

Controlli ad orario (mattino e sera)

•

-

rilevazione parametri dialitici e vitali•

-

controllo monitor, linee e filtro•

-

preparazione di nuovo materiale

•

Controllo su chiamata della CPSI di “Acuti”

(cordless)•

Reperibilità

notturna

•

Spazi dedicati al materiale dialisi nella ICU

Accessi Vascolari (I)

•

Cateteri venosi temporanei femorali / giugulari / succlavia–

Materiale fornito dal Centro di Nefrologia e Dialisi

–

Protocollo di chiusura*

del cvc:•

sodio citrato 3.8%

•

Eparina + urochinasi 12.500 U se sospetto di parziale trombosi

*

I protocolli di chiusura sono presenti sul monitor

Accessi vascolari (II)

•

Importanza del corretto posizionamento del cvc

•

Cura dell’accesso

•

Allarmi che possono verificarsi legati all’accesso vascolare (arterioso / venoso)

CRRT incidence along period 1999-2007 CTO Hospital, Nephrology and Dialysis Unit

Time

% o

f al

l tre

atm

ents

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070

20

40

60

80

100 CRRT

Conclusioni

•

Il modello collaborativo scelto e’

stato proficuo in termini di risultati clinici e di crescita professionale

•

Per il futuro, ottimizzare il lavoro con le opportune modifiche dei protocolli in uso, in una visione dinamica del problema e di continua interazione con il personale della ICU.

Grazie per l’attenzioneSi ringraziano, per la collaborazione nella stesura del lavoro, il personale Medico ed Infermieristico della Nefrologia e Dialisi del CTO, ed in particolare il Dr. Filippo MARIANO e il Dr. Giorgio TRIOLO