Il laboratorio d’Analisi Cliniche e la Norma ISO 15189€¦ · Norma ISO 15189. Dott.ssa...

Dott.ssa Pierangela Tornatore 1

Dott.ssa Pierangela Tornatore

Biologa, Patologia Clinica. Genova, 30 Maggio 2012

Il laboratorio d’Analisi Cliniche e la Norma ISO 15189


QUALITAQUALITA’’

� Capacità di soddisfare esigenze di tipo morale e materiale, sociale ed economico, proprie della vita civile e produttiva, opportunamente identificate e tradotte in requisiti concreti e misurabili attraverso adeguati processi di normazione e regolazione


La qualitLa qualitàà dei SERVIZI SANITARIdei SERVIZI SANITARI

la risultante di un insieme di elementi

- scientifici- tecnici e tecnologici- organizzativi - procedurali- relazionali e di comunicazione

in cui un ruolo determinante è svolto dalle variabili umane che interagiscono nei processi produttivi:

è

operatore sanitariocliente della prestazione


Gli elementi da considerare nella realizzazione

della qualità dei servizi sanitari sono riconducibili

alle seguenti categorie fondamentali :

1) adeguata organizzazione della struttura e corretta gestione

delle risorse e dei processi

2) adeguata definizione del contenuto “tecnico” dei servizi forniti

3) adeguata qualificazione del personale

4) corretta esecuzione delle attività di analisi e diagnostica

Standard espressi dalle norme:

ISO/IEC 17025

ISO 15189


a) riunisce i requisiti di base dei sistemi di gestione per la qualità (tipici delle norme della serie ISO 9000 con gli specifici requisiti tecnici propri del settore considerato.

è un documento di accreditamento che contiene tutti gli aspetti gestionali

tipici delle norme della serie ISO 9000;

b) pone fine alla dissociazione fra sostenitori dell'accreditamento e della

certificazione

c) è il documento di accreditamento di tutti i tipi di laboratorio clinico:

chimica clinica, istopatologia, microbiologia clinica, medicina trasfusionale

…

ISO 15189


d) pur essendo un documento di accreditamento "interno" ai laboratori

clinici, è del tutto coerente con i programmi di miglioramento della qualità

delle discipline cliniche ed anzi stimola a lavorare nell'interfaccia clinica-

laboratorio per assicurare il perseguimento di obiettivi per la qualità

realmente centrati sulle esigenze degli utenti;

e) è lo strumento per armonizzare a livello internazionale i programmi di

accreditamento dei laboratori clinici, facilitando lo scambio di esperienze ed

il mutuo riconoscimento dell'accreditamento ottenuto in Paesi diversi.

favorisce un approccio comune nella gestione in qualità dei laboratori clinici in tutti gli aspetti del loro funzionamento:

� preparazione ed identificazione del paziente

� raccolta ed esame di campioni clinici

� personale addetto a tali servizi;


Punto 4 Punto 5

ISO 15189

Requisiti del Sistema Requisiti tecnici


Requisiti del Sistema

Responsabilità della Direzione

ISO 15189

La Direzione ha la responsabilità finale circa la progettazione, l’applicazione, il

mantenimento ed il miglioramento del S.Q … deve:

� costruire e gestire una struttura organizzativa e gestionale …;

� definire specifici ruoli, responsabilità ed interrelazioni di tutto il personale;

� garantire un adeguato addestramento a tutto il personale ed una periodica

rivalutazione delle competenze.


Responsabilità della Direzione

ISO 15189

La Direzione deve inoltre:

� nominare un responsabile per la Qualità … che deve riferire direttamente alla

Direzione;

� nominare referenti per tutte le funzioni chiave, quando applicabile;

� implementare degli indicatori di qualità per monitorare e valutare il

contributo del laboratorio alla cura del paziente.


ISO 15189

… Il S.Q. deve comprendere il CQI e la VEQ ma non sarà limitato ed essi … I documenti

devono essere capiti e applicati … Politica ed obiettivi della qualità devono essere

dichiarati dalla Direzione in un Manuale della Qualità … La Politica deve comprendere:

- lo scopo del servizio;

- …

- gli obiettivi del S.Q.;

- la garanzia che il personale … applica le politiche e le procedure;

- l’impegno del laboratorio … al rispetto di questo standard internazionale.


Sistema Qualità


Sistema Qualità

ISO 15189

Il M.Q. deve contenere :

�descrizione del laboratorio …

� politica della Qualità

�formazione ed addestramento del personale

�controllo dei documenti�registrazione, conservazione ed archiviazione�gestione di strumentazione, reagenti, consumabili�procedura di validazione delle metodiche analitiche�sicurezza�aspetti ambientali …� ricerca e sviluppo (se applicabile)� lista degli esami�profili diagnostici, modalità di raccolta e prelievo dei campioni�validazione dei risultati


Sistema Qualità

ISO 15189

Il M.Q. deve contenere (segue):

�controlli di qualità eseguiti, compresa VEQ

�refertazione dei risultati

�azioni correttive e gestione dei reclami

�comunicazione ed altre interazioni con i pazienti, gli operatori

� laboratori di riferimento e fornitori

�verifiche ispettive interne

�etica

… La Direzione del laboratorio deve stabilire ed implementare un piano di

calibrazioni, tarature e monitoraggio che garantisca la funzionalità degli

strumenti, dei reagenti e delle metodiche utilizzati


ISO 15189

… Il laboratorio deve definire, documentare e mantenere il processo di gestione

della documentazione … Si deve procedere affinchè:

• tutta la documentazione sia esaminata ed approvata dal RGQ e dalla Direzione

prima di essere distribuita al personale

• …

solo la copia più recente sia presente nella postazione di lavoro

i documenti siano periodicamente verificati, aggiornati (se necessario) ed

approvati

• i documenti obsoleti siano rimossi …

• … se il SGQ permette la correzione a mano … la correzione deve essere

chiaramente evidenziata con le iniziali e la data …

• …


Controllo della documentazione


ISO 15189

Il laboratorio deve definire e mantenere una procedura che garantisca che il

laboratorio … è in grado di soddisfare i requisiti del contratto …


Riesame del contratto

Esami effettuati da laboratori di riferimento

• … il laboratorio deve avere una procedura che descriva il processo di selezione e

valutazione dei laboratori di riferimento e dei consulenti …

• … il laboratorio deve mantenere un registro di tutti i suoi laboratori di riferimento

…


ISO 15189

• La Direzione del lab. deve definire e documentare le politiche ed i processi di

selezione ed utilizzo dei servizi, strumenti e materiali acquistati...

• … deve esistere un inventario dei materiali …


Servizi e materiali provenienti dall’esterno

Consulenza

• Personale appropriato deve fornire consulenza sulla scelta degli esami

… l’interpretazione dei risultati …

• Deve esserci documentazione di riunioni periodiche con lo staff clinico

… per fornire consulenza scientifica.


ISO 15189

Il laboratorio deve avere politica e procedure per la gestione dei reclami …

Devono essere conservate registrazioni dei reclami e degli encomi ricevuti, della ricerca

delle cause e delle azioni correttive intraprese.


Gestione dei reclami

Gestione delle non conformità

• La Direzione del laboratorio … deve designare il personale responsabile della

soluzione del problema definire le azioni da intraprendere …

• Deve essere valutata la significatività clinica del dato non conforme …

L’esecuzione di quel tipo di analisi deve essere interrotta … Devono essere

immediatamente adottate azioni correttive

• … Deve essere definita la responsabilità degli operatori che autorizzano la

ripresa dell’esecuzione delle analisi.


ISO 15189

Il processo di gestione delle azioni correttive deve comprendere la ricerca

delle cause … Quando le N.C. evidenziate fanno sospettare che non siano

seguite le politiche e le procedure del S.Q. la D. deve attivare audit nei settori

interessati e valutarli nel Riesame.

Requisiti del SistemaAzioni correttive

Azioni preventive

Devono essere … attivate azioni preventive, al fine di ridurre l’indice di rischio e

deve esserne verificata l’efficacia.


ISO 15189

• Tutti i processi devono essere sistematicamente riesaminati dalla D. per identificare potenziali cause di N.C. o opportunità di miglioramento nel S.Q. e nelle attività del laboratorio… Il laboratorio deve valutare l’efficacia dei piani di miglioramento durante il Riesame.

• La D. deve garantire che il laboratorio partecipi a progetti di miglioramento in aree significative e relativi agli esiti del processo terapeutico e che il personale abbia opportunità di formazione ed aggiornamento.

4 Requisiti del Sistema

4.12 Miglioramento continuo


ISO 15189

Il laboratorio deve definire e implementare un processo per l’identificazione, la raccolta, la catalogazione, l’accesso e la conservazione sicura dei dati relativi alla gestione della qualità ed agli aspetti tecnici. Tutti i dati devono essere consultabili e conservati in modo da preservarne l’integrità e garantire un agevole recupero …


4.13 Registrazione dei dati


ISO 15189

•Il laboratorio deve condurre periodicamente audit di tutti gli elementi del SGQ … gli audit devono essere programmati in modo formale, organizzati ed eseguiti dal RGQ o da personale qualificato …•Qualora vengano evidenziate N.C. o opportunità di miglioramento, il laboratorio deve intraprendere azioni correttive o preventive …


4.14 Audit interni

4.15 Riesame della DirezioneLa D. deve riesaminare periodicamente … tutti i processi del lab ...I risultati del riesame devono essere contenuti in un piano comprensivo di obiettivi e piani d’azione. Il Riesame della D. deve tener conto … degli indicatori di qualità per il monitoraggio del supporto del lab. alla cura del paziente,…, N.C.,…, Valutazione dei fornitori


5 Requisiti Tecnici

5.1 Personale

ISO 15189

- La D. deve avere … una politica del personale ed una descrizione delle mansioni del personale. La D. deve conservare la registrazione dei titoli e delle qualifiche professionali, aggiornamenti, esperienze e competenze del personale … registrazioni di infortuni …

- La D. deve autorizzare il personale ad eseguire compiti particolari …la competenza di ogni persona a svolgere i compiti assegnati deve essere valutata inizialmente e rivalutata periodicamente.


5 Requisiti Tecnici

5.2 Infrastrutture e caratteristiche ambientali

ISO 15189

- Il lab. deve avere spazi che permettano di svolgere il carico di lavoro senza compromettere la qualità delle prestazioni e la sicurezza del personale. … Attenzione deve essere posta a sterilità, polvere, interferenze elettromagnetiche, radiazioni, umidità, fornitura elettrica, temperatura, rumori e vibrazioni …- devono essere forniti spazi e condizioni adeguate per assicurare l’integrità dei campioni, vetrini, blocchetti istologici, microrganismi, documenti, files, manuali, strumenti, reagenti, scorte, registrazioni.- … Conservazione e smaltimento dei materiali pericolosi devono seguire le norme locali


5 Requisiti Tecnici

5.3 Strumentazione di laboratorio

ISO 15189

- Il lab. deve avere tutti gli strumenti necessari per erogare il proprio servizio … Ogni strumento deve essere contrassegnato in modo univoco, marcato o altrimenti identificato, registrato e devono essere conservate la registrazioni …- Gli strumenti devono essere mantenuti in condizioni di sicurezza …

5.4 Fase pre-analitica- Il modulo di richiesta deve contenere sufficienti informazioni per identificare il paziente e il richiedente, e fornire dati clinici pertinenti …- Il lab. deve avere predisposto un manuale di istruzioni per la raccolta appropriata dei campioni …


5 Requisiti TecniciISO 15189

5.4 Fase pre-analitica (segue)- … I campioni senza appropriata identificazione non devono essere accettati o processati.- Quando vi è incertezza nell’identificazione del campione o nella stabilità degli analiti (liquor, biopsia…) e il campione non èriprelevabile oppure è critico, il laboratorio può scegliere inizialmente di processarlo senza refertare i risultati finchèl’operatore che ha effettuato la raccolta o il clinico richiedentenon si assume la responsabilità di identificarlo …- Il lab. deve monitorare le condizioni di trasporto dei campioni …- Il lab. deve avere, se applicabile, una procedura per il ricevimento, l’etichettatura, il trattamento e la refertazione dei campioni specificatamente segnalati come urgenti …


5 Requisiti TecniciISO 15189

5.4 Fase pre-analitica (segue)- … i campioni devono essere conservati per un periodo specificato,in condizioni che assicurano la stabilità degli analiti o delle proprietà del campione …

5.5 Procedure analitiche- Sono preferite metodiche che sono state pubblicate in pubblicazioni autorevoli, testi opeer-review, linee-guida internazionali, nazionali o regionali. Se si usano procedure proprie, queste devono essere adeguatamente validate e ampiamente documentate … Se il lab. intende cambiare una procedura analitica che implica una modifica significativa dei risultai o della lorointerpretazione, deve illustrarle agli utenti con una comunicazione scritta, prima dell’introduzione della modifica.


5 Requisiti Tecnici

ISO 15189

5.6 Assicurazione Qualità delle procedure analitiche

- Il laboratorio deve progettare e diffondere al suo interno un sistema di controllo della qualità analitica.

- Deve esistere un programma per la calibrazione/taratura dei sistemi di misura e per la verifica dell’accuratezza …

- Il laboratorio deve partecipare a programmi di confronto interlaboratorio. La D. deve verificare i risultati delle VEQ e partecipare alla implementazione di eventuali azioni correttive.


5 Requisiti Tecnici

ISO 15189

5.7 Fase post-analitica

- Personale autorizzato deve sistematicamente riesaminare i risultati degli esami, valutarli a fronte delle informazioni cliniche disponibili e autorizzare il rilascio dei risultati

5.8 Refertazione dei risultati

- … La D. del laboratorio condivide con il richiedente la responsabilità di assicurare che i referti siano ricevuti da personale autorizzato entro un termine concordato- I risultati devono essere leggibili, senza errori di trascrizione e comunicati a personale autorizzato a ricevere e utilizzare dati clinici …


5 Requisiti Tecnici

ISO 15189

5.8 Refertazione dei risultati (segue)-La descrizione delle analisi eseguite ed i risultati devono seguire il vocabolario e la sintassi raccomandate da una o più dei seguenti organismi:

• …• European Committee for Standardisation (CEN)• International Federation of Clinical Chemistry and

laboratory Medicine (IFCC)• International Union of Pure and Applied Chemistry

(IUPAC)• …• World Health Organization (WHO)


5 Requisiti Tecnici

ISO 15189

5.8 Refertazione dei risultati (segue)

-Il referto deve indicare se la qualità del campione ricevuto non era adeguato per l’analisi o avrebbe potuto comprometterne il risultato- …- Il laboratorio deve definire gli intervalli di “allarme”o “critici”, in accordo con i clinici utenti del laboratorio- Qualora venga trasmesso un referto provvisorio, deve seguire l’invio del referto definitivo al richiedente- Deve esistere una politica per comunicare i ritardi nella consegna di esiti significativi- … Devono esistere procedure per la consegna dei referti …


Implementazione dei criteri di qualità

in un laboratorio clinico


Il controllo di qualità e le disposizioni di legge

L’articolo 124 del DPCM del 10.2.84 prevede che : “Il controllo di qualità interlaboratorio ha lo scopo di garantire nel tempo l’affidabilità del dato analitico. A tale fine è fatto obbligo a tutti i laboratori di analisi cliniche, per le determinazioni quantitative di impiego corrente :

- dell’uso giornaliero di standard per la calibrazione degli strumenti analitici;

- dell’uso, con frequenza almeno settimanale di materiale di controllo di titolo noto per il controllo dell’accuratezza dell’analisi;

- dell’allestimento e dell’aggiornamento delle carte di controllo con calcolo periodico dei coefficienti di variazione.

Nel caso di determinazioni saltuarie, i controlli dovranno essere effettuati di volta in volta; nel caso di test qualitativi si dovrà fare uso regolare di materiale di controllo rispettivamente positivo e/o negativo.”


ERRORI DI MISURA

•• Errori sistematici: si ripetono tutte le volte che si effettua Errori sistematici: si ripetono tutte le volte che si effettua un tipo di un tipo di analisi con lo stesso metodo, hanno una causa conoanalisi con lo stesso metodo, hanno una causa cono--

sciutasciuta o individuabile: poca sensibilità o o individuabile: poca sensibilità o aspeciaspeci-- ficitàficitàdi un metodo; reattivi o soluzioni standard di un metodo; reattivi o soluzioni standard non sufficientemente non sufficientemente pure, manualità errata pure, manualità errata dell’operatore ed etc.dell’operatore ed etc.

•• Errori casualiErrori casuali : sono inevitabili e vengono compiuti senza che : sono inevitabili e vengono compiuti senza che l’operatore se ne renda conto. Si deve agli errori l’operatore se ne renda conto. Si deve agli errori

casuali se, ripetendo l’analisi in condizioni analitiche casuali se, ripetendo l’analisi in condizioni analitiche costanti, si ottengono risultati differenti, distribuiti con costanti, si ottengono risultati differenti, distribuiti con una una certa regolarità attorno al valore medio. Gli errori certa regolarità attorno al valore medio. Gli errori sono sono imputabili all’analista e alle condizioni operative. imputabili all’analista e alle condizioni operative. La casualità di La casualità di questo tipo di errori ne consente lo questo tipo di errori ne consente lo studio statistico.studio statistico.


Controllo di qualità•• controllo controllo intralaboratoriointralaboratorio ::

-- standardstandard

-- calibratoricalibratori

•• controllo extralaboratorio :controllo extralaboratorio :

-- ente predisposto ente predisposto CareggiCareggi

-- frequenza del controllo trimestralefrequenza del controllo trimestrale

-- ricezione dei risultati con grafici variricezione dei risultati con grafici vari


CQ :•consente al laboratorio di confrontare le proprie prestazioni a quelle di

altri laboratori che usano metodi simili o diversi;

•aiuta il dirigente a scegliere i metodi e/o i sistemi analitici più affidabili;

•è un forte stimolo all’industria del settore per il miglioramento dei metodi e dei sistemi analitici;

•aumenta la fiducia dell’analista nel proprio lavoro quotidiano, stimola il morale dell’equipe e ne gratifica l’impegno;

•consente di valutare i miglioramenti delle performance del laboratorio dopo il cambio di metodi analitici, apparecchiature, tecnici, ecc.;

•consente di apprezzare i miglioramenti di accuratezza derivanti da proposte innovative di standardizzazione (proteine specifiche, lipoproteine, enzimi).


Gestione della qualità nel processo

di analisi cliniche Fase 1 : preanalitica Fase 1 : preanalitica

Fase 2 : analiticaFase 2 : analitica

Fase 3 : Fase 3 : postanaliticapostanalitica

preanalitica preanalitica analitica analitica postanaliticapostanalitica

Controllo dati Controllo dati patologici patologici

Eventuale controllo Eventuale controllo inserimento dati inserimento dati

Eventuali suggerimenti Eventuali suggerimenti alla diagnosi del alla diagnosi del medico medico


Fase preanalitica

•• Accettazione del paziente : Accettazione del paziente : -- luogo confortevoleluogo confortevole-- personale gentilepersonale gentile-- contatto umanocontatto umano-- ridotto tempo di attesaridotto tempo di attesa

•• Identificazione del paziente : Identificazione del paziente : -- inserimento dei dati nel sistema inserimento dei dati nel sistema informaticoinformatico

-- preparazione provette con codici a preparazione provette con codici a barrebarre-- trasferimento in automatico dei dati agli trasferimento in automatico dei dati agli

strumenti di analisistrumenti di analisi•• ControlloControllo : : -- corretta raccolta e conservazione corretta raccolta e conservazione

dei materiali biologici dei materiali biologici

• Problema clinicoProblema clinico : : -- scelta e prescrizione del testscelta e prescrizione del test


Fase analitica

•• certificazione degli strumenti certificazione degli strumenti

•• preparazione dei dati di output :preparazione dei dati di output :-- interfaccia con responsabile del processo, interfaccia con responsabile del processo,

validazionevalidazione clinica, analiticaclinica, analitica-- preparazione del referto (bloccato fino alla preparazione del referto (bloccato fino alla

validazionevalidazione ))

•• qualità dei reagenti qualità dei reagenti

•• settaggiosettaggio automatizzato degli strumenti eseguito ogni automatizzato degli strumenti eseguito ogni mattinamattina•• attenta supervisione del processo :attenta supervisione del processo :

--organizzazione del lavoro con particolare attenzione a lle urgenzorganizzazione del lavoro con particolare attenzione a lle urgenz ee--personale specializzatopersonale specializzato


Fase postanalitica

•• validazione dei risultati delle analisi da parte dei responsabivalidazione dei risultati delle analisi da parte dei responsabili di li di settore settore

•• preparazione del referto con particolare attenzione alle notepreparazione del referto con particolare attenzione alle note

•• eventuale comunicazione con i medicieventuale comunicazione con i medici

•• firma del refertofirma del referto


Conclusioni •• benefici del modello adottato :benefici del modello adottato :

-- alto standard qualitativo (dai grafici è risultato alto standard qualitativo (dai grafici è risultato

migliore della media degmigliore della media degli altri laboratori) li altri laboratori)

-- riduzione degli extracostiriduzione degli extracosti

-- focalizzazione sull’efficacia più che focalizzazione sull’efficacia più che sull’efficienzasull’efficienza

-- ridotto tempo di attesaridotto tempo di attesa

•• miglioramento continuo :miglioramento continuo :

-- analisi delle best practice analisi delle best practice

-- obbiettivi sempre più ambiziosiobbiettivi sempre più ambiziosi

-- motivazione del personalemotivazione del personale

•• report :report :

-- migliorie ottenute migliorie ottenute

-- punti deboli da migliorarepunti deboli da migliorare

-- identificazione di alternative organizzativeidentificazione di alternative organizzative


Parametri chimici per la costituzione di un piano nutrizionale

personalizzato


La nutrizione e lLa nutrizione e l’’uomo uomo …… vizi e virtvizi e virtùù

ViziViziVirtùVirtù


Un omaggio alla tradizione sarda agro alimentare: il mirto


DislipidemiaDislipidemia

Sindrome Sindrome metabolicametabolica

DiabeteDiabete

Obesità Obesità

Tessuto adiposoTessuto adiposo

Calorie in ingressoCalorie in ingresso

Consumo di calorieConsumo di calorie


Sindrome metabolicaSindrome metabolica

••Fattori eziologici:Fattori eziologici:

��ObesitàObesità��Resistenza insulinicaResistenza insulinica ••AssociatiAssociati

••Concomitanti Concomitanti


��ObesitàObesità ��Adiposità visceraleAdiposità viscerale ��AdipocitiAdipociti

Rinnovato interesse degli Rinnovato interesse degli adipocitiadipociti nel processo nel processo di sviluppo del diabete e della malattia di sviluppo del diabete e della malattia

cardiovascolarecardiovascolare

Sindrome metabolicaSindrome metabolica


IL DIABETE

Il diabete è dato da un aumento del valore della glicemia, è Il diabete è dato da un aumento del valore della glicemia, è

caratterizzato da alterazioni metaboliche di carboidrati, caratterizzato da alterazioni metaboliche di carboidrati,

proteine e lipidi, e da complicanze che interessano: proteine e lipidi, e da complicanze che interessano:

•• Occhi Occhi

•• ReniReni

•• NerviNervi

•• Vasi sanguigniVasi sanguigni

inoltre provoca lesioni delle membrane basaliinoltre provoca lesioni delle membrane basali


Classificazione del diabete (I)Classificazione del diabete (I)

Caratterizzato dalla distruzione delle Caratterizzato dalla distruzione delle betacellulebetacellule, di solito porta ad , di solito porta ad

una una insulinoinsulino--deficienzadeficienza assoluta. Ha due forme:assoluta. Ha due forme:

Diabete Mellito ImmunoDiabete Mellito Immuno--Mediato (ImmuneMediato (Immune--Mediated Diabetes Mediated Diabetes Mellitus):Mellitus):Risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta celluleRisulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del del

pancreas. pancreas.

Diabete Mellito Idiopatico (Diabete Mellito Idiopatico (IdiopathicIdiopathic DiabetesDiabetes MellitusMellitus):):Riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuRiferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciutata

TipoTipo 11

•• Classificazione dell’ American Classificazione dell’ American DiabetesDiabetes AssociationAssociation ( ADA ) ( ADA )


Classificazione del diabete (II)Classificazione del diabete (II)

Disturbo di Disturbo di insulinoinsulino resistenza che usualmente ha una relativa resistenza che usualmente ha una relativa

(anzich(anzichéé assoluta) assoluta) insulinoinsulino--deficienzadeficienza..

Può variare da un'Può variare da un'insulinoinsulino--resistenzaresistenza predominante con una predominante con una insulinoinsulino--

deficienzadeficienza relativa ad una relativa ad una insulinoinsulino--deficienzadeficienza predominante con qualche predominante con qualche

insulinoinsulino-- resistenza resistenza TipoTipo 22



Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diStato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. abete. Fattore di rischio per il diabete e malattie Fattore di rischio per il diabete e malattie cardivascolaricardivascolari. .

Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: ImpairedImpaired FastingFasting GlucoseGlucose))Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica.

Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: ImpairedImpaired GlucoseGlucose ToleranceTolerance))Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito dellGlicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della a somministrazioni di 75grammi di glucosio.somministrazioni di 75grammi di glucosio.

Alterata Alterata Omeostasi Omeostasi Glicemica Glicemica

(IGH)(IGH)



Intolleranza al glucosio in gravidanza.Intolleranza al glucosio in gravidanza.

La definizione La definizione èè rimasta invariata rispetto a prima.rimasta invariata rispetto a prima.Diabete Diabete Mellito Mellito

Gestazionale Gestazionale (GDM)(GDM)



•• Diabete causato da altre eziologie identificabili. Diabete causato da altre eziologie identificabili.

•• Difetti genetici della funzione delle cellule beta (p.e., MODY 1Difetti genetici della funzione delle cellule beta (p.e., MODY 1, 2, 3) , 2, 3)

•• Difetti genetici dell'azione dell'insulina Difetti genetici dell'azione dell'insulina

•• Disturbi del pancreas esocrino (p.e., cancro del pancreas, cistiDisturbi del pancreas esocrino (p.e., cancro del pancreas, cisti fibrosa, fibrosa, pancreatite) pancreatite)

•• EndocrinopatieEndocrinopatie (p.e., di (p.e., di CushingCushing) )

•• Indotto da farmaci o agenti chimici (p.e., steroidi) Indotto da farmaci o agenti chimici (p.e., steroidi)

•• Infezione (p.e., Infezione (p.e., rubellarubella, , CoxsackieCoxsackie, CMV) , CMV)

•• Forme non comuni di diabete Forme non comuni di diabete immunoimmuno--correlatocorrelato

•• Altre sindromi geneticheAltre sindromi genetiche

Altri Altri tipi tipi

specificispecifici


Differenza tra diversi tipi di diabeti

•• differenze di tipo anatomico differenze di tipo anatomico –– funzionale funzionale •• differenze nei tipi di intervento da applicare ai singoli paziedifferenze nei tipi di intervento da applicare ai singoli pazienti (one nti (one 2 one), ad esempio:2 one), ad esempio:

��Terapia insulinicaTerapia insulinica��Terapia esclusivamente dieteticaTerapia esclusivamente dietetica

•• differenti complicanze, ad esempio:differenti complicanze, ad esempio:

��Microangiopatia diabeticaMicroangiopatia diabetica��Obesità e rischio coronarico Obesità e rischio coronarico

•• è quindi fondamentale una corretta classificazione che è quindi fondamentale una corretta classificazione che permetta di programmare strategie educative di permetta di programmare strategie educative di intervento differenti a seconda del tipo di paziente da intervento differenti a seconda del tipo di paziente da trattare trattare


Attività fisica e diabete

•• i benefici dell’attività fisica, svolta almeno per tre volte lai benefici dell’attività fisica, svolta almeno per tre volte lasettimana, per i soggetti diabetici sono:settimana, per i soggetti diabetici sono:

��Il compenso glicemicoIl compenso glicemico�� il profilo il profilo lipidemicolipidemico��Il benessere generale Il benessere generale

•• Per i pazienti obesi si consigliano sedute con frequenza Per i pazienti obesi si consigliano sedute con frequenza maggiore, ovvero di almeno 5 alla settimanamaggiore, ovvero di almeno 5 alla settimana

•• In questo modo, grazie all’attività sportiva, si raggiunge un In questo modo, grazie all’attività sportiva, si raggiunge un buon buon controllo del diabete controllo del diabete

•• l’attività fisica non deve essere vista come un evento particoll’attività fisica non deve essere vista come un evento particolare, are,

ma ma usualeusuale nella vita del soggetto diabetico nella vita del soggetto diabetico


Attività fisica e diabete


< 160 < 160 < 200 < 200 Postprandiale Postprandiale

70 70 –– 100 100 60 60 –– 130 130 PreprandialePreprandiale

70 70 –– 100 100 60 60 –– 130 130 DigiunoDigiuno

Ideale Ideale

[mg/dl][mg/dl]

Accettabile Accettabile

[mg/dl] [mg/dl]

Meta Meta

I valori riportati nella tabella sono riferiti a pazienti sani sI valori riportati nella tabella sono riferiti a pazienti sani sotto i 65 anniotto i 65 anni

Mete glicemiche nel controllo del diabeteMete glicemiche nel controllo del diabete


Screening del diabete mellito in soggetti

presumibilmente sani

•• Soggetti sani e normopeso: Soggetti sani e normopeso:

�� frequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 anni frequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 anni (aggiornamento riferito a marzo del 2000)(aggiornamento riferito a marzo del 2000)

�� Timing analisi consigliata a digiunoTiming analisi consigliata a digiuno

•• Caratteristiche che comportano un aumento della frequenza di anCaratteristiche che comportano un aumento della frequenza di analisi, alisi, (maggiore probabilità di contrarre la malattia) :(maggiore probabilità di contrarre la malattia) :

�� ObesitàObesità�� Parentela con persona diabeticaParentela con persona diabetica�� Appartenenza ad alcuni gruppi etnici predisposti alla malattia Appartenenza ad alcuni gruppi etnici predisposti alla malattia �� IpertensioneIpertensione�� Trigliceridi nel siero > 200 mg/dlTrigliceridi nel siero > 200 mg/dl�� Colesterolo HDL nel siero < 35 mg/dlColesterolo HDL nel siero < 35 mg/dl�� Inattività fisicaInattività fisica


Screening del diabete tipo 2

•• Soggetti sani e normopeso con età superiore ai 45 anni: Soggetti sani e normopeso con età superiore ai 45 anni:

�� frequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 annifrequenza consigliata da ADA almeno 1 volta ogni 3 anni�� Tipo di analisi consigliato : glicemia plasmaticaTipo di analisi consigliato : glicemia plasmatica

•• Soggetti con fattori di rischio: Soggetti con fattori di rischio:

�� frequenza consigliata da ADA più di 1 volta ogni 3 annifrequenza consigliata da ADA più di 1 volta ogni 3 anni�� Anche in età inferiore ai 45 anniAnche in età inferiore ai 45 anni�� Tipo di analisi consigliato : glicemia plasmaticaTipo di analisi consigliato : glicemia plasmatica


Screening del diabete tipo 2

•• Caratteristiche che contraddistinguono l’ analisi glicemica :Caratteristiche che contraddistinguono l’ analisi glicemica :

�� Rapidità di esecuzioneRapidità di esecuzione�� Operazioni sempliciOperazioni semplici�� Metodo facile Metodo facile �� Costo ridottoCosto ridotto�� Ben accettato dal pazienteBen accettato dal paziente


Esami ematochimici da richiedersi

•• GLICEMIA GLICEMIA

•• PROFILO GLICEMICO PROFILO GLICEMICO

•• TEST DA CARICO DI GLUCOSIO TEST DA CARICO DI GLUCOSIO

•• HbA1c EMOGLOBINA GLICATA HbA1c EMOGLOBINA GLICATA

•• INSULINA INSULINA

•• FRUTTOSAMINAFRUTTOSAMINA

•• GLUCAGONE GLUCAGONE


GLICEMIA (I)

I normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di I normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di zuccheri immessa nel sangue e da quella rimossa dai zuccheri immessa nel sangue e da quella rimossa dai tessuti periferici:tessuti periferici:

a.a. Muscolo Muscolo

b.b. Sistema nervoso centrale e periferico Sistema nervoso centrale e periferico

c.c. Tubuli renali Tubuli renali

d.d. Globuli rossi Globuli rossi


GLICEMIA (I)

v.n. : v.n. : neonati 29neonati 29--90 mg/dl90 mg/dl

adulti adulti 6060--110 mg/dl110 mg/dl

I normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di zuccherI normali valori di glicemia dipendono dalla quantità di zuccheri i immessa nel sangue (esogene ed endogena) e da quella rimossa daiimmessa nel sangue (esogene ed endogena) e da quella rimossa daitessuti periferici: muscolo, sistema nervoso centrale e periferitessuti periferici: muscolo, sistema nervoso centrale e periferico, co, tubuli renali, globuli rossi. tubuli renali, globuli rossi.


GLICEMIA (II)l’ omeostasi glicemica dipende dai seguenti fattori :l’ omeostasi glicemica dipende dai seguenti fattori :

a.a. Adeguata introduzione di glucosio con la dieta Adeguata introduzione di glucosio con la dieta

b.b. Utilizzazione periferica Utilizzazione periferica

c.c. Riserva epatica dello zucchero “glicogeno” Riserva epatica dello zucchero “glicogeno”

d.d. Intervento di numerosi fattori di natura ormonale : l’insulina eIntervento di numerosi fattori di natura ormonale : l’insulina e la la somatostatina ad azione ipoglicemizzante;somatostatina ad azione ipoglicemizzante;

e.e. il glucagone, i il glucagone, i gluccorticoidigluccorticoidi, le catecolamine, gli ormoni tiroidei, , le catecolamine, gli ormoni tiroidei, l’ormone somatotropo ed l’ormone somatotropo ed adrenocoricotropoadrenocoricotropo ad effetto ad effetto iperglicemizzanteiperglicemizzante e perciò detti “e perciò detti “controinsularicontroinsulari” ”


GLUCOSURIA GLUCOSURIA

•• TOTALETOTALE

•• FRAZIONATOFRAZIONATO


•• TOTALETOTALE

�� Limite tubolare massimo di riassorbimento del Limite tubolare massimo di riassorbimento del glucosio : 180 mg/dlglucosio : 180 mg/dl

�� Concentrazione maggiore porta alla glicosuriaConcentrazione maggiore porta alla glicosuria

•• FRAZIONATOFRAZIONATO

�� Se controllato permetteva di ottimizzare la posologia Se controllato permetteva di ottimizzare la posologia dell’insulina durante le 24 oredell’insulina durante le 24 ore

�� Strategia di trattamento one 2 one a seconda della Strategia di trattamento one 2 one a seconda della sensibilità all’ormone di ogni singolo paziente sensibilità all’ormone di ogni singolo paziente

GLUCOSURIA GLUCOSURIA


PROFILO GLICEMICOPROFILO GLICEMICO

•• GLICEMIA ore 8,00 GLICEMIA ore 8,00 valore di riferimento 60valore di riferimento 60--110 mg/dl110 mg/dl





Curva da carico: risultatiCurva da carico: risultati

> = 140 > = 140 > = 200 > = 200 Oltre 115 Oltre 115 Diabete conclamato Diabete conclamato

120 120 –– 140 140 180 180 –– 200 200 < 115< 115Alterata tolleranza Alterata tolleranza

glucidica glucidica

< 120 < 120 < 180 < 180 < 105 < 105 Test normale Test normale

120120’’ dal carico dal carico

[mg/dl][mg/dl]

Picco 30Picco 30’’, 60, 60’’, 90, 90’’

[mg/dl][mg/dl]

Digiuno Digiuno

[mg/dl][mg/dl]

•• I valori glicemici sono riferiti a dosaggio su plasma impiegandI valori glicemici sono riferiti a dosaggio su plasma impiegando o un metodo di misurazione del glucosio “vero”.un metodo di misurazione del glucosio “vero”.

•• Devono essere soddisfatti tutti e tre i criteri per la diagnosiDevono essere soddisfatti tutti e tre i criteri per la diagnosi, altrimenti, altrimentiil test è considerato non diagnostico il test è considerato non diagnostico


Curva da carico: diagnosiCurva da carico: diagnosi

Mediante l’OGTT si fa diagnosi di :Mediante l’OGTT si fa diagnosi di :

-- in presenza di glicemia a digiuno normale o dubbia con glicemiain presenza di glicemia a digiuno normale o dubbia con glicemiaalla seconda ora >= 200 mg/dl;alla seconda ora >= 200 mg/dl;

DIABETEDIABETE

-- quando la glicemia alla seconda ora è compresa tra 140 e 199 mgquando la glicemia alla seconda ora è compresa tra 140 e 199 mg

RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IGT)RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (IGT)


EMOGLOBINA GLICOSILATA HbA1c

•• LL’’emoglobina emoglobina glicosilataglicosilata èè formata da una reazione pressochformata da una reazione pressochééirreversibile nel corso della quale il glucosio viene legato allirreversibile nel corso della quale il glucosio viene legato all’’emoglobina.emoglobina.

•• La percentuale di emoglobina che viene glicosilata dipende dallLa percentuale di emoglobina che viene glicosilata dipende dall’’etetàà del del globulo rosso e dalla concentrazione di glucosio a cui lglobulo rosso e dalla concentrazione di glucosio a cui l’’emazia emazia èè esposta; esposta; avvenuta la glicosilazione, lavvenuta la glicosilazione, l’’emoglobina rimane in tale forma per tutta la emoglobina rimane in tale forma per tutta la vita dellvita dell’’emazia.emazia.

•• Calcolando la vita media dei globuli rossi intorno a 120 giorniCalcolando la vita media dei globuli rossi intorno a 120 giorni, la , la percentuale di emoglobina percentuale di emoglobina glicosilataglicosilata nei soggetti nei soggetti normoglicemicinormoglicemici èè del 6del 6--8%, in quelli iperglicemici del 108%, in quelli iperglicemici del 10--17% o pi17% o piùù..

•• Il processo di Il processo di glicosilazioneglicosilazione èè piuttosto lento e la concentrazione di piuttosto lento e la concentrazione di emoglobina emoglobina glicosilataglicosilata non varia con le oscillazioni giornaliere della non varia con le oscillazioni giornaliere della glicemia, ma rappresenta un indice dei valori glicemici presentiglicemia, ma rappresenta un indice dei valori glicemici presenti nei giorni e nei giorni e nelle settimane precedenti. nelle settimane precedenti.


FRUTTOSAMINA

•• misura la concentrazione di proteine misura la concentrazione di proteine sierichesieriche stabilmente stabilmente glicosilateglicosilate, , fornendo una stima dei livelli glicemici presenti nelle 1fornendo una stima dei livelli glicemici presenti nelle 1--3 settimane 3 settimane precedenti.precedenti.

•• ÈÈ utilizzata per monitorare la terapia antidiabetica .utilizzata per monitorare la terapia antidiabetica .

•• Rispetto allRispetto all’’HbA1c non HbA1c non èè influenzata dalla presenza di influenzata dalla presenza di HbHbpatologiche, dallpatologiche, dall’’aumentato turnover dei globuli rossi e rivela piaumentato turnover dei globuli rossi e rivela piùùprecocemente variazioni glicemiche. precocemente variazioni glicemiche.


INSULINA•• LL’’insulina insulina èè un ormone proteico sintetizzato dalle betaun ormone proteico sintetizzato dalle beta--cellule delle isole cellule delle isole pancreatiche sotto forma di proinsulina inattiva costituita dallpancreatiche sotto forma di proinsulina inattiva costituita dalle catene A e B e catene A e B connesse da un polipeptide ( peptide C ) dal cui distacco originconnesse da un polipeptide ( peptide C ) dal cui distacco origina la l’’insulina attiva.insulina attiva.

•• La secrezione insulinica La secrezione insulinica èè regolata da numerosi fattori, tra i quali regolata da numerosi fattori, tra i quali èèfondamentale il glucosio.fondamentale il glucosio.

•• ÈÈ un un ormone ipoglicemizzanteormone ipoglicemizzante che esplica la sua azione su :che esplica la sua azione su :

-- metabolismo gluciglico metabolismo gluciglico -- stimolazione della glicolisi e della stimolazione della glicolisi e della glicogenosintesiglicogenosintesi, , -- inibizione della inibizione della gluconeogenesigluconeogenesi, , -- attivazione della penetrazione del glucosio delle cellule;attivazione della penetrazione del glucosio delle cellule;-- metabolismo proteico: attivazione della sintesi proteica, di DNmetabolismo proteico: attivazione della sintesi proteica, di DNA e di A e di RNA;RNA;-- metabolismo lipidico: attivazione della biosintesi degli acidi metabolismo lipidico: attivazione della biosintesi degli acidi grassi,dei trigliceridi e dei fosfatidi da prodotti del cataboligrassi,dei trigliceridi e dei fosfatidi da prodotti del catabolismo smo glucidico. glucidico.


Dalla molecola della pre-proinsulina si distacca prima il peptide segnale, poi si

formano i ponti disolfuro (S-S) tra due sequenze peptidiche (proinsulina). Tutto

il frammento intermedio tra le due catene legate dai ponti disolfuro, il peptide

C, si distacca e resta la molecola di insulina attiva.

•Sequenza di attivazione dell'insulina e rilascio del peptide C


PEPTIDE C

•• Il peptide C Il peptide C èè un frammento di 31 aminoacidi originato un frammento di 31 aminoacidi originato dalla trasformazione della proinsulina in insulina dalla trasformazione della proinsulina in insulina èè indice indice delldell’’attivitattivitàà

secretoria della betasecretoria della beta--cellule pancreatichecellule pancreatiche in quanto la secrezione in quanto la secrezione di insulina e di peptide C di insulina e di peptide C èè equimolare.equimolare.

•• La determinazione consente di valutare la capacitLa determinazione consente di valutare la capacitàà secretoria secretoria residua delle betaresidua delle beta--cellule nei diabetici sottoposti a terapia cellule nei diabetici sottoposti a terapia insulinica ed i livelli di insulina in presenza di anticorpi ainsulinica ed i livelli di insulina in presenza di anticorpi antinti--insulina insulina esogena, nonchesogena, nonchéé di avvalorare il sospetto diagnostico di di avvalorare il sospetto diagnostico di insulinomainsulinoma (valori elevati). (valori elevati).


GLUCAGONE

•• Il Il glucagoneglucagone èè un ormone un ormone polipeptidicopolipeptidico prodotto dalle cellule alfa del prodotto dalle cellule alfa del pancreas in risposta allpancreas in risposta all’’ipoglicemia.ipoglicemia.

•• EE’’ in parte utilizzato e metabolizzato dal fegato ed in parte elimin parte utilizzato e metabolizzato dal fegato ed in parte eliminato inato per via renale.per via renale.

•• EE’’ essenzialmente un essenzialmente un ormone ormone iperglicemizzanteiperglicemizzante antagonista antagonista delldell’’insulina. insulina.


Anticorpi sierici

•• esami effettuati per esami effettuati per diagnosticarediagnosticare la fase iniziale del diabete di tipo 1 la fase iniziale del diabete di tipo 1

•• esami effettuati per individuare soggetti esami effettuati per individuare soggetti a rischioa rischio di sviluppare diabete di tipo 1 di sviluppare diabete di tipo 1


Anticorpi sierici anti citoplasma delle

cellule insulari (ICA)

•• sono sono immunoglobuline di classe Gimmunoglobuline di classe G dirette contro un antigene dirette contro un antigene intracitoplasmaticointracitoplasmatico delle cellule delldelle cellule dell’’insulainsula

•• colpiscono un antigene comune a tutte e quattro le popolazioni colpiscono un antigene comune a tutte e quattro le popolazioni cellulari cellulari delldell’’insulainsula

•• non hanno alcun effetto citotossiconon hanno alcun effetto citotossico

••Presentano unPresentano un’’alta flessibilitalta flessibilitàà di utilizzo di utilizzo




•• sono anticorpi presenti in pisono anticorpi presenti in piùù del 95% dei casi di diabete di tipo 1 in del 95% dei casi di diabete di tipo 1 in fase iniziale e tendono poi a ridursi fino alla scomparsa fase iniziale e tendono poi a ridursi fino alla scomparsa

•• si attribuisce a questi anticorpi un ruolo predittivo della comsi attribuisce a questi anticorpi un ruolo predittivo della comparsa di parsa di diabete diabete




Parenti grado 1 di ammalati Parenti grado 1 di ammalati

50%50% entro 9 anni entro 9 anni DIABETEDIABETEPortatori di ICAPortatori di ICA




Parenti grado 1 di ammalati Parenti grado 1 di ammalati

••Portatori di ICAPortatori di ICA 63%63% entro 9 anni entro 9 anni DIABETEDIABETE

••Portatori di IAAPortatori di IAA


Anticorpi anti - insulina (IAA)

Alti livelli di IAA implicano avvicinamento alla malattiaAlti livelli di IAA implicano avvicinamento alla malattia

Hanno valore predittivo solo nei soggetti < 10 anniHanno valore predittivo solo nei soggetti < 10 anni

etetàà individuoindividuoIAA correlazione inversa IAA correlazione inversa

durata fase durata fase preclinicapreclinica


Diabete e fattori di rischio

cardiovascolari

Nel soggetto diabetico vi Nel soggetto diabetico vi èè una maggiore incidenza di malattie una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari dovuto allcardiovascolari dovuto all’’alterato metabolismo lipidicoalterato metabolismo lipidico

Elevati livelli di colesterolo plasmatici causano Elevati livelli di colesterolo plasmatici causano arterosclerosiarterosclerosi che che può provocare lpuò provocare l’’infarto del infarto del miocardomiocardo e le l’’ictus cerebrale ictus cerebrale

La La dislipidemiadislipidemia èè uuna alterazione della quantitna alterazione della quantitàà di grassi di grassi normalmente presenti nel sangue.normalmente presenti nel sangue.


DISLIPIDEMIE

Le Le dislipidemiedislipidemie sono sono patologie dismetabolichepatologie dismetaboliche caratterizzate da alte caratterizzate da alte concentrazioni plasmatiche di :concentrazioni plasmatiche di :

-- lipidi lipidi (colesterolo e/o trigliceridi) (colesterolo e/o trigliceridi)

-- lipoproteinelipoproteine..


Diabete e fattori di rischio

cardiovascolari


LIPIDI

I lipidi sono molecole scarsamente solubili in acqua e possono eI lipidi sono molecole scarsamente solubili in acqua e possono essere classificati inssere classificati in

-- lipidi semplicilipidi semplici : colesterolo ed acidi grassi: colesterolo ed acidi grassi-- lipidi complessilipidi complessi : esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo : esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo (trigliceridi e fosfolipidi)(trigliceridi e fosfolipidi)

i lipidi sono un deposito di energia, costituiscono componenti ei lipidi sono un deposito di energia, costituiscono componenti essenziali:ssenziali:

-- delle membrane cellulari, delle membrane cellulari, -- della bile, della bile, -- di vitamine di vitamine -- ormoni. ormoni.


•• può esistere in 2 forme: può esistere in 2 forme: -- libero libero -- esterificato con un acido grasso. esterificato con un acido grasso.

•• èè di di sintesi endogenasintesi endogena, la cui produzione avviene principalmente nel fegato e , la cui produzione avviene principalmente nel fegato e nellnell’’intestino.intestino.

•• serve per la produzione degli ormoni steroidei, della vit D , dserve per la produzione degli ormoni steroidei, della vit D , degli acidi biliari e egli acidi biliari e delle membrane cellulari.delle membrane cellulari.

•• La biosintesi del colesterolo a livello epatico La biosintesi del colesterolo a livello epatico èè regolata dallregolata dall’’enzima 3enzima 3--idrossi 3idrossi 3--metilglutaril coenzima A (metilglutaril coenzima A (HMGHMG--CoACoA) reduttasi che costituisce l) reduttasi che costituisce l’’enzima chiave per enzima chiave per la biosintesi endogena del colesterolo.la biosintesi endogena del colesterolo.

•• Il colesterolo esogeno ossia quello introdotto con la dieta ha Il colesterolo esogeno ossia quello introdotto con la dieta ha un ruolo un ruolo importante nella regolazione dellimportante nella regolazione dell’’attivitattivitàà di questo enzima : infatti ldi questo enzima : infatti l’’organismo organismo modula la produzione di colesterolo in base alle quantitmodula la produzione di colesterolo in base alle quantitàà fornite dalla dieta . In fornite dalla dieta . In particolare, elevati livelli di colesterolo agiscono inibendo lparticolare, elevati livelli di colesterolo agiscono inibendo l’’attivitattivitàà delldell’’HMGHMG--CoACoAreduttasi. reduttasi.

COLESTEROLO


ACIDI GRASSI

•• Sono la forma piSono la forma piùù semplice di lipidi e vengono classificati in base al numero di semplice di lipidi e vengono classificati in base al numero di doppi legami alldoppi legami all’’interno della molecola in :interno della molecola in :

-- saturi (grassi animali), saturi (grassi animali), -- monoinsaturi monoinsaturi -- polinsaturi (oli vegetali).polinsaturi (oli vegetali).

•• La maggior parte di essi può essere sintetizzata dallLa maggior parte di essi può essere sintetizzata dall’’organismo, mentre alcuni organismo, mentre alcuni acidi grassi, che sono definiti essenziali, debbono essere introacidi grassi, che sono definiti essenziali, debbono essere introdotti con la dieta. dotti con la dieta.


LIPIDI COMPLESSI •• Sono acidi grassi legati (esterificati) a molecole che contengoSono acidi grassi legati (esterificati) a molecole che contengono alcoli. Sono no alcoli. Sono classificati in esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo classificati in esteri del colesterolo ed esteri del glicerolo (trigliceridi e fosfolipidi).(trigliceridi e fosfolipidi).

-- esteri del colesteroloesteri del colesterolo : formati da una molecola di colesterolo e un : formati da una molecola di colesterolo e un acido grasso. Costituiscono le molecole di riserva del colesteracido grasso. Costituiscono le molecole di riserva del colesterolo olo tissutale e si tissutale e si trovano principalmente alltrovano principalmente all’’interno delle lipoproteine .interno delle lipoproteine .-- trigliceridi trigliceridi : sono costituiti da una molecola di glicerolo e tre di acidi : sono costituiti da una molecola di glicerolo e tre di acidi grassi. Sono una fonte energetica alternativa in caso di carenzagrassi. Sono una fonte energetica alternativa in caso di carenzaenergetica di energetica di carboidrati. Si trovano principalmente nel tessuto carboidrati. Si trovano principalmente nel tessuto adiposo.adiposo.-- Fosfolipidi Fosfolipidi : sono costituiti da una molecola di glicerolo, due acidi : sono costituiti da una molecola di glicerolo, due acidi grassi e da un gruppo fosfato, si caratterizzano per la presenzagrassi e da un gruppo fosfato, si caratterizzano per la presenza di una di una superficie solubile in acqua ed una nei grassi. Sono un costituesuperficie solubile in acqua ed una nei grassi. Sono un costituente nte fondamentale delle membrane cellulari.fondamentale delle membrane cellulari.

•• Il colesterolo e i trigliceridi sono insolubili in acqua per Il colesterolo e i trigliceridi sono insolubili in acqua per cui per essere cui per essere trasportati nel circolo ematico sono associati a proteine (trasportati nel circolo ematico sono associati a proteine (apolipoproteineapolipoproteine) a ) a formare le lipoproteine. formare le lipoproteine.


LIPOPROTEINE

•• Le lipoproteine sono molecole sferiche che trasportano nel plasLe lipoproteine sono molecole sferiche che trasportano nel plasma ma lipidi idrofobici e sono costituite da uno strato sulipidi idrofobici e sono costituite da uno strato superficiale perficiale idrofilo.idrofilo.

•• I componenti piI componenti piùù importanti delle lipoproteine sono:importanti delle lipoproteine sono:

-- ColesteroloColesterolo

-- TrigliceridiTrigliceridi

-- fosfolipidifosfolipidi

-- apolipoproteineapolipoproteine


CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE (I)

30 30 -- 50 %50 %Fegato Fegato Lipoproteina Lipoproteina

40 40 -- 55 %55 %4% trigliceridi, 5% colesterolo 4% trigliceridi, 5% colesterolo

16 % esteri del colesterolo, 25 % 16 % esteri del colesterolo, 25 % fosfolipidifosfolipidi

TessutiTessutiHDLHDL

25 %25 %6 % trigliceridi, 7 % colesterolo 6 % trigliceridi, 7 % colesterolo


IDLIDLLDLLDL



VLDLVLDLIDLIDL



FegatoFegatoVLDLVLDL


4 % esteri del colesterolo, 7 % fosfolipidi 4 % esteri del colesterolo, 7 % fosfolipidi

IntestinoIntestinochilomicronichilomicroni

COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE PROTEINEPROTEINE

COMPOSIZIONE LIPIDI COMPOSIZIONE LIPIDI ORIGINEORIGINELIPOPROTEINE LIPOPROTEINE


CLASSIFICAZIONE DELLE LIPOPROTEINE

(II)

CHILOMICRONICHILOMICRONI

•• Sono le Sono le liproteineliproteine che compaiono in circolo a seguito di un che compaiono in circolo a seguito di un pasto. pasto.

•• Trasportano i grassi esogeni dallTrasportano i grassi esogeni dall’’intestino tenue alle sedi di intestino tenue alle sedi di utilizzo e di deposito.utilizzo e di deposito.


VLDLVLDL

••Sono i principali Sono i principali carrierscarriers dei trigliceridi endogeni e del colesterolo dei trigliceridi endogeni e del colesterolo epatico, che trasportano alle sedi di impiego epatico, che trasportano alle sedi di impiego o di depositoo di deposito

CLASSIFICAZIONE DELLE

LIPOPROTEINE (II)



(IV)

LDLLDL

•• Generate dalle IDL, trasportano il 60Generate dalle IDL, trasportano il 60--70% del colesterolo del 70% del colesterolo del sangue verso i tessuti.sangue verso i tessuti.



(V)

HDLHDL

•• Trasportano il 20Trasportano il 20--30% del colesterolo del sangue dai tessuti verso il fegato 30% del colesterolo del sangue dai tessuti verso il fegato per lper l’’escrezione. escrezione. •• Le HDL permettono il trasporto inverso del colesterolo, che proLe HDL permettono il trasporto inverso del colesterolo, che proviene dalla viene dalla degradazione periferica. Questo processo prende il nome di :degradazione periferica. Questo processo prende il nome di :

��Trasporto inverso del colesterolo Trasporto inverso del colesterolo

•• Il Il trasportotrasporto inversoinverso del del colesterolocolesterolo riguardariguarda le le lipoproteinelipoproteine A1, A1, ovveroovvero le le principaliprincipali proteineproteine delledelle HDL. HDL. QuesteQueste rimuovonorimuovono ll’’eccessoeccesso didi colesterolocolesterolo nellenellecellule cellule perifericheperiferiche iniziandoiniziando a a costituirecostituire le HDL.le HDL.


Densità e diametro delle lipoproteineDensità e diametro delle lipoproteine


Screening dei pazienti Screening dei pazienti

•• Una strategia globale per la prevenzione delle patologie Una strategia globale per la prevenzione delle patologie cardiovascolari nella popolazione generale deve cardiovascolari nella popolazione generale deve prevedere uno screening della popolazione, prevedere uno screening della popolazione, che può essere attuato secondo due modalità:che può essere attuato secondo due modalità:

-- lo screening di massalo screening di massa

-- lo screening individualelo screening individuale


Screening dei pazientiScreening dei pazienti

•• L’ approccio individuale (ovvero lo screening individuale) L’ approccio individuale (ovvero lo screening individuale) prevede la valutazione del singolo soggetto prevede la valutazione del singolo soggetto sulla base di:sulla base di:

-- tutti i fattori di rischio cardiovascolaritutti i fattori di rischio cardiovascolari-- patologie concomitantipatologie concomitanti-- storie familiaristorie familiari-- esame fisico e anamnesi clinicaesame fisico e anamnesi clinica


Gli esami di laboratorioGli esami di laboratorio

Le lineeLe linee--guida statunitensi NCEP (National guida statunitensi NCEP (National CholesterolCholesterol Educational Program) Educational Program) raccomandano di misurare con test ematico almeno 2 parametri: raccomandano di misurare con test ematico almeno 2 parametri:

•• i livelli di colesterolo totale i livelli di colesterolo totale •• i livelli di HDLi livelli di HDL--C.C.

Nei soggetti a rischio elevato, ad esempio in pazienti con patolNei soggetti a rischio elevato, ad esempio in pazienti con patologie ogie cardiovascolari in corso, dovrebbe essere valutato tutto il profcardiovascolari in corso, dovrebbe essere valutato tutto il profilo lipidico a ilo lipidico a digiuno: digiuno:

•• livelli di colesterolo totale, livelli di colesterolo totale, •• livelli di HDL, livelli di HDL, •• livelli di LDL livelli di LDL •• livelli di trigliceridi.livelli di trigliceridi.


CLASSIFICAZIONE DELLE DISLIPIDEMIE

DISLIPIDEMIE SECONDARIEDISLIPIDEMIE SECONDARIE

• Le Le dislipidemiedislipidemie secondarie, che possono anche coesistere con forme di secondarie, che possono anche coesistere con forme di dislipidemiedislipidemie primitive, riconoscono una causa favorente e possono insorgere primitive, riconoscono una causa favorente e possono insorgere come conseguenza di :come conseguenza di :

•• patologie (obesitpatologie (obesitàà, diabete e insufficienza renale), diabete e insufficienza renale)•• assunzione di alcool,assunzione di alcool,•• assunzione di farmaci (ad assunzione di farmaci (ad es.diureticies.diuretici tiazidicitiazidici) ) •• assunzione di ormoni (ad es. steroidi o contraccettivi orali)assunzione di ormoni (ad es. steroidi o contraccettivi orali)•• stasi biliare stasi biliare •• gravidanza gravidanza


Conclusioni

•• sviluppo di una sviluppo di una dieta personalizzatadieta personalizzata e ottimizzata (one 2 one) :e ottimizzata (one 2 one) :

-- frazioni lipidiche frazioni lipidiche

-- frazioni proteichefrazioni proteiche

-- frazioni di carboidrati frazioni di carboidrati -- totale calorie da introdurretotale calorie da introdurre

-- suddivisione nei diversi periodi della giornata suddivisione nei diversi periodi della giornata

•• attenzione ai attenzione ai gusti del pazientegusti del paziente ::

-- regime dietetico meno rigido ma … regime dietetico meno rigido ma …

-- costante !!!costante !!!

•• stesura di un programma e di un stesura di un programma e di un percorso di educazionepercorso di educazione che :che :

-- responsabilizzi il pazienteresponsabilizzi il paziente

-- lo renda consapevole dell’importanza di una lo renda consapevole dell’importanza di una correttacorrettaalimentazionealimentazione e di una e di una moderata emoderata e costante attivitàcostante attivitàfisicafisica


GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZION E ATTENZION E

Il laboratorio d’Analisi Cliniche e la Norma ISO 15189€¦ · Norma ISO 15189. Dott.ssa...

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