Giorgio CanepariS.C. Nefrologia e Dialisi

A.S.O. S. Croce e Carle CuneoCuneo

Il danno renale acuto dopo grande chirurgia

Nefrologia

Terapiaintensiva

ChirurgiaAnestesia

La nefrologia e il danno renale acuto post operatorio

•Epidemiologia del danno renale acuto nella chirurgia maggiore

•I fattori di rischio e la selezione dei pazienti a rischio

•Le possibilità di prevenzione

•Lo spazio del nefrologo nella gestione complessiva

Il danno renale acuto dopo grande chirurgia

148

23

55

0%

20%

40%

60%

80%

100%

post Ch Post Ch + sepsi Post Cch

22 %

Pazienti critici sottoposti a CRRT ASO S.Croce e Carle Cuneo 2007/2011Tot N° 418Post Chirurgici (No Cch) 92/418 Post Chirurgici + Sepsi 33/418

Trattamenti extracorporei in pazienti critici post chirurgici

In 1/3 dei casi èpresente una sepsi

Canepari G. dati non pubblicati

Danno Renale Acuto in reparti chirurgici

ASO S Croce e Carle Cuneo 2005Ricoveri in Chirurgia generale, Chirurgia Toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Aki post Chtot

AKI post Chin UTI

AKI ingr/decorso

No AKI AKI AkI ingresso AKI decorso

15%

32%

68%

Ricoveri totali: 2905

AKI 435/2905

AKi all’ingresso: 141

AKI nel decorso: 294

69%

31%

Ricoveri UTI:154

AKI 107/154

85%

Canepari G. dati non pubblicati

Danno Renale Acuto in reparti chirurgici: AKi all’ingresso vs AKi durante il ricovero

ASO S Croce e Carle Cuneo 2005Ricoveri in Chirurgia generale, Chirurgia Toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia

3972

3417

27 10

20

40

60

80

100

AKI Ingr Aki Dec

AKI F

AKI I

AKI R34

39

%

Gravità del danno renale

14

86

14

86

0

20

40

60

80

100

Aki Ingresso AKI Decorso

exitus no exitus

Mortalità intraospedaliera%

Canepari G. dati non pubblicati

Ch vasc  Ch gen Neuro ch CardioTor

38 39

10

45

18 16

6

21

10 13

2

1210 10

212

Aki tot Aki R Aki I Aki F

%

Ann Surg 2009;249: 851–858

10.518 pazienti con ricovero in UTI ≥ 24 h, operati tra 1992 e 2002 in FloridaNO IRC, trauma, ustioni, ortopedia, urologia, trapianti

Prevalenza del danno renale acuto nella grande chirurgia

Ann Surg 2009;249: 851–858

Danno Renale Acuto dopo grande chirurgia: prognosi a lungo termine

J Vasc Surg 2006;44:706‐11.

Danno renale acuto e nuove tecniche chirurgiche

AKI post op recovered follow upOpen surgery 23,9% 73% 10,9%Endovascular 17,3% 22% 25%

Integrare la valutazione del rischio renale nella valutazione anestesiologica preoperatoria

Il danno renale acuto post chirurgico:Frequente

Multidisciplinare (ruolo chiave dell’anestesista)

Prevenibile (almeno in parte)

Programmare e applicare le misure di prevenzione nel periodo pre, intra e post operatorio

Identificare i pazienti ad alto rischio

1.Stratificare il rischio

2.“Equilibrare“ il paziente

3.Rivedere la terapia

4.Consulenza nefrologica (eventuale),

5.Programmare ricovero UTI post intervento (possibilità di dialisi)

Gestione preoperatoria

La gestione anestesiologica del paziente con o a rischio di danno renale

1.Stratificare il rischio

Prevenzione del danno renale acuto post chirurgico

Fattori di rischio identificati

Anesthesiology 2009; 110:505–15

American College of Surgeons–National Surgical Quality Improvement Program

75.952 pazienti operati nel 2005–2006 Incremento di Creatininemia ≥ 2mg/dl rispetto al preoperatorio o dialisi: 1%

La presenza di 6 o più fattori conferisce il 10% di rischio di AKI grave

1.Stratificare il rischio

• Controllo delle condizioni emodinamiche (P.A)

• Controllo del bilancio idrico

• Controllo dei disordini elettrolitici ed acido-base

Perdite di liquidi nel perioperatorio

2- Equilibrare il paziente

Prevenzione del danno renale acuto post chirurgico

I pazienti con IRC o con elevato rischio di danno renale acuto devono avere una speciale attenzione ai farmaci assunti.

• Sospensione di ACE-I e Sartani (24 h prima)

• Astensione da FANS e altri nefrotossici

• Intervallo tra la somministrazione di M d C e l’intervento

3- Rivedere la terapia

Prevenzione del danno renale acuto post chirurgico

Induzione dell’anestesia:

Gestione intraoperatoria:

Ottimizzare la volemiaValutare la riduzione dei farmaci di induzioneValutare eventuale riduzione degli oppioidiValutare dose e tipo di miorilassanti:

Pancuronium e verocuronium devono essere evitatiSuxametonium produce release di potassio

Ottimizzazione emodinamica (ripristino volemico)Controllo diuresiAttenzione ai farmaci

Prevenzione del danno renale acuto post chirurgico

Tutti gli anestetici producono: Vasodilatazione periferica(eccetto la ketamina) Riduzione della contrattilità miocardica

Riduzione dell’output cardiacoRiduzione del compenso all’ipovolemia

CHEST 2007; 132:1817–1824

A therapeutic strategy designed to detect and reverse tissue hypoxia, as diagnosed by an increase of oxygen extraction (O2ER) over a predefined threshold, could decrease the incidence of organ failures

Monitoraggio emodinamico standard, terapia guidata e precoce con fluidi e inotropi.

La prevenzione del danno renale post chirurgico: il controllo emodinamico

Chirurgia

SIRS

> Fabbisogno Metabolico > VO2

> CO

> DO2> OER

Paziente ad alto rischio

CO: Cardiac Output VO2: Oxygen consumption DO2: Oxigen Delivery OER: Oxigen Extraction Ratio

Ipossiatissutale

Danno d’organo

Paziente normale

= < CO

=< DO2=< OER

La prevenzione del danno renale post chirurgico: il controllo emodinamico

Data Synthesis:

•Postoperative acute renal injury was significantly reduced by perioperative hemodynamic optimization.

•The occurrence of renal dysfunction was reduced when treatment started both preoperatively and intraoperatively or postoperatively, was performed in high-risk patients, and was obtained by fluids and inotropes.

La prevenzione del danno renale post chirurgico: il controllo emodinamico pre, intra e post operatorio

Renal impairment was defined as a postoperative serum creatinine level >1.47 mg/dL or an increase in serum creatinine level >1.13 mg/dL within 12 days of surgery

Arch Surg. 1999;134:1082-1085

Il danno renale post chirurgico:non solo emodinamico

051015202530354045

%

Addome sup Addome inf Ch Vasc Altre

IAP >18 mmHg

World J Surg (2009) 33:1123–1127

Sindrome Addominale in chirurgia generale e vascolare

Valutazione Anestesiologicapreoperatoria: Paz. ad elevato rischio renale?

Intervento U.T.I.I.R.A. ?

NO

Cons. nefrologicapre operatoria

SI

Reparto degenzaProblemi Renali tardivi?

Cons. nefrologicaTrattamentoextracorporeo

NO SI

Dimissione

Cons. nefrologica

Follow up Nefrologico

NO SI

BMJ 2010;340:c3365