IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

DR. SAVERIO GENUA

il farmacista è un operatore sanitario che promuove un impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli individui della società

European Society of Clinical Pharmacy

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100

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10965 69

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N. CONFZ MILIONI

ANTINFLUENZALI

ANALGESIC

I

APP. DIG

ERENTE

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MIL €Variazioni

CONSUMI OTC 2010 IN ITALIA

L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci.

C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati CoriU.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

• far comprendere gli effetti terapeutici dei farmaci analgesici• dare indicazioni su:

o posologia o durata del trattamentoo associazioni da evitareo effetti collaterali

• valutazione del paziente:o raccolta di informazioni anamnesticheo conoscenza delle condizioni di comorbilitào conoscenza di eventuali allergieo caratteristiche del dolore

La capacità di consigliare il farmaco appropriato è una componente fondamentale del ruolo del farmacista

• le proprietà del principio attivo orientano la scelta verso una molecola ad azione maggiormente analgesica o antinfiammatoria

• Il dosaggio terapeutico i prodotti da banco possono essere formulati con dosaggi che faticano a esercitare pienamente la loro attività

• I tempi di azione la rapidità di insorgenza dell'effetto analgesico e la sua durata nel tempo

• Le caratteristiche individuali di chi sta provando dolore; il tipo di dolore, la sede del dolore, ma anche la sensibilità individuale a una molecola, nonché eventuali fattori di rischio

VALUTAZIONI PRELIMINARI NELLA SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO DA BANCO

Misurazione del dolore

INTENSITA’ -> Quant’è forte il dolore?

QUALITA’ -> Che tipo di dolore?

LOCALIZZAZIONE -> Dov’è localizzato?

Per intervenire in modo efficace sul dolore è necessario quantificarne l'intensità.Il dolore è un'esperienza soggettiva pertanto la misurazione più attendibile risulta essere l'autovalutazione.

SI PUÒ MISURARE IL DOLORE?

VALUTAZIONE DEL DOLORE

scale analogiche visive (VAS)

scale numeriche (NRS)

scale verbali (VRS)

Che cosa favoriscono le scale di valutazione?

• Una lettura oggettiva e confrontabile della sintomatologia

• Una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’efficacia del trattamento

• Lo scambio di informazioni tra discipline diverse

VAS (Scala visiva analogica)

Istruzioni: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può essere: Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in quest’ultima settimana appena trascorsa. Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua situazione, rispetto ai due estremi della linea. La misura è in millimetri.

NO RELIEFMOST RELIEF

È sempliceÈ indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazientiPuò essere facilmente replicabileParticolarmente utile per monitorare il decorso acuto •••

VRS (Scala verbale)

• Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane? • Quanto dolore sta provando in questo momento?

È la più comprensibileE’poco sensibile Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine

NRS (Scala Numerica)

Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile,

quanto valuta l’intensità del suo dolore?

Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica.

LIEVE MODERATO SEVERO

TERAPIA EFFICACE

ASA

PARACETAMOLO

L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci.

C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati CoriU.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI ANALGESICI DA BANCO

PARACETAMOLO -> due anniASA -> tre anniIBUPROFENE -> tre mesi di etàNAPROXENE SODICO -> 12 anni - >60 anni su consiglio del medico

REVULSIVI -> 12 anni (per motivi di sicurezza) > 55 anni no (rischio ustione)

LIMITI DI ETÀ

per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico

Adulti 10 giorni

Bambini (paracetamolo e ASA) 5 giorniibuprofene 2 giorni (mal di gola)

3 giorni (altri motivi)

farmaci revulsivi 7 giorni

DURATA TRATTAMENTO

LIMITI TEMPORALI

ASSUNZIONE DI ALCOLICI

PARACETAMOLO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato

ASA - ALTRI SALICILATI – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICOse si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici. Questio farmaci possono causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica

Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, et al. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J. Perianes Nurs. 2008;23(1):S28-S42.

INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI

SALICILATISi sconsigliano i pazienti dall'uso nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanti contro il diabete, la gotta o l'artrite, salvo che sotto controllo medico

IBUPROFENEqualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti, qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco

NAPROXENE SODICO qualsiasi farmaco, qualsiasi altro analgesico/antipiretico

ASA – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO

• reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico• gravidanza o durante l'allattamento• asma• problemi gastrici duraturi o reiterati • Ulcere• problemi di sanguinamento• pressione alta• patologie cardiache o renali • uso contemporaneo di diuretici

CONTROINDICAZIONI

GESTIONE DELLE CEFALEE E FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE

causa di dolore molto frequente nella popolazione generale: si stima infatti che 6-9 persone su 10 soffrano di almeno un attacco di cefalea all'anno

includono varie condizioni e possono essere di intensità, frequenza e durata differenti, richiedono quasi sempre un intervento farmacologico che, nella maggior parte dei casi, si basa sull'assunzione di medicinali di automedicazione

Sono attualmente disponibili senza obbligo di prescrizione medica numerose molecole dotate di ottima attività analgesica utili ed efficaci per il controllo delle cefalee

La classificazione delle cefalee è complessa (si faccia riferimento a Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, second edition) ed è importante saper riconoscere almeno le forme più comuni per il corretto approccio farmacologico

Le cefalee possono essere suddivise in

cefalee primarie non conseguono ad altre cause patologiche riconoscibili. emicrania (con e senza aura) cefalea tensiva cefalea a grappolo

cefalee secondarie infiammatorie infettive (sinusiti, infezioni a partenza odontogena) da abuso di farmaci o di sostanze tossiche (calcio antagonisti, abuso di alcool) da stimolazioni extracraniche (nevralgie del trigemino, malattie della colonna

vertebrale)

LINEE GUIDA DELLA EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006

GESTIONE FARMACOLOGICA DELL'EMICRANIA

PARACETAMOLO 1000 mg IBUPROFENE 200-800 mg NAPROSSENE 500-1000 mg

CEFALEA TENSIVA PARACETAMOLO possono essere somministrati anche i FANS

CEFALEE A GRAPPOLO OSSIGENO (100%) 7 litri/minuto per 15 minuti + SUMATRIPTAN 6 mg s.c.

la molecola raccomandata non rientra tra i medicinali di automedicazione; la diagnosi corretta e la terapia devono essere affidate al medico

OSTEOARTROSI

analgesici da prescrizione e da banco:

PARACETAMOLO viene spesso considerato come un'opzione di prima scelta per l'artrosi moderata ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattanoI FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da un'infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o ancora durante la gravidanza e l'allattamento

analgesici topici (mentolo - capsaicina - metile salicilato)

L'American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile salicilato monoterapie adeguate per l'artrosi dell'anca e del ginocchio

STRATEGIE PER MINIMIZZARE GLI EFFETTI GASTROLESIVI DEI FANS

Le ulcere causate dai FANS si manifestano nel 15%-30% degli utilizzatori abituali di questi principi attivi. Le ulcere gastriche, che sono le più frequenti, in genere si localizzano nell'antro dello stomaco

Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606.Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al, eds. Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1321-1376.

Gli eventi clinicamente importanti a carico del tratto gastrointestinale superiore compaiono nel 3-4% dei pazienti che assumono regolarmente i FANS e nell'1,5% dei casi si osservano complicanze gravi (emorragie gastrointestinali importanti, perforazione o ostruzione)

Fattori di rischio per ulcere e complicanze del tratto gastrointestinale superiore indotte dai FANS

RICONOSCIUTO POSSIBILE DUBBIO> 65 anni Dispepsia FANS

dipendenteFumo di sigaretta

Ulcera peptica pregressa

Pregresso sanguinamento gastrointestinale associato ad ulcera

Durata terapia con FANS Consumo di alcool

Uso concomitante di steroidi Infezione da HP

FANS ad alte dosi

Multiterapia con i FANS o terapia combinata con una FANS + ASA

ASA (anche a dosi antiaggreganti)

Uso di anticoagulanti o coagulopatia

Uso concomitante di antiaggreganti come ticlopidina o clopidogrel

Comorbilità (es. malattie cardiovascolari, artrite reumatoide)

STRATEGIE SUGGERITE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO GASTROINTESTINALE IN PZ. IN TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE CON FANS

Rischio Definizione Condotta suggeritaBasso < 65 anni; no terapia con ASA; no

complicanze GI o ulcereFANS non selettivi in monoterapia

Moderato Da 1 a 2 fattori di rischio (età superiore a 65 anni. FANS a dosi elevate, ASA a basso dosaggio

FANS parzialmente selettivi + IPP o misoprostolo; inibitori selettivi della COX-2

Elevato ≥ 3 fattori di rischio; uso concomitante di ASA, steroidi o anticoagulanti

Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o misoprostol

Molto elevato

Ulcere o complicanze ulcerose pregresse

Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o misoprostolIn alternativa evitare i FANS non selettivi e gli inibitori selettivi della COX-2

Salicilati Acetilati ASA

Non acetilati Salsalato - trisalicilatoNon salicilati FANS non selettivi

Ibuprofen – naproxene – sulindac – ketoprofene – ketorolac – flurbiprofene – diclofenac – indometacina - piroxicam

FANS parz selettivi Etodolac – nabumetone - meloxicamInibitori COX-2 Celecoxib – etoricoxib - parecoxib

EDUCAZIONE, COUNSELLING E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE

L'educazione del paziente affetto da dolore persistente dovrebbe cominciare nel momento stesso in cui si avvicina al farmacista esponendo il suo problema.Quando il paziente chiede informazioni circa una con condizione che causa dolore, il farmacista dovrebbe sempre domandare al paziente:

la sua età la durata del dolore; l'eventuale uso di altri farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, diuretici, cortisonici, antidiabetici) il consumo di alcol; la presenza di altre patologie

asmaIpertensione arteriosaUlcera gastrica o duodenaleIpertensione arteriosaInsufficienza renale

la presenza di allergie eventuale condizione di gravidanza o allattamento

RUOLO DEL FARMACISTA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA A LUNGO TERMINE CON FANS

valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di “allarme” indicativi di possibili complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore, indirizzando il pz. al medico curante spiegare l'uso dei trattamenti concomitanti con i PPI o il misoprostolo e il rinvio al medico per l’eventuale utilizzazione un inibitore selettivo della COX-2 rimarcare l’importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione informare sulle reazioni avverse e le interazioni farmacologiche nei pazienti che desiderano acquistare prodotti OTC è necessario determinare i fattori di rischio gastrointestinale e valutare l’adeguatezza del trattamento indicare il dosaggio OTC massimo, la durata della terapia e le possibili complicanze gastrointestinali associate a questi farmaci.

IL CASO DELLA NIMESULIDE

I medicinali contenenti nimesulide disponibili solo su prescrizione medica sono in commercio dal 1985. Quando fu immessa nel mercato, la nimesulide era indicata per il trattamento di un’ampia gamma di condizioni.Dal 2002, sono emerse delle problematiche di sicurezza derivanti dal suo utilizzo che hanno reso necessario una revisione del suo profilo di sicurezza da parte del Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), che hanno portato a restringerne l’uso.

Nell’aprile 2004:• limitazione della dose massima giornaliera di nimesulide a 100 mg due volte al giorno• controindicata in pazienti con problemi epatici

Nel settembre del 2007 il CHMP conclude che i benefici dei medicinali contenenti nimesulide superavano ancora i rischi, ma che era necessario limitarne l’uso al fine di ridurre al minimo il rischio di problemi epatici

In particolare: nimesulide deve essere prescritta solo come trattamento di seconda scelta

dopo un’attenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente la dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo

possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine

nimesulide non deve essere usata insieme ad altre sostanze epatotossiche non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti

da droghe, o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui

compaiano febbre e/o sintomi simil-influenzali

Nel febbraio del 2010, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha inviato una Nota Informativa Importante ai medici per raccomandare

Dolore e MMG

CASO CLINICO

Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una pronunciata andatura zoppicante. Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno dopo.

Colloquio/Valutazione del paziente: qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di calcio con i suoi colleghi dopo l'orario di lavoro. Durante la partita è caduto malamente a terra e ha sentito chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il peso del corpo e la caviglia si è immediatamente gonfiata evidenziando una estesa lividura.Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad oggi e chiede qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido. La caviglia presenta ancora il livido e l'infiammazione anche se il paziente afferma che è migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l'ausilio di stampelle o di un bastone.Attualmente assume idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione leggermente alta ed omeprazolo per un'ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di tipo 2 ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia

Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l'area interessata a riposo, usando le stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo

Consigliare il paziente

La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia riportato una frattura. La crioterapia è efficace nelle prime 24-48 (forse 72) ore dalla lesione ma il paziente ha ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla.

Andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali ma ci sono dei problemi associati a questi medicinali. I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a causa della sua ulcera. Inoltre, l'ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato in questo caso. Anche il naproxene è controindicato nei pazienti che assumono altri farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una qualche attenuazione sintomatica. Bendaggi caldi, borse dell'acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso. Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina) sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci, come l'idroclorotiazide e l'omeprazolo, e anch'essi possono fornire un'attenuazione dei sintomi.

CASO CLINICOUna donna di 40 anni affetta dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, Gastroesophageal Reflux Disease) assume 30 mg/die di lansoprazolo che controllano efficacemente la pirosi gastrica.L'anno precedente le era stata diagnosticata una forma di osteoartrite in seguito all'insorgenza di un dolore al ginocchio. La donna lamenta che il paracetamolo non riesce ad alleviare le crisi dolorose.Avendo sentito parlare dei nuovi inibitori selettivi della COX-2, la signora ha chiesto al suo farmacista se questi medicinali siano indicati per il suo caso. La paziente non fuma e non beve alcolici, ma è sovrappeso (80 kg per un'altezza di 167 cm). Qual è l'approccio economicamente più vantaggioso per trattare il dolore al ginocchio di questa paziente?

Valutazione• Quali comorbilità (per esempio l'ulcera peptica) presenta la paziente e quali farmaci OTC, su prescrizione, complementari o alternativi assume?• Quali strategie non farmacologiche (terapia fisica, perdita di peso) ha provato per il dolore al ginocchio? E con quali risultati?• Quali fattori di rischio per gastropatie da FANS sono presenti in questa paziente?

RaccomandazioniÈ necessario continuare la terapia con l'inibitore della pompa protonica (lansoprazolo) perché è efficace per i sintomi della GERD. La valutazione del rischio suggerisce che la paziente non sia particolarmente predisposta alle ulcere da FANS o alle complicanze gastrointestinali.L'approccio economicamente più vantaggioso consiste nell'iniziare la terapia con un FANS non selettivo, come il naproxene o l'ibuprofene. L'uso di un antinfiammatorio non steroideo selettivo, come l'etodolac o il nabumetone, è un'opzione certamente più onerosa. Considerando la bassa percentuale di rischio e la necessità di continuare il trattamento con il lansoprazolo, l'aggiunta di un FANS non selettivo per l'osteoartrite è un'alternativa meno costosa del ricorso a un inibitore della COX-2.