Il Community care quale possibile modello di integrazione

socio-sanitaria a livello territoriale

The Espanet Conference

“Innovare il welfare. Percorsi di trasformazione in Italia e in Europa”

Milano, 29 Settembre - 1 Ottobre 2011

Luciana Ridolfi Dottore di ricerca in Sociologia della Comunicazione

Università degli Studi di Urbino, “Carlo Bo” luciana_ridolfi@hotmail.com

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Introduzione

Welfare in crisi… • Comunicazionale: tra macrosistemi (organizzazioni)

e micro individualità (cittadini);

• Autoreferenziale: processi di istituzionalizzazione

• Politico-sanitaria: ospedale – territorio – domicilio =

No integrazione

Necessità di incontro nella Community Network (Rete organizzativa, professionale, umana)

Community care

assistenza integrata, incentrata su famiglia e comunità, con pratiche di auto-cura, cure a domicilio, mutuo aiuto… per un

reale cambiamento partecipato (Empowerment) 2

Obiettivi di lavoro

Fase di cambiamento del sistema sanitario: spostamento del baricentro dai centri tradizionali di cura al

territorio e alle politiche di prevenzione come risposta più efficace e appropriata ai nuovi bisogni della salute

Obiettivi:

miglioramento dei servizi delle cure primarie attraverso:

• soluzioni organizzative su base comunitaria per superare modelli assistenziali in uso (di tipo gerarchico e prestazionale)

• nuovi approcci relazionali, multisettoriali e di rete

• azione di interfaccia del Terzo Settore per integrazione socio-sanitaria a livello territoriale e distrettuale.

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Metodologia di lavoro

Approccio metodologico di tipo qualitativo attraverso: Riflessione sociologica: ruolo delle reti sociali nella Community care e correlazione con salute/malattia;

Analisi: esperienze nazionali/internazionali su modelli organizzativi innovativi per erogazione delle Cure Primarie; Valutazione: diverso ruolo attribuito alle Cure Primarie nell’ambito della concezione gerarchico-piramidale e in quella orizzontale (rete).

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Dai sistemi sanitari … ai “Sistemi di salute”

Sistema sanitario ospedale: modello istituz/totalizzante…

... ad approccio olistico e pluralista insieme pratiche biomediche specialistiche e non presenti nella società (medicina popolare, self-care, home-care, community care).

Obiettivo: de-istituzionalizzazione della persona sofferente e suo reinserimento nel contesto di vita attraverso reti sociali

di mediazione e supporto alla malattia.

Tutela della salute = non più solo ambito di professionisti sanitari ma risultato integrazione tra azione diagn.-terapeutica

+ preventivo-promozionale di altri soggetti della comunità.

“Sistema di salute” oltre al sanitario tout court, ricomprende anche il sistema sociale =

persone e loro interconnessioni di tipo sociale, simbolico, psichico...

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La Community care

Approccio teorico-pratico per sistema di servizi a livello locale mediante Reti di intervento fra soggetti settore informale (vicinato, amici, famiglie) e formale (organiz. sanitarie pubbliche, private e no

profit) mediante relazioni di reciprocità sinergica.

Community care - presa in carico della comunità da parte della comunità -

come processo di “restituzione della competenza di cura ai corpi intermedi della società civile”… (M. Pellizzari)

rende possibile il passaggio da comunità come luogo fisico (territorio) destinatario di prestazioni socio-sanitarie, a comunità come rete di relazioni sociali significative.

Si articola in self-care (auto-cura), home o family care (cura a domicilio o in famiglia) e community care in senso stretto (auto-mutuo soccorso).

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La famiglia: luogo di Self care e Home care

Self-care : persona malata non come ricevente passivo dei servizi ma come primo operatore di cura nei confronti della propria salute (“Produttore e consumatore di quel bene immateriale

che è la salute”. M. Stacey)

Si attua principalmente nella famiglia che eroga lavoro di cura con diverse componenti: cura materiale, supporto psicologico, supporto emotivo e supporto economico.

Home care (o family care): si basa su ruolo dei care-givers, figure con forte coinvolgimento affettivo nei confronti del malato rispetto al quale - il care-giver informale - ha di solito legami di tipo matrimoniale, di convivenza, di parentela...

Realtà che rischia di scomparire a causa di fattori strutturali (familiari), sociali e culturali che generano indebolimento delle reti relazionali tradizionali…

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L’integrazione in rete: reti sociali e reti di cura

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Reti sociali

Reti relazionali significative influenzano positivamente, in termini di supporto sociale,

sia l’insorgere che il decorso della malattia.

Reti primarie Reti secondarie

Reti primarie

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Sono reti di tipo informale

(o della socievolezza primaria) basate su relazioni faccia a faccia.

Supporto fornito da parenti, vicini, persone con legami sociali.

Sistemi protettivi di salute, con funzioni di supporto sociale.

Reti coesive/estese: veicolano beni relazionali

(affetto, sicurezza…) Reti disarticolate/limitate: veicolano beni strumentali

(oggetti, tecniche…)

Quando la rete primaria non è in grado di fornire il sostegno sociale

necessario, occorre attivare le Reti secondarie.

Reti secondarie (formali)

Fondate su:

Servizi pubblici (logica burocratico - amm.va)

Servizi privati (logica del profitto)

Si attivano attraverso interventi di attori quali:

professionista sociale (assistente sociale…)

professionista sanitario (MMG, infermiere…)

gatekeeper : soggetto operante al di fuori dei servizi socio-sanitari (volontario…) che facilita l’accesso al sistema delle cure formali.

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Reti secondarie (informali)

Rappresentate soprattutto da:

gruppi del Terzo Settore operanti con logica non profit

Volontariato: prestazioni gratuite di tipo relazionale e pratico.

Organizzazioni di advocacy : operano azione di pressione per modificare decisioni politiche e comportamenti collettivi ed individuali allo scopo di migliorare la salute di singoli o comunità.

Gruppi di self-help (aiutare sé stessi aiutando gli altri): condivisione del problema, valore terapeutico del legame sociale.

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Il Terzo Settore

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Vista la sua “collocazione”, il TS svolge importante funzione di interconnessione tra settore informale e formale attraverso forme di:

Supplenza: sostituisce non solo reti sociali informali inadeguate, ma anche latitanza del settore formale (pubblico o privato).

Complementarietà : eroga prestazioni aggiuntive diverse (personalizzate) da quelle erogate dai servizi pubblici/privati.

Competizione: eroga prestazioni o servizi alternativi, in concorrenza con quelli del settore formale

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Il governo delle cure primarie

e le reti socio-sanitarie di tutela della salute

“La Community Oriented Primary Care è la forma più evoluta dell'assistenza sanitaria di base dove le cure primarie sono integrate da un approccio

di sanità pubblica gestito dal Distretto e fondato su: valutazione sistematica dei bisogni della comunità, implementazione di interventi

sistematici rivolti a gruppi target di popolazione, monitoraggio dell'impatto di tali interventi per valutare l'utilità rispetto ai bisogni della popolazione”

(Health Evidence Network, WHO Regional Office for Europe, 2004).

Il Distretto

“governa la domanda di salute della comunità “ in quanto è:

area-sistema del Modello a Rete dei Presidi e Servizi Territoriali, luogo della “Presa in Carico” dei pazienti cronici…, punto di incontro tra domanda di salute e offerta di cure, luogo della partecipazione del cittadino agli obiettivi

di salute e alla valutazione dei risultati.

Il governo delle cure primarie e le reti socio-sanitarie di tutela della salute

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L’allocazione delle risorse è ancora a favore delle cure ospedaliere… Occorre riequilibrare il “sistema”:

dal paradigma dell’attesa (tipico delle malattie acute…)

… al paradigma dell’iniziativa

più adatto gestione delle malattie croniche perché si basa su:

valutazione dei bisogni della comunità e attenzione ai determinanti della salute (socio-economici e culturali),

propensione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo dei dati epidemiologici, alle attività programmate,

attività di counselling individuale e di gruppo,

interazione con le risorse comunitarie, volontariato, Terzo Settore

Cure Primarie e Integrazione verticale

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Integrazione verticale (integrazione tra professionisti su diversi livelli di cura)

cure primarie: livello di accesso funzionale al sistema sanitario, necessario per filtrare domanda sanitaria dei cittadini ed evitare

richieste improprie o sovraccarico di richieste.

Concezione gerarchico-piramidale: cure primarie in ruolo subordinato rispetto a sistema

di cure che continua ad avere il suo cuore nei livelli apicali. Concezione che non consente di articolare adeguatamente il rapporto tra il sistema formale e informale delle cure che è collocato al di fuori e al di sotto del sistema sanitario

schema

Concezione gerarchico-piramidale dell’assistenza

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ASSISTENZA

PRIMARIA

ASSISTENZA

SECONDARIA

ASSISTENZA

TERZIARIA

Settore Informale

Fonte: G. Giarelli, E. Venneri, 2009

Cure Primarie e Integrazione orizzontale (1)

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Integrazione orizzontale (cooperazione tra professionisti posti sullo stesso livello di cura)

Collocazione delle cure primarie in ottica di ridefinizione

della divisione del lavoro di cura non più gerarchica e piramidale ma lungo continuum orizzontale articolato tra le 2 polarità del: settore formale - informale, sapere comprensivo - specialistico, della prevenzione/promozione - salute/terapia, del care - cure

Concezione reticolare : per creare reti di tutela della salute

essenziali per la capacità di fornire risposte differenziate nell’ambiente socioculturale in cui l’individuo vive.

schema

Concezione assistenza lungo continuum orizzontale

- Settore informale

- Sapere comprensivo

- Prevenzione/promozione

- Care

- Settore formale

- Sapere specialistico

- Terapie

- Cure

Self-

care

Home-

care

Community

Care

Assistenza

primaria

Assistenza

secondaria

Assistenza

terziaria

Popolare

Non conv.

convenz

Caregiver

(familiare

o altro)

Reti sociali

primarie

(vicinato, ecc.)

e secondarie

(vontariato,

self-help,

advocacy)

18 Fonte: G. Giarelli, E. Venneri, 2009

Cure Primarie e Integrazione orizzontale (2)

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Integrazione orizzontale consente maggiore definizione settore informale (self-care, home care,

Community care) e reti secondarie del Terzo Settore (volontariato, gruppi di self-help e organizzazioni di advocacy).

Integrazione orizzontale richiama necessità di dar vita a forme di

network relationship management in senso orizzontale, necessario per creare capitale sociale.

Con Integrazione orizzontale cure primarie non più in funzione di filtro (gate-keeping),

ma integrazione tra cure primarie e secondarie.

Svolta qualitativa System-keeping: integrazione tra assistenza verticale (gestione specifiche malattie assistenza primaria e terziaria) e orizzontale (integrazione ass. vicino ai bisogni individui e comunità)

Conclusioni…

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Osservatorio Censis: 44° Rapporto su situazione del paese:

tagli, contrazioni di prestazioni, crisi economica globale…

Arretramento generale del Welfare

Carenza di risposte rispetto ai bisogni

di natura socio-sanitaria ed assistenziale

Mortificante solitudine delle famiglie costrette

ad “inventarsi” soluzioni in particolare nell’assistenza ai non sufficienti e nella disabilità…

Volontariato risposta possibile

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Osservatorio Censis: un italiano su quattro (26%) impegnato in attività di volontariato (ospedali, case di cura, presidi socio-

assistenziali, assistenza a domicilio anziani e non auto-sufficienti).

Volontariato non solo come risorsa nella comunità, ma provider di servizi in tempo di crisi.

Politiche di Welfare concentrate sulle criticità (carattere “ripartivo” delle politiche sociali) e principi

Legge 328/00 disattesi (promozione e prevenzione).

Il “mercato sociale” come “puro mercato”… [Sociale = puro aggettivo formale]

Terzo Settore percepito quasi esclusivamente come terza dimensione economica tra quella pubblica e quella privata…

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Un ex ministro della Sanità italiano, affermava:

«In Italia abbiamo un sistema di cure che funziona

come un radar sul quale il paziente appare per essere

curato e scompare alla vista una volta guarito...

Perfetto per le malattie acute, ma non per le patologie

croniche, per le quali serve invece un modello di

assistenza diverso: un sistema adatto a malattie che

non guariscono e che devono essere seguite nel

territorio, adeguatamente attrezzato…

Mettere al centro la prevenzione

e il controllo delle malattie croniche

è interesse di tutti». _

Grazie per

l’attenzione!

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