II UNIVERSITA‘ DI NAPOLI CHIRURGIA PEDIATRICA · ii universita‘ di napoli chirurgia pediatrica...
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II UNIVERSITA‘ DI NAPOLI II UNIVERSITA‘ DI NAPOLI CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PEDIATRICA COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA MINIINVASIVA DEL VARICOCELE MINIINVASIVA DEL VARICOCELE ALFONSO PAPPARELLA ALFONSO PAPPARELLA [email protected]
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II UNIVERSITA‘ DI NAPOLIII UNIVERSITA‘ DI NAPOLICHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PEDIATRICA
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA MINIINVASIVA DEL VARICOCELEMINIINVASIVA DEL VARICOCELE
ALFONSO PAPPARELLAALFONSO [email protected]
LAPAROSCOPIA IN UROLOGIA LAPAROSCOPIA IN UROLOGIA PEDIATRICA:COMPLICANZEPEDIATRICA:COMPLICANZE
PETERS ET AL ( J. UROL 1996 )PETERS ET AL ( J. UROL 1996 )5,38 % COMPLESSIVA ( 5400 CASI )5,38 % COMPLESSIVA ( 5400 CASI )1.18 % DI COMPLICANZE MAGGIORI1.18 % DI COMPLICANZE MAGGIORITECNICA PNEUMOPERITONEO : TECNICA PNEUMOPERITONEO : VERRES 2,6% COMPLICANZE VERRES 2,6% COMPLICANZE VERSUS 1,2% OPEN ( p<0,006)VERSUS 1,2% OPEN ( p<0,006)ESPERIENZA :< 20 CASI 8,3 %ESPERIENZA :< 20 CASI 8,3 %
> 20 CASI 2,8 % > 20 CASI 2,8 % [email protected]
COMPLICANZECOMPLICANZE
CURVA DI APPRENDIMENTO : CURVA DI APPRENDIMENTO : “IT IS NOT A RULE ““IT IS NOT A RULE “
“EQUIPMENT SET UP” : PARTNERSHIP “EQUIPMENT SET UP” : PARTNERSHIP DINAMICA CON IL PERSONALE DI DINAMICA CON IL PERSONALE DI SALASALASTRETTA OSSERVANZA DELLE STRETTA OSSERVANZA DELLE CONTROCONTRO--INDICAZIONIINDICAZIONIECM IN VIDEOECM IN VIDEO--CHIRURGIACHIRURGIA
OBIETTIVI TERAPIA OBIETTIVI TERAPIA CHIRURGICA CHIRURGICA
DEL VARICOCELEDEL VARICOCELE
Prevenzione danno testicolarePrevenzione danno testicolareAssenza di recidiveAssenza di recidiveAssenza di complicanzeAssenza di complicanzePrecoce ripresa attività Precoce ripresa attività quotidianaquotidiana
Scelta tecnica chirurgicaScelta tecnica chirurgica
Rischio chirurgicoRischio chirurgicoDurata ospedalizzazioneDurata ospedalizzazioneAspettativa di risultatoAspettativa di risultatoCosto terapeuticoCosto terapeuticoIncidenza di recidivaIncidenza di recidiva
COMPLICANZECOMPLICANZE
CONOSCENZACONOSCENZAPREVENZIONEPREVENZIONEVALUTAZIONEVALUTAZIONE
L’EFFICACIA DI UNA TECNICA L’EFFICACIA DI UNA TECNICA CHIRURGICA VIENE VISTA CHIRURGICA VIENE VISTA
PRINCIPALMENTE IN BASE AI PRINCIPALMENTE IN BASE AI RISULTATI FUNZIONALI ED ALLA RISULTATI FUNZIONALI ED ALLA
INCIDENZA DELLE COMPLICANZE INCIDENZA DELLE COMPLICANZE
COMPLICANZECOMPLICANZE
PRECOCIPRECOCIEDEMA SCROTALEEDEMA SCROTALEIDROCELE TEMPORANEOIDROCELE TEMPORANEOPARESTESIE FACCIA INTERNA PARESTESIE FACCIA INTERNA COSCIA E SCROTOCOSCIA E SCROTOEMATOMAEMATOMATROMBOSI MONCONI DISTALITROMBOSI MONCONI DISTALI
COMPLICANZECOMPLICANZE
TARDIVETARDIVEIDROCELE PERSISTENTEIDROCELE PERSISTENTEATROFIAATROFIAPERSITENZA VARICOCELE : RECIDIVAPERSITENZA VARICOCELE : RECIDIVA
TECNICA LAPAROSCOPICATECNICA LAPAROSCOPICA
Posizione TrendeleburgPosizione TrendeleburgPosizionamento di 3 trocars Posizionamento di 3 trocars (2 di 5mm, 1 di 3 mm)(2 di 5mm, 1 di 3 mm)Finestra transFinestra trans--peritonealeperitonealeIdentificazione ed isolamento dei vasi Identificazione ed isolamento dei vasi spermatici (arteria e vena)spermatici (arteria e vena)Clippaggio o coagulazione e/o sezione dei vasiClippaggio o coagulazione e/o sezione dei vasiRevisione dell’emostasiRevisione dell’emostasiSvuotamento accurato del pneumoSvuotamento accurato del pneumo--peritoneoperitoneoSutura breccie Sutura breccie laparoscopichelaparoscopiche
LAPAROSCOPIA COMPLICANZELAPAROSCOPIA COMPLICANZEINTRAINTRA--OPERATORIEOPERATORIE
LEGATE ALL’APPROCCIO O ALLA TECNICALEGATE ALL’APPROCCIO O ALLA TECNICASANGUINAMENTO VASI SPERMATICISANGUINAMENTO VASI SPERMATICILESIONI ORGANI INTRALESIONI ORGANI INTRA--ADDOMINALIADDOMINALIPROBLEMI TECNICI PROBLEMI TECNICI
LAPAROSCOPIA COMPLICANZELAPAROSCOPIA COMPLICANZE
POSTPOST-- OPERATORIEOPERATORIEIDROCELEIDROCELEENFISEMA SCROTALEENFISEMA SCROTALEGRANULOMA OMBELICALEGRANULOMA OMBELICALEATROFIAATROFIAEMATOMAEMATOMALESIONE O TRAUMA NERVO LESIONE O TRAUMA NERVO ILEOINGUINALEILEOINGUINALEINFEZIONE FERITAINFEZIONE FERITARECIDIVARECIDIVA
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF PEDIATRIC VARICOCELE: A MULTICENTER STUDY OF
THE ITALIAN SOCIETY OF VIDEO SURGERY IN INFANCY
C.ESPOSITO , G. L. MONGUZZI, M.A. GONZALEZ-SABIN,R. RUBINO, L. MONTINARO, A. PAPPARELLA AND G. AMICITHE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 163, 1944–1946, June 2000
161 PZ161 PZPALOMO 82,7%PALOMO 82,7%13 (8%) COMPLICANZE : 9 IDROCELE13 (8%) COMPLICANZE : 9 IDROCELE4 RICORRENZE4 RICORRENZE
COMPLICANZE LAPAROSCOPIACOMPLICANZE LAPAROSCOPIARESULTS AND COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC SURGERY RESULTS AND COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC SURGERY
FOR PEDIATRIC VARICOCELE. FOR PEDIATRIC VARICOCELE. C.ESPOSITOC.ESPOSITO,,G.MONGUZZIG.MONGUZZI,,M.A.GONZALESM.A.GONZALES SABIN,SABIN,R.RUBINOR.RUBINO, ,
A. PAPPARELLA A. PAPPARELLA JOURNAL PEDIATRIC SURGERY , VOL36,N. 5, 2001:PP 767JOURNAL PEDIATRIC SURGERY , VOL36,N. 5, 2001:PP 767--769769
211 PZ , 30 PZ IVANISSEVITCH , 181/PALOMO211 PZ , 30 PZ IVANISSEVITCH , 181/PALOMO8 (3,8%) COMPLICANZE INTRA: SANGUINAMENTO VASI , 8 (3,8%) COMPLICANZE INTRA: SANGUINAMENTO VASI , PROBLEMI TECNICI PROBLEMI TECNICI ETC.ETC.19 (9%) COMPLICANZE POST: IDROCELE, ENFISEMA, 19 (9%) COMPLICANZE POST: IDROCELE, ENFISEMA, RECIDIVARECIDIVA2,4% RECIDIVA : VENA SPERMATICA INTERNA RESIDUA 2,4% RECIDIVA : VENA SPERMATICA INTERNA RESIDUA (IVANISSEVICH ) , VENA DEFERENZIALE ( PALOMO)(IVANISSEVICH ) , VENA DEFERENZIALE ( PALOMO)
COMPLICANZE LAPAROSCOPIACOMPLICANZE LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIC PALOMO VARICOCELE LIGATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: RESULTS OF 103 CASES
MARTIN A. KOYLE ET AL THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 172, 1749–1752, October 2004
ENFISEMA SCROTALE ( 18/103)IDROCELE ( 6/103)DOLORE ADDOMINALEUSTIONE SIGMA ( ADERENTE )1 PZ RICORRENZA
LaparoscopicLaparoscopic varicocelectomyvaricocelectomy withwithpreservationpreservation of the of the testiculartesticular arteryartery in in
adolescentsadolescents.. CohenCohen RCRC..J J PediatrPediatr SurgSurg.. 2001 2001 FebFeb;36(2):394;36(2):394--6 6
40 PZ40 PZDOPPLER FLOW TRANSDUCER ("SMART DOPPLER FLOW TRANSDUCER ("SMART NEEDLE") PER IDENTIFICAZIONE ARTERIANEEDLE") PER IDENTIFICAZIONE ARTERIA83 % SUCCESSO/17% RECIDIVA83 % SUCCESSO/17% RECIDIVA12,5 % IDROCELE12,5 % IDROCELETECNICA LAPAROSCOPICA VALIDA TECNICA LAPAROSCOPICA VALIDA ALTERNATIVA APPROCCIO OPENALTERNATIVA APPROCCIO OPENELIMINA IL RISCHIO DI ATROFIA ED E’ LA ELIMINA IL RISCHIO DI ATROFIA ED E’ LA TECNICA DI SCELTA NEI PAZIENTI CON TECNICA DI SCELTA NEI PAZIENTI CON PREGRESSA CHIRURGIA INGUINALEPREGRESSA CHIRURGIA INGUINALE
LA PRINCIPALE COMPLICANZA LA PRINCIPALE COMPLICANZA DELLA TERAPIA CHIRUGICA DEL DELLA TERAPIA CHIRUGICA DEL VARICOCELE E’ LA RECIDIVA e/o VARICOCELE E’ LA RECIDIVA e/o
PERSISTENZAPERSISTENZA
RECIDIVARECIDIVA
RANGE DI RECIDIVA : 1,6 RANGE DI RECIDIVA : 1,6 –– 17%17%DISOMOGENEITA’ DISOMOGENEITA’ ETA’ETA’ SOGGETTI E SOGGETTI E STADIAZIONE STADIAZIONE DIFFERENTE TECNICA UTILIZZATADIFFERENTE TECNICA UTILIZZATAESPERIENZA SINGOLI OPERATORIESPERIENZA SINGOLI OPERATORIMANCANZA DI STANDARDIZZAZIONE MANCANZA DI STANDARDIZZAZIONE CRITERI DIAGNOSTICIDI CONTROLLOCRITERI DIAGNOSTICIDI CONTROLLO
REFLUSSO ILIACOREFLUSSO ILIACO--SPERMATICO NON SPERMATICO NON CORRETTO DA UNA CORRETTO DA UNA LEGATURA ALTALEGATURA ALTAMANCATA MANCATA IDENTIFICAZIONE DI IDENTIFICAZIONE DI COLLATERALI( ALTE, COLLATERALI( ALTE, ANELLO INGUINALE , ANELLO INGUINALE , INGUINALI)INGUINALI)CORRELAZIONE TRA CORRELAZIONE TRA GRADO CLINICO E GRADO CLINICO E PERCENTUALE DI PERCENTUALE DI RECIDIVARECIDIVA
ASSOLUTA INDICAZIONEASSOLUTA INDICAZIONE
VARICOCELE DI I TIPO SECONDO VARICOCELE DI I TIPO SECONDO COOLSAET : REFLUSSO RENOCOOLSAET : REFLUSSO RENO--
SPERMATICO???SPERMATICO???
INCIDENZA E MANAGEMENT DELL’IDROCELE DOPO INCIDENZA E MANAGEMENT DELL’IDROCELE DOPO VARICOLECTOMIA VARICOLECTOMIA
Esposito C. , Valla Esposito C. , Valla etet Al . , XIX Congresso SIUP,30Al . , XIX Congresso SIUP,30--31 Maggio 200331 Maggio 2003
26 /260 ( 10 %)( 169 VIDEOCHIRURGIA)26 /260 ( 10 %)( 169 VIDEOCHIRURGIA)Tempo di insorgenza : 7g Tempo di insorgenza : 7g –– 44 M ( media 44 M ( media 2M)2M)13 / 26 puntura ( scomparsa 113 / 26 puntura ( scomparsa 1--4 punture)4 punture)9/26 Osservazione clinica9/26 Osservazione clinica4/26 (15,4%) trattamento chirurgico4/26 (15,4%) trattamento chirurgico
LYMPHATIC SPARING LAPAROSCOPIC VARICOCELECTOMY:A MICROSURGICAL REPAIR . RADIM KOCˇ VARA ET AL
Journal of urology Vol. 173, 1751–1754, May 2005
DIVISIONE VASI LINFATICI : IDROCELE , EDEMA TESTICOLARE E CONSEGUENTE IPERTROFIA, ANOMALIA FUNZIONE TESTICOLARE104 PZ LYMPHATIC SPARING / VS 67 CONVENTIONAL LAPVARICOCELE RECURRENCE : 6,7/8,9%
IDROCELE : 1,9/17,9 %IPERTROFIA TESTICOLARE : 2,9/20,1%
NERVE INJURY AFTER NERVE INJURY AFTER LAPAROSOCPIC LAPAROSOCPIC
VARICOCELECTOMYVARICOCELECTOMY58 PZ58 PZ3 PZ (4,8%) PARESTESIE LATO ANTERIORE 3 PZ (4,8%) PARESTESIE LATO ANTERIORE COSCIACOSCIARISOLUZIONE O MIGLIORAMENTO DOPO 6RISOLUZIONE O MIGLIORAMENTO DOPO 6--9 M9 M“ILEOINGUINAL NERVE INJURY”: ECCESSIVA “ILEOINGUINAL NERVE INJURY”: ECCESSIVA DISSEZIONE , CAUTERIZZAZIONE , TRAZIONE DISSEZIONE , CAUTERIZZAZIONE , TRAZIONE ANOMALIE ANATOMICHEANOMALIE ANATOMICHE8 % RICORRENZA8 % RICORRENZA
Valla 95Valla 95--2000 44 Pz2000 44 PzValutazione clinica e strumentaleValutazione clinica e strumentaleIpotrofia testicolare 67 % Ipotrofia testicolare 67 % Arteria testicolare identificata nel 100% : 3 Pz Arteria testicolare identificata nel 100% : 3 Pz arteryartery sparingsparingEmostasi : coagulazione Emostasi : coagulazione monopolaremonopolare 22 casi , 22 casi , coagulazione bipolare 17 casi , clip 2 casi coagulazione bipolare 17 casi , clip 2 casi 2 perforazioni peritoneali nei primi 10 casi con 2 perforazioni peritoneali nei primi 10 casi con conversioneconversioneTempo di intervento : 14Tempo di intervento : 14--70 minuti70 minuti1 pz complicanza maggiore : ustione ureterale 1 pz complicanza maggiore : ustione ureterale
RisultatiRisultati
FollowFollow up medio 24 mesi ( 6up medio 24 mesi ( 6--60 mesi )60 mesi )38 pazienti 38 pazienti monitorizzatimonitorizzati3 pazienti con recidiva (8%)3 pazienti con recidiva (8%)4 pazienti idrocele (10%)4 pazienti idrocele (10%)
tecnica laparoscopica tecnica laparoscopica vsvs retroretro
Dissezione dei vasi spermatici e Dissezione dei vasi spermatici e deferenzialideferenzialiLandamrkLandamrk anatomici ben visibili e grande spazio anatomici ben visibili e grande spazio di lavorodi lavoroTrattamento di altre patologie intraTrattamento di altre patologie intra--addominaliaddominaliRischi legati alla tecnica , alla lesione di organi Rischi legati alla tecnica , alla lesione di organi intraintra ,etc.,etc.Tre trocarsTre trocarsArteryArtery sparingsparing difficile da eseguiredifficile da eseguire
CONCLUSIONICONCLUSIONIMOLTE COMPLICANZE SONO DOVUTE AL NON MOLTE COMPLICANZE SONO DOVUTE AL NON PRECISO INQUADRAMENTO FISIOPRECISO INQUADRAMENTO FISIO--PATOLOGICOPATOLOGICOSEZIONE VASI : MIGLIORE EVIDENZIAZIONE DI SEZIONE VASI : MIGLIORE EVIDENZIAZIONE DI COLLATERALI ( RECIDIVA )COLLATERALI ( RECIDIVA )L’INTERVENTO DI PALOMO SEMBRA ESSERE L’INTERVENTO DI PALOMO SEMBRA ESSERE PREFERITO PER UN MINORE NUMERO DI RECIDIVEPREFERITO PER UN MINORE NUMERO DI RECIDIVEL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO IN TERMINI DI L’APPROCCIO LAPAROSCOPICO IN TERMINI DI COMPLICANZE E’ COMPARABILE SE NON COMPLICANZE E’ COMPARABILE SE NON PREFERIBILE A QUELLO OPENPREFERIBILE A QUELLO OPENLA TECNICA DI “LA TECNICA DI “LYMPHATIC SPARING LAPAROSCOPIC VARICOCELECTOMY” SEMBRA ESSERE ASSOCIATA AD UNA MINORE INCIDENZA DI IDROCELE
LA LAPARO E’ ROCK !!!!
LE SUE COMPLICANZE SONO LENTE !!!!
