II Medico di Medicina Generale nella gestione del Generale nella gestione del

Paziente con adenocarcinoma t igastrico

D M i MDr. Mario MaroneMMG

Primo punto di contattoPrimo punto di contatto

Accesso Accesso aperto ed

illimitato per tutti i

problemi connessi alla connessi alla

salute

Diagnosi precoceDiagnosi precoce

Capire se il pz. presenta sintomi Capire se il pz. presenta sintomi presenta sintomi di allarme ed ha quindi bisogno di

presenta sintomi di allarme ed ha quindi bisogno di quindi bisogno di approfondimenti diagnostici

quindi bisogno di approfondimenti diagnosticidiagnosticidiagnostici

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Mancanza di segni o sintomi Mancanza di segni o sintomi specificiDisturbi specificiDisturbi dispeptici gastrointestinali dispeptici gastrointestinali gnon specificignon specifici

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale dei sintomi dispeptici e l’avvio ad esami di

La diagnosi differenziale dei sintomi dispeptici e l’avvio ad esami di dispeptici e l avvio ad esami di

approfondimento sono compiti del MMG che deve richiederli con una

dispeptici e l avvio ad esami di approfondimento sono compiti del MMG che deve richiederli con una MMG che deve richiederli con una

specificità tale da evitare esami inutili ma con una sensibilità sufficiente a

MMG che deve richiederli con una specificità tale da evitare esami inutili ma con una sensibilità sufficiente a ma con una sensibilità sufficiente a

non farsi sfuggire i pazienti con patologia importante

ma con una sensibilità sufficiente a non farsi sfuggire i pazienti con

patologia importantepatologia importantepatologia importante

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

I sintomi dispeptici tendono a recidivare e cronicizzare rendendo

I sintomi dispeptici tendono a recidivare e cronicizzare rendendo recidivare e cronicizzare rendendo

più difficile identificare un i t i i i t

recidivare e cronicizzare rendendo più difficile identificare un i t i i i t carcinoma gastrico in un paziente

classificato come affetto da carcinoma gastrico in un paziente

classificato come affetto da dispepsia benignadispepsia benigna

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

2° di t k d l2° di t k d l2° causa di morte per k dopo polmoneNel 2010 negli USA 21000 casi e 10570 2° causa di morte per k dopo polmoneNel 2010 negli USA 21000 casi e 10570 decessi negli USA pop. 308,745,538308,745,538decessi negli USA pop. 308,745,538308,745,538

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

In Lombardia 22/100.000 abitantiIn Lombardia 22/100.000 abitantiIn Lombardia 22/100.000 abitantiIn Lombardia 22/100.000 abitanti

Casi per medicoCasi per medico

1 caso ogni 3 anni per MMG 1 caso ogni 3 anni per MMG a pcon 1500 scelte

a pcon 1500 sceltesceltescelte

RUOLO MMGRUOLO MMG

PrevenzioneDiagnosi precoce PrevenzioneDiagnosi precoce g pCorretto riconoscimento dei

g pCorretto riconoscimento dei segni e dei sintomiAvvio ad segni e dei sintomiAvvio ad approfondimento diagnosticoF ll i

approfondimento diagnosticoF ll i Follow up in collaborazione con lo specialista

Follow up in collaborazione con lo specialistaspecialistaspecialista

PrevenzionePrevenzione

Una buona parte del lavoro del MMG è di tipo preventivo. Una buona parte del lavoro del MMG è di tipo preventivo. MMG è di tipo preventivo. MMG è di tipo preventivo.

PrevenzionePrevenzione

E’ possibile per il E’ possibile per il per il carcinoma per il carcinoma gastrico ?gastrico ?

PREVENZIONEPREVENZIONE

DietaDietaR di l i di DietaDietaR di l i di Rapporto diretto con elevata assunzione di sale e nitrati e nitriti (cibi conservati)Rapporto diretto con elevata assunzione di sale e nitrati e nitriti (cibi conservati)Diete ricche di vitamina A e C associate a basso rischio Diete ricche di vitamina A e C associate a basso rischio Diffusione della refrigerazione ha contribuito alla riduzione del carcinoma Diffusione della refrigerazione ha contribuito alla riduzione del carcinoma gastrico nel mondogastrico nel mondo

Fattori di riduzione della prevalenzaFattori di riduzione della prevalenzaFattori di riduzione della prevalenzaFattori di riduzione della prevalenza

Catena del freddo:Catena del freddo:Maggior consumo di frutta e Maggior consumo di frutta e

Catena del freddo:Catena del freddo:Maggior consumo di frutta e Maggior consumo di frutta e Maggior consumo di frutta e Maggior consumo di frutta e verdura frescheverdura frescheMaggior consumo di frutta e Maggior consumo di frutta e verdura frescheverdura frescheRidotta assunzione di cibi salatiRidotta assunzione di cibi salatiMinori Minori carcinogenicarcinogeni da da Ridotta assunzione di cibi salatiRidotta assunzione di cibi salatiMinori Minori carcinogenicarcinogeni da da Minori Minori carcinogenicarcinogeni da da degradazione della carne non degradazione della carne non refrigeratarefrigerata

Minori Minori carcinogenicarcinogeni da da degradazione della carne non degradazione della carne non refrigeratarefrigeratarefrigeratarefrigerata

Eradicazione di Eradicazione di H. H. pyloripylorirefrigeratarefrigerata

Eradicazione di Eradicazione di H. H. pyloripylori

PREVENZIONEPREVENZIONE

HelicobacterHelicobacter pyloripylori (rischio 3 volte (rischio 3 volte maggiore)maggiore)HelicobacterHelicobacter pyloripylori (rischio 3 volte (rischio 3 volte maggiore)maggiore)maggiore)maggiore)gastrite atroficagastrite atroficamaggiore)maggiore)gastrite atroficagastrite atroficagruppo sanguigno A (1,2 volte sup.)gruppo sanguigno A (1,2 volte sup.)anamnesi familiare positivaanamnesi familiare positivagruppo sanguigno A (1,2 volte sup.)gruppo sanguigno A (1,2 volte sup.)anamnesi familiare positivaanamnesi familiare positivapptabagismo (1.5tabagismo (1.5--1.6 volte)1.6 volte)anemia perniciosaanemia perniciosa

pptabagismo (1.5tabagismo (1.5--1.6 volte)1.6 volte)anemia perniciosaanemia perniciosaanemia perniciosaanemia perniciosaanemia perniciosaanemia perniciosa

Anemia perniciosaAnemia perniciosaAnemia perniciosaAnemia perniciosa

Atrofia della mucosa Atrofia della mucosa fundicafundica; ; perdita di cc. parietali e principali; perdita di cc. parietali e principali; Atrofia della mucosa Atrofia della mucosa fundicafundica; ; perdita di cc. parietali e principali; perdita di cc. parietali e principali; perdita di cc. parietali e principali; perdita di cc. parietali e principali; ipocloridria; ipocloridria; ipergastrinemiaipergastrinemia3% della popola ione ≥ 60aa3% della popola ione ≥ 60aa

perdita di cc. parietali e principali; perdita di cc. parietali e principali; ipocloridria; ipocloridria; ipergastrinemiaipergastrinemia3% della popola ione ≥ 60aa3% della popola ione ≥ 60aa3% della popolazione ≥ 60aa3% della popolazione ≥ 60aa% di sviluppo di carcinoma (e % di sviluppo di carcinoma (e 3% della popolazione ≥ 60aa3% della popolazione ≥ 60aa% di sviluppo di carcinoma (e % di sviluppo di carcinoma (e pp (pp (carcinoidecarcinoide) raddoppia dopo 5aa di ) raddoppia dopo 5aa di malattiamalattia

pp (pp (carcinoidecarcinoide) raddoppia dopo 5aa di ) raddoppia dopo 5aa di malattiamalattiamalattiamalattiamalattiamalattia

PREVENZIONEPREVENZIONE

Pregressa chirurgia gastrica (rischio 3 volte maggiore >15-25aa) Pregressa chirurgia gastrica (rischio 3 volte maggiore >15-25aa) volte maggiore >15-25aa) Gastrectomia per patologie benignevolte maggiore >15-25aa) Gastrectomia per patologie benigne

VagotomiaVagotomiaGastrectomia Chimica (H2 antagonisti Gastrectomia Chimica (H2 antagonisti o inibitori della pompa protonica)o inibitori della pompa protonica)

PREVENZIONEPREVENZIONE

adenoma gastricopoliposi familiare (rischio 2-3 volte maggiore)adenoma gastricopoliposi familiare (rischio 2-3 volte maggiore)HNPCC (Ca colorettale familiare senza poliposi – rischio = 10%)HNPCC (Ca colorettale familiare senza poliposi – rischio = 10%)s. di Peutz-Jeghersm. di Ménétrier (rischio = 5-10%)s. di Peutz-Jeghersm. di Ménétrier (rischio = 5-10%)

C l i t ll f i liC l i t ll f i liCure al paziente e alla famigliaCure al paziente e alla famiglia

Il MMG Il MMG segue per

lti i segue per

lti i molti anni i pazienti molti anni i pazienti i pazienti nel loro i pazienti nel loro ambito familiareambito familiarefamiliarefamiliare

C d l i t St t i C d l i t St t i Conoscenza del paziente Strategia dei piccoli passi

Conoscenza del paziente Strategia dei piccoli passi

Il MMG Conosce il paziente il suo ambito familiare e le Il MMG Conosce il paziente il suo ambito familiare e le sue patologie

Attività di prevenzione utilizzando le molteplici occasioni

sue patologie

Attività di prevenzione utilizzando le molteplici occasioni Attività di prevenzione utilizzando le molteplici occasioni di contatto offerte dal rapporto continuativoAttività di prevenzione utilizzando le molteplici occasioni di contatto offerte dal rapporto continuativo

Marker tumoraliMarker tumoraliMarker tumoraliMarker tumorali

Antigene Antigene CarcinoCarcino--EmbrionarioEmbrionario (CEA)(CEA)Antigene Antigene CarcinoCarcino--EmbrionarioEmbrionario (CEA)(CEA)

4545--50% dei casi50% dei casi4545--50% dei casi50% dei casi

CA19CA19--99CA19CA19--99

20% dei casi20% dei casi20% dei casi20% dei casi

MARKERMARKERMARKERMARKER

Impossibilità di usare i marcatori Impossibilità di usare i marcatori tumorali per lo screeningtumorali per lo screening

Assenza di utilità diagnosticaAssenza di utilità diagnostica

ScreeningScreening

Un programma di screening, con frequenti

Un programma di screening, con frequenti

esami endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone ed ha portato

esami endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone ed ha portato Giappone ed ha portato

ad una significativa riduzione della mortalità

Giappone ed ha portato ad una significativa

riduzione della mortalità riduzione della mortalità per questo tumore.

riduzione della mortalità per questo tumore.

Programmi di ScreeningProgrammi di Screening

Solo in paesi con alta incidenza di Carcinoma gastrico

Solo in paesi con alta incidenza di Carcinoma gastricogIn Giappone 60 gr. di bario seguita da 7 radiogrammi

gIn Giappone 60 gr. di bario seguita da 7 radiogrammiradiogrammiDurata dell’esame 4 minuti

radiogrammiDurata dell’esame 4 minutiIn altri paesi non economico e non consigliabile

In altri paesi non economico e non consigliabileconsigliabileconsigliabile

SINTOMISINTOMI

Aspecifici e prevalentemente tardivi ( inoperabiltà)Difficile DD fra malattie benigne, k precoce, k avanzatoperdita di peso (62%)

Aspecifici e prevalentemente tardivi ( inoperabiltà)Difficile DD fra malattie benigne, k precoce, k avanzatoperdita di peso (62%)perdita di peso (62%)dolore addominale(52%)nausea (34%)

perdita di peso (62%)dolore addominale(52%)nausea (34%)( )

anoressia (32%)disfagia (26%)

( )anoressia (32%)disfagia (26%)melena (20%),

sazietà precoce (17%)dolore di tipo ulceroso (17%)

melena (20%),sazietà precoce (17%)dolore di tipo ulceroso (17%)dolore di tipo ulceroso (17%)dolore di tipo ulceroso (17%)

SEGNISEGNI

Prevalentementi tardivi:

massa addominale palpabile

Prevalentementi tardivi:

massa addominale palpabilemassa addominale palpabilelinfonodo sovraclaveare (di Virchow) linfonodo periombelicale (di Sister Mary Joseph)

massa addominale palpabilelinfonodo sovraclaveare (di Virchow) linfonodo periombelicale (di Sister Mary Joseph) p ( y p )metastasi peritoneale palpabile all’esplorazione rettale (Blumer’s shelf)

i l bil (t di K k b )

p ( y p )metastasi peritoneale palpabile all’esplorazione rettale (Blumer’s shelf)

i l bil (t di K k b )massa ovarica palpabile (tumore di Krukenberg)epatomegalia, ascite, ittero L’anemia nel 40% dei pazienti

massa ovarica palpabile (tumore di Krukenberg)epatomegalia, ascite, ittero L’anemia nel 40% dei pazientiL anemia nel 40% dei pazientiL anemia nel 40% dei pazienti

Rudolf Ludwig Karl Rudolf Ludwig Karl VirchowVirchowRudolf Ludwig Karl Rudolf Ludwig Karl VirchowVirchowgggg

Nato a Nato a ŚwidwinŚwidwin (Polonia) il (Polonia) il Nato a Nato a ŚwidwinŚwidwin (Polonia) il (Polonia) il Nato a Nato a ŚwidwinŚwidwin (Polonia) il (Polonia) il 13 ottobre 1821; morto a 13 ottobre 1821; morto a Berlino il 5 settembre 1902.Berlino il 5 settembre 1902.

Nato a Nato a ŚwidwinŚwidwin (Polonia) il (Polonia) il 13 ottobre 1821; morto a 13 ottobre 1821; morto a Berlino il 5 settembre 1902.Berlino il 5 settembre 1902.

Patologo e scienziato, Patologo e scienziato, sostenne che le malattie sostenne che le malattie Patologo e scienziato, Patologo e scienziato, sostenne che le malattie sostenne che le malattie soste e c e e a att esoste e c e e a att enascono nelle cellule. Si nascono nelle cellule. Si prodigò, anche come prodigò, anche come politico per lo sviluppo politico per lo sviluppo

soste e c e e a att esoste e c e e a att enascono nelle cellule. Si nascono nelle cellule. Si prodigò, anche come prodigò, anche come politico per lo sviluppo politico per lo sviluppo politico, per lo sviluppo politico, per lo sviluppo dell’igiene pubblica.dell’igiene pubblica.politico, per lo sviluppo politico, per lo sviluppo dell’igiene pubblica.dell’igiene pubblica.

Sister Mary Joseph DempseySister Mary Joseph DempseySister Mary Joseph DempseySister Mary Joseph Dempsey

Nacque a Salamanca il 14 maggio Nacque a Salamanca il 14 maggio Nacque a Salamanca il 14 maggio Nacque a Salamanca il 14 maggio a qu a a a a a agg oa qu a a a a a agg o1856 da famiglia di immigrati 1856 da famiglia di immigrati Irlandesi, morì a Rochester il 29 Irlandesi, morì a Rochester il 29 marzo 1939marzo 1939

a qu a a a a a agg oa qu a a a a a agg o1856 da famiglia di immigrati 1856 da famiglia di immigrati Irlandesi, morì a Rochester il 29 Irlandesi, morì a Rochester il 29 marzo 1939marzo 1939marzo 1939.marzo 1939.

Lavorò Lavorò con con il dottor Mayo come il dottor Mayo come

marzo 1939.marzo 1939.

Lavorò Lavorò con con il dottor Mayo come il dottor Mayo come infermiera e amministratrice di infermiera e amministratrice di ospedale e partecipò alla creazione ospedale e partecipò alla creazione del St. del St. Mary’sMary’s Hospital (poi Mayo Hospital (poi Mayo

infermiera e amministratrice di infermiera e amministratrice di ospedale e partecipò alla creazione ospedale e partecipò alla creazione del St. del St. Mary’sMary’s Hospital (poi Mayo Hospital (poi Mayo yy p (p yp (p yClinic).Clinic).

yy p (p yp (p yClinic).Clinic).

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

EGDSEGDS con biopsie multiplecon biopsie multipleEGDSEGDS con biopsie multiplecon biopsie multiple

TC/RMN per TC/RMN per stadiazionestadiazioneTC/RMN per TC/RMN per stadiazionestadiazione

EcoendoscopiaEcoendoscopia (per (per stadiazionestadiazione T & N locali)T & N locali)EcoendoscopiaEcoendoscopia (per (per stadiazionestadiazione T & N locali)T & N locali)

PET per PET per stadiazionestadiazione in in pzpz. . ad alto rischio candidati a ad alto rischio candidati a PET per PET per stadiazionestadiazione in in pzpz. . ad alto rischio candidati a ad alto rischio candidati a interventi di resezione interventi di resezione maggioremaggioreinterventi di resezione interventi di resezione maggioremaggiore

Strategia dell’attesa vigileStrategia dell’attesa vigile

Tentativo terapeutico seguito da un attento riesame del pazienteTentativo terapeutico seguito da un attento riesame del pazienteattento riesame del pazienteApprofondimento diagnostico in caso di mancata risposta alla terapia o

attento riesame del pazienteApprofondimento diagnostico in caso di mancata risposta alla terapia o di mancata risposta alla terapia o rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia

di mancata risposta alla terapia o rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapiasospensione della terapiasospensione della terapia

DiagnosiDiagnosi

E’ il E’ spesso il MMG chè fa la diagnosi e la

comunica al Pzcomunica al Pz.

MMGMMG

Qualsiasi altro Operatore Qualsiasi altro Operatore Qualsiasi altro Operatore è prima della malattia un estraneo, mentre il

è

Qualsiasi altro Operatore è prima della malattia un estraneo, mentre il

èmedico di famiglia è il consulente abituale, spesso confidente e

medico di famiglia è il consulente abituale, spesso confidente e amico.amico.

Invio al chirurgoInvio al chirurgo

Scelta del centro a Scelta del centro a cui inviare il pazientecui inviare il paziente

Rapporto Medico PazienteRapporto Medico Paziente

“io che sono il medico “io che sono il medico decido per te, perché so che cosa è bene per te”.decido per te, perché so che cosa è bene per te”.

evoluzione da una medicina "paternalistica" d di i

evoluzione da una medicina "paternalistica" d di i ad una medicina

"partecipata"ad una medicina "partecipata"

Rapporto medico pazienteRapporto medico paziente

paziente è più informato rispetto al

iù

paziente è più informato rispetto al

iù passato e più attento alleproprie esigenze di

passato e più attento alleproprie esigenze di p p gsalute e pertanto rivendica un ruolo sempre più attivo

p p gsalute e pertanto rivendica un ruolo sempre più attivo sempre più attivo nelle scelte che riguardano la propria salute

sempre più attivo nelle scelte che riguardano la propria salutesalute.salute.

Rapporto medico pazienteRapporto medico paziente

Accade spesso che dal medico si presentano Accade spesso che dal medico si presentano pazienti, i quali ancor prima di elencare i sintomi che accusano,

pazienti, i quali ancor prima di elencare i sintomi che accusano, sintomi che accusano, chiedono se è possibile praticare questa o quella cura

sintomi che accusano, chiedono se è possibile praticare questa o quella curaquesta o quella curaquesta o quella cura

Rapporto medico pazienteRapporto medico paziente

Ha messo in crisi un rapporto che fondava Ha messo in crisi un rapporto che fondava rapporto che fondava l’autorità e l’autorevolezza del M di ll

rapporto che fondava l’autorità e l’autorevolezza del M di ll Medico sulle scarse conoscenze del paziente

Medico sulle scarse conoscenze del paziente

Rapporto medico pazienteRapporto medico paziente

Paziente apprezza lt il di

Paziente apprezza lt il di ancora molto il medico

che si prende cura di lui, che lo investe

ancora molto il medico che si prende cura di lui, che lo investeglobalmente, che prende delle decisioni ma le spiega

globalmente, che prende delle decisioni ma le spiega ma le spiega discutendone con lui. ma le spiega discutendone con lui.

Stretta collaborazione con i colleghiStretta collaborazione con i colleghi

Anche durante il i d di

Anche durante il i d di periodo di

ospedalizzazioneperiodo di ospedalizzazione

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

Possibilità di partecipare a riunioni Possibilità di partecipare a riunioni p pcon specialisti e discussione del caso clinico del paziente

p pcon specialisti e discussione del caso clinico del pazienteclinico del paziente

Possibilità di seguire d h h

clinico del paziente

Possibilità di seguire d h hprocedure chirurgiche

in sala operatoriaprocedure chirurgiche in sala operatoria

Possibilità di seguire in reparto il decorso post operatorio

Possibilità di seguire in reparto il decorso post operatoriooperatoriooperatorio

Follow UpFollow Up

Richiede uno stretto contatto tra specialista e MMG

Richiede uno stretto contatto tra specialista e MMGDecorso post chirurgico con controllo dei problemi nutrizionali ( d

Decorso post chirurgico con controllo dei problemi nutrizionali ( d(Dumping syndrome, esofagite da reflusso, malnutrizione, diarrea,

i id i

(Dumping syndrome, esofagite da reflusso, malnutrizione, diarrea,

i id i anemia sideropenica, malassorbimento di calcio)T i di d li

anemia sideropenica, malassorbimento di calcio)T i di d li Terapia medica degli effetti collateraliTerapia medica degli effetti collaterali

G ti ltidi i li G ti ltidi i li Gestione multidisciplinare e multiprofessionale

Gestione multidisciplinare e multiprofessionale

Maggiore comunicazione tra MMG e specialisti

Maggiore comunicazione tra MMG e specialistie specialisti

Uso di tecnologie che consentano e specialisti

Uso di tecnologie che consentano gminori spostamenti

Uso di cartelle cliniche condivise

gminori spostamenti

Uso di cartelle cliniche condivise Uso di cartelle cliniche condivise importante anche nel follow upUso di cartelle cliniche condivise importante anche nel follow up