Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente ... · Pro e Contro • Grado di obesità;...

Roma, 7-9 novembre 2014

TAKE HOME MESSAGES

•  Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente proporre l’intervento?

•  La valutazione prechirurgica: assessment interdisciplinare

•  Tecniche chirurgiche: quali e quando? •  Follow up post-chirurgico: seguire il

paziente a breve, medio e lungo termine


Pro e Contro •  Grado di obesità; •  Condizioni cliniche attuali; •  Rischio di complicanze; •  Qualità di vita; •  Motivazione e compliance.

•  Rischio dell’intervento chirurgico: •  A breve termine •  A lungo termine


In generale

•  In soggetti con età compresa tra 18-60 anni (97.5% pazienti del registro SICOB):

•  BMI > 40 kg/m2 •  BMI tra 35 e 40 kg/m2 + comorbilità che,

presumibilmente possono migliorare perdendo peso (malattie metaboliche, cardiorespiratorie, gravi problemi articolari, gravi problematiche psicologiche correlate al peso…)

•  Storia clinica di fallimento di corretti approcci medici e nutrizionali


Nell’adolescente

•  Età: 12-17 anni (0.4% dei pazienti del registro SICOB)

•  BMI tra 40 e 50 kg/m2 + comorbilità grave •  BMI > 50 kg/m2 + comorbilità minore.


Nell’anziano

•  Età : 60 - 65 aa •  1.8% dei pazienti del registro SICOB

•  Età > 65 aa •  0.3% dei pazienti del registro SICOB

•  BMI > 40 kg/m2 •  BMI tra 35 e 40 kg/m2 + comorbilità


controindicazioni

•  Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;

•  Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di

follow-up;

•  Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e

del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o

psicologo dedicato;

•  Alcolismo e/o tossicodipendenza;

•  Malattie correlate a ridotta spettanza di vita;

•  Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato

supporto familiare e sociale.


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La valutazione pre-chirurgica

!  Necessità dell’intervento

!  Educazione del paziente

!  Consenso informato

!  Valutazione psichiatrica/psicologica

!  Valutazione delle comorbidità

!  Strategie per riduzione dei rischi

!  Identificazione dei pazienti nei quali l’intervento

è controindicato


Deve essere documentata la necessità dell’intervento

!  Il paziente ha fallito con i trattamenti convenzionali

per la perdita del peso

!  Ha perso peso ma sta ricominciando a riacquistarlo

!  BMI > 40 kg/m2 o < 35 kg/m2 con comorbidità

E’ importante ricostruire la storia del peso e la storia

dei trattamenti dietetici




E’ importante comprendere !  intenzione (spinta iniziale) !  motivazione (intenzione + programmazione e attuazione del comportamento) ASPETTATIVE del paziente

Non sempre l’intenzione è sufficiente per mettere in atto un comportamento adeguato e protratto nel tempo

Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie Metaboliche Suggerimenti per la valutazione psicologico-psichiatrica del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica 2011



La perdita percentuale di eccesso di peso corporeo varia a secondo del tipo di intervento

Gastrectomia verticale 50-60%

By-pass gastrico 60-70%

Bendaggio gastrico 40-48% Diversione bilio-pancreatica 70%

OBES SURG (2013) 23:1987–1993 Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 27 (2013) 239–246



La scelta del tipo di intervento deve tenere conto di !  aspettative del paziente rispetto a peso e risoluzione delle comorbidità !  capacità e volontà di sottoporsi ad un follow up più o meno stretto !  stratificazione del rischio

!  capacità dell’operatore


Valutazione multidisciplinare

•  Esami Ematochimici

•  Valutazione cardiologica •  Valutazione pneumologica •  Valutazione della composizione corporea e della spesa

energetica; •  Valutazione gastroenterologica •  Valutazione psicometrica e/o psichiatrica •  Visita chirurgica pre-operatoria



•  Valutazione di eventuali carenze di micronutrienti

•  Valutazione psicologica volta al riconoscimento di DCA che potrebbero influire negativamente sull’outcome

•  Valutazione collegiale di pazienti con comorbidità psichiatrica per valutare le possibili ripercussioni sull’outcome


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Quali Tecniche?

•  LE DIVERSE L INEE GUIDA (CHE GIUNGONO PERALTRO A CONCLUSIONI IDENTICHE) AIUTANO SOLO A PORRE L ’ I N D I C A Z I O N E A D I N T E R V E N T O BARIATRICO

•  NESSUNA EBM SULLE PROCEDURE DA SEGUIRE NELLE VARIE SITUAZIONI CLINICHE


TIPI DI INTERVENTO

•  Restrittivo meccanico •  restrizione gastrica con riduzione dell’introito

Minore rischio operatorio/ minore efficacia nella perdita di peso

•  Restrittivo anoressizzante

•  riduzione dell’appetito, sazietà precoce e restrizione (maggiore rischio opertorio e malassorbimento)

•  Malassorbitivo

•  riduzione della digestione e dell’assorbimento (rischio

sequele metaboliche/ maggiore perdita di peso)


COME PROCEDERE per la SCELTA?

•  Valutazione in equipe integrata: psicologo, dietologo- nutrizionista, endocrinologo, chirurgo.

•  L’intervento va effettuato in struttura adeguata (TI, cardiologia, pneumologia, radiologia,

endoscopia)

•  Corretta e adeguata informazione del paziente che deve essere coinvolto nella scelta


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STRATEGIA ALIMENTARE

• REINTRODUZIONE PROGRESSIVA degli ALIMENTI

• Equipe mul<disciplinare che si occupa della ges<one del paziente a breve e lungo termine rispeHo allo s<le di vita ed al follow up


INTAKE ALIMENTARE

Equilibrio Nutrizionale Post-Intervento

ASSORBIMENTO DEI NUTRIENTI

SUPPLEMENTAZIONE ADEGUATA PREVENZIONE DEL RECUPERO DEL PESO

DISPONIBULITA’ AL CAMBIAMENTO

CONOSCENZE GENERALI DI NUTRIZIONE

PROBLEMI ECONOMICI, COMPORTAMENTALI, CULTURALI e PSICOSOCIALI


VALUTARE I DEFICIT NUTRIZIONALI

a) Anemia

b) Neuropa<a c) Iperomocisteinemia

d) Iperpara<roidismo secondario e) Osteoporosi


FOLLOW UP

• Entro 10-‐14 giorni dall’intervento • Dopo 6 se7mane dall’intervento • Dopo 3 mesi

• Dopo 6 mesi • Successivamente ogni anno


SUPPLEMENTAZIONI

• VIT B12 • Ferro e Acido Folico • Zn (discrezionale) • Ca e Vit D


Take Home Messages

•  Approccio terapeutico multidisciplinare clinico, metabolico, endocrinologico e psico-comportamentale, che permetta di effettuare la scelta migliore per ogni paziente;

•  La terapia chirurgica deve essere non di prima scelta e riservata a situazioni in cui ci sia stato già un fallimento di altri percorsi terapeutici. Importante la valutazione di equipe per analizzare anche le motivazioni di questi pregressi fallimenti;

•  Valutare attentamente i vantaggi dell’intervento, rispetto alla correzione della obesità e dei dismetabolismi, e gli svantaggi legati alle possibili complicanze, oltre alla compliance del paziente.

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