I VERSAMENTI PLEURICI

Le pleuropatie sono espressione di tutte quelle affezioni patologiche che interessano la pleura intesa come l’insieme dei foglietti parietale e viscerale e dello spazio virtuale da essi delimitato.

La pleura e costituita da una sottile membrana sierosa, distinta in viscerale e parietale, che separa i polmoni dalla parete toracica, dal mediastino e dal diaframma.

PLEURE Definizione •Membrane sierose, che rivestono ed aderiscono alla parete interna del torace con il foglietto parietale e alla parete distale di ciascun polmone con il foglietto viscerale. Tra i due foglietti pleurici esiste uno spazio virtuale di spessore < 1 mm, contenente un liquido con proprietà lubrificanti, tali da permettere lo scorrimento dei foglietti l’uno sull’altro.

Liquidopleurico

Origine:pleuraparietale→spaziopleurico

Cara3eris5che:ultrafiltratoplasma0co;proteine:1-2g/dl;cellule: 1000-5000/cm3; macrofagi o monoci0 (30-75%);mesoteli(3-70%);linfoci0(2-30%);neutrofili(10%)

Flusso:ΔPdaPl.p.→Sp.pl.(P<P.atm.)

Gradien5 pressori: 0.5 cm H2O/cm dalla base→ apice(apice–8cmH2O,base–2cmH2O,medio–5cmH2O)

PLEURE FISIOLOGIA Il liquido pleurico ha origine dai vasi sistemici delle pleure e non dai vasi polmonari • La formazione del liquido pleurico dipende dal bilancio delle pressioni idrostatiche capillari e pleurica P cap – P pl • e delle pressioni osmotiche capillari e pleurica Π cap - Π pl La pressione di spinta è calcolata in circa 14 cmH2O per la pleura parietale; 9 cmH2O per la pleura viscerale

NORMALMENTE • 10 mL di liquido pleurico • Bilanciamento tra la pressione idrostatica e quella oncotica • Prodotto per filtrazione dai capillari della pleura (legge di Starling)

Patogenesidelversamentopleurico

a)  > pressione idrostatica (scompenso cardiaco) b)  < pressione oncotica (ipoalbuminemia) c)  < P. nello spazio pleurico d)  > permeabilità dei capillari (flogosi) e)  < drenaggio linfatico (neoplasie o adenopatie di varia natura) f)  Passaggio di liquido dal peritoneo (ad es. versamenti ascitici) g)  Combinazione di più fattori

A=>formazione

B=<drenaggiooA+B

Cara3eris5cheliquidopleurico–I

Colore:70%deicasigiallocitrino

Emorragico: se Ht > 25% si parla di emotorace (traumi toracici,versamen0 neoplas0ci con varie sfumature). L.P. emorragico osiero-emorragico si può trovare nell’embolia polmonare,nell’infartopolmonare,nellatubercolosi

La3escente:chiloso(chilotorace)ochiliforme(pseudochilotorace).Nel I caso sono presen0 chilomicroni; nel secondo complessileci0ne-globuline

Cara3eris5cheliquidopleurico–II

Chilotorace: roXura doXo toracico, neoplasie (linfomi),traumi,interven0chirurgici,linfoangioleiomiomatosi

Pseudochilotorace: versamen0 a durata prolungata (TB,artr.reum.)

Versamen5 giallo arancio o verdastro: presenza dicolesteroloinquan0tàelevata(versamen0vecchi)

Empiema:presenzadipus

Cara3eris5cheliquidopleurico–III

Esamipiù frequen5: analisi del contenutoproteico, livellidiLDH,pH,glucosio,citologia

Ø  Se il rapporto proteine LP / proteine plasmatiche > 0.5 Ø  Se proteine LP > 3 g Ø  Se LDH LP / LDH plasma > 0.6 Ø  e/o LDH LP > 200 UI o > 50% dei valori plasmatici

ESSUDATO

Alterna0vamentesipuòtraXarediTRASUDATO

Cara3eris5cheliquidopleurico–IV

Amilasi:se>puòesseresecondariaapancrea0teacutaocronica,apseudocis0pancrea0ca,aroXuraesofagea(amilasisalivare)

Complemento:<livellinelLESeArtr.Reum.

ANA:>nellemala_edelcollagene,LES

Glucosio: normalmente contenuto simile a quello del sangue; <livelli: artrite reumatoide, LES, pleurite tubercolare, neoplasie,empiema

pH:normalmentevalorisimiliaquellodelsangue.Se>puòessereun trasudato (7.40 – 7.50); se < 7.30 possibile roXura esofagea,empiema,artritereumatoide,emotorace,TB,neoplasie

Cara3eris5cheliquidopleurico–VEsami ba3eriologici: spesso nega0vi salvo che negli empiemi.RicercaB.K.:posi0vein<10%deicasi;colturale+in≅50%deicasi

Esamicitologici:a)  Specifici (soprattutto per K) b)  > linfociti: eziologia tubercolare, neoplastica

o sarcoidosi o versamenti vecchi c)  Polimorfonuclati: origine batterica, viraggio

verso l’empiema, K d)  > eosinofili, emotorace, infarto polmonare,

Pnx, malattie parassitarie, asbestosi e)  Monociti: raramente; possibile leucemia

Il liquido pleurico origina sia dai vasi sistemici della pleura parietale (arterie intercostali) che viscerale (arterie bronchiali) (frecce tratteggiate). I vasi della pleura parietale (capillari intercostali) sembrano avere importanza primaria poiché sono più vicini allo spazio pleurico ed hanno una pressione di filtrazione più alta di quella dei capillari bronchiali della pleura viscerale. Il liquido pleurico è inizialmente parzialmente riassorbito dai capillari; il fluido residuo rimasto nello spazio pleurico viene riassorbito attraverso lo stoma linfatico della pleura parietale (freccia continua).

In condizioni fisiologiche tuttavia la capacita di riassorbimento supera la capacita trasudatizia permettendo cosi allo spazio pleurico di contenere solo pochi ml. di liquido.

Il versamento pleurico è una malattia in cui si accumula una quantità eccessiva di liquido nella cavità pleurica polmonare. Tra i polmoni e la parete toracica c’è un sottile strato di liquido. Questo fluido è essenziale perché agisce come un lubrificante tra il torace e i polmoni quando si respira, quindi evita l’attrito.

Il versamento può essere monolaterale (solo a sinistra o a destra) oppure bilaterale, inoltre si definisce saccato quando si sposta in base alla posizione del soggetto. In questo caso si definisce basale se sta alla base del polmone, mentre si dice apicale se si trova nell’apice (parte superiore). Si parla di versamento organizzato quando il liquido si modifica e diventa tessuto fibroso, in questo caso può ostacolare la respirazione.

Di fronte ad un paziente con versamento pleurico il primo quesito diagnostico e finalizzato all’identificazione della natura trasudatizia o essudatizia del liquido pleurico.

La malattia è classificata in due tipi: essudato e trasudato.

Cause del versamento pleurico

Il versamento pleurico trasudato è causata dalla fuoriuscita di liquido nello spazio pleurico. Questa perdita può essere provocata da vari motivi, ma il più frequente è l’insufficienza del ventricolo sinistro del cuore.

Versamento pleurico trasudato

Insorgono a causa di un’aumentata pressione idrostatica o di una diminuita pressione oncotica

Solitamente non da drenare Solitamente cura medica (diuretici )

Versamenti Trasudati

Trasudato

Aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto adun’alterazione della pressione onco0ca e di quellaidrosta0ca o a passaggio di liquido asci0co nello spaziopleurico.

Inpresenzaditrasudatolepleuresonosane.Sonopresen0pochecelluleeunoscarsolivellodiproteine

Causepiùcomuni:scompensocardiacoconges0zio,cirrosiepa0ca, sindrome nefrosica, sindrome di Meigs,mixedema, embolia polmonare, malnutrizione eipoalbuminemia;dialisiperitoneale

Cause meno frequenti: 1. Ipotiroidismo 2. Pleurite 3. Sindrome nefrosica 4. Stenosi mitrale 5. Post intervento di cardiochirurgia (per esempio circa la metà dei casi di pazienti che effettuano un bypass coronarico) 6. Embolia polmonare (nell’80% dei casi sono essudati, nel restante 20% sono trasudati)

Cause rare: 1. Ostruzione della vena cava superiore (di solito a causa di un tumore o metastasi ai polmoni) 2. Pericardite 3. Sindrome da iperstimolazione ovarica 4. Sindrome di Meigs (tumore alle ovaie benigno, ascite e versamento pleurico)

Il versamento pleurico essudato è causato da perdite nei vasi sanguigni. Il motivo di queste perdite è una malattia polmonare. Cause di essudato più frequenti: 1. Polmonite batterica 2. Embolia polmonare 3. Tumore, di solito il cancro del polmone negli uomini e il carcinoma alla mammella (tumore al seno) nelle donne. Il versamento pleurico unilaterale è più frequente in caso di neoplasia.

Versamento pleurico di tipo essudativo

Cause meno frequenti: 1. Infarto polmonare 2. Malattia autoimmune, soprattutto l’artrite reumatoide e il lupus 3. Esposizione all’amianto e mesotelioma 4. Malattie del rene e del fegato 5. Pancreatite 6. Complicazione dell’infarto miocardico acuto (sindrome di Dressler) 7. Infezioni polmonari, per esempio la tubercolosi Cause rare: 1. Sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da unghie gialle, linfedema, versamento pleurico e bronchiectasie. 2. Effetti indesiderati dei farmaci (per esempio il metotrexate, amiodarone, nitrofurantoina e fenitoina) 3. Infezione virale (per esempio il virus herpes zoster, Morbillivirus, ecc.) 4. Infezioni fungine.

Epidemiologia L’incidenza del versamento pleurico negli Stati Uniti è di circa 1,5 milioni di casi all’anno Il versamento pleurico parapneumonico si sviluppa circa nella metà dei pazienti ospedalizzati con polmonite batterica. L’empiema (accumulo di pus) e il versamento pleurico parapneumonico si vedono soprattutto nei lattanti e nei bambini.

I possibili segni di versamento pleurico sono: Senso di oppressione nei polmoni Dolore al petto (non sempre) Mancanza di respiro o respiro affannoso Tosse Febbre con empiema (quando la causa è la polmonite) Singhiozzo Dispnea (affanno).

Sintomi del versamento pleurico

I sintomi che ricorrono con maggiore frequenza nell’anamnesi di un paziente con pleuropatia sono dolore toracico, dispnea, febbre e perdita di peso.

La sintomatologia è ovviamente legata alla patologia che sottende il versamento ed all’entità del versamento stesso.

QuadroclinicoIn caso di trasudato il quadro clinico legato al versamento èconfuso con quello della patologia di base. Nell’evoluzione delquadrocomparedispnea

Essuda5:dolore,tosse,dispnea(perquan0tàimportan0diliquido),febbre

Dolore:trafi_vo,siaccentuaconglia_delrespiro.Puòportareabloccoantalgicodell’emotoraceinteressato.SiaXenuaconlacomparsa del versamento (decubito preferenziale). Localizzatoinsedeepicri0ca,puòessereirradiatoall’addomeoallaspalla

Tosse:secca,s0zzosa,accessionaleocon0nua

Semeio5cafisicadeiversamen5

Affinché un versamento sia apprezzabile occorre che raggiunga unaquan0tàdi300-500cc

Ispezione: eventuale aumento di volume dell’emitorace interessato;ipomobilità

Palpazione: conferma l’ipomobilità; FVT abolitosull’area del versamento. Può essere rinforzatoappena al di sopra del margine superiore delversamento

Percussione: ipofonesi→ oXusità pleurica. Si demarca lalinea di Damoiseau-Ellis. Al di sopra si può delimitare iltriangolo di Garland (suono chiaro). Dal lato opposto èpresente il triangolo di Grocco (suono oXuso). Sopra ilmargine superiore del versamento si può rilevare unastriscia di iperfonesi a 0mbro 0mpanico (suono di Skoda)che nei versamen0 abbondan0 è meglio apprezzabileanteriormenteinsedesoXoclaveare

Ascoltazione: silenzio respiratorio dovunquevisiaversamento.Versoilmarginesuperiorecompare soffio bronchiale. Quando ilversamento è scarso o assente si odonorumorisecchidovu0asfregamentopleurico

A: linea di Damoiseau-Ellis; B: triangolo diGarland; C: triangoloparavertebrale oppostodiGrocco

• Ipomobilità del torace • Riduzione del murmure vescicolare • Ottusità plessica • Riduzione del FVT

Versamenti pleurici: segni

Diagnos5cadeiversamen5pleuriciØ  Anamnesi ed esame obiettivo accurati Ø  Radiologia tradizionale e TC Ø  Ecografia: utile per localizzare piccoli versamenti e per guidare le

manovre di toracentesi Ø  Toracentesi (possibili complicanze: pnx, emotorace di varia entità,

edema polmonare da riespansione rapida) Ø  Esame del liquido pleurico Ø  Biopsia possibilmente TC-guidata quando compaiono lesioni

identificabili Ø  Videotoracoscopia Ø  Per meglio valutare le ripercussione funzionali di un versamento

pleurico è utile eseguire le prove di funzionalità respiratoria (spirometria)

Diagnosi

Semeiotica (anamnesi e esame obiiettiivo) • IMAGING • Radiografia del torace in 2 p • TC torace • Ecografia • Toracentesi (ev. es. colturale batterioscopico, citologico, PCR) • VATS • Altre procedure • Spirometria • Broncoscopia • (Mini) toracotomia

Semeiotica radiologica delle pleuropatie Il polmone e un organo parenchimale che per le sue caratteristiche strutturali e per disposizione anatomica si presta facilmente ad essere indagato radiologicamente.

Diagnostica per immagini

La radiografia standard del torace in duplice proiezione costituisce il primo esame diagnostico che va effettuato quando i rilievi clinici e semeiologici portano a formulare il sospetto di una patologia pleurica.

Radiografiadeltoraceinproiezionepostero-anteriore:pleuriteessuda5vasinistra

Pleuriteessuda5va:versamentoadestraespostamentocontrolateraledelmedias5no

Pleuriteessuda5va:versamentopleuricobilaterale

Pleurite essuda5va: versamento pleurico sinistro (con spostamento controlaterale delmedias5no)parzialmentesvuotato

La diagnostica per immagini può essere completata con tomografia computerizzata del torace (TC TORACE) che definisce meglio l’orientamento spaziale del versamento, la sua configurazione, libero o saccato, fornisce dati sulle caratteristiche densitometriche del liquido, sullo spessore dei foglietti pleurici, ma soprattutto può identificare la causa eziopatogenetica quando e presente una anomalia polmonare (un processo espansivo, una atelettasia, una polmonite) o mediastinica non sempre facilmente individuabili al radiogramma standard del torace perché mascherate dal versamento.

Eco torace

Innocuo Rapidamente disponibile Basso costo Ripetibile Eseguibile al letto Localizza piccole raccolte Identifica le saccature Valutazione dinamica Guida le procedure Facile da imparare Operatore dipendente

La natura del versamento può essere studiata solo con specifici esami eseguibili su campioni di liquido prelevati con la toracentesi. La toracentesi, diagnostica o esplorativa, e una procedura di prelievo mediante agospirazione con un set predisposto finalizzata a campionare il liquido da esaminare per stabilire la natura del versamento e la causa responsabile della sua formazione.

Toracentesi

La relativa facilità di accesso al cavo toracico tramite la toracentesi consente una sistematica analisi del liquido pleurico che unitamente alle manifestazioni cliniche, permette di definire una diagnosi di certezza o di alta probabilità in circa il 70% dei pazienti affetti da versamento pleurico.

Prelievo di campione di liquido pleurico da analizzare per definirne l’eziologia Ridurre la pressione nel cavo pleurico a scopo sintomatico

Indicazioni alla toracentesi

Difetti coagulativi Paziente non collaborante Difficoltà nel definire i punti di repere Inesperienza dell’operatore Pazienti in ventilazione meccanica Cute non integra Presenza di bolle di enfisema Presenza di un solo polmone Sollevamento dell’emidiaframma dal lato della toracentesi Aderenze pleuriche

Controindicazioni alla toracentesi

La toracentesi è una procedura pleurica che va effettuata nel rispetto di protocolli validati ai quali, qualora condivisi, ci si attiene Le indicazioni all’esecuzione della toracentesi sono a scopo diagnostico (esplorativa) e a scopo sintomatico o terapeutico (evacuativa) L’iter diagnostico prevede come esame complementare l’ecografia del torace che ci da ulteriori informazioni sulle caratteristiche del liquido pleurico e ci guida nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche del versamento

TORACENTESI DIAGNOSTICAChe cosa richiedere ?Proteine totali, LDH siericoLIQUIDO PLEURICO :• proteine totali, LDH• glucosio, conta cellulare totale e differenziale, pH• coloraz. e coltura per batteri, funghi e micobatteri• esame citologicoAltro: trigliceridi; amilasi; adenosin-deaminasi (ADA)

VERSAMENTO PLEURICO NEOPLASTICO

Talcaggio pleurico • Iniezione di sostanza sclerosante nel cavo pleurico • Versamenti neoplastici recidivanti • Stimola la sintesi dei foglietti pleurici • Utilizzabile solo se polmone normoespanso

rottura dotto toracico,, neoplasie(linfomi), traumi, interventi chirurgici,linfoangioleiomiomatosi

Chilotorace

EMOTORACE

Se massivo e insorto acutamente può causare obitus per: 1. SHOCK 2. ANEMIA 3. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CONDIZIONE POTENZIALMENTE LETALE

• Evacuazione del cavo pleurico • Stabilità respiratoria • Valutare le caratteristiche del sangue (venoso vs arterioso) • Verifica se sanguinamento ancora attivo

EMOTORACE: obiettivi del drenaggio pleurico

EMPIEMA

L' empiema pleurico è la raccolta anomala di pus (empiema) che avviene nello spazio pleurico.

Sidefiniscetaleunversamentocheabbiaalmenounodeiseguen0caraXeri:•posi0vitàcolturaleall’esamemicrobiologico;•leucoci0nelliquido>15.000mm3

EMPIEMAPLEURICO

LEUCOCITINELLIQUIDO>DI15.000mm3

CERTEZZADIAGNOSTICA

EMPIEMAPLEURICOE’RICONDUCIBILEADUNPREGRESSOEPISODIOBRONCOPNEUMONICOINOLTREIL60%DEICASI.

METAPNEUMONICOQUANDOSIMANIFESTAadistanzaditempo

E’DETTOPARAPNEUMONICOQUANDOAVVIENEINMANIERAsincronaCONILFOCOLAIOPARENCHIMALE.