I supplementi con sostanze attive sul metabolismo osseo e ... · zione metabolica caratteriz-zata...

April 2011 Volume 11 Number 2 Trends in Medicine 69

Review

I supplementi con sostanze attivesul metabolismo osseo e muscolarenella prevenzione dell’osteoporosi

L’osteoporosi è una condi-zione metabolica caratteriz-

zata da progressiva riduzionedella massa ossea e da alterazio-ni della microarchitettura dellacomponente trabecolare dell’os-so, con conseguente aumentodella fragilità e maggiore suscet-tibilità alle fratture1. Nelle fasipiù avanzate le fratture posso-no verificarsi anche in presenzadi traumi minori e talvolta mi-nimi (fratture spontanee)2. Ben-ché l’osteoporosi possa colpireentrambi i sessi, la maggior par-te dei casi di fratture da fragilitàsi verifica nella donna in meno-pausa allorchè, persa la “protezio-ne ovarica”, la riduzione degliestrogeni circolanti induce, at-traverso diversi meccanismi,un’alterazione nei processi diriassorbimento e formazioneossei, tra cui la sintesi di cito-chine infiammatorie che inne-scano il reclutamento e l’attiva-zione degli osteoclasti (↑osteo-lisi) e la down-regulation degliosteoblasti (↓osteo-sintesi), conconseguente prevalenza dellafase di riassorbimento sulla ne-oformazione di osso3,4.

E’ possibile rallentare laperdita di massa ossea?

Lo sviluppo dello scheletro ini-zia nell’utero e prosegue fino allamaturità scheletrica attraversouna serie di meccanismi fine-

mente regolati, dipendenti dalcontrollo endocrino ed influen-zati da fattori genetici ed am-bientali. Il risultato finale di que-sto lungo processo di rimodel-lamento è che, giunto alla ma-turità scheletrica (25-30 anni)ciascun individuo raggiunge ilsuo picco di massa ossea, corrispon-dente alla sua massima densitàminerale (Bone Mineral Density -BMD). A partire da questo mo-mento della vita, una serie di fat-tori, sia costituzionali che am-bientali, determinerà la progres-siva perdita di osso, ma con veloci-tà diversa nell’uomo e nella donna eda soggetto a soggetto. Nella mag-gior parte delle donne la perditadi massa ossea dopo la meno-pausa si aggira intorno all’1%/anno (slow bone loosers), ma in unaquota minore (5-10% delle pa-zienti) questa perdita è assai piùrapida, fino ad arrivare al 5%/anno (fast bone loosers)5,6. Ne con-segue che il rischio di frattura di-pende da due variabili: 1) il pic-co di massa ossea raggiunto allamaturità scheletrica; 2) la rapi-dità con cui si perde osso, ovve-ro quanto è prevalente il proces-so di riassorbimento su quellodi osteosintesi (figura 1).

Determinanti del piccodi massa ossea

A parità di altri fattori dunque,un individuo che abbia raggiun-

Paride Iannella1, Carolina DiSomma2, Annamaria Colao2

1Pharma Project Group srl, Saronno2Dipartimento di Endocrinologia edOncologia Molecolare e Clinica,Università Federico II, Napoli

Paride IannellaPharma Project Group srlViale Rimembranze 43/A21047 Saronno -VA-

Key words:bonemetabolismosteoporosis

Iannella P, Di Somma C, Colao A..... titolo in inglese...... Trends Med2011; 11(2):69-77.©2011 Pharma Project Group srl.ISSN: 1594-2848

70 Trends in Medicine April 2011 Volume 11 Number 2

P. Iannella, C. Di Somma, A. Colao

Figura 1. Relazione fra picco di massa ossea raggiunto al terminedell’adolescenza e rischio di frattura dopo la menopausa o in etàsenile.

to un elevato BMD nell’età adul-ta avrà un rischio di fratture mi-nore rispetto ad uno che alla ma-turità scheletrica aveva “accumu-lato una minore scorta di osso”. Intermini pratici ciò significa cheil suo rischio di frattura sarà menoinfluenzato da quei fattori checoncorrono ad un’osteoporosiprecoce, come una menopausaprematura, una dieta poco ap-propriata, la presenza di malat-tie o trattamenti osteopenizzantietc.

Micronutrienti e tonomuscolare nella preven-zione dell’osteoporosiPuò apparire paradossale che inanni di benessere alimentare ca-ratterizzati da continui allarmiper il rischio di iperalimentazio-ne ed obesità, vi siano ampi stra-ti della popolazione con dietecarenti di vitamine e micronu-trienti essenziali al metabolismoosseo. Queste carenze, se noncorrette precocemente, determi-neranno un bilancio negativodella massa ossea e, quindi, unamaggiore propensione all’osteo-porosi ed alle fratture7-9. In ef-fetti numerosi studi epidemio-logici indicano che l’assunzione

alimentare di Calcio (Ca++), co-lecalciferolo (vitamina D3) e Ma-gnesio (Mg++) è subottimale inalcune fasce della popolazionee comunque non in linea con ivalori ADR (Apporto DieteticoRaccomandato)10-12.Inoltre, già a partire dalla finedegli anni ’70, divenne evidenteche l’osteoporosi era una sin-drome complessa alla quale, ol-tre alle carenze nutrizionali o allealterazioni metaboliche, concor-revano fattori meccanici e mu-scolari. In particolare, fu possi-bile rilevare che la riduzione del-l’attività fisica nei pazienti cro-nicamente allettati o la presen-za di malattie dell’apparato mu-scolare, come le sindromi distro-fiche, determinavano la compar-sa di osteoporosi precoce e pro-pensione alle fratture13,14. Suc-cessivamente è stato accertatoche la relazione fra tono muscolareed osteoporosi è mediata dalla stimo-lazione degli osteoblasti, che si attiva-no in senso pro-mitogeno, quando l’os-so è sottoposto a trazione meccani-ca15,16. Una costante trazione del-l’osso, sia attiva (lavoro musco-lare) che passiva (tono postura-le), è quindi necessaria per te-nere gli osteoblasti in attivazio-

ne funzionale e metabolica,come dimostrato dalla rapidacomparsa di osteoporosi negliastronauti che operano in con-dizione di ridotta gravità e quin-di con ridotta tensione musco-lare17-19. Mantenere il tono muscola-re è quindi un fattore protettivo neiconfronti della perdita di massa osseaaltrettanto importante quanto l’assun-zione di micronutrienti o l’esposizio-ne alla luce solare20.

I supplementi di nuovagenerazione: l’approc-cio multitarget

Sulla base di questi riscontri,negli ultimi anni sono stati in-trodotti supplementi nutriziona-li costituiti da più componentinei quali, oltre alla presenza deinutrienti tradizionalmente utiliz-zati nella prevenzione dell’osteo-porosi (Ca++ e vitamina D3),sono state aggiunte sostanze ingrado di migliorare il tono mu-scolare o di aumentare la capa-cità di esercizio.Fra i supplementi di più recentecommercializzazione mirati adun approccio multitarget, si re-gistra l’associazione di calcio(500 mg), L-leucina (500 mg), L-carnitina fumarato (344 mg),magnesio (250 mg), vitamina D3(5 µg). Quale è il razionale di taleassociazione?

Il ruolo dello ione Ca++

nel metabolismo osseoNell’uomo circa il 99% di tuttoil calcio corporeo è immagazzi-nato nelle ossa ed i suoi livellisierici, essenziali allo svolgimen-to di numerose funzioni vitali,sono mantenuti entro limitimolto ristretti grazie ad un deli-cato sistema di regolazione: incaso di ridotto introito o di al-terato assorbimento intestinaledel calcio (malassorbimento, ga-stroresecati, etc), la riduzionedella calcemia stimola la secre-


..........................titolo in inglese................

zione di paratormone (PTH)che rinormalizza la calcemia siapromuovendo il riassorbimen-to tubulare dello ione sia aumen-tandone l’assorbimento intesti-nale attraverso l’attivazione del-la vitamina D. Se il deficit è se-vero e non è compensabile daidue meccanismi appena descrit-ti, il PTH promuove il riassor-bimento osseo del Ca++; questomeccanismo compensatorio, sepersistente, determina progres-siva riduzione delle scorte dicalcio osseo (figura 2).Questo raffinato meccanismoregolatorio spiega la ragione percui si possono riscontrare livelli dicalcemia normali in soggetti con ri-dotto introito di Ca++.

Le carenze dietetiche diCa++: gli studiosservazionaliNumerosi studi di popolazionehanno dimostrato l’esistenza diuna relazione fra ridotto introi-to di calcio, picco di massa os-sea e rischio di frattura22-24. Que-sta relazione diventa assai piùpreoccupante in soggetti a ri-schio, come le donne in meno-pausa, gli anziani allettati oquelli con comorbilità (nefro-patia, artrite reumatoide, etc),nei quali l’assunzione giornalie-ra di calcio risulta spesso ina-deguata rispetto ai valori ADR(1.5 g/die). Nello studio SE-NECA, condotto in 12 Paesieuropei, è stata valutata l’assun-zione di calcio in 2.586 pazien-ti anziani. Carenze sono stateosservate in quasi tutti i Paesie, con specifico riferimento al-l’Italia, l’intake medio di calcioè risultato minore del 37% ri-spetto ai valori raccomandati(ADR), con quasi il 20% deisoggetti studiati che introitavameno di 500 mg/die di Ca++25.Numerosi studi hanno dimo-strato che la soglia di assunzio-ne al di sotto della quale il bi-

A

B

Introito orale giornaliero1000 mg

Secrezioneintestinale280 mg

Assorbimento400-560 mg

400 mg

400 mg

9600 mg/die 9320 mg/die

Escrezione fecale720-880 mg Escrezione renale

120-280 mg

tenue sangue

Supplemento diCa++=1200 mg/die

Secrezione intestinale~10% (120 mg/die)

Assorbimento~20% (240 mg/die)

60 mg/die(+1.5%/anno)

~55 mg/die(-2%/anno)

60 mg/die 60 mg/die

tenue sangue

Figura 2. Omeostasi del calcio nell’uomo. (Da Brandi ML 200121).

lancio del calcio è negativo (sot-trazione dello ione dai depositiossei) si aggira proprio intornoai 500 mg/die26. In uno studioitaliano del 2000 è stato dimo-strato che l’introito medio di cal-cio in donne in menopausa (età>60 anni) era di circa 780 mg/die, contro un fabbisogno otti-male di circa 1.5 g/die25.

Per fornire una relazione quan-titativa fra assunzione di calcioe rischio di frattura di femoresono utili i dati ottenuti da Fe-skanich e collaboratori su unavasta popolazione femminile27.In questo studio 72.337 donnein menopausa sono state moni-torate per 18 anni, durante i qua-li sono state registrate 603 frat-



1,5

1

0,5

0 <600 >1200

∆=-38%

Frat

tura

fem

ore

(RR%

)

Figura 3. Rischio relativo di frattura del femore in relazione all’in-troito giornaliero di calcio in donne in menopausa. (Dati da FeskanichD et al 200327).

ture di femore. Le fratture sonoquindi state correlate all’assun-zione di calcio (e vitamina D)dopo stratificazione della popo-lazione in due gruppi: quelle cheassumevano <600 mg/die diCa++ rispetto a quelle che assu-mevano >1200 mg/die: è statorilevato un aumento del rischiorelativo (RR) di frattura del 38%in quelle a basso introito rispet-to alla controparte a maggior in-troito giornaliero (figura 3).

Il ruolo della vitamina DDiversamente dalle altre vitami-ne, introdotte esclusivamentecon la dieta, la vitamina D deri-va nell’uomo per circa il 20%dall’alimentazione (grassi anima-li, uova, etc) e per circa l’80%dalla fotoconversione cutaneadel 7-diidrocolesterolo a vitami-na D3 (colecalciferolo), indottadagli UV-B (λ=290-315 nm). Lavitamina D3, ben assorbita neltubo digerente è inattiva ai finidel metabolismo osseo fino aquando non subisce due idros-silazioni (fegato e rene) per di-ventare 1,25 diidrossi-vitaminaD3 (1,25 OHD), meglio notacome calcitriolo, la forma meta-bolicamente attiva28. Il calcitrio-lo è indispensabile per l’assor-bimento del calcio a livello del-l’intestino tenue, dove viene sti-molata la sintesi di un carrierspecifico per lo ione Ca++.

Carenze di vitamina Dnella popolazione generaleI livelli circolanti di calcitriolodipendono da cinque variabili:1) l’introito dietetico; 2) l’espo-sizione alla luce solare; 3) l’effi-cacia del meccanismo di foto-conversione cutanea; 4) la sin-tesi epatica del precursore, il 7-diidrocolesterolo; 5) la presen-za di sindromi da malassorbi-mento.Non è quindi insolito che a cau-sa della presenza di uno o più di

tali fattori si verifichino stati ca-renziali. L’ipovitaminosi D puòaumentare il rischio di frattura ol-tre che per ridotto assorbimentodel calcio, e quindi per aumenta-to turnover osseo PTH-media-to, anche a causa della riduzionedel tono muscolare (miopatiaprossimale) e della ridotta appo-sizione di minerale nell’osso inneoformazione (osteomalacia).Vari studi hanno dimostrato chei livelli ottimali di 25-idrossi vita-mina D (25 OHD) dovrebberoessere >75 nmol/L e che pervalori compresi fra 12,5 e 25nmol/L si ha iperparatiroidismocompensatorio con osteoporo-si, mentre con valori persisten-temente <12.5 nmol/L si osser-va un deficit di mineralizzazionedell’osso (osteomalacia)29,30. Sul-la base di una delle variabili pri-ma indicate vi è un elevato rischiodi ipovitaminosi D soprattuttonei soggetti anziani (ridotta sin-tesi di 7-diidrocolesterolo e ridot-ta efficienza della fotoconversio-ne) e nei mesi invernali (ridottaesposizione alla radiazione UV-B). L’effetto della scarsa esposi-zione alla luce solare durante l’in-

verno è risultato evidente in unostudio italiano condotto su sog-getti over 70, confrontando sog-getti istituzionalizzati e non (fi-gura 4).Purtroppo, la carenza di vitami-na D è presente anche in fasceapparentemente non a rischio,come dimostrato recentementeda un altro studio italiano su 608donne in premenopausa: postocome soglia un valore di25OHD <50 nmol/L quasi il30% dei soggetti testati non rag-giungeva questa soglia32.

Vitamina D e rischio difratturaIl rapporto fra livelli circolantidi vitamina D e fratture è statooggetto di numerosi studi clini-ci e di varie meta-analsisi33-37. Idati di questi studi indicano ine-quivocabilmente che la supple-mentazione con vitamina D ri-duce il rischio di frattura36,37.Nella meta-analisi di Bishoff-Ferrari su JAMA del 2005 con-dotta su 9.294 pazienti, il rischiorelativo (RR) di frattura del fe-more si riduceva del 26% e quel-



lo di tutte le fratture (escluse levertebrali) del 23% se i pazientiintroitavano una dose globale divitamina D di almeno 700 UI/die, (17.5 µg/die), una quantitàdifficilmente raggiungibile conle diete a basso contenuto digrassi spesso adottate nei paesioccidentali36.

Ruolo del MagnesioFra i trattamenti per l’osteopo-rosi il Magnesio (Mg++) costitu-isce da sempre la componentenegletta, la Cenerentola della si-tuazione. Tuttavia vari studi epi-demiologici, numerosi casi clini-ci e recenti trials di interventohanno dimostrato che questoione contribuisce sensibilmenteal metabolismo osseo, sia inmodo diretto che indiretto38,39.Recentemente Aydin ha dimo-strato che la supplementazionecon magnesio a donne in meno-pausa ha ridotto i livelli di PTHe di desossipiridinoline urinarieed aumentato quelli di osteocal-cina40. I benefici della supple-mentazione con magnesio eranogià stati valutati in un preceden-te lavoro nel quale 120 adolescen-ti con basso intake di Mg++ (<220mg/die) furono sottoposte a

supplementazione con magnesio(300 mg/die) e fu successiva-mente misurato il contenuto mi-nerale osseo (BMC) in vari siti(collo del femore, vertebre lom-bari etc): al termine dei 12 mesidi supplementazione, il BMC alivello della testa del femore ri-sultò sensibilmente aumentato(P<0.05), con variazioni piùmodeste per gli altri distretti41.E’ anche interessante notare chele concentrazioni plasmatiche diMg++ correlano con la forza e laresistenza muscolari, importantinella prevenzione dell’osteopo-rosi. Nello studio italiano In-CHIANTI, i livelli di Mg++ cor-relavano sia con la forza di presadei muscoli della mano sia con laforza contrattile dei muscoli delbacino e della gamba42. La pre-senza di magnesio nei supple-menti per l’osteoporosi costitu-isce quindi un valore aggiunto siaper il metabolismo osseo sia per au-mentare il tono muscolare.

Sostanze muscolotonichee rischio di fratturaPer sostanze muscolotoniche siintendono tutte quelle moleco-le che, attraverso vari meccani-smi, sono in grado di aumenta-

re il metabolismo della fibramuscolare striata e, conseguen-temente, la sua capacità di com-piere lavoro attraverso la con-trazione muscolare. I meccani-smi attraverso cui tale risultatosi realizza, e quindi si produceuna maggior quantità di ATPutilizzabile per la contrazione,sono essenzialmente due: 1) au-mento dei precursori energeti-ci ossidabili; 2) aumento dellaresa energetica dei combustibiliutilizzati.Prima di esaminare in chemodo tali sostanze aumentanoil tono muscolare è necessarioverificare la relazione fra tonomuscolare e rischio di frattura.Vari studi clinici hanno dimo-strato che la contrattilità mu-scolare influenza il rischio difrattura attraverso due vie: dauna parte, tenendo l’osso in tra-zione mantiene metabolica-mente attivi gli osteoblasti equindi la neoformazione diosso; dall’altra un adeguatotono muscolare consente il cor-retto bilanciamento della po-stura e riduce il rischio di ca-dute accidentali, cui è associatala maggior parte delle fratturedell’anziano44. Un bilanciamen-to muscolare debole (weak ba-lance) è infatti associato ad in-stabilità posturale, e questa aperdita dell’equilibrio ortosta-tico45. La relazione quantitati-va fra debolezza muscolare, ri-schio di caduta e rischio di frat-tura, evidenzia che la progres-siva perdita di tono muscolarefa aumentare il rischio di cadu-te di 2-4 volte rispetto alla “po-polazione sana”, pur lasciandoinvariato il rischio di frattura(10%) associato alle cadute (fi-gura 5). In realtà il rischio di frat-tura è qui stimato per difettoperché, è molto probabile chenon solo le cadute siano 2-4volte più frequenti, ma sianoanche più disastrose proprio per

100

90

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60

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Casa Istituti

Mesi invernali Mesi non invernali

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itam

inosi

D(p

reva

lenza

%)

Figura 4. Deficit di vitamina D circolante (25OHD <25 nmol/L) insoggetti anziani. (Dati da Rossini et al 199031).



Figura 5. Tono muscolare, rischio di caduta e rischio di frattura nel-l’anziano. (Dati da Berry SD et al 200843).

Figura 6. Ruolo della L-carnitina nei meccanismi di controllo e produzione dell’energia. (Adattata daAverna M 200948).

il minor controllo muscolare.Nella migliore delle ipotesi quin-di, il rischio di frattura nei sog-getti con astenia muscolare è 2-4 volte maggiore rispetto allacontroparte normotonica.

LeucinaLa L-leucina è un amminoacidoessenziale nell’uomo, deve quin-di essere assunto con la dieta.La L-leucina è importante perlo sviluppo e l’integrità del tes-suto muscolare, in quanto pro-muove la sintesi di proteine con-trattili della muscolatura striatae ne rallenta il catabolismo46,47.Il fabbisogno di leucina in unadulto sano è di 50-150 mg/Kgdi peso corporeo. Il ruolo cru-ciale della leucina si apprezza im-mediatamente negli atleti in al-

lenamento intensivo, nei quali ilconsumo dell’amminoacido puòarrivare a circa 5 gr/die, che de-vono essere integrati con una vi-gorosa supplementazione perevitare la perdita di massa mu-scolare. Purtroppo gli alimentiricchi di leucina sono pochi:mais, legumi, arachidi, nocciole,pesce, e non è difficile incontrare casidi deficit negli anziani e nei soggetticon diete poco variate.

L-carnitinaIl deficit di L-carnitina inducenell’organismo disregolazionedel flusso dei gruppi acetile dalcitosol alla membrana mitocon-driale, sicché meno combustibileentra nel ciclo di Krebs (figura6). Ciò si traduce in una ridu-zione consistente (-25%) del

consumo di O2 e, conseguente-mente, in una minor produzio-ne di adenosin-trifosfato(ATP)49. Le conseguenze deldeficit di carnitina sul tono mu-scolare sono ben evidenti nei pa-zienti dializzati dove, oltre allariduzione della forza contratti-le, si registra atrofia muscolarecon progressivo assottigliamen-to delle fibre muscolari di tipo Ie II. La supplementazione di L-carnitina in tali pazienti ha in-dotto un aumento di circa il 7%del diametro delle fibre musco-lari di tipo I e II50.La carnitina è solo in minimaparte sintetizzata dall’organismoumano (~15%), mentre la quo-ta maggiore proviene dall’introi-to alimentare di carne e derivati(~85%); la forma della moleco-la metabolicamente attiva è quel-la levogira (L-carnitina). Nell’uo-mo il 97% di tutta la carnitinapresente nell’organismo (~15g)è depositata nel muscolo peri-ferico, in quello cardiaco e neidue organi di sintesi (rene, fegato),mentre solo una quota modestaè presente nel plasma o in sitisecondari51,52. E’ facile intuirecome nei pazienti con nefropa-tia e/o epatopatia la sintesi dicarnitina risulti alterata e possa-no registrarsi deficit della mole-cola53,54.Effetti muscolari. Gli effetti diuna dieta povera di carnitina



sulla riduzione del tono musco-lare, sull’incapacità di compierelavoro e sul rischio di caduta acausa dell’alterazione del balan-cing sono stati dimostrati daSpasov nel 200555. Nello stes-so studio gli Autori osservaro-no come la supplementazionecon L-carnitina, ma non delracemo o di D-carnitina, ripri-stinava rapidamente il tono mu-scolare in animali da laborato-rio55. Questi dati sono stati con-fermati più recentemente insoggetti anziani, dove la supple-mentazione con carnitina mi-gliorava l’astenia muscolare ementale e lo stato funzionalegenerale56.Effetti metabolici sull’osteo-blasta. I benefici della presen-za di L-carnitina nei supple-menti antiosteoporotici di nuo-va generazione potrebberoperò andare oltre quelli “indi-retti” prima descritti e relativialla stimolazione degli osteo-blasti attraverso la tensionemeccanica sull’osso. In due stu-di italiani è stato infatti dimo-strato che l’aggiunta di questasostanza a colture di osteobla-sti aumentava la proliferazionecellulare e la sintesi delle mole-cole tipiche delle fasi precocidell’osteogenesi (collagene ditipo I, sialoproteine, osteopon-tina)57. Questi dati sono statisuccessivamente confermati sufemmine di ratto gravide ali-mentate con una dieta ricca di

L-carnitina rispetto ad una po-polazione di controllo58. Sonostati quindi valutati alcuni pa-rametri morfologici dei corpivertebrali (L3, L4) al momentodel parto e successivamentedopo 7, 14 e 21 giorni, rilevan-do un miglioramento dei para-metri ossei nelle madri supple-mentate58.

Conclusioni

I dati attualmente disponibiliindicano che tutte le strategiedi prevenzione delle fratture de-vono essere adottate precoce-mente, selezionando i soggettia maggior rischio, in modo daintervenire quando la perdita dimassa ossea è ancora modestae reversibile59,60. Una dieta ap-propriata, un’attività fisica mo-derata e costante ed un’adegua-ta esposizione solare sono con-dizioni essenziali per mantene-re elevati i livelli di calcio, vita-mina D3 e magnesio. Purtrop-po, per una serie di fattori, que-ste condizioni ottimali nonsempre si realizzano: per esem-pio l’assunzione di cibi ricchi dicalcio e vitamina D (formaggo,uova, carni rosse, etc), conte-nendo anche elevati livelli di li-pidi, è spesso ridotta a livellimodesti per la prevenzione car-diovascolare. Inoltre, l’esposi-zione alla luce solare è da annioggetto di intense campagne diprevenzione del melanoma, at-

traverso le quali si sollecita diridurre l’esposizione alla radia-zione UV e l’adozione di cre-me protettive che, è stato di-mostrato, possono ridurresensibilmente la sintesi cuta-nea di 25 OHD, sollevandoquesiti circa il giusto rapportofra prevenzione del melanomae prevenzione dell’ipovitamino-si D61,62.In questo contesto generale,una forma di prevenzione del-l’osteoporosi utilizzabile daampi strati della popolazione,è quella di far uso di supple-menti che aiutino a mantenerel’integrità metabolica dell’osso.Fra i vari composti attualmen-te disponibili è opportuno pri-vilegiare quelli multifunzionali,dove nessuno dei componentiattivi sull’osso è trascurato (cal-cio, magnesio e vitamina D3).Inoltre, poiché il tono musco-lare appare determinante nelmantenere sia il bilanciamentoposturale, evitando le cadute,sia la trazione ossea attraversola stimolazione degli osteobla-sti, il supplemento ideale do-vrebbe contenere anche so-stanze coinvolte nel metaboli-smo del muscolo striato: in talsenso, l’aggiunta in supple-menti di recente introduzioneanche di L-carnitina ed L-leu-cina ha un suo razionale fisio-patologico e biochimico, coneffetti clinici probabilmente nontrascurabili.

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Editors

Dr. Alessandro CamporeseDirettore Struttura Complessa di Microbiologia e VirologiaAzienda Ospedaliera “S.M. degli Angeli”, Pordenone

Dr. Paolo LanzafameDirettore U.O. Microbiologia e VirologiaAzienda Provinciale per i Servizi Sanitari - Provincia Autonoma di TrentoOspedale Santa Chiara, Trento

Dr. Roberto RigoliDirettore U.O. MicrobiologiaOspedale di Treviso

Autovaccination therapy in recurrent vulvovaginal candidiasis . . . . . . . . . . 81P. Lanzafame

Meningite criptococcica come prima manifestazione clinica in soggettoHIV+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85P. Ober, R. Predazzer, M. Gaino, D. Fait, N. Dorigoni, C. Paternoster, P. Lanzafame

Sezione redatta in collaborazione con

Network di Microbiologiae Virologia del Nord Est

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