I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.

I sartani e il danno d’organoI sartani e il danno d’organo

Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore

Vietri sul Mare

23/052009

Stratificazione del rischio CVStratificazione del rischio CVPressione arteriosa (mmHg)Pressione arteriosa (mmHg)

Altri fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante

Normale PAS 120-129 o

PAD 80-84

Normale alta PAS 130-139 o

PAD 85-89

IA Grado 1PAS 140-159 o

PAD 90-99

IA Grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109

IA Grado 3 PAS ≥180 o PAD

≥110

Nessun fattore di rischio aggiunto

RischioNella media

Rischionella media

Rischio aggiunto basso

Rischio aggiuntomoderato

Rischio aggiuntoelevato

1-2 fattori di rischioRischio

aggiunto bassoRischio

aggiunto basso



Rischio aggiunto

molto elevato3 o più fattori di rischio, SM, danno d’organo o diabete



Rischioaggiuntoelevato


Rischio aggiunto

molto elevato

Malattia CVo renale

Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio aggiunto

molto elevato

Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007

PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa; PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa; Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica.

Cardiopatia Cardiopatia ipertensivaipertensiva

AterosclerosiAterosclerosi

NefropatiaNefropatia

EventiEventi Danno d’organoDanno d’organosubclinicosubclinico

Fattori dirischio

IpertensioneIpertensione

DislipidemiaDislipidemia

DiabeteDiabete

FumoFumo

ObesitàObesità

Eventi Eventi

cardiovascolari cardiovascolari

e e

cerebrovascolaricerebrovascolari

Endpoint intermedioEndpoint intermedio

Cardiopatia ipertensiva

Risposta del cuore all’incremento del postcarico ventricolare sinistro secondario al

progressivo aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali

causato dalla vasculopatia ipertensiva.

E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra,

fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.

Infarto miocardico

Scompenso cardiaco

Cardiopatia terminale

Rottura della placca

Fattori di rischio

IpertensioneIperlipidemia

Diabete

Aterosclerosi

Disfunzione endoteliale

Coronaropatia

Dilatazione/Rimodellamento

Angiotensina II

Il continuum cardiovascolare

De

p.

AIF

A i

n d

ata

11

/06

/07

AngiotensinaAngiotensinaIIII

Abnormevasocostrizione

Attivazione SNS

Aldosterone

Vasopressina

Collageno

Contrattilità

PAI-1/trombosi

Aggregazione Piastrinica

Endotelina

Crescita cellule muscolari lisce

Crescita miociti

Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645

Effetti Fisiopatologici dell’Angiotensina II

Produzione anioni superossido

Oltre il controllo dell’ipertensione arteriosa….

E’ fondamentale che un farmaco antipertensivo:

1) riduca efficacemente i livelli elevati di pressione arteriosa

2) prevenga e/o rallenti l’insorgenza del danno d’organo

De

p.

AIF

A i

n d

ata

11

/06

/07

Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosiDanno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico

* rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; * rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼┼ formula MDRD; formula MDRD;

• Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)o: o:

• Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥≥ 125 g/m 125 g/m22, F , F ≥≥ 110 g/m 110 g/m22) *) *

• Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche

• Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/secVelocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec

• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9

• Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dlLieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl

• Riduzione del filtrato glomerulare Riduzione del filtrato glomerulare ┼ ┼ (< 60 ml/min/1.73m(< 60 ml/min/1.73m22) o della creatinina-clearance) o della creatinina-clearance◊◊ (< 60 ml/min)(< 60 ml/min)

• Microalbuminuria 30-300 mg/24h Microalbuminuria 30-300 mg/24h

o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/go rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g


RICERCA DEL DANNO D’ORGANORUOLO del MMG

ORGANORGANOO

AnamneAnamnesisi

EOEO EsamiEsami

CuoreCuore DoloreDolore

DispneaDispnea

CardiomegaliaCardiomegalia

Toni aggiuntiToni aggiunti

StasiStasi

ECGECG

Rx toraceRx torace

EncefaloEncefalo TIATIA Segni Segni neurologicineurologici

Doppler TSADoppler TSA

OcchiOcchi Disturbi visiviDisturbi visivi Esame Esame fundusfundus

ReniReni NicturiaNicturia

PoliuriaPoliuria

Macroematuria Macroematuria Creatinina, KCreatinina, K

Es. urine, Es. urine, EcoEco

PeriferiaPeriferia ClaudicatioClaudicatio Iposfigmia Iposfigmia Doppler artiDoppler arti

Indicatori danno d’organo subclinicoIndicatori danno d’organo subclinico

Indicatori Indicatori

ElettrocardiografiaElettrocardiografia

EcocardiografiaEcocardiografia

Spessore carotideo medio-intimale Spessore carotideo medio-intimale

Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)

Indice pressorio arti inferiori / arti superiori Indice pressorio arti inferiori / arti superiori

Contenuto di calcio della coronarieContenuto di calcio della coronarie

Struttura del tessuto cardiaco / vascolareStruttura del tessuto cardiaco / vascolare

Markers circolanti di collagene Markers circolanti di collagene

Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale

Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza biancaLacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca

Stima della filtrazione glomerulareStima della filtrazione glomerulareo della creatinina clearanceo della creatinina clearance

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Valore predittivoValore predittivoper eventi CVper eventi CV

++++

++++++

++++++

++++++

++++

++

??

??

++++

??

++++++

++++++

CostoCosto

++

++++

++++

++++

++

++++++++

++++

++++

++++++

++++++++

++

++

DisponibilitàDisponibilità

++++++++

++++++

++++++

++

++++

++

++

++

++

++++

++++++++

++++++++


Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico

CuoreCuore

• ECG (routine) per: IVS, ischemia, aritmie, ECG (routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain”“strain”

• Ecocardiogramma (se raccomandato) per: Ecocardiogramma (se raccomandato) per: IVS, geometria VS, diastoleIVS, geometria VS, diastole


SodioCatecolamineAngiotensina

EtàSessoRazza

Caricoemodinamico

Ischemia miocardica

Contrattilitàridotta

Alterato riempimento

Aritmieventricolari

Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa

IpertrofiaIpertrofiaVSVS

Inci

den

za a

10

ann

i co

rret

ta p

er e

tà, x

100

0

Valore Prognostico dell’Ipertrofia VS all’ECGnel Framingham Heart Study

Valore Prognostico dell’Ipertrofia VS all’ECGnel Framingham Heart Study

Assente

Presente

Ipertrofia VS

Kannel WB, Am J Med 1983;75 (suppl 3A):4-11; Levy D et al, Circulation 1990;81:815-820

Definitione di IVS: voltaggi Framingham + modificazioni ST-T; Prevalenza: 2,9% nei maschi, 1,5% nelle femmine

Incidenza di Ictus Cerebrale e TIA a 8 anni aggiustata per età (g/altezza [m]), per Quartile di Massa VS

Incidenza di Ictus Cerebrale e TIA a 8 anni aggiustata per età (g/altezza [m]), per Quartile di Massa VS

Bikkina M et al. JAMA 1994; 272: 33-36

MaschiI: < 98II: 98-118III: 119-144IV: > 144

FemmineI: < 76II: 76-92III: 93-112IV: > 112

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

I II III IV

MaschiFemmmine

Quartile di Massa VS

Incidenzaa 8 anni

di ictus cerebrale e TIA (%)

1 Perugia Score (ECG)(raVL + SV3 > 2,0 mV (femmine) o 2,4 mV (maschi)o strain tipico, o punteggio Romhilt-Estes 5)

2 Massa Ventricolare Sinistra (Eco)(> 125 g/m2 [superficie corporea])

Incidenza crudadi eventicerebrovascolariX 100 pazienti x anno

Durata del follow-up, anni10 IVS +

0

5

10

15

20

25

30

35

0

1

2

3

0

5

10

15

20

25

30

35

0

1

2

3

Inci

den

za C

um

ula

tiva

di

Eve

nti

Cer

ebro

vasc

ola

ri, %

0,73

2,04

0,57

1,50

IVS Elettrocardiografica 1IVS Ecocardiografica 2

IVS +

IVS -

IVS +

IVS -

2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 120IVS - IVS + IVS -

p = 0,0001

p = 0,0001

Verdecchia P et al. Circulation 2001; 104: 2039-2044

Probabilitàa 5 anni

di Eventicerebrovascolari

aggiustata per etò(%)

Dutrata del follow-up, anni

35

30

25

20

15

10

5

0

Koren,Ann Int Med 1991

Valore prognosticodei differenti aspetti

geometricidel ventricolo sinistro

40

30

20

10

0

Krumholz, JACC 1995

4

3

2

1

0

Verdecchia, JACC 1995

Geometria normale

Rimodellamento concentrico

Ipertrofia eccentrica

Ipertrofia concentrica

Incidenza di eventi a 10 anni (%)

Incidenza di eventi a 8 anni (%)

Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno )

Femmine Maschi

L’ipertrofia concentrica si associa più frequentemente ad ipertensione di lunga data anziani.

Woythaler JN et al. J Am Coll Card 1983; 2: 305-311

Se

ns

iibili

tà %

Sensibilità e Specificità dell’ECG e dell’Eco per la Diagnosi di Ipertrofia VS

con massa VS autoptica come ‘gold standard’

Sp

ecif

icit

à, %

Voltaggio ECG:SV1-V2+RV5-V6 >= 3,5 mV

60

80

100

40

20

0

100

80

60

40

20

Voltaggio Sokolow:SV1+RV5-V6 >= 3.5 mV

Punteggio Romhilt-Estes>= 5 punti

Massa Ventricolare sinistra>= 265 g

Echocardiogramma M-Mode

ECOECO

Studioemodinamiconon-invasivo

Studioemodinamiconon-invasivo

Informazionemorfologica

Informazionemorfologica

DiametriSpessoriMassa VS

Funzionemiocardica

L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

• Normali dimensioni delle cavità ventricolari

• Normali spessori parietali e settali

• Normale morfologia, cinetica e flussimetria degli apparati valvolari AV e semilunari

• Non evidenza di ipertensione polmonare

• Atrio sinistro normodimensionato

Setto interventricolare

Ventricolo sinistro

Atrio

sinistro

Ventricolo sinistro

Ventricolo destro

Atrio

sinistroAtrio

destro

• Normale cinesi segmentaria e globale del VS (FE 61%)

Esami strumentali: ecocardiografia

De

p.

AIF

A i

n d

ata

11

/06

/07

•Dilatazione ventricolare sx (65 mm) •Evidente riduzione della funzione sistolica (FE: 35%) per acinesia delle pareti inf., post., lat. e apicale e di parte del setto i.v.

•Presenza di IVS eccentrica (massa ventricolare: 193 g/m2)

M-mode (sezione longitudinale parasternale)

2D

Ecocardiogramma

IMVS = 155 g/mIMVS = 155 g/m22 SPR = 0.55SPR = 0.55

IVS Concentrica

Ipertrofia concentrica del ventricolo sn Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)(IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)

IVS Eccentrica

Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)

IMVS = 135 g/mIMVS = 135 g/m22 SPR = 0.40SPR = 0.40

Eventi CV in relazione alle modificazioni della geometria Eventi CV in relazione alle modificazioni della geometria VS durante il trattamentoVS durante il trattamento

Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004

00

4040

1010

2020

3030

1° terzile 1° terzile (IMVS < 91 g/m2)(IMVS < 91 g/m2)

2° terzile 2° terzile (IMVS 91-117 g/m2)(IMVS 91-117 g/m2)

3° terzile 3° terzile (IMVS > 117 g/m2)(IMVS > 117 g/m2)

149 ± 32149 ± 32g/m2g/m2

75 ± 11 75 ± 11 g/m2g/m2

79 ± 9 79 ± 9 g/m2g/m2

104 ± 7104 ± 7g/m2g/m2

104 ± 8104 ± 8g/m2g/m2

141 ± 21 141 ± 21 g/m2g/m2

Eve

nti

CV

(%

)E

ven

ti C

V (

%)

Spessore parietale relativo < 0.44Spessore parietale relativo < 0.44

Spessore parietale relativo Spessore parietale relativo >> 0.44 0.44

**

* §* §

**

§§

§§

* vs geometria eccentrica; § vs 1° terzile geometria eccentrica* vs geometria eccentrica; § vs 1° terzile geometria eccentrica

n = 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 annin = 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 anni

Feb 18, 2000Feb 18, 2000Dec 11, 2002Dec 11, 2002

Effetto del trattamento con AT1 antagonisti Effetto del trattamento con AT1 antagonisti sulla fibrosi miocardicasulla fibrosi miocardica

Varo et al, 1999, 2000Varo et al, 1999, 2000

Lopez et al, Circulation 2001Lopez et al, Circulation 2001

Correlazione traCorrelazione tra DET e CVF r = 0.39, p < 0.05 DET e CVF r = 0.39, p < 0.05

LosartanLosartan AmlodipinaAmlodipina

Fra

zio

ne

di c

olla

gen

e (C

VF

) %

Fra

zio

ne

di c

olla

gen

e (C

VF

) %

2

3

4

5

6

2

3

4

5

6

Prima delPrima deltrattamentotrattamento

Dopo ilDopo iltrattamentotrattamento

Prima delPrima deltrattamentotrattamento

Dopo ilDopo iltrattamentotrattamento

p < 0.01p < 0.01 p n.s.p n.s.

Effetto di Losartan o amlodipina sulla fibrosi Effetto di Losartan o amlodipina sulla fibrosi miocardica valutata con biopsia endomiocardicamiocardica valutata con biopsia endomiocardica

Effetto di losartan o amlodipina su indicatori Effetto di losartan o amlodipina su indicatori ecocardiografici della fibrosi miocardicaecocardiografici della fibrosi miocardica

Ciulla et al, Circulation 2004Ciulla et al, Circulation 2004

219 pazienti ipertesi con IVS-Eco trattati con losartan o atenololo 219 pazienti ipertesi con IVS-Eco trattati con losartan o atenololo con o senza HCTZ per 36 settimanecon o senza HCTZ per 36 settimane

Modificazioni del riempimento diastolico del Modificazioni del riempimento diastolico del VS nello studio LIFEVS nello studio LIFE

Wachtell et al, Circulation 2002 Wachtell et al, Circulation 2002

Studio LIFE Studio LIFE Modificazioni della funzione diastolicaModificazioni della funzione diastolica

Predittori multivariati di un normale riempimento VSPredittori multivariati di un normale riempimento VS

In un modello multivariato le riduzioni della frequenza In un modello multivariato le riduzioni della frequenza cardiaca e della massa VS sono risultate fattori predittivi cardiaca e della massa VS sono risultate fattori predittivi indipendenti di un normale riempimento diastolico VS indipendenti di un normale riempimento diastolico VS (entrambi p<0.001), mentre il trattamento in studio non (entrambi p<0.001), mentre il trattamento in studio non risultava un fattore predittivo (p=NS).risultava un fattore predittivo (p=NS).

Wachtell et al, AHA 2004Wachtell et al, AHA 2004

Il RENELa nefrosclerosi ipertensiva è una malattia lentamente

progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti.

le alterazioni sono analoghe a livello del letto vascolare renale stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo

Le alterazioni renali comprendono:

- danno a carico dei piccoli vasi + frequente

- malattia ateromasica delle arterie renali quando presente la progressione dell’insufficienza renale è più rapida



Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC

ReneRene

• FG o clearance creatinina (routine) FG o clearance creatinina (routine) → → formula MDRDformula MDRD→ → formula Cockcroft-Gaultformula Cockcroft-Gault

• Proteinuria - microalbuminuria/creatininuria Proteinuria - microalbuminuria/creatininuria (routine)(routine)

Ibsen et al, J Hypertens 2004Ibsen et al, J Hypertens 2004

Studio LIFEStudio LIFEVariazioni dell’albuminuria durante trattamento con Variazioni dell’albuminuria durante trattamento con

losartan o atenolololosartan o atenololo

Viberti et al Circulation 2002; 106: 672-678Viberti et al Circulation 2002; 106: 672-678

Studio MARVALStudio MARVALVariazioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina in 332 pazienti con Variazioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina in 332 pazienti con

diabete di tipo 2 con microalbuminuria trattati con valsartan o amlodipinadiabete di tipo 2 con microalbuminuria trattati con valsartan o amlodipina

Basale 24 sett. Basale 24 sett.

Valsartan

Amlodipina

% UAER

mmHg

1414

1818

1616

1212

1010

88

66

44

22

00

Paz

ien

ti (

%)

Paz

ien

ti (

%)

Placebo Placebo (n=201)(n=201)

150mg150mg(n=195)(n=195)

300mg300mg(n=194)(n=194)

IrbesartanIrbesartan

9.79.7

5.25.2

14.914.9

RRR=39%RRR=39%pp=0.08=0.08

RRR=70%RRR=70%p<0.001p<0.001

Studio IRMA II Studio IRMA II Endpoint primario: proteinuria conclamataEndpoint primario: proteinuria conclamata

Parving H-H, et al, N Engl J Med 2001; 345: 870-878Parving H-H, et al, N Engl J Med 2001; 345: 870-878

Sottostudio LIFESottostudio LIFE Riduzione dell’albuminuria ed eventi cardiovascolari nei Riduzione dell’albuminuria ed eventi cardiovascolari nei

pazienti ipertesipazienti ipertesi

Ibsen et al, Hypertension 2005Ibsen et al, Hypertension 2005

Eve

nti

Tempo (mesi)

Albuminuria:

Basale ↑ - 12 mesi ↑

Basale ↓ - 12 mesi ↑

Basale ↑ - 12 mesi ↓

Basale ↓ - 12 mesi ↓

Curve Kaplan-Meier per endpoint CV e scompenso cardiaco Curve Kaplan-Meier per endpoint CV e scompenso cardiaco in relazione alla riduzione dell’albuminuria dopo 6 mesi di trattamentoin relazione alla riduzione dell’albuminuria dopo 6 mesi di trattamento

De Zeeuw et al, Circulation 2004 De Zeeuw et al, Circulation 2004

Studio RENAALStudio RENAALAlbuminuria ed eventi cardiovascolariAlbuminuria ed eventi cardiovascolari

in pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatiain pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia

Endpoint CV Scompenso cardiaco

Mese Mese

% %


Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC

Vasi arteriosiVasi arteriosi

• Ecografia carotidiEcografia carotidi

• Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)

• Indice pressorio arti inf/arti supIndice pressorio arti inf/arti sup

Pressione arteriosa media -----------> [PAS+2(PAD)]:3

Pressione arteriosa media (PAM) PMA = Pd + 1/3 (Ps-Pd)

Le arteriole funzionano come dei veri e propri rubinetti idraulici che controllano il flusso di sangue ai vari organi in regime di Pa costante.

Retinopatia ipertensiva

Retinopatia di I° degenerazione ialina parete

arteriolare. Normale dopo i 60 anni.

Grado II: spasmi focali delle arteriole, con riflesso della luce

ancora più intenso; incroci artero-venosi. Si può avere nell’ipertensione benigna.

Grado III° riduzione del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie.

Grado IV° si aggiunge papilledema.

• Profilo Doppler normale

• Assenza di stenosi carotidee emodinamicamente significative (assenza di turbolenza al color-Doppler)

• Normale spessore intima-media (IMT)

CAROTIDE COMUNE

CAROTIDE INTERNA

CAROTIDE ESTERNA

CAROTIDE ESTERNA

CAROTIDE INTERNA

CAROTIDE COMUNE

Esami strumentaliEco-Doppler dei tronchi sopra-aortici (TSA - 3D)

De

p.

AIF

A i

n d

ata

11

/06

/07

Rischio di IMA od ictus per ogni aumento di 0.1 mm Rischio di IMA od ictus per ogni aumento di 0.1 mm dello spessore intima-media della carotide comunedello spessore intima-media della carotide comune

EventoEvento Hazard RatioHazard Ratio (IC 95%)(IC 95%) N° pazienti N° pazienti

IMAIMA 1.11.1Corretto per età, sesso ed Corretto per età, sesso ed

altri fattori di rischioaltri fattori di rischio

1.08-1.131.08-1.13 3016230162

IctusIctus 1.131.13Corretto per età, sesso ed Corretto per età, sesso ed altri fattori di rischioaltri fattori di rischio

1.10-1.161.10-1.16 34.33534.335

Lorenz M et al, Circulation 2007; 115: 459-467Lorenz M et al, Circulation 2007; 115: 459-467

“…“…Conclusioni: Conclusioni: I calcio antagonisti rallentano la progressione dello I calcio antagonisti rallentano la progressione dello spessore intima-media della parete carotidea. Questo spessore intima-media della parete carotidea. Questo meccanismo potrebbe contribuire alla loro maggiore meccanismo potrebbe contribuire alla loro maggiore protezione contro l’ictus.”protezione contro l’ictus.”

22 trial pubblicati tra 1996 e 2005: 22 trial pubblicati tra 1996 e 2005: - 8 trial farmaci antiipertensivi vs placebo o nessun trattamento- 8 trial farmaci antiipertensivi vs placebo o nessun trattamento- 9 trial classi di farmaci vecchie vs nuove - 9 trial classi di farmaci vecchie vs nuove - 5 trial ACE-inibitori e calcio-antagonisti- 5 trial ACE-inibitori e calcio-antagonisti

Stroke online June 8, 2006Stroke online June 8, 2006

Sottostudio LIFESottostudio LIFELosartan, ma non atenololo, riduce l’ipertrofia della Losartan, ma non atenololo, riduce l’ipertrofia della

parete carotidea nell’ipertensione essenzialeparete carotidea nell’ipertensione essenziale

n = 45n = 45Blood Pressure 2005Blood Pressure 2005

Rigidità aortica e mortalità per tutte le cause Rigidità aortica e mortalità per tutte le cause in 1980 pazienti ipertesiin 1980 pazienti ipertesi

0.700.70

0.800.80

0.900.90

1.001.00

00 55 1010 1515 2020

Follow-up (anni)Follow-up (anni)

So

pra

vviv

enza

So

pra

vviv

enza

1° terzile1° terzile



Kaplan-Meier p < 0.0001Kaplan-Meier p < 0.0001

Laurent S. et al. Hypertension, 2001Laurent S. et al. Hypertension, 2001

PWV PWV (velocità dell’onda pulsatoria)(velocità dell’onda pulsatoria)::

La velocità dell’onda pulsatoria carotido femorale rappresenta un indice di rigidità aortica e un importante indicatore prognostico nei pazienti ipertesi.

Terapia farmacologica e riduzione della rigidità arteriosaTerapia farmacologica e riduzione della rigidità arteriosa

Expert consensus document on arterial stiffness, European Heart Journal, 2006Expert consensus document on arterial stiffness, European Heart Journal, 2006

Trattamento antiipertensivoTrattamento antiipertensivo- Diuretici- Diuretici- Beta-bloccanti- Beta-bloccanti- ACE-inibitori- ACE-inibitori- Sartani- Sartani- Calcio-antagonisti- Calcio-antagonisti

Trattamento dello scompenso cardiaco Trattamento dello scompenso cardiaco - ACEI- ACEI- Nitrati- Nitrati

Farmaci ipolipidemizzantiFarmaci ipolipidemizzanti- Statine- Statine

Farmaci ipoglicemizzantiFarmaci ipoglicemizzanti- tiazolidinedioni- tiazolidinedioni

““AGE-breakers”AGE-breakers” - Alagebrium (ALT-711)- Alagebrium (ALT-711)

Effetto del blocco dei recettori Effetto del blocco dei recettori dell’angiotensina II sulla rigidità arteriosadell’angiotensina II sulla rigidità arteriosa

A. Mahmud et al, Am J Hypertens 2002A. Mahmud et al, Am J Hypertens 2002

• 11 pazienti ipertesi non trattati (età 47 - 69 anni)11 pazienti ipertesi non trattati (età 47 - 69 anni)

• Studio randomizzato, in singolo cieco, con disegno cross-over della durata di Studio randomizzato, in singolo cieco, con disegno cross-over della durata di 4 settimane con un periodo di wash-out di 4 settimane tra i due trattamenti4 settimane con un periodo di wash-out di 4 settimane tra i due trattamenti

Coronaropatia e alterazioni vascolariCoronaropatia e alterazioni vascolari

Piccole arterieGrandi arterie

compliancecompliance aterosclerosiaterosclerosi resistenzaresistenzaperifericaperiferica

riservariservadi flussodi flusso

Postcarico (IVS)Postcarico (IVS)Riserva coronaricaRiserva coronarica

Stenosi coronaricaStenosi coronarica

Ipertensione e rimodellamento: aumento del rapporto Ipertensione e rimodellamento: aumento del rapporto parete-lume delle piccole arterie di resistenzaparete-lume delle piccole arterie di resistenza

Il rimodellamento delle piccole arterie è la più comune (precoce?) Il rimodellamento delle piccole arterie è la più comune (precoce?) forma di danno d’organo nell’ipertensione essenziale lieve. forma di danno d’organo nell’ipertensione essenziale lieve.

Rizzoni et al, J Hypertens 2003Rizzoni et al, J Hypertens 2003

y = -25.957x + 5.5946

0

1

2

3

4

5

6

0,05 0,07 0,09 0,11 0,13 0,15 0,17

Ris

erv

a d

i fl

uss

o c

oro

nar

ico

Ris

erv

a d

i fl

uss

o c

oro

nar

ico

Rapporto media: lumeRapporto media: lume

NormotesiNormotesi IpertesiIpertesiEssenzialiEssenziali AtenololoAtenololo

Schiffrin et al., 1995,Schiffrin et al., 1995, 1996, 20001996, 2000

Thybo et al., 1995Thybo et al., 1995

PerindoprilPerindoprilSihm et al, 1994Sihm et al, 1994Thybo et al, 1995Thybo et al, 1995

Ipertesi EssenzialiIpertesi EssenzialiTrattatiTrattati

CilazaprilCilazaprilSchiffrin et al, 1995Schiffrin et al, 1995

LisinoprilLisinoprilRizzoni et al, 1997Rizzoni et al, 1997

NifedipinaNifedipinaSchiffrin et al, 1996Schiffrin et al, 1996

IsradipinaIsradipinaSihm et al, 1998Sihm et al, 1998

ICTZICTZSihm et al, 1998Sihm et al, 1998

LosartanLosartanPark et al, 2000Park et al, 2000 IrbesartanIrbesartan

Schiffrin et al, 2002Schiffrin et al, 2002

Normalizzazione completaNormalizzazione completa

AmlodipinaAmlodipinaSchiffrin et al, 2002Schiffrin et al, 2002

ValsartanValsartanSchiffrin et al, 2006Schiffrin et al, 2006

Effetti del trattamento sulle piccole arterie di resistenzaEffetti del trattamento sulle piccole arterie di resistenza

Effetto di dosi sub-pressorie di Angiotensina IIe di Aldosterone infuse mediante minipompa

ControlliControlli Angiotensina II(2 settimane)

Angiotensina II(2 settimane)

Aldosterone(6 settimane)Aldosterone(6 settimane)

Sun Y et al. J Lab Clin Med 1993; 122: 395-403

Il rosso di Picrosirio denota gli accumuli di collegenotutto intorno alle arterie coronarie

Il rosso di Picrosirio denota gli accumuli di collegenotutto intorno alle arterie coronarie

“…“…rispetto ai beta-bloccanti, gli ACE-rispetto ai beta-bloccanti, gli ACE-inibitori rallentano il rimodellamento inibitori rallentano il rimodellamento delle arterie di resistenza associato delle arterie di resistenza associato all’ipertensione e aumentano la riserva all’ipertensione e aumentano la riserva coronarica…”coronarica…”

Buus, Mulvany et al, Hypertension 2004Buus, Mulvany et al, Hypertension 2004

I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.

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