I PDTA per una gestione integrata delle cardiopatie ... · U.O.C. Cardiologia ± UTIC Ospedale...

I PDTA per una gestione

integrata delle cardiopatie

croniche e della fibrillazione

atriale in Puglia, strumento

per scelte consapevoli e

sostenibili

Pasquale Caldarola

Dipartimento Cardiologico

ASL Bari

Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso

(CUP J99H1100036001)

ASL BT

Dipartimento di Malattie

dell’apparato

cardiovascolare

DSS 5

(Bisceglie – Trani)

108787 abitanti

ASL BA

U.O.C. Cardiologia – UTIC

Ospedale “S. Paolo”

Bari

DSS 3- 9

(Modugno, BItetto, Bitritto, Bitonto)

117886 abitanti ASL BR


Ospedale Perrino

DSS BR 01

(Brindisi - San Vito dei Normanni)

109581 Abitanti

ASL BA


Ospedale “Di Venere” –

Bari - Carbonara

DSS 7 – ASL BA

(Loseto, Carbonara, Poggiofranco, Picone,

Murat, S. Nicola)

101162 Abitanti

Unità Operativa 6:

UOC Cardiologia – UTIC S.Filippo Neri - Roma

– Lazio

Unità Operativa 7:

UOS Dipartimentale Scompenso Cardiaco,

Matera – Basilicata

Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017

Pre-dimissione

0 4 3 6 9 12

Visita

ECG

BNP

BIVA

INVIO AL DSS

Ottimizzazione terapia

Ricovero

ADHF

Settimane

OSPEDALE

TERRITORIO

Mesi

Controllo

Post-dimissione

Visita

ECG

Eco

6MWT

BNP

BIVA

Visita

ECG

BNP

BIVA

Controllo Controllo

Visita

ECG

Eco

6MWT

BNP

BIVA

Visita

ECG

Eco

6MWT

BNP

BIVA

1 2 3

Controllo Controllo

Visita

ECG

BNP

Visita

ECG

BNP

Presa in carico

Ufficio

Infermieristico

DSS

F-up telefonico F-up telefonico


(CUP J99H1100036001)



(CUP J99H1100036001)

Gio

rnate

di

osp

ed

alizzazio

ne

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3279

1456

Osp

ed

alizzazio

ni

0

100

200

300

366

153

Prima

Arruolamento

Analisi Centri Pugliesi

Dopo

ArruolamentoPrima

Arruolamento

Dopo

Arruolamento

3753500


Osp

ed

alizzazio

ni

per

pazie

nte

(med

ia p

er

pazie

nte

)

0

0.8

1.6

Prima arruolamento

1.56±0.88

0.61±1.15

P< 0.001

San Paolo

Dopo arruolamento

1.65±0.95

0.62±0.97

p: <0.001

Di Venere Perrino Bisceglie

2.4

1.48±0.82

0.68±0.91

p: <0.001

1.48±1.05

0.61±1.23

p: <0.001


(CUP J99H1100036001)

%

*P<0.05 vs. prima arruolamento

*

*

*

**

*


(CUP J99H1100036001)


0

20

40

60

80

100

ACE-inibitori Sartani ACE-inibitori o

Sartani

B-bloccanti Diuretici Antialdosteronici Ivabradina

Prima dell'arruolamento

Dopo l'arruolamento


(CUP J99H1100036001)

0

300000

600000

900000

1200000

1500000

1800000

2100000

2400000

6 mesi pre 6 mesi post

Terapia farmacologica

Valutazioni ambulatoriali

Ricoveri DRG 127

Ricoveri non DRG 127

Stima delle spese farmacologiche nei 6 mesi precedenti e seguenti l’arruolamnto. Dati dei ricoveri ospedalieri riferiti unicamente ai ricoveri con DRG 127


Il modello pugliese illustrato ha portato ad una riduzione del 6% dei ricoveri dei pazienti, ad una maggiore aderenza alla terapia raccomandata dalle linee guida

Si auspica, pertanto, che possa diffondersi rapidamente anche in altre regioni italiane

Perché una gestione integrata

Piano nazionale delle cronicità

PDTA

Elementi Costitutivi

• I punti critici e strategici da valutare e monitorare con particolare

attenzione sono i passaggi (gli “snodi”) tra un sottopercorso e l’altro

• La valutazione deve essere sempre riferita all’esito finale del percorso

(outcome) per evitare il rischio di frammentazione delle attività

Come si costruisce un PDTA……

DESCRIZIONE E PROGETTAZIONE DEL “PERCORSO DI RIFERIMENTO O TARGET”

il miglior percorso locale tarato sulle massime possibilità di

miglioramento del contesto e che fa riferimento ad un modello

ideale basato sulle evidenze delle linee guida

481 pz30 Dicembre 2017

Età media 70 anni

481 pz30 Dicembre 2017

Mean/%

ANNI 70

Uomini 62

Ipertensione aretriosa 57

Malattia diabetica 24

cp,.ipertensiva 30

cp.non ischemica 10

Cp.ischemica 15

Storia di scompenso cardiaco 27

FE 44,14

IRC 21

BPCO 17

Pregressa rivascolarizzazione 18

PTCA 50

PTCA+CABG 5

CABG 35

Pregresso stroke/TIA/SEE 9

Pregressi sanguinamenti 3

FA parossistica 45

FA permanente 30

FaA persistente 20

CHA2DS2VASCscore 2.8

HASBLED 2

FE media durante FA 84.4

Hb 12,5 g/dl

GFR 59 ml/m’

GFR<60 ml/min 21%

Mean/%

ANNI 70

Uomini 62

Ipertensione aretriosa 57

Malattia diabetica 24

cp,.ipertensiva 30

cp.non ischemica 10

Cp.ischemica 15

Storia di scompenso cardiaco 27

FE 44,14

IRC 21

BPCO 17

Pregressa rivascolarizzazione 18

PTCA 50

PTCA+CABG 5

CABG 35

Pregresso stroke/TIA/SEE 9

Pregressi sanguinamenti 3

FA parossistica 45

FA permanente 30

FaA persistente 20

CHA2DS2VASCscore 2.8

HASBLED 2

FE media durante FA 84.4

Hb 12,5 g/dl

GFR 59 mlmin

GFR<60 ml/min 21%

26% FA parossistica25% FA persistente17% FA permanente30% FA di primo riscontro

25% dei pz fanno terapia antiaritmica

TIPO Antiaritmici

Percent

Amiodarone 20

Dronedarone 0,8

Propafenone 1

Disopiramide 0

Flecainide 1

Flecainide SR 2

Sotalolo 0,2

Terapia antiaritmica

72% dei pz fanno terapia anticoagulante

Anticoagulanti/Antiaggreganti

Tipo Percent

Warfarin 28

Apixaban 18

Dabigatran 15

Rivaroxaban 9

Edoxaban 2

Clopidogrel 4

ASA 6

Terapia anticoagulante

Caratteristiche popolazione senza TAO

Età media 73,5

CHA2DS2Vasc 3,8

HASBLED 2,4

Terapia anticoagulante

intera ridotta Ridotta nei Trial

apixaban 71 29 5

dabigatran 60 40 ------

edoxaban 75 25 25

rivaroxaban 78 22 21

Alti VS Bassi Dosaggi: Il dato ItalianoDati IMS 2016/2017

Dosaggi DOACs

Nell’ultima settimana, quante volte dimenticato almeno una dose?

Nelle ultime 4 settimane, quante volte interrotto la terapia per un giorno intero?

Nelle ultime 4 settimane, ridotto autonomamante il dosaggio terapia?

nessuno

Aderenza

Definizione dei ruoli

• individua i pazienti candidati alla terapia con NAO/AVK (compreso i pazienti che hanno sospeso la terapia o in trattamento con ASA) e li invia allo specialista per la prima prescrizione

• Esegue il monitoraggio clinico e di laboratorio, compilando la scheda paziente

• Interagisce con il centro TAO nella gestione delle complicanze o con il P.S. Ospedaliero nel caso di gravi complicanze

• Stabilisce l’indicazione per il trattamento anticoagulante

• Sceglie l’anticoagulante

• Dà le istruzioni al paziente e ai familiari per la corretta gestione della malattia e per una adeguata compliance

• Consegna la scheda paziente per il follow-up

• Consegna la scheda di allerta tascabile

• Informa il paziente sulle modalità del follow-up

• Individua i pazienti in trattamento con AVK non adeguatamente controllati e con indicazione al passaggio ai NAO

• Sceglie l’anticoagulante

• Da le istruzioni al paziente e ai familiari per la corretta gestione della malattia e per una adeguata compliance

• Consegna la scheda paziente per il follow-up

• Consegna la scheda di allerta tascabile

• Informa il paziente sulle modalità del follow-up

• Gestisce le complicanze eventualmente in collaborazione con il P.S.

MMG

Primo Prescrittore

Centro CET

PIANETA NAO

Definizione della strategia di follow up

PIANETA NAO

Lettera di presentazione

MMG

Prescrittore

Paziente

Scheda di follow up

PRONTO SOCCORSO

Responsabilità Attività Note

TriageInfermiere PS TriagistaRaccoglie l’anamnesi (origine

traumatica si/no).Registra tutti i farmaci assunti dal

paziente .

Infermiere PS

Codice giallo/rossoInfermiere PS Triagista Rilievo di PASpO2

Accesso VenosoAssegnazione codice di gravità

Medico PS AnamnesiEsame obiettivo

• Cerca di individuare la sede delsanguinamento.

• Stima la gravità dell’eventoemorragico.

• Rileva sintomi e segni di instabilitàemodinamica

Esegue prelievoEmocromo,

coagulazione di base,creatinina, prove di compatibilità

e gruppo sanguigno urgenti

Tabella operativa 1

PRONTO SOCCORSO


Medico PSEventuale richiesta di trasfusione di

Emazie Concentrate. Terapia infusiva

Medico PS Richiesta esami strumentaliECG + Ecofast + esami strumentali atti

a chiarire l’evento emorragico ed individuare la sede del sanguinamento,

se non ancora evidente

Medico PS Sospensione della TAO/NAOCorrezione dell’emostasi

Stabilizzazione emodinamica

AvK• Valutare somministrazione Vitamina K

secondo INR (10mg ev se INR >1,5)

NOACs• Gastrolusi o carbone attivo se assunto

da 2 ore• Ac.tranexamico 1000 mg ev

se emorragia digestiva,meno-metrorragia, emorragia da trauma

Tabella operativa 2

Destinazione paziente

Consulenza specialistica mirata

Ricovero in reparto medico o chirurgicoper la gestione dell’evento

Tabella operativa 3

PRONTO SOCCORSO


TriageInfermiere PS Raccoglie l’anamnesi breve (anche con ausilio

accompagnatore/118)

Infermiere PSAttribuzione Codice rosso

Rilievo di PASpO2

Parametri vitali

Medico/Infermiere PS Accesso venosoStabilizzazione Clinica

Anamnesi clinica e farmacologica

Esame obiettivo

Cerca di individuare la causa del sanguinamento

Esegue prelievo per emocromo, coagulazione di base,creatinina, prove di

compatibilità e gruppo sanguigno urgenti

EGA; ECG; Ecofast (se disponibile)

Medico PS

Richiede eventuali altri esami strumentali e consulenze

specialistiche

Paziente con emorragia maggiore ed imminente pericolo di

vita o di perdita d’organo/funzione

Tabella operativa 4

PRONTO SOCCORSO


Medico PS/Rianimatore Trasfonde >2 U di EmazieConcentrate.

Terapia infusiva

Medico PS/Medico Emostasi e

Trombosi/Medico Reparto

Stabilizzazione emodinamica

AvK• Vitamina K 10 mg ev• CCP/aCCP• eventuale PFC

Dabigatran• Idarucizumab 2.5 g x due

Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban• CCP/aCCP

Correzione dell’emostasi

Medico PS Indirizza il pz al ricovero nella sede più opportuna

Valuta gli esami biochimici e strumentali

Paziente con emorragia maggiore ed imminente pericolo

di vita o di perdita d’organo/funzione

Tabella operativa 5

AvK

Vitamina K 10 mg ev

PT INR

20 UI/Kg < 2

30 UI/Kg 2 - 4

40 UI/Kg 4 - 6

50 UI/Kg > 6

Polvere da

ricostituire in

soluzione.

Conservati in

frigorifero 4°C in PS

Sospendere terapia anticoagulante

CCP/aCCP

Tabella operativa 6

Dabigatran

• Idarucizumab 2.5 g x2

Dose fissa

Non controindicazioni

Nessun aggiustamento di posologia per età, peso, IRC


Dose raccomandata 5 g ev

Due flaconi da 50 ml

(2×2.5 g)

rappresentano la dose

adeguata

• Praxbind® deve essere conservato in frigorifero (2–8°C)

• Prima dell’uso, I flaconi chiusi e non esposti alla luce,

possono essere tenuti a temperatura ambiente per 48 h.

• La soluzione preparata e rimossa dal flacone può essere

conservata per un’ora a temperatura ambiente.

Tabella operativa 7

Anti-X(Rivaroxaban,

Apixaban, Edoxaban)


CCP/aCCP 50UI/Kg

ANTIDOTO NON ACORA DISPONIBILE

Idarucizumab

Vitamina K

PFC

X

NO

Tabella operativa 9

Destinazione paziente

Consulenza specialistica mirata

Ricovero in reparto medico o chirurgicoper la gestione dell’evento

Tabella operativa 10

EMORRAGIA MAGGIORE

non life-threatening

Terapia di supporto

AvK

PT-INR

Emocromo

Vitamina K ev

NOACs

Emocromo funzionalità

renale

Dabigatran

Gastrolusi/carbone attivo se assunto da meno di 2

ore.

Dialisi

Anti-X

Gastrolusi/carbone attivo se assunto da meno di 2

ore


EMORRAGIA MAGGIORE

life threatening

Terapia di supporto

AvK

PT-INR

Emocromo

Vitamina K + CCP

NOACs

Emocromo

Funzionalità renale

Dabigatran

Idarucizumab 5 g

Anti-X

CCP


POST-ACUTO

Riconsiderare TAO dopo almeno 30 GIORNI

Riconsiderare la terapia anticoagulante (tipo di farmaco e/o dosaggio)

Alternative alla terapia farmacologica

Ripresa non appena possibile, considerando il rischio trombotico ed

emorragico

Persistenza della causa Rimozione della causa


Conclusioni

# 1 : Gestione multidisciplinare

# 2 : Gestione in rete

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj3lazg7afJAhWC5RoKHaLuD0cQjRwIBw&url=http://healthydebate.ca/2015/09/topic/preicting-future-doctor-supply-and-need&bvm=bv.108194040,d.d24&psig=AFQjCNHqNKfOY_PmaFHtPr05h9yuOirEtw&ust=1448413120026196

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