I PDTA NELLA GOVERNANCE SANITARIA REGIONALE Opportunità e limiti nella valutazione dell’innovazione e

nell’accesso uniforme alle cure

Roundtable I-Com, 17 marzo 2016

Piazza dei Santi Apostoli, 66 - Roma

PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI

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DEFINIZIONE DI PDTA

Il PDTA si definisce come:

“Una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale

e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata

di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso),

a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate

per una specifica situazione patologica”

(Piano Nazionale Governo Liste Attesa 2010-2012)

Fonte: Fiaso

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DEFINIZIONE DI PDTA

Il termine PERCORSO definisce:

l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia

l’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della

presa in carico del paziente.

I termini DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO e ASSISTENZIALE definiscono:

la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problema di salute

gli interventi multi-professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.

Fonte: Fiaso

LA LEGISLAZIONE

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La normativa relativa all’introduzione dei PDTA nel contesto italiano: • Legge finanziaria del 1996, art. 1 comma 28: PDTA era concepito come uno strumento di

coordinamento tra i professionisti in grado, tra l’altro, di contribuire all’ottimizzazione dell’impiego delle risorse.

“I medici (…..) conformano le proprie autonome decisioni tecniche a PDTA, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa” . • D.lgs. 229/99: le linee guida e i PDTA vengono riconosciuti come strumento di garanzia dei

Lea e come mezzo di revisione e valutazione della pratica clinica “il PSN 1998-2000 indica le linee-guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire (…) lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale ” .

I PDTA NON SONO STRUMENTI AUTOREFERENZIALI:

QUALE LIVELLO DI GOVERNO?

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• I PDTA sono una contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un’azienda sanitaria. In Italia sono prodotte dal Sistema Nazionale delle Linee Guida (Istituto Superiore di Sanità).

• I PDTA sono modelli locali definiti sulla base delle linee guida e rispetto delle risorse

disponibili, che a livello regionale consentono un’analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento che si vuole ottenere. Le linee guida nazionali sono accompagnate da linee guida regionali e altri strumenti di governo clinico definiti da parte dei Servizi sanitari regionali su temi rilevanti di salute elaborate in conformità con una metodologia definita.

• I PDTA sono strumenti aziendali che permettono all’azienda sanitaria di delineare, rispetto ad

una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all’interno della propria organizzazione.

I PDTA PER LA GESTIONE DELLE CRONICITÀ

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LE MALATTIE CRONICHE

Le malattie croniche costituiscono la principale causa di morte quasi in tutto il mondo. Si tratta di un ampio gruppo di malattie, che comprende le cardiopatie, l’ictus, il cancro, il diabete e le malattie respiratorie croniche. Ci sono anche le malattie mentali, i disturbi muscolo-scheletrici e dell’apparato gastrointestinale, i difetti della vista e dell’udito, le malattie genetiche.

Dato il lungo decorso, richiedono un’assistenza a lungo termine, ma al contempo presentano diverse opportunità di prevenzione.

Oltre ad avere un alto tasso di mortalità, le malattie croniche possono essere anche particolarmente invalidanti.

Fonte: ISS e OMS

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IL RUOLO DEI PDTA NELLA GESTIONE DELLE CRONICITÀ

I PDTA si presentano come uno strumento finalizzato alla continuità assistenziale e alla messa in atto di linee guida, secondo il principio della presa in carico stabile del paziente. Ricoprono un ruolo fondamentale nella gestione delle malattie croniche, definendo con chiarezza gli obiettivi, i ruoli, gli ambiti di intervento e le modalità di misura di un percorso di cura e rispondendo a bisogni complessi di salute. Dunque, gli obiettivi principali dei PDTA sono: Delineare - rispetto a una specifica situazione patologica e in una specifica realtà sanitaria

- il miglior percorso assistenziale praticabile per gestire e migliorare la condizione di salute del paziente;

Garantire l’accesso alle cure; Ridurre le inappropriatezze cliniche ed organizzative; Realizzare la continuità assistenziale; Allocare in maniera efficiente le risorse;

Fonte: Fiaso, Cittadinanzattiva

LA DIFFUSIONE DEI PDTA NELLE REGIONI

LA DIFFUSIONE DEI PDTA

11

338

129

67 40 26

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pdta attivi odichiarati di

prossimaattivazione

Lombardia EmiliaRomagna

Toscana Lazio

Le regioni a maggiore diffusione di PDTA

77,5 % del totale

65

47

35 31

24 18 16

19,2 13,9

10,4 9,2 7,1 5,3 4,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Le Aree cliniche maggiormente coinvolte

Numero PDTA % del totale

I Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali (PDTA) non esistono per tutte le malattie, né sono diffusi su tutto il territorio. Da una ricerca condotta da Fiaso e Cergas Bocconi, che ha coinvolto 43 aziende di cui 26 Asl, 14 Aziende Ospedaliere, 2 Irccs e un’Azienda regionale per l’emergenza sanitaria, emerge che la diffusione dei PDTA è maggiore al Nord e nell’Oncologia.

PATIENT JOURNEY E PDTA

IL PERCORSO DI CURA NELLA PROSPETTIVA DEL PAZIENTE

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Il patient journey è la mappatura del percorso assistenziale vissuto dal paziente, dall’ingresso nella struttura di cura alla gestione “ottimale” della patologia.

La mappatura di ciò che succede permette di comprendere l’esperienza del paziente passando dallo studio della gestione di una condizione o di uno specifico trattamento allo studio di una serie di eventi.

Il PDTA può semplificare il patient journey, può in altro modo costruire una rete che consenta al paziente di avere accesso immediato alle informazioni, ai percorsi ottimali di diagnosi e cura, ai servizi sanitari e assistenziali.

“Process mapping enables the reconfiguring of the patient journey from the patient’s perspective in order to improve quality of care and release resources.” (BMJ 2010)

PDTA: EVOLUZIONE DEI PTOR?

CRITICITÀ NELL’ACCESSO AI FARMACI:

L’INSERIMENTO NEI PTOR

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Della sequenza ordinata di prestazioni che sono i PDTA fa inevitabilmente parte anche la prescrizione di farmaci. L’accesso ai farmaci è profondamente difforme tra le Regioni per: • Farmaci inseriti nei PTOR • Tempi lunghi, e differenziati tra le Regioni, nell’inserimento dei farmaci nel prontuario; • Attribuzione di diverse priorità allo stesso farmaco (es. prima linea di trattamento o

seconda)

RAPPORTO PIT SALUTE 2015:

L’indisponibilità dei farmaci viene segnalata nel 26,3% dei casi (2013) ed è in aumento:

• Riguarda per il 32% dei casi i farmaci ospedalieri; • Nel 6% dei casi si segnala difficoltà di accesso anche ai farmaci già inseriti nei prontuari; • Nel 3% dei casi si segnalano problemi di accesso ai farmaci off – label.

POSSIBILI EVOLUZIONI DEI PTOR E DEI PDTA PER

L’ACCESSO AI FARMACI

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Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale (PTOR) è uno strumento di governo clinico e di ottimizzazione delle risorse economiche e si sostanzia in un elenco dei farmaci di prevalente uso ospedaliero. È elaborato mediante la selezione dei principi attivi, disponibili sul mercato.

Il processo di revisione/aggiornamento del PTOR viene gestito dal Servizio Farmaceutico regionale per il tramite della Commissione Terapeutica Regionale (CTR), operante presso la Direzione generale per la salute. Il PTOR non è informato al fabbisogno farmaceutico specifico e l’inserimento di specifici farmaci nelle fasi di un PDTA potrebbe, ad esempio, non essere conforme a quanto accessibile secondo il PTOR della regione. I PDTA potrebbero essere pensati come evoluzione dei Prontuari Terapeutici Ospedalieri Regionali, in modo da filtrare i farmaci sulle necessità dei pazienti?

L’ICT A SUPPORTO DEI PDTA

IL SUPPORTO DELL’ICT NEI PDTA

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Nell’ipotesi di integrare i PDTA con la cartella sanitaria elettronica, una ricerca condotta da Fiaso stima: • Una riduzione del 18% dei giorni di ricovero per le infezioni; • Una riduzione del 20% dei giorni di ricovero per le polmoniti; • Una riduzione del 45% delle complicazioni prevenibili in ospedale grazie al miglior

trattamento di infezioni, polmoniti ed emorragie.

La cartella sanitaria elettronica è però ancora poco diffusa, come in generale l’apporto dell’ICT ai percorsi diagnostico terapeutici assistenziali: • Solo il 16% dei PDTA del campione risulta supportato dall’informatica; • 18 aziende su 43 non hanno un percorso informatizzato (in generale); • Solo 3 aziende dichiarano di avere tutti i loro PDTA informatizzati; • Le aree cliniche dove si conta un maggior numero di PDTA informatizzati sono quella

oncologica, cardiologica e neurologica. Aree in cui i PDTA sono però i più numerosi nel complesso;

• Nella maggior parte dei casi la realizzazione di percorsi ICT è devoluta a fornitori esterni che non sviluppano soluzioni personalizzate per il supporto della singola azienda.

I BENEFICI DELL’ICT A SUPPORTO DEI PDTA

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I benefici attesi dall’applicazione degli strumenti informatici a supporto dell’azienda sono considerevoli: • Gli strumenti ICT hanno migliorato i processi di cura soprattutto sotto l’aspetto della

documentazione e dell’adesione del paziente alle terapie. • I maggiori margini di miglioramento si attendono per l’empowerment del paziente (capacità

di adottare comportamenti favorevoli alla salute), nella riduzione dei costi aziendali e negli

errori clinici.

L’innovazione digitale nei PDTA può far risparmiare al SSN circa 8 miliardi solo evitando prescrizioni improprie e garantendo contemporaneamente cura a misura del paziente (fonte Fiaso) L’ICT rimane dunque una scelta obbligata per il SSN e per implementare al meglio i PDTA

ESEMPIO DI PDTA NAZIONALE:

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO, MALATTIA DI CROHN, COLITE ULCEROSA E MALATTIE

REUMATICHE E AUTO-IMMUNI

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MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO, MALATTIA DI

CROHN, COLITE ULCEROSA E MALATTIE REUMATICHE E AUTO-IMMUNI

All’inizio del 2015 la Conferenza delle Regioni - con il Coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici (CnAMC) in collaborazione con le Associazioni Amici (Associazione Nazionale per le Malattie Croniche dell’Intestino) e Anmar (Associazione Nazionale Malati Reumatici) – ha posto all’attenzione della Conferenza Stato Regioni due documenti volti a promuovere i Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino, nella malattia di Crohn, nella la colite ulcerosa e nelle malattie reumatiche infiammatorie e auto-immuni.

OBIETTIVO: implementare il PDTA in tutte le Regioni Italiane per rispondere alla frammentazione organizzativa dei servizi sanitari nell’interfaccia ospedale-territorio, riducendo i rischi connessi alla mobilità dei pazienti.

Ottobre 2015: approvazione del PDTA da parte della Conferenza Stato Regioni E’ evidente la necessità di un coordinamento multistakeholder per l’implementazione di

un PDTA e rappresenta la prima grande sfida da affrontare.

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LE DICHIARAZIONI SUL PDTA DEL CnAMC

«L’approvazione da parte della Conferenza Stato Regione del PDTA sulle Malattie Reumatiche infiammatorie ed autoimmuni è

molto importante in quanto mette a disposizione di tutte le Regioni uno strumento, che adattato alle varie realtà locali,

permetterà di strutturare al meglio le reti sanitarie ed i percorsi terapeutici, migliorando ed uniformando le capacità di risposta alle necessità dei malati e conseguendo, se ben applicato, anche

un contenimento della spesa sia sanitaria che a carico dei malati».

Renato Giannelli, Presidente dell’Associazione Nazionale Malati

Reumatici (ANMAR) (Fonte: Cittadinanzattiva, 21 ottobre 2015)

«Il PDTA è uno strumento di governance efficace per migliorare il SSN nel segno della sostenibilità. Per quel che le

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, può servire a ridurre i costi generati da una diagnosi tardiva, causa di una

malattia più aggressiva che richiede terapie e trattamenti più costosi, e dalla standardizzazione delle cure che di fatto

spinge i pazienti a spostarsi in altre Regioni, alla ricerca di un’assistenza migliore, con un sensibile aumento dei costi

diretti e indiretti».

Salvo Leone, Direttore Generale A.M.I.C.I Onlus (Fonte: ANMAR, 6 maggio 2015)

«Ringraziamo Regioni e Ministero della Salute per aver reso i PDTA un accordo di riferimento per la

cura delle persone che soffrono di queste due patologie. In particolare, riconosciamo la

sensibilità e l'impegno della Commissione Salute delle Regioni, per il miglioramento,

l’appropriatezza, l’uniformità ed l’equità dell'assistenza sul territorio nazionale per queste persone. […] Questa esperienza rappresenta in se

un’innovazione perché è la prima esperienza di PDTA Nazionali per patologie croniche, e anche

perché promuove una concreta riorganizzazione dei servizi dal "basso". Abbiamo

risposto di fatto con azioni concrete alla realizzazione degli obiettivi di programmazione

sanitaria nazionale».

Tonino Aceti, responsabile del Coordinamento nazionale

delle Associazioni dei Malati Cronici (CnAMC)-Cittadinanzattiva, e coordinatore del Tribunale per i diritti

del malato-Cittadinanzattiva (Fonte: Cittadinanzattiva, 21 ottobre 2015)

ESEMPIO DI PDTA REGIONALE

SCLEROSI MULTIPLA (TOSCANA)

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PDTA SULLA SCLEROSI MULTIPLA NELLA REGIONE

TOSCANA

Maggio 2015: presentato a Firenze il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la sclerosi multipla della Regione Toscana.

“Già dal 2004 la Toscana aveva approvato un percorso assistenziale per le persone colpite dalla sclerosi multipla. Ora, il nuovo PDTA, adottato dalla Regione nel maggio 2015, si pone

l’obiettivo di garantire ai malati sull’intero territorio regionale un servizio sanitario e sociale integrato, nelle diverse fasi della malattia, volto a prevenire lo sviluppo e l’aggravamento

dell’invalidità e a favorire una maggiore autonomia del paziente e la sua piena partecipazione alla vita sociale. La bozza del 2004 è stata aggiornata, arricchita e integrata attraverso il lavoro di un tavolo multidisciplinare a cui hanno preso parte, oltre ai neurologi,

anche tutti gli altri attori coinvolti, in primis i medici di medicina generale, i quali hanno formulato una serie di linee di indirizzo che poi sono divenute una delibera regionale”

Maria Pia Amato, responsabile del Centro Sclerosi Multipla dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

di Firenze

Oltre alla Toscana, altre quattro regioni hanno approvato il PDTA per la Sclerosi Multipla: Sicilia, Lazio, Veneto ed Emilia Romagna.

Fonte: Pharmastar, 9 febbraio 2016

PUNTI DI DISCUSSIONE

PUNTI DI DISCUSSIONE/1

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• I MODELLI ASSISTENZIALI. Sin dall’inizio degli anni ’90 si cercano nuove forme organizzative per la presa in carico dei pazienti cronici, tuttavia ad oggi non esiste un modello unico e integrato su tutto il territorio nazionale. L’esigenza è generata dalla sempre maggiore incidenza delle malattie croniche, dovuta principalmente all’invecchiamento della popolazione e alla cronicizzazione delle malattie. A livello programmatorio si assiste infatti all’adozione di modelli eterogenei, con strutture e processi differenziati, anche se tutti con l’obiettivo di creare un sistema integrato di diagnosi, cura e assistenza, che si adatti ai bisogni della popolazione paziente. Esiste sul territorio italiano una disparità di trattamento nelle fasi di diagnosi, cura e assistenza del paziente? Quali sono le ragioni principali?

• I PDTA PER LA GESTIONE DELLE MALATTIE CRONICHE. I Percorsi Diagnostico-Terapeutico-

Assistenziali (PDTA) rispondono a bisogni complessi di salute dei cittadini, promuovono la continuità assistenziale e l’integrazione fra gli operatori, con la finalità di garantire efficacia, efficienza e appropriatezza in ogni fase dell’intervento del SSN per il paziente cronico. I PDTA non sono stati ancora previsti per tutte le patologie, e non coprono sempre tutto il territorio nazionale, avendo spesso caratteristiche differenti (atto programmatorio aziendale, piano nazionale). E’ opportuno avere una copertura nazionale dei PDTA, o è opportuno che rimanga un atto programmatorio aziendale o regionale, differente tra strutture diverse? Quali sono le implicazioni per i pazienti di una difformità di PDTA tra regioni o singole ASL rispetto ad una stessa patologia?

PUNTI DI DISCUSSIONE/2

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• SOSTENIBILITÀ DEL SERVIZIO SANITARIO ED IL RUOLO DEI PDTA. Il divario tra i bisogni di salute della popolazione e le risorse disponibili è sempre più ampio tale da compromettere i principi fondamentali di universalità, solidarietà ed equità di accesso alle cure, fondamenti del SSN. Le malattie croniche assorbono la maggior parte delle risorse destinate al fondo sanitario, ma una loro gestione efficiente permetterebbe di reperire ulteriori risorse da utilizzare per migliorare l’accesso alle cure innovative. Ritenete che i PDTA siano uno “strumento” valido per un’allocazione efficiente delle risorse? Possono contribuire a coniugare accesso uniforme e sostenibilità del SSN? Altrimenti, cosa bisogna ancora fare per continuare a garantire i principi fondamentali del nostro sistema sanitario?

• PDTA, PATIENT JOURNEY E RECEPIMENTO DEI FARMACI. Con la messa in rete delle

strutture e dei professionisti, con la condivisione di un piano terapeutico tra i vari operatori, i PDTA possono permettere una semplificazione del patient journey. Infatti il paziente è spesso lasciato solo di fronte alla sua malattia, e ai molteplici interlocutori. Inoltre, di tale semplificazione potrebbe beneficiarne il sistema sanitario regionale, divenendo più efficiente nella presa in carico del paziente e nella lotta agli sprechi. Il PDTA potrebbe inoltre avvicinare il punto di vista clinico con quello amministrativo, e trovare nuovi spazi di dialogo e valutazione dei migliori percorsi terapeutici. A vostro avviso i PDTA possono costituire un superamento dei PTOR per quanto riguarda l’accesso ai trattamenti farmacologici nelle regioni? Potrebbero, in altre parole, migliorare la valutazione dei bisogni dei pazienti e allinearli con i farmaci disponibili a livello nazionale, superando cosi il filtro previsto a livello regionale?

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