I DCA: Ruolo del Biologo Nutrizionista

Dott.ssa Tiziana StalloneBiologo Nutrizionista, PhD

•Sottopeso

•Paura di ingrassare

•Dismorfofobia

12-25anni: 7 ‰ AN, 10 ‰ BN, 70‰ disturbi subliminali (3 milioni di persone)Uomo : donna

AN→ =1 : 10 BN→ 1 : 20

Disturbo da alimentazione incontrollata

(abbuffate, senza condotte compensatorie)

Diagnostic and statistical manual ofmentaldisorders (DSM-I) 1994

1. AN Restrittiva

2. AN Bulimica

•Abbuffate e condotte compensatorie

•Perdita di controllo

•Dismorfofobia

•Scarsa autostima

1. BN con condotte di eliminazione

2. BN senza condotte di eliminazione

CLASSIFICAZIONE DEI DCA

Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa

Ana Carolina Reston Macan, Novembre 200621 anni

Isabelle Caro 2010, 28 anni

Isabelle Caro 2010, 28 anni

•Psichiatra

•Internista

•Endocrinologo

•Gastroenterologo

•Nutrizionista

•Psicologo e psicoterapeuta

•(URGENZA, indicatori di rischio: frequenza cardiaca<40bpm, PA< 90/60, ipopotassemia<3meq/l, squilibrio elettrolitico, ipotermia, segni di insufficienza cardiovascolare, renale o epatica)

Percorso diagnostico-clinico, terapeutico e riabilitativo NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE

La riabilitazione psico-nutrizionale è un intervento integrato

Riabilitare: rendere di nuovo abile, capace di svolgere determinate funzioni e attività

Ruolo del Nutrizionista

Prevenzione primaria: correggere le abitudini alimentari

incongrue sul nascere, per ostacolare l’insorgenza dellamalattia

Prevenzione secondaria (diagnosi precoce).Condurre il paziente e/o i familiari verso unpercorso di terapeutico corretto, anche evidenziando ilimiti di una esclusivo intervento nutrizionale

Gli obbiettivi del nutrizionista

Migliorare lo stato nutrizionale adeguando ilfabbisogno dei nutrienti ed energetico alle realinecessità

Sostituire la logica distorta in tema di cibo e pesocorporeo con i fisiologici principi di correttaalimentazione e composizione corporea adeguata

Una rieducazione nutrizionale è possibile?

«Talvolta l’obbiettivo del trattamento si sposta dalla guarigionecompleta, a un miglioramento e a una stabilizzazione dello stato disalute e della qualità della vita»Zanetti et al. 2009, In Gentile: Obesità, Anoressia e bulimia nervosa. Matteoli1885.

L’esperimento Minnesota e Ancel Keys

Fine della II guerra mondiale e problema della rialimentazione

«patireste la fame per far nutrire meglio gli altri?»

Ancel Keys

Laboratorio di Igiene e fisiologia del Minnesota:

effetti della semi-inedia

Obbiettori di coscienza volontari:

36 i soggetti dell’esperimento, e altri 18 come assistenti e parte

del personale (uomini dai 20 ai 33 anni)

Periodi di controllo di 3 mesi per raggiungere il peso forma

(3500kcal al dì + incrementata attività fisica)

Sei mesi di semi inedia (-24% del proprio peso corporeo),

2 pasti al dì, 1570kcal, 50g P e 30g L,

(patate, pane integrale, cereali, cavolo, rape, piccole porzioni carne,

zucchero, latte o burro)

Tre mesi di rialimentazione

The biology of human starvation, 1950

-Abbuffate e vomito

-Ricerca di cibo nella spazzatura

-Cleptomania e shopping compulsivo

-Sviluppo di dipendenza da gomme da

masticare

Durante la rialimentazione

-crisi bulimica

-venne acquistato più grasso corporeo della

massa muscolare

-Ad otto mesi dall’esperimento la maggior

parte degli uomini era in sovrappeso e

rimase tale

La malnutrizione altera in maniera

drammatica la personalità dell’individuo

«Gli alleati dovevano riabilitare i popoli

affamati prima di parlare di

democrazia un individuo»

Ancel Keys

+6l liquidi in eccesso

-600kcal

Aumentata tolleranza al caldo

Gentile et al, 2010

La valutazione dello stato nutrizionale

Malnutrizioneper eccesso

MalnutrizionePer difetto

Buona nutrizione

Anoressia nervosa, malnutrizione per difetto(proteico energetica, simil marasmatica)Decremento del peso corporeo e delle circonferenze corporee

Grave carenza sia della massa adiposa che della massa cellulare, per una cronica gravedenutrizione (utilizzo delle riserve proteiche come substrato per la neoglucogenesi)

Alterazioni della funzionalità corporea e degli organi

Obesità psicogena: malnutrizione per eccessoIncremento del peso corporeo e delle circonferenzeMassa adiposa in eccesso (oltre il 30% del peso corporeo)Alterazioni della funzionalità ascrivibili alla sindrome metabolica

Bulimia nervosa:Lieve incremento del peso corporeo e delle circonferenzeMassa adiposa in lieve eccesso (25-30% del peso corporeo)Alterazione del quadro elettrolitico

Dca e malnutrizione

Complicanze organiche dei DCA

ANORESSIA NERVOSA (malnutrizione cronica)•Sistema endocrino (amenorrea)

•Funzione renale e bilancio elettrolitico (disidratazione)

•Apparato cardiocircolatorio(bradicardia, aritmie, insufficienza cardio-vascolare...)

•Apparato gastrointestinale

•Alterazioni Metaboliche (ipercolesterolemia, deficit micro e macro nutrienti, anemia…)

•Cute ed annessi

BULIMIA NERVOSA

• Cavità orale

• Apparato gastrointestinale

• Alterazioni ematochimiche

OBESITA’ PSICOGENA• Sindrome metabolica• Disturbi cardiovascolari• Disturbi del sonno• Problemi sociali

Equilibrio traapporto dei nutrienti e i fabbisogni

dell’organismo (bilanciato e adeguato)

introduzione-assorbimento-utilizzazione

Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e la richiesta dall’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le specifiche funzioni

Malnutrizioneper eccesso o per difetto

Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009

Buono stato nutrizionale

Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione tradizionale

Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009

Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione funzionale

A B

C

Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009

Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009

Stato nutrizionale: gli strumenti di valutazione

Studio della composizione corporea

Funzionalità corporea e degli organi

Impedenziometria

Adipometria-stratigrafia

Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti

Anamnesi alimentare e valutazione ingesta

Mini Nutritional Assessment MNA®

A B

C

Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009

Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009

Anamnesi alimentare e valutazione ingesta (recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti)

Obiettivi quantitativiStima introito energia e macronutrienti

Stima della distribuzione dei macronutrientiCarboidrati semplici vs complessi

Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturiProteine animali vs vegetali

Stima introito micro nutrientiVitamine, Minerali

Obiettivi qualitativiIdentificazione del modello e dello stile alimentare

Valutazione del dispendio energetico(Larn, calorimetria indiretta)

Fonte. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE1. Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti

VALUTAZIONE INGESTA45 anni, donna, attività leggera

AnoressiaMalnutrizione

per difetto

NormalitàBuona nutrizione

AnoressiaMalnutrizione

per difetto

…non vanno trascurati i micronutrienti

NormalitàBuona

nutrizione

VALUTAZIONE INGESTA45 anni, donna, attività leggera

Indici di malnutrizione

Parametro Lieve Moderata Grave

Calo ponderale (su peso abituale*) 5-10% 11-20% >20%

IMC (kg/m2) 17-18,4 16-16,9 <16

Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di malnutrizione

Albumina (g/dL) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5

Transferrina (mg/dL) 150-200 100-149 <100

Prealbumina (mg/dL) 18-22 10-17 <10

Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,9 2,1-2,4 <2,1

Linfociti/mm3 1200-1500 800-1199 <800

*oppure su peso ideale

*Liberamente tratta e modificata da Gentile, 2007. Nutrizione Clinica e Patologie correlate. Mattioli 1885

In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali,grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è piùtemibile.Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)

-Parametri ematochimici

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE3. Funzionalità corporea e degli organi

BIOIMPEDENZIOMETRIA

Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e patologiche.

Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei,

posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede

Misura della resistenza elettrica del corpo umano

IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)

Divisa in due componenti RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi

tissutaliREATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei

fluidi. Causa un ritardo del segnale.

Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:

ANALISI CONVENZIONALE-Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)

-Massa cellulare (metabolicamente attiva)-Massa grassa

-Angolo di fase (correlato alla cellularità)-BCMI (correlato alla cellularità)-Scambio sodio/potassio (edemi)

-Metabolismo basale

Elettrodo iniettore

Elettrodo sensore

iniettore

sensore

Radio-ulnare Metacarpo-falangea Tibio-tarsica Metatarso-falangea

Ellissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM

biavector

Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi

Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso in percentili

Analisi vettoriale

Malnutrizione-Ridotta cellularità, edema, disidratazione

Per gentile concessione di Fabiano Merzari

ECM/BCM<1

ECM/BCM>1

Malnutrizione-Disequilibrio tra massa extracellulare

e massa cellulare (50%), edemi e ridotta cellularità, disidratazione

Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi

reattanza

Angolo di fase

Proporzione tra spazi intra ed extracellulari

Biagram

EC

M/B

CM

=1

EC

M/B

CM

Più

mas

sa c

ellu

lare

Più

mas

sa

extr

acel

lula

re

ECM/BCM=1

Analisi convenzionale

Attraverso equazioni predittive èpossibile stimare:

ANALISI CONVENZIONALE-Acqua totaleTBW(extracellulare ECWe intracellulare)-Massa libera dal grasso FFM-Massa grassa FMMassa cellulare BCM(metabolicamente attiva)-BCMI (correlato alla cellularità)-Scambio sodio/potassio (edemi)-Metabolismo basale

Basate sull’assunto dell’idratazione al 73% della FFMAttendibili per l’Ellissi verde di confidenza al 50%,

malnutrizione

buona nutrizione

anoressia

cachessia

12

Paola, 36 anniAnoressia secondaria a depressione reattiva

TERAPIA: Fluoxetina cpr sol. 1+1; Amitriptilina gtt. 5 sera;

Delorazepam cpr 0,5 mg al bisogno

21

iperidratazione

disidratazione

Dopo la maturità si chiude in se stessa

Prima anoressia e poi bulimia

Profondo stato di depressione

•Alimentazione monotona•Frutta: alimento rassicurante

•No olio, no pane•Pasta porzione da 50g•Ansia da eventi sociali

Valutazione ingesta: 1500Kcal CHO 70%Dieta ipoproteica (50-60g proteine)

Dieta ipolipidica 15%

ECM/BCM=1

13

2

buona nutrizione

malnutrizione

anoressia

cachessia

1 3

2

Circonferenza braccio da 24cm a 26,5cm a 33 cm

ECM/BCM<1

ECM/BCM=1

ECM/BCM>1

V, uomo, 33 anni

Anoressia secondaria a neoplasia e depressione

ECM/BCM<1

ECM/BCM>1

Marcella, 52 anni

Anoressia primariacon scompenso

ECM/BCM=1

Circonferenza braccio 12 cm

epidermide

t. adiposo superficiale

t. adiposo profondo

rettofemorale

Regione della coscia anteriore

Tecnologia basata sugli ultrasuoni in riflessione (principioecografico) (frequenza 2,5 Mz), scansione bidimensionale di regionianatomiche. Mappa monocromatica dell’adipe e fasce muscolari finoa 10cm di profondità. Precisione, due decimi di millimetro sulla coscia,quattro decimi di millimetro sull’addome.

vastointermedio

ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA

Vanno ricercate le linee di demarcazione

Aree chiare, strati sovrapposti, meno addensate (ecogene).Aree scure, prive di piani, più addensate (anecogene)

Non è un semplice misuratore di spessori o di grasso totale!

Non mostrerò il suo utilizzo plicometro-simile e come calcolatore della massa grassa totale

ADIPOMETRO: gli strati visualizzati

Cute (epidermide

e derma)

Fascia superficiale

Ipoderma

Fascia profonda

MUSCOLATURA

Fascia lata

Arto inferiore: fascia lata e quadricipite femorale

M. Retto femorale

M. Vasto laterale

M. Vasto mediale

Arto inferiore: fascia lata e quadricipite femorale

M. Vasto intermedio

Misura diretta - Analisi qualitativaMuscolatura

ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA

6 cm

Anoressia nervosa Ballerina

M retto dell’addomeInserzioni tendinee

ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA

6,6cm

Misura diretta - Analisi qualitativaTessuto adiposo

Stratigrafia dell’addome. Dall’alto verso il basso: epidermide in nero (frecce), la linea rossadivide il grasso superficiale dal grasso profondo. Le due linee gialle delimitano lo strato delmuscolo retto dell’addome.