I DCA: Ruolo del Biologo Nutrizionista - … · Adipometria-stratigrafia Bilancio energetico e...
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•Sottopeso
•Paura di ingrassare
•Dismorfofobia
12-25anni: 7 ‰ AN, 10 ‰ BN, 70‰ disturbi subliminali (3 milioni di persone)Uomo : donna
AN→ =1 : 10 BN→ 1 : 20
Disturbo da alimentazione incontrollata
(abbuffate, senza condotte compensatorie)
Diagnostic and statistical manual ofmentaldisorders (DSM-I) 1994
1. AN Restrittiva
2. AN Bulimica
•Abbuffate e condotte compensatorie
•Perdita di controllo
•Dismorfofobia
•Scarsa autostima
1. BN con condotte di eliminazione
2. BN senza condotte di eliminazione
CLASSIFICAZIONE DEI DCA
Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa
•Psichiatra
•Internista
•Endocrinologo
•Gastroenterologo
•Nutrizionista
•Psicologo e psicoterapeuta
•(URGENZA, indicatori di rischio: frequenza cardiaca<40bpm, PA< 90/60, ipopotassemia<3meq/l, squilibrio elettrolitico, ipotermia, segni di insufficienza cardiovascolare, renale o epatica)
Percorso diagnostico-clinico, terapeutico e riabilitativo NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE
La riabilitazione psico-nutrizionale è un intervento integrato
Riabilitare: rendere di nuovo abile, capace di svolgere determinate funzioni e attività
Ruolo del Nutrizionista
Prevenzione primaria: correggere le abitudini alimentari
incongrue sul nascere, per ostacolare l’insorgenza dellamalattia
Prevenzione secondaria (diagnosi precoce).Condurre il paziente e/o i familiari verso unpercorso di terapeutico corretto, anche evidenziando ilimiti di una esclusivo intervento nutrizionale
Gli obbiettivi del nutrizionista
Migliorare lo stato nutrizionale adeguando ilfabbisogno dei nutrienti ed energetico alle realinecessità
Sostituire la logica distorta in tema di cibo e pesocorporeo con i fisiologici principi di correttaalimentazione e composizione corporea adeguata
Una rieducazione nutrizionale è possibile?
«Talvolta l’obbiettivo del trattamento si sposta dalla guarigionecompleta, a un miglioramento e a una stabilizzazione dello stato disalute e della qualità della vita»Zanetti et al. 2009, In Gentile: Obesità, Anoressia e bulimia nervosa. Matteoli1885.
L’esperimento Minnesota e Ancel Keys
Fine della II guerra mondiale e problema della rialimentazione
«patireste la fame per far nutrire meglio gli altri?»
Ancel Keys
Laboratorio di Igiene e fisiologia del Minnesota:
effetti della semi-inedia
Obbiettori di coscienza volontari:
36 i soggetti dell’esperimento, e altri 18 come assistenti e parte
del personale (uomini dai 20 ai 33 anni)
Periodi di controllo di 3 mesi per raggiungere il peso forma
(3500kcal al dì + incrementata attività fisica)
Sei mesi di semi inedia (-24% del proprio peso corporeo),
2 pasti al dì, 1570kcal, 50g P e 30g L,
(patate, pane integrale, cereali, cavolo, rape, piccole porzioni carne,
zucchero, latte o burro)
Tre mesi di rialimentazione
The biology of human starvation, 1950
-Abbuffate e vomito
-Ricerca di cibo nella spazzatura
-Cleptomania e shopping compulsivo
-Sviluppo di dipendenza da gomme da
masticare
Durante la rialimentazione
-crisi bulimica
-venne acquistato più grasso corporeo della
massa muscolare
-Ad otto mesi dall’esperimento la maggior
parte degli uomini era in sovrappeso e
rimase tale
La malnutrizione altera in maniera
drammatica la personalità dell’individuo
«Gli alleati dovevano riabilitare i popoli
affamati prima di parlare di
democrazia un individuo»
Ancel Keys
+6l liquidi in eccesso
-600kcal
Aumentata tolleranza al caldo
Gentile et al, 2010
La valutazione dello stato nutrizionale
Malnutrizioneper eccesso
MalnutrizionePer difetto
Buona nutrizione
Anoressia nervosa, malnutrizione per difetto(proteico energetica, simil marasmatica)Decremento del peso corporeo e delle circonferenze corporee
Grave carenza sia della massa adiposa che della massa cellulare, per una cronica gravedenutrizione (utilizzo delle riserve proteiche come substrato per la neoglucogenesi)
Alterazioni della funzionalità corporea e degli organi
Obesità psicogena: malnutrizione per eccessoIncremento del peso corporeo e delle circonferenzeMassa adiposa in eccesso (oltre il 30% del peso corporeo)Alterazioni della funzionalità ascrivibili alla sindrome metabolica
Bulimia nervosa:Lieve incremento del peso corporeo e delle circonferenzeMassa adiposa in lieve eccesso (25-30% del peso corporeo)Alterazione del quadro elettrolitico
Dca e malnutrizione
Complicanze organiche dei DCA
ANORESSIA NERVOSA (malnutrizione cronica)•Sistema endocrino (amenorrea)
•Funzione renale e bilancio elettrolitico (disidratazione)
•Apparato cardiocircolatorio(bradicardia, aritmie, insufficienza cardio-vascolare...)
•Apparato gastrointestinale
•Alterazioni Metaboliche (ipercolesterolemia, deficit micro e macro nutrienti, anemia…)
•Cute ed annessi
BULIMIA NERVOSA
• Cavità orale
• Apparato gastrointestinale
• Alterazioni ematochimiche
OBESITA’ PSICOGENA• Sindrome metabolica• Disturbi cardiovascolari• Disturbi del sonno• Problemi sociali
Equilibrio traapporto dei nutrienti e i fabbisogni
dell’organismo (bilanciato e adeguato)
introduzione-assorbimento-utilizzazione
Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e la richiesta dall’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le specifiche funzioni
Malnutrizioneper eccesso o per difetto
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Buono stato nutrizionale
Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione tradizionale
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione funzionale
A B
C
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Stato nutrizionale: gli strumenti di valutazione
Studio della composizione corporea
Funzionalità corporea e degli organi
Impedenziometria
Adipometria-stratigrafia
Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti
Anamnesi alimentare e valutazione ingesta
Mini Nutritional Assessment MNA®
A B
C
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Anamnesi alimentare e valutazione ingesta (recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti)
Obiettivi quantitativiStima introito energia e macronutrienti
Stima della distribuzione dei macronutrientiCarboidrati semplici vs complessi
Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturiProteine animali vs vegetali
Stima introito micro nutrientiVitamine, Minerali
Obiettivi qualitativiIdentificazione del modello e dello stile alimentare
Valutazione del dispendio energetico(Larn, calorimetria indiretta)
Fonte. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE1. Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti
VALUTAZIONE INGESTA45 anni, donna, attività leggera
AnoressiaMalnutrizione
per difetto
NormalitàBuona nutrizione
AnoressiaMalnutrizione
per difetto
…non vanno trascurati i micronutrienti
NormalitàBuona
nutrizione
VALUTAZIONE INGESTA45 anni, donna, attività leggera
Indici di malnutrizione
Parametro Lieve Moderata Grave
Calo ponderale (su peso abituale*) 5-10% 11-20% >20%
IMC (kg/m2) 17-18,4 16-16,9 <16
Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di malnutrizione
Albumina (g/dL) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5
Transferrina (mg/dL) 150-200 100-149 <100
Prealbumina (mg/dL) 18-22 10-17 <10
Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,9 2,1-2,4 <2,1
Linfociti/mm3 1200-1500 800-1199 <800
*oppure su peso ideale
*Liberamente tratta e modificata da Gentile, 2007. Nutrizione Clinica e Patologie correlate. Mattioli 1885
In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali,grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è piùtemibile.Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)
-Parametri ematochimici
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE3. Funzionalità corporea e degli organi
BIOIMPEDENZIOMETRIA
Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e patologiche.
Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei,
posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede
Misura della resistenza elettrica del corpo umano
IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)
Divisa in due componenti RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi
tissutaliREATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei
fluidi. Causa un ritardo del segnale.
Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:
ANALISI CONVENZIONALE-Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)
-Massa cellulare (metabolicamente attiva)-Massa grassa
-Angolo di fase (correlato alla cellularità)-BCMI (correlato alla cellularità)-Scambio sodio/potassio (edemi)
-Metabolismo basale
Elettrodo iniettore
Elettrodo sensore
iniettore
sensore
Radio-ulnare Metacarpo-falangea Tibio-tarsica Metatarso-falangea
Ellissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM
biavector
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi
Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso in percentili
Analisi vettoriale
Malnutrizione-Ridotta cellularità, edema, disidratazione
ECM/BCM<1
ECM/BCM>1
Malnutrizione-Disequilibrio tra massa extracellulare
e massa cellulare (50%), edemi e ridotta cellularità, disidratazione
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi
reattanza
Angolo di fase
Proporzione tra spazi intra ed extracellulari
Biagram
EC
M/B
CM
=1
EC
M/B
CM
Più
mas
sa c
ellu
lare
Più
mas
sa
extr
acel
lula
re
ECM/BCM=1
Analisi convenzionale
Attraverso equazioni predittive èpossibile stimare:
ANALISI CONVENZIONALE-Acqua totaleTBW(extracellulare ECWe intracellulare)-Massa libera dal grasso FFM-Massa grassa FMMassa cellulare BCM(metabolicamente attiva)-BCMI (correlato alla cellularità)-Scambio sodio/potassio (edemi)-Metabolismo basale
Basate sull’assunto dell’idratazione al 73% della FFMAttendibili per l’Ellissi verde di confidenza al 50%,
malnutrizione
buona nutrizione
anoressia
cachessia
12
Paola, 36 anniAnoressia secondaria a depressione reattiva
TERAPIA: Fluoxetina cpr sol. 1+1; Amitriptilina gtt. 5 sera;
Delorazepam cpr 0,5 mg al bisogno
21
iperidratazione
disidratazione
Dopo la maturità si chiude in se stessa
Prima anoressia e poi bulimia
Profondo stato di depressione
•Alimentazione monotona•Frutta: alimento rassicurante
•No olio, no pane•Pasta porzione da 50g•Ansia da eventi sociali
Valutazione ingesta: 1500Kcal CHO 70%Dieta ipoproteica (50-60g proteine)
Dieta ipolipidica 15%
ECM/BCM=1
13
2
buona nutrizione
malnutrizione
anoressia
cachessia
1 3
2
Circonferenza braccio da 24cm a 26,5cm a 33 cm
ECM/BCM<1
ECM/BCM=1
ECM/BCM>1
V, uomo, 33 anni
Anoressia secondaria a neoplasia e depressione
ECM/BCM<1
ECM/BCM>1
Marcella, 52 anni
Anoressia primariacon scompenso
ECM/BCM=1
Circonferenza braccio 12 cm
epidermide
t. adiposo superficiale
t. adiposo profondo
rettofemorale
Regione della coscia anteriore
Tecnologia basata sugli ultrasuoni in riflessione (principioecografico) (frequenza 2,5 Mz), scansione bidimensionale di regionianatomiche. Mappa monocromatica dell’adipe e fasce muscolari finoa 10cm di profondità. Precisione, due decimi di millimetro sulla coscia,quattro decimi di millimetro sull’addome.
vastointermedio
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
Vanno ricercate le linee di demarcazione
Aree chiare, strati sovrapposti, meno addensate (ecogene).Aree scure, prive di piani, più addensate (anecogene)
Non è un semplice misuratore di spessori o di grasso totale!
Non mostrerò il suo utilizzo plicometro-simile e come calcolatore della massa grassa totale
ADIPOMETRO: gli strati visualizzati
Cute (epidermide
e derma)
Fascia superficiale
Ipoderma
Fascia profonda
MUSCOLATURA
Fascia lata
Arto inferiore: fascia lata e quadricipite femorale
M. Retto femorale
M. Vasto laterale
M. Vasto mediale
Misura diretta - Analisi qualitativaMuscolatura
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
6 cm
Anoressia nervosa Ballerina
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
6,6cm
Misura diretta - Analisi qualitativaTessuto adiposo
Stratigrafia dell’addome. Dall’alto verso il basso: epidermide in nero (frecce), la linea rossadivide il grasso superficiale dal grasso profondo. Le due linee gialle delimitano lo strato delmuscolo retto dell’addome.