I CONGRESSO NAZIONALE AIOG

Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010

I VEMP IN ETA’ GERIATRICA

Giuseppe Nola – Marco Deiana

ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL

Primario Dr. S. Sciuto

Il sistema vestibolare al pari di altri sistemi

sensoriali come la vista, l’olfatto e il gusto è

interessato da fenomeni degenerativi legati

all’invecchiamento delle strutture recettoriali e

dei centri nervosi di conduzione ed integrazione

del segnale.

Johnsson (1971) ha osservato una maggiore

degenerazione della macula del sacculo rispetto a

quella dell’utricolo nei pazienti con oltre 60 anni di

età.

Analogamente Ross et al. (1976) hanno dimostrato,

con l'aumentare dell'età, una riduzione del 20% delle

cellule sensoriali maculare e una più severa

riduzione del 40% nelle cellule vestibolari ciliate

della cresta ampollare.

Laryngoscope, 1971Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976

Una degenerazione età-correlata è stato descritta da

Richter (1980) osservando una diminuzione delle cellule

del ganglio di Scarpa e una ridotta eccitabilità e velocità

di conduzione lungo le loro fibre.

L’invecchiamento provocherebbe cambiamenti della

funzione vestibolare in particolare a livello del sacculo,

del nervo vestibolare inferiore, del nucleo vestibolare

laterale di Deiter's, delle vie vestibolospinali laterali fino

al muscolo sternocleidomastoideo (1995).

Acta Otolaryngol, 1980

J. Otolaryngol, 1995

Lopez et al. (1997) hanno documentato una riduzione di

circa il 3% per ogni decade di età tra i 40 e i 90 anni dei

neuroni nel complesso nucleare vestibolare con una

riduzione più ampia tra la V e la VI decade.

Studi istologici su ossa temporali hanno evidenziato una

ridotta presenza delle cellule vestibolari in particolari

quelle di tipo I suggerendo così una diminuzione della

funzione vestibolare all’aumento dell’età anagrafica

(2000).

J Vestib Res, 1997 Ann Otol Laryngol Suppl, 2000

• Il sistema vestibolare umano può rispondere ad uno stimolo acustico?

• Perché è possibile tale stimolazione?

• Quali vie nervose vengono così attivate?

• Come si può ottimizzare la registrazione di tale riflesso?

Domande

Anatomia comparata

PESCI RETTILI

UCCELLI MAMMIFERI

Sacculo e staffa

Evidenze di una funzione uditiva sacculare nell’uomo

Shiraishi, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1997 Nong, Acta Otolaryngol. 2000

La N3 come potenziale evocato neurogeno sacculare

105 dB

95 dB

85 dB

Ochi e Ohashi Murofushi e coll.

Laryngoscope. 2001 Clin Neurophysiol. 2005

• I VEMP sono potenziali inibitori, registrabili dal muscolo sterno-cleido-mastoideo, in risposta ad intensa stimolazione sonora e/o elettrica.

• Evidenze sperimentali e cliniche hanno portato a concludere per una genesi sacculare di tali potenziali.

• Pertanto, la ricerca dei VEMP costituisce un nuovo, utile metodo non-invasivo di studio monolaterale della funzione otolitica e dell’integrità funzionale del nervo vestibolare inferiore.

I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei (SCM)

I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

Recettori otolitici

Gli organi otolitici, contenuti nelle

cavità labirintiche del sacculo e

dell’utricolo, sono sensibili alle

accelerazioni lineari cui è sottoposto

il capo.

All’interno delle cavità dell’utricolo e del

sacculo è presente un ispessimento

dell’epitelio, detto macula, che

rappresenta la struttura recettoriale

vera e propria.

Otoconi

Sono composti di carbonato di calcio, o Calcite. Hanno un diametro compreso tra 0,5 e 30 μm. Forniscono alla membrana otolitica una gravità specifica di

2,71-2,94.

Cellule ciliate vestibolari

Tipo I: a fiasco

Tipo II: prismatiche

Macule Otolitiche

Nella normale posizione anatomica del capo la macula dell’utricolo è posta sul piano orizzontale mentre quella del sacculo è posta su quello verticale.

Fisiologia sacculare• Il sacculo è sensibile alle accelerazioni lineari

tangenziali alla sua superficie curva (per lo più sul piano sagittale).

• Il 1/3 inferiore, eccitato dallo spostamento in basso degli otoconi è meno sensibile.

• I 2/3 superiori, eccitati dallo spostamento in alto degli otoconi, sono più sensibili ed hanno un maggior numero di cellule sensoriali.

• L’attivazione globale del sacculo è percepita come una caduta verso il basso e determina l’attivazione dei muscoli estensori di gambe e collo e l’inibizione dei rispettivi flessori.

I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

Nervo vestibolare

Il nervo vestibolare superiore è costituito dalle fibre provenienti dalla macula utricolare e dalle ampolle dei canali semicircolari laterale e superiore.

Le fibre provenienti dalla macula sacculare costituiscono invece il nervo vestibolare inferiore (o sacculare).

Quelle derivate dall’ampolla del canale semicircolare posteriore decorrono separatamente.

Il neurone di primo ordine è bipolare ed ha il corpo cellulare nel ganglio di Scarpa (nel CUI).

Schwalbe

Deiters

Bechterew

La maggior parte delle fibre provenienti, mediante il nervo vestibolare inferiore, dalla macula del sacculo terminano nel nucleo vestibolare inferiore.

Nuclei vestibolari

I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

Vie vestibolo-spinali

Il fascio vestibolo-spinale mediale

Il fascio vestibolo-spinale laterale

Vie vestibolo-spinali

Nervo accessorio

I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

Muscolo sterno-cleido-mastoideo

I riflessi nervosi vestibolariI riflessi nervosi vestibolari

Il riflesso vestibolo-oculare (VOR);

Il riflesso vestibolo-collico (VCR);

Il riflesso vestibolo-spinale (VSR).

Riflesso vestibolo-collico (VCR)

Neuroni eccitatori - Neuroni inibitori

Condizioni necessarie per la registrazione dei VEMP:

Poligrafo multifunzione, strumento base per la stimolazione acustica e la derivazione dei potenziali muscolari dagli SCM

Lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina

Elettrodi “pregellati” da ECG (5 elettrodi)

Varianti di stimolo dei VEMP

Air VEMP

Air VEMP

Bone VEMPBone VEMP Tap

VEMPTap

VEMP

Galvanic VEMP

Galvanic VEMP

VEMP

VEMP del massetere

OVEMP

Interpretazione dei tracciati

I tracciati dei VEMP possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi :

Componenti precoci

Componenti tardive.

REVISIONE DELLA LETTERATURA

Otology & Neurotology, 2004

Aumento della latenza di p13

Aumento della latenza di n23

Gli Autori hanno utilizzato il metodo di rotazione del capo in posizione seduta, perchè più cooperativo da parte dei soggetti anziani.

Tuttavia, la discussione in campo

scientifico rimane aperta se il

deterioramento anatomico legato

all’età si riflette anche in una riduzione

fisiologica funzione vestibolare.

Da gennaio 2009 ad oggi abbiamo osservato e

studiato 73 pazienti afferenti presso la UOC ORL

dell’Ospedale G.B. Grassi affetti da crisi

vertiginose acute.

Casistica personale

L’età media era di 70,13 anni (min 65 max 88);

Il 70% era di sesso femminile;

I VEMP erano registrati nell’80% dei pazienti.

Abbiamo distino i pazienti in 3 fasce di età:

Gruppo 1 (65-70 anni): 45 casi (età media 67.3)

Gruppo 2 (70-80 anni): 23 casi (età media 78.4)

Gruppo 3 (oltre 80 anni): 5 casi (età media 84.2)

Gruppo 1 (n=45): i VEMP erano presenti in 40 casi (88.8%)

Gruppo 2 (n=23): i VEMP erano presenti in 18 casi (86.7%)

Gruppo 3 (n=5): i VEMP erano presenti in 3 casi (60%)

Gruppo 1 (n=45): p1= 16.5 ± 1.5 e n1: 23,2 ± 1.9

Gruppo 2 (n=23): p1= 17.2 ± 1.8 e n1: 24,5 ± 1.6

Gruppo 3 (n=5): p1= 17.8 ± 2.0 e n1: 25,2 ± 2.5

La VPPB era diagnosticata in 49 pazienti, 2 pazienti erano

affetti da malattia di Meniere, in 2 pazienti abbiamo

diagnosticato una deiscenza del canale semicircolare

superiore, mentre nei restanti casi abbiamo diagnosticato

un’aplasia dei canali semicircolari (n=1), una neurite

vestibolare (n=1), un conflitto neuro-vascolare (n=1), un

neurinoma dell’VIII n.c. (n=1) e un’ipoacusia improvvisa (n=1).

In 15 casi non abbiamo trovato patologie dell’apparato

vestibolare.

Nei pazienti con VPPB (n=49) l’età media era di

71,8 anni (min 65 max 88).

In 46 casi era coinvolto il CSP (in 21 casi il lato

sinistro e in 25 casi il lato destro) mentre in 3 casi

era colpito il CSL sinistro.

I VEMP erano evocabili in 40 casi (81.6%).

Solo in 3 casi dei restanti 24 casi studiati i VEMP erano assenti (12.5%).

Conclusioni

Vantaggi I VEMP sono un test facilmente eseguibile nella routine

clinica di qualunque centro otoneurologico dotato di dispositivi per registrazione di ABR.

Rappresentano una tecnica veloce, di facile esecuzione, economica, non invasiva e ben tollerata dai pazienti anziani.

Consentono uno studio monolaterale ed è selettivo per le componenti maculari.

Utilizzabile anche in presenza di una ipoacusia neurosensoriale.

Conclusioni

Limiti Mancanza di criteri interpretativi e di specifiche

metodologiche standardizzate.

Non può essere usato come unico esame diagnostico per la valutazione della funzionalità labirintica, ma, associato ad altri test, diventa uno strumento diagnostico importante per una migliore topodiagnosi.

I VEMP IN ETA’ GERIATRICA

I CONGRESSO NAZIONALE AIOG

Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010

Giuseppe Nola – Marco Deianagiuseppenola@libero.it

ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL

Primario Dr. S. Sciuto