Iden%kit  di  una  mente  ossessiva  Iden%kit  al  unei  minți  obsesive  

Andrea Gragnani Scuola di Psicoterapia Cognitiva - Roma

gragnani@apc.it

Mintea  Obsesivă  Biblioteca  Academiei  Române  Bucureş%,  20  Noiembrie  2017  

Tulburarea  obsesiv-­‐compulsivă  

q Este  o  tulburare  gravă  și  invalidantă  care  reduce  în  mod   semnifica7v   calitatea   vieții   și   realizările  personale  

q Se  es7mează  că  circa  2-­‐3%  din  populație  ar  suferi,  de-­‐a  lungul  vieții,  de  o  formă  de  TOC  (Kessler  et  al  2005).    

q Prevalența  anuală  a  TOC  este  de  1,1-­‐1,8%.  (Veldhuis  et  al.,  2012;  Torres  et  al  2006).  

q Nu   există   diferențe   între   sexe   și   nici   între   culturi  (Fontenelle  et  al  2006)  Unica  excepție  la  copii:  mai  frecventă    la  băieți  decât  la  fete  (Geller,  2006)    

Debut  q În   majoritatea   cazurilor   tulburarea   începe   în  adolescență  sau  la  începutul  vârstei  adulte  – Vârsta  medie  de  debut  la  TOC  este  de  19,5  ani  –  Incidența  este  maximă  în  jur  de  15  și  25  de  ani  (Ravizza  ed  al.  1997)  

–  În  25%  dintre  cazuri  debutul  are  loc  în  jurul  vârstei  de  14  ani  

– Se  poate  manifesta  și  mai  devreme  (deseori  în  jur  de  10  ani)    

– Rareori  mai  târziu  (după  35  de  ani  este  neobișnuit),  dar  este  posibil.    

Evoluția  

q Debutul   este   de   obicei   gradual,   dar   cu   tendință   înspre  agravare  și  tulburarea  devine  cronică  dacă  nu  este  tratată.  –  De-­‐a  lungul  7mpului  simptomele  se  pot  schimba,  deseori  în  urma  unor  evenimente  de  viață  stresante  (de  exemplu  Stewart  et  al  2004).  

q Este  vorba  despre  7neri  cu  o  speranță  de  viață  mai  mare  care,  din  acest  mo7v,  riscă  să  plătească  un  preț  existențial  și  costuri  de  asistență  ridicate.  

q Doar  14-­‐56%  dintre  pacienți  cer  tratament  specializat,  sugerând  faptul  că  TOC  poate  să  rămână  în  multe  cazuri  nerecunoscută  și  netratată.  

DSM  5    A.   Sunt  prezente  obsesii,  compulsii  sau  ambele.  

Obsesii,  după  cum  sunt  definite  la  punctele  1  și  2:    1  Gânduri,  impulsuri  sau  imagini  recurente  și  

persistente  care  sunt  experimentate  ca  intruzive  și  inadecvate  și  care  cauzează  o  anxietate  sau  detresă  marcată  

2  Pacientul  încearcă  să  ignore  sau  să  suprime  aceste  gânduri,  impulsuri  sau  imagini,  sau  să  le  neutralizeze  cu  alte  gânduri  sau  acțiuni  (adică  cu  o  compulsie).  

 

 DSM  5    Compulsii,  după  cum  sunt  definite  la  punctele  1  și  2:      1  Comportamente  repe77ve  (de  ex..,  spălatul  mâinilor,  ordonatul,  

verificatul)  sau  acte  mentale  (de  ex.,  rugatul,  număratul,  repetarea  de  cuvinte  în  gând)  pe  care  pacientul  se  simte  obligat  să  le  efectueze  pentru  a  răspunde  unei  obsesii  sau  în  baza  unor  reguli  care  trebuie  aplicate  în  mod  rigid.  

2  Comportamentele  sau  acțiunile  mentale  au  scopul  de  a  preveni  sau  de  a  reduce  anxietatea  sau  detresa,  sau  de  a  preveni  anumite  evenimente  sau  situații  temute;  acestea  nu  sunt  conectate  în  mod  realist  cu  ceea  ce  sunt  des7nate  să  neutralizeze  sau  să  prevină,  sau  sunt  clar  excesive.  

Nota:  copiii  mici  pot  să  nu  fie  în  măsură  să  exprime  mo%vele  acestor  comportamente  sau  acțiuni  mentale.  

DSM  5    

 

B.   Obsesiile   și   compulsiile   sunt   consumatoare   de  7mp   (mai   mult   de   o   oră   pe   zi)   şi   provoacă   o  detresă   semnifica7vă   din   punct   de   vedere   clinic  sau   interferă   cu   ac7vităţile   sociale,   profesionale  sau  cu  alte  domenii  importante  

Gradul  de  gravitate  

q Gravitatea  tulburării  se  evaluează  în  mod  fundamental  în  baza  a  trei  variabile:    q Can%tatea  de  %mp  ocupată  de  gândurile  obsesive  și  de  compulsii  

q Nivelul  de  Suferință  experimentat  în  relație  cu  gândurile  obsesive  și  în  absența  efectuării  acțiunilor  compulsive  

q Nivelul  de  interferență  a  gândurilor  obsesive  și  a  compulsiilor  asupra  vieții  sociale  și  profesionale  

q Gradul  de  control  asupra  Gândurilor  obsesive  și  a  compulsiilor  

q Instrumentul  pentru  evaluarea  gravității  tulburării  este  Yale-­‐Brown  Obsessive  Compulsive  Scale  (Y-­‐BOCS)  q Cut  off:  >17  

8  

Obsesiile  

q Deseori  gândurile  obsesive  sunt  intruzive  Ø Adică  pot  să  apară  în  mintea  pacientului  fără  să  aibă  legătură  cu  contextul  și  cu  starea  sa  mentală  

q Deseori  sunt  nedorite  Ø Adică  opuse  propriilor  valori  (blasfemii  la  o  persoană  foarte  credincioasă)  

Ø Sau  opuse  imaginii  de  sine  (gânduri  fără  sens  la  o  persoană  care  se  definește  “rațională”)  

9  

Obsesiile  q Gânduri  intruzive  asemănătoare  celor  obsesive;  sunt  

prezente  în  mintea  majorității  persoanelor  (aproape  80%  dintre  persoane),  chiar  dacă  frecvența  este  inferioară  

q Diferența  stă  în  modalitatea  de  ges7une!  

q Pacienții  obsesivi  efectuază  o  serie  de  acțiuni  pentru  a  face  față  gândurilor  intruzive  (de  exemplu  le  dau  importanță,  încearcă  să  le  suprime),  acțiuni  care  au  în  comun  rezultatul  paradoxal  de  creștere  a  frecvenței.  

q Persoanele  care  nu  sunt  obsesive  nu  le  consideră  o  problemă,  nu  se  opresc  asupra  lor  și  deci  le  tolerează  fără  să  le  dea  importanță.    

10  

Pentru  pacient  problema  inacceptabilă  este  prezența  gândului!  “Acest  gând  este  păcătos”;  “Dacă  mă  gândesc  la  așa  ceva  atunci  îmi  doresc  să  se  întâmple”;  “…atunci   înseamnă   că   sunt   o   persoană   ciudată,   perversă,  amorală”;    “…și   dacă   nu   reușesc   să   mă   controlez,   atunci   risc   să   trec   la  acțiune”  

Obsesii  endogene  sau  autonome  

Sunt   gânduri,   imagini   și   impulsuri   care   apar   în   mintea  pacientului  și  sunt  pentru  el  inacceptabile.  Pot  să  apară  în  mod  spontan   (de   exemplu   ideea   de   a   fi   vic7ma   unui   raport  homosexual)  sau  să  fie  ac7vate  de  evenimente  (de  exemplu,  o  imagine  ero7că  în  7mpul  unui  ritual  religios).    

Obsesii  Reac%ve  q Se   prezintă   sub   formă   de   dubii   sau   de   griji   și   sunt  ac7vate   de   evenimente,   de   senzații   sau   de   alte  gânduri:  q “și   dacă   dând   mâna   cu   acea   persoană   am   luat  SIDA?!”,  

q “și   dacă   am   uitat   să   semnez   acel   document  important?”,    

q “și  dacă  am  lovit  pe  cineva  cu  mașina?”  

q “și   dacă   las   cărțile   în   dezordine   și   i   se   întâmplă   ceva  tatălui  meu?”  

Domnule  doctor  sunt  obsedat  de…  q Termenul  “obsesie”  nu  este  clar    

q Când  pacientul  spune,  de  exemplu,  “sunt  obsedat  de  ideea  contaminării  cu  SIDA”  se  referă  la  două  fenomene:  

a)  De  multe  ori  în  mintea  sa,  uneori  în  mod  spontan  și  aparent  fără  mo7v,  apare  idea  obsesivă:  “și  dacă  dând  mâna  cu  acea  persoană  am  fost  contaminat  cu  SIDA?!”  

SAU  

b)  Lungi  ruminații  care  au  scopul  de  a  se  convinge  că  evenimentul  temut  nu  se  poate  realiza.  Ruminațiile  sunt  deci  tenta7ve  de  rezolvare  a  problemei  generată  de  ideea  obsesivă.    

agresive  

contaminare  

sexuale  religioase  

nevoie  de  ordine,  

simetrie  și  precizie   Principalele  %puri  

de  obsesii  

Compulsii  

Compulsiile  TOC  sunt  comportamente  observabile  sau  acte  mentale  care  au  scopul  de  a  preveni  sau  de  a  neutraliza  amenințarea  reprezentată  pentru  pacient  de  către  obsesii  sau  de  a  reduce  detresa,  

spre  deosebire  de  dependențe  sau  de  tulburările  de  control  al  impulsurilor  (de  ex.  Shopping  compulsiv),  în  care  acestea  sunt  efectuate  pentru  că  produc  plăcere  sau  recompensează.    

Compulsii:  caracteris%ci  q  Persistente  și  repe77ve  q  Deseori  sunt  ritualizate  q Mo7vate  și  intenționale  

¤ Diferite  de  comportamentele  repe77ve,  mecanice  și  “automate”  care  se  observă  de  ex.  la  bolile  neurologice,  cum  ar  fi  demența  fronto-­‐temporală.      

¤ Pacientul  poate  să  renunțe  sau  să  le  amâne  

q  Intenționale,  dar  pacientul  se  simte    

constrâns  să  le  execute  

q  Des  sunt  cri7cate  de  pacient  

Compulsioni:  definizione  e  funzione  

q Le  compulsioni  nel  DOC  sono  comportamen7  osservabili  o  ao  mentali  finalizza7  a  prevenire  o  neutralizzare  la  minaccia  posta  al  paziente  dalle  ossessioni  o  a  ridurre  il  distress,    ¤ mentre  nelle  dipendenze  o  nei  disturbi  del  controllo  degli  impulsi  (ad  es.  shopping  compulsivo)  sono  messi  in  apo  perché  producono  piacere  o  gra7ficazione.  

q  Persisten7  e  ripe77ve  

q  Spesso  sono  ritualizzate  

Compulsioni:  definizione  e  funzione  q Mo7vate  e  intenzionali  

¤ diversi  dai  comportamen7  ripe77vi,  meccanici  e  “robo7ci”  che  si  osservano  ad  es.  in  malaoe  neurologiche  come  la  demenza  fronto-­‐temporale.    

¤ Il  pz  può  rinunciarci  o  procras7narle  

q  Intenzionali   ma   il   paziente   si   sente   costrepo   a  meperle  in  apo  

q  Spesso  sono  cri7cate  dal  paziente  

curățenie  și  spălare  

numărare  

ritualuri  de  repe%ție  ordine  și  

organizare  

control  Principalele  %puri  de  compulsii  

Esistono  Compulsioni  senza  ossessioni  e  ossessioni  senza  compulsioni?  

Gli  studi  indicano  che  (ad  es.  Goodman  et  al.,  1989):  

–  Il  96%  dei  pazien7  riferiscono  la  presenza  sia  di  ossessioni  che  compulsioni  alla  Y–BOCS  (SC)  

–  Il  2.1%  dei  pazien7  riportano  la  presenza  di  sole  ossessioni  

–  Il  1.7%  dei  pazien7  riportano  la  presenza  di  sole  compulsioni  

–  Il  84%  riferiscono  che  i  rituali  compulsivi  li  adopano  per  

ridurre  o  la  probabilità  di  un  danno  o  per  ridurre  il  disagio  

soggeovo  in  generale.  

Esistono  Compulsioni  senza  ossessioni  e  ossessioni  senza  compulsioni?  

Da  ques7  da7  emerge  che  

¤  la  stragrande  maggioranza  dei  

pazien7  DOC  hanno  sia  le  

ossessioni  sia  le  compulsioni,  

¤  le  compulsioni  sono  eseguite  

deliberatamente  con  l'obieovo  di  

prevenire  o  neutralizzare  una  

possibilità  nega7va  o  a  ridurre  il  

distress  causato  dalle  ossessioni.  

Esistono  Compulsioni  senza  ossessioni  e  ossessioni  senza  compulsioni?  

Si  deve  anche  considerare:  

q   Le  compulsioni  possono  essere  automa7zzate  quindi  senza  necessità  che  siano  sistema7camente  precedute  da  

ossessioni  

q   I  pazien7  possono  non  riferire  il  fine  delle  compulsioni  per  vergogna  o  per  difficoltà  introspeove  

q  Le  ossessioni  possono  essere  ges7te  anche  con  tenta7vi  di  soluzione  diversi  dalle  compulsioni  così  come  descripe  dal  DSM.  

Alte  încercări  de  rezolvare  Încercările  de  rezolvare  pot  fi:  

¤ Evitări  ¤ Distrageri  ¤ Cereri  de  asigurare  ¤ Suprimare  a  gândurilor  

¤ Diferite  neutralizări  ¤ De  exemplu,  un  pacient  care,   in  mod  crea7v,   introducea  gândul  nega7v  cu  caracter  agresiv   în   interiorul  unei  sfere  și  o  făcea  să  explodeze  pentru  a  anula  gândul    

Alte  încercări  de  rezolvare  

¤ Rumina7i  ¤ Imaginație:    

– Retrospec7v:  pentru  a  controla  ce  s-­‐a  făcut  sau  ce  s-­‐a  întâmplat  (“am  închis  bine  ușa?”)  – An7cipator:  pentru  a  controla  ceea  ce  persoana  ar  fi  dispusă  să  facă  (de  ex.  Să  își  imagineze  că  ucide  propriul  tată  pentru  a-­‐și  lămuri  dubiul,  sugerat  de  imaginile  agresive  apărute  în  minte,  ca  ar  avea  intenții  patricide)  

¤ Raționament  dialec7c:  se  imaginează  toate  cazurile  în  care  ipoteza  cea  mai  nefastă  ar  putea  fi  adevărată  și  pe  de  altă  parte  încearcă  să  o  falsifice,  și  așa  mai  departe…  

Checker   Washer  

Gânduri  interzise/  Tabù  

Ordine  și    Simetrie  

Cum  se  prezintă  TOC?  

.  

Obsedați  de  ideea  că  ceva  ar  fi  putut  să  le  scape  de  sub  control  și  că,  prin  urmare,  

poate  să  aibă  loc  o  catastrofă  (pentru  ei  înșiși/alții)  

Compulsiile  de  control  sunt  soluția  caracteris%că  

folosită.    

Pacientul,  Roberto,  32  de  ani,  obsedat  de  ideea  că  ar  fi  

putut  lăsa  robinetul  de  gaze  deschis,  cu  compulsii  de  

control.    

Checker  

.  

Obsedați  de  ideea  că  ar  putea  fi  contaminați  a)  Cu  substanțe  periculoase  pentru  sănătate  (de  ex.  o  boală)  și  apoi  să  îi  contamineze  pe  alții  b)  Cu  o  substanță  dezgustatoare,  dar  nu  periculoasa  (dezgust)  c)  Contaminare  morală  (degradare)  d)  De  ghinionul  altor  persoane,  pe  care  apoi  l-­‐ar  putea  propaga  

Compulsiile  de  spălare  sunt  soluția  caracteris%că  la  care  

recurg.    Deseori  ritualizată.    

Pacienta,  Maria,  42  de  ani,  obsedată  de  ideea  contaminarii  cu  SIDA,  prezinta  compulsii  de  spalare.    

Washer  

.  

Obsedați  de  ideea  că  obiecte  sau  rezultate  ale  propriilor  acțiuni  nu  sunt  așa  cum  ar  trebui  să  fie  și  acest  lucru  duce,  în  unele  cazuri  ,  la  teama  de  daune  deseori  supers%țioase  

 NJRE  

Compulsiile  au  scopul  de  a  pune  lucrurile  la  loc  și  de  a  anula  în  mod  supers%țios  

riscul  unei  daune.    

Pacientul,  Marco,  este  obsedat  de  ordinea  de  pe  birou  și  de  simetria  perciunilor.  Compulsiile  lui  au  scopul  de  a  aranja  biroul  și  de  a  

tăia  perciunii  simetric.    

Simetrie  și  ordine  

.  

Obsedați  de  gânduri,  în  mod  principal,  de  3  %puri:  a)  Blasfemii  (înjurături)  b)  Agresive  (imaginea  de  a  lovi  persoane  fără  apărare)  c)  Perverse  (raporturi  sexuale  incestuoase)    

Compulsiile  pot  fi  mentale  și  constau  în  formule  de  neutralizare  și  rugăciuni.  

Pacienta  Michela,  29  de  ani,  credincioasă.  Este  obsedată  de  gânduri  

blasfematoare  și  încearcă  să  rezolve  prin  compulsii  

mentale.    

Gânduri  interzise/  tabù  

Insight  cri%c  Cri7ca  pe  care  pacienții  o  fac  asupra  tulburării  lor  poate  fi  de  două  7puri:  

1)  Percepția  costurilor  tulburării.  Aproape  toți  pacienții  iau  în  considerare  impactul  nega7v  al  compulsiilor  și  al  altor  tenta7ve  de  rezolvare  asupra  vieții  lor  și  a  celor  apropia7.    

2)  Doxas%ca,  adică  pacientul  consideră  că  preocuparile  obsesive  sunt  exagerate  sau  clar  nerealiste.    –   de  exemplu,  Maria  temea  în  mod  obsesiv  contaminarea  

cu  SIDA:  “Ș7u  foarte  bine  că  SIDA  nu  se  ia  în  modul  în  care  mă  tem  eu!”  

30  

Insight  cri%c  

•  Această  cri7că  nu  este  prezentă  la  toți  pacienții  și  deseori  este  absentă  la  copii.    

•  Dacă  este  prezentă,  de  obicei  oscilează:    –  Dacă  pacientul  este  aproape  de  s7mulul  temut,  cri7ca  poate  fi  absentă.  De  exemplu  Maria  nu  se  gândea  că  temerile  ei  ar  fi  exagerate  dacă  de  abia  dăduse  mâna  cu  o  persoană  care  părea  homosexuală  

–  Invers,  este  probabil  sa  fie  prezentă  atunci  când  pacientul  este  departe  de  s7mulul  temut.  De  exemplu,  Maria  era  cri7că  atunci  când  se  găsea  într-­‐un  mediu  sigur  pentru  ea  și  departe  de  posibilitatea  de  a  a7nge  obiecte  “contaminate”  

31  

Idee  ossessive  vs  idee  deliran%  ¤ Entrambe  possono  essere  bizzarre  

¤ L’idea  ossessiva  è  cri7cata  il  più  delle  volte  e  dalla  maggior  parte  dei  pazien7,  a  meno  che  il  pz  ossessivo  non  sia  anche  schizo7pico  

¤  Il  paziente  ossessivo  da  credito  all’idea  ossessiva  perché  teme  le  conseguenze  che  potrebbero  seguire  se  non  le  desse  repa  “lo  so  che  non  è  vero  ma  non  si  sa  mai”  

¤ L’idea  delirante  NON  è  cri7cata  il  più  delle  volte  e  dalla  maggior  parte  dei  pazien7  

¤ Per  il  paziente  delirante  la  verità  dell’idea  delirante  è  autoevidente,  è  tup’uno  con  la  sua  percezione  

32  

Rezumat  

¤ Checkers,  washers,  ordine  si  simetrie,  gânduri  interzise  

¤ Obsesii  reac7ve  sau  endogene,  pun  o  problemă  pacientului  

¤ Compulsiile,  comportamentale  sau  mentale,  sunt  o  încercare  de  rezolvare  

¤ Evitări,  ruminații  și  cereri  de  asigurare  sunt  alte  tenta7ve  de  rezolvare  

¤ Gânduri   obsesive   asemănătoare   cu   cele   intruzive   sunt  prezente   la   orice   persoană,   dar   mai   puțin   supărătoare   și  frecvente  

33  

Vă  mulțumesc  pentru  atenție!