Antonio Guaita

Fondazione Golgi Cenci

a.guaita@golgicenci.it

Gli interventi non farmacologici per i

disturbi cognitivi e comportamentali

nelle persone con demenza

2° parte

Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

www.golgicenci.it

Aree e metodologie di intervento non

farmacologico

Funzioni cognitive

BPSD

Motorie/ADL

Care givers

Memoria Funzioni esecutivoattentive pensiero astratto

Orientamento allarealtà

GentlecareValidation

Pet Therapy

Musica Attività spirituali ereligiose

Terapiaoccupazionale

chinesiterapia

Esercizio cognitivo

• 5 meta analisi dal 2010 al 2013

– Training

– Stimolazione

– Riabilitazione

• Uno studio RCT di riabilitazione

– 179 studi:

• 13 di alta qualità e 7 positivi

• 166 di bassa qualità e 113 positivi

• Ma la meta analisi dei risultati dell’intervento

cognitivo risulta omogeneamente positiva :

– 14 training cognitivo individuale e 10 stimolazione

cognitiva di gruppo (Miglioramento di aree specifiche, legate

all’intervento)

– Un solo studio negativo

In molti studi però i controlli pure migliorano in certe aree cognitive e

la cosa non viene analizzata

2010

+ -

Prevenzione del ricovero residenziale

The essential components of these interventions were individual

assessment, information, counseling and support. Sessions lasted

from 30 to 90 min and were conducted with a frequency of every 2

months to twice monthly by social workers , nurses or trained

personnel .

15 studi analizzati ; 7 RC: 1 non differenza c/c(Cahan Weiner); i 2 studi di Farina

confronta due modalità; 1 di Lowensteincfr 2 trattamenti ; 1 (Davis) migliorano anche

i controlli

2011

Solo Alzheimer e RCT

• 9 RO :• 60 – 75 a, da 30’x5 w a 60x2;4 – 25 wks.

• 6 : miglioramento statisticamente significativo rispetto ai

controlli; 2 con probabili bias metodologici.

• Miglioramento area specifico: 4 orientamento; 3 memoria, 2

comunicazione, 1 linguaggio

• 8 skills training : • 6 mild, 2 anche moderate Dementia

• 68 – 84 a, 11 a 78 partecipanti; da 1 a 6 x w, da 20’ a 150’, da 3 a 24 w

• Cognition : tutti migliorano solo 2 significat. (1 però bassa qualità )

• I miglioramenti si riferiscono alle aree specifiche e non durano

dopo la fine dell’intervento

2013

Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M.

Cognitive stimulation to improve cognitive functioning

in people with dementia.Cochrane Database Syst Rev.

2012 Feb 15;2:CD005562. doi:

10.1002/14651858.CD005562.pub2.

Cognitive stimulation is an intervention for people with dementia which offers a

range of enjoyable activities providing general stimulation for thinking,

concentration and memory usually in a social setting, such as a small group

• 15 RCT fino al 2011; 6 già inclusi nella review sulla RO

• Meta analisi: 407 intervento vs 311 controlli

• Beneficio immediato evidente : (Standardized Mean Diff) 0.41, 95%

CI 0.25 to 0.57 (Beneficio mantenuto fino a tre mesi )

• Miglioramento soggettivo significativo e impressione dello staff di

miglioramento

• Non differenze per umore, ADL, comportamenti e problemi

comportamentali

2013

• C.training : 11 studi. Meta analisi : nessun effetto

né positivo né negativo

• C rehabilitation : 1 solo, di buona qualità, effetti

promettenti

• Conclusioni: non ci sono indicazioni di qualsiasi

beneficio dal c training. Per la riabilitazione lo

studio è singolo e di natura preliminare (Clare 2010)

This study presents preliminary evidence from a

rigorous RCT for the clinical efficacy of CR in

early-stage AD. The findings provide a basis

for further development and application of CR

• 11 anni di scolarità media

• MMSE medio 23,14

• 8 interventi individuali di un’ora, 1 alla settimana

• Canadian Occupational Performance Measure (COPM) : strumento validato per

i terapisti occupazionali per misurare la percezione di cambiamento nelle attività

occupazionali (qui usato anche per individuare obiettivi di miglioramento)

American Journal of Geriatric Psychiatry 2010;18:928–39.

Conclusioni sulla stimolazione

nelle demenze

Normative definitions for Cognitive stimulation

therapy (CST):

• Trattamenti non prolungati ma magari ripetuti e solo per

demenza lieve e moderata

• Basati sulla stimolazione cognitiva e l’orientamento alla realtà,

consigliati :

14 sessioni, 2 per settimana per 7 settimane

• Dagli studi randomizzati controllati : Benefici significativi

• Benefici comparabili con quelli dei farmaci

• E’ un trattamento raccomandato dalla NICE per i sintomi

cognitivi della demenza.

Spector A, Woods B, Orrell M. Cognitive stimulation for thetreatment of Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother.2008 ;8: 751 - 57

comportamenti

• Il comportamento è il modo di agire e

reagire di un oggetto o un organismo messo

in relazione con altri oggetti, organismi, o

semplicemente con l'ambiente

1. specificità dei sintomi non cognitivi

della demenza- cluster

comportamentali

2. 2 meta analisi

3. origine dei disturbi;

4. la comunicazione: Udito, vista,

emozioni

5. Che fare? approccio protesico

4,1

18,3

67,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

cancroscompensodemenza

%disabilità persistente nell'ultimo anno di vita

3.6

3.7 La dipendenza non è (più) immobile

186 persone in RSA – Ist Golgi

Guaita A. “ La RSA come protesi di sostegno del benessere degli anziani “ in Trabucchi M., Brizioli E., Pesaresi F. “Residenze Sanitarie per anziani” ed. Il Mulino, Bologna 2002 pag 517 – 530

0 20 40 60 80

alvo

urine

cammino

trasferimenti

% di dipendenti totali

Demenze

altri degenti

Gravità della demenza

Fonte: indagine Censis, 1999

3.9 Instabilità clinica= più stress del care giver ( valori medi di stress del care giver in relazione alla tipologia dell’intervento )

1,5

2,2

3,34

indice di stress (0-5)

interventi programmabili e

non

molti interventi

programmabili

pochi interventi

programmabili

Modificato da : Facchini C., I ‘care-givers’ degli anziani affetti da Alzheimer:tra stress e autovalorizzazione; Politiche sociali e servizi, luglio-dicembre,(pag.191-209), 2007.

NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY(NPI)

I settori valutati sono 10 , legati ai sintomi neuropsichiatrici :

deliri,

allucinazioni,

disforia/depressione,

agitazione/aggressione,

ansia,

apatia/indifferenza,

euforia/esaltazione,disinibizione,

irritabilità/labilità,

comportamento motorio aberrante,

sonno,

disturbi dell’appetito e dell’alimentazione.

Il punteggio attribuito ad ogni item, così come all’insieme della scala dal prodotto : Frequenza x

Severità. Può anche essere registrato lo stress del care giver su una scala di 6 possibili risposte

.Kaufer D.J., Cummings J.L., Christine D., Bray T., Castellon S., Masterman D., MacMillan A., Ketchel P.,

DeKosky S.T. “Assessing the impact of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer’s Disease : The

Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress Scale “ J Am Geriatr Soc 46: 210, 1998

Frequenza dei disturbi del comportamento

Cummings

• apatia 72 %

• agitazione 60 %

• Ansia 48%

• Irritabilità 42 %

• Disforia 38 %

• Att. Mot. Afin. 38 %

• Disinibizione 36 %

• Deliri 22 %

• Allucinazioni 10 %

Istituto Golgi N.A.

• Att. Mot. Afin. 51 %

• agitazione 50 %

• Ansia 48 %

• apatia 45 %

• Irritabilità 33 %

• Disforia 33 %

• Deliri 21 %

• Allucinazioni 15 %

• Disinibizione 14 %

Component Plot in Rotated Space

disforia totale

ansia totale

disinibizione totale

irritabilita totale

agitazione totaleattivita motoria tot

Component 2

1,01,0

apatia totale

-,5

euforia totale

delirio totale

0,0

,5,5

,5

allucinazione totale1,0

Component 3Component 1

0,00,0-,5-,5

Affettivo

emozionale

Apatico/

euforico

Effetto dell’intervento rispetto ai controlli : 0.2 – 05: lieve; 0.5 – 08 :

moderato; 0.8 + = intenso)

Am J Psych 2012, 169:946 - 953

• 23 studi di alta qualità hanno valutato gli effetti sulcomportamento del malato e sul distress del care giver

3279 caregivers a casa

• Da 9 a 12 sessioni da tre a sei mesi

DISTURBICOMPORTAMENTALI

Linee Guida AIP – 2005 : Sintomi Psicotici

Per il trattamento dei BPSD è necessario identificare gli eventuali fattori scatenanti ed intervenire sull'ambiente e sul comportamento dei caregivers, successivamente si potranno mettere in atto strategie non farmacologiche; solo alla persistenza dei sintomi si passerà alla terapia farmacologica. I sintomi maggiormente responsivi alla terapia sono l'agitazione, la depressione, l'insonnia ed i sintomi psicotici.

Livelli di disturbi comportamentali(NPI), dipendenza

(Barthel),funzioni cognitive (MMSE) e stress care giver

(RSS) nelle fasi moderato severe e avanzate della demenza

215 copie.NA

Istituto Golgi

GLOBAL DETERIORATION SCALE

7654

Me

an

100

80

60

40

20

0

MMSE

NEUROPSICHIATRY INVE

NTORY

BARTHEL TOTALE

SCALA STRESS TOTALE

PERSONA,

Ambiente (biografia, spazio

fisico)

PATOLOGIA, DEFICIT

(come dimostrato dal COMPORTAM

ENTO

GENTLECARE

Possibili rapporti fra le capacità individuali e le richieste

ambientali, specie se continuate o ripetute

COMPETENZA

AMBIENTALE

DELL’INDIVIDUO

LIVELLO DELLE

RICHIESTE

AMBIENTALI

COMPORTAMENTO

Normale Normali Calmo

Normale AumentateStress ( positivo o

negativo)

Ridotta Ridotte Calmo

Ridotta Normali Stress ( negativo)

Ridotta Aumentate Reazione catastrofica

ABC (Antecedent, Behavior, Consequences)

FASE METODO OBIETTIVO

AntecedentiConoscere quello che è

successo prima

Prevenzione, evitare il

ripetersi del

comportamento

ComportamentoConoscere quando ,

come, dove è successo

Trattamento, avere

modalità di intervento

immediato

ConseguenzeConoscere gli effetti

provocati dal

comportamento

Ridurre al minimo il

danno o il disturbo

provocato dal

comportamento.

Elementi che interferiscono con

la comunicazione

NON SOLO ASPETTI SPECIFICI ( SOMATOSENSORIALI, COGNITIVI,

EMOTIVI) MA ANCHE DI TIPO :

• Culturale, antropologico

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Abbiategrasso (MI)

1 antropol culturale

1 antropol culturale

allucinazioni sono valutate

positivamente, come momento di

comunicazione con un altro mondo

sensorio

Udito -linguaggio - Vista

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Abbiategrasso (MI)

Prima livello di comunicazione :

Udito e parola

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Abbiategrasso (MI)

Udito e malattia di Alzheimer

• La malattia di Alzheimer ha un pattern di

perdita dell’udito maggiore per le frequenze

acute, con differenze statisticamente

significative. Non sono rilevabili altri patten

caratteristici.

Gimeno-Vilar C, Cervera-Paz FJ[Alzheimer's disease

and hearing loss] Rev Neurol. 2010 16-31;50:65-71.

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Abbiategrasso (MI)

Deficit del linguaggio e disturbi del

comportamento

• Menomazione del linguaggio espressivo– Allucinazioni

– Depressione

– Isolamento sociale

• Menomazione del linguaggio recettivo– vagabondaggio

• Ambedue– Minor partecipazione alle attività

Potkins, D., Myint, P., Bannister, C., Tadros, G., Chithramohan, R., Swann, A., O'Brien, J., Fossey, J., George, E.,

Ballard, C. and Margallo-Lana, M. Language impairment in dementia: impact on symptoms and care needs in

residential homes. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003 Nov;18:1002-6.

Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

Secondo livello di comunicazione :

La funzione visiva

Seconda parte

Guaita A “ La vista” G Geront 2006; 54: 417 -

418Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

La funzione visiva nella malattia di

Alzheimer:

• il disturbo visuospaziale è , contrariamente a

quanto si era ritenuto, precoce, e interessa il 60

% dei malati;

• può essere presente nell’MCI;

• la perdita della capacità visiva correla con la

perdita cognitiva

MapstoneM, Steffenella TM, Duffy CJ A visuospatial variant of mild cognitiveimpairment : getting lost between aging and AD Neurology 2003; 60 : 802 – 08

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Abbiategrasso (MI)

la riduzione della sensibilità ai

contrasti

• La “Constrast sensitivity “ viene definita come la minima

intensità necessaria perché un oggetto sia distinto da ciò

che lo circonda.

• Un disturbo di questa funzione visiva è presente nel 20 – 32

% dei malati di AD e in meno dell’1% dei controlli

• il deficit percettivo dei contrasti correla con la patologia

delle aree della corteccia visiva estrastriata, infero

temporale e parietale posteriore.

[i] Neargarder SA, Stone ER, Cronin-Golomb A, Oross S T he impact of acuity on performance of four

clinical measures of contrast sensitivity in Alzheimer's disease. J Gerontol B 2003;58:P54-62.

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Abbiategrasso (MI)

Contrasto15%

Contrasto 50 %

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Abbiategrasso (MI)

Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

Difficoltà nella discriminazione dei

colori

• Sono riportati studi dove l’abilità discriminativa per i

colori non cambia né per gli anziani né per gli AD, però gli

studi che dimostrano dei cambiamenti negativi, specie per i colori della fascia

blu verde, sono in grande maggioranza

• non è dimostrata una correlazione fra gravità della

demenza e discriminazione dei colori ( questo perchè l’area

principale, che è collocata vicino alla “contrast sensitivity”, nella corteccia estrastriata,

è interessata in alcuni precocemente in altri tardivamente ).

[ Wijk H, Berg S, Sivik L, Steen B. Colour discrimination, colour naming and colour preferences amongindividuals with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14:1000-5

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Abbiategrasso (MI)

Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

Difficoltà nella discriminazione dei colori : accoppiare con colori di massimo contrasto come rosso, giallo,

arancio.

• l’uso di piatti rossi sia pranzo che cena ha portato:

– ad aumentare del 25 % il cibo assunto a pranzo

– del 24 % alla cena;

– lo stesso per i liquidi ( + 61 % e + 105 % rispettivamente).

• A distanza, usando piatti a contrasto Blu invece che rossi

e controlli con piatti pastello chiaro si ottenne :

– nei blu lo stesso aumento che per quelli rossi,

– nessun aumento nei piatti chiari dimostrando che più che il

colore, è il contrasto che agisce positivamente

Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-Golomb A Visual contrast enhances food and

liquid intake in advanced Alzheimer's disease. Clin Nutr. 2004 ;23:533- 38

Terzo livello di comunicazione : le

emozioni

Fondazione GolgiCenci

Abbiategrasso (MI)

emozioni

Guaita A, Malnati M, Vaccaro R, Pezzati R, Marcionetti J, Vitali SF, Colombo M.

Impaired facial emotion recognition and preserved reactivity to facial

expressions in people with severe dementia.

Arch Gerontol Geriatr. 2009;49 Suppl 1:135-46. PubMed PMID: 19836627.

caratteristiche dei soggetti con demenza ( 79 “casi”) confrontati con 64 controlli

cognitivamente normali

casi Controlli

Età ( anni) 80,65 76,05

Scolarità ( anni) 5,97 5,81

MMSE 13,96 27,83

Barthel I 35,9 93,62

Guaita A, Malnati M, Vaccaro R, Pezzati R, Marcionetti J, Vitali SF, Colombo M. Impaired facial

emotion recognition and preserved reactivity to facial expressions in people with severe dementia.

Arch Gerontol Geriatr. 2009;49 Suppl 1:135-46. PubMed PMID: 19836627.

14 fotografie che rappresentavano le

emozioni di base, secondo Eckman: gioia,

tristezza, rabbia, disgusto, sorpresa e

paura, cui è stata aggiunta la noia che

nelle situazioni di gestione del malato può

essere provata dal caregiver o dal

personale assistenziale; tutte sono state

rappresentate sia da un volto maschile che

da uno femminile.

correlazione fra MMSE e numero di

riconoscimenti di emozioni

n° emozioni riconosciute

121086420-2

MM

SE

30

20

10

0

è riportata le retta di

correlazione fra il numero dei

riconoscimenti e il valore del

MinimEntal Examination nei

soggetti con demenza ( r :

384; p <0.0001)

8 sono i riconoscimenti medi

nei normali cognitivamente

We propose that in response to exercise, -endorphin increases cell proliferation through a direct action on the -opioid receptors

present on progenitor cells and that a homeostatic balance

FASEB J. 2008 Jul;22(7):2253-62. Epub 2008 Feb 8.

Che fare?

Che fare?

Fondazione GolgiCenci

ATTIVITA’ CENTRALI

ATTIVITA’ NECESSARIE

ATTIVITA’ ESSENZIALI

ATTIVITA’ SIGNIFICATIVE

Spazio fisico

Programmi

Persone

PROTESI

PROTESI : SPAZIO FISICO

• Sicurezza apri_1

• Accessibilità,

mobilità

• Familiarità

modificabilitàapri_3.ppt

• Comfort apri_5

• chiarezza,

funzionalitàapri_2.ppt

GENTLECARE

Gli spazi percepiti:

privatoPubblico e collettivo

1° spazio ? 2° spazio ?

Collettivo

non pubblico

( Hall ET “La dimensione nascosta”, Bompiani, 2001)

comportamento dei care givers

comportamento calmo dei degenti

VESTIRSI LAVARSI BAGNO

attenzione X

flessibilita'

tranquillita' X X X

scherzoso X X

informazioni procedurali

lodare

sorridere X X X

Livelli di stress/richiesta di aiuto

41,8

34,6

0

10

20

30

40

50

RS

S t

ota

le

non necessita necessita

Ha bisogno di aiuto ?

P< 0.05; 42 intervistati

ATTIVITA’ CENTRALI

ATTIVITA’ NECESSARIE

ATTIVITA’ ESSENZIALI

ATTIVITA’ SIGNIFICATIVE

ADL

RIDURRE LO STRESS,

RECUPERARE ENERGIA

MOVIMENTO, COMUNICAZIONE,

RELAZIONI FAMIGLIARI/SOCIALI

LAVORO, GIOCO

GENTLECARE PROTESI: ATTIVITA’

• Nei SANI: la stimolazione cognitiva e il training hanno un effetto provato

sia a breve cha lungo termine sia per il mantenimento delle funzioni

cognitive che preventivo per la malattia di Alzheimer e vascolare

• Nel MCI /CIND : efficacia dimostrata a breve temine sia per training che

per stimolazione cognitiva; non dati a lungo termine . Probabilmente è

meglio un intervento meno intenso e più prolungato o ripetuto

• Nella DEMENZA: utilità della stimolazione cognitiva per le fasi iniziali,

lievi e moderate, dimostrata a breve e medio termine, non del training. Dati

preliminari indicano una utilità della riabilitazione cognitiva

TAKE HOME I

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Abbiategrasso (MI)

TAKE HOME II

• Il risultato non sembra essere in relazione solo con la

intensità e la quantità ma anche con le modalità relazionali

• Soprattutto l’efficacia viene potenziata dal vissuto

piacevole e dalle emozioni positive

• I comportamenti nelle persone con demenza non sono una

conseguenza diretta della malattia ma di un rapporto fra

persona e ambiente e sono un linguaggio che va

interpretato

• Il supporto protesico (ambiente persone, attività), è una

metodologia utile per le persone con demenze

degenerative nelle fasi moderato severe