Giovanni Cerimoniale Wheezing in età prescolare Pediatra di Famiglia [email protected] Scauri (LT)

Giovanni Cerimoniale

Wheezing in età prescolareWheezing in età prescolare

Pediatra di [email protected]

Scauri (LT)


1.1. La diagnosi differenzialeLa diagnosi differenziale

2.2. Il trattamento dell’episodio acutoIl trattamento dell’episodio acuto

3.3. La gestione delle ricorrenze e La gestione delle ricorrenze e la storia naturale la storia naturale

Principali diagnosi differenziali in età pediatricaPrincipali diagnosi differenziali in età pediatrica (SIGN)(SIGN)

((Scottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic Society ))

Vie aeree superiori:ostruzione a carico delle

piccole vie aeree:

Rinite allergica e sinusiteBronchiolite virale; bronchiolite obliterante

ostruzione delle vie aeree principali:

Fibrosi cistica

Corpo estraneo in trachea o grosso bronco

Displasia broncopolmonare

Disfunzione corde vocali Cardiopatia

Anello vascolare o diaframma laringeo altre cause:

Laringo-tracheomalacia, stenosi tracheobronchiale

Tosse ricorrente non dovuta ad asma

Adenomegalia o masse comprimenti

Aspirazione da alterata deglutizione o da RGE

“L’Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica”Raccomandazioni promosse dal Dipartimento di Pediatria AUSL di Moderna

Sintomi e segni suggestivi di diagnosi alternative (SIGIN)Sintomi e segni suggestivi di diagnosi alternative (SIGIN) ((Scottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic Society ))

Dati Clinici Possibile diagnosi

Anamnesi familiare e perinatale

Sintomi presenti dalla nascita o patologiepolmonari in epoca perinatale

Fibrosi cistica, broncodisplasia, discinesia ciliare, patologia malformativa

Storia familiare di patologie polmonari rare

Fibrosi cistica, patologia malformativa, malattie neuromuscolari

Patologie gravi delle prime vie aeree Difetti immunitari

Segni e Sintomi

Tosse catarrale persistente Fibrosi cistica, aspirazioni ricorrenti, difetti immunitari

Vomito o rigurgiti eccessivi Reflusso gastro-esofageo con o senza aspirazione

Disfagia Disturbi della deglutizione (con o senza aspirazione)

Voce o pianto anormale Patologie del laringe

Reperto toracico patologico distrettuale

Patologia malformativa, sequele postinfettive, bronchiectasie, tubercolosi

Stridore inspiratorio insieme al wheezing

Patologie del laringe o delle vie aeree principali

Scarso accrescimento Fibrosi cistica, difetti immunitari, reflusso gastro-esofageo

Accertamenti

Alterazioni radiologiche focali o persistenti

Patologia malformativa, sequele postinfettive, aspirazione ricorrente, inalazione di corpo estraneo, bronchiectasie, tubercolosi

Diagnosi Differenziale nelDiagnosi Differenziale nel primo anno di vitaprimo anno di vita

GER Displasia broncopolmonare Fibrosi cistica Corpo estraneo Tracheomalacia Cardiopatie Tbc,pertosse

Durante i pasti Prematurità Scarso accrescimento Esordio acuto Modifiche con la postura Soffi,cardiomegalia Malattie in famiglia

Le patologie I segnali di allarme

Sintomatologia:

•fi schio (più di un episodio)• tosse secca• respiro “f aticoso”• respiro “rumoroso”

definire “sospetto” di bronchite asmatica ricorrente

valutare anamnesi ed esame obiettivo * (vedi domande per la diagnosi di asma)

somministrazione terapia f ase acuta

non risposta alla terapia

SCHEMA 1: Algoritmo per diagnosi di bronchite asmatica ricorrente”

nei primi 5 anni.

risposta alla terapia

Se presenza di:

• diffi coltà di accrescimento• vomito e rigurgito• crisi di cianosi durante il pasto

Diagnosi diff erenziale

(vedi tabelle A e B)diagnosi dibronchite asmatica ricorrente

Sintomatologia:

•fi schio (più di un episodio)• tosse secca• respiro “f aticoso”• respiro “rumoroso”

definire “sospetto” di bronchite asmatica ricorrente

valutare anamnesi ed esame obiettivo * (vedi domande per la diagnosi di asma)

somministrazione terapia f ase acuta

non risposta alla terapia

SCHEMA 1: Algoritmo per diagnosi di bronchite asmatica ricorrente”

nei primi 5 anni.

risposta alla terapia

Se presenza di:

• diffi coltà di accrescimento• vomito e rigurgito• crisi di cianosi durante il pasto

Diagnosi diff erenziale

(vedi tabelle A e B)diagnosi dibronchite asmatica ricorrente


Tutti i bambini che fischiano hanno l’asma?Tutti i bambini che fischiano hanno l’asma?




3.3. La gestione delle ricorrenze e La gestione delle ricorrenze e la storia naturale la storia naturale

Inhaled short-acting β2-agonists, on an as-needed basis, should be used for the symptomatic treatment of acute wheezing in preschool children.

Alternative routes of administration (oral and intravenous) should not be used.

Addition of ipratropium bromide to short-acting b2-agonists may be considered in patients with severe wheeze.

A trial of oral corticosteroids should probably be given to preschool children with acute wheeze of such severity that they need to be admitted to hospital.

Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110

Episodio di

Lieve entità

Trattamento Domiciliare

oAmbulatoriale

• Tranquillo• Si alimenta normalmente

• F. R. < 50 min.• F.C. < 160 min.•SaO2 ≥ 95%

• Salbutamolo 2- 4 puffs con spaziatore ripetibile ogni 20-30 min. nella 1° ora

Buona risposta

Scarsa risposta

• Continuare: Salbutamolo ogni 1 – 4 ore • Fornire piano d’azione scritto per asma

Algoritmo per la gestione Algoritmo per la gestione dell’episodio acuto di Wheezingdell’episodio acuto di Wheezing

Età < 2 anniEtà < 2 anni

Giugno 2004

• Continuare: Salbutamolo ogni 1 – 4 ore• Betametasone per os 0,1- 0,2 mg/Kg ( 3-5 gg.) oppure Prednisone per os 1- 2 mg/Kg ( 3-5 gg.)• Fornire piano d’azione scritto per asma

““L’Asma Bronchiale nel Bambino: L’Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica”raccomandazioni per la pratica clinica”


Età < 2 anniEtà < 2 anni““L’Asma Bronchiale nel Bambino: L’Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica”raccomandazioni per la pratica clinica”

Episodio di

Moderata entità

Trattamento Domiciliare

oAmbulatoriale

• Tranquillo• Si alimenta ancora• Usa i muscoli accessori• F. R. > 50 min.• F.C. > 160 min.• SaO2 ≥ 92%

• Salbutamolo - fino a 10 puffs con spaziatore - 10 gocce (2,5 mg) con nebulizzatore ripetibile ogni 20-30 min. nella 1° ora• Betametasone per os 0,1- 0,2 mg/Kg • Prednisone per os 1 – 2 mg/kg

Buona risposta

Scarsa risposta

• Continuare: -Salbutamolo ogni 1– 4 ore -Steroide per os per 3-5 gg.• Fornire piano d’azione scritto per asma

• eventuale: Ipatropium-Bromuro10 puffs (200 µg) con spaziatore oppure 5 gocce (250 µg) con nebulizzatore

Se persiste scarsa rispostaRICOVERO

Giugno 2004

• Salbutamolo+Ipatropium Bromuro - fino a 12 puffs con spaziatore ripetibile ogni 20-30 min. nella 1° ora• Betametasone per os 0,1- 0,2 mg./Kg • Prednisone per os 1- 2 mg./Kg

•Continuare: Salb.+ Ipat.Brom ogni 1–4 ore Steroide per os 3 – 5 gg•Fornire piano d’azione scritto per asma

Abbassare la soglia del ricovero Abbassare la soglia del ricovero se:se:

• l’accesso si è verificato di sera• storia di ricovero recente o di accesso grave• problemi di tipo sociale da far dubitare dell’abilità di seguire il bambino a casa

Abbassare la soglia del ricovero Abbassare la soglia del ricovero se:se:

• l’accesso si è verificato di sera• storia di ricovero recente o di accesso grave• problemi di tipo sociale da far dubitare dell’abilità di seguire il bambino a casa


Età < 2 anniEtà < 2 anni““L’Asma Bronchiale nel Bambino: L’Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica”raccomandazioni per la pratica clinica”

Episodio di

Grave entità

Predisporre invioIN OSPEDALE

Intanto somministrare

• Agitato o abbattuto• Non si alimenta • Usa i muscoli accessori• F. R. > 50 min.• F.C. > 160 min.• SaO2 < 92%

• Salbutamolo - fino a 10 puffs con spaziatore - 10 gocce (2,5 mg) con nebulizzatore ripetibile ogni 20-30 min. nella 1° ora• Betametasone per os 0,1- 0,2 mg/Kg • Prednisone per os 1 – 2 mg/kg• Ipatropium-Bromuro 10 puffs (200 µg) con spaziatore oppure 5 gg. (250 µg) con nebulizzatore

• Restare col bambino fino all’arrivo dell’ambulanza• seganale per iscritto le proprie valutazioni

RICOVERO

Giugno 2004

• Salbutamolo+Ipatropium Bromuro - fino a 12 puffs con spaziatore ripetibile ogni 20-30 min. nella 1° ora

•Betametasone per os 0,1- 0,2 mg./Kg • Prednisone per os 1- 2 mg./Kg




3.3. La gestione delle ricorrenze eLa gestione delle ricorrenze e la storia naturale la storia naturale

IL WHEEZING RICORRENTEIL WHEEZING RICORRENTEGLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOGLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

OBIETTIVO OBIETTIVO TERAPEUTICOTERAPEUTICO

OBIETTIVOOBIETTIVOPREVENTIVOPREVENTIVO

- evitare le ricorrenze- migliorare la qualità della vita

- modificare la storia naturale

L’affascinante ipotesi di riuscireL’affascinante ipotesi di riuscire a modificare la storia naturale a modificare la storia naturale

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSAASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

???

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

Funzionerespiratoria

Obesità e fattori alimentari

La genetica delle malattie allergiche e asma

H Sampson, Pediatric Allergy: Mosby, 2009.

• Sono stati individuati 39 geni39 geni da diversi studi come avere un’influenza sullo sviluppo dell’asma.

• Nello studio pubblicato su Nature, gli scienziati spiegano come il rischio di soffrire d'asma sia superiore del 60-70%60-70% nei bambini con determinati marcatori genetici sul cromosoma 17cromosoma 17 rispetto agli altri bambini.

Th1 Th2Hay fever

Asthma

Atopic eczemaAPC

High microbialturnover rateat MALT sites

Traditional lifestyle Hygienic lifestyle

Low prevalenceof atopy

Allergy epidemic

Hygiene Hypothesis

Low microbialturnover rateat MALT sites

APC

allergens

Type 2 polarising

signals

Type 1 polarising

signals

allergens

microbes+

Matricardi & Bonini CEA 2000

I bambini che vivono in fattoria hanno meno prevalenza di atopia e asma rispetto al gruppo di controllo.La differenza è maggiore per l’atopia.

N.Eng.J.Med. 2011: 364; 701-709

ESPOSIZIONE A MICROORGANISMI ESPOSIZIONE A MICROORGANISMI AMBIENTALI E ASMA NEI BAMBINIAMBIENTALI E ASMA NEI BAMBINI

Relazione tra esposizione ambientaleRelazione tra esposizione ambientale a microbi e probabilità di asma a microbi e probabilità di asma

Studio Parsifal Studio Gabriela

N.Eng.J.Med. 2011: 364; 701-709

ORGANOGENESI POLMONARE ORGANOGENESI POLMONARE

Sviluppo polmonare intrauterino

Sviluppo polmonare intrauterino

Stadio canalicolareStadio canalicolare

2020 2424 2828 3232 3636 4040

Sviluppo polmonare

extrauterino

Sviluppo polmonare

extrauterinoDBPDBP

Stadio sacculareStadio sacculare

Stadio alveolareStadio alveolareNascita pretermine

Nascita pretermine

Età gestazionale

Età gestazionale

Vie aereeVie aeree

Acino polmonareAcino polmonare

Jobe AH et al: Current Opinion in Pediatrics, 13, 104, 2001 (modificata)

Stadi di sviluppo del polmoneStadi di sviluppo del polmone

Il processo di maturazione delle vie aeree più distali non è concluso alla nascita ma si completa solo molto tempo dopo (con la formazione di nuove strutture e accrescimento di quelle già formate) terminando definitivamente alla pubertà.

Principali caratteristiche anatomo-patologichePrincipali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchialedell’asma bronchiale

Ispessimento della Ispessimento della membrana basale membrana basale

reticolarereticolare

Iperplasia delle ghiandole della

sottomucosa e delle cellule mucipare

caliciformi

Ipertrofia ed Ipertrofia ed iperplasia della iperplasia della

muscolatura lisciamuscolatura liscia

Desquamazione dell’epitelio

Angiogenesi e vasodilatazione

Edema della mucosa e della sottomucosa con

infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e

neutrofili Tappi di muco nel lume bronchiale

• è presente nei bambini asmatici già all’età di 4-5 anni• non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile.

Il rimodellamento delle vie aeree:Il rimodellamento delle vie aeree:

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i wh

eezi

ng

Wheezer precoci

transitori

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

Fattori di rischio

Aumentata resistenza delle vie aeree o della compliance dinamica.

Prematurità. Fumo materno

durante la gravidanza ed esposizione post natale al fumo di sigaretta

Fattori di rischio




Fattori di rischio

Infezioni da VRS

Infezioni da virus:parainfluenzale,adeno virus, influenza, clamidia, citomegalovirus, rinovirus, infezioni miste

Fattori di rischio

Infezioni da VRS


criteri maggioricriteri maggiori

un genitore con asmaun genitore con asma dermatite atopicadermatite atopica sensibiliz. sensibiliz. aeroallergeniaeroallergeni

criteri minoricriteri minori

sensibiliz. alimenti sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori wheezing al di fuori

di episodi infettivi di episodi infettivi eosinofilia (>4%)eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

Criteri di Rischio per Asma nell’Early WheezingCriteri di Rischio per Asma nell’Early Wheezing (Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162:1403)(Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162:1403)

1 criterio maggiore1 criterio maggiore oppure oppure 2 criteri minori 2 criteri minori 1 criterio maggiore1 criterio maggiore oppure oppure 2 criteri minori 2 criteri minori



Wheezing precoceWheezing precoce Wheezing precoceWheezing precoce frequentefrequente

No asma nel No asma nel 73 %73 % No asma nel No asma nel 68 %68 %

(>3 episodi nell’anno precedente)

Criteri MaggioriCriteri Maggiori Criteri MinoriCriteri Minori

1.1. Asma nei genitoriAsma nei genitori2.2. Dermatite atopica Dermatite atopica3.3. Sensibilizzazione Sensibilizzazione aeroallergeni aeroallergeni (Guilbert JACI 2004;

114:1282)

1.1. Rinite allergica Rinite allergica2. 2. Wheezing Wheezing al di fuori di episodi infettivi 3.3. Eosinofilia ( Eosinofilia (>> 4%) 4%)


Wheezing precoceWheezing precoce Wheezing precoceWheezing precoce frequentefrequente


Criteri MaggioriCriteri Maggiori Criteri MinoriCriteri Minori

1.1. Asma nei genitoriAsma nei genitori2.2. Dermatite atopica Dermatite atopica3.3. Sensibilizzazione Sensibilizzazione aeroallergeni aeroallergeni (Guilbert JACI 2004;

114:1282)


+Asma nel Asma nel 59%59% Asma nel Asma nel 76 %76 %


Allergy 2008: 63: 5–34

Consensus Report PRACTALL:Prevalenza della respiro sibilante in atto dalla Nascita a 13 anni

SCHEMA 2: Algoritmo per esecuzione prick test nei primi 5 anni.

diagnosi di bronchite asmatica ricorrente

Defi nire la ricorrenza:

- alta: più di 1 episodio / 4-6 settimane

- bassa: meno di 1 episodio / 4-6 settimane

alta ricorrenza bassa ricorrenza

rischio atopia, f amiliare o personale


non rischio atopia, f amiliare o personale


eseguire prick test

SCHEMA 2: Algoritmo per esecuzione prick test nei primi 5 anni.

diagnosi di bronchite asmatica ricorrente

Defi nire la ricorrenza:

- alta: più di 1 episodio / 4-6 settimane

- bassa: meno di 1 episodio / 4-6 settimane

alta ricorrenza bassa ricorrenza





eseguire prick test


LA DIAGNOSI DI ATOPIALA DIAGNOSI DI ATOPIA

I FARMACI PER IL CONTROLLOI FARMACI PER IL CONTROLLO

• BETA 2 LONG ACTING

• ANTILEUCOTRIENI

• CORTISONICI INALATORI

Autorizazione uso LABA: Salmeterolo > 4 anniSalmeterolo > 4 anni Formoterolo > 6 anniFormoterolo > 6 anni

Nell’asma i LABA devono essere prescritti sempre come terapia Nell’asma i LABA devono essere prescritti sempre come terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatoriaggiuntiva ai corticosteroidi inalatori e soltanto quando i corticosteroidi inalatori da soli non forniscano un adeguato controllo dei sintomi;

La terapia con i LABA deve essere instaurata a bassa dose e deve essere effettuato un adeguato controllo dell’effetto della terapia prima di considerare l’opportunità di aumentare la dose; i pazienti i pazienti che presentano un’asma grave o un rapido peggioramento che presentano un’asma grave o un rapido peggioramento dell’asma non devono iniziare i LABA come monoterapiadell’asma non devono iniziare i LABA come monoterapia; la terapia con i LABA deve essere interrotta in assenza di benefici;

La terapia con i LABA deve essere controllata regolarmente. Una Una volta raggiunto, in modo stabile, un buon controllo dell’asma, si volta raggiunto, in modo stabile, un buon controllo dell’asma, si deve considerare l’opportunità di ridurre la dose di LABA fino a deve considerare l’opportunità di ridurre la dose di LABA fino a sospenderne l’impiegosospenderne l’impiego;

I LABA non devono essere prescritti per la prevenzione o per il I LABA non devono essere prescritti per la prevenzione o per il sollievo dei sintomi dell’asma indotti dall’esercizio fisicosollievo dei sintomi dell’asma indotti dall’esercizio fisico ove non necessari per il controllo dell’asma e comunque mai in assenza di mai in assenza di regolare terapia con i corticosteroidi per via inalatoria;regolare terapia con i corticosteroidi per via inalatoria;

Se appropriato, l’impiego di prodotti di associazione LABA-l’impiego di prodotti di associazione LABA-corticosteroidi per inalazione può risultare preferibile rispetto ai corticosteroidi per inalazione può risultare preferibile rispetto ai singoli componentisingoli componenti, per aumentare la compliance al trattamento congiunto. Aprile 2011

Raccomandazioni sull’uso sicuro dei Beta Agonisti a lunga durata d’azione (LABA) nella gestione dell’asma

Studio PAC (Prevention of Asthma in Childhood).

OBIETTIVO DELLO STUDIO: Valutare se in bambini figli di madre asmatica, al loro primo episodio di wheezing, l'uso intermittente, nei primi 3 anni di vita, di steroidi inalatori in corso di broncospasmo, rispetto al placebo, è in grado di ridurre i successivi sintomi respiratori.

METODIDisegno: Studio Clinico Randomizzato (SCR). Occultamento della lista: eseguito.Mascheramento: lo studio è stato effettuato in doppio cieco (investigatori, pazienti, valutatori degli eventi). Periodo di follow-up: 3 anni.Sede: Centro dell' Asma Pediatrico, Università di Copenhagen, Danimarca.

Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic WheezingBisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F.N Engl J Med 2006;354:1998-2005.

Studio PACStudio PAC (Prevention of Asthma in Childhood).

301 bambini301 bambini età media di 10.7 mesi (54% maschi)

al momento del loro 1°episodio (iniziato da almeno 3 giorni)

di wheezing

301 bambini301 bambini età media di 10.7 mesi (54% maschi)

al momento del loro 1°episodio (iniziato da almeno 3 giorni)

di wheezing

I gruppo (n=151)I gruppo (n=151) budesonide spray 400 μgr X 1/die

X 2 settimane

I gruppo (n=151)I gruppo (n=151) budesonide spray 400 μgr X 1/die

X 2 settimane

II gruppo (n= 150)II gruppo (n= 150) placebo X 2 settimane

II gruppo (n= 150)II gruppo (n= 150) placebo X 2 settimane

Disegno dello studio


Studio PAC (Prevention of Asthma in Childhood).


Eventi Budesonide Placebo Differenza assoluta (IC 95%) p

Giorni liberi da wheezing (%) 83% 82% 1% (da -4.8 a 6.9) NS

Giorni liberi dall'assunzione di farmaci di sollievo

91% 94% -3% (da -6.2 a 0.5) NS

Resistenza delle vie aeree (kPa.sec.litro-1) dopo broncodilatatore

1.08 1.11 -0.03 (da -0.03 a 0.11) NS

Numero di episodi di wheezing/bambino/anno

3.1 2.7 0.4 NS

Durata media episodi di wheezing

10 gg 10 gg - NS

Numero di trattamenti con budesonide add on/bambino/anno

0.25 0.15 0.10 NS

Altezza in cmMaschi

Femmine

96.01

95.90

96.72

95.46

-0.71 (da -2.28 a 0.86)

-0.44 (da -0.88 a 1.77)

NS

NS

IRR NNT

Ritiri a causa di wheezing persistente

24% 21% 17% (da -24 a 80) NS

Quindi !!!Il trattamento non è riuscito neppure a modificare la durata media degli episodi acuti (10 giorni in entrambi i gruppi); l'altezza e la densitometria ossea non erano significativamente differenti. La risposta al trattamento non è risultata significativamente diversa fra coloro che presentavano o meno dermatite atopica nei primi 3 anni di vita.

Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for AsthmaN Engl J Med 2006;354:1985-1997.

Studio PEAKStudio PEAK (Prevention of Early Asthma in Kids).

OBIETTIVIO DELLO STUDIO:Verificare se nei bambini in età prescolare con wheezing ricorrente, ad alto rischio di sviluppare sintomi asmatici durante gli anni della scuola (in quanto positivi all'Indice Predittivo per l'Asma modificato) un trattamento di due anni con fluticasone propionato è più efficace del placebo nel ridurre la frequenza di sintomi asmatici e nel migliorare la funzionalità respiratoria durante il terzo anno di osservazione.

METODIDisegno: Studio Clinico Randomizzato (SCR), stratificato per centro clinico e peretà, a blocchi. Occultamento della lista: eseguito.Mascheramento: lo studio è stato effettuato in doppio cieco (investigatori,pazienti, valutatori degli eventi). Periodo di follow-up: 3 anni.


285 bambini285 bambini 53% bianchi non-ispanici, 13% negri, 19% ispanici,

età media 3 anni,

285 bambini285 bambini 53% bianchi non-ispanici, 13% negri, 19% ispanici,

età media 3 anni,

I gruppo (n=143)I gruppo (n=143) fluticasone propionato spray 2 puff (1 puff = 44 μgr) X 2 /die

X 2 anni


X 2 anni

II gruppo (n=142)II gruppo (n=142) placebo X 2 anni

II gruppo (n=142)II gruppo (n=142) placebo X 2 anni



Eventi Fluticasone Placebo pGiorni liberi da sintomi di asma (%)

86.8% (IC 95% da 81.2 a 90.9) 85.9% (IC 95% da 79.9 a 90.3) 0.78

Uso supplementare di fluticasone (n.gg/anno)

20.1 (IC 95% da 16.5 a 24.6) 27.0 (IC 95% da 22.5 a 32.7) 0.007

Riacutizzazioni che richiedevano un ciclo di cortisone sistemico/bambino/anno

0.85 (IC 95% da 0.71 a 1.03) 0.82 (IC 95% da 0.68 a 1.00) 0.78

Visite non programmate/bambino/anno

1.08 (IC 95% da 0.91 a 1.29) 0.88 (IC 95% da 0.72 a 1.07) 0.11

Ricoveri per asma/100 bambini/anno

0.76 (IC 95% da 0.11 a 5.38) 1.54 (IC 95% da 0.39 a 6.15) 0.55

Uso dei broncodilatatorin. giorni/anno

18 (IC 95% da 14.4 a 21.6) 18 (IC 95% da 14.4 a 21.6) 0.73

Uso del montelukastn.giorni/anno

22.2 (IC 95% da 18.3 a 27.3) 25.8 (IC 95% da 21.3 a 31.2) 0.22



Efficacia del trattamento con fluticasone vs placebo durante l'anno di osservazione

Conclusioni:Nei bambini in età prescolare con wheezing ricorrente ad alto rischio di sviluppare asma, untrattamento di due anni con fluticasone non modifica lo sviluppo successivo dei sintomi, né la funzionalità polmonare, anche se è efficace nel mantenere parzialmente sotto controllo la malattia per il tempo in cui viene somministrata.

Eventi Fluticasone Placebo pGiorni liberi da sintomi di asma (%)

86.8% (IC 95% da 81.2 a 90.9) 85.9% (IC 95% da 79.9 a 90.3) 0.78

Uso supplementare di fluticasone (n.gg/anno)

20.1 (IC 95% da 16.5 a 24.6) 27.0 (IC 95% da 22.5 a 32.7) 0.007

Riacutizzazioni che richiedevano un ciclo di cortisone sistemico/bambino/anno

0.85 (IC 95% da 0.71 a 1.03) 0.82 (IC 95% da 0.68 a 1.00) 0.78

Visite non programmate/bambino/anno

1.08 (IC 95% da 0.91 a 1.29) 0.88 (IC 95% da 0.72 a 1.07) 0.11

Ricoveri per asma/100 bambini/anno

0.76 (IC 95% da 0.11 a 5.38) 1.54 (IC 95% da 0.39 a 6.15) 0.55

Uso dei broncodilatatorin. giorni/anno

18 (IC 95% da 14.4 a 21.6) 18 (IC 95% da 14.4 a 21.6) 0.73

Uso del montelukastn.giorni/anno

22.2 (IC 95% da 18.3 a 27.3) 25.8 (IC 95% da 21.3 a 31.2) 0.22

Studio PEAK (Prevention of Early Asthma in Kids).

Però Attenzione !!!Alla fine di questo periodo il gruppo attivo ha

presentato una riduzione di 0.7 cm0.7 cm rispetto a quello placebo relativamente all'altezza (questa differenza è dovuta al rallentamento della crescita riscontrato soprattutto durante il 1° anno di trattamento).


Efficacia del trattamento con fluticasone vs placebo durante l'anno di osservazione

Studio IFWINStudio IFWIN (Inhaled Fluticasone in Wheezy INfants Study).

Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Custovic A.Lancet 2006,368:754-62.

OBIETTIVO DELLO STUDIO:Verificare se in bambini in età prescolare, a rischio di sviluppare asma in quanto figli di un genitore atopico, un trattamento fino a 5 anni di età con fluticasone propionato, iniziato ai primi episodi di wheezing, è più efficace del placebo nel ridurre la frequenza dei sintomi asmatici e nel migliorare la funzionalità respiratoria alla fine del periodo dello studio.

METODIDisegno: Studio Clinico Randomizzato (SCR), stratificato per presenza di fumo passivo nell'ambiente domestico, di animali in casa, asma nella madre, età di comparsa del broncospasmo. Occultamento della lista: eseguito.Mascheramento: lo studio è stato effettuato in doppio cieco (investigatori, pazienti, valutatori degli eventi). Periodo di follow-up: fino all'età di 5 anni.

Studio IFWINStudio IFWIN (Inhaled Fluticasone in Wheezy INfants Study).

206 bambini206 bambini (età media 1.7 anni, range 0.5-4.9 anni)I pazienti sono stati assegnati in modo

random a ricevere fino all'età di 5 anni

206 bambini206 bambini (età media 1.7 anni, range 0.5-4.9 anni)I pazienti sono stati assegnati in modo

random a ricevere fino all'età di 5 anni



II gruppo (n=104)II gruppo (n=104) placebo tramite distanziatore

II gruppo (n=104)II gruppo (n=104) placebo tramite distanziatore



Eventi Fluticasone Placebo IRR (IC 95%)

Pazienti con broncospasmoin corso (negli ultimi 12 mesi)*

52% 47% 11%(da -18 a 50)

NS

Pazienti che usavano correntemente farmaci per l'asma (negli ultimi 12 mesi)*

66% 66% 0%(da -19 a 24)

NS

RRR (IC 95%)

Pazienti che avevano avuto bisogno di aggiungere il fluticasone in aperto

41% 43% 3%(da -30 a 35)

NS

Studio IFWIN (Inhaled Fluticasone in Wheezy INfants Study).

Però Attenzione !!!Dopo 6 mesi di trattamento i pazienti del gruppo fluticasone presentavano un'aumento di altezza significativamente minore di quella del gruppo placebo


EFFETTI NEGATIVI NON VALUTATI

• La dose che arriva al polmone (e che quindi viene assorbita) è nel bambino più piccolo estremamente variabile (J Pediatr. 1996;128:479-84) • Gli steroidi potrebbero inibire lo sviluppo del polmone nel bambino dei primi anni di vita (Eur J Pediatr 2002;161:26)

• La riduzione del Ca nelle ossa come pure il rischio di cataratta legata agli steroidi inalatori è dose-totale/vita dipendente (Lancet 2000;355:1399. NEJM 1997;337:8)

IN INFANT AND YOUNG IN INFANT AND YOUNG CHILDRENCHILDREN


• ANTILEUCOTRIENI

• CORTISONICI INALATORI

Il riscontro di concentrazioni più elevate di leucotriene C4leucotriene C4 nelle secrezioni nasofaringee dei bambini con broncospasmo indotto dalle infezioni virali, rispetto a quelle dei pazienti con sintomi solo a carico delle alte vie respiratorie.

(J Allergy Clin Immunol 1999;103;630-636)

la persistenza di questi markers fino a 28 giorni28 giorni dall’inizio della malattia respiratoria virale ne suggerisce anche un loro impiego al ungo termine.

(Pediatr Res 1988;24:504-7)

IL RAZIONALE PER L’USO DEL MONTELUCAST IL RAZIONALE PER L’USO DEL MONTELUCAST NELLA PROFILASSI DEL WHEEZING RICORRENTENELLA PROFILASSI DEL WHEEZING RICORRENTE

D. Radzik. IL MONTELUKAST OFFRE BENEFICI CLINICI MODESTI NEL WHEEZING RICORRENTE DEL BAMBINO IN ETA’ PRESCOLARE. Medico e Bambino pagine elettroniche 2006; 9(1)

Nel bambino con respiro sibilante frequente e fattori di rischio per asma (criteri di Castro-Rodriguez) c’è il razionale per l’impiego dello steroide

inalatorio perché l’infiammazione in questi casi è per lo più da eosinofilieosinofili. - in questi soggetti la terapia preventiva con bassi dosaggi di steroidi per via inalatoria dovrebbe essere la prima opzione terapeutica.

Nel caso invece di respiro sibilante frequente, senza fattori di rischio per

asma, l’infiammazione è per lo più sostenuta da neutrofilineutrofili (cellule che rispondono poco alla terapia steroidea). - Poiché in questi soggetti si trova una concentrazione elevata di leucotrieni nelle secrezioni bronchiali, esiste il razionale per l’impiego del montelukast.

L’ opinione dell’esperto

Attilio BonerMedico e Bambino 3/2005

Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, Reiss TF, Nguyen HH, Bratton DL. Pediatrics 2001;108(3):E48.

Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years.

N° 689689 bambini (2-5 anni) con: asma persistenteasma persistente,

TRATTAMENTO : montelukast per 84 giorni84 giorni

RISULTATI : • N° giorniN° giorni con sintomi: gruppo montelukast 5050 gruppo placebo 5454 (p = 0.012)• N° giorniN° giorni uso beta2-agonisti: gruppo montelukast 4141 gruppo placebo 4646 (p = 0.001)

• EfficaciaEfficacia percepita dai genitori: montelukast = placebomontelukast = placebo

Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-to Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-to 5-year-old children with intermittent asthma.5-year-old children with intermittent asthma. Bisgaard H, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-322.PREVIA StudyPREVIA Study

OBIETTIVO DELLO STUDIO:Verificare se nei bambini in età prescolare (2-5 anni) affetti da wheezing ricorrente, il montelukast è più efficace del placebo nel ridurre la frequenza, la gravità, la durata degli episodi di riacutizzazione e la necessità di utilizzare cortisonici sistemici.

METODIDisegno: Studio Randomizzato Controllato (SRC) vs. placebo; l'assegnazione dei pazienti nei rispettivi gruppi di trattamento è stata eseguita mediante una tabella di numeri random generata dal computer, a blocchi di quattro.Occultamento della lista di randomizzazione: adeguato.Mascheramento: : doppio cieco (investigatori, pazienti, valutatori degli eventi, analizzatori dei dati, sponsor).Periodo di follow-up: 48 settimane.

PREvention of Viral-Induced Asthma

549 bambini fra 2 e 5 anni di età549 bambini fra 2 e 5 anni di età (mediana 44 mesi, 64% maschi)(mediana 44 mesi, 64% maschi)

con una storia clinica di asma lievecon una storia clinica di asma lieve

549 bambini fra 2 e 5 anni di età549 bambini fra 2 e 5 anni di età (mediana 44 mesi, 64% maschi)(mediana 44 mesi, 64% maschi)

con una storia clinica di asma lievecon una storia clinica di asma lieve

I gruppo (n=278)I gruppo (n=278) montelukast 4 mg

(5 mg al compimento del sesto anno) X 12 mesi

I gruppo (n=278)I gruppo (n=278) montelukast 4 mg

(5 mg al compimento del sesto anno) X 12 mesi

II gruppo (n= 271)II gruppo (n= 271) placebo X 12 mesi

II gruppo (n= 271)II gruppo (n= 271) placebo X 12 mesi




Eventi MontelukastFreq/anno

PlaceboFreq/anno

RRR (IC 95%) Riduzione Assolutanumero eventi/anno

Episodi di riacutizzazione

d'asma

1.60 2.34 32% (da 17 a 44) 0.74

Cicli di trattamento con steroidi orali

0.53 0.64 18% (da –25 a 46) 0.11

Cicli di trattamento con steroidi inalatori

0.66 1.10 40% (da 6 a 62) 0.44

Frequenza evento NNT

Pazienti che hanno presentato episodi

di asma

45% vs 56% 19% (da 5 a 67) 9 (da 6 a 37)

Montelukastn. giorni

Placebo n.giorni Riduzione assoluta deitempo in giorni (p)

Tempo trascorso per la prima

riacutizzazione

206 147 59 (p=0.024)

Frequenza degli eventi IRR NNH

Eventi avversi (correlati al

farmaco)

5.0% 4.1% 23% (da –43 a 167) NS


2.34

1.60

0

1

2

3

Montelukast 4 mg (n=265)

Placebo (n=257)

Rate exacerbations

n°/yr

32%32%

p0.001

Montelukast vs Placebo 4 – 5 mg for 1 year



Però Attenzione !!!

Il n. assoluto di episodi passa da 3 a 1,6/anno nel gruppo montelukast e da 3 a 2,34 nel gruppo placebo.Questo vuol dire risparmiare 4-5 giornidi aerosol di salbutamolo/anno, a frontedi una terapia giornaliera di montelukast fatta per 48 settimane.

Conclusioni “mie” Conclusioni “mie” quindi…del tutto quindi…del tutto opinabiliopinabili

Il montelukast è senz’altro più attivo del placebo. Ma l’effetto clinicamente non è molto rilevante.

Gli steroidi somministrati per via inalatoria non sono molto più efficaci.E non sono del tutto esenti da effetti collaterali

se utilizzati a lungo.


CHE COSA CI DICONO CHE COSA CI DICONO LE LINEE GUIDA ?LE LINEE GUIDA ?

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*

Media o alta dose di ICS

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bambini <12 anni

Media o alta dose di ICS

Bassa dosedi ICS+LABA°

° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

Scelta uno Scelta uno

Progetto Mondiale Asma

La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma.

Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:■ non consigliato uso continuativo degli ICS■ possibile impiego del montelukast su base individuale

Per il trattamento delle riacutizzazioni■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale

trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi.

Wheezing virus-indotto in età Wheezing virus-indotto in età prescolareprescolare PROGETTO MONDIALE ASMA 2010PROGETTO MONDIALE ASMA 2010

Revised edition july 2007

Nel 2004 c’è stata una importante aggiunta circa le indicazioni all’uso preventivo degli steroidi per via inalatoria ai pazienti che si trovino in una una qualunque delle seguenti condizioni (in questo caso comunque la forza della raccomandazione scende di livello rispettivamente per le 3 classi d’età “B”,”C”,”√”) :

Esacerbazioni di asma negli ultimi due anni N.d.r.: non viene menzionata la frequenza richiesta Anzi, gli estensori di questa LG si premurano di precisare che una soglia di frequenza dei

sintomi oltre la quale iniziare il trattamento preventivo non è fondatamente definibile E che studi recenti hanno stabilito un beneficio anche per forme lievi di asma con normale

funzionalità respiratoria conservata

Uso di beta2-agonisti tre o più volte a settimana

Sintomi presenti tre o più volte a settimana, o risvegli notturni una o più volte a settimana

Questa pregevole LG dice che, a qualunque età, gli steroidi per via inalatoria sono il farmaco

preventivo per eccellenza

E il grado di forza di questa raccomandazione è “A”, il massimo, per tutte e tre le classi

(individui dai 12 anni in su, bambini tra i 5 e i 12 anni, bambini sotto i 5 anni)

Inhaled short-acting β2 agonist as required

Add inhaled steroid 200-400 mcg/day*°

or leukotriene receptor antagonist If inhaled steroid cannot be used

Start at dose of inhaled steroid appropriate to severity of disease

In children aged 2-5 years consider trial ofLeikotriene receptor antagonist.

In children under 2 years consider proceding to step 4

Refer to respiratory paediatrician

BRITISH GUIDELINE OF THE MANAGEMENT OF ASTHMA JULY 2007

STEP 1: MILD INTERMITTENT ASTHMA

STEP 2 : REGULAR PREVENTER THERAPY

STEP 3 : ADD-ON THERAPY

STEP 4 : PERSISTENT POOR CONTROL

Patients should start treatment at the step most appropriate to the initial severity fo their asthma.

*BDP or equivalent ° Higther nominal dose may be required if drug delevery in difficult

Durante i 2 anni di trattamento il gruppo Fluticasone ebbe significativamente Più giorni liberi da

sintomi asmatici Meno esacerbazioni Minor utilizzo di

farmaci controller

Durante il 3° anno (senza trattamento) queste differenze si annullarono Alla fine del 3°, dopo 1

anno dalla sospensione del trattamento, la crescita staturale media del gruppo Fluticasone fu di 0.7 cm in meno (p = 0.008)

L’affascinante ipotesi di riuscireL’affascinante ipotesi di riuscire a modificare la storia naturale a modificare la storia naturale

Asthma in preschool children: the next challenge. Saglani S,Bush A Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;9(2):141-5.

•On the basis of current evidence, a trial of bronchodilators is first-line therapy for viral wheeze, and maintenance montelukast or inhaled steroids may be considered in preschool wheezers with persistent symptoms and risk factors for future asthma.• No disease-modifying therapies are available. New therapeutic options for preschool wheezing disorders are desperately needed.

OBIETTIVO TERAPEUTICO

Third international Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood (Asthma. Pedatric Pneumology 25:1-17 (1998)

“Nessun trattamento farmacologico e’ in grado di modificare stabilmente l’asma”

“L’asma e’ curabile ma non guaribile”

“L’obiettivo della terapia e’ dunque quello di migliorare al massimo livello possibile lo stile di vita del paziente asmatico con il minimo di effetti negativi”

Conclusioni (personali) 2011 Esistono differenti

fenotipi del wheezing in età prescolare

Derivano da studi epidemiologici preziosi e “robusti”

Sono di grande aiuto nel comprendere la storia naturale del wheezing

Possono essere di aiuto nell’individuare i soggetti “a rischio” di sviluppare asma…..

... MASono ancora di poco aiuto nella pratica clinica per personalizzare la terapia dove solo il

Pediatra Di Famiglia può prendere la strada giusta.

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

Roth M. New Engl J Med 2004;351;560-74

I meccanismi del “remodelling”, almeno nella componente più importante dell’ipertrofia/iperplasia muscolare, sono determinati proprio dall’incapacità genetica di rispondere all’effetto dall’incapacità genetica di rispondere all’effetto antiproliferativo dei glucocorticoidi (endogeni ed esogeni).antiproliferativo dei glucocorticoidi (endogeni ed esogeni).

LAURA TRAVAN, IRENE BERTI, GIORGIO LONGO

(Medico e Bambino 2005;24:157-163)

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i wh

eezi

ng

Wheezer precoci

transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

Fattori di rischio




Fattori di rischio




Fattori di rischio

Infezioni da VRS


Fattori di rischio

Infezioni da VRS


Le alterazioni spirometriche irreversibili che troviamo nell’asmatico più grave, non sono presenti nel primo anno di vita, ma si strutturano successivamente entro i primi sei anni e … non sono modificabili non sono modificabili con la terapia steroidea.con la terapia steroidea.

Questo fenomeno è stato etichettato con il termine “tracking”“tracking” , per indicareche i valori spirometrici di ogni asmatico mantengono nel tempo sempre la stessa “traccia”, senza ulteriori scostamenti dalla normalità.

IL FENOMENO DEL “TRACKING”IL FENOMENO DEL “TRACKING”

Sears M. N Engl J Med 2003;349:1414



Criteri Maggiori Criteri MinoriCriteri Maggiori Criteri Minori

1.1. Asma nei genitoriAsma nei genitori2.2. Dermatite atopica Dermatite atopica3.3. Sensibilizzazione Sensibilizzazione aeroallergeni aeroallergeni

Wheezing precoceWheezing precoceWheezing precoceWheezing precoce

frequentefrequente

No asma nel 73 %No asma nel 73 % No asma nel 68 %No asma nel 68 %

(Guilbert JACI 2004; 114:1282)





Criteri Maggiori Criteri MinoriCriteri Maggiori Criteri Minori

1.1. Asma nei genitoriAsma nei genitori2.2. Dermatite atopica Dermatite atopica3.3. Sensibilizzazione Sensibilizzazione aeroallergeniaeroallergeni


+Wheezing precoceWheezing precoce

Asma nel 59%Asma nel 59% Asma nel 76 %Asma nel 76 %


Wheezing precoceWheezing precoce frequentefrequente


Fenotipi di asma

Bambini piccoli (0–2 anni di età) Bambini in età prescolare (3–5 anni di età) Bambini in età scolare (6–12 anni di età) Adolescenti.

Fenotipi di asma in bambini di età >2 anni

Da notare che i fenotipi sono un’utile guida al problema predominante e che la sovrapposizione dei fenotipi è frequente.

Sintomi e segni suggestivi di diagnosi alternative (SIGIN)Sintomi e segni suggestivi di diagnosi alternative (SIGIN) ((Scottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network - The British Thoracic Society ))

Dati Clinici Possibile diagnosi

Anamnesi familiare e perinatale

Sintomi presenti dalla nascita o patologiepolmonari in epoca perinatale

Fibrosi cistica, broncodisplasia, discinesia ciliare, patologia malformativa

Storia familiare di patologie polmonari rare

Fibrosi cistica, patologia malformativa, malattie neuromuscolari

Patologie gravi delle prime vie aeree Difetti immunitari

Segni e Sintomi

Tosse catarrale persistente Fibrosi cistica, aspirazioni ricorrenti, difetti immunitari

Vomito o rigurgiti eccessivi Reflusso gastro-esofageo con o senza aspirazione

Disfagia Disturbi della deglutizione (con o senza aspirazione)

Voce o pianto anormale Patologie del laringe

Reperto toracico patologico distrettuale

Patologia malformativa, sequele postinfettive, bronchiectasie, tubercolosi

Stridore inspiratorio insieme al wheezing

Patologie del laringe o delle vie aeree principali

Scarso accrescimento Fibrosi cistica, difetti immunitari, reflusso gastro-esofageo

Accertamenti

Alterazioni radiologiche focali o persistenti

Patologia malformativa, sequele postinfettive, aspirazione ricorrente, inalazione di corpo estraneo, bronchiectasie, tubercolosi

Diagnosi e trattamento dell’asma infantile: consensus report PRACTALL

Farmacoterapia:

Obiettivo della farmacoterapia è il controllo dei sintomi e la prevenzione delle esacerbazioni con minimi effetti indesiderati legati ai farmaci.

Il trattamento va somministrato per step secondo la persistenza, la severità, e/o la frequenza dei sintomi e deve tener conto del fenotipo asmatico che si presenta.

Va notato che alcuni bambini non rispondono a terapie specifiche.

Chi inizia una nuova terapia deve essere monitorato modificando, se necessario, la terapia stessa.

Longitudinal study of childhood wheezy bronchitisLongitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42and asthma: outcome at age 42 (BMJ 2003;326:422-423)

20

13

1128

60

17

01020304050607080

LIEVE viral wheezing

MEDIA asthma

GRAVE persistent asthma

episodi rari (non episodi negli ultimi 3 mesi

guariti (non episodi negli ultimi 3 anni)

%

a 7 annia 7 anni

77%

48%

24%

EVOLUZIONE FAVOREVOLE a 42 annia 42 anni




3.3. La gestione delle ricorrenzeLa gestione delle ricorrenze

ESPOSIZIONE A MICROORGANISMI ESPOSIZIONE A MICROORGANISMI AMBIENTALI E ASMA NEI BAMBINIAMBIENTALI E ASMA NEI BAMBINI

Circa 16.000 pz che vivono in fattoria o nelle aree suburbane (Parsifall e Gabriela)

Età 6-13 aa Il 1° st. testava la prevalenza dell’asma e

dell’atopia. Il 2° st. cercava di identificare cause ambientali

dell’asma. 18 mesi di esposizione a differenti

concentrazioni di microorganismi indoor.

N.Eng.J.Med. 2011: 364; 701-709

40-60%40-60%

25-35%25-35%

20-40%20-40%

5-15%5-15%

RISCHIO DI SVILUPPARE ALLERGIA IN RISCHIO DI SVILUPPARE ALLERGIA IN BASE ALLA FAMILIARITA’BASE ALLA FAMILIARITA’

Rischio di sviluppare allergiaRischio di sviluppare allergia

Evoluzione del Wheezing dell’età prescolare

Evoluzione del Wheezing dell’età prescolare

Childhood“Asthma”

TransientWheezers

Late OnsetWheezers

PersistentWheezers

Adolescent“Asthma”

Adult“Asthma”

None

None

Present

Present

COPDSmoking

Persistent MildSymptoms

Remission

Atopy

Persistent

Inflammation

Present(Severe)

Childhood“Asthma”

Adolescent“Asthma”

Classificazione Enfisema Polmonare

centrolobularepanlobulare

NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAMEXPERT PANEL REPORT: GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA

UPDATE ON SELECTED TOPICS-2002

IN INFANT AND YOUNG CHILDREN:… un trattamento di fondo con S.I. va fortemente considerato (evidence evidence DD) se:

più di tre episodi/ultimo anno di wheezing

+ UN FATTORE MAGGIORE DI RISCHIO - dermatite atopica

- un genitore con asma - Sensibilizzazione aeroallergeniSensibilizzazione aeroallergeni

oppure DUE FATTORI MINORI DI RISCHIO - eosinofilia > 4% - fischio fuori infezione - rinite

allergicaThe Journal of Allergy and Clinical Immunology Nov

2002;110(5)


Diagnosi e trattamento dell’asma infantile: consensus report PRACTALL

Farmacoterapia:

Obiettivo della farmacoterapia è il controllo dei sintomi e la prevenzione delle esacerbazioni con minimi effetti indesiderati legati ai farmaci.

Il trattamento va somministrato per step secondo la persistenza, la severità, e/o la frequenza dei sintomi e deve tener conto del fenotipo asmatico che si presenta.

Va notato che alcuni bambini non rispondono a terapie specifiche.

Chi inizia una nuova terapia deve essere monitorato modificando, se necessario, la terapia stessa.

Giovanni Cerimoniale Wheezing in età prescolare Pediatra di Famiglia [email protected] Scauri (LT)

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