MM CCSS--1122

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MM CCSS--1122 PPCCSS--1122

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2

Copyr ight 2001 Istituto di Ricerche Farmacologiche Mar io Negr i, M ilano I capitoli I, II , IV e V sono stati tradotti e adattati dal li bro “SF-12 How to score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales” scritto da John E. Ware, Mark Kosinski e Susan D. Keller nel 1995, che hanno gentilmente concesso l’autorizzazione a utili zzare i contenuti dell ’opera originale. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questo libro, coperto da Copyright, può essere riprodotta o trasmessa sotto ogni forma e con qualsiasi mezzo – elettronico, meccanico, inclusa la fotocopiatura, la registrazione e ogni altra forma o sistema di archiviazione e recupero – senza l’autorizzazione ad utili zzare i contenuti dell ’opera originale. Le richieste di autorizzazione alla riproduzione o alla citazione del materiale contenuto in questo volume devono essere inoltrate a: Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Via Eritrea 62, 20157 Milano. La riproduzione dei quesiti del questionario SF-12, o dei dati di riferimento tratti da questo volume per documentare o interpretare i risultati ottenuti dall ’applicazione del questionario per pubblicazioni speciali stiche, non necessita dell ’autorizzazione, purché sia accompagnata dalla citazione del presente libro quale fonte. Il questionario originale SF-12 Health Survey è stato riprodotto con il permesso dei detentori dei diritti sul questionario. Il permesso per usare il questionario SF-12 Health Survey va richiesto a: MEDICAL OUTCOMES TRUST QUALITYMETRIC Inc. 198 Tremont St. – PMB 503 640 George Washington High Way Boston, MA 02116 - USA Lincoln, RI 02865 - USA e-mail MOTRUST@worldnet.att.net e-mail support@qmetric.com

3

QUESTIONARIO SULL O STATO DI SALUTE SF-12

Versione italiana

Giovanni Apolone Paola Mosconi Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano con Luciana Quattrociocchi – Emili o A.L. Gianicolo ISTAT, Istituto Nazionale di Statistica, Roma Nicola Groth Istituto di Igiene, Università di Siena, Siena e John E. Ware Jr. HAL, Health Assessment Lab, Boston

4

5

I N D I C E

Elenco delle tabelle e delle figure....................................................... 7 Ringraziamenti

.................................................................................... 9

Prefazione alla versione italiana e guida alla lettura........................... 11

CAPITOLO 1. INTRODUZIONE

.............................................................................................................

13

CAPITOLO 2.

SVILUPPO DELL A VERSIONE AMERICANA

DEL QUESTIONARIO SF-12

.............................................................................................................

17

CAPITOLO 3.

COME USARE IL QUESTIONARIO SF-12

• Individuazione del campione........................................................ • Quando somministrare il questionario.......................................... • Raccomandazioni per coloro che somministrano il questionario • Presentazione del

questionario...................................................... • Somministrazione del questionario............................................... • Restituzione del

questionario........................................................ • Quesiti e

problemi.........................................................................

22 22 22 23 23 24 24

CAPITOLO 4.

COME ATTRIBUIRE E CALCOLARE I PUNTEGGI

DEL QUESTIONARIO SF-12

• Introduzione..................................................................................

• Fase 1 – valori fuori range e ricodifica delle domande................. • Fase 2 – creazione di nuove variabili dicotomiche

o per le modali tà di risposta..........................................

• Fase 3 – aggregazione e calcolo degli i ndici................................. • Fase 4 – standardizzazione dei

punteggi.......................................

27 27

27 28 28

CAPITOLO 5. CONTROLL I

NELL ’ATTRIBUZIONE E CALCOLO DEI PUNTEGGI

.............................................................................................................

31

6

CAPITOLO 6. DATI DISPONIBIL I SULL A VALIDITA’ DELL A VERSIONE

ITALIANA

• Equivalenza tra il questionario SF-12 e il questionario SF-36..... • Il questionario SF-12 in nove paesi europei nell ’ambito del progetto IQOLA................................................... • Il questionario SF-12 nel progetto

MiOS......................................

35

37 38

CAPITOLO 7.

L ’ INDAGINE ISTAT 1999-2000 SULL O STATO DI SALUTE

DEGLI I TALIANI

• Le indagini di popolazione sullo stato di salute............................ • Validità del questionario SF-

12.................................................... • Dati di riferimento per il questionario SF-12................................

41 42 45

CAPITOLO 8. ATTIVITA’ IN CORSO

E SVILUPPI FUTURI

• Progetto di rilevazione della soddisfazione degli utenti • di una azienda sanitaria locale e del loro stato di salute.................. • Progetto di rilevazione dello stato di salute di una popolazione in

relazione a fattori ambientali – Quali tà della vita correlata alla salute nella popolazione di Montalto di Castro................................

• Validità incrementale del questionario SF-12 calcolato con algoritmi pesi specifici per l’I talia....................................................

• Ulteriori versioni dei questionari originali .......................................

57

58

58 59

• CAPITOLO 9.

CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

• Quando usare il questionario SF-12.................................................

• Calcolo della dimensione campionaria............................................ • Effetto delle modali tà di somministrazione.....................................

61 62 64

ALLE GATI 1: versione americana standard del questionario SF-12.........................

2: versione italiana standard del questionario SF-12.............................. 3: versione italiana facili tata del questionario SF-12............................. 4: algoritmi per attribuire e calcolare i punteggi del questionario SF-12.......................................................................

65 69 73

77

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................

.... 83

7

ELENCO DELLE T ABELLE E DELLE FIGURE

TABELL A 1.1 Descrizione dei li velli molto alti e molto bassi di PCS e MCS .................... 14

FIGURA 2.1 SF-12 Measurement Model ..........................................................................

18

FIGURA 2.2 Modello concettuale del questionario SF-12 ................................................ 19

FIGURA 3.1 Fasi della somministrazione del questionario SF-12 .................................... 21

TABELL A 3.1 Somministrazione del questionario SF-12: cosa si deve fare e cosa si deve evitare ........................................................

23

TABELL A 4.1 Pesi utili zzati per il calcolo degli i ndici sintetici del questionario SF-12, da popolazione generale americana ........................

29

TABELL A 5.1 Casistica di 50 casi utili zzabile per testare il programma Di attribuzione e calcolo dei punteggi .........................................................

32

TABELL A 5.2 Risultati ottenuti con i 50 casi di esempio .................................................... 33

TABELL A 5.3 Correlazioni domanda – indici sintetici ottenuti con i 50 casi di esempio ................................................................................

33

TABELL A 6.1 Indici sintetici: intera popolazione (N= 2031) .............................................. 35

TABELL A 6.2 Indici sintetici: popolazione femminile (N= 1032) ....................................... 36

TABELL A 6.3 Indici sintetici: popolazione maschile (N= 999) ........................................... 36

TABELL A 6.4 Correlazione tra le domande del questionario SF-12 E relativi indici sintetici (PCS-12 e MCS-12) ...............................................

36

TABELL A 6.5 Media e deviazione standard degli i ndici sintetici ottenuti con i questionari sf-36 E sf-12 su campioni di norma ...................................

38

TABELL A 6.6 Caratteristiche degli studi nei quali è stato utili zzato il questionario SF-12 .....................................................................................

39

TABELL A 6.7 Statistiche descrittive dei due indici sintetici ................................................ 40

TABELL A 6.8 Correlazioni tra domande e indici sintetici ................................................... 40

FIGURA 7.1 Percentuale di casi in ogni classe PCS-12 che non hanno riferito nessuna limitazione a svolgere attività di moderato impegno fisico (PF02) ..............

43

8

FIGURA 7.2 Percentuale di casi in ogni classe di MCS-12 che hanno riferito di essere

“sempre o quasi sempre calmi e sereni” (MH3)..............................................

44

TABELL A 7.1 Numero di patologie o condizioni morbose riferite dagli i ntervistati in

accordo alle classi di PCS-12 e MCS-12...........................................................

45

TABELL A 7.2 Caratteristiche del campione

ISTAT.............................................................. 45

TABELL A 7.3 Distribuzione della frequenza di risposta a ciascuna domanda del questionario SF-12..........................................................................

46

TABELL A 7.4 Distribuzione PCS-12 e MCS-12 per l’ intero campione................................... 47

TABELL A 7.5 Dati relativi all ’ intera

popolazione................................................................. 48

TABELL A 7.6 Dati relativi alla popolazione maschile e femminile...................................... 48

TABELL A 7.7 Dati relativi alla popolazione maschile e femminile per fasce di età............. 49

TABELL A 7.8 Dati sulla popolazione maschile per fasce di

età............................................ 51

TABELL A 7.9 Dati sulla popolazione femminile per fasce di età.......................................... 52

TABELL A 7.10 Dati relativi alla popolazione senza patologia e alla popolazione

che dichiara di avere una patologia specifica.................................................

54

TABELL A 9.1 Ampiezza del campione necessario per individuare differenze tra due gruppi

sperimentali , con valutazione unica post intervento...........................

63

TABELL A 9.2 Ampiezza del campione necessario per individuare differenze tra la media di un gruppo e la norma di riferimento

63

TABELL A 9.3 Ampiezza del campione necessario per individuare differenze nel tempo

all ’ interno di un unico gruppo

64

9

RINGRAZIAMENTI

Questo volume è in parte basato sulla versione americana, in quanto alcuni dei capitoli che raccontano lo sviluppo del questionario originale sono delle traduzioni del manuale pubblicato in USA nel 1995. La restante parte del presente volume è originale e basata sui dati e sulle esperienze italiane raccolte fino ad oggi. La preparazione di questo volume è stata finanziata dall ’I stituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri con fondi propri di ricerca, prevalentemente raccolti nell ’ambito del progetto MiOS, una attività iniziata nel 1999 che è sponsorizzata da Bracco SpA, Milano; Glaxo Wellcome SpA, Verona e Pfizer Italiana SpA, Roma. Ha inoltre dato un contributo importante la Direzione Medica della Glaxo Wellcome SpA di Verona, sia dal punto di vista economico sia mettendo a disposizione la propria esperienza sul questionario in questione. E’ doveroso ricordare il ruolo fondamentale del progetto internazionale IQOLA che ha reso possibile la traduzione della versione originale in italiano e la raccolta di dati sul questionario SF-12 in numerosi paesi europei. Il presente volume non sarebbe mai stato prodotto senza i ricercatori dell ’I STAT di Roma che hanno fornito un contributo fondamentale nello sviluppo della versione italiana, rendendo possibile, tra l’altro, la sua applicazione in un campione di circa 53.000 famiglie italiane. Ringraziamo Alessandro Cattaneo e Giuseppe Recchia per il l oro prezioso contributo alla revisione di questo volume. Infine, vorremmo ringraziare tutti i partecipanti al progetto MiOS che con il l oro prezioso contributo hanno reso possibile la preparazione del presente volume, grazie alla loro collaborazione nelle prime fasi del processo di validazione del questionario SF-12 in Italia. Di seguito riportiamo per esteso l’elenco dei partecipanti al progetto MiOS: Centro di coordinamento G. Apolone, P. Mosconi, N. Groth; Steering group F. Arpinelli , P. Berto, A. Donzelli , L. Garattini, R. Grilli , E. Grossi, M. Iacobelli , S. Mannino, N. Nante, A. Nicolosi, M. Niero, C. Rossi e P. Ruffo.

10

11

PREFAZIONE ALL A VERSIONE ITALIANA E GUIDA ALL A LETT URA

Questo volume è stato preparato per fornire gli algoritmi standardizzati per l'assemblaggio dei due indici sintetici del questionario SF-12TM Health Survey, relativi alle componenti fisica e mentale. Nel 1995, sotto la pressante richiesta dei ricercatori interessati ad utili zzare la versione breve del noto SF-36, Ware e colleghi pubblicarono la prima versione del manuale ancora prima che si concludessero le valutazioni sulla sua validità, con molti articoli rilevanti ancora non disponibili . Nel corso del periodo 96-99 si sono via via accumulate molte evidenze, da studi condotti in America, Europa e Italia, che documentano i pro e i contro della versione breve del questionario SF-36, nota come Short Form 12 (SF-12). Con la comparsa di numerose pubblicazioni sul nuovo questionario sulle principali riviste del settore, abbiamo avuto anche in Italia una forte richiesta per il suo utili zzo. Raggiunto un livello minimo di informazioni sulle sue caratteristiche nel nostro contesto, è diventato possibile, a cinque anni dalla comparsa del manuale americano, anche la pubblicazione di quello italiano. La standardizzazione del questionario e delle regole per il calcolo dei suoi indici facili terà i confronti dei risultati derivanti da studi diversi, aumentando il valore di ciascuna singola esperienza. Questo documento ill ustra in dettaglio, passo dopo passo, il processo dell 'attribuzione e calcolo dei punteggi, comprende esempi ed esercizi utili a controllare l'esattezza di calcoli e, soprattutto, presenta in dettaglio le esperienze italiane che hanno permesso di accumulare una formidabile quantità di evidenze sulle sue caratteristiche. Oltre a tutte le tabelle che permettono di utili zzare i dati fino ad ora prodotti come utile riferimento per la interpretazione dei risultati di studi privi di adeguati controlli , abbiamo anche allegato gli algoritmi per il calcolo degli i ndici sintetici del questionario SF-12 e un esempio di dati ricavati dall ’applicazione dell ’SF-12 in un gruppo di 50 soggetti. Raccomandiamo di utili zzare questo manuale nella sua interezza e di riferirsi per maggiori dettagli alle pubblicazioni citate nel testo. Suggeriamo anche la presa visione del manuale dedicato agli i ndici sintetici del questionario SF-36 (Ware, Kosinski, Keller 1994) e di quello relativo alla versione italiana del questionario SF-36 (Apolone, Mosconi, Ware 1997) che riportano maggiori informazioni su alcuni aspetti metodologici importanti.

Alla luce della esperienza accumulata sul questionario SF-36, raccomandiamo di utili zzare la terminologia presentata nel presente testo.

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Si noterà che abbiamo scelto, poiché alcuni termini sono già diventati comuni tra gli utili zzatori, di mantenere la terminologia originale (americana) senza proporre traduzioni italiane. Pertanto le sigle che identificano le domande e gli i ndici sintetici sono espresse nel presente documento in inglese.

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CAPITOLO 1. INTRODUZIONE

Il questionario Short-Form 36 items Health Survey, ormai noto come SF-36, è un questionario psicometrico sviluppato e perfezionato negli Stati Uniti prima e a livello internazionale poi nel corso degli ultimi 10 anni. Nato come versione lunga – 115 domande sintetizzate in 12 scale - per essere utili zzato nel progetto Medical Outcomes Study (Stewart, Ware 1992), è stato ridotto a 36 domande e 8 scale grazie alle analisi condotte sulla casistica raccolta nel contesto del progetto (Ware, Snow, Kosinski et al 1993). Una serie di analisi successive, condotte sullo stesso data-base e su altri campioni indipendenti, ha permesso di verificare che le informazioni raccolte sulle 8 scale erano anche sintetizzabili utili zzando appropriati metodi psicometrici in 2 indici sintetici, uno pertinente al dominio fisico della salute e l’altro a quello mentale. Tali i ndici da soli spiegavano più dell ’ottanta percento della varianza attribuibile alle otto scale originarie, sia nelle casistiche americane (Ware, Kosinski, Keller 1994) che in quelle europee (Bulli nger, Alonso, Apolone et al 1998; Ware, Gandek, Kosinski et al 1998). Attualmente l’utili zzo del SF-36 permette quindi di descrivere la salute percepita sia con un profilo ottenuto dalle 8 scale sia con 2 indici sintetici, molto utili per analisi quantitative della salute di specifiche popolazioni (Apolone, Mosconi, Ware 1997). La costruzione degli i ndici sintetici del questionario SF-36 relativi alla salute fisica Physical Component Summary (PCS-36) e mentale Mental Component Summary (MCS-36) e le successive evidenze che ne supportano l'utili tà in applicazioni trasversali e longitudinali hanno gettato le basi per la costruzione di un questionario molto più breve del questionario SF-36. Il numero di domande presenti in un questionario è, almeno in parte, funzione del numero delle dimensioni per le quali si vogliono stimare con precisione i punteggi. Se è vero che i due indici sintetici basati sul questionario SF-36 sono utili a diversi scopi, come suggerito da risultati riportati altrove (Ware, Kosinski, Keller 1994; Ware, Kosinski, Bayliss et al 1995), è dunque probabile che gli stessi possano essere stimati con un minor numero di domande al fine di poter monitorare la salute di campioni rappresentativi della popolazione generale o di particolari condizioni morbose. Quindi, una volta individuati gli i ndici sintetici del questionario SF-36, si è cominciato a valutare se e come gli stessi indici potessero essere riprodotti utili zzando un questionario più breve. Utili zzando un approccio statistico ben descritto negli studi pubblicati dal gruppo di Ware a metà degli anni 90, da sei delle otto scale del questionario SF-36 sono state identificate 10 domande che spiegavano almeno il 90% della varianza sia di PCS-36 che di MCS-36. L'aggiunta di altre 2 domande, statisticamente non rilevanti ma utili per fornire una completa descrizione delle 8 scale presenti nel questionario più lungo, ha permesso la produzione di una versione di 12 domande attraverso la quale è possibile ottenere stime degli i ndici PCS-36 ed MCS-36 che sono più che soddisfacenti sia dal punto di vista statistico che pratico. Questa nuova forma breve è stata denominata SF-12 (Ware, Kosinski, Keller 1996).

14

L'SF-12, nella sua versione fino ad ora accreditata in numerose lingue, tra cui l’ italiano, permette di descrivere la salute di un gruppo di persone facendo uso di 2 domande per ciascuna delle seguenti scale del SF-36: attività fisica [PF], ruolo e salute fisica [RP], ruolo e stato emotivo [RE] e salute mentale [MH]. Le rimanenti scale - dolore fisico [BP], salute generale [GH], vitali tà [VT] e attività sociali [SF] - vengono descritte con una sola domanda ciascuna. Numerosi studi empirici, condotti anche in popolazioni europee, hanno mostrato che gli i ndici sintetici del questionario SF-12 correlano con i corrispondenti indici del questionario SF-36 con un range di valori compresi tra 0,93 e 0,97 (Gandek, Ware, Aaronson et al 1998). Al fine di permettere una migliore interpretazione del significato di questi indici, in tabella 1.1 è presentata la descrizione degli stati di salute associati con punteggi molto bassi e molto alti dei due indici sintetici ricavati dalla combinazione delle 12 domande estratte dal questionario SF-36.

Tabella 1.1 Descrizione di li velli molto alti e molto bassi di PCS e MCS

Indici sintetici Molto basso Molto alto

PCS Sostanziali li mitazioni nella cura di se e nelle attività fisica, sociale e personali ; importante dolore fisico; frequente stanchezza; la salute è giudicata scadente

Nessuna limitazione fisica, disabilit à o diminuzione del benessere generale; elevata vitalità; la salute è giudicata eccellente

MCS Frequente disagio psicologico; importante disabilit à sociale e personale dovuta a problemi emotivi; la salute è giudicata scadente

Frequente attitudine psicologica positi va; assenza di disagio psicologico e limitazioni nelle attività sociali e personali dovute a problemi emotivi; la salute è giudicata eccellente

Questa descrizione, che è basata su quanto noi conosciamo fino ad ora sul contributo di ciascuna delle otto scale del questionario SF-36 nel descrivere la salute di un soggetto, può essere utili zzata per sintetizzare cosa i due indici ricavati dal questionario SF-12 misurino in realtà. In considerazione del tipo di domande utili zzate per assemblare gli i ndici e la loro appartenenza a specifici domini della salute descritte da ciascuna scala del questionario SF-36 a cui appartengono, livelli bassi e alti degli i ndici sintetici riflettono una combinazione di "function" e "well-being" sia mentali che fisici, grado di "disabili ty" a livello sociale e personale, e "personal evaluation" della salute in generale. I peggiori stati di salute riflettono sostanzialmente limitazioni funzionali , importanti disabili tà sociali e personali , disagio psicologico e un veramente poco favorevole giudizio e punto di vista sul proprio stato di salute generale. Va ricordato, data la natura bipolare dello strumento in questione, che punteggi molto alti si possono ottenere solo in caso di assenza di limitazioni e disabili tà e con livelli molto alti di benessere e in presenza di molto favorevoli valutazioni del livello della salute in generale. Va anche ricordato che benché in alcuni casi alcune definizioni operative di domande relative alla salute fisica e mentale possano apparire simili , esse sono diverse sia dal punto di vista concettuale che empirico.

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Infatti PCS riflette concetti relativi a morbosità fisiche mentre MCS riflette morbosità ed eziologie psicologiche e mentali . Come prima ricordato, per ottenere alti punteggi di PCS è necessario, oltre che ad una assoluta assenza di limitazioni e disabili tà, anche che il soggetto indichi una valutazione della propria salute generale corrente come “Eccellente”. D’altro canto se un soggetto indica la propria salute come “Eccellente” non implica automaticamente che ottenga valori massimi di PCS. L’ indice PCS ha valori inferiori quando esistono limitazioni o disabili tà nel dominio fisico, riflettendo in tal modo le conseguenze di queste limitazioni e disabili tà sulla percezione di salute. La stessa logica si può applicare all ’ indice MCS. Entrambi gli i ndici sono molto influenzati dalle domande che esplorano aspetti della percezione di salute inerenti le implicazioni personali e sociali di differenti stati di salute nella vita quotidiana. Per queste ragioni PCS e MCS sono degli indici sintetici molto validi. Gli i ndici sintetici del questionario SF-12, d'ora in poi chiamati PCS-12 e MCS-12, sono basati su un minor numero di domande, definiscono un minor numero di potenziali li velli di risposta e permettono di assegnare a ciascun individuo un determinato livello con minor precisione rispetto al questionario SF-36. Per gli studi di grosse dimensioni queste differenze di precisione non sono da considerare particolarmente importanti, in quanto gli i ntervalli di confidenza per le medie di tali gruppi dipendono, in maggiore misura, dalla dimensione campionaria. Dato che il questionario SF-12 può essere somministrato in pochi minuti, può valere la pena di considerare il rapporto tra brevità e precisione, soprattutto quando si tratta di dati ricavati da grandi campioni di popolazione con l’obiettivo di valutare lo stato di salute e i relativi cambiamenti nel corso del tempo. Inoltre, data la sua brevità, si presta particolarmente ad essere utili zzato insieme ad altri questionari, più orientati ad esempio, su problemi particolari o specifici per singole condizioni morbose, oppure a somministrazioni attraverso intervista telefonica o assistita da computer. Allo stato attuale delle conoscenze, si raccomanda l’uso del questionario SF-12 come descritto in questo volume. Ciò implica l’uso dei 12 item (domande) selezionati con tecniche statistiche applicate ai campioni di americani e l’applicazione di pesi, per il calcolo dei 2 indici sintetici, che sono sempre stati ricavati da analisi condotte su casistiche non italiane. Analisi fino ad ora condotte in diversi paesi sembrano scoraggiare sia l’ identificazione di item alternativi sia il calcolo di pesi specifici per ogni paese. Infatti le analisi condotte e pubblicate dal gruppo di Ware e dai ricercatori del Progetto IQOLA suggeriscono che l’uso di versioni in cui sono utili zzati algoritmi diversi da quello qui presentato causa la perdita della comparabili tà tra paesi - assicurata dall ’uso di una unica e standardizzata versione - senza un significativo aumento della capacità discriminante e valutativa della versione paese-specifica. Infine è importante ricordare che tutti i prodotti della famiglia SF-36, compreso quindi il questionario SF-12 oggetto di questo volume, richiedono un permesso formale per essere utili zzati. Tale permesso è fornito gratuitamente a singoli ricercatori o per progetti di ricerca di tipo non commerciale. Organizzazioni commerciali che vogliano utili zzarlo in progetti a fine di lucro devono, oltre che contattare gli attuali depositari di tali tipo di utili zzo per ottenere il permesso, anche corrispondere una cifra relativa alla licenza in questione.

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Allo stato attuale sono previste 5 diverse tipologie di li cenza: per singoli utili zzatori a fine non commerciale, per gruppi di utili zzatori a fine non commerciale, per rivenditori di software, società di consulenza, uso in Internet. Suggeriamo caldamente le persone interessate ed in particolare i potenziali utili zzatori a fine commerciale, di contattare i seguenti siti al fine di raccogliere maggiori informazioni su questi importanti aspetti ed, eventualmente, chiedere i permessi e le licenze del caso: Medical Outcome Trust: www.outcomes-trust.org QualyMetric: www.qmetric.com

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CAPITOLO 2. SVILUPPO DELL A VERSIONE AMERICANA DEL QUESTIONARIO SF-12

Due fattori hanno contribuito alla strategia di costruzione di una versione abbreviata del questionario SF-36. Il primo riguarda la scoperta, derivata da tecniche di analisi fattoriale, che i fattori relativi alla salute fisica e mentale spiegavano l'80-85% della variabili tà delle 8 scale del questionario SF-36, sia in popolazioni di pazienti sia nella popolazione generale americana e di altri paesi (Ware, Snow, Kosinski et al 1993; McHorney, Ware, Raczek 1993; Gandek, Ware, Aaronson et al 1998). Il secondo riguarda il fatto che in oltre 20 prove in campioni trasversali e longitudinali , i due indici sintetici ricavati dalle 8 scale del SF-36 avevano raramente mancato di evidenziare una differenza tra gruppi assemblati utili zzando variabili i ndipendenti ed esterne, per cui si ipotizzava, sulla base delle conoscenze disponibili , che esistesse una differenza nella percezione della salute fisica o mentale ipotizzata. Questi risultati suggerivano la possibili tà di ridurre il numero di domande del questionario SF-36 senza perdita di informazioni sostanziali . Specificamente, lo sviluppo di indici sintetici ha reso possibile la costruzione di un questionario breve, in quanto il numero di domande di un questionario è funzione del numero di dimensioni della salute per le quali si vogliono stimare con precisione punteggi separati. Nella primavera del 1994, si è cominciato a valutare il grado in cui gli i ndici sintetici del questionario SF-36 potessero essere ben riprodotti attraverso un questionario molto più corto. L’obiettivo era quello di sviluppare un questionario abbreviato che possedesse le seguenti caratteristiche: a) spiegare almeno il 90% della varianza degli i ndici fisico e mentale dell ’SF-36; b) essere somministrato, in media, in meno di 2 minuti, c) riprodurre i punteggi medi per le 8 scale negli studi di popolazione. Per selezionare le domande e per pesare le risposte che riproducessero gli i ndici PCS-12 ed MCS-12 nella popolazione generale americana, sono stati impiegati dei metodi statistici basati su tecniche di regressione multipla, sia di tipo lineare (per identificare le domande) sia logistica (per calcolare i pesi con cui sommare le risposte alle diverse domande per produrre i singoli i ndici). Il modello su cui si è basato lo sviluppo del questionario SF-12, dalle domande alle scale e agli i ndici sintetici, è ill ustrato nella figura 2.1. Per comodità è stato inserito anche uno schema italiano (figura 2.2), nel quale sono state indicate le traduzioni in italiano dei termini inglesi per le domande e le scale.

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Figure 2.1 SF-12 Measurement model

I tems Scales Summary measurers

3a. Vigorous Activities 3b. Moderate Activities 3c. Lift, Carry Groceries 3d. Climb Several Flights 3e. Climb One Flight 3f. Bend, Kneel Physical Functioning (PF) 3g. Walk Mile 3h. Walk Several Blocks 3i. Walk One Block 3j. Bath, Dress 4a. Cut Down Time 4b. Accomplished Less 4c. L imited in K ind 4d. Had Diff iculty

Role-Physical (RP)

7. Pain-Magnitude 8. Pain-Interfere Bodily Pain (BP)

1. EVGFP rating 11a. Sick Easier 11b. As Healthy 11c. Health to Get Worse 11d. Health Excellent

General Health (GH)

Physical Health (PCS)

9a. Pep/Life Vitali ty 9e. Energy 9g. Worn Out 9i. Tired 6. Social-Extent 10. Social Time

Social Functioning (SF) Mental

Health 5a. Cut Down Time (MCS) 5b. Accomplished Less 5c. Not Careful

Role Emotional (RE)

9b. Nervous 9c. Down in Dumps 9d. Peaceful 9f. Blue/Sad 9h. Happy

Mental Health (MH)

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Figura 2.2 – Modello concettuale del questionar io SF-12

Domande Scale Indici sintetici 3a .Attività fisicamente impegnative

3b. Att ività moderato impegno fisico 3c. Sollevare e portare borse spesa 3d. Salire qualche piano di scale 3e. Salire un piano di scale 3f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi Att ività fisica 3g. Camminare un chilometro (PF) 3h. Camminare qualche centinaia di metri 3i. Camminare circa cento metri 3j. Fare il bagno o vestirsi da soli 4a .Ridurre il tempo 4b. Rendere meno 4c. L imitare alcuni tipi di lavoro 4d. Avere diff icoltà

Ruolo e salute fisica

(RP)

7. Intensità dolore fisico 8.Grado in cui il dolore limita il l avoro

Dolore fisico (BP)

1. L ivello salute 11a. Più ammalato 11b. Salute come gli altri 11c. Salute in peggioramento 11d. Godo di ottima salute

Salute in generale (GH)

Salute fisica (PCS)

9a. Vivace e brill ante 9e. Pieno di energia Vitali tà 9g. Sfinito (VT) 9i. Stanco

6. Grado limitazioni attività sociali per problemi di salute 10. Frequenza limitazioni att ività

sociali

Att ività Sociali

(SF)

Salute mentale (MCS) 5a. Ridurre il tempo

5b. Rendere meno 5c. Calo concentrazione

Ruolo e stato emotivo

(RE)

9b. Molto agitato 9c. Giù di morale 9d. Calmo e sereno 9f. Scoraggiato e tr iste

9h. Felice

Salute mentale (MH)

20

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CAPITOLO 3. COME USARE IL QUESTIONARIO SF-12

Questo capitolo fornisce alcuni suggerimenti per la somministrazione del questionario SF-12 derivati dall ’esperienza fatta sia con questo questionario sia con l’SF-36, sia all ’estero sia direttamente in Italia. Il questionario SF-12 è stato somministrato con successo a soggetti dai 14 anni in su utili zzando differenti approcci: l’auto-compilazione (in occasione di una visita ambulatoriale od ospedaliera o per posta) o l’ intervista (tanto telefonica, quanto faccia a faccia). Il questionario SF-12 può anche essere incluso in un’ intervista più estesa, o in un altro questionario, o in un altro lavoro di raccolta dati. La figura 3.1 presenta uno schema che elenca in modo dettagliato i metodi per un’appropriata somministrazione del questionario. Nel formulare queste indicazioni si assume che, per facili tare l’auto-somministrazione, sia stata designata una o più persone competenti e che sia stata stabili ta una procedura di individuazione dei soggetti da intervistare. La figura di colui che consegna il questionario è importante per stabili re una relazione con il soggetto e per incoraggiarlo a completarlo. Colui che consegna il questionario deve sottolineare l’ importanza delle risposte dell ’ intervistato per il completamento della ricerca e può anche rispondere alle domande e risolvere dubbi in merito al questionario ed assicurarsi che il questionario venga compilato in modo corretto e completo. Vi sono, inoltre, maggiori probabili tà che i soggetti intervistati rispondano con sincerità e completezza se hanno una buona impressione e un buon rapporto con chi somministra il questionario.

Figura 3.1 – Fasi della somministrazione del questionar io SF-12 Accogliere e valutare il potenziale utili zzatore Parla/legge l’ italiano?

Sì No -->> Usare una traduzione controllata dell ’SF-12 nella lingua del soggetto. Se ciò non fosse possibile, desistere

E’ in grado di leggere l’SF-12? Sì No -->> Ha problemi di vista? Somministrare un formato più grande o servirsi di un intervistatore Introdurre l’SF-12 e dare al soggetto l’SF-12 Istruire il soggetto su come completare l’SF-12 e rispondere ad eventuali domande Riti rare l’SF-12 e ringraziare il soggetto

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Individuazione del campione

Dal momento che la partecipazione richiede la compilazione di un questionario auto-somministrato, non vanno intervistati soggetti che non sono in grado di leggere a causa di una limitata capacità di leggere. Prima di consegnare il questionario a un potenziale soggetto è opportuno stabili re se egli faccia parte di una delle due seguenti categorie. Soggetti stranieri/non parlanti italiano Se un soggetto non parla italiano o non lo parla bene, è opportuno informarsi sulla sua eventuale capacità di leggerlo. Se si ritiene che il soggetto sia in grado di farlo, gli si consegni il questionario. In caso contrario se disponibile o prevista, si off ra una traduzione verificata controllata o si registri che la somministrazione non è stata effettuata a causa di una importante barriera linguistica. Abilit à di lettura Verificare sempre la capacità di leggere il questionario da parte del soggetto da intervistare. Se il soggetto non è in grado di leggere, non gli si consegni il questionario. Anche in questo caso bisogna registrare che la somministrazione non è stata effettuata per problemi rispetto all ’abili tà di lettura. Se il questionario SF-12 deve essere distribuito ad un elevato numero di soggetti incapaci di leggere, deve essere utili zzata la scaletta per la somministrazione attraverso un intervistatore. Se lo studio prevede un ampio numero di soggetti intervistati con problemi alla vista (ad esempio persone anziane), deve essere predisposta una versione del questionario con caratteri più grandi.

Quando somministrare il questionar io

Durante uno studio clinico, il questionario SF-12 dovrebbe essere somministrato prima che il soggetto incontri un operatore sanitario, in modo che l’ interazione tra il soggetto e l’operatore non influenzi le sue risposte. Sarebbe ideale somministrare il questionario prima che al soggetto vengano rivolte altre domande sulla sua salute o sulle patologie concomitanti, così che nessuna discussione su problemi di salute influenzi le risposte al questionario.

Raccomandazioni per coloro che somministrano il questionar io

Le cose “DA FARE” e le cose “DA EVITARE” da parte di colui che somministra l’SF-12 sono indicate dettagliatamente nella tabella 3.1.

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Tabella 3.1 – Somministrazione del questionar io SF-12: cosa si deve fare e cosa si deve evitare DA FARE DA EVITARE Far compilare ai soggetti l ’SF-12 prima che Parlare con i soggetti della loro salute, dei questi compili no qualunque altra raccolta loro dati sanitari o del loro stato emotivo di dati sanitari e prima che incontrino i medici prima che essi compili no il questionario Essere accoglienti, amichevoli e Forzare i soggetti a compilare il disponibili questionario o ordinare loro di farlo Chiedere e incoraggiare i soggetti a Accettare un questionario incompleto compilare il questionario senza aver prima incoraggiato i soggetti a rispondere anche ai quesiti t ralasciati Se il soggetto lo richiede, leggere e Interpretare o spiegare un quesito ripetere un quesito alla volta Dire ai soggetti di rispondere in base alla Forzare i soggetti a rispondere ad un loro interpretazione del quesito particolare quesito o ordinare loro di farlo Incoraggiare i soggetti a compilare il Consentire al coniuge o ad altri familiari questionario da soli aiutare i soggetti a rispondere Incoraggiare i soggetti a rispondere a tutti M inimizzare l’ importanza del questionario i quesiti Ringraziare i soggetti per aver compilato il questionario. Avvisare che verrà loro richiesto di compilare lo stesso questionario anche in occasione di altre visite

Presentazione del questionar io

Distribuire ai soggetti da includere nello studio il questionario nel momento in cui si presentano all ’appuntamento. Si suggerisce di usare la traccia seguente (o una sua riformulazione più vicina allo stile di comunicazione verbale di colui che consegna): Attraverso la compilazione di questo questionario, vorremmo comprendere meglio come si sente Lei e le altre persone che partecipano a questo studio. Cioè se riesce a svolgere le Sue abituali attività e come valuta la Sua salute. Compili per favore questo questionario che riguarda il Suo stato di salute in generale. Il questionario è semplice da compilare e richiede solo pochi minuti del Suo tempo. Si accerti di aver letto le istruzioni all ’ inizio della prima pagina [ indicarle] . Tenga presente che questo non è un test (una prova, un esame) e che non ci sono risposte giuste o sbagliate. Per ogni domanda scelga la risposta che meglio rappresenta il Suo modo di sentire. Deve rispondere da solo/a. Il coniuge, altri famili ari, amici o visitatori, non devono aiutarLa nella compilazione. Ora, per favore, compili il questionario. Io sarò nei paraggi, nel caso mi debba chiedere qualcosa. Mi restituisca il questionario quando avrà finito.

Somministrazione del questionar io

Per favorire la partecipazione del paziente, procuratevi una superficie rigida adatta alla scrittura, ad esempio un tavolo o simile. Consegnate al paziente anche una penna.

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Restituzione del questionar io

Quando il soggetto intervistato vi restituisce il questionario SF-12 registrate se il questionario è completo, o se il soggetto ha preferito non rispondere. Infine, ringraziate il soggetto seguendo questa traccia (o una variante opportuna simile allo stile di comunicazione verbale di colui che consegna il questionario): Grazie per avere dedicato parte del Suo tempo a compilare questo questionario. E’ possibile che Le venga chiesto di compilarlo nuovamente in futuro Accertatevi di riporre l’SF-12 compilato in un posto sicuro che ne garantisca la riservatezza.

Quesiti e problemi

Cosa fare se il soggetto rifiuta di compilare l’SF-12? I soggetti non hanno l’obbligo di compilare il questionario. Se il soggetto è in grado di procedere all ’auto-somministrazione dell ’SF-12, ma rifiuta di partecipare, è consigliato spiegare che la compilazione è volontaria ma che essa fornisce un’utile serie di informazioni relative alla salute. In ambito clinico poter disporre dei dati forniti dal paziente attraverso la compilazione del questionario aiuta i medici a comprendere meglio i problemi legati alla salute del soggetto. E’ importante sottolineare che questi dati sono utili così come ogni altra informazione di carattere sanitario e che le risposte al questionario sono essenziali per avere un quadro completo della salute del soggetto intervistato. Si metta in evidenza, inoltre, che il questionario è facile da compilare, si sottolinei che è possibile che esso risulti diverso da altri questionari che il soggetto ha dovuto compilare in passato e che potrebbe perfino trovarlo interessante. Se rifiuta ancora di collaborare si consiglia di ritirare il questionario, di registrare le ragioni del rifiuto e di ringraziare comunque il soggetto. In Italia, negli studi finora condotti dal nostro gruppo, per correttezza formale è sempre stata data al soggetto la possibili tà di rifiutarsi di partecipare all ’ indagine. Il tasso di rifiuto è variato mediamente dal 5% al 10% e questo valore è rimasto costante anche nel caso di ricerche longitudinali che prevedevano più di una somministrazione. Se il rifiuto avviene già con il primo questionario può essere conveniente escludere il soggetto da tutto lo studio. Cosa fare se il soggetto intervistato non completa il questionario? Se la non completezza è il risultato di problemi di comprensione da parte dell ’ intervistato di particolari quesiti, si può chiedere al soggetto di spiegare perché ha avuto diff icoltà a rispondere ad alcuni quesiti. Si può rileggere il quesito letteralmente, ma non parafrasarlo. Se il soggetto intervistato non riesce ancora a completare il questionario, bisogna accettare il questionario anche se risulta incompleto e indicare che il soggetto non lo ha completato a causa della diff icoltà incontrata nella comprensione dei quesiti. Se il soggetto risulta incapace di condurre l’auto-somministrazione bisogna documentarne la ragione. Se quest’ultima fosse legata alla sua salute, indicare la condizione specifica in cui si trova. Cosa fare se il soggetto intervistato chiede la spiegazione di un quesito? Alcuni soggetti possono chiedere la spiegazione di uno specifico quesito per comprenderlo meglio e rispondere. Se ciò accade, colui che somministra può

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aiutarlo rileggendo alla lettera il quesito.

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Se il soggetto intervistato chiede il significato di qualche espressione, non si deve cercare di spiegargli il significato di un quesito, ma si deve suggerirgli di basarsi sulla sua interpretazione del quesito stesso. Tutti i soggetti intervistati devono rispondere ai quesiti basandosi sul significato che essi vi attribuiscono. In alcuni casi gli i ntervistati possono avere qualche diff icoltà con le scelte di risposta. Possono rispondere con: “Non so” o con qualcosa di diverso da quanto si trova nel questionario SF-12. In questi casi è importante condurli con gentilezza a rispondere secondo una delle categorie predefinite con una frase simile alla seguente: Capisco che può essere diff icile farlo, ma quale di queste risposte si avvicina maggiormente a ciò che Lei pensa o prova? E’ possibile inoltre che i soggetti chiedano se alcuni quesiti, in particolare quello sul dolore, sono limitati a specifici problemi di salute. In questo caso è importante spiegare che questi quesiti si riferiscono alla salute in generale. Se il soggetto non apprezza un quesito, o ritiene che sia inutile o inopportuno, è importante spiegare che tutti i quesiti sono importanti ai fini dello studio e che si deve cercare di rispondere a tutte le domande. Le differenze nelle risposte dovute a diverse formulazioni del questionario SF-12 possono comprometterne i risultati. E’ importante, pertanto, minimizzare tali differenze. Se il soggetto, nella compilazione incontra ripetute diff icoltà cui non si può rispondere seguendo le indicazioni fornite, è consigliato ringraziare, ritirare il questionario e registrare le diff icoltà. Cosa fare se il soggetto vuole conoscere il significato delle sue risposte? Se il soggetto intervistato chiede l’ interpretazione delle sue risposte o quale sia il suo punteggio nel questionario, è meglio rispondere che non si è in grado di calcolare i punteggi del questionario o di interpretarlo. Sottolineare ancora il fatto che le loro risposte sono del tutto confidenziali . Cosa fare se il soggetto intervistato teme che qualcuno possa vedere le sue risposte? Si spieghi che tutte le risposte degli i ntervistati sono confidenziali e che non si è autorizzati a leggerle se non per controllare che siano stati compilati tutti i quesiti. Nel caso che venga usato il numero di identificazione per individuare gli intervistati, si sottolinei che il l oro nominativo non appare in alcun punto del questionario, così che il risultato verrà riferito al numero di identificazione adottato e non ad un nominativo. Nel caso si tratti di uno studio clinico, si può dire che i dati raccolti verranno analizzati in gruppo e non singolarmente. Cosa fare se l’ intervistato chiede perché il questionario SF-12 deve essere compilato più di una volta? Si spieghi agli i ntervistati che devono compilare il medesimo questionario in occasione di ogni visita per vedere se le loro risposte cambiano nel tempo. Ciò consente di avere un migliore quadro della loro salute nel corso del tempo.

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CAPITOLO 4. COME ATTRIBUIRE E CALCOLARE I PUNTEGGI DEL QUESTIONARIO SF-12 Introduzione

Il calcolo dei punteggi degli i ndici fisico (PCS-12) e mentale (MCS-12) si articola in quattro differenti fasi:

1) la pulizia dei valori fuori range per ogni domanda e ricodifica del punteggio di 4 domande in modo che a punteggio più elevato corrisponda un miglior stato di salute;

2) la creazione di nuove variabili dicotomiche (che possono assumere i valori 0 e 1) per ogni risposta alle domande del questionario;

3) le nuove variabili vengono a questo punto pesate ed aggregate, utili zzando i coeff icienti di regressione derivati dalla analisi sulla popolazione generale americana;

4) i punteggi PCS-12 e MCS-12 aggregati con l'aggiunta di una costante, l'intercetta della regressione, vengono standardizzati in modo che abbiano la stessa media ottenuta per la popolazione generale americana con la versione SF-36.

Di seguito vengono date informazioni dettagliate e presentate le formule per l'aggregazione dei punteggi e la trasformazione degli i ndici sintetici. L'utili zzo di queste procedure assicura la standardizzazione dei punteggi degli i ndici sintetici a fini comparativi. Qualsiasi cambiamento nell 'assegnazione del punteggio può compromettere questi confronti, così come la validità e la riproducibili tà dei punteggi degli i ndici risultanti. Gli algoritmi riportati nell ’allegato 4 eseguono automaticamente tutte le operazioni sopra descritte.

Fase 1 - Valor i fuor i range e ricodifica delle domande

Per ciascuna domanda dovrebbe essere controllata la presenza di valori fuori range nella risposta, cioè quelli che sono inferiori al valore minimo, o superiori al valore massimo previsti. Tutti i valori fuori range dovrebbero essere considerati come valori mancanti. E' necessario inoltre invertire il punteggio di quattro domande, in modo da ottenere che per tutte le domande del questionario il migliore stato di salute sia rappresentato con valori più alti. I valori più alti di 4 domande, GH1 (domanda n°1), BP2 (n°8), MH3 (n°9) e VT2 (n°10), corrispondono, infatti, a un peggiore stato di salute. Ad esempio, il valore più alto di risposta alla domanda MH3, “Per quanto tempo si è sentito calmo e sereno?”, risulta essere “6” – cioè “mai” , che indica quindi una cattiva condizione di salute mentale.

Fase 2 - Creazione di nuove var iabili dicotomiche per le modali tà di r isposta

La seconda fase consiste nella creazione di nuove variabili dicotomiche (“1” e “0”) per tutte le modali tà di risposta ad ogni domanda, tranne una. Viene assegnato cioè il valore “1” alla risposta scelta dal soggetto, “0” a quelle scartate

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e non viene creata nessuna variabile per la risposta che indica il migliore stato di salute. Ad esempio, la domanda PF02, che valuta le limitazioni incontrate nello svolgimento di attività di moderato impegno fisico, prevede 3 possibili risposte (1=si, mi limita molto; 2=si, mi limita abbastanza; 3=no, non mi limita per nulla) e la nuova variabile viene creata solo per due di esse, escludendo "non mi limita per nulla", che corrisponde al migliore stato di salute. Lo stesso meccanismo viene applicato alle 11 domande restanti, portando alla creazione di solo 35 nuove variabili per le 47 risposte disponibili .

Fase 3 - Aggregazione e calcolo degli i ndici

La terza fase riguarda la ponderazione delle variabili e il calcolo dei punteggi aggregati per gli i ndici fisico e mentale. Vengono utili zzati due tipi di pesi, fisici e mentali , ricavati dalla regressione dei dati provenienti dalla popolazione generale americana, come riportato in tabella 4.1. Il calcolo dell ' indice PCS-12 viene ottenuto moltiplicando ogni variabile per il rispettivo peso della colonna indicata come “Peso indice fisico”, e sommando i 35 prodotti così ottenuti. Allo stesso modo, l'indice MCS-12 viene ottenuto moltiplicando ogni variabile per il rispettivo peso “mentale” , e sommando i 35 prodotti così ottenuti. Per quanto riguarda le ricodifiche dei valori mancanti, si raccomanda di considerare mancanti gli i ndici sintetici ogni qualvolta viene a mancare una delle 12 risposte.

Fase 4 - Standardizzazione dei punteggi

La quarta ed ultima fase comporta la trasformazione di ogni punteggio ottenuto in quello riferito alla norma americana, la quale si basa su valori "50/10” (nella popolazione generale americana la media è pari a 50 e la deviazione standard risulta essere 10). Per quanto riguarda il PCS-12, questo viene ottenuto aggiungendo il valore della rispettiva costante alla somma dei 35 prodotti ricavata in fase 2. In modo analogo viene calcolato l’MCS-12. In tabella 4.1 sono riportati i pesi utili zzati per il calcolo degli i ndici sintetici.

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Tabella 4.1 – Pesi utili zzati per il calcolo degli i ndici sintetici del questionar io SF-12, da popolazione generale americana

Domande e scale di r isposta Nuove var iabili Peso indice fisico Peso indice Mentale

Att ività di moderato impegno fisico Sì, mi limita parecchio Sì, mi limita parzialmente Sali re qualche piano di scale Sì, mi limita parecchio Sì, mi limita parzialmente Ha reso meno di quanto avrebbe voluto Sì Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro Sì In che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente Molti ssimo Molto Un po’ Molto poco In generale direbbe che la Sua salute è Scadente Passabile Buona Molto buona Pieno di energia Mai Quasi mai Una parte del tempo Molto tempo Quasi sempre Per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue att ività sociali Sempre Quasi sempre Una parte del tempo Quasi mai Ha reso meno di quanto avrebbe voluto Sì Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro Sì Calmo e sereno Mai Quasi mai Una parte del tempo Molto tempo Quasi sempre Scoraggiato e tr iste Quasi sempre Molto tempo Una parte del tempo Quasi mai Mai COSTANTE

PF02_1 PF02_2

PF04_1 PF04_2

RP2_1

RP3_1

BP2_1 BP2_2 BP2_3 BP2_4

GH1_1 GH1_2 GH1_3 GH1_4

VT2_1 VT2_2 VT2_3 VT2_4 VT2_5

SF2_1 SF2_2 SF2_3 SF2_4

RE2_1

RE3_1

MH3_1 MH3_2 MH3_3 MH3_4 MH3_5

MH4_1 MH4_2 MH4_3 MH4_4 MH4_5

-7.23216 -3.45555

-6.24397 -2.73557

-4.61617

-5.51747

-11.25544 -8.38063 -6.50522 -3.80130

-8.37399 -5.56461 -3.02396 -1.31872

-2.44706 -2.02168 -1.61850 -1.14387 -0.42251

-0.33682 -0.94342 -0.18043 0.11038

3.04365

2.32091

3.46638 2.90426 2.37241 1.36689 0.66514

4.61446 3.41593 2.34247 1.28044 0.41188

56.57706

3.93115 1.86840

2.68282 1.43103

1.44060

1.66968

1.48619 1.76691 1.49384 0.90384

-1.71175 -0.16891 0.03482 -0.06064

-6.02409 -4.88962 -3.29805 -1.65178 -0.92057

-6.29724 -8.26066 -5.63286 -3.13896

-6.82672

-5.69921

-10.19085 -7.92717 -6.31121 -4.09842 -1.94949

-16.15395 -10.77911 -8.09914 -4.59055 -1.95934

60.75781

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CAPITOLO 5. CONTROLL I NELL 'ATTRIBUZIONE E CALCOLO DEI PUNTEGGI

Dato che la presenza di errori comporta il calcolo di punteggi non accurati, è fortemente raccomandato l'uso di controlli formali . Come già detto, è importante controllare l'eventuale presenza di valori fuori range per ciascuna delle 12 domande che dovrebbero essere considerati come valori mancanti. Secondariamente, le nuove variabili di risposta dovrebbero assumere solo i valori “0” e “1” . Una volta calcolati i punteggi degli i ndici sintetici del questionario SF-12 sono inoltre consigliati i seguenti controlli . Ogni discrepanza dovrebbe essere controllata per verificare la presenza di errori di calcolo. Le correlazioni delle domande relative all ’attività fisica (PF02, PF04), al ruolo e salute fisica (RP2, RP3) e al dolore fisico (BP2) dovrebbero essere correlate altamente con l’ indice PCS-12 e meno con il MCS-12. Viceversa, le domande sull ’attività sociale (SF2), sul ruolo e stato emotivo (RE2, RE3) e sulla salute mentale (MH3, MH4) dovrebbero essere altamente correlate con l'indice mentale e poco con quello fisico. Le domande sulla salute generale (GH1) e quella sulla vitali tà (VT2) presenteranno correlazioni relativamente alte con entrambi gli i ndici ma, in genere, sarà più elevata la correlazione di GH1 con l'indice fisico e di VT2 con quello mentale. Infine, la correlazione tra i due indici dovrebbe essere molto bassa. Per facili tare il controllo dei dati ottenuti con gli algoritmi presentati in questo manuale si consiglia di verificare il proprio programma sulla casistica di 50 casi riportata in tabella 5.1 al fine di replicare i risultati e le correlazioni domanda-indici sintetici presentate rispettivamente in tabella 5.2 e tabella 5.3.

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Tabella 5.1 casistica di 50 casi utili zzabile per testare il programma di att r ibuzione e calcolo dei punteggi CASO GH1 PF02 PF04 RP2 RP3 RE2 RE3 BP2 MH3 VT2 MH4 SF2

001 4 1 1 1 1 2 2 4 3 5 6 5

002 2 3 3 2 2 2 2 1 2 2 6 5

003 3 3 2 1 2 2 2 1 4 4 5 5

004 5 2 2 1 1 2 2 1 3 6 4 5

005 5 2 1 2 1 1 1 3 6 4 2 4

006 3 2 2 1 2 1 1 1 4 4 3 5

007 2 3 3 2 2 2 2 2 1 2 6 5

008 3 3 3 2 2 2 2 1 1 6 6 5

009 3 3 2 1 1 1 1 2 5 4 3 1

010 3 3 2 2 2 2 2 1 2 5 5 5

011 2 3 2 2 2 2 2 1 2 2 5 4

012 4 1 1 1 1 1 2 4 4 3 5 2

013 1 3 3 1 2 1 1 2 4 4 4 5

014 3 3 2 1 1 2 2 3 2 4 5 3

015 5 1 1 1 1 1 2 4 4 6 4 3

016 3 1 2 1 1 2 2 5 3 4 5 3

017 4 2 1 1 2 1 2 2 3 5 4 5

018 3 3 3 1 2 2 2 1 2 2 5 5

019 3 3 2 2 2 2 1 1 5 4 4 5

020 3 3 2 2 2 2 2 1 2 5 4 5

021 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 5 5

022 3 3 2 1 2 2 2 3 2 3 6 5

023 3 2 1 1 2 1 1 2 4 3 4 3

024 3 3 3 2 2 2 2 1 3 5 6 4

025 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 6 5

026 3 2 2 1 1 2 2 1 2 4 6 3

027 3 3 3 2 2 2 2 1 2 3 6 5

028 4 3 3 2 2 1 2 1 5 4 5 5

029 3 3 3 2 2 2 2 1 4 4 5 5

030 2 3 3 1 2 2 2 2 3 3 4 5

031 2 3 3 2 2 2 2 1 2 3 5 5

032 4 1 1 1 1 2 2 3 3 4 5 2

033 3 2 2 1 2 1 1 3 5 4 4 2

034 3 3 3 2 2 2 2 1 3 3 4 5

035 3 3 3 1 1 1 2 2 5 3 4 5

036 5 2 1 1 1 1 1 3 6 6 3 1

037 3 2 2 1 1 1 2 2 3 5 6 5

038 3 3 2 2 2 2 2 1 2 2 6 5

039 2 2 3 1 1 2 2 2 1 4 6 4

040 2 3 3 2 2 2 2 2 4 2 4 5

041 2 3 3 1 2 1 1 1 3 1 5 5

042 3 3 3 1 2 2 2 2 2 5 5 5

043 5 3 2 1 1 1 1 4 6 5 2 2

044 3 3 3 1 2 1 2 2 2 3 5 5

045 3 2 2 2 2 2 2 2 4 4 6 5

046 4 2 1 2 1 2 2 1 3 6 6 5

047 3 2 1 1 1 1 1 3 5 4 5 4

048 2 3 2 1 2 1 2 1 5 5 4 4

049 3 3 3 2 2 2 2 1 1 2 6 5

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050 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 6 4

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Tabella 5.2 Risultati ottenuti CON I 50 CASI DI ESEMPIO

N°=50 PCS-12 MCS-12 Media

43.9 48.8

Deviazione Standard

11.0 10.6

Range

18.4-57.8 18.7-65.2

Tabella 5.3 – Corr elazioni domanda – Indici sintetici ottenuti con i 50 casi di esempio

PCS-12 MCS-12

PF02 Att ività di moderato impegno fisico 0.87 0.03

PF04 Sali re qualche piano di scale 0.73 0.29

RP2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 0.56 0.24

RP3 Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro 0.82 0.15

BP2 In che misura il dolore la ha ostacolata

nel lavoro che svolge abitualmente

0.77 0.23

GH1 In generale direbbe che la Sua salute è 0.63 0.34

VT2 Pieno di energia 0.44 0.31

SF2 Per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue att ività sociali

0.51

0.54

RE2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 0.14 0.78

RE3 Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro -0.03 0.80

MH3 Calmo e sereno -0.14 0.85

MH4 Scoraggiato e tr iste 0.04 0.85

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CAPITOLO 6. DATI DISPONIBIL I SULL A VA LIDITA' DELL A VERSIONE ITALIANA

Dopo la messa a punto della versione italiana del questionario SF-36 e dopo la pubblicazione dei risultati ottenuti con la versione breve SF-12 è stato possibile testare anche su campioni italiani l’ ipotesi che attraverso 12 delle 36 domande del questionario originale si ottenessero risultati analoghi con i due indici sintetici, uno fisico l’altro mentale. Di seguito sono riportate queste esperienze. La prima riguarda strettamente i dati italiani (2031 soggetti) raccolti nel 1995 e rappresenta la prima analisi comparativa tra indici sintetici ricavati dal questionario a 36 e 12 domande condotta in Italia, all ’ interno del progetto IQOLA. La seconda riguarda una analisi comparativa condotta in 9 paesi europei tra il 1995 ed il 1998, sempre nel contesto del progetto IQOLA, e rappresenta una verifica dei risultati precedenti. La terza esperienza, infine, è relativa a raccolte dati ad hoc su quattro differenti campioni reclutati all ’ interno del progetto MiOS tra il 1997 e 1999. Tutti questi dati tendono a documentare la bontà del modello proposto e la validità del questionario SF-12.

Equivalenza tra il questionar io SF-12 ed il questionar io SF-36

Come già accennato nel paragrafo precedente e ben documentato nelle pubblicazioni relative al Progetto IQOLA, come ultima tappa del progetto in Italia sono stati raccolti dati su un campione rappresentativo della popolazione italiana (dati di norma) di 2031 soggetti. Questi dati sono stati utili zzati per testare l’equivalenza degli i ndici sintetici calcolati con la versione a 36 domande rispetto a quelli calcolati con la versione a 12 domande (Apolone, Mosconi 1998). Nella tabella 6.1 è riportato il confronto tra gli i ndici sintetici per l’ intera popolazione ed in tabella 6.2 e 6.3 per la popolazione maschile e femminile. Infine in tabella 6.4 sono riportate le correlazioni tra le domande del questionario SF-12 e i relativi indici sintetici fisico e mentale.

Tabella 6.1 indici sintetici: intera popolazione (N°2031)

PCS-36 MCS-36 PCS-12 MCS-12 Media 50.0 46.7 48.6 49.9 25° percentile 45.2 4o.6 44.2 40.2 50° percentile 53.3 49.3 52.0 49.8 75° percentile 57.1 54.3 55.4 55.0 Deviazione Standard 10.1 10.7 9.6 10.7 Range 14-70 3-69 15-66 10.67

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Tabella 6.2 indici sintetici: popolazione femminile (N° 1032) PCS-36 MCS-36 PCS-12 MCS-12

Media 48.9 45.0 47.5 45.2

25° percentile 43.1 37.0 41.8 37.8 50° percentile 52.4 47.5 51.0 47.8 75° percentile 56.8 53.1 55.1 53.6

Deviazione Standard 10.7 11.1 10.2 11.1 Range 14-70 3-67 15-66 0-66

Tabella 6.3 indici sintetici: popolazione maschile (N°999) PCS-36 MCS-36 PCS-12 MCS-12 Media 51.0 48.5 49.6 48.8

25° percentile 47.5 43.6 46.6 43.4 50° percentile 54.0 51.2 53.3 51.3 75° percentile 57.4 55.7 55.5 56.0

Deviazione Standard 9.2 9.9 8.9 9.8 Range 18-68 14-69 20-64 14-67

I risultati documentano molto bene che, almeno in questo campione di italiani, le stime ottenute con gli i ndici ricavati dai due questionari si equivalgono sostanzialmente. In particolare, gli i ndici ricavati dal questionario SF-12 mimano quanto già documentato con quelli ricavati dal questionario SF-36: medie più alte per l’ indice fisico e sostanzialmente più basse per quello mentale, stime più alte per i maschi in entrambi i domini. Inoltre le differenze tra le medie sono particolarmente piccole, non raggiungendo mai i 3 punti di differenza.

Tabella 6.4 Correlazione tra le domande del questionar io SF-12 ed i relativi indici sintetici (PCS-12 e MCS-12) PCS-12 MCS-12

PF02 Att ività di moderato impegno fisico 0.66 0.27 PF04 Salire qualche piano di scale 0.63 0.27 RP2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 0.62 0.41 RP3 Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro 0.64 0.34 BP2 In che misura il dolore la ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente

0.77

0.41

GH1 In generale direbbe che la Sua salute è 0.73 0.41 VT2 Pieno di energia 0.48 0.67 SF2 Per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue att ività sociali

0.37

0.73

RE2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 0.29 0.66 RE3 Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro 0.19 0.66 MH3 Calmo e sereno 0.15 0.77 MH4 Scoraggiato e tr iste 0.27 0.74

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Anche per quanto riguarda le correlazioni tra le 12 domande e i due indici, il pattern osservato corrisponde all ’ ideale atteso. Le domande relative all ’attività fisica (PF02, PF04), al ruolo e salute fisica (RP2, RP3) e al dolore fisico (BP2) sono correlate di più con l’ indice PCS-12 (range 0.62-0.77) che con il MCS-12 (range 0.27-.0.41). Viceversa, le domande sull ’attività sociale (SF2), sul ruolo e stato emotivo (RE2, RE3) e sulla salute mentale (MH3, MH4) sono molto correlate con l'indice mentale (range 0.66-0.77) e poco con quello fisico (0.15-0.37). Le domande sulla salute generale (GH1) e quella sulla vitali tà (VT2) sono sostanzialmente correlate ad entrambi gli i ndici sintetici, ma presentano comunque una correlazione più elevata con l’ indice a cui sono supposte appartenere: GH1 presenta infatti una correlazione superiore con PCS-12 (0.73 vs.0.41) e VT2 con MCS-12 (0.67 vs. 0.48).

I l questionar io SF-12 in 9 paesi europei nell ’ambito del Progetto IQOLA

Durante il progetto IQOLA per la traduzione ed adattamento culturale del questionario SF-36 in lingue e paesi differenti da quello di origine, 9 paesi - Danimarca, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia e Inghil terra - hanno raccolta dati su campioni rappresentativi della popolazione generale (popolazione di norma). Questi dati sono stati utili zzati per una ulteriore verifica dei metodi utili zzati sia per la selezione fatta sulle domande del questionario sia per calcolare i valori dei due indici fisico e mentale. Per i dati di ogni nazione è stata fatta una analisi di regressione multipla per selezionare quali delle 36 domande del questionario SF-36 riproducevano meglio i due indici sintetici fisico e mentale. Gli i ndici sintetici sono quindi stati analizzati in tre differenti modi: utili zzando lo standard americano, utili zzando le domande standard e punteggi paese-specifici, utili zzando domande e punteggi paese-specifici (Gandek, Ware, Aaronson 1998). I risultati hanno dimostrato che: 1) in generale, per entrambi gli indici è stato osservato un sostanziale accordo tra

le stime calcolate utili zzando gli standard americani e quelli ricavati dai singoli paesi: le correlazioni infatti tra i diversi indici calcolati con i modi previsti dal protocollo di indagine e pesi erano, per ogni coppia di indici, nell ’ordine di 0.94-0.96 per quello fisico e 0.94-0.97 per quello mentale;

2) le differenze tra gli i ndici calcolati dal questionario SF-36 e quelli calcolati attraverso i diversi SF-12 erano sempre molto piccole, comprese tra 0 e1.5 punti in ciascun paese; le differenze erano simili , cioè molto piccole, sono state anche osservate quando l’analisi è stata replicata in ciascun gruppo di età.

In tabella 6.5 vengono riportati i valori degli i ndici sintetici ottenuti con il questionario SF-36 e con le dodici domande del questionario SF-12. Oltre ai dati dei 9 paesi europei sono riportati anche i dati relativi al campione americano, qui utili zzato come utile riferimento.

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Tabella 6.5 – Media e deviazione standard degli i ndici sintetici ottenuti con i questionar i SF-36 e SF-12 su campioni di norma*

PAESE

CASISTICA**

PCS-36

PCS-12

MCS-36

MCS-12

I talia 1413 52.7 (7.8) 51.2 (7.4) 47.6 (0.1) 47.8 (10.1) USA 2105 50.8 (9.4) 50.8 (8.9) 50.0 (9.9) 50.0 (9.5)

Danimarca 3242 51.5 (8.6) 51.0 (8.1) 54.0 (8.3) 52.8 (8.3) Francia 2743 52.2 (8.0) 51.2 (7.4) 48.4 (9.5) 48.4 (9.4)

Germania 2453 50.7 (9.8) 49.6 (8.7) 51.4 (8.1) 52.3 (8.0) Paesi bassi 1479 49.7 (9.3) 49.4 (8.8) 52.1 (9.7) 51.6 (9.2) Norvegia 1885 51.2 (9.3) 50.3 (8.8) 51.2 (9.8) 50.6 (9.9) Spagna 8494 51.0 (9.8) 49.9 (9.0) 51.9 (9.4) 51.8 (9.0) Svezia 7175 50.8 (9.1) 50.3 (8.5) 53.5 (10.0) 52.9 (9.6)

Inghil terra 1751 50.8 (10.2) 50.9 (9.4) 52.2 (9.4) 52.1 (8.7) * Tradotta e modificata da Gandek B. et al. J Clin. Epidemiol. 1998; 11: 1171-1178. ** La casistica fa riferimento ai soli soggetti con età compresa tra 18 e 74 anni.

I l questionar io SF-12 nel Progetto MiOS

In questo paragrafo vengono presentati i risultati ottenuti con il questionario SF-12 su campioni sia di popolazione generale sia di pazienti caratterizzati da patologie specifiche. Questa valutazione rientrava nel progetto MiOS (Misure di Outcomes Soggettivi) che ha l’obiettivo di studiare e validare diverse misure soggettive di esito in Italia (Kodraliu, Mosconi, Groth et al,. 2001). Il questionario SF-12 è stato somministrato tra il 1997 ed il 1999 in quattro campioni come strumento a se stante, a scopo di fornire dati empirici sulla validità del questionario in Italia (tabella 6.6). Nel 1997 sono stati condotti due studi osservazionali , trasversali e multicentrici in cui è stato misurato l’ impatto di terapie specifiche sulla quali tà della vita di pazienti ipertesi o asmatici, intervistando rispettivamente 567 e 3071 soggetti. In entrambi gli studi l’SF-12 è stato somministrato nel contesto di una visita ambulatoriale dal medico curante. In un'altra indagine (condotta nel 1999) sono stati determinati lo stato di salute auto-riferita e la soddisfazione dell ’utenza in un campione rappresentativo della popolazione generale in un distretto di Milano. Quasi 1500 soggetti sono stati estratti casualmente dalle liste elettorali e sono stati loro inviati a domicili o i questionari per posta; dopo una serie di solleciti e di successive telefonate di richiamo sono ritornati 938 questionari compilati, con un tasso di risposta pari al 63%. L’ultimo studio riguardava lo stato di salute e la soddisfazione dell ’utenza in un campione di ricoverati per una patologia acuta, recentemente dimessi da alcuni ospedali l ombardi (Milano, Como, Lecco, Brescia). Dalle liste delle dimissioni ospedaliere sono stati estratti casualmente 17.813 soggetti, di cui 5.273 hanno sostenuto un’ intervista telefonica valida.

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I casi relativi ai quattro studi sono stati assemblati in una unico campione - complessivamente, sono stati valutati oltre 10.000 soggetti - e successivamente analizzati al fine di documentare la performance del questionario SF-12 in questi ambiti così diversi utili zzando come riferimento i risultati degli studi condotti in Italia ed all ’estero su altre casistiche. In generale le analisi condotte hanno dimostrato che il questionario SF-12 ha un elevato grado di accettabili tà per i soggetti cui viene proposto ed un elevato grado di validità in Italia, mentre alcuni aspetti relativi all ’ impatto delle varie modali tà di somministrazione hanno suggerito la necessità di ulteriori approfondimenti, per altro in corso (Kodraliu, Mosconi, Groth et al., 2001). Nell ’articolo sono riportati i risultati di altre analisi più approfondite che hanno ulteriormente confermato le buone caratteristiche del SF-12 quando utili zzato in vari campioni di cittadini o pazienti. Di seguito vengono riportati i dati più significativi. La percentuale dei rispondenti nei cinque gruppi è stata tra il 63% ed il 100%, con la percentuale più bassa relativa alla somministrazione per via postale, mentre la percentuale di domande cui non è stato risposto (dati missing) è stata particolarmente bassa -tra lo 0.2% e l’8.2% - con valori più elevati relativi alla domanda sul dolore fisico (BP2) nel campione di soggetti appena dimessi dall ’ospedale.

Tabella 6.6 - Caratteristiche degli studi nei quali è stato utili zzato il questionar io SF-12 Caratteristiche

Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4

Anno 1999 1999 1997 1997 Numero casi 938 5273 563 3318 Metodo campionamento Random Random St. clinico St. clinico Tipo somministrazione Postale Telefono Visita Visita sesso, % maschi 49.5 70.0 55.6 46.6 Età media, anni 51.3 67.7 57.8 40.8 Età % < 45 anni 39.4 53.0 14.4 60.3 Età % > 65 anni 27.5 67.2 30.7 11.1 Tasso di r isposta 63 97 100 99

Studio 1= Indagine sulla soddisfazione della cura di un gruppo di cittadini milanesi; Studio 2= Indagine su pazienti dimessi negli ultimi 6 mesi da strutture della Regione Lombardia; Studio 3= Studio su pazienti con ipertensione; Studio 4= Studio su pazienti con asma

L’analisi dei dati relativi ai quattro studi è stata condotta utili zzando statistiche descrittive (media, mediana, deviazione standard) per ciascun indice sintetico; i risultati sono riportati in tabella 6.7. Data la natura dei campioni studiati, ci si attendeva a priori che:

1. il li vello di salute fisica (PCS-12) fosse diverso tra i diversi campioni, ed in particolare decrescesse dallo studio 1 (campione casuale di milanesi privi di particolari malattie) allo studio 4 (pazienti con asma arruolati in uno studio clinico);

2. il li vello di salute mentale non fosse particolarmente diverso tra i diversi studi.

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Tabella 6.7 Statistiche descritt ive dei due indici sintetici

PCS - 12 MCS - 12

Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4 Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4

Numero casi 868 4279 521 2957 868 4279 521 2957

Media 46.2 44.0 43.0 40.4 44.8 52.2 44.1 44.0

Deviazione Standard 10.5 11.2 5.2 9.7 11.4 10.2 6.3 6.3

Diversi tipi di analisi sono poi stati utili zzati per stimare la natura e forza dell ’associazione tra gli i ndici PCS-12 e MCS-12 e ciascuna domanda, sia con approcci di tipo univariato che dopo avere controllato per l’effetto confondente delle altre domande (analisi multivariata). Le analisi hanno dimostrato l’esistenza di una associazione, in genere, positiva tra PCS-12 e MCS-12 e le domande del questionario SF-12 (tabella 6.8). In questo caso ci si aspettava che il pattern atteso, e già documentato in studi americani e italiani, fosse presente anche in questi campioni.

Tabella 6.8 – Correlazioni tra domande e indici sintetici

PCS-12 MCS-12

Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4 Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4

PF02 0.76 0.84 0.56 0.78 0.21 0.22 0.06 0.40

PF04 0.73 0.81 0.52 0.76 0.20 0.21 0.02 0.40

RP2 0.70 0.69 0.54 0.73 0.39 0.36 0.28 0.52

RP3 0.74 0.70 0.59 0.77 0.37 0.35 0.20 0.45

BP2 0.81 0.74 0.01 0.66 0.41 0.38 -0.13 0.41

GH1 0.76 0.70 -0.02 0.75 0.42 0.38 -0.16 0.55

VT2 0.47 0.59 -0.10 0.60 0.69 0.55 -0.10 0.73

SF2 0.36 0.35 0.18 0.60 0.76 0.61 0.52 0.79

RE2 0.29 0.37 0.04 0.45 0.76 0.63 0.69 0.79

RE3 0.21 0.36 0.02 0.37 0.72 0.58 0.68 0.75

MH3 0.19 0.35 -0.15 0.42 0.81 0.71 -0.19 0.80

MH4 0.28 0.36 0.05 0.42 0.79 0.75 0.53 0.80

43

CAPITOLO 7. L ’ INDAGINE ISTAT 1999-2000 SULL O STATO DI SALUTE DEGLI I TALIANI Le indagini di popolazione sullo stato di salute

Storicamente una gran parte delle evidenze sullo stato di salute si basa sui dati di mortali tà, corredati, quando possibile, da informazioni sulla frequenza delle malattie e da indagini campionarie sugli stili di vita. A partire dal 1980 l’I STAT ha aff iancato alle rilevazioni di fonte amministrativa una serie di indagini campionarie condotte tramite intervista, che avevano per oggetto tutta la popolazione (con la sola esclusione della persone stabilmente residenti in convivenze), e per le quali è stato inizialmente utili zzato un piccolo core di informazioni specifiche sui servizi sanitari e su alcuni temi comportamentali . Lo sviluppo di questi strumenti di rilevazione si è evoluto lentamente nell ’arco del decennio fino a raggiungere negli anni 90 livelli adeguati di metodologia e di contenuti informativi, con un sistema integrato di indagini sociali con disegni diversi per fenomeni diversi. A partire dal 1993 sono state istituite un’ indagine annuale Aspetti della Vita Quotidiana e un’ indagine tematica quinquennale Condizioni di Salute e Ricorso ai Servizi Sanitari, in cui sono sistematicamente studiati aspetti generali relativi allo stato di salute ed al ricorso ai servizi sanitari. L’ultima indagine di questo tipo si è svolta nel 1999-2000, ed è stata condotta utili zzando, per la raccolta dati, questionari compilati a domicili o. In accordo con il Ministero della Sanità e con le Regioni, l’I STAT ha sostenuto un ampliamento del campione a circa 50.000 famiglie italiane per garantire il monitoraggio dell ’attuazione del Piano Sanitario Nazionale e l’aff idabili tà delle stime a livello regionale e sub-regionale. Sono contenuti nell ’ indagine dati territoriali , sociali , di contesto, sanitari ed epidemiologici, seguiti da una valutazione dello stato di salute auto-riferito rilevato attraverso il questionario SF-12. La versione italiana del questionario SF-12 è stata inserita nell’ambito dell ’ indagine per sostituire ed ampliare la sola domanda che fin ad allora indagava la salute percepita dall ’ intervistato “Come va in generale la Sua Salute?”. Del resto l’utili zzo di un questionario conosciuto e accettato a livello nazionale ed internazionale si imponeva come un approccio indispensabile e fortemente voluto dalla comunità scientifica.

In uno studio pilota effettuato dall ’I STAT nel 1998 per testare il questionario in termini di accettabili tà, comparabili tà temporale e territoriale, sensibili tà, sono stati arruolati 950 soggetti, campionati in base alle liste anagrafiche ed intervistati telefonicamente (CATI - Computer Assisted Telephone Interview). In questo studio, oltre alla applicabili tà del questionario SF-12, è stata valutata anche la resa di alcune modali tà differenti relative alla formulazione di alcune domande: in particolare è stato testato l’ impatto sulle stime de entrambi gli i ndici di due varianti della domanda numero 1 relativa alla salute in generale. In pratica oltre alla domanda standard del questionario SF-12 (In generale, come giudicherebbe la sua salute da eccellente a scadente), si è anche utili zzato la domanda tradizionalmente usata in tutte le indagini ISTAT (Come va in generale la sua salute, da molto bene a molto male). I risultati delle analisi hanno confermato una sostanziale stabili tà dei risultati.

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Poiché i risultati dello studio pilota hanno confermato che il questionario SF-12 ha una buona accettabili tà da parte dei rispondenti sia una sostanziale equivalenza delle due domande testate, non si è resa necessaria alcuna modifica sostanziale ed esso è stato uff icialmente inserito nei questionari definiti e quindi somministrato, nel corso di quattro trimestri, al campione definitivo. L’ indagine definitiva è stata condotta tra il 1999 ed il 2000 su un campione di circa 140.000 soggetti, identificati attraverso una complessa strategia di campionamento di tipo casuale che permette di espandere i risultati ottenuti all ’ intero universo di riferimento (gli i taliani), sia globalmente che per i vari sottogruppi di cui si è tenuto conto nel disegno dello studio. I dati a disposizione off riranno sicuramente un vasto panorama di informazioni sulle diverse dimensioni che concorrono a definire le condizioni di salute della popolazione italiana e fornirà stime a livello regionale e sub-regionale utili alla programmazione sanitaria. In questa sede - al fine di presentare un definitivo quadro del comportamento del questionario quando applicato a un campione rappresentativo dell ’ intero territorio nazionale e fornire i dati di riferimento che sono indispensabili per meglio interpretare i risultati di ogni ricerca in cui sia utili zzato il questionario SF-12 - forniamo una sintesi dei risultati di alcune analisi condotte per verificare il “ comportamento del questionario” e i dati relativi alla salute percepita dagli i taliani intervistati in accordo all ’età, il sesso e le principali patologie riferite. I dati presentati si riferiscono ai casi campionati nelle prime 2 rilevazioni trimestrali (61.434 soggetti), che hanno risposto ad un questionario auto-somministrato nel contesto di una intervista faccia-a-faccia. La versione utili zzata è quella “facili tata” (Allegato 3). In attesa della disponibili tà dell ’ intero campione questi dati sono da considerarsi il miglior riferimento attualmente disponibile in Italia. Si anticipa comunque che analisi condotte in forma preliminare nei casi campionati nel terzo e quarto trimestre hanno fornito risultati assolutamente riproducibili . Si fa anche notare che il sottogruppo più piccolo presentato nelle seguenti tabelle è comunque superiore alle 500 unità. Dettagli sui metodi dell ’ indagine e i primi risultati sono disponibili i n: http://www.istat.it.

Validità del questionar io SF-12

Per documentare il comportamento del questionario in questo setting sono state replicate tutte le analisi già presentate nei capitoli precedenti. La performance del questionario è di seguito descritta in termini di accettabili tà (percentuale di dati mancanti a livello delle singole domande), validità dei costrutti (percentuale di varianza spiegata da un modello di analisi fattoriale confermatoria a 2 fattori) e natura delle relazioni esistenti tra le domande ed i relativi indici (pattern di correlazione). L’accettabili tà del questionario è stata molto buona. La percentuale delle domande senza risposta è stata particolarmente bassa, mediamente intorno al 1.5% e mai superiore al 2.0%. Anche in questo campione si è osservato che la domanda che ha presentato il maggior numero di risposte mancanti è quella relativa al dolore (BP2).

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L’analisi fattoriale, condotta con il metodo delle componenti principali ed adottando una rotazione ortogonale, ha permesso di confermare i risultati eccellenti già ottenuti in altre casistiche italiane ed internazionali: il contributo delle componenti alla varianza complessiva e la quota della varianza spiegata dalle due componenti principali è rilevante, pari al 67%. Anche l’analisi della comunali tà, cioè la parte della varianza delle variabili originali estratta dalle due componenti principali , è generalmente superiore al 60%. L’analisi del pattern di correlazione tra le domande e i 2 fattori permette di affermare che anche in questo caso si sono confermati i risultati auspicati: le domande inerenti la sfera della salute più strettamente fisica (ad esempio sali re qualche piano di scale o limitazioni nello svolgimento di attività di moderato impegno) sono maggiormente correlati al primo fattore che possiamo definire come componente principale dello stato fisico; parimenti, alle domande riguardanti la sfera emotivo-mentale (ad esempio, sentirsi calmo o sereno, sentirsi scoraggiato o triste) corrispondono coeff icienti di correlazione più elevati con il secondo fattore che definiamo la componente principale dello stato di salute mentale. Nell ’ insieme questi dati confermano l’ ipotesi del modello teorico: le domande di partenza consentono di giungere a descrivere due aspetti della salute, uno fisico e l’altro mentale. Una ulteriore conferma di questa affermazione deriva dai dati presentati di seguito. In figura 7.1 è rappresentata per ogni classe di PCS-12, la percentuale di soggetti che hanno riferito di non avere nessuna limitazione a svolgere attività di moderato impegno fisico; hanno in pratica indicato la risposta 3 (no, non mi limita per nulla) alla domanda PF02. Quello che si aspettava è che vi fosse un aumento di rispondenti “no, non mi limita per nulla” in accordo ai li velli di PCS-12. Ed è quello che effettivamente vediamo: si passa dallo 0% della categoria più bassa (peggior percezione di salute fisica) al 100% di quella con valori di PCS-12 maggiori (migliore percezione di salute fisica). La stesso comportamento è evidente anche quando lo stesso approccio è stato utili zzato con l’ indice sintetico mentale.

FIGURA 7.1 Percentuale di casi in ogni classe di PCS-12 che non hanno r iferito nessuna limitazione a svolgere att ività di moderato impegno fisico (PF02)

0,69

19,43

60,02

98,37 100

0

20

40

60

80

100

21-30 31-40 41-50 51-60 > 60

LIVELLI DI PCS-12

PE

RC

EN

TU

AL

E

46

In figura 7.2 è stata tabulata, per ogni categoria di MCS-12, la percentuale di soggetti che hanno riferito di essere sempre o quasi sempre calmi e sereni, cioè hanno in pratica risposto 1 o 2 alla domanda MH3. Quello che si aspettava è che vi fosse un aumento di rispondenti “ sempre o quasi sempre” in accordo ai li velli di MCS-12. Ed è quello che effettivamente vediamo: si passa dallo 0% della categoria più bassa (peggior percezione di salute mentale) al 100% di quella con valori di MCS-12 maggiori (migliore percezione di salute mentale).

Figura 7.2 Percentuale di casi in ogni classe di MCS-12 che hanno riferito di essere “ sempre o quasi sempre calmi e sereni” (MH3)

1,4511,66

30,07

91,7898,82

0

20

40

60

80

100

21-30 31-40 41-50 51-60 > 60LIVELLI DI MCS-12

PE

RC

EN

TU

AL

E

Infine in Tabella 7.1 hanno abbiamo riportato il numero e la percentuale di patologie che il soggetto intervistato ha affermato di soff rire in quel momento, scelte all ’ interno di una lista di 29. Si trattava, nella quasi totali tà dei casi, di condizioni inerenti principalmente la sfera fisico-funzionale della salute, come diabete, pregresso infarto, bronchite cronica, artrosi; anche in questo caso ci aspettiamo che, con il crescere del li vello di salute fisica, diminuisca il numero di malattie riportate, mentre un impatto assente o minimo dovrebbe essere presente con l’ indice mentale, essendo state considerate solo alcune condizioni particolarmente rilevanti per questa dimensione della salute (avere disturbi nervosi, Parkinson, ecc). I dati confermano le attese: con il crescere dei valori di salute fisica percepita, diminuisce progressivamente il numero di malattie riportate: si passa da una media di 4.1 malattie riferite dai soggetti classificati nella classe di PCS-12 più bassa ad un valore di 0.9 per quelli nella classe più alta. Il trend è presente anche nelle classi relative all ’ indice mentale con valori medi di malattie decisamente più bassi.

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Tabella 7.1 - Numero di patologie o condizioni morbose riferite dagli i ntervistati in accordo alle classi di PCS-12 e MCS –12

PCS - 12 MCS- 12

0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61

Numero 545 3749 6524 10947 39030 909 823 3524 6383 13534 35725 1445 Media 4.1 3.9 2.8 1.8 0.6 0.9 3.4 3.1 2.4 1.4 0.8 1.7 Deviazione Standard

2.8 2.8 2.4 1.8 1.1 1.2 3.1 2.8 2.4 1.8 1.4 1.9

Dati di r iferimento per il questionar io SF-12

Nelle tabelle successive sono riportati i dati relativi al campione di 61.434 soggetti inclusi nello studio. La tabella 7.4 presenta i dati relativi alle caratteristiche del campione studiato.

Tabella 7.2 – Caratteristiche del campione ISTAT Numero Percentuale

GENERE Maschi Femmine

29.688 48.3 31.749 51.7

CLASSI DI ETA’ 14-17 anni 18-24 anni 25-34 anni 35-44 anni 45-54 anni 55-64 anni 65-74 anni > 74 anni

3.221 5.2 6.247 10.2 10.711 17.4 10.546 17.2 9608 15.6 8507 13.8 7311 11.9 5.283 8.6

STATO CIVILE Celibe o nubile Coniugato coabitante col coniuge Coniugato non coabitante col coniuge Separato legalmente Divorziato Vedovo

18.493 30.1 35.383 57.6 743 1.2

675 1.1 668 1.1

5.472 8.9

TITOLO DI STUDIO Laurea Diploma universitario Diploma o qual scuola media superiore Diploma di scuola media inferiore Licenza elementare Nessun titolo, sa leggere e scrivere Nessun titolo, non sa leggere e scrivere

3.503 5.7 370 0.6 18.052 29.4 19.087 31.1 15.743 25.6 3.626 5.9 1053 1.7

48

AREA GEOGRAFICA Nord-Est (Piemonte, Val Aosta, Liguria, Lombardia) Nord-Ovest (Trentino, Veneto, Friuli , Emilia) Centro (Toscana, Marche, Umbria, Lazio) Sud (Campania, Abruzzo, Molise, Puglia, Basili cata, Calabria) Isole (Sicili a, Sardegna)

11.835 19.3 12.597 20.5 10.937 17.8 18.794 30.6 7.271 11.8

In tabella 7.3 è presentata la distribuzione di frequenza di risposta al questionario SF-12.

Tabella 7.3 – Distr ibuzione della frequenza di r isposta a ciascuna domanda del questionar io SF-12 1 2 3 4 5 6 PF02 Att ività di moderato impegno fisico

7.6

15.8

76.7

PF04 Sali re qualche piano di scale

7.0

13.7

79.3

RP2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

17.8

82.2

RP3 Ha dovuto limitare alcun tipi di lavoro

18.1

81.9

BP2 In che misura il dolore la ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente

59.6

14.4

13.6

8.2

4.1

GH1 In generale direbbe che la Sua salute è

1.6

6.6

36.6

42.6

12.7

VT2 Pieno di energia

19.2

39.1

8.6

21.2

8.8

3.1

SF2 Per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue att ività sociali

2.4

4.7

15.6

37.5

39.8

RE2 Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

16.2

83.8

RE3 Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro

16.2

83.8

MH3 Calmo e sereno

20.7

42.9

7.1

19.5

7.8

2.0

MH4 Scoraggiato e tr iste

2.4

5.4

3.2

21.6

44.4

23.0

Domande e scale di risposta PF02, PF04: 1=Sì, mi limita parecchio; 2=Sì, mi limita parzialmente; 3=No, non mi limita per nulla RP2, RP3, RE2 RE3: 1=Sì; 2=No BP2: 1=Per nulla; 2=Molto poco; 3=Un po’ ; 4= Molto; 5=Molti ssimo GH1: 1=Eccellente; 2= Molto buona; 3=Buona; 4=Passabile; 5=Scadente SF2: 1=Sempre; 2=Quasi sempre; 3=Molto tempo; 4=Una parte del tempo; 5=Quasi mai; 6=Mai MH3, MH4: 1=Sempre; 2=Quasi sempre; 3=Una parte del tempo; 4=Quasi mai; 5=Mai

In tabella 7.4 sono invece riportate le distribuzioni di frequenza, comprese per percentuali cumulative, per entrambi gli i ndici sintetici, in questo caso arrotondati all ’unità. Come è possibile vedere tutti i valori possibili sono presenti nella distribuzione, con un range compreso tra 11 e 70 per l’ indice fisico e tra 7 e 72 per l’ indice mentale.

49

Tabella 7.4 – Distr ibuzione PCS-12 e MCS-12 per l' intero campione

PCS-12 MCS-12 Punteggio Frequenza % % cumulativa Punteggio Frequenza % % cumulativa

10-13 15 0.0 0.0 7-13 59 0.1 0.1 14 18 0.0 0.1 14 35 0.0 0.2 15 28 0.0 0.1 15 21 0.0 0.2 16 34 0.1 0.2 16 60 0.1 0.3 17 50 0.1 0.2 17 57 0.1 0.4 18 64 0.1 0.3 18 101 0.2 0.5 19 96 0.2 0.5 19 222 0.4 0.9 20 143 0.2 0.7 20 124 0.2 1.1 21 184 0.3 1.0 21 261 0.4 1.5 22 283 0.5 1.5 22 173 0.3 1.8 23 371 0.6 2.1 23 195 0.3 2.1 24 377 0.6 2.7 24 272 0.4 2.6 25 375 0.6 3.3 25 248 0.4 3.0 26 353 0.6 3.9 26 378 0.6 3.6 27 397 0.6 4.5 27 443 0.7 4.3 28 401 0.7 5.2 28 475 0.8 5.1 29 374 0.6 5.8 29 440 0.7 5.8 30 485 0.8 6.6 30 511 0.8 6.6 31 508 0.8 7.4 31 473 0.8 7.4 32 433 0.7 8.1 32 472 0.8 8.2 33 572 0.9 9.1 33 608 1.0 9.2 34 550 0.9 9.9 34 493 0.8 10.0 35 601 1.0 10.9 35 672 1.1 11.1 36 724 1.2 12.1 36 670 1.1 12.1 37 630 1.0 13.1 37 682 1.1 13.3 38 771 1.3 14.4 38 675 1.1 14.4 39 633 1.0 15.4 39 702 1.1 15.5 40 670 1.1 16.5 40 614 1.0 16.5 41 770 1.3 17.8 41 870 1.4 17.9 42 827 1.3 19.1 42 858 1.4 19.3 43 772 1.3 20.4 43 1083 1.8 21.1 44 981 1.6 22.0 44 962 1.6 22.6 45 792 1.3 23.2 45 1054 1.7 24.4 46 823 1.3 24.6 46 1463 2.4 26.7 47 1117 1.8 26.4 47 1329 2.2 28.9 48 1260 2.1 28.5 48 1809 2.9 31.8 49 1288 2.1 30.6 49 1503 2.4 34.3 50 1615 2.6 33.2 50 2231 3.6 37.9 51 1962 3.2 36.4 51 1866 3.0 41.0 52 2581 4.2 40.6 52 1744 2.8 43.8 53 1714 2.8 43.4 53 6935 11.3 55.1 54 4372 7.1 50.5 54 3260 5.3 60.4 55 6784 11.0 61.5 55 2231 3.6 64.0 56 11085 18.0 79.6 56 5094 8.3 72.3 57 7908 12.9 92.4 57 2213 3.6 75.9 58 1891 3.1 95.5 58 3296 5.4 81.3 59 981 1.6 97.1 59 2380 3.9 85.2 60 637 1.0 98.2 60 1535 2.5 87.7 61 432 0.7 98.9 61 6346 10.3 98.0 62 300 0.5 99.3 62 488 0.8 98.8 63 204 0.3 99.7 63 284 0.5 99.2 64 121 0.2 99.9 64 192 0.3 99.6 65 56 0.1 100.0 65 110 0.2 99.7 66 13 0.0 100.0 66 63 0.1 99.8

67-70 8 0.0 100.0 67-72 99 0.2 100.0

50

Nelle tabella 7.5, 7.6 e 7.7 sono riportati i valori di PCS-12 e MCS-12 per l’ intero campione, in accordo al genere sessuale ed a 8 classi di età. Per quanto riguarda l’ intero campione (tabella 7.5), trattandosi di soggetti relativamente sani, la media e la deviazione standard corrispondono ai valori attesi: gli i taliani hanno una percezione media della salute fisica e mentale e una deviazione standard che corrispondono sostanzialmente a quella riportata dagli studi americani con i cui dati il questionario SF-12 è stato standardizzato.

Tabella 7.5 – Dati relativi all ' intera popolazione Popolazione N = 61.434 PCS-12 MCS-12 Media 50.03 50.07 25° percentile 47.73 45.76 50° percentile 54.31 52.77 75° percentile 56.02 57.08 Deviazione Standard 9.49 9.98 Range 10.55-69.68 7.43-71.79

Per quanto riguarda l’ impatto del genere sessuale (tabella 7.8), in accordo a quanto riportato dalla letteratura, anche in questo campione di popolazione generale il genere femminile riporta una salute in qualche maniera peggiore rispetto al genere maschile, soprattutto per quanto riguarda l’ indice MCS-12.

Tabella 7.6 – Dati relativi alla popolazione maschile e femminile Maschi N= 29.688 PCS-12 MCS-12 Media 51.07 51.53 25° percentile 49.19 48.20 50° percentile 55.24 53.58 75° percentile 56.02 57.82 Deviazione Standard 8.68 9.09 Range 11.55-69.68 7.43-70.74 Femmine (N = 31.746)

PCS-12

MCS-12

Media 49.07 48.70 25° percentile 44.03 43.17 50° percentile 53.79 52.71 75° percentile 56.02 55.96 Deviazione Standard 10.09 10.57 Range 10.55-67.02 7.63-71.79

51

L’età (tabella 7.7) ha un impatto su entrambi gli i ndici, soprattutto in quello fisico, particolarmente nelle età estreme.

Tabella 7.7 – Dati relativi alla popolazione maschile e femminile per fasce di età ETA’ 14-17 anni N°=3.221

PCS-12

MCS-12

Media 54.90 54.05 25° percentile 55.26 52.00 50° percentile 56.02 55.87 75° percentile 56.62 60.70 Deviazione Standard 4.69 7.89 Range 18.48-66.18 12.90-67.31

ETA’ 18-24 anni N°=6.247

PCS-12

MCS-12

Media 54.64 52.50 25° percentile 54.83 49.94 50° percentile 55.92 54.43 75° percentile 56.60 58.80 Deviazione Standard 5.05 8.72 Range 11.79-69.69 10.27-67.78 ETA’ 25-34 anni N°=10.711

PCS-12

MCS-12

Media 53.92 51.62 25° percentile 53.57 48.37 50° percentile 55.89 53.33 75° percentile 56.58 57.83 Deviazione Standard 5.83 8.89 Range 16.32-67.03 8.68-71.09 ETA’ 35-44 anni N°=10.546

PCS-12

MCS-12

Media 52.94 50.83 25° percentile 51.99 47.36 50° percentile 55.30 52.79 75° percentile 56.34 56.79 Deviazione Standard 6.62 8.94 Range 13.36-67.24 7.64-68.01

ETA’ 45-54 anni N°=9.608

PCS-12

MCS-12

Media 50.94 49.85 25° percentile 48.62 45.83 50° percentile 54.32 52.73 75° percentile 56.00 56.04 Deviazione Standard 8.00 9.60 Range 13.95-65.92 9.51-70.55

52

Tabella 7.7 – (continua) ETA’ 55-64 anni N°=8.507

PCS-12

MCS-12

Media 48.05 49.03 25° percentile 42.36 43.53 50° percentile 51.66 52.73 75° percentile 55.30 56.14 Deviazione Standard 9.52 10.41 Range 13.42-68.07 9.60-70.76

ETA’ 65-74 anni N°=7.311

PCS-12

MCS-12

Media 44.04 47.79 25° percentile 35.76 40.75 50° percentile 46.41 51.09 75° percentile 53.60 55.96 Deviazione Standard 10.71 11.10 Range 11.56-65.43 7.43-70.57

ETA’ > 75 anni N°=5.283

PCS-12

MCS-12

Media 37.85 45.38 25° percentile 27.63 35.96 50° percentile 37.50 47.95 75° percentile 47.81 55.52 Deviazione Standard 11.60 12.09 Range 10.55-64.63 8.54-71.80

I dati presentati in dettaglio nelle tabelle successive, tabella 7.8 e tabella 7.9, presentano la distribuzione di entrambi gli i ndici per ciascuna fascia di età, all ’ interno di ciascun genere sessuale. Questi dati possono essere utili zzati come dati di riferimento al fine di permettere una migliore interpretazione di risultati emersi da studi in cui è stato utili zzato il questionario SF-12. La validità di questi dati è confermata dalla numerosità del campione e dal suo notevole grado di rappresentatività dell ’universo di riferimento, l’ intera popolazione italiana.

53

Tabella 7.8 – Dati sulla popolazione maschile per fasce di età

ETA’ 14-17 anni N°=1.658

PCS-12

MCS-12

Media 54.97 55.17 25° percentile 55.26 52.73 50° percentile 56.02 56.79 75° percentile 56.61 60.70 Deviazione Standard 4.58 6.96 Range 18.48-65.78 12.90-67.31

ETA’ 18-24 anni N°=3.248

PCS-12

MCS-12

Media 54.81 53.91 25° percentile 55.17 52.05 50° percentile 56.02 55.87 75° percentile 56.58 59.84 Deviazione Standard 4.74 7.72 Range 20.67-69.69 12.30-67.78 ETA’ 25-34 anni N°=5.259

PCS-12

MCS-12

Media 54.13 52.77 25° percentile 54.21 50.33 50° percentile 55.91 54.40 75° percentile 56.58 58.74 Deviazione Standard 5.54 8.21 Range 18.00-66.00 8.68-70.11

ETA’ 35-44 anni N°=5.234

PCS-12

MCS-12

Media 53.31 51.94 25° percentile 52.63 49.13 50° percentile 55.50 53.24 75° percentile 56.45 57.83 Deviazione Standard 6.34 8.19 Rang 13.36-67.24 9.57-68.01

ETA’ 45-54 anni N°=4.744

PCS-12

MCS-12

Media 51.80 51.16 25° percentile 50.41 47.82 50° percentile 54.84 52.82 75° percentile 56.02 57.08 Deviazione Standard 7.47 8.76 Range 15.09-65.92 9.51-70.55

ETA’ 55-64 anni N°=4.130

PCS-12

MCS-12

Media 49.21 50.52 25° percentile 45.11 46.89 50° percentile 53.13 52.82 75° percentile 55.50 56.92 Deviazione Standard 8.92 9.51

54

Range 15.27-68.07 9.60-70.75

55

Tabella 7.8 - (continua) ETA’ 65-74 anni N°=3.409

PCS-12

MCS-12

Media 45.27 49.52 25° percentile 37.94 44.40 50° percentile 48.40 52.73 75° percentile 54.25 56.77 Deviazione Standard 10.46 10.20 Range 11.56-65.30 7.43-69.11

ETA’ > 75 anni N°=2.008

PCS-12

MCS-12

Media 39.98 46.89 25° percentile 30.10 38.28 50° percentile 41.26 50.37 75° percentile 50.41 55.96 Deviazione Standard 11.63 11.69 Range 11.73-62.77 15.63-69.39

Tabella 7.9 – Dati sulla popolazione femminile per fasce di età

ETA’ 14-17 anni N°=1.563

PCS-12

MCS-12

Media 54.82 52.87 25° percentile 54.84 50.10 50° percentile 56.02 54.77 75° percentile 56.69 59.84 Deviazione Standard 4.80 8.62 Range 21.20-66.18 15.40-67.31 ETA’ 18-24 anni N°=2.999

PCS-12

MCS-12

Media 54.47 50.98 25° percentile 54.22 47.60 50° percentile 55.91 52.82 75° percentile 56.72 57.83 Deviazione Standard 5.37 9.45 Range 11.79-66.01 10.27-65.82 ETA’ 25-34 anni N°=5.452

PCS-12

MCS-12

Media 53.72 50.51 25° percentile 53.07 46.59 50° percentile 55.67 52.73 75° percentile 56.58 56.85 Deviazione Standard 6.09 9.37 Range 16.32-67.03 8.68-71.09

56

Tabella 7.9 – (continua) ETA’ 35-44 anni N°=5.312

PCS-12

MCS-12

Media 52.57 49.74 25° percentile 50.92 45.74 50° percentile 55.26 52.73 75° percentile 56.17 55.93 Deviazione Standard 6.87 9.49 Range 18.00-66.19 7.64-67.41

ETA’ 45-54 anni N°=4.864

PCS-12

MCS-12

Media 50.11 48.57 25° percentile 46.95 43.36 50° percentile 53.55 52.09 75° percentile 55.91 55.87 Deviazione Standard 8.41 10.19 Range 13.95-64.82 11.37-69.33 ETA’ 55-64 anni N°=4.377

PCS-12

MCS-12

Media 46.96 47.63 25° percentile 40.43 40.71 50° percentile 50.52 51.08 75° percentile 55.23 55.87 Deviazione Standard 9.94 11.00 Range 13.42-65.78 10.43-70.76 ETA’ 65-74 anni N°=3.902

PCS-12

MCS-12

Media 42.96 46.27 25° percentile 34.36 37.76 50° percentile 44.33 49.26 75° percentile 52.60 55.54 Deviazione Standard 10.81 11.62 Range 11.73-65.43 8.77-70.57 ETA’ > 75 anni N°=3275

PCS-12

MCS-12

Media 36.54 44.46 25° percentile 26.77 34.75 50° percentile 35.66 46.23 75° percentile 45.57 54.87 Deviazione Standard 11.39 12.25 Range 10.55-64.63 8.54-71.80

L’ indagine ISTAT includeva, inoltre una serie di 29 domande che esploravano la presenza di specifiche condizioni cliniche. Tale disponibili tà di dati è stata utili zzata per fornire un quadro generale del profilo di salute del campione in accordo al tipo di malattia o condizione clinica di cui l’ intervistato era a conoscenza. In pratica, utili zzando le risposte fornite a un modulo presentato con

57

un formato di tipo check-list è stato possibile riclassificare il campione in accordo al tipo di condizione riportato dal soggetto rispondendo “Sì” o “No” alle varie domande. Di seguito nella la tabella 7.10 sono riportati i dati per ciascuna delle principali condizioni riferite dal paziente. Come è possibile vedere, i punteggi più alti (salute migliore) corrispondono per entrambi gli i ndici al gruppo di casi che non hanno riportato alcuna condizione. Invece, soggetti con alcune malattie invalidanti, come pregresso infarto miocardico o angina pectoris, hanno riportato livelli di punteggio piuttosto bassi, soprattutto per quanto riguarda l’ indice PCS-12. Al contrario, i punteggi più bassi (salute peggiore) nell ’ indice MCS-12 sono stati riportati da soggetti con malattie o disturbi nervosi come Parkinson, Alzheimer, epilessia ecc.

Tabella 7.10 Dati relativi alla popolazione senza patologia e alla popolazione che dichiara di avere una patologia specifica NESSUNA PATOLOGIA N°=30.506

PCS-12

MCS-12

Media 53.74 52.79 25° percentile 53.55 50.15 50° percentile 55.67 53.89 75° percentile 56.57 57.99 Deviazione Standard 5.98 7.87 Range 11.72-69.68 7.63-71.09 DIABETE N°=2.588

PCS-12

MCS-12

Media 40.22 45.11 25° percentile 29.83 35.91 50° percentile 40.94 47.69 75° percentile 51.15 54.68 Deviazione Standard 11.86 11.82 Range 11.73-63.83 12.96-71.80 IPERTENSIONE N°=8.093

PCS-12

MCS-12

Media 42.69 45.61 25° percentile 33.44 36.61 50° percentile 44.49 48.52 75° percentile 53.31 55.05 Deviazione Standard 11.42 11.76 Range 11.56-68.70 8.54-71.80 INFARTO MIOCARDICO N°=802

PCS-12

MCS-12

Media 37.22 43.89 25° percentile 27.76 34.72 50° percentile 36.43 45.85 75° percentile 46.52 54.16 Deviazione Standard 11.15 12.41 Range 11.56-59.30 13.20-69.74

58

Tabella 7.10 – (continua) ANGINA PECTORIS N°=663

PCS-12

MCS-12

Media 36.17 43.22 25° percentile 27.01 33.32 50° percentile 35.09 44.11 75° percentile 44.84 53.73 Deviazione Standard 10.82 12.62 Range 11.56-60.52 12.51-71.80 ARTROSI-ARTRITE N°=13.624

PCS-12

MCS-12

Media 42.26 45.78 25° percentile 33.44 37.06 50° percentile 43.73 48.64 75° percentile 52.22 55.04 Deviazione Standard 11.14 11.63 Range 11.73-66.34 8.54-71.80 LOMBOSCIATALGIA N°=5.713

PCS-12

MCS-12

Media 43.13 45.73 25° percentile 34.57 36.74 50° percentile 44.70 48.66 75° percentile 53.33 55.23 Deviazione Standard 11.15 11.83 Range 11.73-68.70 8.54-71.80 TUMORE N°=598

PCS-12

MCS-12

Media 37.87 41.64 25° percentile 27.88 31.29 50° percentile 36.38 41.75 75° percentile 47.70 53.05 Deviazione Standard 11.44 12.84 Range 11.73-62.48 12.20-67.78

EMICRANIA N°=6.797

PCS-12

MCS-12

Media 45.96 44.58 25° percentile 37.98 35.73 50° percentile 49.36 47.45 75° percentile 55.26 53.63 Deviazione Standard 10.98 11.58 Range 12.32-66.34 8.68-71.80 BRONCHITE CRONICA N°=3.362

PCS-12

MCS-12

Media 39.6 43.40 25° percentile 29.28 33.73 50° percentile 38.76 45.23 75° percentile 49.35 53.72 Deviazione Standard 11.57 12.26

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Range 13.37-64.52 7.43-70.63 Tabella 7.10 – (continua) ULCERA PEPTICA N°=2.217

PCS-12 MCS-12

Media 42.11 44.29 25° percentile 33.03 34.86 50° percentile 43.37 46.66 75° percentile 53.02 54.32 Deviazione Standard 11.54 12.16 Range 14.19-63.96 10.06-68.42 IPERTROFIA PROSTATICA N°=1.181

PCS-12

MCS-12

Media 41.65 46.00 25° percentile 33.18 37.38 50° percentile 42.89 48.72 75° percentile 51.61 55.07 Deviazione Standard 11.18 11.47 Range 12.32-62.91 12.33-69.39 DISTURBI NERVOSI N°=2.617

PCS-12

MCS-12

Media 42.29 33.76 25° percentile 32.56 25.97 50° percentile 42.71 32.26 75° percentile 52.80 40.77 Deviazione Standard 11.93 10.84 Range 13.36-67.03 8.54-71.80

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CAPITOLO 8. ATTIVITA’ IN CORSO E SVILUPPI FUTURI

Segnaliamo infine le attività di ricerca e le applicazioni in corso riguardanti il questionario SF-12 in Italia. Sono previste varie applicazioni pratiche che aggiungeranno informazioni utili alla raccolta di dati sulla validità empirica del questionario SF-12 a livello nazionale. Inoltre è in atto una valutazione statistica di tutti i dati a disposizione che si propone di testare la validità incrementale di una versione tutta italiana del questionario SF-12, cioè con nuova selezione delle domande e ricalcolo di pesi specifici calcolati sulla base dei dati dello studio di riferimento italiano condotto nel 1995.

Progetto di r ilevazione della soddisfazione degli utenti di una azienda sanitar ia locale e del loro stato di salute

La ASL della Provincia di Lodi ha iniziato un progetto per rilevare routinariamente indicatori soggettivi, oggi considerati complementari agli indicatori di beneficio clinico, al fine di descrivere la quali tà degli i nterventi sanitari applicati dalla stessa ASL sul proprio territorio. Questo progetto è coordinato dall ’I stituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, nell ’ambito del progetto MiOS. Gli obiettivi dello studio sono l’ istituzione e l’ implementazione di un sistema “sostenibile” di rilevazione del grado di soddisfazione e dello stato di salute percepito su un campione rappresentativo degli assistiti della ASL di Lodi, utili zzando metodiche e strumenti scientificamente validati che consentano analisi quantitative e di confronto dei dati rilevati. Per i risultati acquisiti è prevista l’ integrazione nei programmi di formazione degli operatori, al fine di migliorare la quali tà dell ’assistenza. Il progetto si articola su tutte le strutture ospedaliere della ASL in un periodo di tempo di 18 mesi. Sono presi in considerazione 4 momenti dell ’ interazione tra la struttura sanitaria e l’assistito: al termine di un periodo di degenza ordinaria; al termine di una degenza in regime di day-hospital/day surgery; dopo un contatto con il Pronto Soccorso; dopo un contatto con il Centro Unico Prenotazione (CUP) per prestazioni ambulatoriali . Il progetto prevede sia la valutazione periodica della quali tà percepita dal soggetto attraverso l’uso di misure di soddisfazione dell ’assistenza, sia la rilevazione a regime dello stato di salute percepito attraverso la somministrazione del questionario SF-12 ad un campione rappresentativo dei dimessi. Infatti, molti studi hanno tentato di identificare i fattori predittivi della soddisfazione, analizzando il ruolo di fattori come il sesso, l’etnia, la classe sociale, l’educazione, lo stato di salute e la modali tà di somministrazione del questionario: i risultati sono stati piuttosto controversi. Va sottolineato che la misurazione dello stato di salute aggiunge informazioni su come il paziente percepisce la propria salute e su come ciò possa influenzare il suo giudizio sulla soddisfazione. Si presume, per esempio, che una persona molto malata abbia una percezione negativa della propria salute e che questa potrebbe riflettersi negativamente nella valutazione di soddisfazione delle cure ricevute. Persona da contattare per ulteriori informazioni: dr. Salvo Mannino: e-mail salvatore.mannino@aslcremona.it

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Progetto di r ilevazione dello stato di salute di una popolazione in relazione a fattor i ambientali – Quali tà della vita correlata alla salute nella popolazione di Montalto di Castro

Dopo la mancata apertura di una centrale nucleare, contro la quale si è espresso un referendum popolare nazionale, l’ENEL ha aperto nella cittadina maremmana di Montalto di Castro una centrale termoelettrica di ultima generazione. La “ riconversione” si è tradotta in realtà nella costruzione di una nuova centrale a gas sullo stesso sito, utili zzando solo gli uff ici e la presa a mare della costruenda centrale nucleare. La produzione termoelettrica delle 8 turbine a gas metano e delle 4 turbine ad olio minerale provoca l’emissione di prodotti della combustione, che contengono principalmente SO2, NOX e polveri. Nonostante l’ impatto ambientale in termini di inquinamento atmosferico venga considerato minimo per le tecnologie avanzate di depurazione e depolverizzazione delle emissioni della centrale policombustibile, l’ENEL ha deciso di promuovere uno studio per valutare l’ impatto ambientale dell ’ impianto sullo stato di salute della popolazione residente nelle aree limitrofe. A tal fine è stato proposto l’utili zzo dei questionari SF-36 e SF-12 per misurare lo stato di salute fisico e mentale degli abitanti di Montalto di Castro, per poi compararlo con quello del resto di Italia. Nel caso in cui l’analisi sullo stato di salute della popolazione di Montalto di Castro evidenziasse un notevole scarto con i valori medi italiani, si renderebbe necessario un approfondimento con indagini ad hoc utili zzando una serie di indicatori complementari alla quali tà della vita correlata alla salute. Il progetto, articolato in 6 fasi, prevede il coinvolgimento di 2-3000 residenti che saranno intervistati telefonicamente. I risultati sono stati pubblicati su Preventive Medicine (Chatenoud, Mosconi, Malvezzi et al, 2005). Persona da contattare per ulteriori informazioni: Dr.ssa Paola Mosconi, Istituto Mario Negri, Milano, mosconi@marionegri.it

Validità incrementale del questionar io SF-12 calcolato con algor itmi e pesi specifici per l’ I talia

Nonostante quanto finora accertato sull ’uso di domande e pesi specifici ricavati da casistiche raccolte negli USA, rimane ancora aperta la questione se sia possibile incrementare l’eff icacia del questionario SF-12 una volta che questo è stato adattato alle varie realtà nazionali . In teoria l’uso dei pesi specifici ha il vantaggio di rappresentare meglio la specifica struttura della salute di una nazione facili tando confronti intra-nazionali , ma impedisce un raff ronto diretto fra lo stato di salute di diversi paesi. Risultati preliminari pubblicati dai ricercatori del Progetto IQOLA sembrano scoraggiare l’uso di versioni personalizzate a livello di singolo paese. Nonostante ciò, attualmente si stanno confrontando i questionari costruiti con algoritmi e pesi specifici italiani con quelli standard. Queste analisi sono condotte al fine di valutare quale dei due metodi di calcolo dei pesi sia più adatto alla situazione italiana. A questo scopo sono stati prima di tutto analizzati i dati ricavati da 3 indipendenti trasversali , nei quali è stata somministrata la versione standardizzata del questionario SF-12 (lo studio del 1995 su un campione di 2031 italiani, uno del 1999 su un campione di 938 milanesi e infine lo studio pilota dell ’I STAT

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condotto su circa 1000 soggetti per verificare gli strumenti che sarebbero poi stati utili zzati su un campione più vasto). Il primo campione è stato utili zzato per produrre le informazioni utili per ricavare il questionario SF-12 “ italiano” (i nuovi item e i nuovi pesi), mentre gli altri due sono stati utili zzati per una prima verifica delle diverse capacità dei diversi SF-12 ricavati di descrivere la salute percepita dai soggetti. Da queste prime analisi è emerso che i valori medi degli i ndici sintetici ottenuti sono pressoché equivalenti. In particolare l’ indice sintetico fisico “ italiano” è apparso leggermente più eff icace nel descrivere la percezione di salute di quello standard americano, mentre quello mentale è decisamente meno eff icace. In sostanza però non è stata dimostrata nessuna validità incrementale consistente dovuta all ’uso di pesi specifici italiani. Questi primi risultati, parzialmente discordanti e forse non attesi, sono in corso di verifica nel campione di soggetti campionati da ISTAT nel contesto della sua analisi periodica sulla salute degli i taliani condotta nel 1999-2000 (circa 50.000 famiglie e 140.000 individui) per rendere possibile anche confronti a livello regionale e sub-regionale. La possibili tà di disporre di molte variabili socio-demografiche, cliniche e dati relativi al contesto famili are e sociale rendono particolarmente interessante questa ultima analisi che fornirà per l’I talia una risposta definitiva sulla possibili tà di utili zzare un SF-12 più o meno specifico della realtà italiana. I risultati delle analisi sopra riportate sono attesi per il settembre 2001. Persona da contattare per ulteriori informazioni: Dr. Giovanni Apolone, Istituto Mario Negri, Milano, apolone@marionegri.it Dr. Francesco Banfi, Glaxo SmithKline, Verona, fb5779@gsk.com

Ulterior i versioni dei questionar i or iginali

Recentemente la famiglia dei questionari ricavati dal SF-36 si è allargata. Come appena annunciato da Ware nel sito dedicato alle attività scientifiche e commerciali del proprio gruppo (vedi www.qmetric.com) è stata prodotta una nuova versione del noto SF-36 che è già disponibile in lingua americana. Tale versione, registrata col nome Short Form 36-item Health Survey, Version 2 (SF-36 V2) rappresenta probabilmente un ulteriore passo avanti nello sviluppo del questionario in questione. Le novità principali sono di 3 tipi: 1) sono state introdotte delle modifiche nello “wording” di alcune domande,

ricavate dalla utile esperienza internazionale condotta dai ricercatori del progetto IQOLA;

2) sono state modificate le risposte ad alcune domande, in particolare quelle relative alle domande sulle limitazioni nel proprio ruolo, al fine di aumentare i possibili li velli di risposta e, quindi, di incrementare la precisione delle scale;

3) i punteggi delle scale e degli i ndici sono stati standardizzati utili zzando i valori dei più recenti sondaggi di popolazione generale; in tal modo le medie di ciascuna scala sono uguali a 50 e la deviazione standard a 10, permettendo più facili e corretti confronti tra scale e tra popolazioni.

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E’ stata anche ricavata una nuova versione del questionario SF-12 che insieme al suo fratello maggiore è in attuale fase di utili zzo in alcune esperienze su ampi campioni di pazienti e di popolazione generale per verificare la validità incrementale di tali nuove versioni. Persona da contattare per ulteriori informazioni: Dr. Giovanni Apolone, Istituto Mario Negri , Milano: apolone@marionegri.it

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CAPITOLO 9. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

Alla luce dei dati fino ad ora disponibili sia in Italia che nel resto del mondo, il questionario SF-12 è certamente uno strumento valido ed aff idabile per la valutazione dello stato di salute di una popolazione o di sottogruppi di popolazione. Nonostante ciò, vorremmo portare all ’attenzione del lettore alcuni punti fondamentali l egati al suo utili zzo.

Quando usare il questionar io SF-12

Prima di tutto ci sono due situazioni particolari in cui sconsigliamo vivamente l’utili zzo del questionario SF-12: la prima è quella in cui si è interessati ad ottenere un profilo della salute dei soggetti in studio in quanto non è possibile ricavare da esso alcun profilo di salute (le scale non sono calcolabili ). La seconda è rappresentata da studi caratterizzati da piccole dimensioni: utili zzando il questionario SF-12 si aumenta la fattibili tà ma si perde in precisione ed in informatività rispetto al questionario SF-36 e, nonostante la sostanziale riproducibili tà dei risultati, le stime degli i ndici sintetici ricavati dalla versione breve sono leggermente meno precise. Il questionario SF-12 garantisce l’aff idabili tà di misurazione per confronti fra gruppi numerosi e per il monitoraggio longitudinale di un campione di dimensioni adeguate nel corso del tempo, visto che gli i ntervalli di confidenza di valori medi ricavati dai punteggi degli i ndici dipendono prevalentemente dalla grandezza del campione. Pertanto in studi su larga scala dove l’ interesse principale è valutare la salute della popolazione, il questionario SF-12 rappresenta lo strumento ideale a causa delle sue caratteristiche di praticità: il questionario SF-12 è riproducibile su una sola pagina e può essere somministrato, in media, in pochi minuti. In particolare, se lo scopo dello studio è di calcolare soltanto i due indici sintetici fisico e mentale (piuttosto che il profilo di salute originato dalle otto scale) e la numerosità del campione risulta essere superiore a 500 soggetti per gruppo, optare per l’uso del questionario SF-12 potrebbe essere vantaggioso in termini di tempo e di consumo di risorse. Campioni di numerosità esigua, invece, perdono in precisione statistica e non consentono disaggregazioni per tutti quei fattori che si sa possono influenzare la valutazione del proprio stato di salute. In questo caso il questionario SF-36, rispetto al questionario SF-12, è in grado di descrivere differenze a livello di gruppi di individui numericamente più piccoli con maggiore precisione statistica ed aff idabili tà. E’ comunque consigliato effettuare il campionamento tenendo conto di caratteristiche quali l ’età, il sesso e la provenienza ed il tipo di disegno. In sintesi, la situazione ideale in cui il questionario SF-12 può essere utili zzato senza alcun problema è rappresentata da tutte quelle situazioni in cui è ben documentato che il suo fratello maggiore (SF-36) sarebbe il candidato ideale, non si è particolarmente interessati ad avere un profilo della salute dei soggetti, il campione è abbastanza grande e pertanto la scelta del più breve SF-12 è fatta per semplici motivi di eff icienza e fattibili tà.

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Calcolo della dimensione campionar ia

Quanto sopra sottolinea l’ importanza di prestare particolare attenzione alla numerosità del campione. Poiché la maggior parte dei ricercatori interessati a questi temi e a questi strumenti si rivolgerà al SF-12 soprattutto per sfruttare le sue caratteristiche di brevità, al fine di facili tare un uso corretto dello strumento, di seguito riportiamo qualche informazione e raccomandazione più dettagliata sul problema del calcolo delle dimensioni dello studio. Poiché gli i ndici ricavati dal SF-12 sono stati prodotti per stimare al meglio quelli ricavabili dal SF-36, tutto quanto a suo tempo pubblicato a riguardo degli i ndici sintetici ricavati dal SF-36 è utili zzabile anche per gli i ndici ricavati dal SF-12. Pertanto, è accettabile e corretto in questa sede sintetizzare quanto a suo tempo è stato riportato riguardo al questionario SF-36 (Apolone, Mosconi, Ware 1997) e agli i ndici PCS-36 e MCS-36 in particolare (Ware, Kosinski, Keller 1994). Normalmente, quanto migliori sono le misure tanto maggiore sarà la potenza statistica, cioè la probabili tà che si trovi una differenza là dove ve n’è una. La precisione delle misurazioni è importante perché le misure “ imprecise” possono far aumentare la varianza totale dei punteggi, riducendo la potenza. La potenza statistica non dipende solo dalle caratteristiche del questionario e delle scale, ma è anche funzione del tipo di studio. In generale, migliora anche grazie ad alcune caratteristiche del disegno dello studio, come l’ampiezza della differenza presa in esame (effect size), l’ampiezza del campione, il numero dei gruppi confrontati e il modo in cui sono stati formati i gruppi di confronto. Per esempio, a parità di altre condizioni, sarà più facile individuare differenze molto rilevanti tra gruppi e una differenza di particolare ampiezza sarà più facile da individuare se si dispone di un campione più esteso. I confronti di misure ripetute fra i gruppi sono, generalmente, più eff icienti quando i gruppi vengono formati in base a una assegnazione casuale (randomizzazione). Nonostante tutte le premesse, nella realtà la dimensione del campione risulta essere spesso più importante della aff idabili tà nella determinazione della potenza statistica. Prima di entrare nei dettagli , ricordiamo alcune semplici regole: 1) gli i ndici sintetici dei due questionari sono sempre più eff icienti, in termini di

numerosità, delle singole domande e delle singole scale, in quanto sono dotati di un maggior numero di li velli di risposta ed è ben documentato che misure psicometriche che hanno un maggior numero di li velli di risposta sono più precise nel identificare differenze tra gruppi di pazienti che effettivamente hanno differenze in salute (McHorney, Ware, Rogers et al 1992);

2) gli i ndici sintetici del SF-36 sono, se pur di poco, migliori di quelli del SF-12

in quanto questi ultimi sono, per definizione, una stima dei precedenti, ottima ma non completamente sovrapponibile;

3) non sono possibili confronti diretti tra l’eff icienza delle varie misure ricavabili dai due questionari - scale PCS-36 e MCS-36 e PCS-12 e MCS-12 - in quanto il confronto dovrebbe esser fatto tenendo conto di differenze in termini di unita della (propria) deviazione standard.

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Le tabelle 9.1-9.3 presentano le stime delle dimensioni dei campioni di popolazione necessarie per individuare delle differenze tra medie di gruppo per alcuni comuni tipi di sperimentazione. Per la stima di questi campioni ci siamo basati sulle formule pubblicate da Cohen (1988) e sulle stime della varianza ricavate da studi sulla popolazione statunitense in generale; questo approccio prevede, quando appropriato, di tener conto del grado di intercorrelazione temporale tra diverse somministrazioni nel tempo del questionario. Abbiamo stimato l’ampiezza dei campioni per 3 diversi tipi di disegno, a cominciare da quello più eff iciente, un confronto sperimentale tra due gruppi formati su base randomizzata. Per tutte le stime è stato utili zzato un test a due code con un livello di significatività di 0.05 e una potenza statistica dell ’80%. In altri termini, un’effettiva differenza nell ’una o nell ’altra direzione verrebbe individuata nell ’80% dei casi. Le differenze attese nei punteggi ill ustrate nelle tabelle sono state scelte per rappresentare due estremi, differenze molto piccole e molto grandi. Entrambe possono essere considerate rilevanti per il disegno di studi sugli outcome clinico-sanitari. Le differenze piccole (1 e 2 punti) sono rilevanti per gli studi che hanno lo scopo di escludere (rule-out) outcome favorevoli o sfavorevoli i n studi di popolazione. Per raggiungere accettabili li velli di precisione sono necessari campioni ampi. La colonna a 10 e 20 punti indica invece l’ampiezza dei campioni necessaria per le differenze che corrispondono a 1 o 2 unità di deviazione standard per entrambi gli i ndici.

Tabella 9.1-Ampiezza del campione necessar io per individuare differenze tra due gruppi sperimentali , con valutazione unica post intervento

Punti di differenza

1 2 5 10 20

PCS-12 1571 393 64 17 5

MCS-12 1571 393 64 17 5

Le stime assumono alfa=0.05,t-test a due code, potenza=80% (Cohen, 1988)

Tabella 9.2 -Ampiezza del campione necessar io per individuare differenze tra la media di un gruppo e la norma di r iferimento

Punti di differenza

1 2 5 10 20

PCS-12 786 197 32 9 3

MCS-12 786 197 32 9 3

Le stime assumono alfa=0.05,t-test a due code, potenza=80% (Cohen, 1988)

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Tabella 9.3 - Ampiezza del campione necessar io per individuare differenze nel tempo all ’ interno di un unico gruppo

Punti di differenza

1 2 5 10 20

PCS-12 561 140 23 6 2

MCS-12 561 140 23 6 2

Le stime assumono alfa=0.05,t-test a due code, potenza=80% (Cohen, 1988) Effetto delle modali tà di somministrazione

Infine, bisogna sempre porre particolare attenzione alla modali tà di somministrazione di un questionario, dal momento che questa può influenzare in modo sostanziale i punteggi delle scale e degli i ndici. Nel caso di un confronto fra dati provenienti da studi diversi è sempre auspicabile una omogeneità nelle modali tà della raccolta dei dati stessi. In molti studi precedentemente citati, la raccolta dei dati è stata condotta utili zzando metodiche diverse da una indagine all ’altra. Nello studio DOXA nazionale e nei due studi clinici del progetto MiOS, il questionario SF-12 è stato auto-somministrato nell ’ambito di un intervista (gli i ntervistatori degli studi clinici erano medici); nell ’ indagine condotta a Milano il questionario è stato inviato per posta e compilato a domicili o, mentre nello studio condotto su pazienti ospedalizzati e nello studio pilota dell ’I STAT i partecipanti sono stati intervistati telefonicamente. E’ stato ben documentato che l’ intervista telefonica modifica le risposte in modo positivo e diverse ricerche hanno evidenziato un quadro più pessimista della salute in caso di questionario auto-somministrato (Weinberger, Oddone, Samsa et al 1996; Lyons, Wareham, Lucas et al 1999). Infatti, l’anonimato di un questionario inviato a domicili o, da compilare in soli tudine nel momento ritenuto più opportuno dal soggetto, favorisce una descrizione più accurata e più critica su eventuali malattie, disabili tà e limitazioni rispetto ad un’ intervista con un interlocutore. L’ indice mentale è più condizionato in questo senso, visto che le limitazioni mentali sono meno accettate socialmente e di conseguenza meno riportate di quelle fisiche. Soprattutto le domande pertinenti la salute mentale (VT2, MH2-3), che riportano sia aspetti di salute positivi che negativi, hanno dato risultati con valori mediamente più bassi. Purtroppo molte di queste osservazioni nascono da studi condotti utili zzando il questionario SF-36, mentre mancano analoghi riscontri per il questionario SF-12; approfondimenti in questa direzione sono in corso e comunque auspicabili i n futuro. In conclusione, lo stato di salute auto-riferita è influenzato da una serie di determinanti, quali il setting (ospedale o domicili o), il momento della somministrazione (prima, dopo o durante un ricovero o intervento sanitario), la fase della malattia (condizioni di acuzie o instabili tà), il tipo di malattia (lieve o grave; acuta o cronica), la modali tà di somministrazione (auto-somministrato, intervista faccia a faccia o telefonica), alcune caratteristiche dell ’ intervistatore (infermiere o medico; formato o meno) e dell ’ intervistato (sesso, età, scolarità, stato socio-economico, comorbidità, etc). Tutti questi fattori dovrebbero essere attentamente valutati in tutti i tipi di studi per evitare o minimizzare, attraverso

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metodi inerenti il disegno dello studio o l’analisi dei dati, l’ impatto di potenziali confonditori.

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Allegato 1 Versione americana standard del questionar io SF-12

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The SF-12TM Health Survey Instructions for Completing the Questionnaire Please answer every question. Some questions may look like others, but each one is different. Please take the time to read and answer each question carefully by filli ng in the bubble that best represents your response. EXAMPLE This is for your r eview. Do not answer this question. The questionnaire begins with the section Your Health in General below. For each question you will be asked to fill i n a bubble in each line: 1. How strongly do you agree or disagree with each of the following statements?

Strongly Agree

Agree Uncertain Disagree Strongly disagree

a)

I enjoy li stening to music

b) I enjoy reading magazines

Please begin answering the questions now.

Your Health in General 1. In general, would you say your health is:

Excellent Very good Good Fair Poor

2. The following items are about activities you might do during a typical day. Does your health now limit you in these

activities? If so, how much?

Yes, L imited A Lot

Yes, L imited A L itt le

No, Not L imited At All

a) Moderate activities, such as moving a table, Pushing a vacuum cleaner, bowling, or playing golf

b) Climbing several fli ghts of stairs Please turn the page to continue. SF-12 TM - © Medical Outcomes Trust and John E. Ware Jr. – All Rights Reserved – Page 1 of 2

3. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular dail y activities as a result of your phisical health?

Yes No a) Accomplished less than you would li ke

b) Were limited in the kind of work or other activities

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4. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular dail y activities as a result of any emotional problems (such as feeling depressed or anxious)?

Yes No a) Accomplished less than you would li ke

b) Didn’ t do work or other activities as carefull y as usual

5. During the past 4 weeks, how much did pain interfere with your normal work (including both work outside the home and housework)?

Not at all A li tt le bit Moderately Quite a bit Extremely

6. These questions are about how you feel and how things have been with you during the past 4 weeks. For each question, please give the one answer that comes closest to the way you have been feeling. How much of the time during the past 4 weeks…

All

of the Time

Most of the Time

A Good Bit of the Time

Some of the Time

A li tt le of the Time

None of the Time

a) Have you felt calm and peaceful?

b) Did you have a lot of energy? c) Have you felt downhearted

and blue?

7. During the past 4 weeks, how much of the time has your physical health or emotional problems interfered with your social activities (li ke visiting with friends, relatives, etc.)?

All of the Time

Most of the Time

Some of the Time

A li tt le of the Time

None of the Time

THANK YOU FOR COMPLET ING THIS QUESTIONNAIRE! SF-12 TM - © Medical Outcomes Trust and John E. Ware Jr. – All Rights Reserved – Page 2 of 2

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Allegato 2 Versione italiana standard del questionar io SF-12

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QUESTIONARIO SULL O STATO DI SALUTE ISTRUZIONI: Questo questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le Sue attività consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come mostrato di volta in volta. Se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le sembra migliore. 1. In generale, direbbe che la Sua salute è:

/ 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / Eccellente Molto buona Buona Passabile Scadente Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste attività? SI, SI , NO, mi li mita mi li mita non mi li mita parecchio parzialmente per nulla 2. Attività di moderato impegno fisico,

come spostare un tavolo, usare l’aspirapolve / 1 / / 2 / / 3 / re, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta

3. Salire qualche piano di scale / 1 / / 2 / / 3 / Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica? SI NO 4. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto / 1 / / 2 / 5. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività / 1 / / 2 / SF-12TM – © Health Assessment Lab 1994 – All Rights Reserved

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Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? SI NO 6. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto / 1 / / 2 /

7. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività / 1 / / 2 / 8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente

(sia in casa sia fuori casa)?

/ 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / Per nulla Molto poco Un po’ Molto Moltissimo Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime 4 settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso. Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito…

Sempre Quasi sempre

Molto tempo

Una par te del tempo

Quasi mai

Mai

9. calmo e sereno? / 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / 10. pieno di energia? / 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / 11. scoraggiato e triste? / 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / 12. Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno

interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

Sempre Quasi sempre

Molto tempo

Una par te del tempo

Quasi mai

/ 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / SF-12TM – © Health Assessment Lab 1994 – All Rights Reserved

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Allegato 3 Versione italiana facili tata del questionar io SF-12

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79

Codice |__|__|__|__| Anno di nascita |__|__|__|__| Sesso | F | | M |

1. In generale, direbbe che la Sua salute è

Eccellente.……................... 1 �

Molto buona.................................. 2 �

Buona.………..................................... 3 �

Passabile..................................................... 4 �

Scadente............................................................ 5 �

2. La sua salute La limita attualmente nello svolgimento di

att ività di moderato impegno fisico (come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giro in bicicletta, ecc.) ?

SI, mi li mita parecchio…………. 1 �

SI, mi li mita parzialmente……………. 2 �

NO, non mi li mita per nulla..………………. 3 �

3. La sua salute La limita attualmente nel sali re qualche

piano di scale ?

SI, mi li mita parecchio…………. 1 �

SI, mi li mita parzialmente……………. 2 �

NO, non mi li mita per nulla..………………. 3 �

4. Nelle ultime 4 sett imane, ha reso meno di quanto avrebbe

voluto sul lavoro o nelle altre att ività quotidiane, a causa della sua salute fisica?

SI…………. 1 �

NO….……………. 2 �

5. Nelle ultime 4 sett imane, ha dovuto limitare alcuni tipi di

lavoro o di altre att ività, a causa della sua salute fisica ?

SI…………. 1 �

NO .….……………. 2 �

6. Nelle ultime 4 sett imane, ha reso meno di quanto avrebbe

voluto sul lavoro o nelle altre att ività quotidiane, a causa del suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso) ?

SI…………. 1 �

NO .….……………. 2 �

7. Nelle ultime 4 sett imane, ha avuto un calo di

concentrazione sul lavoro o nelle altre att ività quotidiane, a causa del suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?

SI…………. 1 �

NO….……………. 2 �

SF-12TM – © Health Assessment Lab 1994 – All Rights Reserved 8. Nelle ultime 4 sett imane, in che misura il dolore l’ha

ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa sia fuor i casa) ?

Per nulla…………. 1 �

Molto poco.……………. 2 �

Un po'………..………………. 3 �

Molto………………...……………. 4 �

Molti ssimo..….. ………………………. 5 �

9. Per quanto tempo nelle ultime 4 sett imane si è sentito calmo e sereno ?

Sempre…………. 1 �

Quasi sempre………. 2 �

Molto tempo……………….3 �

Una parte del tempo…………. 4 �

Quasi mai... …………………….…. 5 �

Mai…………………………………….…. 6 �

10. Per quanto tempo nelle ultime 4 sett imane si è

sentito pieno di energia?

Sempre…………. 1 �

Quasi sempre………. 2 �

Molto tempo……………….3 �

Una parte del tempo…………. 4 �

Quasi mai.……………………….…. 5 �

Mai…………………………………….…. 6 �

11. Per quanto tempo nelle ultime 4 sett imane si è sentito

scoraggiato e tr iste ?

Sempre…………. 1 �

Quasi sempre………. 2 �

Molto tempo……………… 3 �

Una parte del tempo…………. 4 �

Quasi mai……………………….…. 5 �

Mai……………..…………………….…. 6 �

12. Nelle ultime 4 sett imane, per quanto tempo la Sua salute

fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle sue att ività sociali , in famiglia, con gli amici?

Sempre………. 1 �

Quasi sempre………. 2 �

Una parte del tempo……… 3 �

80

Quasi mai.…………………….…. 4 � Mai…………….. ………………….…. 5 �

81

Allegato 4

Algor itmi per att r ibuire e calcolare i punteggi del questionar io SF-12

82

83

FILENAME IN 'C:\MANUAL\SF12RAW.DAT'; ******************** ****************************************************************** * PROGRAM: SF12SUMM * PURPOSE: SAS SCORING PROGRAM FOR THE SF-12 SUMMARY SCALES * SF-12 SUMMARY SCALE SCORING EXERCISE (FIRST EDITION). * * COPYRIGHT 1995, 1994 MEDICAL OUTCOMES TRUST. * * ALL RIGHTS RESERVED. * * SF-12 IS A REGISTERED TRADEMARK OF MEDICAL OUTCOMES TRUST. * * SAS IS A REGISTERED TRADEMARK OF SAS INSTITUTE, INC., CARY NC. * *************** ************************************************************************* ***************************************************************** *** INPUT DATA *** ************************************************* **************** DATA SF12DATA; INFILE IN; INPUT ID $ 1-3 @ 5 (GH1 PF02 PF04 RP2 RP3 RE2 RE3 BP2 MH3 VT2 MH4 SF2) (1.0); RUN; ***************************************************************** ; *** STEP 1: DATA CLEANING/REVERSE SCORING *** ; ***************************************************************** ; ************************************************************************ ; * USING THE SAS DATASET CREATED IN PART 1, CHANGE OUT-OF-RANGE * * VALUES TO MISSING FOR EACH ITEM. * ************************************************************************* ; DATA SF12SCAL; SET SF12DATA; ARRAY TWOPT RP2 RP3 RE2 RE3; DO OVER TWOPT; IF TWOPT LT 1 OR TWOPT GT 2 THEN TWOPT = .; END; ARRAY THREEPT PF02 PF04; DO OVER THREEPT; IF THREEPT LT 1 OR THREEPT GT 3 THEN THREEPT = .; END; ARRAY FIVEPT GH1 BP2 SF2; DO OVER FIVEPT; IF FIVEPT LT 1 OR FIVEPT GT 5 THEN FIVEPT = .; END; ARRAY SIXPT VT2 MH3 MH4; DO OVER SIXPT; IF SIXPT LT 1 OR SIXPT GT 6 THEN SIXPT = .; END; RBP2=6-BP2; RGH1=6-GH1; RVT2=7-VT2; RMH3=7-MH3;

84

***************************************************************** ; * STEP 2: CREATE INDICATOR VARIABLES FROM * * ITEM RESPONSE CHOICES * ***************************************************************** ; PF02_1 = .; if PF02 = . then PF02_1 = .; else if PF02 = 1 then PF02_1 = 1; else PF02_1 = 0; PF02_2 = .; if PF02 = . then PF02_2 = .; else if PF02 = 2 then PF02_2 = 1; else PF02_2 = 0; PF04_1 = .; if PF04 = . then PF04_1 = .; else if PF04 = 1 then PF04_1 = 1; else PF04_1 = 0; PF04_2 = .; if PF04 = . then PF04_2 = .; else if PF04 = 2 then PF04_2 = 1; else PF04_2 = 0; RP2_1 = .; if RP2 = . then RP2_1 = .; else if RP2 = 1 then RP2_1 = 1; else RP2_1 = 0; RP3_1 = .; if RP3 = . then RP3_1 = .; else if RP3 = 1 then RP3_1 = 1; else RP3_1 = 0; BP2_1 = .; if RBP2 = . then BP2_1 = .; else if RBP2 = 1 then BP2_1 = 1; else BP2_1 = 0; BP2_2 = .; if RBP2 = . then BP2_2 = .; else if RBP2 = 2 then BP2_2 = 1; else BP2_2 = 0; BP2_3 = .; if RBP2 = . then BP2_3 = .; else if RBP2 = 3 then BP2_3 = 1; else BP2_3 = 0; BP2_4 = .; if RBP2 = . then BP2_4 = .; else if RBP2 = 4 then BP2_4 = 1; else BP2_4 = 0; GH1_1 = .; if RGH1 = . then GH1_1 = .; else if RGH1 = 1 then GH1_1 = 1; else GH1_1 = 0; GH1_2 = .; if RGH1 = . then GH1_2 = .; else if RGH1 = 2 then GH1_2 = 1; else GH1_2 = 0; GH1_3 = .; if RGH1 = . then GH1_3 = .; else if RGH1 = 3 then GH1_3 = 1; else GH1_3 = 0; GH1_4 = .; if RGH1 = . then GH1_4 = .; else if RGH1 = 4 then GH1_4 = 1; else GH1_4 = 0; VT2_1 = .; if RVT2 = . then VT2_1 = .; else if RVT2 = 1 then VT2_1 = 1; else VT2_1 = 0;

85

VT2_2 = .; if RVT2 = . then VT2_2 = .; else if RVT2 = 2 then VT2_2 = 1; else VT2_2 = 0; VT2_3 = .; if RVT2 = . then VT2_3 = .; else if RVT2 = 3 then VT2_3 = 1; else VT2_3 = 0; VT2_4 = .; if RVT2 = . then VT2_4 = .; else if RVT2 = 4 then VT2_4 = 1; else VT2_4 = 0; VT2_5 = .; if RVT2 = . then VT2_5 = .; else if RVT2 = 5 then VT2_5 = 1; else VT2_5 = 0; SF2_1 = .; if SF2 = . then SF2_1 = .; else if SF2 = 1 then SF2_1 = 1; else SF2_1 = 0; SF2_2 = .; if SF2 = . then SF2_2 = .; else if SF2 = 2 then SF2_2 = 1; else SF2_2 = 0; SF2_3 = .; if SF2 = . then SF2_3 = .; else if SF2 = 3 then SF2_3 = 1; else SF2_3 = 0; SF2_4 = .; if SF2 = . then SF2_4 = .; else if SF2 = 4 then SF2_4 = 1; else SF2_4 = 0; RE2_1 = .; if RE2 = . then RE2_1 = .; else if RE2 = 1 then RE2_1 = 1; else RE2_1 = 0; RE3_1 = .; if RE3 = . then RE3_1 = .; else if RE3 = 1 then RE3_1 = 1; else RE3_1 = 0; MH3_1 = .; if RMH3 = . then MH3_1 = .; else if RMH3 = 1 then MH3_1 = 1; else MH3_1 = 0; MH3_2 = .; if RMH3 = . then MH3_2 = .; else if RMH3 = 2 then MH3_2 = 1; else MH3_2 = 0; MH3_3 = .; if RMH3 = . then MH3_3 = .; else if RMH3 = 3 then MH3_3 = 1; else MH3_3 = 0; MH3_4 = .; if RMH3 = . then MH3_4 = .; else if RMH3 = 4 then MH3_4 = 1; else MH3_4 = 0; MH3_5 = .; if RMH3 = . then MH3_5 = .; else if RMH3 = 5 then MH3_5 = 1; else MH3_5 = 0; MH4_1 = .; if MH4 = . then MH4_1 = .; else if MH4 = 1 then MH4_1 = 1; else MH4_1 = 0;

86

MH4_2 = .; if MH4 = . then MH4_2 = .; else if MH4 = 2 then MH4_2 = 1; else MH4_2 = 0; MH4_3 = .; if MH4 = . then MH4_3 = .; else if MH4 = 3 then MH4_3 = 1; else MH4_3 = 0; MH4_4 = .; if MH4 = . then MH4_4 = .; else if MH4 = 4 then MH4_4 = 1; else MH4_4 = 0; MH4_5 = .; if MH4 = . then MH4_5 = .; else if MH4 = 5 then MH4_5 = 1; else MH4_5 = 0; ***************************************************************** ; * STEP 3: WEIGHTING AND AGGREGATION OF * INDICATOR VARIABLES USING * PHYSICAL AND MENTAL REGRESSION WEIGHTS ***************************************************************** ; RAWPCS12 = (-7.23216*PF02_1) + (-3.45555*PF02_2) + (-6.24397*PF04_1) + (-2.73557*PF04_2) + (-4.61617*RP2_1) + (-5.51747*RP3_1) + (-11.25544*BP2_1) + (-8.38063*BP2_2) + (-6.50522*BP2_3) + (-3.80130*BP2_4) + (-8.37399*GH1_1) + (-5.56461*GH1_2) + (-3.02396*GH1_3) + (-1.31872*GH1_4) + (-2.44706*VT2_1) + (-2.02168*VT2_2) + (-1.6185*VT2_3) + (-1.14387*VT2_4) + (-0.42251*VT2_5) + (-0.33682*SF2_1) + (-0.94342*SF2_2) + (-0.18043*SF2_3) + (0.11038*SF2_4) + (3.04365*RE2_1) + (2.32091*RE3_1) + (3.46638*MH3_1) + (2.90426*MH3_2) + (2.37241*MH3_3) + (1.36689*MH3_4) + (0.66514*MH3_5) + (4.61446*MH4_1) + (3.41593*MH4_2) + (2.34247*MH4_3) + (1.28044*MH4_4) + (0.41188*MH4_5); RAWMCS12 = (3.93115*PF02_1) + (1.8684*PF02_2) + (2.68282*PF04_1) + (1.43103*PF04_2) + (1.4406*RP2_1) + (1.66968*RP3_1) + (1.48619*BP2_1) + (1.76691*BP2_2) + (1.49384*BP2_3) + (0.90384*BP2_4) + (-1.71175*GH1_1) + (-0.16891*GH1_2) + (0.03482*GH1_3) + (-0.06064*GH1_4) + (-6.02409*VT2_1) + (-4.88962*VT2_2) + (-3.29805*VT2_3) + (-1.65178*VT2_4) + (-0.92057*VT2_5) + (-6.29724*SF2_1) + (-8.26066*SF2_2) + (-5.63286*SF2_3) + (-3.13896*SF2_4) + (-6.82672*RE2_1) + (-5.69921*RE3_1) + (-10.19085*MH3_1) + (-7.92717*MH3_2) + (-6.31121*MH3_3) + (-4.09842*MH3_4) + (-1.94949*MH3_5) + (-16.15395*MH4_1) + (-10.77911*MH4_2) + (-8.09914*MH4_3) + (-4.59055*MH4_4) + (-1.95934*MH4_5); ***************************************************************** * STEP 4: NORM-BASED STANDARDIZATION OF * SCALE SCORES ***************************************************************** PCS12 = RAWPCS12 + 56.57706; MCS12 = RAWMCS12 + 60.75781;

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BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO CITATA NEL TE STO (IN ORDINE ALFABETICO)

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