GINECOLOGIA ED OSTETRICIA

Prof. M.T. Bruno

ANNO ACCADEMICO 2011/2012

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI CATANIA

ANNESSI EMBRIO-FETALI

Sono tutte le strutture del prodotto del concepimento che si formano durante lo sviluppo embrio-fetale ma che non fanno parte dell’embrione o del feto

Hanno la funzione di stabilire delle relazioni fra l’embrione e l’ambiente circostante (ambiente esterno o vie genitali femminili) .

FECONDAZIONE

BLASTOCISTI (32-64 cellule)

TROFOBLASTO EMBRIOBLASTO

ANNESSI

ZIGOTE

SEGMENTAZIONE

MORULA ( 8-32 cellule)

EMBRIONE

Blastocele

Embrioblasto

Trofoblasto

Da cosa si originano gli annessi?

Quali sono?

•Sacco vitellino (residuo)

•Amnios e L.A.

•Corion

•Allantoide (residuo)

•Placenta

•Funicolo ombelicale

(La comparsa degli annessi embrionali segue questa sequenza)

SACCO VITELLINO

E’ l’annesso embrionale che si forma per primo

Svolge una funzione trofica nei confronti dell’embrione grazie alla presenza nella sua parete di una fitta rete vascolare che si collega con il cuore dell’embrione (tramite le vene onfalomesenteriche)

Nelle sue pareti si formano le prime cellule del sangue

AMNIOS E CORION Fra amnios e corion è presente una cavità celomatica

extraembrionale e la loro formazione è strettamente correlata

L’amnios contiene il liquido amniotico, prodotto dalle cellule del sacco; tale liquido ricostituisce l’ambiente acquatico all’interno del quale si svilupperà l’embrione

Il corion è la membrana esterna che racchiude l’embrione e tutti gli altri annessi, ed è coinvolto nei processi respiratori dell’embrione

ALLANTOIDE L’allantoide è un sacchetto che si forma come

diverticolo dell’intestino terminale

Tende ad estendersi e solitamente si addossa al corion formando una membrana corio-allantoidea

Consente gli scambi respiratori dell’embrione grazie alla sua vascolarizzazione

PLACENTA

Si forma a spese di:

una parte fetale costituita dal corion(annesso embrionale)

una parte materna formata dalla decidua basale (endometrio uterino trasformatosi durante la gravidanza )

Per placenta si intende un organo che rappresenta un

centro di scambio di materiale vario fra madre e feto

Lo scambio tra madre e feto si verifica tra il circolo fetale e quello materno, grazie ad uno contatto fra i capillari delle due parti

Al termine del suo sviluppo (3° mese) i villi coriali arborizzati sono immersi in lacune sanguigne colmate dal sangue materno

I villi coriali sono vascolarizzati e scambiano nutrienti e gas col sangue materno presente negli spazi intervillosi

A fine gravidanza la placenta ha:

forma discoide

20 cm di diametro maggiore

3 cm di spessore centrale

500 g di peso (1/6 del peso fetale)

Funzioni della placenta Trofica, escretrice e respiratoria:

Consente gli scambi di materiale trofico(nutritizio) e di cataboliti fra madre e feto, nonché gli scambi respiratoriAttraverso la placenta passano gas (O 2 e CO2), metaboliti (elettroliti, carboidrati, lipidi, aminoacidi), proteine anticorpali e macromolecole (per endocitosi)

Endocrina: La placenta è anche una ghiandola endocrina che secerne diversi ormoni (gonadotropina corionica, estrogeni, progesterone) indispensabili per la gravidanza

Funzioni di barriera: nei confronti di diversi agenti patogeni e dannosi

FUNICOLO OMBELICALE

Il funicolo ombelicale o

cordone ombelicale costituisce il

legame tra la placenta e il feto

Generalmente si inserisce nella placenta in posizione centrale (inserzione centrale) ma può avere altri tipi di inserzione (paracentrale, marginale, velamentosa)

Il funicolo ombelicale contiene tre vasi:

la vena ombelicale(sangue O₂ da placenta a feto) e

le arterie ombelicali(sangue CO₂ da feto a placenta)

A fine gravidanza ha

una lunghezza di 50-60 cm ed

uno spessore di 20mm circa

vena ombelicale

arterie ombelicali

ALTERAZIONI PATOLOGICHEIN GRAVIDANZA

LIQUIDO AMNIOTICO

DEFINIZIONE

Fluido contenuto all’interno del sacco amniotico e che circonda il feto

FUNZIONI

Meccanica (preserva dagli urti il feto e gli consente una certa mobilità)

Termica (mantiene il feto ad una T costante)

Metabolica (organo di scambio : i liquidi passano da placenta -> liquido a. -> feto )

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

Costituito per la maggior parte da acqua

Qualità e quantità dei suoi componenti variano in funzione dell’età gestazionale

( proteine, amminoacidi, creatinina, urea, glucosio, lattato, piruvato, bilirubina, sostanze ormonali, lipidi… sedimento)

Creatinina e urea ad esempio aumentano nella seconda metà di gravidanza)

TURNOVER

Il L.A. è sottoposto a continuo turnover (ricambio)

Il volume di L.A. presente in cavità amniotica infatti è il risultato di un bilancio tra:

produzione riassorbimento

PRODUZIONE

Prima metà della gravidanza(fino a 20^ set.):

Processi diffusivi attraverso le membrane amniocorialie la cute fetale

Seconda metà della gravidanza:

Emissione di urina fetale ( incremento con l’aumentare delle settimane)

Produzione da parte dell’apparato respiratorio fetale.

RIASSORBIMENTO

Diffusione attraverso le membrane amniocoriali

Deglutizione da parte del feto

ANDAMENTOAumenta progressivamente fino alla 36^ settimana di gestazione

10^ settimana : 30 ml di liquido

32^-35^settimana: 800-1000 ml

Nella gravidanza oltre il termine diminuisce fisiologicamente fino a raggiungere 500 ml

ALTERAZIONI

QUANTITATIVE:L.A. aumentato o diminuito di volume(Sospettate clinicamente e rilevate tramite metodica non invasiva e non dannosa per il feto : ecografia prenatale)

QUALITATIVEL.A. alterato nella composizione (valutate con metodi di prelievo invasivi)

ESAME CON ULTRASUONI

Il L.A. normale appare:Assolutamente anecogeno (nero)

(ecografia prenatale)

Alterazioni viste all’ecografia

Piccoli punti iperecogeni liberamente fluttuanti (fiocchi di vernice caseosa) : free floating particles

MECONIO!!! Che indica sofferenza fetale!!!

Presenza di emazie (punti ecogeni) dopo indagini invasive prenatali (bleeding) o in caso di disimpianti placentari

VALUTAZIONE ECOGRAFICA

Paziente supina

Sonda transaddominale

Uso del color Doppler per non inserire nella valutazione spazi occupati da cordone ombelicale

METODI di MISURAZIONEQUALITATIVI

• Valutare, senza misurazioni, se la quantità di L.A. è normale, ridotta o aumentata

• Rapporto tra aree fluide e spazio occupato dal feto, e in particolare dagli arti

SEMIQUANTITATIVI

• Tasca massima verticale

• Indice di fluido amniotico o Amniotic FluidIndex (A.F.I.)

TASCA MASSIMA VERTICALE Rilevazione in centimetri della tasca maggiore di L.A.

rilevata nel suo asse verticale

Sonda transaddominale, perpendicolare alla paziente supina

La tasca non deve essere occupata da cordone ombelicale, né da parti fetali

NORMALE : 2-5 cm

OLIGOIDRAMNIOS : < 1 cm

BORDERLINE : tra 1-2 cm

POLIAMNIOS :> 8 cm

INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO

Paziente in posizione supina

Asse della sonda in sezione sagittale rispetto all’asse del corpo della madre

Cavità uterina suddivisa in 4 quadranti ( 2 linee perpendicolari passanti per l’ombelico materno)

Misurazioni effettuate in spazi non occupati da cordone o da parti fetali

Sommatoria delle 4 misurazioni verticali delle tasche massime di liquido riscontrate per ciascun quadrante = AFI

INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO

NORMALE: 8-18 cm

OLIGOIDRAMNIOS: 0-5 cm

BORDERLINE: 5-8 cm

AUMENTATO : 18-25 cm

POLIAMNIOS : > 25 cm

In centili :

NORMALE : 10-90° centile

OLIGOIDRAMNIOS : < 10° centile

POLIAMNIOS :> 90° centile

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

OLIGOANIDRAMNIOS

ANIDRAMNIOS

POLIAMNIOS

OLIGOANIDRAMNIOS

Riduzione del L.A. valutata in relazione all’epoca gestazionale e comparata con i valori di normalità.

In valore assoluto : L.A. < 300 ml

ANIDRAMNIOS :Assenza totale di L.A., qualunque sia il criterio utilizzato

TASCA MASSIMA VERTICALE

Tasca < 1 cm ( Chamberlain) o < 2 cm (Manning)

AFI Somma < 5 cm ( Moore) o < 8 cm (Phelan)

Ecografia soggettiva: riduzione di liquido intorno al

feto, tale da determinare un “contatto” tra pareti uterine e

parti fetali

OligoanidramniosMetodi E Criteri

Oligoanidramnios Fisiopatologia

Incidenza : 0.8-8 %

Conseguenza di ridotta produzione di liquido ( assente o ridotta funzione urinaria fetale)

Conseguenza di perdita di liquido ( rottura del sacco, rottura prematura – precoce delle membrane)

Insufficenza placentare (40%)“ invecchiamento” se gravidanza oltre il termine

“ cattiva placentazione”, associata a ridotto accrescimento e alterazioni flussimetriche

Rottura delle membrane amniocoriali per procedure invasive o infezioni cervico-vaginali

Anomalie fetali (7-8.5%) a carico dell’apparato renale

Oligoanidramnios Cause

Terapie farmacologiche materne

( assunzione di ACE inbitori, indometacina)

Anomalie cromosomiche

Gravidanze multiple

Disidratazione materna ( reversibile)

Cause idiopatiche

Oligoidramnios Sintomi e Segni

Meconio nel Liquido amniotico

Movimenti fetali avvertiti dalla madre con maggiore intensità o che provocano dolore

Travaglio prima del termine

Oligoanidramnios Conseguenze

Deformazioni da compressione: piede torto, torcicollo congenito, lussazioni, abnormi curvature colonna v., dismorfismi cranio-facciali ec …

Cute secca e ispessita

Ipoplasia polmonare

POLIAMNIOS

Aumentata presenza del volume di L.A.rispetto ai limiti ritenuti normali in riferimento all’epoca gestazionale

In valore assoluto poliamnios se L.A. > 2000 ml

Poliamnios Metodi E CriteriEcografia soggettiva : rapporto in proporzione a favore della componente fluida endouterina rispetto al feto stesso

Tasca massima verticale : > 8 cmLieve : 8-11 cmModerato: 12-15 cmSevero : > 16 cm

AFI > 24 cm o > 90° centile Acuto : se insorge in una settimana

Subacuto : se insorge in 2 settimane

Cronico : Avviene in tempi più lenti

Poliamnios Fisiopatologia

Il poliamnios è conseguenza di :

Aumentata produzione

Diminuito assorbimento

Idiopatico nel 66% dei casi

Poliamnios Cause Diabete materno ( 33 % )

Anomalie cromosomiche ( 8-18%)

Anomalie genetiche fetali Idrope fetale immune o non immune Infezioni: CMV, Parvovirus B 19, Toxoplasmosi

Malformazioni Anomalie gastrointestinali: atresia esofagea e

intestinale,gastroschisi, fistola tracheoesofagea, pancreas anulare.

Anomalie toraciche : ernia diaframmatica, atresia della trachea

Difetti del tubo neurale

Displasie sheletriche facciali

Disordini neuromuscolari

Disordini metabolici ( mucopolisaccaridosi, gangliosidosi)

Tumori fetali ( teratomi sacro-coccigei)

Gravidanze multiple

Poliamnios Sintomi (materni)

Difficoltà respiratorie

Dolore uterino

Edemi e varici

Aumento di peso eccessivo

Lordosi, difficoltà nella deambulazione

Poliamnios Conseguenze

Presentazione anomala e distocia meccanica

Distacco intempestivo di placenta (alla rottura delle membrane)

Atonia uterina (per distensioni pareti) e conseguente metrorragia post-partum

ALTERAZIONI PATOLOGICHE

IN GRAVIDANZA

METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE

DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA

PLACENTA PREVIA

DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA normalmente inserita

Il distacco di placenta viene definito “intempestivo”quando avviene prima della nascita ed è una patologia tipicamente del III trimestre

Nel parto fisiologico il distacco della placenta avviene subito dopo l’espulsione del feto o, comunque, entro la mezz’ora successiva (distacco di placenta tempestivo nella fase di secondamento ); se ciò non avviene si deve asportare la placenta manualmente con paziente in anestesia, il cosiddetto “secondamento manuale”

Il distacco intempestivo di placenta può essere distinto in parziale zona di scollamento limitata

totale distacco di tutta o quasi tutta la placenta dalla decidua

Fattori predisponenti sono:

Età >35 anni

Pluriparità

Precedenti distacchi

Ipertensione cronica

Dabete gestazionale

Fattori scatenanti sono:

alterazioni emodinamiche (crisi ipertensive, compressione della cava…)

traumi addominali

Patogenesi La emorragia del distacco

di placenta è solo in parte esterna, è sempre presente la formazione di una raccolta di sangue retroplacentare

( cosiddetto ematoma), il sanguinamento poi può estendesi nella cavità uterina e giungere ad infiltrare la struttura del miometrio ( apoplessia utero-placentare)

Sintomi e complicanze Segni e sintomi:

- Improvvisa contrattura dolorosa dell’utero

- Metrorragia lieve o abbondante di sangue rosso scuro

- Segni di shock

- Sofferenza fetale (tachicardia compensativa o evidente bradicardia). Il liquido amniotico può essere tinto di meconio ed è possibile la morte del feto

Complicanze:

- Apoplessia uteroplacentare

- Shock e possibile IRA

-CID (sindromi discoagulative )

Diagnosi

E’ essenzialmente clinica ma si completa con l’ecografia che evidenzierà la zona di scollamento utero-placentare con il coagulo interposto

Terapia

nei casi più lievi che solo attesa e sorveglianza con riposo assoluto, miorilassanti uterini

espletamento immediato del parto cesareo se le condizioni della madre o del feto sono gravi

Diagnosi e Terapia

PLACENTA PREVIA

Si definisce placenta previa

una placenta che presenta una anomala sede d’inserzione ovvero al livello del

"segmento uterino inferiore“

Tale segmento costituisce il terzo inferiore della cavità uterina e contiene, nella sua parte più bassa, l'orifizio uterino interno

Viene classificata in base alla distanza che intercorre fra bordo placentare inferiore e orifizio uterino interno in:

placenta previa laterale, quando il bordo inferiore dista più di 3 cm dall'orifizio

placenta previa centrale, quando la placenta copre completamente l'orifizio

placenta previa marginale, quando il suo bordo è situato a meno di 3 cm dall'orifizio

Classificazione della placenta previa

Perché la placenta previa costituisce un problema?

Normalmente la placenta prende contatto con la parte medio-superiore dell’utero(corpo ), che rimane più o meno costante durante la gravidanza

Al contrario il segmento uterino inferiore tende ad espandersi durante il III trimestre di gravidanza ed in particolare durante il travaglio di parto

Dato che la placenta è formata da tessuto inestensibile,

all’espandersi di tale segmento si verificheranno distacchi ripetuti dell'area di inserzione con conseguenti metrorragie

Complicanze I rischi materni sono essenzialmente :

anemizzazione, per perdite ematiche ripetute

emorragie nel III trimestre e nel post-partum

difficoltà di distacco nel secondamento

I rischi fetali sono:

prematurità (il parto, che si attua con Taglio Cesareo, avviene quasi sempre prima dei nove mesi di gravidanza)

minore ossigenazione (in caso di distacchi di vaste aree placentari)

perdita ematica (nel caso di lacerazioni placentari con interessamento di vasi fetali)

Sintomi, Diagnosi e Terapia Segni e sintomi

L'unico sintomo della placenta previa è la METRORRAGIA

color rosso vivo senza dolore che si verifica tipicamente nel corso del III trimestre di gravidanza

Diagnosi

La diagnosi di placenta previa si fa con l’ ecografia

Terapiastretto monitoraggio clinico della paziente e del feto, con l'espletamento del Taglio Cesareo quando i sintomi indicano uno stato di pericolo imminente per la madre o per il feto