Giacomo Pietro ComiCentro Dino Ferrari, Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano

PATOLOGIE MITOCONDRIALI PATOLOGIE MITOCONDRIALI MIO-NEUROLOGICHE MIO-NEUROLOGICHE

NELL’ADULTONELL’ADULTO

5° Convegno Nazionale sulle Malattie Mitocondriali – Bologna, 5 giugno 2015

Malattie mitocondriali nell’adulto

• Esistenza di decine di fenotipi clinici• Aspetti clinici eterogenei, non di rado multisistemici• Complessa (variegata) ereditarietà genetica (AD/AR/X-/matrilineare)• Limitata disponibilità o informativitià di tool biochimici o molecolari

Le malattie mitocondriali ad esordio adulto condividono alcune caratterisiche delle presentazioni pediatriche, che rendono complicato il raggiungimento di una diagnosi:

A questi elementi “comuni”, si aggiungono alcuni elementi peculiari delle presentazioni adulte:

• Sovrapposizione di sintomi primari e di problemi connessi all’età o altre condizioni cliniche acquisite

• Sintomi all’esordio poco evidenti con possibili comparsa di nuove caratteristiche durante la progressione della malattia

• Diagnosi differenziale

Sistema nervosoEpilessia, tremore,

sordità, demenza, stroke, atassia, neuropatia,

depressione, psicosi

Sistema nervosoEpilessia, tremore,

sordità, demenza, stroke, atassia, neuropatia,

depressione, psicosi

Occhi e Muscoli ExtraoculariPtosi palpebraleOftalmoplegia, cecità (retinite pigmentosa, atrofia ottica), cataratta

Occhi e Muscoli ExtraoculariPtosi palpebraleOftalmoplegia, cecità (retinite pigmentosa, atrofia ottica), cataratta

CuoreCardiomiopatia ipertrofica

o dilatativa, blocco di conduzione

CuoreCardiomiopatia ipertrofica

o dilatativa, blocco di conduzione

FegatoInsufficienza epatica.

Steatosi epatica

FegatoInsufficienza epatica.

Steatosi epatica

ReniSindrome di Fanconi (perdita di metaboliti

nelle urine), sindrome nefrotica (rara)

ReniSindrome di Fanconi (perdita di metaboliti

nelle urine), sindrome nefrotica (rara)

Apparato GastrointestinaleRiflusso, vomito, diarrea cronica, ostruzione intestinale

Apparato GastrointestinaleRiflusso, vomito, diarrea cronica, ostruzione intestinale

PancreasDiabetePancreasDiabete

Muscolo scheletricoDebolezza muscolare, intolleranza all’esercizio, crampi, escrezione urinaria di mioglobina (mioglobinuria)

Muscolo scheletricoDebolezza muscolare, intolleranza all’esercizio, crampi, escrezione urinaria di mioglobina (mioglobinuria)

Apparato riproduttivo femminile, Insufficienza ovarica prematura, Infertilità, aborti spontanei

Apparato riproduttivo femminile, Insufficienza ovarica prematura, Infertilità, aborti spontanei

Apparato riproduttivo maschile

Infertilità maschile (azoospermia)

Apparato riproduttivo maschile

Infertilità maschile (azoospermia)

.

1) Disturbi endocriniIper/ipo-tiroidismoInsufficienza surrenalicaDiabete mellitoIpoparatiroidismo

2) Malattie generaliApnea notturnaSindrome metabolica

3) Malattie infiammatorieLESCollagenopatie (Ehlers Danlos)

4) Malattie paraneoplastiche

5) Disturbi psichiatrici

Diagnosi differenziale6) Malattie del muscolo Distrofie muscolari: OPMD, altre distrofieDistrofie muscolari congenite: central core, multiminicore, Miopatia di Bethlem (COL6)Canalopatie (RYR1)Malattie da accumulo di glicogenoMalattie con alterata ossidazione degli acidi grassiMiosite a corpi inclusi

7) Insufficienza renale cronica con acidosi e amminoaciduria

9) Ipovitaminosi vitamina B12, vitamina E, sindromi da malassorbimento.

Muscolo scheletricoLa debolezza muscolare è un sintomo comune nella malattie

mitocondriale dell’adulto. E’ anche un sintomo non specifico in quanto presente in molte altre forme di miopatia (congenita,

distrofie, infiammatorie, da disuso).

•Nelle fase iniziale della malattia debolezza muscolare e affaticabilità possono essere difficili da quantificare.•La debolezza muscolare primitiva può essere mascherata dalla debolezza da disuso o da ipostenia connessa all’invecchiamento.•Crampi e mialgie possono essere presenti.

•Valori CK normali o di poco aumentati anche con riscontri multipli. CK molto aumentatie nelle forme miopatiche di deplezione del mtDNA.

•EMG può essere normale anche in muscoli sintomatici.

• I sintomi peggiorano con l’esercizio? • Quale tipo di esercizio? • Ci sono fattori scatenanti? • La miopatia è isolata o coesistono aspetti multisistemici?

Diagnosi differenziale nelle miopatie metaboliche

AlgoritmoBerardo A, DiMauro S, Hirano M. A diagnostic algorithm for metabolic myopathies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010

Sistema nervoso centraleLe manifestazioni delle malattie mitocondriali che coinvologno il sistema nervoso centrale includono: emicrania atipica, demenza, epilessia, episodi stroke-like, depressione, psicosi

•All’esordio dei sintomi, la maggior parte dei pazienti adulti sono cognitivamente normali.•Emicrania complessa frequente in molte manifestazioni.•Demenza con o senza sintomi psichiatrici (e disturbi dell’umore) spesso presente in malattie legate a mutazioni nei tRNA mitocondriali o in geni che codificanto proteine per la salvaguardia del mtDNA.•Eventi stroke-like prevalenti nell’area occipitale e in regioni metabolicamente attive. Non sovrapposizione con regioni vascolari. Sono tipici ma non esclusivi del fenotipo MELAS.

•Analisi del liquor spesso nella norma ma possono risultare aumentati: lattato, alanina, contenuto di proteine.•RM e spettroscopia utili per la valutazione del paziente che presenta sintomi centrali.

Biomarcatori

Invasivo ristretta al muscolo

biopsiato

Biopsia muscolare

dipendente dal tessuto

Biochimica

Aspetti clinici

Genotipo

Imaging eterogenei

Analisi mtDNA

Lattato

Piruvato

FGF-21

non informativi aspecifici

tutti i tipi di trasmissione

229 geni coinvolti 192 nDNA 37 mtDNA

Test di laboratorio consigliati1. Lattato a riposo senza laccio2. Sierologia: amminoacidi, ammoniemia.3. Acidi organici urinari4. FGF215. Carnitina libera e totale, profilo acilcarnitine.

• Livelli elevati di lattato sono un indicatore suggestivo ma non specifico di malattia mitocondriale, sia nel bambino che nell’adulto.Il livello di lattato può essere condizionato da molti stati fisiologici di stress e dalla stesse operazioni di raccolta del campione.

• Elevati valori di lattato sono (spesso) osservabili in condizioni come la Sindrome di Leigh (infanzia) o MELAS (adulti) mentre altre forme presentano valori normali o solo lievemente aumentati (LHON).

• Valori di lattato elevato si riscontrano anche nelle acidemie organiche, nel defici di piruvato carbossilasi e deidrogenasi, nei disordini di ossidazione degli acidi grassi.

• FGF21 nelle miopatie mitocondriali

• Altri analiti utili: piruvato, alanina, rapporto lattato/piruvato.

Biomarcatori

FGF21, fibroblast growth factor 21: un biomarcatore di miopatia mitocondriale

• Citochina circolante coinvolta nella regolazione del metabolismo lipidico e nella risposta al digiuno.

• Identificato (Tyynismaa, 2010) usando un modello murino di miopatia mitocondriale (AD-PEO1) e proporzionalità con numero di fibre COX-negative.

• Validato (ELISA) nel siero di 67 pazienti (41 adulti e 26 bambini) con malattie mitocondriali. Concentrazione elevata (>200 pg/mL, 10x vs controlli) in presenza di fenotipo muscolare.

• Miglior sensibilità e specifictà rispetto ad altri analiti sierici (lattato, piruvato).• Proporzionale alla progressione della malattia.• Confermato in studio prospettico con valori inversamente proporzionali alla forza muscolare

(David et al. Neurology., 2013) e correlazione con gravità della malattia (ma non eteroplasmia) in pazienti MELAS m.3243A>G (Koene et al., Neurology, 2014).

Suomalainen A et al., Lancet Neurol. 2011

Sep;10(9):806-18.

1. Microscopia ottica e immunoistochimica

2. Approfondimento in microscopia elettronica

3. Attività biochimica della catena respiratoria su tessuto congelato.

4. Studi polarografici su tessuto fresco o fibre muscolari permeabilizzate o fibroblasti.

5. BN-PAGE dei complessi catena respiratoria.

6. Analisi WB delle proteine mitocondriali

7. Estrazione/analisi DNA mitocondriale

Biopsia muscolare

COX (normale)

Deficit COX

(mosaico)

Deficit COX

(diffuso)

Doppia reazione COX/SDH

Solo pazienti con forte sospetto di malattia mitocondriale dovrebbero avere accesso all’analisi genetica.

1. Posizioni specifiche del DNA mitocondriale (sequenza, PCR-RFLP) su tessuto, cellule, sedimento urinario. Eventuamente sangue.2. Sequenziamento totale del DNA mitocondriale.3. Analisi dei (macro)riarrangiamenti e del contenuto di mtDNA (Southern blot, long-PCR)

Analisi molecolari: mtDNA

Sequenziamento mtDNA

macrodelezione

delezioni multiple

Southern blot

deplezioneLong-PCR

PCRQuantitativa

1. Sequenziamento e test per delezione/duplicazione di geni nucleari specifici o gruppi di geni.

2. Massive parallel sequencing (NextGen) di grandi gruppi di geni che includono: i geni mitocondriali coinvolti in patologie umane (esoma mitocondriale clinico), tutti i geni che codificano per prodotti a localizzazione mitocondriale (mitoesoma), insieme delle regioni codificanti genome-wide con analisi di SNP ad alta densità (esoma + SNP chip array)

Analisi molecolari: geni nucleari

Lieber et al., Neurology 2013102 pazienti con sospetto di malattia

mitocondriale con variabile età di esordio Tecnica: Mitoesoma (1600 geni + mtDNA)

Taylor et al., Jama 201453 pazienti con sospetto di malattia mitocondriale

prevalentemente ad esordio infantileTecnica: Esoma

Principali presentazioni cliniche della vita giovanile e adulta

• Encefalopatia mitocondriale con acidosi lattica ed episodi stroke-like (MELAS)

• Sindrome di Kearns-Sayre (KSS)• Mioclono epilessia con fibre ragged-red (MERRF)• Diabete e sordità a trasmissione matrilineare (MIDD)• Neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON)• Neuropatia, atassia e retinite pigmentosa (NARP)• Encefalopatia mitocondriale neurogastrointestinale

(MNGIE)• Oftalmoplegia esterna progressiva cronica (cPEO)

MELAS

MIDD

MERRF NARP

MNGIE

cPEOLHON

Lo sviluppo di un database per il network italiano di diagnosi e studio delle malattie mitocondriali

Messina

Rome Bambin Gesù

Rome Catholic University

Pisa

Bologna

Padua

VeronaTurin

Milan – Carlo Besta

University of Milan

Scopo: sviluppare un registro italiano di pazienti affetti da malattie mitocondriali per una migliore comprensione dei fenotipi e della storia naturale di queste patologie.

Il registro sviluppato su Web sarà armonizzato con gli altri registri nazionali per le malattie rare e si interfaccerà con il database europeo Treat-NMD.

Possibili future applicazioni:- studi epidemiologici- trials clinici multicentrici- follow-up longitudinali (studio della storia naturale, ricerca di fattori modificatori o modulatori del fenotipo clinico).

Fase attuale: sviluppo e validazione del registro

I dati raccolti includono:(i) sintomi clinici(ii) l’età di esordio e il grado di gravità(iii) risultati di laboratorio (inclusi I dosaggi biochimici e le analisi genetiche)(iv) risultati analisi istologiche(v) neuroimaging

PEO fenotipo predominante nella malattia mitocondriale dell’adulto.

Considerando le forme con interessamento muscolare, la percentuale sale al 56% del

totale dei casi.

Oftalmoplegia esterna progressiva cronica (cPEO)

• All’esordio (seconda-settima decade): ptosi lentamente progressiva, limitazioni nello sguardo, diplopia (in genere transiente).

• Successivamente è spesso associata a miopatia prossimale o discendente o intolleranza all’esercizio.

• Diabete mellito e perdita di udito possono precedere sintomi neuromuscolari.

• Diagnosi differenziale: miastenia grave, distrofia miotonica, distrofia muscolare oculofaringea.

• cPEO isolata: oftalmoplegia, ptosi• cPEO plus: cPEO+debolezza muscolare,

retinopatia, sintomi addizionali (atassia, sordità). Manifestazioni centrali come demenza, epilessia, mioclono sono possibili.

• Può essere presente in altre sindromi: SANDO, MNGIE.

• Trasmissione: Sporadica (singola delezione), Matrilineare (mutazioni in mt-tRNA, es. m.3243A>G), Autosomica (dominante e recessiva)

Instabilità del DNA mitocondriale e malattie umane

Difetti nella replicazione e nel metabolismo del DNA mitocondriale si riscontrano in numerosi tessuti e possono determinare condizioni patologiche nell’uomo in tutte le fasi della vita.

1) Vita neonatale/infantile: sindromi da deplezione del DNA mitocondriale

2) Adolescenza: encefalopatia neurogastrointestinale mitocondriale (MNGIE)

3) Vita adulta: sindromi da delezioni multiple del DNA mitocondriale

Quadro clinico complessivamente eterogeneo. Apparente correlazione tra età d’esordio e tessuto colpito. Neuropatia presente in tutte le forme.Trasmissione: mendeliana.

Deplezione del DNA mitocondriale• Presente nell’ 8% dei casi

pediatrici con ridotta attività della catena respiratoria

• Esordio neonatale o infantile con progressione rapida, spesso fatale

• 3 forme cliniche identificate• Ereditarietà autosomico

recessiva.

MIOPATICATK2, RRM2BOnset intorno al 1°anno. Grave ipotono. CK elevate.

ENCEFALOMIOPATICA SUCLA2, SUCLG1, FBXL4Ritardo psicomotorio, ipotonia, epilessia, LS. Accumulo metil-malonato.EPATOCEREBRALE

POLG1, TWINKLE, DGUOK, MPV17Esordio entro i 6 mesi, Grave insufficienza epatica, encefalopatia mitocondriale con epilessia.

mn

• Ampio spettro di presentazioni cliniche con esordio adulto (18-50 anni)

• Sintomo prevalente e predominante PEO, con o senza ptosi e miopatia prossimale.

• Possibile presenza di: neuropatia, atrofia ottica, disturbi endocrini, atassia, ipogonadismo, parkinsonismo.

• Trasmissione autosomico recessiva e dominante.

Delezioni multiple del DNA mitocondriale

Sovrapposizione delle cause genetiche delle forme mitocondriali dell’adulto e del bambino

• La macchina replicativa del DNA mitocondriale, comprese le nuove attività enzimatiche associate al processo di replicazione e riparazione del mtDNA

• Il rifornimento intra-mitocondriale di deossiribonucleotidi per la sintesi e riparazione del DNA mitocondriale

• Proteine coinvolte nella dinamica mitocondriale e nel controllo qualità delle proteine mitocondriali.

Tanti geni, pochi meccanismi

- replisoma- replicazione

- riparazione

- rifornimento dNTPs

- citosol>trasporto mitocondriale

- conversione, sintesi

- Regolazione fusione e

potenzialemitocondriale

- funzione di canale

- Fusione mitocondriale

POLG1 POLG2 TWINKLE

MGME1 DNA2

ANT1 TYMP

TK2DGUOK

RRM2B

SUCLA2

MPV17

OPA1 MFN2

RNASEH1

Meccanismi di riparazione del DNA mitocondrialeIl contributo dei processi di riparazione del DNA miotocondriale è stato sottovalutato per molti.

Oggi sappiamo che anche i mitocondri possiedono un corredo di proteine, tutte codificate dal DNA nucleare, necessarie per riparare il genoma mitocondriale ma coinvolte anche nei fisiologici processi di riparazione.

Le mutazioni del gene RNASEH1 si aggiungono a quelle identificate nelle eso/endonucelasi MGME1 e DNA2, due proteine del long-patch base excision repair, e causative di fenotipi muscolari dell’adulto con alterata omeostasi del mtDNA.

Altri fattori di questi processi potrebbero essere coinvolti e condurre alla diagnosi molecolare nei casi non diagnosticati.

• 133 pazienti. Età media: 45,6 ± 17,1 anni (15-85 anni).• 111 probandi indipendenti (70 sporadici, 41 familiari)• Diagnosi molecolare: 61 pazienti • Criteri di inclusione:

i) Southern blot e/o long-PCR positiva per delezioni multiple muscolariii) elementi clinici compatibili con miopatia mitocondriale

• Criteri di esclusione: delezioni multiple associate ad altre cause (es. miopatia infiammatoria, farmaci).

La casistica di pazienti con accumulo di delezioni multiple del mtDNA nel muscolo, presso il Centro Dino Ferrari

REPLICAZIONEmtDNA

SALVATAGGIONUCLEOTIDI

POLG1POLG2PEO1

SLC25A4RRM2BDGUOKTYMPTK2

RIPARAZIONEmtDNA

FISSIONE-FUSIONE

DNA2MGME1

OPA1MFN2

MPV17

Età media all’esordio, analisi per pathway

Le manifestazioni neurologiche più frequenti sono l’ipoacusia neurosensoriale e i sintomi bulbari. Rari epilessia, retinopatia, neuropatia ottica.

I segni clinici a carico di cristallino e vie ottiche (n=18), del sistema endocrino (n=25), del cuore e degli organi splancnici (n=24) sono stati riportati in meno del 20% dei casi. Diabete mellito e distiroidismi sono i quadri endocrinologici più comuni.

I quadri sistemici coinvolgono, in particolare, cuore e apparato respiratorio. L’interessamento cardiaco vede prevalentemente disturbi di conduzione: solo in un caso abbiamo osservato cardiomiopatia. I quadri polmonari descritti sono la dispnea da sforzo, in 2 casi è riportata insufficienza respiratoria.

>50% dei pazienti presente ptosi (71%), oftalmoplegia (53%) e manifestazioni neuromuscolari (debolezza (62%), intolleranza all’esercizio, neuropatia periferica).

EMG, eseguito in 36 pazienti (27,1% del campione): miogeno ma ci sono anche casi neurogeni (assonale) e misti. Pattern neurogeno più frequentemente osservato nei casi con segni neurologici centrali.

• POLG+PEO1+ANT1 > 60% dei casi familiari TOTALI (diagnosticati e non)

• POLG predomina nei casi sporadici• Metà del campione privo di diagnosi

Aspetti molecolari nelle sindromi da delezioni multiple del mtDNA

dCasi indipendenti (n=111)familiari+sporadici

Distribuzione genetica nei casi familiari diagnosticati

Distribuzione genetica nei casi sporadici diagnosticati

POLG (n=28)

• maggior variabilità fenotipica• parkinsonismo (21%)• neuropatia periferica, da sola o associata a ipoacusia e deficit bulbare (57%)

PEO1 (n=16)

• disturbi endocrini, soprattutto distiroidismo (19%)• raro il coinvolgimento cardiaco

ANT1 (n=13)

• fenotipo lieve, prevalentemente muscolare

ANT12000ANT12000

POLG12001

POLG12001

PEO12001PEO12001

POLG22006

POLG22006

OPA12008OPA12008

RRM2B2009

RRM2B2009

TK22012TK22012

MPV172012

MPV172012

MFN22012MFN22012

Analisi di linkage Approccio gene candidato

Next-generation sequencing

La ricerca di nuovi difetti molecolari

DGUOK2012

DGUOK2012

DNA22013DNA22013

MGME12013

MGME12013

RNASEH12015

RNASEH12015

Biomarcatori nella diagnosi dei pazienti PEO con accumulo muscolare di delezioni multiple del DNA mitocondriale

Vafai and Mootha, 2012

informativo?informativo?

Indicativo di malattia mitocondriale

specifico?specifico?

Identificata alterazioni mtDNA

selettivo?selettivo?

Consente di individuare I geni da analizzare

Marcatori sieroNormale o piccoli

cambiamenti no no

Biochimica

Normale o piccoli cambiamenti no no

Analisi mtDNA nosisi

Istologia poco nosi

I mioblasti riflettono un problema di replicazione del DNA mitocondriale e un

deficit biochimico di COX

2015: Mutazioni nel gene RNASEH1 cuasano una forma autosomico recessiva di encefalomiopatia mitocondriale con accumulo di delezioni multiple (AJHG, 2015)

24 anni alla biopsia. Esordio a 23 anni. PEO, ptosi, ipotonia, debolezza muscolare, segni cerebellari.Acido lattico aumentato. EMG misto. Biopsia: presenza di fibre COX-negative e ragged-red.Delezioni multiple consistenti (Southern blot e PCR).

Mutazioni recessive identificate nel gene RNASEH1, che codifica per una endonucleasi mitocondriale che risolve gli ibridi RNA:DNA (coinvolgimento nei processi di replicazione/riparazione del mtDNA).

Mutazioni identificate in un secondo caso sporadico e in un caso familiare con sintomi simili al nostro probando.

RNASEH1 mutations impair mtDNA replication and cause adult-onset mitochondrial encephalomyopathyAurelio Reyes1, Laura Melchionda2, Alessia Nasca2, Franco Carrara2, Eleonora Lamantea2, Alice Zanolini2, Costanza Lamperti2, Mingyan Fang3, Jianguo Zhang3, Dario Ronchi4, Sara Bonato4, Gigliola Fagiolari5, Maurizio Moggio5, Daniele Ghezzi2*, Massimo Zeviani1*

• Donna di 76 anni• Esordio a 41 anni con debolezza muscolare• Ptosi, spasticità, neuropatia periferica• EMG miogeno (AASS) e neurogeno (AAII)• Biopsia a 60 anni: miopatia metabolica• Screening genetico: c. 233 T>A esone 2

Mutazioni nel gene della paraplegina (SPG7) in fenotipi complessi di PEO con presenza di paraplegia spastica e delezioni multiple nel muscolo.

• La paraplegina è una proteina della membrana mitocondriale interrna coinvolta nel controllo di qualità delle proteine mitocondriali.

• Wedding at al. (Plos One, 2014) ha identificato mutazioni nel gene SPG7 in due casi familiari indipdenti norvegesi di AD-PEO.

• Successivamente Pfeffer e coautori hanno identificato mutazioni in 9/68 casi adulti di PEO non diagnosticata.

• Presentazioni nella fase giovanile o adulta con PEO, ptosi, atassia spastica o atassia progressiva. Disfagia e miopatia prossimale frequenti.

• Muscolo: delezioni multiple, aumentata biogenesi. Fibroblasti: espansione cloname mutazioni mtDNA, aumentata fusione.

Late Breaking News. Mutazioni CHCHD10 in late-onset SMA.Mutazioni nel gene CHCHD10 causano miopatia mitocondriale e malattie del motoneurone con difetti mitocondriali del muscolo.

• Inizialmente identificato mediante exome seqcuing in una famiglia fALS-FTD con segni patologici di natura mitocondriale nel muscolo (fibre COX-negative, anomalie ultrastrutturali, delezioni multiple mtDNA, difetti biochimici della catena respiratoria).

• Successivi report in pazienti con malattie del motoneurone con patologia muscolare mitocondriale.

CHCHD10Mitotracker

2.3%-3.5% fALS1.4%-2.6% sALS

[Bannwarth et al., Brain. 2014 Aug;137(Pt 8):2329-45.]

• Identificata mutazione anche in una grande famiglia con miopatia mitocondriale dominante, descritta inizialmente 15 anni fa. Difetti biochimici e ultrastrutturali del mitocondrio ma non delezioni multiple.

• Ruolo della proteina ancora da capire (creste mitocondriali, assemblaggio della catena respiratoria).

Neurogenetics, 2014

Esordio giovanile con intolleranza allo sforzo e miopatia prossimale. La malattia progredisce con coinvolgimento dei cingoli e della muscolatura del volto.Nessun problema cardiaco.

Giacomo P. Comi

Roberto del Bo

Dario Ronchi

Andreina Bordoni

Naghia Ahmed

Alessio Di Fonzo

Mafalda Rizzuti

Valentina Melzi

Francesco Fortunato

Serena Pagliarani

Daniela Piga

Sabrina Lucchiari

Gianna Ulzi

Stefania CortiSabrina Salani

Monica Nizzardo

Giulietta Riboldi

Francesca Magri

Alessandra Govoni

Chiara Simone

Federica Rizzo

Monica Bucchia

Maurizio Moggio

Monica Sciacco

Laura Napoli

Gigliola Fagiolari

Patrizia Ciscato

Michela Ripolone

Raffaella Violano

Irene Colombo

Lorenzo Peverelli

Dip. Di Fisiopatologia Medica e Dei Trapianti – Università degli Studi di MilanoCentro Dino Ferrari – Padiglione Sforza

Dip. Di Neuroscienze e Salute Mentale - Fondazione I.R.C.C.S. Ca’ Granda Osp. Maggiore Policlinico

UOC NeurologiaNereo Bresolin

Laboratorio di Biochimica e GeneticaU.O.D. Diagnostica delle Malattie Neuromuscolari