GESTIONE TERRITORIALE DELLE PATOLOGIE CRONICHE.COOPERTIVE MEDICHE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA.

Sabato 10 MARZO 2012 ore 10-13LEGACOOPVia Guattani 9, Roma

Domenico Quadrelli Presidente Medicina del Territorio

“La gestione delle malattie croniche”

Aumento di efficienza ed efficaciaAumento di efficienza ed efficacia

Riduzione dellaVariabilità clinica

Ricerca continuadella qualità

Fare le cose giuste

LINEE GUIDA TEAM e RETE

Misurazioneoutcomes

USO SISTEMIINFORMATICI

Aumento di efficienza ed efficacia

Riduzione delle risorse

Scelte efficientiper il paziente

ReportsaffidabiliFare le cose

giuste nelposto giusto

Mortalità per malattie del sistema circolatorio, tumori e malattie infettive, per 100.000 abitanti. Anni 1926-2001.

Fonte: Istat

0

100

200

300

400

500

600

1926 1931 1936 1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001

Malattie del sistema circolatorio

Tumori

Malattie infettive

DISTRETTI % 65+ % 85+ Indice di vecchiaia

Indice di dipendenza

RMD I 14,6 1,3 91 44

RMD II 16,7 1,3 106 48

RMD III 21,1 1,6 158 53

RMD IV 24,2 2,6 191 59

Regione Lazio

19,4 2,0 140 50

Percentuale di > 65 anni e Indici di vecchiaia e dipendenza, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT)

Codice Descrizione N. % Y

410-414 Malattie ischemiche del cuore 49 16.1 5

430-438 Disturbi circolatori dell'encefalo 35 11.5 4

420-429 Altre malattie del cuore 31 10.2 3

150-159 Tumori maligni dell'apparato dirigente e del perinoteo 29 9.5 3

160-165 Tumori maligni apparato respiratorio e degli organi intracranici 28 9.2 3

401-405 Malattia ipertensiva 16 5.3 2

330-337 Malattie ereditarie e degenerative del sistema nervoso centrale 14 4.6 2

179-189 Tumori maligni degli organi genitourinari 13 4.3 1

490-496 Malattie polmonari croniche ostruttive e affini 13 4.3 1

200-208 Tumori maligni dei tessuti linfatico ed ematopoietico 10 3.3 1

250-259 Malattie delle altre ghiandole endocrine 8 2.6 1

190-199 Tumori maligni di altre e non specificate sedi 6 2.0 1

440-448 Malattie delle arterie, arteriole e capillari 6 2.0 1

570-579 Altre malattie dell'apparato digerente 6 2.0 1

170-175 Tumori maligni ossa, tessuto connettivo, pelle e mammella 5 1.6 1

560-569 Altre malattie dell'intestino e del perineo 5 1.6 1

580-589 Malattie dell'apparato genito urinario 5 1.6 1

820-829 Fratture degli arti inferiori 4 1.3 0

290-299 Disturbi psichici 3 1.0 0

- Altre cause 12 3.9 1- Altri tumori 6 2.0 1

Totale   304 100.0 34

240

250

260

270

280

290

300

310

RMD1 RMD2 RMD3 RMD4

tasso regionale tasso Roma D

Tasso standardizzato di ospedalizzazionepopolazione > 65 anni, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT)

La maggioranza degli americani con malattie croniche non ricevono appropriati od efficaci trattamenti E.Wagner et al Health Aff 2001

La conseguenza è uno scarso controllo della malattia, riacutizzazioni e complicazioni frequenti per cui il medico di medicina generale vive nella “tirannia dell’urgenza” e le malattie croniche si risolvono in un “rosario” di eventi acuti

Tale stato di cose è stato definito dall’Istituto di Medicina Americano la “ voragine della qualità” Inst. Of Medic Crossing the quality chasm 2001

Quindi

Attrezzarsi per andare incontro alle necessità dei pazienti affetti da patologie croniche è la sfida più importante che i Sistemi Sanitari devono affrontare oggi ed in futuro

Rothman et Al Ann. Int. Med. 2003

BUT

• The improvement in care “cannot be achieved by further stressing current system of care” .

• The current system cannot do the job

• Trying harder will not work

• Changing systems of care will

IOM Crossing the quality chasm 2001

Chronic Care Model

1. Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

2. Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo.

4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.

6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE

Infrastrutture RisultatiSistema dierogazione

Risorse della comunità

Strumenti disupporto deci-

sionale e di infor-mazione clinica

Organizzazionesocio-sanitaria

Gestione del caso

Gestione malattia

Supporto autocontrollo

Promozione della salute

SUPPORTO

PRODUZIONE

Operatori socio-sanitari prepa-rati e proattivi

Pazienticoinvolti eaddestrati

MODELLO KAISER & PERMANENT

Infermiere eAssistente domiciliare

Medico, Infermiere eAssistente domiciliare

Medico, Infermiere,Assistente domiciliare,

Consulenze specia-listiche e rete

territoriale

Autocontrollo: basso rischio

Gestione malattia: medio rischio

Gestione del caso:alto rischio

Curepalliative

MALATTIE CRONICHE

Il progetto

1. Individuare gli attori (UCCP) MMG (Aggregazioni Funzionali Territoriali: AFP), Medici di Continuità Assistenziale (MCA), Specialisti Ospedalieri e Territoriali, Infermieri, Operatori socio-assistenziali (OSA).

2. Formazione Individuazione, adattamento ed adozione LG, Educazione sanitaria a pazienti e familiari, Organizzazione di PDTA (Percorsi Diagnostico –

Terapeutici – Assistenziali), Addestramento all'uso dei sistemi informatici, Verifica sistematica attraverso audit clinici.

Il progetto

Elaborazione e applicazione di protocolli condivisi

• Individuazione di indicatori e targets• Rispetto delle raccomandazioni per quanto di

propria competenza nell'applicazione del PDTA• Uso adeguato del sistema informatico• Registrazione dei dati completa, omogenea,

codificata:– Trasmissione dei dati periodica (My Search)– Verifica degli outcomes

INDIVIDUARE GLI ATTORI FORMAZIONE

Il progetto

• Per ogni medicina di gruppo un infermiere per gestire i casi a varia intensità, curare le liste di richiamo e allertare il medico se necessario;

• Ogni 2 – 3 medicine di gruppo un OSA;

• Condivisione informazioni cliniche con medici continuità assistenziale tramite cartella web;

• Condivisione base definita d dati con specialisti tramite cartella web.

GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI

Il progetto

• Database “virtuale” (cloud computing) a cui i diversi attori hanno accesso con specifiche credenziali e funzioni;

• Una base definita di dati confluisce dalla cartella del MMG a costituire un core di infor-mazioni a prescindere dal SW (OSM-connector);

• Le informazioni “viaggiano” in due direzioni dal MMG allo specialista e viceversa (sistema Synapsis).

LA CARTELLA WEB

Il progetto

I dati raccolti possono essere utilizzati per attività formativa, di verifica e ricerca (My Search) in quanto:

• Permettono audit e self audit;

• Forniscono informazioni per gli outcomes;

• Permettono la verifica di indicatori e la creazione di reports.

RICERCA E VERIFICA

TEAM e RETE

USO SISTEMIINFORMATICI

Operatori socio-sanitari prepa-rati e proattivi

Pazienticoinvolti eaddestrati

RICERCA CONTINUA DELLA QUALITA

LINEE GUIDA

Miglioramento efficacia ed efficienza

Il progetto

• Attuazione di comportamenti validati, uniformi e basati su prove di efficacia,

• Utilizzo delle risorse sanitarie più efficace (farmaci, indagini, ricoveri e accessi a PS),

• Creazione di registri di patologie territoriali con miglioramento dell'efficienza nell'uso delle risorse economiche,

• Riduzione e/o rinvio della istituzionalizzazione per malati con patologie croniche evolutive.

I RISULTATI ATTESI