Gestione infermieristica dei trattamenti chemioterapici e delle

terapie biologiche nel tumore polmonare e loro tossicità

Gianna Regis

La pianificazione dell’assistenza si basasu una valutazione iniziale

delle condizioni e dei bisogni della Persona Assistita e della sua Famiglia, e

avviene attraverso il modello organizzativo della Rete Oncologica,

che comprende:

C.A.S.Centro Accoglienza

e Servizi

G.I.C.Gruppo

Interdisciplinare Cure

CHEMIOTERAPIA è una procedura che consiste nella somministrazione di farmaci antineoplastici o antiblastici, medicinali che inibiscono e combattono lo sviluppo dei tumori.

CHE COSA E’ LA CHEMIOTERAPIA ?

La chemioterapia è un trattamento sistemico: vengono impiegati farmaci citotossici che, assunti per via orale o iniettati, si diffondono in tutto l'organismo e sono in grado di provocare la morte delle cellule che presentano un'alta velocità di moltiplicazione, come le cellule cancerogene, ma anche di alcune cellule sane; per questo, la chemioterapia è gravata anche da importanti effetti collaterali.

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA

UFFICIO III EX DGPROGS

RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI

Raccomandazione n. 14ottobre 2012

Ministero della Salute

PROCEDURA AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI FARMACI CITOSTATICI

E’ indispensabile per la sicurezza dei Pazienti e per la sicurezza degli Operatori, che ogni Azienda predisponga una procedura per la gestione dei farmaci citostatici.

I punti principali sono :

• Stoccaggio dei farmaci presso il magazzino della Farmacia

• Caratteristiche tecniche ed igienico sanitarie dei locali di preparazione

• Preparazione dell’operatore

• Preparazione dei farmaci (fleboclisi, fiale, polvere, etc.)

• Conservazione e movimentazione

• Trasporto delle preparazioni chemioterapiche

• Somministrazione dei farmaci

• Smaltimento dei rifiuti

• Pulizia dei locali di preparazione

• Operazioni di manutenzione delle cappe

• Misure di emergenza in caso di contaminazione accidentale

• Informazione e formazione del personale

• Valutazione dell’esposizione e Sorveglianza sanitaria

LA CHEMIOTERAPIA

• Il trattamento può prevedere la somministrazione di un solo farmaco, o di più farmaci .

• La decisione su quale sia il trattamento più indicato dipende da molti fattori, tra cui ricordiamo :

v Tipo e stadio del tumorev Caratteristiche istologiche del tessuto neoplasticov Condizioni cliniche del Paziente

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fase iniziale , durante la visita in cui viene prescritta la chemioterapia.

RUOLO INFORMATIVO ED EDUCATIVO

Durante la visita iniziale in cui viene predisposta la fase terapeutica pianificata durante l’incontro GIC, l’Infermiere si occupa di :

• Valutazione del patrimonio venoso, e in caso di somministrazione di farmaci Vescicanti o di scarsa disponibilità, definizione con il Medico e con l’Utente del tipo di CVC più idoneo. Ciò avviene attraverso la compilazione della scheda della Rete Oncologica

“ Valutazione del Patrimonio Venoso”

• Organizzazione impianto CVC, secondo procedura specifica

Programmazione esecuzione esami pre-chemioterapia

Prenotazione accesso in DH per la somministrazione della Chemioterapia

Colloquio individuale con l’Utente per spiegare:1. Organizzazione attività DH2. Effetti collaterali della CT3. Informazioni sulla vita quotidiana durante

Chemioterapia

Materiale informativo (CVC, effetti collaterali, libretto DH, …)

L’infermiere accompagna l’Utente presso il DH :

1. mostra i locali 2. presenta gli Operatori che incontrerà al suo

primo accesso DH3. Consegna ai Colleghi Infermieri del DH la

scheda infermieristica CAS (compilata durante la visita) e la cartella oncologica del Paziente

Materiale informativo

IL PROCESSO TERAPEUTICO IN ONCOLOGIA

DH/DegenzaAmbulatorio

Prescrizione terapiaMEDICO

FARMACISTA/TECNICO DI FARMACIA

Laboratorio centralizzato di

farmacia

Valutazione prescrizioneAllestimento

Controllo terapia

INFERMIERE DH/Degenza Ambulatorio

Somministrazione della

chemioterapia

LA PRESCRIZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA

• La prescrizione della chemioterapia è un atto medico, e viene effettuata dopo aver :

• Visitato il Paziente• Rilevato peso corporeo e altezza• Rilevato i parametri vitali• Preso visione degli esami ematochimici• Effettuato colloquio col Paziente

LA PRESCRIZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA

Per la prescrizione della chemioterapia esistono vari sistemi informatizzati.

Essi garantiscono :• Standardizzazione delle informazioni �• Tracciabilità e rintracciabilità delle

informazioni• Capacità di interfacciarsi/integrarsi con altri

data base gestionali aziendali • Gestione in sicurezza dei percorsi: livelli di

responsabilità, validazioni, blocchi utilizzo • Gestione del rischio e prevenzione degli errori �

• Ottimizzazione dei tempi e delle risorse�• Estrapolazione dati per valutazioni farmaco-

economiche

LA PREPARAZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA

LA SOMMINISTRAZIONE E.V. DELLA CHEMIOTERAPIA

PER LA SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA

Si possono utilizzare :

• CATETERI VENOSI PERIFERICI

• CATETERI VENOSI CENTRALI

I CATETERI VENOSI CENTRALI

I cateteri venosi centrali vengono generalmente suddivisi in base al tempo previsto per l'utilizzo.

• a breve termine: sono accessi utilizzati nel periodo post-operatorio e vanno rimossi entro tre settimane ( catetere per succlavia, per giugulare)

• a medio termine: sono CVC lasciati in sede per periodi compresi tra tre settimane e tre o più mesi. Sono costituiti da cateteri in plastica (poliuretano) o silicone e possono avere parziale decorso sotto la pelle( Hohn, Hicmann, Broviac e PICC).

• a lungo termine: presidi dedicati a terapie di durata superiore a tre mesi. La categoria comprende gli accessi totalmente impiantabili (Port) ed i CVC tunnellizzati come i Groshong

PICC E MIDLINE

GROSHONG

PORT-A-CATH

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fase di valutazione del patrimonio venoso e «contrattazione» con il Paziente e con l’Oncologo sul tipo di CVC da applicare.

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella gestione del CVC.

RUOLO EDUCATIVO E

TECNICO

CARCINOMA POMONARE ( NON MICROCITOMA)

1) Cicli contenenti Platino

2) Cicli non contenenti Platino

1) Cicli contenenti Platino

• Carboplatino + Docetaxel• Carboplatino + Gemcitabina• Carboplatino + Paclitaxel• Carboplatino + Paclitaxel+ Bevacizumab• Cisplatino + Etoposide ( + RT concomitante)• Cisplatino + Paclitaxel• Cispaltino + Vinblastina ( + RT concomitante )• Docetaxel + Cisplatino• Gemcitabina + Cisplatino• Pemetrexed + Cisplatino• Vinorelbina + Cisplatino• Vinorelbina + Carboplatino

2) Cicli non contenenti Platino

• Docetaxel• Erlotinib ( EGFR +)• Gefitinib ( EGFR +)• Gemcitabina• Gemcitabina + Docetaxel• Gemcitabina + Vinorelbina• Pemetrexed• Vinorelbina orale o EV

MICROCITOMA

1) Cicli contenenti Platino

2) Cicli non contenenti Platino

1) Cicli contenenti Platino

• EC ( Etoposide + Carboplatino)• EP ( Etoposide + Cisplatino)• Irinotecan + Cisplatino• Topotecan + Cisplatino

2) Cicli non contenenti Platino

• CAE ( Ciclofosfamide+ Doxorubicina+Etoposide)• CAV ( Ciclofosfamide + Adriamicina + Vincristina)

• Etoposide orale• Topotecan

MESOTELIOMA PLEURICO

• Cisplatino + Pemetrexed ( Alimta)• Cisplatino + Gemcitabina• Cisplatino + Vinorelbina

Effetti collaterali del Cisplatino

mielodepressione• Tossicità acuta nausea

vomito

neuropatia periferica• Tossicità ritardata alteraz. funzione renale

ototossicità

Effetti collaterali del Carboplatino

• Mielodepressione• Nausea e vomito• Neuropatia periferica• Alopecia• Tossicità epatica• Allergie• Diarrea

Effetti collaterali Paclitaxel

• Mielodepressione• Mucosite• Diarrea• Nausea e vomito• Neuropatia periferica• Reazioni allergiche• Alopecia

Effetti collaterali Gemcitabina

• Mielodepressione• Nausea e vomito• Sintomi simil-influenzali• Riduzione funzionalità epatica• Diarrea• Sonnolenza

RUOLO DELL’INFERMIERE

• Somministrazione della chemioterapia

• Gestione dei sintomi

• Rilevazione degli effetti collaterali della chemioterapia e gestione degli stessi ( in collaborazione con l’Oncologo)

• Programmazione esami e appuntamento successivo

• Gestione relazione con Paziente e familiariRUOLO EDUCATIVO,

TECNICO E RELAZIONALE

MIELODEPRESSIONE

• Ridotta resistenza alle infezioni: I chemioterapici distruggono le cellule tumorali, ma al tempo stesso riducono temporaneamente il numero di linfociti e neutrofili. Di conseguenza, aumenta il rischio di contrarre infezioni. Prima di ogni seduta di chemioterapia si controlla (tramite l’Emocromo) se i valori dei globuli bianchi sono ancora bassi. In tal caso si somministrano farmaci che stimolano la loro crescita e, se necessario, si rimanda il trattamento.

MIELODEPRESSIONE

• Anemia: Se il livello dei globuli rossi si abbassa, si avverte una profonda stanchezza e talvolta anche mancanza di respiro. Sono questi i sintomi dell'anemia, che si possono risolvere con una terapia che stimola la crescita dei globuli rossi o anche con trasfusioni di sangue.

MIELODEPRESSIONE

• Tendenza a sviluppare lividi o piccole emorragie:

 La chemioterapia può provocare un calo delle piastrine. Se compaiono lividi o piccole emorragie è bene informare l‘Oncologo.

Se le emorragie sono più importanti è possibile effettuare trasfusioni di piastrine.

NAUSEA E VOMITO

Nausea e vomito: Alcuni chemioterapici possono causare nausea e vomito, che si possono prevenire o ridurre considerevolmente con la somministrazione di antiemetici.

Consigli pratici:• Consumare un pasto leggero prima della

seduta di chemioterapia.• Evitare cibi fritti, grassi o che abbiano un

odore forte. • Consumare piccoli pasti e spuntini più volte al

dì e masticare bene.• Mangiare dei cibi secchi (es. toast o cracker)

prima ancora di scendere dal letto.• Bere lentamente, a piccoli sorsi. Sorseggiare

un po’ di coca-cola è un rimedio popolare spesso molto efficace contro la nausea.

• Non riempirsi lo stomaco di liquidi prima di mangiare.

• Se subito dopo la somministrazione di chemioterapici l’odore di cucina è particolarmente disgustoso, mangiare cibi freddi o appena tiepidi o eventualmente non mangiare né cucinare.

FATIGUE

Il senso di stanchezza e spossatezza che il paziente avverte durante e dopo la chemioterapia è spesso definito con il termine fatigue.

Esso tende ad accentuarsi nel corso del trattamento e potrebbe protrarsi per diversi mesi anche dopo la sua conclusione. È importante ridurre le attività al minimo indispensabile, alternando periodi di riposo adeguati per consentire all'organismo di recuperare le forze.

Una leggera attività fisica può essere molto utile.

MUCOSITE

• Infiammazione del cavo orale: Alcuni chemioterapici provocano una sensazione di dolore alla bocca e, a volte, producono anche delle piccole ulcere che si manifestano cinque-dieci giorni dopo la terapia e scompaiono nell’arco di tre-quattro settimane. Alcuni possono alterare le sensazioni termiche e indurre dolore nel cavo orale nell’assunzione di cibi troppo caldi o troppo freddi.

MUCOSITE• Mangiare polpa di ananas fresco per tenere la bocca fresca e umida.

• Fare regolarmente degli sciacqui e lavarsi i denti delicatamente mattina e sera e dopo ogni pasto, usando uno spazzolino a setole morbide.

• Non bere alcolici, non fumare, non usare spezie piccanti, aglio, cipolla, aceto e cibi salati, in quanto possono alterare ancora di più il gusto, oltre a irritare la bocca.

• Bere almeno 1,5 l di liquidi (acqua, tè, caffè leggero, succhi di frutta e verdura e bibite non gassate) al giorno.

• Evitare bevande acidogene quali succo d’arancia e di pompelmo; preferire, invece, il succo di mela e le tisane fredde che hanno un effetto più lenitivo.

• E’ importante informare il MMG se si nota la comparsa di ulcere, poichè potrebbe essere necessario un trattamento farmacologico per favorirne la cicatrizzazione e prevenire o risolvere un’eventuale infezione del cavo orale.

ALOPECIA

Caduta dei capelli: È un effetto collaterale psicologicamente molto difficile da accettare causato da alcuni chemioterapici, ma non da tutti. Di solito i capelli cominciano a ricrescere nell'arco di tre-sei mesi dalla conclusione del trattamento. Nell'attesa si può fare uso di parrucche, foulard o cappelli.

DOLORE FORMICOLIO E PARESTESIE MANI/PIEDI

Dolorabilità di mani e piedi:

È un effetto legato alla somministrazione a lungo termine di alcuni chemioterapici.

Il palmo e le dita delle mani e la pianta e le dita dei piedi sono dolenti e arrossati (cosiddetta sindrome palmo-plantare). Si può accusare formicolio o quella sensazione che è descritta come ‘puntura di aghi’.

Diarrea: Alcuni chemioterapici possono avere effetti sulle cellule che formano il rivestimento dell’apparato digerente, causando diarrea per qualche giorno.

Consigli pratici• Ridurre il consumo di fibre evitando cereali,

verdura e frutta crude.• Bere molto (fino a 2 l al giorno) per reintegrare

i liquidi persi, in particolare succo di agrumi.• Evitare alcool e caffè, e limitare il consumo di

latte e di bevande a base di latte. • Preferire cibi leggeri (latticini stagionati, pesce,

pollo, uova ben cotte, pane bianco, pasta o riso), evitando i cibi molto saporiti o grassi.

• Le banane e la polpa grattugiata di mela hanno proprietà astringenti.

• Assumere fermenti lattici. • Se la diarrea persiste è opportuno consultare il

MMG.

DIARREA

LA TERAPIA BIOLOGICA O TERAPIA CON FARMACI A BERSAGLIO

MOLECOLARE• La terapia biologica, o terapia con farmaci a

bersaglio molecolare, si basa sulla somministrazione di sostanze che agiscono direttamente sul meccanismo d’azione delle cellule tumorali risparmiando in gran parte le cellule sane. Tra i tanti tipi di terapie biologiche attualmente disponibili, sono due quelle utilizzate per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato, vale a dire gli inibitori della crescita tumorale e gli anticorpi monoclonali.

INIBITORI DELLA CRESCITA TUMORALE

• Sulla superficie di molti tipi di cellule tumorali sono presenti alcune strutture che prendono il

nome di recettori per il fattore di crescita epidermico, convenzionalmente individuati anche dall’acronimo EGFR.

• I recettori attraggono il fattore di crescita epidermico, che così può attaccarsi a queste

molecole. Questo legame determina una serie di reazioni chimiche all’interno della cellula,

che la fanno crescere e dividere più rapidamente. 

• I farmaci noti con il nome di antagonisti dell’EGFR si attaccano a loro volta

al recettore per il fattore di crescita epidermico, impedendone in tal modo

l’attivazione. Di conseguenza, contribuiscono a rallentare la crescita delle cellule tumorali.

INIBITORI DELLA CRESCITA TUMORALE

• Gli inibitori della crescita tumorale più utilizzati per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule sono ERLOTINIB ( Tarceva) e GEFITINIB ( Iressa) entrambi antagonisti dell’EGFR.

Il loro meccanismo di azione è simile. • Gefitinib e erlotinib si agganciano ai recettori

per il fattore di crescita epidermico e, di conseguenza, ne impediscono l’attivazione. In questo modo le cellule tumorali non hanno più la possibilità di crescere e dividersi proliferando.

INIBITORI DELLA CRESCITA TUMORALE

• Erlotinib : si somministra in compresse; gli effetti collaterali sono in genere lievi e possono includere diarrea, eritema, nausea e stanchezza.

• Gefitinib : si utilizza come primo trattamento al posto della chemioterapia nei casi in cui vi è un’alterazione (mutazione) genetica dell’EGFR. Si somministra in compresse; gli effetti collaterali sono in genere lievi e possono includere diarrea, eritema, nausea e stanchezza. 

Per decidere se è possibile essere sottoposti alla terapia con gli inibitori della crescita tumorale è necessario eseguire un apposito esame sulle cellule tumorali che ha lo scopo di confermare la presenza di una mutazione del recettore EGFR.

INIBITORI DI ALK

Circa il 4-5% dei carcinomi ha una alterazione genetica denominata traslocazione del gene ALK. Tale alterazione è presente generalmente (come  la mutazione di EGFR) nei tumori di tipo adenocarcinoma dei pazienti non fumatori.

Il farmaco biologico specifico per questi casi si chiama crizotinib (Xalkori), che si utilizza dopo una precedente chemioterapia. Si somministra in compresse; gli effetti collaterali sono in genere lievi e possono includere stanchezza, incremento delle transaminasi e fastidi visivi che regrediscono rapidamente e spontaneamente.

Anche in questo caso per decidere se è possibile essere sottoposti al trattamento è necessario eseguire un apposito esame sulle cellule tumorali per confermare la presenza di un’alterazione del gene.

ANTICORPI MONOCLONALI

• Gli anticorpi monoclonali sono sostanze sintetiche, prodotte in laboratorio, in grado di distruggere alcuni tipi di cellule tumorali limitando al minimo il danno per le cellule sane. La loro funzione è quella di riconoscere i recettori presenti sulla superficie di alcune cellule tumorali o le sostanze (fattori di crescita) che andranno a collocarsi sui recettori. Quando l‘anticorpo monoclonale riconosce la presenza del recettore sulla superficie della cellula tumorale o il fattore di crescita, vi si aggancia (come una chiave che s’inserisce nella serratura: ogni chiave può infilarsi in una sola serratura). 

ANTICORPI MONOCLONALI

• L’anticorpo monoclonale utilizzato per il trattamento del carcinoma polmonare non a

piccole cellule è il BEVACIZUMAB ( Avastin)  che può agganciarsi al fattore di crescita (VEGF) che stimola la formazione di nuovi vasi sanguigni tumorali (meccanismo con cui il tumore si nutre e si accresce), impedendogli così di legarsi con i recettori che stimolano la crescita delle cellule tumorali. In questo modo, le cellule non possono formare nuovi vasi sanguigni per alimentare il tumore, che di conseguenza si riduce di diametro o, quanto meno, smette di crescere.

• Il Bevacizumab si somministra per infusione in vena.

 

…GRAZIE A TUTTI PER L’ ATTENZIONE

E LA PAZIENZA…Quello che facciamo è soltanto una goccia nell'oceano.

ma se non ci fosse quella gocciaall'oceano mancherebbe.

( Madre Teresa di Calcutta)