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LA GESTIONE DEGLI EVENTI LA GESTIONE DEGLI EVENTI INDESIDERATI, COMPITI DEL RSPPINDESIDERATI, COMPITI DEL RSPP

Corrado Cigainacorrado_cigaina@ats-pavia.it

premessa

malattie professionali ed infortuni comportano per le aziende:

● costi economici● Interruzione del processo produttivo● ispezioni da parte dell'organo di vigilanza etc...

Gli incidenti senza lesioni molto spesso sono del tutto ignorati dalle aziende

E' necessario affrontare il problema per evitare che un evento indesiderato si ripeta in futuro

eventi indesiderati

Infortunio: evento improvviso ed imprevisto che determina lesioni

incidente: evento improvviso ed imprevisto che determina danni materiali ma non lesioni

Near miss: (infortunio-incidente mancato)evento che potrebbe determinare un infortunio

Circostanze indesiderate: condizioni e/o circostanze che potrebbero determinare un infortunio -incidente

Eventi indesiderati

INCIDENTEINFORTUNIO

CIRCOSTANZE INDESIDERATE

Circostanze indesiderate

Dal rischio all'evento indesiderato

RISCHIO

PROCEDURE DI

SICUREZZA

RIPARI

MACCHINE

DPI

infortunio

Near Miss

Quali incidenti indagare?

RSPP collabora con DL per individuare e “tappare” i “buchi del sistema sicurezza”

RISCHIO

PROCEDURE DI SICUREZZA

RIPARI MACCHINE

DPI

infortunio

è sempre un evento imprevisto?

NO!!!! molto spesso gli incidenti sono la conseguenza di situazioni pericolose e comportamenti rischiosi tollerati nel tempo

purtroppo, si decide di rischiare

Chi rischia è convinto che gli infortuni avvengono in modo accidentale

Errore umano?

L'errore umano è solitamente un “evento di

apertura.”..è sempre colpa del lavoratore?..

molto spesso processi o sistemi “difettoso”sono la conseguenza di situazioni indesiderate

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Infortunio Gravemorte

Infortuni Non gravi

1

29

300

3000

Near Miss

Comportamenti rischiosi, condizioni non sicure

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Triangolo della sicurezza

Dove è necessario intervenire?

Le cause

Cause dirette: l'agente materiale che determina l'evento avverso (organo lavoratore di una macchina, una sostanza chimica..etc...)

Cause indirette : Comportamenti rischiosi, condizioni di sicurezza approssimative ( elusione di un riparo, cappa di aspirazione non funzionante..etc..)

Cause radicate : dal fallimento delle quali emergono inevitabilmente tutte le altre cause (valutazione dei rischi, mancata formazione etc...)

Effetto “domino”

molto spesso se si analizza un evento “accidentale” si scoprono una serie di “errori” che inevitabilmente determinano l'evento (effetto domino)

Per prevenire un evento indesiderato meglio prevenire le cause radicate che quelle dirette

B = causa diretta A = causa radicata

Analizzare tutte le cause

Un lavoratore scivola su una macchina d'olio

Un lavoratore scivola su una macchina d'olio

Mancata valutazione del rischio

Mancata valutazione del rischio

carenza misure di prevenzione

carenza misure di prevenzione

carenza verifiche e controlli

carenza verifiche e controlli

Pulizia inadeguataPulizia inadeguataManutenzione impropria

Manutenzione impropria

È stato valutato il rischio che ha determinato l'evento?...No! le pedine del domino iniziano a cadere

Sent. 19 maggio 2016, n. 20984

lavoratore mentre raccoglie uva arretra fino a raggiungere a ritroso il bordo del muro e, precipita da un'altezza di circa 3

non si tratta di una mancanza del preposto (presente al momento dell'incidente) ma dell'omissione di misure di fondo imputabili al datore di lavoro (omessa valutazione del rischio)

Sent. 25 giugno 2015, n. 26993

Lavoratore alla guida di un trattore cade con il mezzo in un dirupo rimanendo schiacciato

“Colui che cooperi con propria condotta agevolatrice alla produzione dell'evento é chiamato a risponderne”

Colpa RSPP per aver predisposto un DVR incompleto, generico e superficiale, omettendo di analizzare i rischi connessi all'uso del trattore nello specifico ambiente lavorativo e di non aver segnalato la necessità dell'adeguamento del veicolo

Sent. 04 maggio 2015, n. 18444

Infortunio mortale di un addetto alla pressa per scarti (priva di protezioni)

● responsabilità del datore di lavoro● responsabilità RSPP:“il venir meno agli obblighi di

continua collaborazione e segnalazione delle situazioni di rischio... nonché nella violazione del dovere formativo che comprendeva non solo la effettuazione di corsi generici sulla sicurezza dei luoghi di lavoro ma una specifica informazione e formazione sull'uso dei macchinari utilizzati, mai avvenuta lo fa ritenere corresponsabile del verificarsi dell' infortunio...”

Recente Giurisprudenza

in caso di infortunio sul lavoro “incolpa” anche RSPP

...infatti ….SE.... è un “professionista” abilitano deve individuare i rischi dell'azienda deve suggerire le misure di prevenzione etc..

ALLORA.....

se non svolge adeguatamente il proprio ruolo e si verifica un infortunio riconducibile a ciò che “non ha “fatto-segnalato” risponde penalmente, in concorso con il datore di lavoro.

compiti del RSPP art 33

Individuare i fattori di rischio Elaborare le misure di prevenzione-protezione, Elaborare le procedure di sicurezza Proporre i programmi di formazione Informare i lavoratori

RSPP, è sicuro di aver:● valutato tutti i rischi?● individuato TUTTE le misure di prevenzione-

protezione?..e quelle individuate sono ADEGUATE?.....etc...etc....

compiti del RSPP art 33

Nello svolgimento dei propri compiti RSPP deve tener conto di alcune fondamentali regole comportamentali:

● Rispetto della normativa e della “buona tecnica”● Coscienza delle proprie capacità-conoscenze● L'organizzazione dell'analisi dei rischi secondo

procedure sistematiche● Ricorso – supporto di esperti● Coinvolgimento dei lavoratori

Responsabilità CIVILE del RSPP

Assumendo l'incarico RSPP si assume degli obblighi nei confronti del D.L. ; se con la sua consulenza crea danni a qualcuno, DEVE risarcire.

● Responsabilità extracontrattuale : ”Qualunque fatto, doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”. (art. 2043 C.C.)

● Responsabilità contrattuale poiché soggetto qualificato è tenuto ad assolvere agli obblighi contrattuali con diligenza

Responsabilità penale RSPP

D.lGS 81/08 NON prevede specifiche sanzioni per RSPP

Ciò non significa che RSPP possa incorrere in una responsabilità penali

«Il RSPP risponde insieme al datore di lavoro per il verificarsi di un infortunio ogni qual volta questo sia oggettivamente riconducibile ad una situazione pericolosa che egli avrebbe avuto l’obbligo di conoscere e segnalare» (Cass. Pen. 27.01.2011 n.2814).

Quando RSPP è penalmente responsabile?

Quando sussiste una colpa genericaagendo con negligenza, imprudenza, imperizia o inosservanza di leggi e discipline, RSPP dà un suggerimento sbagliato (misure di prevenzione) trascura di segnalare una situazione di rischio (DVR)

Quando sussiste il nesso causale tra la condotta del RSPP e l’evento infortunistico

Colpa generica

negligenza mancata adozione di tutte le adozioni necessarie al caso, superficialità

imprudenza mancato adeguamento a quelle regole di prudenza che si impongono nel caso di specie

imperizia mancanza di adeguate conoscenze professionali o delle regole specifiche o di abilità tecnica richieste per l'esercizio di determinate professioni

Come essere esenti da responsabilità?

dimostrare: di avere svolto diligentemente i propri compiti,

collaborando con il D.L. di aver segnalato al D.L. tutte le situazioni di

pericolo, non conformità, misure correttive che l'evento l'infortunio si verificava

nonostante abbia assolto ai suoi obblighi, quindi per cause non riconducibili alla valutazione dei rischi da lui condotta o dalle misure da lui individuate

Registrare ed analizzare gli eventi

Analizzare un singolo evento per individuare i fattori di rischio che hanno concorso al verificarsi dell’evento e quindi di mettere in atto le misure correttive (RSPP)

Azione preventiva

Valutare i rischi (DVR)

azioni correttive

REGISTRARE GLI EVENTI INDESIDERATI

Indagine interna degli eventi pericolosi

Importante strumento per:● Accertare l'adeguatezza ed il rispetto delle misure

adottate● capire come è possibile migliorare ● Accertare nuovi pericoli-rischi● Verificare il rispetto delle procedure ● Assicurare il rispetto della normativa● Evitare ulteriori incidenti● Evitare responsabilità civili e penali

È obbligatorio analizzare gli incidenti ?

il D.Lgs. 81/2008 NON obbliga a registrare e valutare gli incidenti

● non esiste una sanzione specifica● non è più obbligatoria nemmeno la tenuta del

registro infortuni

eventi indesiderati sono la diretta conseguenza di una carenza, un fallimento, nel sistema sicurezza

Quindi se si vuole “riparare il sistema sicurezza” è fondamentale cercare le cause del fallimento

Perchè analizzare gli eventi indesiderati?

● Utile strumento per individuare i pericoli● dimostrare un costante impegno nello svolgere i propri compiti

● I lavoratori vengono necessariamente coinvolti e consultati

● emergono i “trucchi” dei lavoratori● per informare e realmente formare i lavoratori sui rischi del reparto-azienda

● fornire preziose informazioni ai lavoratori su come evitare di infortunarsi

Perchè analizzare gli eventi indesiderati?

D.V.R contiene: ” il programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza ..”

“Se continui a fare ciò che hai sempre fatto, continuerai a ottenere sempre lo stesso

risultato” (Deming)

Come è possibile migliorare nel tempo i livelli sicurezza in azienda se non analizzo le cause degli eventi avversi?

Chi indaga?

Certamente RSPP e Datore di Lavoro coinvolgendo RSL ed i lavoratori

Il coinvolgimento dei lavoratori è indispensabile per studiare le soluzioni migliori per riparare il sistema

IMPORTANTE:● Organo di vigilanza ricerca cause e colpevoli

● RSPP e DL individuano solo le cause

La procedura d'indagine

il DVR riporta: “l’individuazione delle procedure per l’attuazione delle misure da realizzare, nonché dei ruoli dell’organizzazione aziendale che vi debbono provvedere....

È consigliato stabilire, implementare e mantenere attive modalità operative che consentano di registrare, indagare ed analizzare gli infortuni, gli incidenti e le situazioni pericolose.

Quali incidenti indagare?

Sarebbe meglio tutti Certamente gli infortuni significativi (la valutazione dei rischi immediatamente rielaborata a seguito di infortuni significativi art 29 c. 3 D.Lgs 81/08).

Infortunio significativo non è definito, esempi:● Infortunio grave (> 40 giorni, perdita di un arto)● alta probabilità che si ripeta● gravi danni alle strutture

potenziali conseguenze e la probabilità di accadimento determinano il livello d'indagine

il problema dei near miss

Riuscire a ricevere notizia di eventuali near miss, i lavoratori infatti non riferiscono in quanto:

● non esiste una modulistica● temono ripercussioni● non sono informati● lo ritengono superfluo

Eppure il D.Lgs 81 impone ai:● preposti: “segnalare...ogni... condizione di pericolo

che si verifichi durante il lavoro”● lavoratori: “ segnalare qualsiasi eventuale condizione

di pericolo di cui vengano a conoscenza”

Importanza dei near miss

È importante che tutti i lavoratori:● Sappiano identificare un near miss● comprendano l'importanza della segnalazione● Possano segnalare in piena tranquillità ( no

sanzioni)

E' importante che RSPP, DL:● Incentivi le segnalazioni● assicurare una corretta analisi -gestione ● “Pubblicizzi” i risultati ottenuti

Modulo segnalazione esempio

Modulo segnalazione esempio

Near miss report

Modalità strutturata volontaria anche anonima per raccogliere le segnalazioni dei near miss, incidenti

Il report deve almeno riportare:– Data e luogo dell'evento– Descrizione dell'accaduto– Persone coinvolte– possibili cause– Possibili soluzioni

una buona indagine

● Raccogliere tempestivamente tutte le informazioni● Analisi oggettiva ed imparziale● Identificare la sequenza degli eventi● Individuare subito le cause dirette ● Individuare le cause radicate● Definisce le misure di prevenzione necessarie

Permette di definire “il programma delle misure necessarie per assicurare i livelli di sicurezza nel tempo”

L'indagine

deve essere avviata subito dopo l'evento avverso o comunque appena se ne riceve notizia

fasi logiche:

● Raccolta delle informazioni● Analisi delle informazioni raccolte● definire le soluzioni-azioni correttive● Implementare le “nuove” misure preventive● Informare - formare i lavoratori

assicurare il luogo

Per evitare che lo stato dei luoghi venga modificato

e per evitare che succeda un altro incidente

Come? ● Con un nastro segnaletico● Con dei cartelli ● Fermo impianto● Togliere elettricità etc...

Chi lo fa? Definire le responsabilità nella procedura procedura datore?, dirigente? o anche un preposto?

Raccolta delle informazioni

Raccogliere prove materiali: foto e video utili anche per formazione futura

Ascoltare i lavoratori e l'infortunato meglio se sul luogo dell'evento

Porre una serie di domande utili a ricostruire:● Antefatto● Dinamica dell'evento● Situazione dopo l'evento● Come è potuto accadere (parere dei lavoratori)

Raccolta delle informazioni

Le operazioni svolte in occasione dell'incidente:● Sono svolte regolarmente?● Sono un evento estemporaneo?

Analizzare l'ambiente di lavoro le attrezzature i materiali utilizzati, il numero di dipendenti impegnati nelle varie attività,

informazioni non connesse = comunque utili per migliorare la valutazione dei rischi

Raccolta delle informazioni

È successo qualcosa di diverso rispetto alle normali prassi di lavoro?

Un infortunio spesso capita quando c'è qualcosa di diverso:

● Modalità di lavoro differente dal solito● Presenza di altri lavoratori

Importante descrivere quelle che è stata l'eventuale diversità

Raccolta delle informazioni

Erano previste adeguate procedure di lavoro?Il lavoratore era competente?Il lavoratore ha usato correttamente l'attrezzatura?Il lavoratore era in-formato?Il preposto è solito vigilare-controllare?È un problema di manutenzione?

Molto spesso un infortunio è dovuto dalla mancanza di procedure “..ho sempre lavorato così e non è mai successo niente...”

Raccolta delle informazioni

Il rischio è stato valutato?

● Si! ed allora perchè non sono state adottate misure di prevenzione? Sono adeguate quelle adottate?

● No! intervenire immediatamente aggiornando il documento di valutazione dei rischi (entro 30 gg)

Individuare le cause

cause dirette–agente causa d'infortunio (la lama, la sostanza,

la polvere ecc );

cause indirette–comportamenti e condizioni di lavoro non sicure

(rimozione protezioni, aspirazioni spente ecc);

cause radicate–cause insite nel sistema dalle quali si generano

gli eventi avversi (es. mancata identificazione delle esigenze formative, valutazione dei rischi superficiale ).

analizzare le informazioni

Individuati i dati pertinenti con l'evento, capire perchè è successo

Esistono molti metodi per analizzare le cause, metodi sistematici,

Esempio:partendo dall'evento si annotano tutte le informazioni raccolte e ci si chiede semplicemente “perche?”

Condizione necessaria e sufficiente perché si A

è che si verifichino sia l’evento B sia l’evento C

Condizione necessaria e sufficiente perché si verifichi A è che si verifichi almeno uno

degli elementi B o C.

C

A

B

AND OR

l’albero delle cause

C

A

B

Un esempio

Il lavoratore cade da 3 metri

Il lavoratore cade da 3 metri

C'era un precipizio

Non guardava dove andava

NO protezioni

Camminava all'indietro

NO segnalazioni

Perchè?

Perchè?

Era intento nel lavoro

Perchè?

Perchè? Perchè?

NO individuazione del pericolo

NO informazione

Perchè?

errore umano

Nell'analizzare le cause è importante considerare anche il fattore umano

● skill based : errori dovuti a disattenzione, operatori con esperienza che “sono vittime” dell'abitudine

● rule based errori riferibili a procedure: non adeguate

● knowledge based errori dovuti a mancanza di conoscenze

errore umano

sono comprese anche le “violazioni”, azioni intenzionali in violazione delle procedure, che possono avvenire eccezionalmente o costituire una routine

azioni che possono essere realizzate ● con lo scopo specifico di causare un danno,● in buona fede per “migliorare” o “velocizzare” il

lavoro

errore umano

Inail: la gestione dell'elemento umano nelle organizzazioni per la salute e sicurezza sul lavoro

Individuazione delle misure correttive

● più soluzioni per un unico problema● Soluzioni urgenti e meno urgenti

RSPP individua le misure correttiveDL programma l'attuazione delle misure correttive

Programmare:● individuare che cosa si vuole fare (obbiettivi);● individuare chi la deve fare (responsabilità);● stabilire i tempi entro cui farla;● mettere a disposizione risorse ● Verificare l'attuazione e l'efficacia

Individuare soluzioni correttive

Rispondete alle seguenti domande:● Con quali misure si potrebbe evitare il ripetersi

dell'evento?● Quali misure sono realizzabili?● Quali eliminano le cause nel modo più efficace e

duraturo?● Servono misure immediate?● chi è responsabile dell’attuazione di tali misure?● Entro quale data devono essere attuate le

misure?

Individuare soluzioni correttive

Azioni correttive immediate o a breve termine per eliminare o ridurre le condizioni di rischio e / o comportamenti pericolosi legati all'incidente.

Miglioramenti a lungo termine del sistema sicurezza, modificando:

● programmi, ● processi, ● procedure

Lo stesso incidente potrebbe occorrere in un altro reparto?

gerarchia della prevenzione

eliminare il pericolo

No pericolo = No esposizione = NO infortunio

sostituzione il “pericolo”

sostituzione di un processo, sostanza meno pericolosa

Misure di tipo tecnico

Progettazione, installazione di ripari, protezione collettiva

Misure organizzativa Limitare l'esposizione al pericolo Turni di lavoro, procedure,

Dispositivi di protezione individuali

Il piano di miglioramento

È il risultato delle indagini condotte

Deve essere coinvolto il Datore di lavoro!

Definire le responsabilità

Informare gli RLS

Importante rivedere il DVR

Pochi soldi? ..adottare le misure urgenti subito.. programmare quelle meno urgenti nel tempo!

Informazione e formazione

Informazione dei lavoratori.● Su quanto accaduto● Sulle cause che hanno determinato l'evento● Sulle “nuove” misure adottate

Formazione● Verificare la necessità di azioni formative

(programma di miglioramento)

Astenersi dall’attribuire responsabilità e colpe

conclusioni

Fondamentale coinvolgere TUTTI i lavoratori nel processo di gestione degli eventi negativi

Importante definire ed implementare una procedura ben strutturata e codificata per gestire gli infortuni e gli incidenti e i near miss

Documentare quanto fatto per iscritto in modo da dimostrare alle autorità l'impegno profuso nel miglioramento continuo

conclusioni

È meglio imparare da quello che potrebbe essere successo se........

(near miss) ….. che apprendere da ciò che è già accaduto (infortunio).