Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione...

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    nel pnel pazienazientte ce con tron trauma in auma in ambitambito eo extrxtra ospedaliera ospedalieroo

    Ringrazio per la collaborazione nella stesura di questa tesi la Dott.ssa Rosangela Viviani e la Dott.ssa Paola Del Chiaro, Anestesia e Rianimazione Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia.

    Inoltre dedico questa pubblicazione al Dott. Giovanni Cecconi, che non c pi.Con affetto

    Paolo Malucchi

  • CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIADELLAPPARATO RESPIRATORIO

    Il sistema respiratorio provvede allosvolgimento della respirazione cel-lulare prelevando lossigeno dal-lambiente ed eliminando il diossidodi carbonio dallorganismo, persvolgere queste funzioni lattorespiratorio si svolge in due fasi:linspirazione e lespirazione.Il ritmo della respirazione automa-tico, ma i muscoli coinvolti sonovolontari ed ogni loro contrazione stimolata da impulsi nervosi. Questiimpulsi si originano nel centrorespiratorio presente nel midolloallungato. Il centro respiratorio diviso in due parti, addette rispetti-vamente allinspirazione e allespi-razione1.Il sistema respiratorio pu esserediviso in due parti, adibite rispetti-vamente alla conduzione e alloscambio di gas. La prima consiste inuna serie di vie di comunicazioneche trasportano aria alla secondadove avviene lo scambio dei gas conil sangue.Naso: generalmente il naso laprima parte del corpo che viene alcontatto con laria inspirata.Le vie nasali costituiscono la primabarriera allingresso di particelleestranee nel sistema respiratorio.Al fine di proteggere le vie respirato-rie da agenti patogeni estranei e diagevolare il passaggio dellaria sisvolgono essenzialmente tre fasi:

    Filtraggio Riscaldamento In umidificazione

    Faringe: laria introdotta, attraversole coane, raggiunge il segmentosuperiore della faringe (o rinofarin-ge). La faringe una camera comuneal sistema respiratorio e a quellodigerente in quanto stabilisce unacomunicazione sia con la laringe siacon lesofago.Nella faringe si distinguono tre seg-menti:

    superiore: rinofargine medio: orogaringe inferiore: laringo-faringe

    Il segmento faringeo superiore(rinofaringe) situato immediata-mente dietro alle coane.Il segmento faringeo medio (orofa-

    ringe) si trova dietro la cavit orale.Costituisce una via mista per aria ecibo.Il segmento faringeo inferiore (ipo-fargine o laringo-faringe) la porzio-ne posteriore della lingua (radicelinguale) entra in rapporto con lepi-glottile. Tranne che nel caso delladeglutizione, la radice linguale sempre in posizione di protrusioneper azione dei muscoli del pavimen-to orale.

    Laringe: laria passata attraverso lafaringe si immette nella laringe.Allingresso della laringe si trovalepiglottide, un lembo di tessutocartilagineo che regola il passaggiodellaria. Infatti durante la normalerespirazione, lepiglottide si piegaverso lalto, permettendo laria difluire liberamente nella laringe.Durante la deglutizione, invece,lepiglottide si piega verso il basso,coprendo la laringe e indirizzando ilcibo verso lesofago e quindi verso ilcanale digerente.

    Trachea: alla laringe segue la tra-chea, un tubo rigido ma allo stessotempo flessibile, le cui pareti sonorinforzate da anelli cartilagineiincompleti.La trachea lunga nel suo comples-so solo 10-15 cm e generalmente undiametro superiore ai 2 cm. Essa costituita da 15-20 anelli cartilagineia forma di ferro di cavallo la cuiapertura diretta posteriormente.Fra i singoli anelli cartilaginei sitende un legamento elastico, il lega-mento anulare. Gli anelli cartilagineiimpediscono alla vie aeree di collas-sate durante lispirazione.La trachea indispensabile per con-sentire uno spostamento della larin-ge e dei polmoni durante la respira-zione profonda e la deglutizione.Allestremit inferiore, circa allal-tezza della quarta vertebra toracica,la trachea si biforca in due grossibronchi che riforniscono daria i duepolmoni.

    Bronchi: hanno la stessa strutturadella trachea e sono costituiti da altri5-10 anelli cartilaginei che sono col-legati da membrane elastiche e pos-siedono una parete posteriore ditessuto muscolare e connettivo.Man mano che la loro ramificazioneprocede, la forma degli anelli cartila-ginei diviene sempre pi irregolare;nella parete bronchiale si trovano

    placche cartilaginee sempre pidistanziate e pi piccole.I bronchi si ramificano in bronchilobari, zonali o segmentali globula-ri, nonch in diversi tipi di bronchiolidi diametro decrescente allinternodei polmoni.Il naso, la faringe, la largine, la tra-chea e gli stessi bronchi e bronchiolinon partecipano alla seconda fase,quella dello scambio dei gas, mahanno solo il compito di trasportarearia ossigenata agli alveoli polmona-ri e di rimuovere da questi lariasatura di anidride carbonica.

    I POLMONII due polmoni si trovano allinternodella gabbia toracica. A causa dellaposizione asimmetrica del cuore, ilpolmone sinistra del 10-20% pipiccolo di quello destro.Il polmone destro formato da trelobi polmonari mentre quello sini-stro da due. I tre lobi del polmonedestro sono rispettivamente inferio-re, medio e superiore. Il polmonesinistro non presenta il lobo medio,questo determina un volume decisa-mente superiore del lobo superiorerispetto a destra.Durante la normale respirazione ipolmoni si espandono e si contrag-gono facilmente e aritmicamenteallinterno della gabbia toracica. Perfacilitare questo movimento e lubri-ficare le parti che si muovono, ognipolmone avvolto in una membranaumida e liscia composta di due stra-ti (la plaura). Lo strato esterno dellamembrana addossato alla gabbiatoracica. Tra i due strati esiste unospazio praticamente impercettibile(spazio pleurico) che permette aglistrati di scorrer delicatamente lunosullaltro.

    GLI ALVEOLILalveolo, delle dimensioni di circa1/10 mm, possiede una esilissimaparete epiteliale intorno alla qualecapillari estremamente sottili tra-sportano sangue povero di ossigeno.Nel complesso i due polmoni pos-siedono circa 300 milioni di alveoliche gli conferiscono laspetto di unaspugna porosa.

    FISIOLOGIAQuando laria atmosferica raggiungegli alveoli, lossigeno passa daglialveoli ai globuli rossi attraversandola membrana alveolo-capillare (AC).Il sistema circolatorio trasporta,

    CAPITOLO 1

  • quindi, i globuli rossi ai tessuti, dovelossigeno viene utilizzato comecombustibile per il metabolismo.

    FIGURA 1

    Mentre lossigeno viene trasferitodagli alveoli ai globuli rossi, lanidri-de carbonica viene scambiata indirezione opposta, dal plasma aglialveoli. Lanidride carbonica, tra-sportata dal plasma e non dai globuli rossi, giunge agli alveoli attraversola membrana AC e eliminata attra-verso lespirazione.

    FIGURA 2

    Lo scambio dellossigeno con lani-dride carbonica2 a livello della mem-brana AC conosciuto come diffu-sione polmonare. Al termine di que-sto scambio, i globuli rossi ossige-nati e il plasma con un livello pibasso di anidride carbonica ritorna-no al cuore sinistro per essere invia-ti a tutte le cellule del corpo.A livello cellulare, i globuli rossiossigenati rilasciano lossigeno cheviene, quindi, utilizzato come com-bustione per il metabolismo aero-bico.Lanidride carbonica, prodotto discarto del metabolismo aerobico,viene rilasciata nel plasma; questoprocesso, che lopposto di quelloche si verifica durante la diffusionepolmonare, chiamato perfusionecellulare. I globuli rossi privati del-

    lossigeno e il plasma contenenteanidride carbonica ritornano verso laparte destra del cuore. Il sangueviene pompato verso i polmoni, doveviene nuovamente arricchito di ossi-geno e dove lanidride carbonicaviene eliminata per diffusione. Il punto critico di tutto il processo che gli alveoli devono essere costan-temente riempiti di aria fresca checontenga un adeguato quantitativodi ossigeno; questa acquisizione diaria, nota come ventilazione, essenziale per leliminazione del-lanidride carbonica. La ventilazionepu essere misurata. La profonditdi ogni respiro, detta volume cor-rente, moltiplicata per la frequenzarespiratoria in un minuto fornisce ilvolume minuto. Durante una normale attivit respi-ratoria, circa 500 cc di aria raggiun-gono il sistema respiratorio. Comericordato in precedenza, parte diquesto volume, circa 150 cc di aria,rimane nelle vie aeree come spaziomorto e non partecipa agli scambigassosi.Se il volume corrente a ogni attorespiratorio uguale a 500 cc e lafrequenza respiratoria al minuto uguale a 14, il volume minuto (500cc X 14 )= 7000cc/min che si puconvertire in =7 l/min.Pertanto, a riposo, circa 7 litri di ariasi spostano dentro e fuori ai polmo-ni per mantenere uneliminazione dianidride carbonica e un ossigena-zione adeguate. Se il volume minutodovesse diminuire, il paziente pre-senterebbe una ventilazione inade-guata, cio una ipoventilazione.Lipoventilazione determina unaccumulo di anidride carbonica nel-lorganismo e promuove il metaboli-smo anaerobico, entrambe situazio-ni mortali. Lipoventilazione comu-ne quando un trauma cranico o tora-cico causa unalterazione dei para-metri respiratori o unincapacit amuovere la parete toracica in modoadeguato, ad esempio, un pazientecon fratture costali che ha una respi-razione rapida e superficiale per ildolore causato dal trauma potrebbeavere il seguente volume minuto,che indica uno stato di ipoventila-zione:Volume corrente = 100 ccFrequenza respiratoria = 40Volume minuto = 100cc x 40Volume minuto = 4000 cc/min o 4 l/minse sono necessari 7 l/min per con-sentire un adeguato scambio di gas

    in un individuo non traumatizzato ariposo, 4 l/min sono molto al disotto di quanto richiesto dallorgani-smo per eliminare lanidride carbo-nica.Inoltre, sono necessari almeno 150cc di aria per superare lo spaziomorto. Se il volume corrente di 100cc, laria ossigenata non raggiunge-r mai gli alveoli. Se non viene trattata, lipoventilazio-ne pu portare rapidamente a unasituazione di grave pericolo.E importante sottolineare che que-sto paziente2 in ipoventilazioneanche se la sua frequenza respirato-ria 40 atti/min. Quando si valuta lacapacit di un paziente di scambiarearia, devono essere considerate siala frequenza sia la profondit delrespiro. Un errore comune quellodi considerare che ogni paziente confrequenza respiratoria elevata stiaiperventilando. Una valutazione migliore sullo statorespiratorio fornita dal quantitativodi anidride carbonica eliminata. Glieffetti delleliminazione dellanidridecarbonica sul metabolismo sonodescritti con il principio di Fick e conil metabolismo aerobico e anaerobi-co.La valutazione preospedalieradella funzione respiratoria devecomprendere una valutazione diquanto efficacemente il pazientericeva, diffonda e perfonda lossige-no. Senza unadeguata assunzionedi ossigeno, inizier un metabolismodi tipo anaerobico. Di conseguenzasar necessario supportare anche laventilazione. Il paziente pu neces-sitare di una ventilazione completa,parziale o non averne bisogno.I soccorritori preospedalieri devono

    agire in modo aggressivo per rico-noscere e trattare unossigenazioneo una ventilazione non adeguata.

    FISIOPATOLOGIAUn trauma pu compromettere inmolti modi la capacit del sistemarespiratorio di provvedere adeguata-mente allossigenazione e allelimi-nazione dellanidride carbonica:

    A causa della perdita dello sti-molo ventilatorio si pu verificareunipoventilazione, normalmente acausa di una ridotta funzione neuro-logica.

    Lostruzione al flusso di ariaattraverso le vie aeree superiori einferiori pu determinare unipoven-tilazione.

    Lipoventilazione pu essere

  • causata anche da una ridotta espan-sione polmonare.

    Un ridotto assorbimento di ossi-geno attraverso la membrana alveo-lo-capillare pu determinare ipossia.

    Lipossia pu essere causata daun ridotto flusso ematico agli alveoli.

    Lipossia si pu verificare anchecome conseguenza dellimpossibilitper laria di raggiungere gli alveoli,normalmente perch questi sonopieni di liquido o detriti.

    Lipossia pu essere causata dalridotto afflusso di sangue a livellotissutale.

    I primi tre punti riguardano lipoven-tilazione come risultato di una ridu-zione del volume minuto. Se nonviene trattata, lipoventilazionedetermina aumento dellanidridecarbonica, acidosi, metabolismoanaerobico e alla fine la morte. Il trattamento basato sul migliora-mento della frequenza respiratoria edella profondit degli atti respiratoridel paziente, correggendo ogni pro-blema delle vie aeree esistente eprocedendo a una ventilazione assi-stita.

    CONTROLLO DELLE VIE AEREE NELPAZIENTE CON TRAUMA

    Il ripristino della perviet delle vieaeree ed il loro controllo risultanoessere pi problematici nel pazientetraumatizzato che non nel pazientemedico, sia per la contemporaneanecessit di evitare potenziali dannial rachide cervicale, sia perch ipazienti con trauma presentano,soprattutto quando vi trauma cra-nico, una spiccata tendenza al vomito.Quando uneventuale ostruzionedelle vie aeree diretta conseguen-za del trauma raro che le semplicimanovre di ripristino della posizioneneutra del capo a di sub-lussazionedella mandibola siano sufficienti agarantire e mantenere la perviet.Il metodo migliore per il controllo ela gestione delle vie aeree per ipazienti con alterato livello dicoscienza o comunque con un qua-dro clinico che porti alla possibilecompromissione della capacit dicontrollare le stesse lintubazionetracheale.Lintubazione precoce del trauma-tizzato grave rappresenta linterven-to di soccorso avanzato di miglior

    impatto sulla riduzione della morta-lit e degli esiti invalidanti.I dati riscontrati in letteratura dimo-strano che dal 15 al 35% di tutti ipazienti con trauma cranico gravevanno in contro a danni cerebralisecondari dovuti6 allipossia eallipovolemia verificatesi nella fasepre-ospedaliera e che se i pazientiin stato di coma, quindi con GCS 8,vengono intubati sul terreno subitodopo il trauma, le possibilit disopravvivenza con un buon autcomeneurologico aumentano in modosensibile.In una recente revisione di unampiacasistica di decessi a seguito di trau-ma, la mancata intubazione in fasepre-ospedaliera risulta essere lacausa principale di morte prevenibile.Lintubazione endotracheale delpaziente con trauma rappresentaper una manovra invasiva noncerto priva di complicanze.La necessit di effettuare manovrepi complesse, intubazione con col-lare cervicale rigido in sede e constabilizzazione manuale di testa ecollo garantita da unassistentedurante la manovra e la possibilecoesistenza di lesioni cranio-faccia-li anche gravi diversificano e rendo-no assai critica la manovra.Le ovvie conclusioni di tale analisisono, di solito, che lintubazione infase pre-ospedaliera del traumatiz-zato deleteria, pericolosa, aumen-ta la mortalit e comporta uningiu-stificata perdita di tempo prezioso; ilconsiglio finale quello di migliora-re il training ed enfatizzare limpor-tanza della ventilazione pallone-maschera.Tutta via altres riconosciuto chelintubazione effettuata sulla scena di gran lunga diversa da quella che possibile effettuare in ambitoospedaliero e che la manovra sareb-be senza dubbio pi efficace in pre-senza di personale adeguato e conadeguata preparazione, in grado diprovvedere in sicurezza anche allasedazione e alla miorisoluzione delpaziente.A livello internazionale non esistepieno consenso sui criteri per lintu-bazione sulla scena dellevento trau-matico e le norme abitualmente pro-poste per lintubazione in fase intra-ospedaliera non risultano sempreadeguate al soccorso pre-ospedalie-ro. Esiste tuttavia un consenso uni-versale sulla necessit di intubaretutti i pazienti con GCS 8.

    Winchell ha dimostrato che la man-cata intubazione tracheale precocenei traumatizzati cranici in coma conGCS minore di 9 aumenta significati-vamente il rischio di outcome sfavo-revole; nella sua casistica il 50% deipazienti traumatizzati con questecaratteristiche non era stato intuba-to sulla scena.

    VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONELa prevenzione dei danni secondariconseguenti a ipossiemia e ipercap-nia costituiscono una priorit asso-luta nel trattamento del traumatiz-zato, specialmente in presenza di untrauma cranico.Oltre allocclusione delle prime vieaeree, le cause di insufficienzarespiratoria acuta post traumaticapossono essere numerose e vannodalle lesioni tracheo bronchiali allelesioni ossee della gabbia toracica,alle lesioni del parenchima polmo-nare o delle pleure, alle lesioni neu-rologiche.La valutazione della ventilazionedeve essere quindi rapida e precisa eai problemi evidenziati, o anche solosospettati deve essere posto imme-diato rimedio.E necessario pertanto procedere aduna rapida valutazione dellattivitrespiratoria, attraverso lidentifica-zione e limmediato trattamento diquelle cause di alterata ventilazioneche possano compromettere le fun-zioni vitali del paziente. Lattentaindividuazione e soluzione dei pro-blemi ventilatori deve esserecomunque completata sulla scenadellevento, anche al fine di evitarepeggioramenti durante il trasporto,momento in cui, pu essere pi dif-ficile intervenire.Il primo e fondamentale interventoterapeutico quello di somministra-re ossigeno a elevata concentrazioneper correggere lipossiemia .Durante le manovre di soccorso e ditrasporto lossigeno deve esseresomministrato a tutti i traumatizzatigravi; nei pazienti che respiranospontaneamente auspicabile lasomministrazione di ossigeno conmaschera e reservoir, in modo dagarantire una FiO2 uguale o superioreall80% con flusso di ossigeno da 12 a15 litri/minuto e reservoir gonfio.I tempi dellemergenza non consen-tono che lelevata concentrazione diO2 eserciti una qualche tossicit, sela ventilazione garantita invece,lO2 aumenta la tensione di ossige-no arteriosa (PaO2) e la saturazione

    CAPITOLO 2

  • dellemoglobina (SaO2); in presenzadi circolo conservato, lO2 contrastai danni da ipoperfusione migliorandolossigenazione tissutale.In caso di depressione respiratoriasevera , apnea o gasping la ventila-zione deve essere assistita avendotutta via sempre cura di mantenereneutra la posizione del collo. Lemolteplici tecniche di ventilazioneutilizzabili variano in relazione allecondizioni del paziente e alla quali-ficazione del personale operante.Nei pazienti gravemente ipossicilintubazione offre maggiori vantag-gi in quanto, oltre a garantire la per-viet e la protezione delle vie aeree,assicura anche la possibilit di unamigliore ventilazione prevenendosituazioni di ipossiemia e/o ipercap-nia durante ogni fase del soccorso.Come gi sottolineato per le personecon alterazione dello stato dicoscienza, lintubazione di questitraumatizzati possibile solo impie-gando una sedazione profonda ouninduzione rapida che comprendaanche luso di miorilassanti; anche inquesti casi la manovra va pertantoriservata esclusivamente a personaledi grande esperienza.La pi frequente causa di ipoventila-zione nel paziente con trauma grave rappresentata dallo pneumotorace(PNX). Nel caso di PNX iperteso igrossi vasi intratoracici vengonocompressi e il ritorno del sangue alcuore diminuito. Si pu giungererapidamente allarresto cardiaco.Il PNX iperteso e una delle piimportanti cause di morte nei gravitraumatizzati ed , insieme alleemorragie non controllate la piimportante e sottovalutata causa dimorte evitabile.

    Nel soggetto incosciente sempreindicato il controllo delle vie aeree,appena possibile, con lintubazionetracheale.Nel soggetto cosciente5 il posiziona-mento di un tubo tracheale dipendedallesame clinico. Criterio obiettivopu essere la presenza di almenodue dei seguenti elementi:1. Un revised trauma score inferiorea 102. Una frequenza respiratoria supe-riore a 35 atti/minuto3. Una frequenza respiratoria infe-riore a 10atti/minuto4. Una saturazione di O2 rilevata consaturimetro inferiore al 90% inmaschera e reservoir.

    Una volta stabilita lindicazione7 altrattamento tracheale si seguono iprotocolli per lintubazione insequenza rapida.

    FIGURA 3

    Equipaggiamento:

    - Materiale per ventilazioneTubo per intubazione oro trachealePallone va e vieniSiringa per cuffiareLubrificanteLaringoscopio e relative lameFettuccia per bloccare il tuboMandrino t.o.t.

    - Materiale per aspirazione- Monitoraggio cardiovascolare- Pulsossimetria (SpO2)- Capnografo (ETCO2) se disponibile

    Preossigenazione con FiO2 al 100%

    Sedazione per lintubazione- Midazolam bolo lento di 0,1-0,2mg/kg (in alternativa propofol condosaggi di 0,5-1 mg/kg)- Fentanyl bolo lento di 1-2g/kg- Aspirazione oro-faringea- Anestesia laringo-tracheale inlaringoscopia diretta

    - Intubazione

    PRINCIPALI CAUSE DETERMINANTIINSUFFICIENZA RESPIRATORIA NEL

    PAZIENTE CON TRAUMA:TRAUMA CRANICO E TRAUMA

    TORACICOIl trauma cranico rappresenta perfrequenza e per impiego di risorse,uno dei maggiori problemi sanitari.Nel mondo ogni 15 secondi c untrauma cranico, ogni 12 minutimuore un paziente per trauma cra-nico : In itali c una incidenza tra lepi alte dei paesi industrializzati ;almeno 200-300 persone per100.000 abitanti, ogni anno sonoricoverate in ambiente ospedalierodopo un trauma cranico, con morta-lit di 10 casi su 100.000 abitanti /anno. Il trauma cranico responsa-bile del 50% di tutte le morti trauma-tiche e del 2% di tutti i decessi :Lincidenza pi alta nei giovani,con picco tra i 15 ed i 24 anni e pic-chi secondari comprendenti i bambi-ni e gli anziani : La fine della prima-vera e lestate rappresentano iperiodi annuali in cui avvengono pitraumi cranici, mentre il venerd ed ilsabato (pomeriggio e notte) i giornidella settimana a pi alta frequenza.Il paziente con trauma del toracerappresenta una emergenza medicae assistenziale di grande impegno

    ALGORITMO DELLINTUBAZIONE

    Esame clinico Stabilizzazione respiratoria

    Segni di ostruzione della via aerea Manovre I livello Retrazioni intercostali Apertura della bocca Respiro rumoroso Sublussazione della mandibola Impiego muscoli accessori Rimozione corpi estranei Movimenti ala nasale Posizionamento di cannula oro-faringea Stridore laringeo Ventilazione bocca-bocca, bocca-naso Difficolt alla parola Somministrazione di ossigeno Mancata emissione di aria

    Segni di inadeguata ventilazione

    Cianosi Tachipnea, apnea Assenza di murmure Assenza, riduzione o anomalia

    dei movimenti toracici Pnx aperto Pnx iperteso

    Manovre di II livelloVentilazione manuale con Ambu e ossigeno al 100%

    Manovre di III livelloIntubazione oro-tracheale Cricotiroidotomia Decompressione di un pnx

    CAPITOLO 3

  • per i professionisti coinvolti: unrecente dato ISTAT segnala che, al disotto dei 50 anni di et, la primacausa di morte il politrauma, e cheil 20% delle cause di morte nel trau-matizzato legato a traumi toracici.Secondo dati USA, negli States que-sta percentuale sale al 25-26%.Le lesioni riscontrate sono nel 78%dei casi a carico delle6 struttureossee; nel 41% dei casi a carico delcavo pleurico con conseguente ver-samento e/o pneumotorace; nel 42%esiste una contusione polmonarevisibile radiograficamente.Sono assai pi rare le lesioni del dia-framma, pari al 3,5% circa, e dellatrachea, con solo lo 0,6%: si possonoinoltre avere danni a carico delcuore, dellesofago, dei grossi vasi.

    TRAUMA TORACICOTRATTAMENTO DI PNX

    FisiopatologiaUno pneumotorace semplice cau-sato dalla presenza di aria nello spa-zio pleurico. Questa aria pu prove-nire dallesterno, attraversounapertura della parete toracica,oppure dallinterno da una lesionedel polmone stesso, o da entrambe.Laria separa le due superfici pleuri-che, parietale e viscerale: il polmoneinizia a collassate.A mano a mano che laria continuaad accumularsi e la pressione nellospazio pleurico aumenta, vi unaprogressiva diminuzione delledimensioni del polmone omolaterale.Il risultato un totale o parziale col-lasso dello stesso.Uno pneumotorace aperto o feritatoracica soffiante spesso il risulta-to di ferite da arma da fuoco o dataglio, ma pu anche essere causatoda oggetti conficcati, incidenti auto-mobilistici o cadute.La gravit delle ferite della paretetoracica direttamente8 proporzio-nale alle loro dimensioni. Le feritepi grosse rimangono completa-mente aperte, permettendo allariadi penetrare e fuoriuscire dalla cavi-t pleurica.Altre fungono da valvola, permet-tendo allaria di entrare quando lapressione intratoracici negativa eimpedendone la fuoriuscita quandola pressione positiva; da qui il ter-mine di ferita toracica soffiante.Poich potrebbero causare unopneumotorace iperteso, sono parti-colarmente preoccupanti.Uno pneumotorace iperteso una

    condizione mortale, insorge quandosi crea una valvola unidirezionaleche permette allaria di entrare, manon di fuoriuscire dallo spazio pleu-

    rico.FIGURA 4FIGURA 5

    Quando la pressione nello spaziopleurico maggiore di quella atmo-sferica, le conseguenzefisiologiche di uno pneumotoracesemplice vengono ampliate, talecondizione determina uno pneumo-torace iperteso.Laumento della pressione nellospazio pleurico fa s che il polmone,dal lato della lesione, collassi ulte-riormente e spinga il mediastino,cuore e vasi sanguigni, in sensoopposto.Le conseguenze pi gravi che nederivano sono due: La ventilazione diventa progres-

    sivamente pi difficoltosa. Diminuisce il ritorno venoso al

    cuore.La ventilazione risulta compromessanon solo a causa del collasso del

    polmone dal lato della lesione, maanche per la compressione del pol-mone controlaterale provocata dallospostamento delle strutture media-stiniche.La maggiore differenza tra patologiespontanee e traumatiche la diversarapidit con cui le seconde compor-tano problemi emodinamici, chemettono ad immediato rischio la vitadel paziente.Il primo passo per il corretto tratta-mento di un Pnx sospettarlo. Lesistenza di un Pnx deve sempreessere ricercata in tutti i politrauma-tizzati che presentano alterazionedella saturazione di ossigeno, polip-nea, ipotensione con o senza turgo-re delle giugulari . Anche una tachi-cardia inspiegabile pu essere unsegno di allarme. La decompressione una manovrasalva-vita atta a ridurre leccessivapressione intrapleurica che causadi ipossia e di ipotensione. Ladecompressione di un Pnx ipertesoin un paziente emodinamicamenteinstabile va effettuata entro pochiminuti, e pertanto tutto il personalesanitario operante in ambito del-lemergenza extraospedaliera deveessere in grado di eseguirla.La decompressione di un Pnx iperte-so pu essere effettuata con la sem-plice introduzione di un ago di gros-so calibro nel secondo spazio inter-costale seguendo la tecnica dellapuntura esplorativa.In fase extra-ospedaliera la punturaesplorativa deve essere considerataesclusivamente come misura diemergenza poich non esiste la pos-sibilit di ottenere sul campo esamiradiografici in presenza di un qua-dro clinico in grave peggioramento. Unindicazione elettiva alla punturaesplorativa sicuramente la presen-za di enfisema sottocutaneo rilevan-te, che tra laltro rende difficileanche la lettura di un esame radio-grafico.

    MATERIALE OCCORRENTE Anestetico locale Siringhe Ago 16 gauge (pu essere sosti-

    tuito da un normale ago di sirin-ga da 10 ml)

    Soluzione fisiologica Disinfettante, guanti sterili.

    TECNICA Localizzare il secondo spazio

    intercostale e la terza costa

  • Identificare lemiclaveare media espostarsi di ulteriori 1-2 cm late-ralmente ad essa per avere lacertezza di evitare larteria mam-maria6 che corre mediamenteallemiclaveare.

    Praticare lanestesia locale (sipossono impiegare 6-10 ml dilidocaina al 2%).

    Inserire lago, separato dallasiringa, per 1-2 cm nella cute.

    Rimuovere lo stantuffo da unasiringa e collegare la siringa privadi stantuffo allago.

    Versare allinterno della siringapriva di stantuffo 2-3 ml di SF.Preparare contemporaneamenteuna seconda siringa contenente SF.

    Indirizzare lago verso il marginesuperiore del corpo della terzacosta, fino, a toccare la costa.Successivamente muovere lagooltre il margine mantenendolostrettamente a contatto del margi-ne superiore della costa ed a 90 rispetto alla superficie cutanea (lamanovra si effettua spostandoverso lalto i tessuti molli).

    Avanzare lentamente lago inprofondit osservando leventua-le comparsa di bolle aeree attra-verso lacqua contenuta nellasiringa. In assenza di bolle, lagodeve essere introdotto completa-mente in modo da essere certi diaver raggiunto lo spazio pleurico

    ( usualmente 2-3 cm oltre il

    bordo esterno della costa).

    FIGURA 6FIGURA 7 Mantenendo lago perpendicolare

    alla cute e strisciando sul bordosuperiore della costa si evitano ivasi intercostali che corrono al disotto del margine inferiore.

    La comparsa di bolle che fuorie-scono spontaneamente attraver-so il liquido contenuto nellasiringa sicuro indice di Pnxsotto pressione.

    Lassenza di bolle ci permette diescludere la presenza di raccolteaeree sotto forte tensione(che quello che interessa). Piccoli Pnxnon sono responsabili di com-promissioni emodinamicheimmediate.

    Tuttavia lassenza di bolle deveanche far pensare ad errori nella tec-nica che ovviamente vanno identifi-cati e rimossi:

    Occlusione della punta dellago;Insufficiente inserimento dellago

    in profondit.

    Lincapacit di aspirare bolle darianon significa sempre che lago nonha raggiunto lo spazio pleurico :nei gravi traumi del torace si pos-sono sviluppare molto precoce-mente nella zona contusa aree diatelectasia polmonare con infarci-mento ematico e collasso alveolare.

    RISCHI E COMPLICANZE Puntura dellarteria mammaria Puntura dei vasi intercostali Pneumotorace

    Il piccolo drenaggio posizionato inemergenza ,deve generalmenteessere sostituito con un drenaggiodi calibro maggiore posizionatochirurgicamente a livello del 4-5spazio intercostale sullascellaremedia secondo le linee guidadellATLS, che fra laltro proscrivesin dal 1988 luso del trocar posi-zionato alla cieca, come alcunifanno sul territorio.

    SISTEMI DI RACCOLTAOgni sistema di drenaggio va colle-gato ad un sistema di aspirazioneche permetta la fuoriuscita di aria (odi sangue) senza lasciare penetrarearia nel cavo pleurico. La versionepi semplice, quella pi usata sulterritorio, la valvola di Heimlich,collegabile a qualsiasi ago dotata di

    due foglietti che collabiscono inispiro occludendo il foro.In caso di Pnx aperto si effettua unamedicazione parzialmente occlusi-v a .

    VOLET COSTALELa causa pi comune di volet costa-le o lembo toracico solitamenteun urto sullo sterno o sulla superfi-cie toracica laterale.In un urto frontale lo sterno si bloc-ca contro il volante, il prosegui-mento del movimento della pareteposteriore della cassa toracica pro-voca una flessione delle coste finoalla loro frattura.In una collisione con impatto late-rale, come quella che si pu verifi-care in un incrocio, lurto avvienesulla porzione laterale del torace.Un volet costale si crea quando dueo pi coste adiacenti sono frattura-te in almeno due punti.Il segmento di parete toracica lesio-nata perde il supporto osseo chenormalmente lo rende solidale allagabbia toracica; questo segmentolibero si muove in senso oppostoa quello della restante parete tora-cica durante i movimenti espiratoried inspiratori.Durante linspirazione, vi sar unadiminuzione della pressione intra-toracica, dovuta al movimento deldiaframma verso il basso e allallar-gamento e al sollevamento dellecoste.La combinazione della bassa pres-sione intratoracica e della pi ele-vata pressione atmosferica esternaal torace provoca, durante linspira-zione, il movimento del volet versolinterno anzich verso lesterno.Questo movimento della pareteviene definito paradosso, tali movi-menti anormali e paradossi dellagabbia toracica si manifestanocome una diminuzione della venti-lazione che porta indiscutibilmente

    allipossia e allipercapnia.

  • FIGURA 8VALUTAZIONE

    La minore consistenza dei tessutie/o il crepitio osseo provocato dallapalpazione dovrebbero indurre ilsoccorritore ad approfondire lesa-me in quel area della parete toracicaper poter rilevare un movimentoparadosso.Inizialmente, potrebbe esserci unospasmo dei muscoli intercostali taleda prevenire un movimento para-dosso significativo, ma nel momentoin cui questi muscoli si rilassano ilvolet costale diventa pi evidente.La valutazione iniziale della frequen-za respiratoria essenziale per rico-noscere linsorgenza di ipossia e diinsufficienza respiratoria.Appena il paziente inizia a divenireipossico la frequenza respiratoriaaumenta gradualmente, solo grazieallosservazione e a ripetute deter-minazioni della frequenza respirato-ria, il soccorritore potr rilevarecambiamenti subdoli indicativi delpeggioramento delle condizioni delpaziente.Quando disponibile pu essere uti-lizzato il pulsiossimetro per ricono-scere lipossia; questo strumento,tuttavia, non deve sostituire le ripe-tute valutazioni della frequenzarespiratoria.

    TRATTAMENTOIl volet costale pu avere quattro tipidi conseguenze:

    Diminuzione della capacit vitalein relazione alle dimensioni del voletcostale.

    Aumento dello sforzo respiratorio.Dolore causato dalle fratture

    costali che provoca limitazione nel-lespansione della gabbia toracica.

    Contusione del parenchima pol-monare nellarea sottostante il voletcostale.

    Se il paziente in insufficienzarespiratoria, due manovre moltosemplici possono essere eseguite sulcampo.Il volet costale pu essere immobi-lizzato con la sola pressione dellamano, oppure, immobilizzando laparete toracica comprimendo conasciugamani o indumenti.Queste manovre riducono il dolore eil movimento del volet, ma non risol-vono il problema respiratorio, il fat-tore chiave nel trattamento delpaziente quindi di assistere la ven-tilazione con un sistema ventilatorioassistito a pressione positiva utiliz-

    zando il dispositivo PVM pallone -valvola-maschera o ambu.La ventilazione assistita espande glialveoli collassati, sia nellarea delvolet costale sia in quella coinvoltadallimmobilizzazione a scopoantalgico della parete toracica.Unampia percentuale di pazientiaffetti da volet costale di dimensioniconsiderevoli peggiora nel tempo,fino a sviluppare uninsufficienzarespiratoria tale da richiedere unaventilazione meccanica anche perlunghi periodi di tempo.Il trattamento di una grave lesionealla parete toracica spesso necessitadi intubazione e di ventilazione apressione positiva, per alcunipazienti necessario ricorrere allin-tubazione gi sul luogo dellevento.

    CONTUSIONE POLMONAREUna contusione polmonare unarea di polmone lesionata a talpunto da generare un sanguina-mento interstiziale e alveolare.Lincremento del liquido iterstizia-le aumenta lo spazio tra le paretidei capillari e gli alveoli, il risulta-to una diminuzione della quanti-t di ossigeno trasportata attraver-so queste membrane ispessite.Unemorragia nel sacculo alveolareimpedisce qualsiasi ossigenazionedel segmento lesionato.E importante sottolineare che ilsoccorritore pu essere insospetti-to della presenza di una potenzia-le contusione polmonare durantela valutazione iniziale del pazientesolo dal meccanismo della lesionee dalla presenza di lesioni associate.Una contusione polmonare puessere il risultato di un traumachiuso, come nel caso del voletcostale, ma pu anche avere origi-ne da un trauma penetrante.Indipendentemente dalla naturadel trauma, chiuso o penetrante, ilrisultato clinico lo stesso:unarea del polmone non piventilata.Quando ampie porzioni polmonarismettono di funzionare, vengonocomplicati ulteriormente i gi graviproblemi meccanici derivanti dalvolet costale.Una contusione polmonare com-promette seriamente lossigena-zione e perci rappresenta il peri-colo pi grave di un volet costale;anche senza la presenza associatadi volet, la contusione polmonare una lesione toracica potenzial-

    mente mortale.TRATTAMENTO

    I pazienti affetti da contusione pol-monare non tollerano un sovraccari-co di liquidi, tutto il liquido in ecces-so si unisce al liquido interstizialegi presente, diminuendo ulterior-mente il trasporto di ossigeno.Pertanto, questi pazienti andrebberotenuti strettamente sotto controllo.Se sono in una condizione emodina-micamente normale, la sommini-strazione di fluidi dovrebbe limitarsisemplicemente alla quantit neces-saria per mantenere stabile ilpaziente, al contrario, nei soggettiipotesi o tachicardici non6 devonoesserci limitazioni nella sommini-strazione di liquidi.Come in altri casi di eventi traumati-ci che coinvolgono il polmone, iltrattamento del paziente comprendeanche le manovre che assicuranouna ventilazione adeguata e unaumento della quantit di ossigenofornito.Lossigeno supplementare deve per-mettere di mantenere la saturazionealmeno al 90% circa.Se il paziente non in grado di man-tenere una ventilazione adeguata, affetto da patologie polmonari cro-niche, ha un livello di coscienza alte-rato o ha subito altre gravi lesioni, ilsoccorritore dovr utilizzare la tec-nica di ventilazione con pallone-val-vola-maschera e, se necessario,procedere allintubazione endotra-cheale.

    EMOTORACELa presenza di sangue nello spaziopleurico genera un emotorace. Negliadulti, la cavit pleurica di ogni emi-torace pu contenere fino a 2500-3000 cc di sangue, che pu proveni-re da varie fonti, quali una rotturadei vasi intercostali o del polmonecon i suoi vasi.Quando il sangue abbandona il lettovascolare ed entra nella cavit pleu-rica, si ha uno stato di ipovolemia.Bench raramente, pu formarsi unemotorace iperteso, lemotoracesemplice molto pi frequente e lasua gravit dipende dalla perditaematica.

    VALUTAZIONEI sintomi dellemotorace sono diret-tamente correlati alla perdita emati-ca e in misura minore al collassopolmonare, con conseguentedispnea.

  • Il paziente pu essere confuso e agi-tato come diretta conseguenza del-lipovolemia o per importante com-promissione della respirazione. Isegni dellemotorace sono la tachip-nea, una diminuzione dei suonirespiratori associata a ottusit dellapercussione toracica ed infine tutti isegni clinici dello shock.Nellemotorace presente, dallostesso lato della lesione, una dimi-nuzione dei suoni respiratori conassociato ipotimpanismo. Questotipo di segno molto pi difficile darilevare sul campo di quanto sialipertimpanismo di uno pneumoto-race iperteso.Spesso, nel trauma penetrante , unopneumotorace si presenta associatoallemotorace e viene chiamatoemopneumotorace.

    TRATTAMENTOIl trattamento dellemotorace fina-lizzato a correggere i problemi ven-tilatori e circolatori. Lossigeno devesempre essere somministratodurante la ventilazione con PVM odopo linserimento di un tubo endo-tracheale.Come le altre lesioni toraciche importante monitorare costante-mente il paziente.Gli effetti pi importanti, dal puntodi vista fisiologico, sono lo shock elipovolemia; vanno trattati con infu-sione endovenosa di liquidi fino alrapido raggiungimento dellospeda-le dove il paziente sar sottoposto a

    immediato trattamento chirurgico.FIGURA 9

    TRAUMA CRANICOLa gestione extra-ospedaliero deltrauma cranico si articola in 5 fasi: controllo della scena osservazione clinica primaria: A-

    B-C-D-E osservazione clinica secondaria trasporto consegna del paziente al reparto

    di accoglienza sorvolando il primo punto e lABCdella osservazione clinica primaria,entriamo nello specifico andando avalutare il punto D (disability). Nella valutazione primaria del nostropaziente5 effettueremo il cosiddettobreve esame neurologico determi-nando il livello di coscienza utiliz-zando la scala AVPU che analizza lostato di allerta del paziente (ricordail suo nome, vigile, orientato), lasua risposta agli stimoli verbali edolorosi e la mancanza di risposta aqualsiasi stimolo ; e valutando ildiametro delle pupille e il riflessofotomotore. Effettueremo poi, nellavalutazione secondaria un esameneurologico pi dettagliato basan-doci sulla scala GCS che ci permette-r in maniera molto semplice di sta-bilire la gravit del trauma ed inquale ospedale porteremo il pazien-te, ricordando che il motto : por-tare il paziente giusto nellospedalegiusto.In base ai valori del GCS, i traumicranici vanno distinti in: Gravi GCS < 8 Moderati GCS 9-12 Lievi GCS 12-15 Comunque un trauma cranico conGCS < 13 va indirizzato ad un dipar-timento di emergenza-urgenzaalmeno di 2 livello.Dal trauma cranico derivano fonda-mentalmente danni di tipo Primario (danno assonale diffuso,

    danno focale) Secondario (sistemico ed intra-

    cranico) I danni secondari di tipo sistemicosono: ipossiemia, ipotensione arte-riosa, ipercapnia, severa ipocapnia,febbre, iposodiemia, CID; quelli ditipo intracranico sono: ematoma,rigonfiamento cerebrale, vasospa-smo cerebrale, infezioni intracrani-che, epilessia. E ovvio che noi nonpossiamo intervenire sul danno pri-mario, possiamo e dobbiamo inter-venire cercando di prevenire e /ocurare rapidamente il danno secon-dario sia sistemico che intracranico,scoprendo e correggendo le condi-zioni avverse che si manifestanocome insulti secondari e mantenen-do il cervello in buone condizioni dinutrizione, ossigenazione e perfu-sione; il cervello traumatizzato molto sensibile agli insulti seconda-ri; basti pensare che un singolo epi-sodio di ipotensione arteriosa o diipertensione endocranica anche di

    pochi minuti pu essere sufficientead arrestare la circolazione cerebra-le con danni irreversibili.Lobiettivo del nostro trattamentosar quello di evitare, prevenire,trattare: ipotensione ipossiemia ipercapnia epilessia Quando ci troviamo di fronte ad unaPA< 90 mmHg in un paziente contrauma cranico bisogna sempresospettare lesioni associate, quindiandare a valutare quali sono edintanto provvedere alla correzionedell ipotensione che uno di queifattori che aggravano lipertensioneendocranica, incannulando duegrosse vene di calibro adeguato edinfondendo soluzioni ipo/ipertoni-che: Normalmente i fluidi nel traumacranico dovrebbero essere sommini-strati con giudizio, per prevenireloveridratazione che aumenta lede-ma cerebrale. Lipossiemia si rilevacon lemogas (analisi intraospedalie-ra), con la saturimetria al dito o tran-scutanea ed in maniera indiretta opresunta attraverso losservazioneclinica ( colorito, gravi turbe delladinamica toracica, della frequenzae/o del ritmo respiratorio; si correg-ge con: manovre specifiche ossigenoterapia ad alto flusso

    con maschera ventilazione artificiale con o

    senza intubazione Il paziente in gasping o apnea, congravissimo trauma toracico, con evi-dente respiro superficiale e/o altera-zioni del ritmo respiratorio impor-tanti, in coma con depressione gravedei riflessi protettivi delle vie aeree,inalazione di materiale gastrico ecrisi epilettiche; va intubato.Lintubazione nel paziente reattivorichiede la sedazione e/o la curariz-zazione. La ventilazione con Ambu eMaschera sempre effettuabilecome alternativa alla intubazione (sequesta di difficile esecuzione), maespone il paziente al rischio di ab-ingestis, e tra laltro pu rappresen-tare un problema durante il traspor-to o in caso di grave traumatismofacciale con fratture ossee del mas-siccio. In caso di intubazione diffici-le a causa di importanti lesionimaxillo-facciali e/o ostruzioni inva-licabili bisogna procedere alla crico-tiroidotomia.Lipercapnia determina iperafflusso

  • cerebrale, lipocapnia invece ipoaf-flusso. In un grave trauma cranicoacuto che ha elevata possibilit disviluppare ipertensione endocranica,va evitata lipercapnia che determi-nando iperafflusso cerebrale provo-cherebbe un ulteriore aumento dellapressione endocranica. Nella venti-lazione del paziente intubato, biso-gna provocare una modesta ipocap-nia (se marcata, determina unanotevole riduzione del flusso cere-brale con conseguente ischemia); sulterritorio non abbiamo la possibilitdi utilizzare alcun dato di misurazio-ne diretta della capnia, allora venti-liamo il paziente con una frequenzadi 10-12 atti resp./min. con concen-trazione di ossigeno al 100%. Infuturo quando nella nostra realt,avremo a disposizione il capnome-tro, effettueremo la ventilazioneportando la ETCO2 a 25-30, consi-derando che il valore inferiore di 5punti rispetto a quello rilevato conlemogas.Lepilessia si manifesta con discretafrequenza in fase acuta; provocaaumento del consumo di ossigeno eturbe respiratorie gravi per cui ilpaziente va trattato immediatamen-te con BDZ e pu esser necessaria laventilazione con o senza intubazione.Nella valuazione secondaria verrispezionato accuratamente il capoper evidenziare ferite lacero-contu-se, ferite a scalpo, segni di fratturecraniche (depressione del cranio,ecchimosi dietro lorecchio-segno diBattle-, ecchimosi bilaterale simme-trica periorbitaria, otorraggia, rinor-ragia. Si provveder ad una nuovavalutazione delle pupille (diametro,isocoria, riflesso fotomotore) e sirivaluter la coscienza utilizzando lascala di Glasgow che come prece-dentemente detto, va effettuata nellafase di osservazione clinica secon-daria e tramite la quale valuteremoanche la motilit e sensibilit e leeventuali risposte in decorticazionee decerebrazione.ATTENZIONE: deterioramento del livello di

    coscienza emiplegia vomito midriasi unilaterale pressione arteriosa aumentata

    con bradicardia respiro abnorme o apnea sono importanti segni di aumentodella pressione endocranica, perciil traumatizzato cranico va rivalutato

    continuamente.

    PRESIDI EXTRAGLOTTICI PER ILCONTROLLO DELLE VIE AEREE NEL

    PAZIENTE CON TRAUMALa gestione delle vie aeree uno deiprimi e principali obiettivi negliinterventi di emergenza.Lintubazione orotracheale rimanela procedura ottimale, cos comeaffermano le Linee Guida ALS 1998dellEuropean Resuscitation Council,per garantire la protezione delle vieaeree e la ventilazione polmonare.Non sono per infrequenti nel-lemergenza pre-ospedaliera situa-zioni in cui lintubazione pu nonessere immediatamente praticabile: Lintubazione difficile, per pro-

    blemi anatomici o per le lesionidel paziente

    Il paziente incastrato in auto ocomunque in posizione nonaccessibile

    La presenza di personale sanita-rio con una limitata esperienzanellintubazione

    La presenza di solo personalenon medico non preparato o nonesperto nellintubazione

    I presidi sovraglottici sono dispositi-vi per il controllo delle vie aeree chea differenza del tubo endotracheale(ETT) non vengono introdotti in tra-chea e che si posizionano alla ciecasenza lutilizzo del laringoscopio.Non sono equivalenti allETT in ter-mini di protezione delle vie aeere edi adeguatezza della ventilazione:essendo tutti posizionati al di sopradella laringe, non sono efficaci inpresenza di unostruzione laringea(ad es. in caso di edema della glotti-de) e la maggior parte di loro sonoinoltre scarsamente o per nulla effi-caci in presenza di alte resistenzedelle vie aeree (ad es. in caso dibroncospasmo).Molti di essi non proteggono la tra-chea in caso di rigurgito, che nelpaziente comatoso pu avvenirespontaneamente o essere provocatodalle manovre che stimolano ilretrofaringe, compresa quindi anche

    lintroduzione di questi dispositvi. Aquesto proposito va tuttavia eviden-ziato che anche la ventilazione inmaschera, soprattutto se difficolto-sa, pu provocare rigurgito persovradistensione gastrica, in alcunicasi con frequenza maggiore rispet-to allutilizzo dei presidi sovraglotti-ci.Nelle situazioni in cui lintubazione impossibile o non immediatamen-te praticabile i presidi sovraglottici,pur non garantendo lo stesso livellodi protezione del tubo endotrachea-le, possono essere una valida alter-nativa che consente di mantenerealmeno temporaneamente la pervie-t delle vie aeree e la ventilazionedel paziente. Anche nelle linee guidadella Societ Italiana di Anestesia,Analgesia, Rianimazione e TerapiaIntensiva per lintubazione difficile indicata la necessit di disporre dialcuni di questi presidi per fronteg-giare le difficolt impreviste.Negli ultimi anni sono stati propostidiversi dispositivi di questo tipo,alcuni nati espressamente perlemergenza pre-ospedaliera, altri 3destinati alluso anestesiologico esuccessivamente proposti anche perluso sul territorio. Lo scopo di que-sto capitolo presentare una rapidaanalisi comparativa dei diversidispositivi, evidenziando vantaggi esvantaggi delle diverse soluzioni e ipossibili ambiti di impiego.I presidi sovraglottici che sono statiutilizzati o proposti per lutilizzo inemergenza pre-ospedaliera sono:

    Otturatore esofageo (EO) Tubo faringo-tracheale (PTL) Combitube (CT) Cannula oro-faringea cuffiata

    (COPA) Maschera Laringea (LMA) Maschera Laringea Intubatoria

    (ILMA - Fastrach) Tubo laringeo (LT)

    Un ipotetico dispositivo idealedovrebbe essere in grado di garanti-re lo stesso livello di protezione e lasemplicit di ventilazione garantitidal tubo endotracheale, associatiper ad una maggiore semplicit diutilizzo e ad un apprendimento pirapido della manovra di inserzione. Irequisiti che il dispositivo idealedovrebbe possedere sono: Semplicit e rapidit duso Rapidit di apprendimento e

    prolungato mantenimento dellacapacit duso

    Adeguatezza della ventilazione Protezione delle vie aeree

    Un paziente che haavuto un trauma cranico deveessere considerato come un trau-matizzato al rachide cervicalefino a prova contraria!

    CAPITOLO 4

  • Ingombro ridotto Bassa incidenza di complicanze Disponibilit di misure diverse Costo contenuto Lotturatore esofageo (EO)Proposto negli anni 80, consiste intubo dotato di una cuffia allestremi-t inferiore, che chiusa e deveessere posizionata in esofago unavolta gonfiata la cuffia le vie aereesono protette dal rigurgito. La venti-lazione avviene mediante dei foripresenti sul tubo allaltezza delretrofaringe; una maschera faccialechiude naso e bocca.Se posizionato correttamente lEOgarantisce unottima protezionedelle vie aeree e una discreta venti-lazione, che per richiede la perfettaaderenza della maschera al volto. Lalimitazione principale limpossibi-lit di ventilare qualora lEO si posi-zioni accidentalmente allinternodella trachea. Richiede una discretaesperienza da parte delloperatore,che deve saper valutare mediantelauscultazione se il paziente ventilacorrettamente. E inoltre gravato dauna sensibile incidenza di compli-canze, quali rottura dellesofago eperforazione del seno piriforme.Il tubo faringo-ttracheale (PTL) e ilCombitube (CT)Costituiscono levoluzione dellEO esono molto simili tra loro, entrambidotati di una cuffia piccola allestre-mit distale e di una cuffia pigrande che si posiziona in faringe.Il tubo ha un doppio lume, il primoche termina allestremit inferiore,e il secondo che termina con dei foriposizionati tra le due cuffie (comenellEO). A differenza dellEO, PTL e CT pos-sono essere utilizzati sia se si posi-zionano in esofago (ventilando nellume prossimale), sia se si posizio-nano in trachea (ventilando nel lumedistale); indispensabile quindi cheuna volta posizionato il tubo lope-ratore ausculti il paziente per deci-dere quale dei due lumi utilizzareper la ventilazione.PTL e CT differiscono tra lorosostanzialmente per la modalit digonfiaggio delle cuffie: mentre nelPTL questo avviene utilizzandoununica valvola da collegare al pal-lone Ambu, il CT ha una valvola perciascuna cuffia ed necessario uti-lizzare le due siringhe presenti nellaconfezione (di cui una da 100 ml).PTL e CT garantiscono unottimaprotezione delle vie aeree ed una

    ventilazione sufficiente se posizio-nati in esofago ed hanno le stessecaratteristiche dellETT se posizio-nati in trachea. Richiedono pernotevole manualit ed esperienzaed un training prolungato, e linseri-mento pu essere difficoltoso,soprattutto in presenza di scarsaapertura della bocca; il CT in parti-colare molto grosso e rigido.Sono disponibili in ununica misura,hanno un costo piuttosto elevato; laconfezione del CT piuttostoingombrante ed il gonfiaggio dellecuffie macchinoso.Non infrequente che loperatorenon particolarmente esperto non siain grado di determinare corretta-mente il lume da utilizzare per laventilazione. Maschera Laringea (LMA)E una specie di conchiglia cheviene introdotta sgonfia e che siposiziona esattamente davanti allalaringe. E largamente utilizzata inanestesia generale di elezione (conpaziente a stomaco vuoto) in quantoevita il traumatismo provocato daltubo tracheale e consente anche ilrespiro spontaneo oltre ad unabuona ventilazione.Non offre alcuna protezione dalrigurgito, ed anzi questo pu essereprovocato dalla manovra di inseri-mento, che comporta una notevolestimolazione del retrofaringe.E disponibile in pi misure, e questoda un lato consente lutilizzo in tuttii pazienti, dallaltro richiede cheloperatore sia in grado di ricono-scere la misura adatta per ognipaziente.Luso in anestesia ha dimostrato chela LMA gravata da una minore inci-denza di complicanze postoperato-rie sia rispetto allETT che alCombitube; in particolare questulti-mo ha una maggiore incidenza diematomi delle prime vie aeree (38%vs 4%) Recentemente la LMA stata utiliz-zata anche in emergenza comealternativa allintubazione. Uno studio su 466 pazienti in arrestocircolatorio (Stone, 1998) ha dimo-strato che la LMA efficace nelgarantire la ventilazione e che hauna minore incidenza di rigurgitoprovocato rispetto alla ventilazionein maschera (3.5% vs 12%).Uno studio multicentrico ha valutatolutilizzo della LMA da parte di infer-mieri che avevano seguito un adde-stramento comprendente un corso

    teorico di 90 minuti e un training insala operatoria che veniva completa-to dopo aver posizionato corretta-mente la LMA in 5 pazienti. Nel suc-cessivo impiego nellarresto circola-torio gli operatori hanno posizionatocorrettamente la maschera nel 100%dei casi (71% al primo tentativo, 26%al secondo e 3% al terzo), ottenendouna ventilazione efficace nell88%dei casi.Un confronto sullimpiego di ETT eLMA da parte di infermieri nellarre-sto circolatorio ha dimostrato chesebbene la LMA abbia richiesto pitempo per essere posizionata (39 vs32), non vi sono stati errori di posi-zionamento, che si sono invece veri-ficati nel 50% dei casi in cui statoutilizzato lETT.Nel complesso la maggior partedegli autori concorda sul fatto che laLMA richiede un training meno pro-lungato, pi facile da utilizzare edha una minore incidenza di compli-canze rispetto al Ct. Queste affer-mazioni sono condivise da uno sta-tement dellEuroperan ResuscitationCouncil che afferma che la LMAoffre unalternativa allintubazionetracheale, e sebbene non proteggadallaspirazione (del rigurgito, ndr),lincidenza di questultimo bassae che PTL e CT sono alternative marichiedono pi addestramento e pre-sentano specifici problemi dimpiego.In sintesi, la LMA non offre protezio-ne dal rigurgito e la manovra diinserzione pu provocarlo, se utiliz-zata nel paziente non a-reflessico;richiede un addestramento specificoed una certa manualit anche se pilimitati rispetto al CT; fornisce unabuona ventilazione; non sempre puessere utilizzata in quanto lopera-tore deve assumere una posizioneprecisa rispetto alla testa delpaziente, e questo ne limita luso nelpaziente incastrato in auto, adesempio. Ha un ingombro limitatoma un costo elevato.Maschera laringea intubatoria (I-LLMA o Fastrach)La I-LMA unevoluzione della LMAcaratterizzata da unimpugnaturametallica e dalla possibilit di esse-re sostituita con un tubo endotra-cheale senza utilizzare il laringoscopio.Al di l di questo vantaggio, la I-LMA pu essere inserita pi facil-mente della LMA, anche quando ilpaziente si trova in posizioni chenon consentirebbero limpiego diquestultima, e la maggiore sempli-

  • cit della manovra comporta un trai-ning pi breve.Anche la I-LMA ha un costo elevato, ed piuttosto ingombrante (il kit comple-to contenuto in una valigetta).La cannula oro-ffaringea cuffiata(COPA)Introdotta pi di recente della LMA,la COPA non altro che una cannuladi Guedel dotata di una cuffia e di unraccordo per il pallone Ambu. Lacuffia consente la ventilazione senzautilizzare la maschera, anche se nonda alcuna protezione dal rigurgito;come nella LMA linserimento puprovocare il rigurgito nel pazientenon a-reflessico; una volta gonfiatapu essere difficoltoso evidenziareprontamente il rigurgito perch lacuffia ne blocca luscita attraverso labocca.Linserimento estremamente sem-plice, come per la cannula di Guedel; per indispensabile la scelta dellamisura adatta alla taglia del pazien-te. E necessario che la cannula siaben fissata e che loperatore siaattento a valutare lefficacia4 dellaventilazione, riposizionando even-tualmente la cannula se necessario. Lutilizzo in anestesia generale daparte di personale non medico hadimostrato unaltissima percentualedi successo, sia assoluta (98% diventilazione efficace su 100 casi -Reed, 1999) sia nel confronto con laLMA (92% vs 88% di posizionamentocorretto - Van Vlymen, 1999). Insintesi, la COPA un dispositivosemplice, poco costoso, di limitatis-simo ingombro, che richiede un trai-ning molto limitato, anche se richie-de estrema attenzione al rigurgito.Non sono tuttavia ancora disponibi-li studi sullutilizzo in emergenza.Il tubo laringeo (LT)Introdotto molto recentemente, unaltro dispositivo estremamente sem-plice basato sullo stesso principiodel Combitube: per molto picorto e sottile, ha una cuffia distaleche si gonfia sotto la laringe e unaprossimale che rimane in faringe, eunapertura che si posiziona in cor-rispondenza delladito laringeo.Estremamente semplice da inserire,poco ingombrante, di costo limitato,appare in grado di garantire unotti-male protezione delle vie aeree eduna ventilazione efficace (compati-bilmente con le limitazioni di tutti idispositivi sovraglottici).Le prime esperienze in anestesiasembrano estremamente incorag-

    gianti (16, 17, 18), con una percen-tuale di successo che va dal 98 al100%, un tempo di inserimento cheva da 21 a 27 secondi e un posizio-namento efficace al primo tentativo

    nel 70% circa dei casi.

    CRICOTIROIDOTOMIA DURGENZALa cricotiroidotomia un interventoche, se eseguito con la tecnica cor-retta gravato da complicanzeimmediate e a distanza in misurainferiore rispetto alla tracheotomiachirurgica standard, per quanto con-cerne la rapidit6 di esecuzione, varistudi hanno evidenziato che la tra-cheotomia chirurgica standardrichiedeva specialisti in chirurgia etempi di esecuzione da 15 a 60minuti, in ambiente ospedaliero.Per la cricotiroidotomia i tempivanno, a seconda delle tecnicheusate, da pochissimi secondi a 2minuti; sicuramente il metodo dapreferire in ambiente pre-ospedalie-ro, perch esso si rivelato: Rapido, per i tempi che richiede. Sicuro per lalta percentuale di

    successi nel raggiungimento del-lobiettivo.

    Gravato di accettabile numero dieffetti collaterali immediati e adistanza.

    Cenni di AnatomiaLa cricotiroidotomia consiste nellat-tuare lapertura della via respiratoriaa livello della membrana cricotiroi-dea. La via respiratoria1 situatanella regione pi anteriore del collo,unadeguata palpazione permette dilocalizzare bene losso ioide, la car-tilagine tiroidea, la cartilagine cricoi-dea e lo spazio che le separa,appunto lo spazio cricoideo; si pal-pano altres agevolmente gli anellitracheali. La cartilagine cricoidea lunicoanello rigido completo della struttu-ra laringea.La membrana cricotiroidea situatatra le cartilagini corrispondenti, aforma trapezoidale altezza che variatra 5 e 12 mm e larghezza da 27 a32mm.I metodi per ottenere una cricotiroi-dotomia utilizzabili in ambito pre-ospedaliero sono: Cricotiroidotomia per cutanea

    con ago. Cricotiroidotomia con inserimen-

    to di minicannula. Cricotiroidotomia chirurgica

    durgenza. Cricotiroidotomia per cutanea

    con set di melker. Tracheotomia percutanea.Nella nostra realt considerandoanche le distanze dalla strutturaospedaliera, il metodo che preferia-mo utilizzare la cricotiroidotomiapercutanea con ago, ritengo sia unmetodo semplice, veloce, nonnecessita di anestesia locale, n disedazione del paziente; raramentecomporta complicazioni come: Emorragia. Enfisema sottocutaneo.

    PneumotoraceFIGURA 10

    TecnicaSi palpa losso ioide e la cartilaginetiroidea. Si infligge lago nello spaziocricotiroideo in prossimit del mar-gine superiore della cartilagine cri-coidea.Se lago collegato ad una siringapreventivamente riempita di liquidolaspirazione di alcune bolle dariadar la certezza di essere nella sedegiusta. Si procede ad asportare ilmandrino dellagocannula e si colle-

    CAPITOLO 5

  • ga la stessa alla fonte di ossigeno.FIGURA 11 e 12 Durante linsufflazione del gas la pres-sione nelle vie respiratorie aumenta inmodo sufficiente, talvolta, da eliminareeventuali corpi estranei parzialmenteoccludenti. Se il paziente cosciente sipu alleviare il senso di corpo estraneoche lago cannula provoca con la som-

    ministrazione in loco di 2 cc di lidocai-

    na all 1-2 %.FIGURA 13

    CONCLUSIONI E REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

    Lapplicazione di manovre disupporto vitale nellemergenzaextraospedaliera di prioritariaimportanza per garantire un out-come favorevole dei pazienti.Lefficacia delle valutazioni edelle manovre sono in funzionedella conoscenza, delle compe-tenze e delle abilit manuali dicoloro che intervengono.La perviet delle vie aeree obiettivo prioritario del soccorsoin emergenza, essa comunque un mezzo, non un fine: garantirela perviet delle vie aeree signifi-

    ca garantire los-sigenazione e la ventilazione del

    Algoritmo Cricotiroidotomia

    CAPITOLO 5 INDICE

    Capitolo 1Cenni di anatomia e

    fisiologia dell'apparatorespiratorio.

    Capitolo 2Controllo delle vie aereenel paziente con trauma.

    Capitolo 3Pricipali cause determi-

    nanti l'Insufficienzarespiratoria nei pazienti

    con trauma:trauma cranico e trauma

    toracico.

    Capitolo 4Presidi extraglottici per

    il controllo delle vieaeree in emergenza

    extraospedaliera nelpaziente con trauma.

    Capitolo 5Cricotiroidotomia

    d'urgenza.

    Capitolo 6Conclusioni e referenze

    bibliografiche.REFERENZE BIBLIOGRAFICHE1 Compendio di Anatomia Umana, LuigiCattaneo.2 Fisiologia Umana, T. Patton.3 Anestesia: i principi e le tecniche, UTET

    Ezio Romano.4 Terapia intensiva: Principi fondamenta-li, THE ICU BOOK L. Marino.5 PHTLS: Basic and Advanced, CentroScientifico Editore.

  • paziente.