Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione...

14
Ges Ges tione a tione a v v anza anza ta ta delle vie aer delle vie aer ee ee nel p nel p azien azien t t e c e c on tr on tr auma in auma in ambit ambit o e o e xtr xtr a ospedalier a ospedalier o o Ringrazio per la collaborazione nella stesura di questa tesi la Dott.ssa Rosangela Viviani e la Dott.ssa Paola Del Chiaro, Anestesia e Rianimazione Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia. Inoltre dedico questa pubblicazione al Dott. Giovanni Cecconi, che non c’è più. Con affetto Paolo Malucchi

Transcript of Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione...

Page 1: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

GesGestione atione avvanzaanzatatadelle vie aerdelle vie aeree ee

nel pnel pazienazientte ce con tron trauma in auma in

ambitambito eo extrxtra ospedaliera ospedalierooRingrazio per la collaborazione nella stesura di questa tesi la Dott.ssa Rosangela Viviani e

la Dott.ssa Paola Del Chiaro, Anestesia e Rianimazione Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia.Inoltre dedico questa pubblicazione al Dott. Giovanni Cecconi, che non c’è più.

Con affetto Paolo Malucchi

Page 2: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIADELL’APPARATO RESPIRATORIO

Il sistema respiratorio provvede allosvolgimento della respirazione cel-lulare prelevando l’ossigeno dal-l’ambiente ed eliminando il diossidodi carbonio dall’organismo, persvolgere queste funzioni l’attorespiratorio si svolge in due fasi:l’inspirazione e l’espirazione.Il ritmo della respirazione è automa-tico, ma i muscoli coinvolti sonovolontari ed ogni loro contrazione èstimolata da impulsi nervosi. Questiimpulsi si originano nel centrorespiratorio presente nel midolloallungato. Il centro respiratorio èdiviso in due parti, addette rispetti-vamente all’inspirazione e all’espi-razione1.Il sistema respiratorio può esserediviso in due parti, adibite rispetti-vamente alla conduzione e alloscambio di gas. La prima consiste inuna serie di vie di comunicazioneche trasportano aria alla secondadove avviene lo scambio dei gas conil sangue.Naso: generalmente il naso è laprima parte del corpo che viene alcontatto con l’aria inspirata.Le vie nasali costituiscono la primabarriera all’ingresso di particelleestranee nel sistema respiratorio.Al fine di proteggere le vie respirato-rie da agenti patogeni estranei e diagevolare il passaggio dell’aria sisvolgono essenzialmente tre fasi:

• Filtraggio• Riscaldamento• In umidificazione

Faringe: l’aria introdotta, attraversole coane, raggiunge il segmentosuperiore della faringe (o rinofarin-ge). La faringe è una camera comuneal sistema respiratorio e a quellodigerente in quanto stabilisce unacomunicazione sia con la laringe siacon l’esofago.Nella faringe si distinguono tre seg-menti:

• superiore: rinofargine• medio: orogaringe• inferiore: laringo-faringe

Il segmento faringeo superiore(rinofaringe) è situato immediata-mente dietro alle coane.Il segmento faringeo medio (orofa-

ringe) si trova dietro la cavità orale.Costituisce una via mista per aria ecibo.Il segmento faringeo inferiore (ipo-fargine o laringo-faringe) la porzio-ne posteriore della lingua (radicelinguale) entra in rapporto con l’epi-glottile. Tranne che nel caso delladeglutizione, la radice linguale èsempre in posizione di protrusioneper azione dei muscoli del pavimen-to orale.

Laringe: l’aria passata attraverso lafaringe si immette nella laringe.All’ingresso della laringe si troval’epiglottide, un lembo di tessutocartilagineo che regola il passaggiodell’aria. Infatti durante la normalerespirazione, l’epiglottide si piegaverso l’alto, permettendo l’aria difluire liberamente nella laringe.Durante la deglutizione, invece,l’epiglottide si piega verso il basso,coprendo la laringe e indirizzando ilcibo verso l’esofago e quindi verso ilcanale digerente.

Trachea: alla laringe segue la tra-chea, un tubo rigido ma allo stessotempo flessibile, le cui pareti sonorinforzate da anelli cartilagineiincompleti.La trachea è lunga nel suo comples-so solo 10-15 cm e generalmente undiametro superiore ai 2 cm. Essa ècostituita da 15-20 anelli cartilagineia forma di ferro di cavallo la cuiapertura è diretta posteriormente.Fra i singoli anelli cartilaginei sitende un legamento elastico, il lega-mento anulare. Gli anelli cartilagineiimpediscono alla vie aeree di collas-sate durante l’ispirazione.La trachea è indispensabile per con-sentire uno spostamento della larin-ge e dei polmoni durante la respira-zione profonda e la deglutizione.All’estremità inferiore, circa all’al-tezza della quarta vertebra toracica,la trachea si biforca in due grossibronchi che riforniscono d’aria i duepolmoni.

Bronchi: hanno la stessa strutturadella trachea e sono costituiti da altri5-10 anelli cartilaginei che sono col-legati da membrane elastiche e pos-siedono una parete posteriore ditessuto muscolare e connettivo.Man mano che la loro ramificazioneprocede, la forma degli anelli cartila-ginei diviene sempre più irregolare;nella parete bronchiale si trovano

placche cartilaginee sempre piùdistanziate e più piccole.I bronchi si ramificano in bronchilobari, zonali o segmentali globula-ri, nonché in diversi tipi di bronchiolidi diametro decrescente all’internodei polmoni.Il naso, la faringe, la largine, la tra-chea e gli stessi bronchi e bronchiolinon partecipano alla seconda fase,quella dello scambio dei gas, mahanno solo il compito di trasportarearia ossigenata agli alveoli polmona-ri e di rimuovere da questi l’ariasatura di anidride carbonica.

I POLMONII due polmoni si trovano all’internodella gabbia toracica. A causa dellaposizione asimmetrica del cuore, ilpolmone sinistra è del 10-20% piùpiccolo di quello destro.Il polmone destro è formato da trelobi polmonari mentre quello sini-stro da due. I tre lobi del polmonedestro sono rispettivamente inferio-re, medio e superiore. Il polmonesinistro non presenta il lobo medio,questo determina un volume decisa-mente superiore del lobo superiorerispetto a destra.Durante la normale respirazione ipolmoni si espandono e si contrag-gono facilmente e aritmicamenteall’interno della gabbia toracica. Perfacilitare questo movimento e lubri-ficare le parti che si muovono, ognipolmone è avvolto in una membranaumida e liscia composta di due stra-ti (la plaura). Lo strato esterno dellamembrana è addossato alla gabbiatoracica. Tra i due strati esiste unospazio praticamente impercettibile(spazio pleurico) che permette aglistrati di scorrer delicatamente l’unosull’altro.

GLI ALVEOLIL’alveolo, delle dimensioni di circa1/10 mm, possiede una esilissimaparete epiteliale intorno alla qualecapillari estremamente sottili tra-sportano sangue povero di ossigeno.Nel complesso i due polmoni pos-siedono circa 300 milioni di alveoliche gli conferiscono l’aspetto di unaspugna porosa.

FISIOLOGIAQuando l’aria atmosferica raggiungegli alveoli, l’ossigeno passa daglialveoli ai globuli rossi attraversandola membrana alveolo-capillare (AC).Il sistema circolatorio trasporta,

CAPITOLO 1

Page 3: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

quindi, i globuli rossi ai tessuti, dovel’ossigeno viene utilizzato comecombustibile per il metabolismo.

FIGURA 1

Mentre l’ossigeno viene trasferitodagli alveoli ai globuli rossi, l’anidri-de carbonica viene scambiata indirezione opposta, dal plasma aglialveoli. L’anidride carbonica, tra-sportata dal plasma e non dai globuli rossi, giunge agli alveoli attraversola membrana AC e eliminata attra-verso l’espirazione.

FIGURA 2

Lo scambio dell’ossigeno con l’ani-dride carbonica2 a livello della mem-brana AC è conosciuto come diffu-sione polmonare. Al termine di que-sto scambio, i globuli rossi ossige-nati e il plasma con un livello piùbasso di anidride carbonica ritorna-no al cuore sinistro per essere invia-ti a tutte le cellule del corpo.A livello cellulare, i globuli rossiossigenati rilasciano l’ossigeno cheviene, quindi, utilizzato come com-bustione per il metabolismo aero-bico.L’anidride carbonica, prodotto discarto del metabolismo aerobico,viene rilasciata nel plasma; questoprocesso, che è l’opposto di quelloche si verifica durante la diffusionepolmonare, è chiamato perfusionecellulare. I globuli rossi privati del-

l’ossigeno e il plasma contenenteanidride carbonica ritornano verso laparte destra del cuore. Il sangueviene pompato verso i polmoni, doveviene nuovamente arricchito di ossi-geno e dove l’anidride carbonicaviene eliminata per diffusione. Il punto critico di tutto il processo èche gli alveoli devono essere costan-temente riempiti di aria fresca checontenga un adeguato quantitativodi ossigeno; questa acquisizione diaria, nota come ventilazione, èessenziale per l’eliminazione del-l’anidride carbonica. La ventilazionepuò essere misurata. La profonditàdi ogni respiro, detta volume cor-rente, moltiplicata per la frequenzarespiratoria in un minuto fornisce ilvolume minuto. Durante una normale attività respi-ratoria, circa 500 cc di aria raggiun-gono il sistema respiratorio. Comericordato in precedenza, parte diquesto volume, circa 150 cc di aria,rimane nelle vie aeree come spaziomorto e non partecipa agli scambigassosi.Se il volume corrente a ogni attorespiratorio è uguale a 500 cc e lafrequenza respiratoria al minuto èuguale a 14, il volume minuto (500cc X 14 )= 7000cc/min che si puòconvertire in =7 l/min.Pertanto, a riposo, circa 7 litri di ariasi spostano dentro e fuori ai polmo-ni per mantenere un’eliminazione dianidride carbonica e un’ ossigena-zione adeguate. Se il volume minutodovesse diminuire, il paziente pre-senterebbe una ventilazione inade-guata, cioè una ipoventilazione.L’ipoventilazione determina unaccumulo di anidride carbonica nel-l’organismo e promuove il metaboli-smo anaerobico, entrambe situazio-ni mortali. L’ipoventilazione è comu-ne quando un trauma cranico o tora-cico causa un’alterazione dei para-metri respiratori o un’incapacità amuovere la parete toracica in modoadeguato, ad esempio, un pazientecon fratture costali che ha una respi-razione rapida e superficiale per ildolore causato dal trauma potrebbeavere il seguente volume minuto,che indica uno stato di ipoventila-zione:Volume corrente = 100 ccFrequenza respiratoria = 40Volume minuto = 100cc x 40Volume minuto = 4000 cc/min o 4 l/minse sono necessari 7 l/min per con-sentire un adeguato scambio di gas

in un individuo non traumatizzato ariposo, 4 l/min sono molto al disotto di quanto richiesto dall’organi-smo per eliminare l’anidride carbo-nica.Inoltre, sono necessari almeno 150cc di aria per superare lo spaziomorto. Se il volume corrente è di 100cc, l’aria ossigenata non raggiunge-rà mai gli alveoli. Se non viene trattata, l’ipoventilazio-ne può portare rapidamente a unasituazione di grave pericolo.E’ importante sottolineare che que-sto paziente2 è in ipoventilazioneanche se la sua frequenza respirato-ria è 40 atti/min. Quando si valuta lacapacità di un paziente di scambiarearia, devono essere considerate siala frequenza sia la profondità delrespiro. Un errore comune è quellodi considerare che ogni paziente confrequenza respiratoria elevata stiaiperventilando. Una valutazione migliore sullo statorespiratorio è fornita dal quantitativodi anidride carbonica eliminata. Glieffetti dell’eliminazione dell’anidridecarbonica sul metabolismo sonodescritti con il principio di Fick e conil metabolismo aerobico e anaerobi-co.La valutazione preospedalieradella funzione respiratoria devecomprendere una valutazione diquanto efficacemente il pazientericeva, diffonda e perfonda l’ossige-no. Senza un’adeguata assunzionedi ossigeno, inizierà un metabolismodi tipo anaerobico. Di conseguenzasarà necessario supportare anche laventilazione. Il paziente può neces-sitare di una ventilazione completa,parziale o non averne bisogno.I soccorritori preospedalieri devono

agire in modo aggressivo per rico-noscere e trattare un’ossigenazioneo una ventilazione non adeguata.

FISIOPATOLOGIAUn trauma può compromettere inmolti modi la capacità del sistemarespiratorio di provvedere adeguata-mente all’ossigenazione e all’elimi-nazione dell’anidride carbonica:

A causa della perdita dello sti-molo ventilatorio si può verificareun’ipoventilazione, normalmente acausa di una ridotta funzione neuro-logica.

L’ostruzione al flusso di ariaattraverso le vie aeree superiori einferiori può determinare un’ipoven-tilazione.

L’ipoventilazione può essere

Page 4: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

causata anche da una ridotta espan-sione polmonare.

Un ridotto assorbimento di ossi-geno attraverso la membrana alveo-lo-capillare può determinare ipossia.

L’ipossia può essere causata daun ridotto flusso ematico agli alveoli.

L’ipossia si può verificare anchecome conseguenza dell’impossibilitàper l’aria di raggiungere gli alveoli,normalmente perchè questi sonopieni di liquido o detriti.

L’ipossia può essere causata dalridotto afflusso di sangue a livellotissutale.

I primi tre punti riguardano l’ipoven-tilazione come risultato di una ridu-zione del volume minuto. Se nonviene trattata, l’ipoventilazionedetermina aumento dell’anidridecarbonica, acidosi, metabolismoanaerobico e alla fine la morte. Il trattamento è basato sul migliora-mento della frequenza respiratoria edella profondità degli atti respiratoridel paziente, correggendo ogni pro-blema delle vie aeree esistente eprocedendo a una ventilazione assi-stita.

CONTROLLO DELLE VIE AEREE NELPAZIENTE CON TRAUMA

Il ripristino della pervietà delle vieaeree ed il loro controllo risultanoessere più problematici nel pazientetraumatizzato che non nel pazientemedico, sia per la contemporaneanecessità di evitare potenziali dannial rachide cervicale, sia perché ipazienti con trauma presentano,soprattutto quando vi è trauma cra-nico, una spiccata tendenza al vomito.Quando un’eventuale ostruzionedelle vie aeree è diretta conseguen-za del trauma è raro che le semplicimanovre di ripristino della posizioneneutra del capo a di sub-lussazionedella mandibola siano sufficienti agarantire e mantenere la pervietà.Il metodo migliore per il controllo ela gestione delle vie aeree per ipazienti con alterato livello dicoscienza o comunque con un qua-dro clinico che porti alla possibilecompromissione della capacità dicontrollare le stesse è l’intubazionetracheale.L’intubazione precoce del trauma-tizzato grave rappresenta l’interven-to di soccorso avanzato di miglior

impatto sulla riduzione della morta-lità e degli esiti invalidanti.I dati riscontrati in letteratura dimo-strano che dal 15 al 35% di tutti ipazienti con trauma cranico gravevanno in contro a danni cerebralisecondari dovuti6 all’ipossia eall’ipovolemia verificatesi nella fasepre-ospedaliera e che se i pazientiin stato di coma, quindi con GCS 8,vengono intubati sul terreno subitodopo il trauma, le possibilità disopravvivenza con un buon autcomeneurologico aumentano in modosensibile.In una recente revisione di un’ampiacasistica di decessi a seguito di trau-ma, la mancata intubazione in fasepre-ospedaliera risulta essere lacausa principale di morte prevenibile.L’intubazione endotracheale delpaziente con trauma rappresentaperò una manovra invasiva noncerto priva di complicanze.La necessità di effettuare manovrepiù complesse, intubazione con col-lare cervicale rigido in sede e constabilizzazione manuale di testa ecollo garantita da un’assistentedurante la manovra e la possibilecoesistenza di lesioni cranio-faccia-li anche gravi diversificano e rendo-no assai critica la manovra.Le ovvie conclusioni di tale analisisono, di solito, che l’intubazione infase pre-ospedaliera del traumatiz-zato è deleteria, pericolosa, aumen-ta la mortalità e comporta un’ingiu-stificata perdita di tempo prezioso; ilconsiglio finale è quello di migliora-re il training ed enfatizzare l’impor-tanza della ventilazione pallone-maschera.Tutta via è altresì riconosciuto chel’intubazione effettuata sulla scenaè di gran lunga diversa da quella cheè possibile effettuare in ambitoospedaliero e che la manovra sareb-be senza dubbio più efficace in pre-senza di personale adeguato e conadeguata preparazione, in grado diprovvedere in sicurezza anche allasedazione e alla miorisoluzione delpaziente.A livello internazionale non esistepieno consenso sui criteri per l’intu-bazione sulla scena dell’evento trau-matico e le norme abitualmente pro-poste per l’intubazione in fase intra-ospedaliera non risultano sempreadeguate al soccorso pre-ospedalie-ro. Esiste tuttavia un consenso uni-versale sulla necessità di intubaretutti i pazienti con GCS 8.

Winchell ha dimostrato che la man-cata intubazione tracheale precocenei traumatizzati cranici in coma conGCS minore di 9 aumenta significati-vamente il rischio di outcome sfavo-revole; nella sua casistica il 50% deipazienti traumatizzati con questecaratteristiche non era stato intuba-to sulla scena.

VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONELa prevenzione dei danni secondariconseguenti a ipossiemia e ipercap-nia costituiscono una priorità asso-luta nel trattamento del traumatiz-zato, specialmente in presenza di untrauma cranico.Oltre all’occlusione delle prime vieaeree, le cause di insufficienzarespiratoria acuta post traumaticapossono essere numerose e vannodalle lesioni tracheo bronchiali allelesioni ossee della gabbia toracica,alle lesioni del parenchima polmo-nare o delle pleure, alle lesioni neu-rologiche.La valutazione della ventilazionedeve essere quindi rapida e precisa eai problemi evidenziati, o anche solosospettati deve essere posto imme-diato rimedio.E’ necessario pertanto procedere aduna rapida valutazione dell’attivitàrespiratoria, attraverso l’identifica-zione e l’immediato trattamento diquelle cause di alterata ventilazioneche possano compromettere le fun-zioni vitali del paziente. L’attentaindividuazione e soluzione dei pro-blemi ventilatori deve esserecomunque completata sulla scenadell’evento, anche al fine di evitarepeggioramenti durante il trasporto,momento in cui, può essere più dif-ficile intervenire.Il primo e fondamentale interventoterapeutico è quello di somministra-re ossigeno a elevata concentrazioneper correggere l’ipossiemia .Durante le manovre di soccorso e ditrasporto l’ossigeno deve esseresomministrato a tutti i traumatizzatigravi; nei pazienti che respiranospontaneamente è auspicabile lasomministrazione di ossigeno conmaschera e reservoir, in modo dagarantire una FiO2 uguale o superioreall’80% con flusso di ossigeno da 12 a15 litri/minuto e reservoir gonfio.I tempi dell’emergenza non consen-tono che l’elevata concentrazione diO2 eserciti una qualche tossicità, sela ventilazione è garantita invece,l’O2 aumenta la tensione di ossige-no arteriosa (PaO2) e la saturazione

CAPITOLO 2

Page 5: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

dell’emoglobina (SaO2); in presenzadi circolo conservato, l’O2 contrastai danni da ipoperfusione migliorandol’ossigenazione tissutale.In caso di depressione respiratoriasevera , apnea o gasping la ventila-zione deve essere assistita avendotutta via sempre cura di mantenereneutra la posizione del collo. Lemolteplici tecniche di ventilazioneutilizzabili variano in relazione allecondizioni del paziente e alla quali-ficazione del personale operante.Nei pazienti gravemente ipossicil’intubazione offre maggiori vantag-gi in quanto, oltre a garantire la per-vietà e la protezione delle vie aeree,assicura anche la possibilità di unamigliore ventilazione prevenendosituazioni di ipossiemia e/o ipercap-nia durante ogni fase del soccorso.Come già sottolineato per le personecon alterazione dello stato dicoscienza, l’intubazione di questitraumatizzati è possibile solo impie-gando una sedazione profonda oun’induzione rapida che comprendaanche l’uso di miorilassanti; anche inquesti casi la manovra va pertantoriservata esclusivamente a personaledi grande esperienza.La più frequente causa di ipoventila-zione nel paziente con trauma graveè rappresentata dallo pneumotorace(PNX). Nel caso di PNX iperteso igrossi vasi intratoracici vengonocompressi e il ritorno del sangue alcuore è diminuito. Si può giungererapidamente all’arresto cardiaco.Il PNX iperteso e una delle piùimportanti cause di morte nei gravitraumatizzati ed è, insieme alleemorragie non controllate la piùimportante e sottovalutata causa dimorte evitabile.

Nel soggetto incosciente è sempreindicato il controllo delle vie aeree,appena possibile, con l’intubazionetracheale.Nel soggetto cosciente5 il posiziona-mento di un tubo tracheale dipendedall’esame clinico. Criterio obiettivopuò essere la presenza di almenodue dei seguenti elementi:1. Un revised trauma score inferiorea 102. Una frequenza respiratoria supe-riore a 35 atti/minuto3. Una frequenza respiratoria infe-riore a 10atti/minuto4. Una saturazione di O2 rilevata consaturimetro inferiore al 90% inmaschera e reservoir.

Una volta stabilita l’indicazione7 altrattamento tracheale si seguono iprotocolli per l’intubazione insequenza rapida.

FIGURA 3

Equipaggiamento:

- Materiale per ventilazioneTubo per intubazione oro trachealePallone va e vieniSiringa per cuffiareLubrificanteLaringoscopio e relative lameFettuccia per bloccare il tuboMandrino t.o.t.

- Materiale per aspirazione- Monitoraggio cardiovascolare- Pulsossimetria (SpO2)- Capnografo (ETCO2) se disponibile

Preossigenazione con FiO2 al 100%

Sedazione per l’intubazione- Midazolam bolo lento di 0,1-0,2mg/kg (in alternativa propofol condosaggi di 0,5-1 mg/kg)- Fentanyl bolo lento di 1-2µg/kg- Aspirazione oro-faringea- Anestesia laringo-tracheale inlaringoscopia diretta

- Intubazione

PRINCIPALI CAUSE DETERMINANTIINSUFFICIENZA RESPIRATORIA NEL

PAZIENTE CON TRAUMA:TRAUMA CRANICO E TRAUMA

TORACICOIl trauma cranico rappresenta perfrequenza e per impiego di risorse,uno dei maggiori problemi sanitari.Nel mondo ogni 15 secondi c’è untrauma cranico, ogni 12 minutimuore un paziente per trauma cra-nico : In itali c’è una incidenza tra lepiù alte dei paesi industrializzati ;almeno 200-300 persone per100.000 abitanti, ogni anno sonoricoverate in ambiente ospedalierodopo un trauma cranico, con morta-lità di 10 casi su 100.000 abitanti /anno. Il trauma cranico è responsa-bile del 50% di tutte le morti trauma-tiche e del 2% di tutti i decessi :L’incidenza più alta è nei giovani,con picco tra i 15 ed i 24 anni e pic-chi secondari comprendenti i bambi-ni e gli anziani : La fine della prima-vera e l’estate rappresentano iperiodi annuali in cui avvengono piùtraumi cranici, mentre il venerdì ed ilsabato (pomeriggio e notte) i giornidella settimana a più alta frequenza.Il paziente con trauma del toracerappresenta una emergenza medicae assistenziale di grande impegno

ALGORITMO DELL’INTUBAZIONE

Esame clinico Stabilizzazione respiratoria

Segni di ostruzione della via aerea Manovre I livello• Retrazioni intercostali Apertura della bocca • Respiro rumoroso Sublussazione della mandibola• Impiego muscoli accessori Rimozione corpi estranei• Movimenti ala nasale Posizionamento di cannula oro-faringea• Stridore laringeo Ventilazione bocca-bocca, bocca-naso• Difficoltà alla parola Somministrazione di ossigeno• Mancata emissione di aria

Segni di inadeguata ventilazione

• Cianosi • Tachipnea, apnea • Assenza di murmure• Assenza, riduzione o anomalia

dei movimenti toracici• Pnx aperto• Pnx iperteso

Manovre di II livelloVentilazione manuale con Ambu e ossigeno al 100%

Manovre di III livelloIntubazione oro-tracheale Cricotiroidotomia Decompressione di un pnx

CAPITOLO 3

Page 6: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

per i professionisti coinvolti: unrecente dato ISTAT segnala che, al disotto dei 50 anni di età, la primacausa di morte è il politrauma, e cheil 20% delle cause di morte nel trau-matizzato è legato a traumi toracici.Secondo dati USA, negli States que-sta percentuale sale al 25-26%.Le lesioni riscontrate sono nel 78%dei casi a carico delle6 struttureossee; nel 41% dei casi a carico delcavo pleurico con conseguente ver-samento e/o pneumotorace; nel 42%esiste una contusione polmonarevisibile radiograficamente.Sono assai più rare le lesioni del dia-framma, pari al 3,5% circa, e dellatrachea, con solo lo 0,6%: si possonoinoltre avere danni a carico delcuore, dell’esofago, dei grossi vasi.

TRAUMA TORACICOTRATTAMENTO DI PNX

FisiopatologiaUno pneumotorace semplice è cau-sato dalla presenza di aria nello spa-zio pleurico. Questa aria può prove-nire dall’esterno, attraversoun’apertura della parete toracica,oppure dall’interno da una lesionedel polmone stesso, o da entrambe.L’aria separa le due superfici pleuri-che, parietale e viscerale: il polmoneinizia a collassate.A mano a mano che l’aria continuaad accumularsi e la pressione nellospazio pleurico aumenta, vi è unaprogressiva diminuzione delledimensioni del polmone omolaterale.Il risultato è un totale o parziale col-lasso dello stesso.Uno pneumotorace aperto o feritatoracica soffiante è spesso il risulta-to di ferite da arma da fuoco o dataglio, ma può anche essere causatoda oggetti conficcati, incidenti auto-mobilistici o cadute.La gravità delle ferite della paretetoracica è direttamente8 proporzio-nale alle loro dimensioni. Le feritepiù grosse rimangono completa-mente aperte, permettendo all’ariadi penetrare e fuoriuscire dalla cavi-tà pleurica.Altre fungono da valvola, permet-tendo all’aria di entrare quando lapressione intratoracici è negativa eimpedendone la fuoriuscita quandola pressione è positiva; da qui il ter-mine di ferita toracica soffiante.Poiché potrebbero causare unopneumotorace iperteso, sono parti-colarmente preoccupanti.Uno pneumotorace iperteso è una

condizione mortale, insorge quandosi crea una valvola unidirezionaleche permette all’aria di entrare, manon di fuoriuscire dallo spazio pleu-

rico.FIGURA 4FIGURA 5

Quando la pressione nello spaziopleurico è maggiore di quella atmo-sferica, le conseguenzefisiologiche di uno pneumotoracesemplice vengono ampliate, talecondizione determina uno pneumo-torace iperteso.L’aumento della pressione nellospazio pleurico fa sì che il polmone,dal lato della lesione, collassi ulte-riormente e spinga il mediastino,cuore e vasi sanguigni, in sensoopposto.Le conseguenze più gravi che nederivano sono due:• La ventilazione diventa progres-

sivamente più difficoltosa.• Diminuisce il ritorno venoso al

cuore.La ventilazione risulta compromessanon solo a causa del collasso del

polmone dal lato della lesione, maanche per la compressione del pol-mone controlaterale provocata dallospostamento delle strutture media-stiniche.La maggiore differenza tra patologiespontanee e traumatiche è la diversarapidità con cui le seconde compor-tano problemi emodinamici, chemettono ad immediato rischio la vitadel paziente.Il primo passo per il corretto tratta-mento di un Pnx è sospettarlo. L’esistenza di un Pnx deve sempreessere ricercata in tutti i politrauma-tizzati che presentano alterazionedella saturazione di ossigeno, polip-nea, ipotensione con o senza turgo-re delle giugulari . Anche una tachi-cardia inspiegabile può essere unsegno di allarme. La decompressione è una manovrasalva-vita atta a ridurre l’eccessivapressione intrapleurica che è causadi ipossia e di ipotensione. Ladecompressione di un Pnx ipertesoin un paziente emodinamicamenteinstabile va effettuata entro pochiminuti, e pertanto tutto il personalesanitario operante in ambito del-l’emergenza extraospedaliera deveessere in grado di eseguirla.La decompressione di un Pnx iperte-so può essere effettuata con la sem-plice introduzione di un ago di gros-so calibro nel secondo spazio inter-costale seguendo la tecnica dellapuntura esplorativa.In fase extra-ospedaliera la punturaesplorativa deve essere considerataesclusivamente come misura diemergenza poiché non esiste la pos-sibilità di ottenere sul campo esamiradiografici in presenza di un qua-dro clinico in grave peggioramento. Un’indicazione elettiva alla punturaesplorativa è sicuramente la presen-za di enfisema sottocutaneo rilevan-te, che tra l’altro rende difficileanche la lettura di un esame radio-grafico.

MATERIALE OCCORRENTE• Anestetico locale• Siringhe• Ago 16 gauge (può essere sosti-

tuito da un normale ago di sirin-ga da 10 ml)

• Soluzione fisiologica• Disinfettante, guanti sterili.

TECNICA• Localizzare il secondo spazio

intercostale e la terza costa

Page 7: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

• Identificare l’emiclaveare media espostarsi di ulteriori 1-2 cm late-ralmente ad essa per avere lacertezza di evitare l’arteria mam-maria6 che corre mediamenteall’emiclaveare.

• Praticare l’anestesia locale (sipossono impiegare 6-10 ml dilidocaina al 2%).

• Inserire l’ago, separato dallasiringa, per 1-2 cm nella cute.

• Rimuovere lo stantuffo da unasiringa e collegare la siringa privadi stantuffo all’ago.

• Versare all’interno della siringapriva di stantuffo 2-3 ml di SF.Preparare contemporaneamenteuna seconda siringa contenente SF.

• Indirizzare l’ago verso il marginesuperiore del corpo della terzacosta, fino, a toccare la costa.Successivamente muovere l’agooltre il margine mantenendolostrettamente a contatto del margi-ne superiore della costa ed a 90 °rispetto alla superficie cutanea (lamanovra si effettua spostandoverso l’alto i tessuti molli).

• Avanzare lentamente l’ago inprofondità osservando l’eventua-le comparsa di bolle aeree attra-verso l’acqua contenuta nellasiringa. In assenza di bolle, l’agodeve essere introdotto completa-mente in modo da essere certi diaver raggiunto lo spazio pleurico

( usualmente 2-3 cm oltre il

bordo esterno della costa).

FIGURA 6FIGURA 7• Mantenendo l’ago perpendicolare

alla cute e strisciando sul bordosuperiore della costa si evitano ivasi intercostali che corrono al disotto del margine inferiore.

• La comparsa di bolle che fuorie-scono spontaneamente attraver-so il liquido contenuto nellasiringa è sicuro indice di Pnxsotto pressione.

• L’assenza di bolle ci permette diescludere la presenza di raccolteaeree sotto forte tensione(che èquello che interessa). Piccoli Pnxnon sono responsabili di com-promissioni emodinamicheimmediate.

Tuttavia l’assenza di bolle deveanche far pensare ad errori nella tec-nica che ovviamente vanno identifi-cati e rimossi:

Occlusione della punta dell’ago;Insufficiente inserimento dell’ago

in profondità.

L’incapacità di aspirare bolle d’arianon significa sempre che l’ago nonha raggiunto lo spazio pleurico :nei gravi traumi del torace si pos-sono sviluppare molto precoce-mente nella zona contusa aree diatelectasia polmonare con infarci-mento ematico e collasso alveolare.

RISCHI E COMPLICANZE• Puntura dell’arteria mammaria• Puntura dei vasi intercostali• Pneumotorace

Il piccolo drenaggio posizionato inemergenza ,deve generalmenteessere sostituito con un drenaggiodi calibro maggiore posizionatochirurgicamente a livello del 4°-5°spazio intercostale sull’ascellaremedia secondo le linee guidadell’ATLS, che fra l’altro proscrivesin dal 1988 l’uso del trocar posi-zionato alla cieca, come alcunifanno sul territorio.

SISTEMI DI RACCOLTAOgni sistema di drenaggio va colle-gato ad un sistema di aspirazioneche permetta la fuoriuscita di aria (odi sangue) senza lasciare penetrarearia nel cavo pleurico. La versionepiù semplice, quella più usata sulterritorio, è la valvola di Heimlich,collegabile a qualsiasi ago dotata di

due foglietti che collabiscono inispiro occludendo il foro.In caso di Pnx aperto si effettua unamedicazione parzialmente occlusi-v a .

VOLET COSTALELa causa più comune di volet costa-le o lembo toracico è solitamenteun urto sullo sterno o sulla superfi-cie toracica laterale.In un urto frontale lo sterno si bloc-ca contro il volante, il prosegui-mento del movimento della pareteposteriore della cassa toracica pro-voca una flessione delle coste finoalla loro frattura.In una collisione con impatto late-rale, come quella che si può verifi-care in un incrocio, l’urto avvienesulla porzione laterale del torace.Un volet costale si crea quando dueo più coste adiacenti sono frattura-te in almeno due punti.Il segmento di parete toracica lesio-nata perde il supporto osseo chenormalmente lo rende solidale allagabbia toracica; questo segmento“libero” si muove in senso oppostoa quello della restante parete tora-cica durante i movimenti espiratoried inspiratori.Durante l’inspirazione, vi sarà unadiminuzione della pressione intra-toracica, dovuta al movimento deldiaframma verso il basso e all’allar-gamento e al sollevamento dellecoste.La combinazione della bassa pres-sione intratoracica e della più ele-vata pressione atmosferica esternaal torace provoca, durante l’inspira-zione, il movimento del volet versol’interno anziché verso l’esterno.Questo movimento della pareteviene definito paradosso, tali movi-menti anormali e paradossi dellagabbia toracica si manifestanocome una diminuzione della venti-lazione che porta indiscutibilmente

all’ipossia e all’ipercapnia.

Page 8: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

FIGURA 8VALUTAZIONE

La minore consistenza dei tessutie/o il crepitio osseo provocato dallapalpazione dovrebbero indurre ilsoccorritore ad approfondire l’esa-me in quel area della parete toracicaper poter rilevare un movimentoparadosso.Inizialmente, potrebbe esserci unospasmo dei muscoli intercostali taleda prevenire un movimento para-dosso significativo, ma nel momentoin cui questi muscoli si rilassano ilvolet costale diventa più evidente.La valutazione iniziale della frequen-za respiratoria è essenziale per rico-noscere l’insorgenza di ipossia e diinsufficienza respiratoria.Appena il paziente inizia a divenireipossico la frequenza respiratoriaaumenta gradualmente, solo grazieall’osservazione e a ripetute deter-minazioni della frequenza respirato-ria, il soccorritore potrà rilevarecambiamenti subdoli indicativi delpeggioramento delle condizioni delpaziente.Quando disponibile può essere uti-lizzato il pulsiossimetro per ricono-scere l’ipossia; questo strumento,tuttavia, non deve sostituire le ripe-tute valutazioni della frequenzarespiratoria.

TRATTAMENTOIl volet costale può avere quattro tipidi conseguenze:

Diminuzione della capacità vitalein relazione alle dimensioni del voletcostale.

Aumento dello sforzo respiratorio.Dolore causato dalle fratture

costali che provoca limitazione nel-l’espansione della gabbia toracica.

Contusione del parenchima pol-monare nell’area sottostante il voletcostale.

Se il paziente è in insufficienzarespiratoria, due manovre moltosemplici possono essere eseguite sulcampo.Il volet costale può essere immobi-lizzato con la sola pressione dellamano, oppure, immobilizzando laparete toracica comprimendo conasciugamani o indumenti.Queste manovre riducono il dolore eil movimento del volet, ma non risol-vono il problema respiratorio, il fat-tore chiave nel trattamento delpaziente è quindi di assistere la ven-tilazione con un sistema ventilatorioassistito a pressione positiva utiliz-

zando il dispositivo PVM pallone -valvola-maschera o ambu.La ventilazione assistita espande glialveoli collassati, sia nell’area delvolet costale sia in quella coinvoltadall’immobilizzazione a scopoantalgico della parete toracica.Un’ampia percentuale di pazientiaffetti da volet costale di dimensioniconsiderevoli peggiora nel tempo,fino a sviluppare un’insufficienzarespiratoria tale da richiedere unaventilazione meccanica anche perlunghi periodi di tempo.Il trattamento di una grave lesionealla parete toracica spesso necessitadi intubazione e di ventilazione apressione positiva, per alcunipazienti è necessario ricorrere all’in-tubazione già sul luogo dell’evento.

CONTUSIONE POLMONAREUna contusione polmonare èun’area di polmone lesionata a talpunto da generare un sanguina-mento interstiziale e alveolare.L’incremento del liquido iterstizia-le aumenta lo spazio tra le paretidei capillari e gli alveoli, il risulta-to è una diminuzione della quanti-tà di ossigeno trasportata attraver-so queste membrane ispessite.Un’emorragia nel sacculo alveolareimpedisce qualsiasi ossigenazionedel segmento lesionato.E’ importante sottolineare che ilsoccorritore può essere insospetti-to della presenza di una potenzia-le contusione polmonare durantela valutazione iniziale del pazientesolo dal meccanismo della lesionee dalla presenza di lesioni associate.Una contusione polmonare puòessere il risultato di un traumachiuso, come nel caso del voletcostale, ma può anche avere origi-ne da un trauma penetrante.Indipendentemente dalla naturadel trauma, chiuso o penetrante, ilrisultato clinico è lo stesso:un’area del polmone non è piùventilata.Quando ampie porzioni polmonarismettono di funzionare, vengonocomplicati ulteriormente i già graviproblemi meccanici derivanti dalvolet costale.Una contusione polmonare com-promette seriamente l’ossigena-zione e perciò rappresenta il peri-colo più grave di un volet costale;anche senza la presenza associatadi volet, la contusione polmonare èuna lesione toracica potenzial-

mente mortale.TRATTAMENTO

I pazienti affetti da contusione pol-monare non tollerano un sovraccari-co di liquidi, tutto il liquido in ecces-so si unisce al liquido interstizialegià presente, diminuendo ulterior-mente il trasporto di ossigeno.Pertanto, questi pazienti andrebberotenuti strettamente sotto controllo.Se sono in una condizione emodina-micamente normale, la sommini-strazione di fluidi dovrebbe limitarsisemplicemente alla quantità neces-saria per mantenere stabile ilpaziente, al contrario, nei soggettiipotesi o tachicardici non6 devonoesserci limitazioni nella sommini-strazione di liquidi.Come in altri casi di eventi traumati-ci che coinvolgono il polmone, iltrattamento del paziente comprendeanche le manovre che assicuranouna ventilazione adeguata e unaumento della quantità di ossigenofornito.L’ossigeno supplementare deve per-mettere di mantenere la saturazionealmeno al 90% circa.Se il paziente non è in grado di man-tenere una ventilazione adeguata, èaffetto da patologie polmonari cro-niche, ha un livello di coscienza alte-rato o ha subito altre gravi lesioni, ilsoccorritore dovrà utilizzare la tec-nica di ventilazione con pallone-val-vola-maschera e, se necessario,procedere all’intubazione endotra-cheale.

EMOTORACELa presenza di sangue nello spaziopleurico genera un emotorace. Negliadulti, la cavità pleurica di ogni emi-torace può contenere fino a 2500-3000 cc di sangue, che può proveni-re da varie fonti, quali una rotturadei vasi intercostali o del polmonecon i suoi vasi.Quando il sangue abbandona il lettovascolare ed entra nella cavità pleu-rica, si ha uno stato di ipovolemia.Benché raramente, può formarsi unemotorace iperteso, l’emotoracesemplice è molto più frequente e lasua gravità dipende dalla perditaematica.

VALUTAZIONEI sintomi dell’emotorace sono diret-tamente correlati alla perdita emati-ca e in misura minore al collassopolmonare, con conseguentedispnea.

Page 9: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

Il paziente può essere confuso e agi-tato come diretta conseguenza del-l’ipovolemia o per importante com-promissione della respirazione. Isegni dell’emotorace sono la tachip-nea, una diminuzione dei suonirespiratori associata a ottusità dellapercussione toracica ed infine tutti isegni clinici dello shock.Nell’emotorace è presente, dallostesso lato della lesione, una dimi-nuzione dei suoni respiratori conassociato ipotimpanismo. Questotipo di segno è molto più difficile darilevare sul campo di quanto sial’ipertimpanismo di uno pneumoto-race iperteso.Spesso, nel trauma penetrante , unopneumotorace si presenta associatoall’emotorace e viene chiamatoemopneumotorace.

TRATTAMENTOIl trattamento dell’emotorace è fina-lizzato a correggere i problemi ven-tilatori e circolatori. L’ossigeno devesempre essere somministratodurante la ventilazione con PVM odopo l’inserimento di un tubo endo-tracheale.Come le altre lesioni toraciche èimportante monitorare costante-mente il paziente.Gli effetti più importanti, dal puntodi vista fisiologico, sono lo shock el’ipovolemia; vanno trattati con infu-sione endovenosa di liquidi fino alrapido raggiungimento dell’ospeda-le dove il paziente sarà sottoposto a

immediato trattamento chirurgico.FIGURA 9

TRAUMA CRANICOLa gestione extra-ospedaliero deltrauma cranico si articola in 5 fasi:• controllo della scena • osservazione clinica primaria: A-

B-C-D-E• osservazione clinica secondaria • trasporto • consegna del paziente al reparto

di accoglienza sorvolando il primo punto e l’ABCdella osservazione clinica primaria,entriamo nello specifico andando avalutare il punto D (disability). Nella valutazione primaria del nostropaziente5 effettueremo il cosiddetto“breve esame neurologico” determi-nando il livello di coscienza utiliz-zando la scala AVPU che analizza lostato di allerta del paziente (ricordail suo nome, è vigile, orientato), lasua risposta agli stimoli verbali edolorosi e la mancanza di risposta aqualsiasi stimolo ; e valutando ildiametro delle pupille e il riflessofotomotore. Effettueremo poi, nellavalutazione secondaria un esameneurologico più dettagliato basan-doci sulla scala GCS che ci permette-rà in maniera molto semplice di sta-bilire la gravità del trauma ed inquale ospedale porteremo il pazien-te, ricordando che il motto è : “por-tare il paziente giusto nell’ospedalegiusto”.In base ai valori del GCS, i traumicranici vanno distinti in:• Gravi GCS < 8 • Moderati GCS 9-12 • Lievi GCS 12-15 Comunque un trauma cranico conGCS < 13 va indirizzato ad un dipar-timento di emergenza-urgenzaalmeno di 2° livello.Dal trauma cranico derivano fonda-mentalmente danni di tipo • Primario (danno assonale diffuso,

danno focale) • Secondario (sistemico ed intra-

cranico) I danni secondari di tipo sistemicosono: ipossiemia, ipotensione arte-riosa, ipercapnia, severa ipocapnia,febbre, iposodiemia, CID; quelli ditipo intracranico sono: ematoma,rigonfiamento cerebrale, vasospa-smo cerebrale, infezioni intracrani-che, epilessia. E’ ovvio che noi nonpossiamo intervenire sul danno pri-mario, possiamo e dobbiamo inter-venire cercando di prevenire e /ocurare rapidamente il danno secon-dario sia sistemico che intracranico,scoprendo e correggendo le condi-zioni avverse che si manifestanocome insulti secondari e mantenen-do il cervello in buone condizioni dinutrizione, ossigenazione e perfu-sione; il cervello traumatizzato èmolto sensibile agli insulti seconda-ri; basti pensare che un singolo epi-sodio di ipotensione arteriosa o diipertensione endocranica anche di

pochi minuti può essere sufficientead arrestare la circolazione cerebra-le con danni irreversibili.L’obiettivo del nostro trattamentosarà quello di evitare, prevenire,trattare:• ipotensione • ipossiemia • ipercapnia • epilessia Quando ci troviamo di fronte ad unaPA< 90 mmHg in un paziente contrauma cranico bisogna sempresospettare lesioni associate, quindiandare a valutare quali sono edintanto provvedere alla correzionedell’ ipotensione che è uno di queifattori che aggravano l’ipertensioneendocranica, incannulando duegrosse vene di calibro adeguato edinfondendo soluzioni ipo/ipertoni-che: Normalmente i fluidi nel traumacranico dovrebbero essere sommini-strati con giudizio, per prevenirel’overidratazione che aumenta l’ede-ma cerebrale. L’ipossiemia si rilevacon l’emogas (analisi intraospedalie-ra), con la saturimetria al dito o tran-scutanea ed in maniera indiretta opresunta attraverso l’osservazioneclinica ( colorito, gravi turbe delladinamica toracica, della frequenzae/o del ritmo respiratorio; si correg-ge con:• manovre specifiche • ossigenoterapia ad alto flusso

con maschera • ventilazione artificiale con o

senza intubazione Il paziente in gasping o apnea, congravissimo trauma toracico, con evi-dente respiro superficiale e/o altera-zioni del ritmo respiratorio impor-tanti, in coma con depressione gravedei riflessi protettivi delle vie aeree,inalazione di materiale gastrico ecrisi epilettiche; va intubato.L’intubazione nel paziente reattivorichiede la sedazione e/o la curariz-zazione. La ventilazione con Ambu eMaschera è sempre effettuabilecome alternativa alla intubazione (sequesta è di difficile esecuzione), maespone il paziente al rischio di ab-ingestis, e tra l’altro può rappresen-tare un problema durante il traspor-to o in caso di grave traumatismofacciale con fratture ossee del mas-siccio. In caso di intubazione diffici-le a causa di importanti lesionimaxillo-facciali e/o ostruzioni inva-licabili bisogna procedere alla crico-tiroidotomia.L’ipercapnia determina iperafflusso

Page 10: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

cerebrale, l’ipocapnia invece ipoaf-flusso. In un grave trauma cranicoacuto che ha elevata possibilità disviluppare ipertensione endocranica,va evitata l’ipercapnia che determi-nando iperafflusso cerebrale provo-cherebbe un ulteriore aumento dellapressione endocranica. Nella venti-lazione del paziente intubato, biso-gna provocare una modesta ipocap-nia (se marcata, determina unanotevole riduzione del flusso cere-brale con conseguente ischemia); sulterritorio non abbiamo la possibilitàdi utilizzare alcun dato di misurazio-ne diretta della capnia, allora venti-liamo il paziente con una frequenzadi 10-12 atti resp./min. con concen-trazione di ossigeno al 100%. Infuturo quando nella nostra realtà,avremo a disposizione il capnome-tro, effettueremo la ventilazioneportando la ETCO2 a 25-30, consi-derando che il valore è inferiore di 5punti rispetto a quello rilevato conl’emogas.L’epilessia si manifesta con discretafrequenza in fase acuta; provocaaumento del consumo di ossigeno eturbe respiratorie gravi per cui ilpaziente va trattato immediatamen-te con BDZ e può esser necessaria laventilazione con o senza intubazione.Nella valuazione secondaria verràispezionato accuratamente il capoper evidenziare ferite lacero-contu-se, ferite a scalpo, segni di fratturecraniche (depressione del cranio,ecchimosi dietro l’orecchio-segno diBattle-, ecchimosi bilaterale simme-trica periorbitaria, otorraggia, rinor-ragia. Si provvederà ad una nuovavalutazione delle pupille (diametro,isocoria, riflesso fotomotore) e sirivaluterà la coscienza utilizzando lascala di Glasgow che come prece-dentemente detto, va effettuata nellafase di osservazione clinica secon-daria e tramite la quale valuteremoanche la motilità e sensibilità e leeventuali risposte in decorticazionee decerebrazione.ATTENZIONE:• deterioramento del livello di

coscienza • emiplegia • vomito • midriasi unilaterale • pressione arteriosa aumentata

con bradicardia • respiro abnorme o apnea sono importanti segni di aumentodella pressione endocranica, perciòil traumatizzato cranico va rivalutato

continuamente.

PRESIDI EXTRAGLOTTICI PER ILCONTROLLO DELLE VIE AEREE NEL

PAZIENTE CON TRAUMALa gestione delle vie aeree é uno deiprimi e principali obiettivi negliinterventi di emergenza.L’intubazione orotracheale “rimanela procedura ottimale”, così comeaffermano le Linee Guida ALS 1998dell’European Resuscitation Council,per garantire la protezione delle vieaeree e la ventilazione polmonare.Non sono però infrequenti nel-l’emergenza pre-ospedaliera situa-zioni in cui l’intubazione può nonessere immediatamente praticabile:• L’intubazione difficile, per pro-

blemi anatomici o per le lesionidel paziente

• Il paziente incastrato in auto ocomunque in posizione nonaccessibile

• La presenza di personale sanita-rio con una limitata esperienzanell’intubazione

• La presenza di solo personalenon medico non preparato o nonesperto nell’intubazione

I presidi sovraglottici sono dispositi-vi per il controllo delle vie aeree chea differenza del tubo endotracheale(ETT) non vengono introdotti in tra-chea e che si posizionano “alla cieca”senza l’utilizzo del laringoscopio.Non sono equivalenti all’ETT in ter-mini di protezione delle vie aeere edi adeguatezza della ventilazione:essendo tutti posizionati al di sopradella laringe, non sono efficaci inpresenza di un’ostruzione laringea(ad es. in caso di edema della glotti-de) e la maggior parte di loro sonoinoltre scarsamente o per nulla effi-caci in presenza di alte resistenzedelle vie aeree (ad es. in caso dibroncospasmo).Molti di essi non proteggono la tra-chea in caso di rigurgito, che nelpaziente comatoso può avvenirespontaneamente o essere provocatodalle manovre che stimolano ilretrofaringe, compresa quindi anche

l’introduzione di questi dispositvi. Aquesto proposito va tuttavia eviden-ziato che anche la ventilazione inmaschera, soprattutto se difficolto-sa, può provocare rigurgito persovradistensione gastrica, in alcunicasi con frequenza maggiore rispet-to all’utilizzo dei presidi sovraglotti-ci.Nelle situazioni in cui l’intubazione èimpossibile o non è immediatamen-te praticabile i presidi sovraglottici,pur non garantendo lo stesso livellodi protezione del tubo endotrachea-le, possono essere una valida alter-nativa che consente di mantenerealmeno temporaneamente la pervie-tà delle vie aeree e la ventilazionedel paziente. Anche nelle linee guidadella Società Italiana di Anestesia,Analgesia, Rianimazione e TerapiaIntensiva per l’intubazione difficile èindicata la necessità di disporre dialcuni di questi presidi per fronteg-giare le difficoltà impreviste.Negli ultimi anni sono stati propostidiversi dispositivi di questo tipo,alcuni nati espressamente perl’emergenza pre-ospedaliera, altri 3destinati all’uso anestesiologico esuccessivamente proposti anche perl’uso sul territorio. Lo scopo di que-sto capitolo è presentare una rapidaanalisi comparativa dei diversidispositivi, evidenziando vantaggi esvantaggi delle diverse soluzioni e ipossibili ambiti di impiego.I presidi sovraglottici che sono statiutilizzati o proposti per l’utilizzo inemergenza pre-ospedaliera sono:

Otturatore esofageo (EO) Tubo faringo-tracheale (PTL) Combitube (CT) Cannula oro-faringea cuffiata

(COPA) Maschera Laringea (LMA) Maschera Laringea Intubatoria

(ILMA - Fastrach) Tubo laringeo (LT)

Un ipotetico dispositivo idealedovrebbe essere in grado di garanti-re lo stesso livello di protezione e lasemplicità di ventilazione garantitidal tubo endotracheale, associatiperò ad una maggiore semplicità diutilizzo e ad un apprendimento piùrapido della manovra di inserzione. Irequisiti che il dispositivo idealedovrebbe possedere sono:• Semplicità e rapidità d’uso • Rapidità di apprendimento e

prolungato mantenimento dellacapacità d’uso

• Adeguatezza della ventilazione • Protezione delle vie aeree

Un paziente che haavuto un trauma cranico deveessere considerato come un trau-matizzato al rachide cervicalefino a prova contraria!

”“

CAPITOLO 4

Page 11: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

• Ingombro ridotto • Bassa incidenza di complicanze • Disponibilità di misure diverse • Costo contenuto L’otturatore esofageo (EO)Proposto negli anni 80, consiste intubo dotato di una cuffia all’estremi-tà inferiore, che è chiusa e deveessere posizionata in esofago unavolta gonfiata la cuffia le vie aereesono protette dal rigurgito. La venti-lazione avviene mediante dei foripresenti sul tubo all’altezza delretrofaringe; una maschera faccialechiude naso e bocca.Se posizionato correttamente l’EOgarantisce un’ottima protezionedelle vie aeree e una discreta venti-lazione, che però richiede la perfettaaderenza della maschera al volto. Lalimitazione principale è l’impossibi-lità di ventilare qualora l’EO si posi-zioni accidentalmente all’internodella trachea. Richiede una discretaesperienza da parte dell’operatore,che deve saper valutare mediantel’auscultazione se il paziente ventilacorrettamente. E’ inoltre gravato dauna sensibile incidenza di compli-canze, quali rottura dell’esofago eperforazione del seno piriforme.Il tubo faringo-ttracheale (PTL) e ilCombitube (CT)Costituiscono l’evoluzione dell’EO esono molto simili tra loro, entrambidotati di una cuffia piccola all’estre-mità distale e di una cuffia piùgrande che si posiziona in faringe.Il tubo ha un doppio lume, il primoche termina all’estremità inferiore,e il secondo che termina con dei foriposizionati tra le due cuffie (comenell’EO). A differenza dell’EO, PTL e CT pos-sono essere utilizzati sia se si posi-zionano in esofago (ventilando nellume prossimale), sia se si posizio-nano in trachea (ventilando nel lumedistale); è indispensabile quindi cheuna volta posizionato il tubo l’ope-ratore ausculti il paziente per deci-dere quale dei due lumi utilizzareper la ventilazione.PTL e CT differiscono tra lorosostanzialmente per la modalità digonfiaggio delle cuffie: mentre nelPTL questo avviene utilizzandoun’unica valvola da collegare al pal-lone Ambu, il CT ha una valvola perciascuna cuffia ed è necessario uti-lizzare le due siringhe presenti nellaconfezione (di cui una da 100 ml).PTL e CT garantiscono un’ottimaprotezione delle vie aeree ed una

ventilazione sufficiente se posizio-nati in esofago ed hanno le stessecaratteristiche dell’ETT se posizio-nati in trachea. Richiedono perònotevole manualità ed esperienzaed un training prolungato, e l’inseri-mento può essere difficoltoso,soprattutto in presenza di scarsaapertura della bocca; il CT in parti-colare è molto grosso e rigido.Sono disponibili in un’unica misura,hanno un costo piuttosto elevato; laconfezione del CT è piuttostoingombrante ed il gonfiaggio dellecuffie è macchinoso.Non è infrequente che l’operatorenon particolarmente esperto non siain grado di determinare corretta-mente il lume da utilizzare per laventilazione. Maschera Laringea (LMA)E’ una specie di “conchiglia” cheviene introdotta sgonfia e che siposiziona esattamente davanti allalaringe. E’ largamente utilizzata inanestesia generale di elezione (conpaziente a stomaco vuoto) in quantoevita il traumatismo provocato daltubo tracheale e consente anche ilrespiro spontaneo oltre ad unabuona ventilazione.Non offre alcuna protezione dalrigurgito, ed anzi questo può essereprovocato dalla manovra di inseri-mento, che comporta una notevolestimolazione del retrofaringe.E’ disponibile in più misure, e questoda un lato consente l’utilizzo in tuttii pazienti, dall’altro richiede chel’operatore sia in grado di ricono-scere la misura adatta per ognipaziente.L’uso in anestesia ha dimostrato chela LMA è gravata da una minore inci-denza di complicanze postoperato-rie sia rispetto all’ETT che alCombitube; in particolare quest’ulti-mo ha una maggiore incidenza diematomi delle prime vie aeree (38%vs 4%) Recentemente la LMA è stata utiliz-zata anche in emergenza comealternativa all’intubazione. Uno studio su 466 pazienti in arrestocircolatorio (Stone, 1998) ha dimo-strato che la LMA è efficace nelgarantire la ventilazione e che hauna minore incidenza di rigurgitoprovocato rispetto alla ventilazionein maschera (3.5% vs 12%).Uno studio multicentrico ha valutatol’utilizzo della LMA da parte di infer-mieri che avevano seguito un adde-stramento comprendente un corso

teorico di 90 minuti e un training insala operatoria che veniva completa-to dopo aver posizionato corretta-mente la LMA in 5 pazienti. Nel suc-cessivo impiego nell’arresto circola-torio gli operatori hanno posizionatocorrettamente la maschera nel 100%dei casi (71% al primo tentativo, 26%al secondo e 3% al terzo), ottenendouna ventilazione efficace nell’88%dei casi.Un confronto sull’impiego di ETT eLMA da parte di infermieri nell’arre-sto circolatorio ha dimostrato chesebbene la LMA abbia richiesto piùtempo per essere posizionata (39” vs32”), non vi sono stati errori di posi-zionamento, che si sono invece veri-ficati nel 50% dei casi in cui è statoutilizzato l’ETT.Nel complesso la maggior partedegli autori concorda sul fatto che laLMA richiede un training meno pro-lungato, è più facile da utilizzare edha una minore incidenza di compli-canze rispetto al Ct. Queste affer-mazioni sono condivise da uno sta-tement dell’Europeran ResuscitationCouncil che afferma che “la LMAoffre un’alternativa all’intubazionetracheale, e sebbene non proteggadall’aspirazione (del rigurgito, ndr),l’incidenza di quest’ultimo è bassa”e che “PTL e CT sono alternative marichiedono più addestramento e pre-sentano specifici problemi d’impiego”.In sintesi, la LMA non offre protezio-ne dal rigurgito e la manovra diinserzione può provocarlo, se utiliz-zata nel paziente non a-reflessico;richiede un addestramento specificoed una certa manualità anche se piùlimitati rispetto al CT; fornisce unabuona ventilazione; non sempre puòessere utilizzata in quanto l’opera-tore deve assumere una posizioneprecisa rispetto alla testa delpaziente, e questo ne limita l’uso nelpaziente incastrato in auto, adesempio. Ha un ingombro limitatoma un costo elevato.Maschera laringea intubatoria (I-LLMA o Fastrach)La I-LMA è un’evoluzione della LMAcaratterizzata da un’impugnaturametallica e dalla possibilità di esse-re sostituita con un tubo endotra-cheale senza utilizzare il laringoscopio.Al di là di questo vantaggio, la I-LMA può essere inserita più facil-mente della LMA, anche quando ilpaziente si trova in posizioni chenon consentirebbero l’impiego diquest’ultima, e la maggiore sempli-

Page 12: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

cità della manovra comporta un trai-ning più breve.Anche la I-LMA ha un costo elevato, edè piuttosto ingombrante (il kit comple-to è contenuto in una valigetta).La cannula oro-ffaringea cuffiata(COPA)Introdotta più di recente della LMA,la COPA non è altro che una cannuladi Guedel dotata di una cuffia e di unraccordo per il pallone Ambu. Lacuffia consente la ventilazione senzautilizzare la maschera, anche se nonda alcuna protezione dal rigurgito;come nella LMA l’inserimento puòprovocare il rigurgito nel pazientenon a-reflessico; una volta gonfiatapuò essere difficoltoso evidenziareprontamente il rigurgito perchè lacuffia ne blocca l’uscita attraverso labocca.L’inserimento è estremamente sem-plice, come per la cannula di Guedel;è però indispensabile la scelta dellamisura adatta alla taglia del pazien-te. E’ necessario che la cannula siaben fissata e che l’operatore siaattento a valutare l’efficacia4 dellaventilazione, riposizionando even-tualmente la cannula se necessario. L’utilizzo in anestesia generale daparte di personale non medico hadimostrato un’altissima percentualedi successo, sia assoluta (98% diventilazione efficace su 100 casi -Reed, 1999) sia nel confronto con laLMA (92% vs 88% di posizionamentocorretto - Van Vlymen, 1999). Insintesi, la COPA è un dispositivosemplice, poco costoso, di limitatis-simo ingombro, che richiede un trai-ning molto limitato, anche se richie-de estrema attenzione al rigurgito.Non sono tuttavia ancora disponibi-li studi sull’utilizzo in emergenza.Il tubo laringeo (LT)Introdotto molto recentemente, è unaltro dispositivo estremamente sem-plice basato sullo stesso principiodel Combitube: è però molto piùcorto e sottile, ha una cuffia distaleche si gonfia sotto la laringe e unaprossimale che rimane in faringe, eun’apertura che si posiziona in cor-rispondenza dell’adito laringeo.Estremamente semplice da inserire,poco ingombrante, di costo limitato,appare in grado di garantire un’otti-male protezione delle vie aeree eduna ventilazione efficace (compati-bilmente con le limitazioni di tutti idispositivi sovraglottici).Le prime esperienze in anestesiasembrano estremamente incorag-

gianti (16, 17, 18), con una percen-tuale di successo che va dal 98 al100%, un tempo di inserimento cheva da 21 a 27 secondi e un posizio-namento efficace al primo tentativo

nel 70% circa dei casi.

CRICOTIROIDOTOMIA D’URGENZALa cricotiroidotomia è un interventoche, se eseguito con la tecnica cor-retta è gravato da complicanzeimmediate e a distanza in misurainferiore rispetto alla tracheotomiachirurgica standard, per quanto con-cerne la rapidità6 di esecuzione, varistudi hanno evidenziato che la tra-cheotomia chirurgica standardrichiedeva specialisti in chirurgia etempi di esecuzione da 15 a 60minuti, in ambiente ospedaliero.Per la cricotiroidotomia i tempivanno, a seconda delle tecnicheusate, da pochissimi secondi a 2minuti; è sicuramente il metodo dapreferire in ambiente pre-ospedalie-ro, perché esso si è rivelato:• Rapido, per i tempi che richiede.• Sicuro per l’alta percentuale di

successi nel raggiungimento del-l’obiettivo.

• Gravato di accettabile numero dieffetti collaterali immediati e adistanza.

Cenni di AnatomiaLa cricotiroidotomia consiste nell’at-tuare l’apertura della via respiratoriaa livello della membrana cricotiroi-dea. La via respiratoria1 è situatanella regione più anteriore del collo,un’adeguata palpazione permette dilocalizzare bene l’osso ioide, la car-tilagine tiroidea, la cartilagine cricoi-dea e lo spazio che le separa,appunto lo spazio cricoideo; si pal-pano altresì agevolmente gli anellitracheali. La cartilagine cricoidea è l’unicoanello rigido completo della struttu-ra laringea.La membrana cricotiroidea è situatatra le cartilagini corrispondenti, aforma trapezoidale altezza che variatra 5 e 12 mm e larghezza da 27 a32mm.I metodi per ottenere una cricotiroi-dotomia utilizzabili in ambito pre-ospedaliero sono:• Cricotiroidotomia per cutanea

con ago.• Cricotiroidotomia con inserimen-

to di minicannula. • Cricotiroidotomia chirurgica

d’urgenza.• Cricotiroidotomia per cutanea

con set di melker.• Tracheotomia percutanea.Nella nostra realtà considerandoanche le distanze dalla strutturaospedaliera, il metodo che preferia-mo utilizzare è la cricotiroidotomiapercutanea con ago, ritengo sia unmetodo semplice, veloce, nonnecessita di anestesia locale, né disedazione del paziente; raramentecomporta complicazioni come:• Emorragia.• Enfisema sottocutaneo.

• PneumotoraceFIGURA 10

TecnicaSi palpa l’osso ioide e la cartilaginetiroidea. Si infligge l’ago nello spaziocricotiroideo in prossimità del mar-gine superiore della cartilagine cri-coidea.Se l’ago è collegato ad una siringapreventivamente riempita di liquidol’aspirazione di alcune bolle d’ariadarà la certezza di essere nella sedegiusta. Si procede ad asportare ilmandrino dell’agocannula e si colle-

CAPITOLO 5

Page 13: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

ga la stessa alla fonte di ossigeno.FIGURA 11 e 12 Durante l’insufflazione del gas la pres-sione nelle vie respiratorie aumenta inmodo sufficiente, talvolta, da eliminareeventuali corpi estranei parzialmenteoccludenti. Se il paziente è cosciente sipuò alleviare il senso di corpo estraneoche l’ago cannula provoca con la som-

ministrazione in loco di 2 cc di lidocai-

na all’ 1-2 %.FIGURA 13

CONCLUSIONI E REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

L’applicazione di manovre disupporto vitale nell’emergenzaextraospedaliera è di prioritariaimportanza per garantire un out-come favorevole dei pazienti.L’efficacia delle valutazioni edelle manovre sono in funzionedella conoscenza, delle compe-tenze e delle abilità manuali dicoloro che intervengono.La pervietà delle vie aeree èobiettivo prioritario del soccorsoin emergenza, essa comunque èun mezzo, non un fine: garantirela pervietà delle vie aeree signifi-

ca garantire l’os-sigenazione e la ventilazione del

Algoritmo Cricotiroidotomia

CAPITOLO 5 INDICE

Capitolo 1Cenni di anatomia e

fisiologia dell'apparatorespiratorio.

Capitolo 2Controllo delle vie aereenel paziente con trauma.

Capitolo 3Pricipali cause determi-

nanti l'Insufficienzarespiratoria nei pazienti

con trauma:trauma cranico e trauma

toracico.

Capitolo 4Presidi extraglottici per

il controllo delle vieaeree in emergenza

extraospedaliera nelpaziente con trauma.

Capitolo 5Cricotiroidotomia

d'urgenza.

Capitolo 6Conclusioni e referenze

bibliografiche.REFERENZE BIBLIOGRAFICHE1 Compendio di Anatomia Umana, LuigiCattaneo.2 Fisiologia Umana, T. Patton.3 Anestesia: i principi e le tecniche, UTET

Ezio Romano.4 Terapia intensiva: Principi fondamenta-li, THE ICU BOOK L. Marino.5 PHTLS: Basic and Advanced, CentroScientifico Editore.

Page 14: Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

paziente.