Gabriele Bianco- Tesi di Laurea in Logopedia - L’Anartria nella Paralisi Cerebrale Infantile:...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Corso di Laurea in Logopedia

TESI DI LAUREA

L' ANARTRIA NELLA PARALISI CEREBRALE INFANTILE :

ESPERIENZA DI TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLE COMPETENZE

LINGUISTICHE NECESSARIE ALLA COMUNICAZIONE

ATTRAVERSO L'USO DI CODICI E STRUMENTI ALTERNATIVI

RELATORE: Log. Carla Leonardi

LAUREANDO: Gabriele Bianco

ANNO ACCADEMICO 2006-2007

La comunicación escrita es el vehículo más utilizado para la enseñanza y la

transmisión de la cultura, sin olvidar que estimula el desarrollo cognitivo, la

imaginación y que es la herramienta del pensamiento. Así, la lectura y la escritura se

constituyen en instrumentos que permiten mejorar el sistema lingüístico y comunicativo

del sujeto, proporcionándole la llave de acceso a otros aprendizajes.

Las posibilidades de comunicación que actualmente ofrece la tecnología de apoyo a las

personas que no poseen lenguaje oral se amplían enormemente cuando el código de

acceso es el alfabético*.

(López, C.I., Taibo, M.L.G., 2006. La alfabetización emergente en personas con necesidades especiales de comunicación. Relazione presentata in occasione delle

Jornadas Nacionales de Sistemas Aumentativos de Comunicación, Zaragoza, 24-25/03/’06).

* La comunicazione scritta è il mezzo più utilizzato per l’insegnamento e la trasmissione della cultura,

senza contare che stimola lo sviluppo cognitivo, l’immaginazione e che è il fondamento del pensiero. In questo modo, la lettura e la scrittura diventano strumenti che consentono di migliorare il sistema linguistico e comunicativo del soggetto, fornendogli la chiave d’accesso ad altri apprendimenti. Le possibilità di comunicazione che gli ausili tecnologici attualmente offrono alle persone che non possiedono il linguaggio orale si ampliano enormemente quando il codice di accesso è quello alfabetico (trad.libera).

A O., per la forza del suo sorriso.

III

Sommario

Introduzione ..................................................................................................................1

Capitolo Primo

PARALISI CEREBRALE INFANTILE

1.1 Definizione ...............................................................................................................2

1.2 Eziologia ...................................................................................................................4

1.3 Epidemiologia ...........................................................................................................6

1.4 Classificazione ..........................................................................................................7

1.4.1 In base alla sede della lesione ..............................................................................7

1.4.2 In base alla distribuzione topografica ...................................................................7

1.4.3 In base al tono muscolare ...........................................................................................7

1.4.4 In base alla sintomatologia motoria ............................................................................8

1.4.5 In base alla gravità ......................................................................................................8

1.5 Principali quadri clinici ............................................................................................11

1.6 Disturbi associati ......................................................................................................13

1.6.1 Ritardo mentale ...................................................................................................13

1.6.2 Epilessia .............................................................................................................14

1.6.3 Disturbo della percezione ....................................................................................14

1.6.4 Danni sensoriali uditivi e visivi ............................................................................15

1.6.5 Disturbi di linguaggio ..........................................................................................16

1.6.6 Disturbi dell’apprendimento ................................................................................17

1.6.7 Difficoltà alimentari ............................................................................................17

1.6.8 Disturbi emozionali e comportamentali ................................................................17

Capitolo Secondo

I PREREQUISITI ALL’APPRENDIMENTO DELLA LINGUA SCRIT TA

2.1 Premessa ...................................................................................................................19

2.2 Percezione, processamento fonologico e ortografico ...............................................19

2.2.1 Funzioni percettive essenziali per l’acquisizione del linguaggio .............................19

2.2.2 Lo sviluppo tipico e atipico della percezione fonologica ........................................21

IV

2.2.3 La discriminazione fonologica .............................................................................23

2.2.4 Percezione fonologica e lettura ............................................................................26

2.2.5 La produzione fonologica ....................................................................................27

2.2.6 Memoria di lavoro fonologica ..............................................................................27

2.2.7 Le competenze metalinguistiche nell’apprendimento di lettura e scrittura – La

consapevolezza fonologica .........................................................................................28

2.2.8 Consapevolezza fonologica e P.C.I. ......................................................................30

2.2.9 Phonological recoding e processamento ortografico .......................................31

2.3 La morfosintassi .......................................................................................................32

2.3.1 Correlazione con la lettura ...................................................................................32

2.3.2 Caratteristiche specifiche dell’italiano ..................................................................33

2.3.3 La comprensione morfosintattica: difficoltà e corso evolutivo ................................34

2.3.4 Morfosintassi e P.C.I. ..........................................................................................37

Capitolo Terzo

AUSILI TECNOLOGICI: UTILIZZO DEL COMPUTER COME SOST EGNO

ALL’APPRENDIMENTO LINGUISTICO E ALLA COMUNICAZIONE

3.1 Premessa .....................................................................................................................39

3.2 Dispositivi e programmi informatici per la disabilità.................................................39

3.2.1 Dispositivi di ingresso e metodi di accesso al computer .........................................39

3.2.2 Dispositivi di accesso diretto ...............................................................................40

3.2.3 Dispositivi di accesso indiretto .............................................................................45

3.2.4 Emulatori e programmi informatici ......................................................................46

3.2.5 L’output vocale come supporto all’apprendimento di lettura e scrittura e come

incentivo alla comunicazione ...............................................................................50

Capitolo Quarto

PROPOSTA SPERIMENTALE

4.1 Premessa ....................................................................................................................52

4.2 Caso clinico ...............................................................................................................53

4.2.1 Dati anamnestici di rilievo ...................................................................................53

4.2.2 Dati strumentali e clinici ......................................................................................53

4.2.3 Diagnosi clinica ..................................................................................................55

4.3 Valutazione pre-trattamento ......................................................................................56

V

4.3.1 Osservazione del comportamento comunicativo linguistico spontaneo ....................56

4.3.2 Prove strumentali ................................................................................................56

4.3.3 La scelta degli ausili ............................................................................................58

4.4 Programma di trattamento .........................................................................................59

4.4.1 Premessa ............................................................................................................59

4.4.2 Obiettivi .............................................................................................................60

4.4.3 Materiali, metodi e realizzazione ......................................................................61

4.5 Risultati ......................................................................................................................64

4.5.1 Prove strumentali ................................................................................................64

Conclusioni ....................................................................................................................66

Bibliografia ....................................................................................................................67

Allegati ............................................................................................................................79

Ringraziamenti .............................................................................................86

1

Introduzione

Il presente lavoro nasce dall’esigenza di approfondire alcune tematiche inerenti il

trattamento logopedico dei soggetti affetti da P.C.I. (Paralisi Cerebrale Infantile) con

gravi alterazioni motorie e sviluppo intellettivo relativamente conservato. Il tentativo di

mettere a fuoco un piano di trattamento, in termini di efficacia ed efficienza, rivolto a

soggetti con patologie complesse, richiede un approfondimento delle reali competenze

di questi bambini, caratterizzate da una condizione multicomponenziale della patologia

che determina un’alta variabilità, non solo nell’architettura funzionale, ma anche nel

potenziale di sviluppo del singolo individuo, rendendo complesso il compito degli

studiosi e dei riabilitatori che affrontano questo problema.

Il contributo che questo studio vuole apportare è volto ad approfondire approcci

pertinenti al trattamento logopedico sia dal punto di vista teorico che applicativo.

L’obiettivo identificato è stato quello di migliorare alcune competenze deficitarie

relative alla discriminazione uditiva di alcuni fonemi e alla comprensione di strutture

morfosintattiche in una ragazza tetraplegica distonica di 12 anni. Tali competenze,

potenziabili attraverso un iter riabilitativo, erano quelle riconosciute necessarie

all’utilizzo funzionale dell’ausilio informatico ai fini comunicativi.

La fase di trattamento, della durata effettiva di 5 settimane, è stata preceduta da un

periodo di valutazione durante il quale, sulla base dei risultati ottenuti e delle

potenzialità individuate, si era giunti alla scelta di determinati ausili tecnologici.

Questi, secondo le competenze riconosciute nella ragazza, avrebbero svolto nel tempo

ed in misura sempre più efficace, il ruolo di ausilio per la comunicazione e

l’apprendimento. Tali strumenti, infatti, costituiscono oggigiorno, soprattutto nei

soggetti anartrici portatori di disabilità motoria, la più realistica possibilità di maturare

competenze comunicative tali da consentire un’interazione efficace con l’ambiente

circostante, con risvolti positivi in termini di integrazione nella società e acquisizione di

maggiori autonomie.

2

Capitolo Primo

PARALISI CEREBRALE INFANTILE

1.1 DEFINIZIONE

L’espressione Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) è riconosciuta come turba persistente,

ma non immutabile, dello sviluppo della postura e del movimento, “A group of

disorders of development of movement and posture” (Bax 1964, Mutch 1992, Goldstein,

Rosenbaum, Leviton et al. 2005), dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale, da

lesione avvenuta nel periodo pre-, peri- o post- natale, prima che se ne completi la

crescita e lo sviluppo.

Il termine turba indica una situazione, cioè uno stato finale, e non tanto una malattia,

condizione capace di evolvere in senso migliorativo o peggiorativo e teoricamente

anche di guarire.

L’aggettivo persistente rinforza il concetto di turba come condizione stabile e definitiva,

cioè non evolutiva, e viene solo in parte attenuato dall’aggettivo non immutabile, che

indica come siano tuttavia possibili cambiamenti migliorativi o peggiorativi, spontanei o

indotti. La lesione infatti, pur mantenendo un carattere non evolutivo, ha una influenza

sullo sviluppo di funzioni ed apprendimenti proporzionale alla gravità ed impedisce

l’acquisizione di esperienze ed abilità proprie dell’età. Tuttavia le richieste

dell’ambiente al sistema nervoso centrale (gnoso – prassiche, neuropsicologiche, ecc.) si

mantengono costanti e coerenti con l’età cronologica del soggetto, determinando un

progressivo aggravamento dello svantaggio ed una disabilità sempre più evidente,

risultante dal danno primitivo, unito ai deficit accumulati nel tempo.

L’espressione alterazione della funzione cerebrale sottolinea che la paralisi determina

l’incapacità dell’intero SNC, piuttosto che il deficit di uno o più dei singoli organi o

apparati che lo compongono (emisferi, cervelletto, tronco, ecc.). Nessuna funzione è

localizzata in una sola struttura cerebrale, ma tutte risultano dalla cooperazione di

strutture specifiche che costituiscono vie dove l’attività neuronale circola in maniera

sequenziale effettuando le operazioni proprie di ogni struttura (Berthoz, 1998, citato in

Ferrari, Lodesani, Muzzini, Sassi, 2005). Il termine cerebrale va perciò inteso in modo

olistico come sinonimo di SNC e non di cervello in quanto tale (un sistema, come

coalizione operativa fra diversi organi, apparati e strutture, è sempre qualcosa di più e di

3

diverso dalla somma delle singole parti che lo compongono). Solo in parte, infatti, è

possibile stabilire una correlazione significativa tra sede, tipo, timing e misura del

danno e natura e gravità della paralisi che ne consegue.

L’espressione crescita e sviluppo del sistema nervoso, che con una forzatura linguistica

si riferisce all’aggettivo cerebrale piuttosto che al sostantivo funzione, vuole significare

che la PCI si distingue dalla paralisi dell’adulto in quanto mancata acquisizione di

funzioni, piuttosto che perdita di funzioni già acquisite. L’espressione tuttavia rimane

ambigua perché non definisce a quali funzioni ci si riferisca, anche se generalmente

viene attribuita al controllo posturale, alla locomozione ed alla manipolazione.

In definitiva, sebbene il termine “paralisi cerebrale infantile” continui a essere il più

comunemente accettato, occorre precisare che il termine “paralisi” si riferisce solo alla

perdita parziale o totale dell’attività motoria, ma non alla presenza di movimenti

sincinetici, né al deficit qualitativo della motricità (consistente nella incoordinazione

tonico-posturale). Il termine più appropriato e riconosciuto da diversi studiosi negli

ultimi decenni è quello di “discinesia”.

Definire “cerebrale” il disturbo motorio è inappropriato, in quanto la sede del danno può

localizzarsi in una qualsiasi parte del sistema nervoso centrale: è più corretto utilizzare

il termine “encefalico”.

Anche il termine “infantile”, inoltre, è stato ritenuto impreciso, poiché potrebbe riferirsi

ad una seconda infanzia che si protrae oltre i tre anni di vita: per questo motivo è

preferibile usare il termine “precoce”.

Secondo tale analisi la formula più precisa per riferirsi a tale sindrome sarebbe quindi

“discinesia encefalica precoce non evolutiva” (Pfanner, Marcheschi, 1987.).

Nonostante queste numerose precisazioni, anche quest’ultima definizione, tuttavia, non

è soddisfacente a delimitare la complessa realtà di questa patologia, perché ne ignora

componenti determinanti come i disturbi cognitivi, i deficit sensoriali, della percezione

e della rappresentazione mentale, i disturbi dell’organizzazione prassica, le difficoltà di

apprendimento e quelle relazionali, per ricordare le più importanti. Le alterazioni

dell’azione e del controllo motorio costituiscono, in ogni caso, componenti sempre

presenti nella PCI, esplicite ed osservabili fin dai primi anni di vita. Pur non

rappresentandone in molti casi l’elemento più importante, esse vengono ancora

comunque considerate il cuore del problema.

4

1.2 EZIOLOGIA

Anything that can cause brain damage during the brain´s development can cause CP.

(Hallahan & Kauffman, 1994, p. 389)

Little (1862) fu il primo a relazionare il disturbo di tipo spastico, osservato in un gruppo

di bambini, con le difficoltà durante il travaglio del parto.

Uno studio fondamentale per una migliore conoscenza dell’eziologia della PCI fu il

National Collaborative Perinatal Project (NCPP), condotto da Nelson e Ellenberg. I due

autori (1986, citati in Martín-Caro, 1993, p.27 e Heward, 2000, p.355) studiarono

54.000 gravidanze avvenute, tra il 1959 e il 1966, in dodici ospedali universitari degli

USA, dalle quali emersero 189 casi di Paralisi Cerebrale. Da questo studio, conclusero

che, nonostante sia nota la vasta eziologia della Paralisi Cerebrale, una grande

percentuale dei casi rimane inspiegabile. Quanto ai fattori individuati durante il periodo

prenatale, constatarono che dei 189 casi appena il 37% faceva parte del gruppo delle

gravidanze ad alto rischio (Martín-Caro, 1993, p. 28) e che le complicazioni occorse

durante il parto, contrariamente a quanto previsto, non si manifestarono in una

percentuale significativa (Heward, 2000, p. 355). Lo studio condotto, inoltre, non

permise di dimostrare nessuna relazione diretta tra i diversi fattori eziologici e i

differenti sottotipi di Paralisi Cerebrale.

Un altro studio, citato da Rodrigues (1989), realizzato da Monreal nel 1985, “segnalò,

nel 60-70% dei bambini con diagnosi di Paralisi Cerebrale, storie familiari correlate ad

alcuni tipi di anomalie neurologiche” (p.20). Questo studio, secondo Rodrigues,

supporta l'idea dell’eziologia genetica della Paralisi Cerebrale. Per Gustavson e coll.

(1969), il 33% delle PCI atassiche possono essere conseguenza di un disturbo ereditario

di tipo autosomico recessivo.

La prematurità è uno dei fattori più frequenti per molti autori. Dati dello studio NCPP

mostrarono che il rischio di PCI aumenta quanto più diminuisce il peso del neonato.

Le malformazioni cerebrali rappresentano un’altra causa di PCI, nonostante non se ne

conosca l’esatta frequenza. Lo sviluppo delle tecniche di neuoroimmagine (in

particolare TAC e RMN) ha dimostrato come anomalie della migrazione neuronale e

altre digenesie cerebrali possano dar luogo a PCI (Poo, 1996, p.2).

5

I fattori eziologici vengono generalmente suddivisi in:

Fattori prenatali – Intervengono entro la 28° settimana di gestazione (16-21%), nel

primo trimestre di gravidanza (embriopatia) e/ o nei due ultimi trimestri (fetopatia).

Tra le cause prenatali sono da ricordare: malformazioni cerebrali da cause genetiche o

embriopatiche, lesioni cerebrali fetali ischemiche derivanti da processi infettivi virali

del gruppo TORCH (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes) o batterici, da

miceti e da protozoi; fattori fisici (radiazioni) e chimici (farmaci e droghe). Fattori

materni quali malattie della madre ad andamento cronico come l'insufficienza

cardiocircolatoria, diabete. Patologia materno-fetale che induce alterazioni placentari o

che determina insufficiente apporto ematico e quindi d’ossigeno, realizzando quadri di

anossia cerebrale a danno del feto.

Fattori perinatali - dalla 28° settimana di gestazione al 10° giorno di vita (37-62%):

Fra le cause perinatali sono da ricordare quelle legate al parto come le lesioni

traumatiche dei vasi, le alterazioni di tipo meccanico, difficoltà respiratorie da

ostruzioni delle vie aeree o da depressione dei centri respiratori conseguenti ad anestesia

generale della madre. Altre cause sono i veri e propri traumi cranici. Frequentemente, i

meccanismi lesivi sono riconducibili a sindrome anossica, sindrome dismetabolica e

sindrome emorragica. Tra i fattori predisponenti vanno ricordati l’immaturità e la

prematurità.

Fattori postnatali (11-12%):

Fanno parte di questo gruppo le infezioni (encefaliti, per lo più virali, e

meningoencefaliti), le intossicazioni, i traumi cranici, le neoplasie, le emorragie

cerebrali, le encefalopatie epilettiche, gli stati di male convulsivi.

Fattori misti pre- e perinatali o fattori di rischi o (19-21%): quando i fattori prenatali

e perinatali sono contemporaneamente presenti.

Cause sconosciute: quando l’eziologia non è dimostrabile.

Dalle diverse ricerche realizzate negli ultimi decenni emerge un’idea comune: la

difficoltà nel determinare con precisione l’eziologia della Paralisi Cerebrale risiede nel

fatto che le cause che intervengono possono essere molteplici e che la combinazione di

tali fattori varia a seconda dei casi (Martín-Caro, 1993; Heward, 2000).

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Ciononostante, Martín-Caro (1993, p.27), sostiene che se da una prospettiva medica lo

studio dell’eziologia possiede un’importanza fondamentale, nella prospettiva della

riabilitazione e dell’educazione, questa importanza è minore soprattutto perché

para hacer una adequada programación de las actividades a realizar con el niño, es de mayor transcendencia conocer las necessidades que tienen que las causas que las han

provocado. (p. 28)

1.3 EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza della PCI, che nei paesi occidentali risulta ormai stabile, è stimata intorno

ai 2-3 casi ogni 1000 nati vivi.

L’incidenza è significativa nei bambini nati prematuri (in particolare sotto le 32

settimane di età gestazionale) e nei neonati di peso inferiore ai 1500gr.

La prevalenza è complessivamente stimata intorno a 1:500 bambini in età scolare.

Lo studio più significativo, poiché condotto regolarmente fino quasi ai giorni nostri, è

quello del gruppo svedese di Hagberg (1989). Tale studio mostra tra il 1954 ed il 1970

un decremento dovuto al miglioramento delle condizioni di vita (correzione

dell’ipoglicemia, aumento della nutrizione,…), che hanno permesso una diminuzione

della mortalità; dal 1970 al 1982 si è verificato invece un aumento della prevalenza

dovuta all’introduzione delle cure intensive (miglioramento delle condizioni di

sopravvivenza dei bambini con esiti di sofferenza fetale, con ricoveri in N.I.C.U.

sempre più efficienti) e alla diminuzione della mortalità perinatale; infine dal 1983 al

1990 si è verificato un processo di stabilizzazione dovuto al cessato aumento

dell’incidenza delle PCI nei nati pretermine e alla sua diminuzione nei nati a termine.

Nel corso del tempo si è verificata inoltre una modificazione della prevalenza e delle

caratteristiche cliniche delle diverse forme di PCI (aumento dei casi di diplegia e

tetraplegia spastica in corrispondenza alla diminuzione dei casi di emiplegia e atetosi,

O’Reilly, Walentynowicz, 1981), che riflette il cambiamento del livello di assistenza e

di prevenzione nelle fasi della vita fetale e neonatale, e che richiede un continuo

adeguamento dell’organizzazione delle strutture diagnostiche e terapeutiche.

7

1.4 CLASSIFICAZIONE

1.4.1 In base alla sede della lesione del S.N.C. possono essere distinte quattro forme

principali:

• Forme piramidali (mono/emi/para/tetraparesi/plegia spastica)

• Forme extrapiramidali (atetosi, coreoatetosi, distonia)

• Forme cerebellari (atassia)

• Forme miste

1.4.2 In base alla distribuzione topografica la P.C.I. viene definita:

• Monoparesi/plegia: deficit motorio localizzato ad un solo arto.

• Paraparesi/plegia: deficit motorio localizzato agli arti inferiori in maniera bilaterale e

simmetrica.

• Emiparesi/plegia: deficit unilaterale, spesso di tipo spastico e con disturbo all'arto

superiore e inferiore.

• Triparesi/plegia: deficit di tipo spastico che interessa gli arti inferiori ed un arto

superiore.

• Tetraparesi/plegia: deficit a carico di tutti e quattro gli arti, in egual misura superiori e

inferiori. Tale quadro è il più grave perché dovuto a lesioni cerebrali più diffuse e

precoci. In Nord America si utilizza occasionalmente il termine pentiplegia per

riferirsi alle situazioni di tetraparesi/plegia in cui, oltre a quella degli arti, si rileva

anche una compromissione del capo (Miller, 2005).

• Diparesi/plegia: il disturbo motorio coinvolge i quattro arti, particolarmente quelli

inferiori. Vi è inoltre un coinvolgimento degli occhi nella maggioranza dei casi.

• Doppia emiparesi/plegia: è presente emiparesi/plegia, in misura diversa. nei due

emisomi.

Si parla di paresi quando il disturbo motorio è di grado lieve o medio, di plegia quando

il deficit è d’entità grave.

1.4.3 In base al tono muscolare

Martín-Caro (1993, p.35) opera la seguente distinzione in merito alle PCI:

• Isotonica- il tono muscolare è normale;

• Ipertonica- si osserva un aumento del tono muscolare;

8

• Ipotonica- si osserva una diminuzione del tono muscolare;

• Variabile- il tono muscolare è instabile.

1.4.4 In base alla sintomatologia motoria

Una delle classificazioni più conosciute è quella dell’American Academy for Cerebral

Palsy (1957, citata in De Negri, 1971), che distingue:

Forme spastiche: disturbi a carico del sistema piramidale, deputato al movimento

volontario. Ipertonia a carico dei muscoli flessori degli arti superiori e dei muscoli

estensori degli arti inferiori, con maggior coinvolgimento dei segmenti distali.

Forme atetosiche: disturbi extrapiramidali (disfunzioni del nucleo caudato o del

putamen) a carattere ipercinetico di grado, forma e intensità variabili. Sono

caratterizzate da movimenti involontari (o parassiti), incoordinati, aritmici

incontrollabili, lenti e tentacolari, che iniziano nei primi mesi di vita. Interessano la

faccia, la lingua e le estremità distali degli arti. Cessano a riposo ed aumentano

quando il soggetto accenna a movimenti volontari oppure è sottoposto a stimoli

emotivi.

Forme rigide: ipertonia di tipo extrapiramidale a carico dei muscoli sia agonisti

sia antagonisti, con resistenza ai movimenti passivi; sono interessati, in egual misura,

movimenti distali e prossimali.

Forme atassiche: difetto di coordinazione dei movimenti dovuto a lesione cerebellare

che comporta turbe dell'equilibrio, ipotonia, tremore intenzionale, dismetria,

adiadococinesia.

Forme con tremori: casi rari caratterizzati da ipercinesia distale, rapida.

Forme atoniche: casi rari caratterizzati da una grave riduzione del tono muscolare

ma possono anche rappresentare il sintomo iniziale di P.C.I. indipendentemente dal

tipo.

Forme miste: rappresentano le forme che derivano dalla combinazione delle forme

precedentemente elencate.

1.4.5 In base alla gravità

Questa classificazione si basa sul livello di gravità nella motilità e nella comunicazione.

Secondo Martín-Caro (1993) e Mckee et al (1983; citato in Heward, 2000, p.355), la

Paralisi Cerebrale può presentarsi con i seguenti gradi di compromissione:

9

• Lieve- Nei casi lievi di PCI, il disturbo si avverte nella “precisione che richiedono i

movimenti fini” (Martín-Caro, 1993, p.34):

- nei soggetti è sviluppata la prensione di oggetti (opponibilità pollice-indice) e la

capacità di segnalare con il dito indice;

- si spostano autonomamente, nonostante presentino alcune difficoltà di equilibrio

e di coordinazione;

- a livello fono-articolatorio presentano lievi problemi articolatori, che non

interferiscono con la comprensione del discorso da parte degli interlocutori.

• Moderato- Nei casi moderati, motricità fina e grossolana sono colpite in egual misura:

- i soggetti possiedono un certo grado d’indipendenza nella realizzazione delle

ADL (activities of daily living) e la gestualità avviene con l’utilizzo della mano

aperta;

- si spostano mediante l’uso di ausili (girello, tripodi, carrozzina manuale o

elettrica, etc.);

- controllano i movimenti del capo;

- nonostante l’eloquio risulti generalmente comprensibile, presentano gravi

difficoltà di tipo articolatorio.

• Grave- I casi gravi presentano una quasi totale o una totale dipendenza dall’adulto per

lo svolgimento di tutte le ADL:

- nei soggetti non è presente la prensione di oggetti o la capacità di segnalare a

gesti in maniera efficace;

- si muovono in carrozzina manuale, elettrica o elettronica;

- hanno un cattivo controllo dei movimenti del capo;

- l’eloquio risulta incomprensibile (disartria grave) o del tutto assente (anartria);

- gli spostamenti attraverso l’uso di ausili (carrozzina) sono garantiti da una

assistenza continua del tutore.

Nei casi in cui la patologia condiziona pesantemente il livello intellettivo, è necessaria

un’assistenza continua del tutore, mentre nei casi in cui la gravità coinvolge

particolarmente la funzionalità motoria, ma vi sia una psiche sufficientemente

conservata, l’uso di ausili elettronici dedicati possono facilitare lo sviluppo di alcune

autonomie nelle attività quotidiane e nell’apprendimento.

Più recentemente, nel 1997 (aggiornato nel 2007), è stato proposto da un gruppo di

ricercatori americani e canadesi (Palisano, Rosenbaum et al.) il GMFCS (Gross Motor

10

Function Classification System for Cerebral Palsy); si tratta di un approccio diverso alla

classificazione, basato sui concetti di disabilità e limitazione funzionale, volto a

determinare i bisogni del bambino al fine di decidere gli interventi terapeutici, nonché di

verificare la validità del progetto terapeutico.

• Livello I : il bambino cammina senza restrizioni sia in ambiente familiare che

all’esterno. Le limitazioni si evidenziano in abilità motorie più complesse (corsa, salto,

ecc…).

• Livello II : il bambino cammina senza l’uso di ausili in ambiente familiare, ma

presenta limitazioni e necessità di assistenza negli ambienti esterni. Sale le scale con

appoggio e non è in grado di correre o saltare.

• Livello III : il bambino cammina con l’aiuto di ausili sia in ambiente familiare che

all’esterno; in ambienti estranei o per lunghi percorsi deve essere trasportato. È in grado

di mantenere la stazione seduta in autonomia.

• Livello IV : il bambino non è in grado di camminare anche con l’uso di ausili e deve

essere assistito anche nei passaggi da seduto ad eretto. Mantiene la stazione seduta con

sostegno e per gli spostamenti utilizza la carrozzina (trasportato da terzi o

autonomamente in caso di carrozzina elettrica).

• Livello V : il bambino presenta gravi limitazioni dell’autonomia motoria anche con

l’uso di ausili. Non è in grado di mantenere la stazione seduta, né di controllare

stabilmente il capo; inoltre deve essere trasportato e assistito in tutte le posture.

Per ogni livello, inoltre, sono descritte le abilità funzionali e le limitazioni che

caratterizzano le diverse fasce d’età (prima dei 2 anni, dai 2 ai 4 anni, dai 4 ai 6 anni, dai

6 ai 12 anni, dai 12 ai 18 anni).

David Rodrigues (1989) e Luís Martín-Caro (1993) considerano che le classificazioni

utilizzate per la Paralisi Cerebrale “sono lontane dal fornire un quadro di riferimento

indiscutibile e sicuro” (Rodrigues, 1989, p.22) e entrambi riportano uno studio

realizzato nel 1984, in Australia, quale esempio di mancanza di “chiarezza funzionale”

(Martin-Caro, 1993, p. 35): sei medici (pediatri e neurologi) analizzarono 21 casi di

Paralisi Cerebrale e le diagnosi coincidevano solo per il 40% rispetto al tipo di

limitazione motoria (spasticità, atetosi, etc.), per il 50 % nella distribuzione topografica

(emiplegia, diplegia, etc.) e per il 60% rispetto alla gravità (lieve, moderata, grave).

11

1.5 PRINCIPALI QUADRI CLINICI

I principali quadri clinici a tipologia lesionale sono:

• P.C.I. SPASTICA (60-80% dei casi di cui tetraparesi 40%; emiparesi 30%; diparesi-

paraparesi 20%; monoparesi 10%). La spasticità indica l’esistenza di una lesione a

livello piramidale (Rodrigues, 1989, Hallahan, 1994; Puyuelo & Arriba, 2000), che si

manifesta in un aumento esagerato di tonicità muscolare (ipertonia). La coordinazione

tra l’eccitazione di alcuni muscoli e l’inibizione dei rispettivi antagonisti non si

realizza, verificandosi un’esagerata contrazione quando i muscoli sono in estensione

(Martín-Caro, 1993). L’ipertonia permane anche a riposo e, “sebbene stabile

topograficamente, può mutare come conseguenza dell’attività tonica riflessa” (Gil,

González & Ruiz, 1997, p.295). La spasticità colpisce essenzialmente i movimenti

volontari (Rodrigues, 1989).

Caratteristiche delle tetraparesi spastiche sono: ipertonia e iperiflessia che

determinano ipomobilità, difetti dell’acuità e della percezione visiva, della motilità

oculare (strabismo), difetti dell’acuità e della percezione uditiva, epilessia, ritardo

mentale, disartria o anartria.

Per quanto concerne i disturbi a livello fono-articolatorio causati dalla spasticità,

Puyuelo e Arriba (2000) riferiscono che, in molti casi, l’esagerato aumento della

tonicità dei muscoli del torace e della nuca, così come la rigidità a livello glottico e dei

muscoli della lingua, provocano alterazioni dell’eloquio. Gli stessi autori riportano i

problemi più comuni, osservati in bambini spastici (pp. 16 e17):

- mimica povera, inespressiva, con fissazione dello sguardo;

- articolazione lenta, difficoltosa. L’inizio del discorso può essere caratterizzato

da un momento di blocco iniziale per poi erompere in forma di spasmo,

interrompendosi poco dopo l’inizio della frase per mancanza d’aria e obbligando

a respirazioni forzate. Le parole si susseguono incatenate l’una all’altra, con

conseguenti difficoltà di comprensione da parte di chi ascolta;

- la lingua è ipomobile;

- la respirazione è di tipo buccale, spesso insufficiente e superficiale, a causa della

spasticità dei muscoli inspiratori-espiratori;

- vi è presenza di scialorrea;

- la voce è monocordica e monotona.

12

• P.C.I. DISCINETICA (10-30%, di cui il 30% è rappresentato dalle forme coreo-

atetosiche e il 70% da quelle distoniche, Kyllerman, 1982). Causata da lesioni

sottocorticali a livello dei nuclei grigi centrali. Caratteristiche sono l’ipermobilità data

da variazioni del tono molto forti (tono fluttuante), con importanti incoordinazioni per

la presenza di movimenti parassiti che si sovrappongono ai movimenti volontari.

Per le forme coreiche prevalgono movimenti bruschi e prossimali, per le atetosiche

prevalgono movimenti parassiti vermicolari lenti e distali. Caratteristica comune di

queste due forme, secondo Kyllerman (1982), che le riunisce sotto la dicitura di forme

ipercinetiche, è l’incapacità di selezionare i movimenti in relazione al pattern e alla

sequenza programmata, con il risultato di un eccesso di movimenti di agonisti e

antagonisti in territori molto più ampi di quelli che dovrebbero essere coinvolti.

Le forme distoniche sono caratterizzate da improvvisi e abnormi cambiamenti del

tono muscolare, in particolare aumenti del tono nella muscolatura estensoria del

tronco indotti da stimoli emozionali, da cambiamenti della postura o da tentativi di

movimenti volontari degli arti. Le posture distoniche rappresentano contrazioni

toniche prolungate, lente e con elementi di torsione, che interessano un arto o la

muscolatura assiale. Movimenti distonici sono definiti i cambiamenti delle posture

distoniche, che possono tradursi in movimenti di forza elevata. In questi casi è sempre

presente un’attività primitiva riflessa che interferisce con qualsiasi tentativo di

movimento volontario. Vi è inoltre la tendenza ad assumere e mantenere posture

distorte e contorte, secondo uno stesso pattern stereotipo. Possono essere presenti

anche movimenti abnormi ed ipercinesie, ma mai con la stessa entità delle forme

ipercinetiche. In alcuni casi nelle forme distoniche possono essere presenti anche note

di spasticità, come peraltro nelle tetraperesi spastiche possono esservi tratti distonici.

Questi casi corrispondono alle forme miste distonico-spastiche ma, secondo

l’orientamento di Hagberg, devono essere inserite nelle forme discinetiche (Fedrizzi,

2004).

Gli stati di riposo, sonnolenza o febbre e determinate posture possono attenuare le

ipercinesie, mentre episodi di tensione emotiva possono accentuarle (Gil, González &

Ruiz, 1997).

Secondo Fedrizzi (2004) nelle forme ipercinetiche il linguaggio si presenta disartrico,

con variazioni brusche della fluenza, del tono e della sequenza dei suoni e vi sono

difficoltà nella masticazione e nella deglutizione con frequente scialorrea specie nei

primi anni. Le forme distoniche sono invece caratterizzate da un linguaggio

13

compromesso in misura variabile dall’anartria completa fino alla disartria con discreta

comprensibilità: in genere la possibilità di acquisire e di migliorare l’articolazione dei

fonemi perdura a lungo anche durante il periodo adolescenziale e spesso viene

favorita dal linguaggio scritto mediante l’uso di strumenti informatici. Si rilevano

inoltre, anche in questa forma, scialorrea e difficoltà di alimentazione dovute

all’incoordinazione dei movimenti di suzione e deglutizione.

• P.C.I. ATASSICA (3-5%). Si tratta di un disturbo congenito dovuto ad atrofia del

verme cerebellare o dell’intero cervelletto. Si ha un disturbo motorio che si esprime in

diversi tipi di fenomeni clinici tra cui: IPOTONO GENERALIZZATO ALLA

NASCITA; ATASSIA (instabilità delle posture e della marcia); DISMETRIA

(incoordinazione spazio-temporale del movimento dovuta a un’incapacità nel valutare

esattamente la distanza degli oggetti); IPERMETRIA (esagerata ampiezza del

movimento di un arto); TREMORE INTENZIONALE (causato da errori nel calcolare

la forza da impiegare, si manifesta o peggiora con l’azione); ADIADOCOCINESIA

(difficoltà nell’impiego alternato di muscoli agonisti e antagonisti); NISTAGMO;

DISARTRIA; BRADILALIA.

L’atassia compromette anche l’eloquio. La respirazione, la fonazione e l’articolazione

risultano prive di coordinazione, dando luogo a una voce debole e ad un eloquio

scoordinato e privo di ritmo (Puyuelo & Arriba, 2000).

1.6 DISTURBI ASSOCIATI

1.6.1 Ritardo mentale

È presente nel 50-60% dei casi (Giordano, Vertucci, Militerni, Ferraro, 1989). La

gravità del danno mentale non sempre è associata alla gravità del danno neuromotorio.

Lo sviluppo intellettivo nei bambini con forme distoniche risulta in diversi studi meno

compromesso rispetto alle forme di tetraplegia spastica: nel gruppo studiato da

Kyllerman (1982) lo sviluppo intellettivo risulta adeguato nel 35% di bambini con

forme distoniche. Diversi autori sottolineano che il livello intellettivo dei bambini con

forme distoniche è stato spesso sottostimato a causa delle difficoltà metodologiche della

valutazione cognitiva. Solo negli anni più recenti, con l’utilizzo di approcci più idonei

(test psicometrici, eventualmente utilizzati parzialmente con la somministrazione di

items ai quali il bambino può dare una risposta attraverso segnali di indicazione

14

gestuale, come il Columbia Mental Maturity Scale, le Matrici di Raven, il Pictorial Test

of Intelligence, alcuni items riadattati della scala Griffiths, Wisc-R e WPPSI o la più

recente scala LEITER-R), si è acquisita la consapevolezza della presenza di competenze

cognitive conservate anche in bambini anartrici e con comunicazione gestuale assente

(Fedrizzi, 2004)

Nelle forme coreoatetosiche invece, lo sviluppo cognitivo è per lo più normale e in

pochi casi il Q.I. è inferiore a 70 (Kyllerman, 1982).

1.6.2 Epilessia

L’epilessia è una patologia associata in più del 50% dei casi, manifestandosi più

frequentemente nei bambini tetraplegici e in quelli emiplegici (Aksu, 1990; Uvebrant,

1988).

La presenza di epilessia nelle forme distoniche viene segnalata da Fedrizzi (2004) nel

25% dei casi: spesso, specialmente nei primi anni di vita, la diagnosi differenziale, fra

crisi parziali e movimenti distonici ripetitivi, non è facile, e solo la registrazione con

video-EEG permette di verificare se le manifestazioni critiche siano o meno di natura

epilettica. Nelle forme coreo-atetosiche ha invece una scarsa incidenza ed è ben

controllata dai farmaci.

1.6.3 Disturbi della percezione

Con il termine percezione, si intende un processo attivo e adattivo, integrato e

complesso, attraverso cui la stimolazione sensoriale viene trasformata in esperienza

organizzata (Ferrari e Cioni, 2005).

Nella PCI possiamo riconoscere il differente comportamento clinico di bambini che

difettano di vigilanza percettiva nei confronti delle informazioni deputate al controllo

motorio e di altri che prestano, invece, un’attenzione eccessiva e immotivata ad ogni

nuova informazione e che, per questo, non riescono a concentrarsi.

Al primo gruppo appartengono i diplegici che manifestano un deficit di controllo

simultaneo, ovvero quei soggetti incapaci di mantenere diacronicamente stabili i livelli

di attenzione verso le informazioni necessarie per il controllo posturale, soprattutto

quando devono prestare contemporaneamente attenzione ad altre attività

gerarchicamente più elevate come parlare, leggere, ascoltare,ecc. Al secondo gruppo

appartengono invece i discinetici (specie gli atetosici), fra cui vi sono soggetti che

vengono catturati da ogni nuovo stimolo proveniente dall’ambiente interno o esterno,

15

indipendentemente dalla sua importanza o dalla sua significatività. Essi si dimostrano

perciò capaci di elevati livelli di attenzione, ma seriamente incapaci di concentrazione,

intesa come stabilizzazione selettiva dell’attenzione. Difettano cioè di controllo

sequenziale. Più nel dettaglio, nei soggetti discinetici, secondo Ferrari, Lodesani e

Muzzini (1993) errori percettivi possono conseguire a difficoltà di:

- Calibrazione: predeterminazione centrale della quantità di informazioni richieste.

- Soppressione: togliere dal campo di analisi le informazioni disturbanti

(separazione figura-sfondo).

- Collimazione: sovrapporre e confrontare le informazioni provenienti da apparati

percettivi diversi.

- Selezione: stabilizzazione dell’attenzione su una definita sorgente di informazioni

(l’attenzione segue lo stimolo più intenso o improvviso), la sua mancanza

contribuisce a ridurre la concentrazione.

- Competizione percettiva: un’informazione trasmessa lungo un canale riduce la

possibilità di trasmettere lungo lo stesso canale altre informazioni (teoria del

cancello).

1.6.4 Danni sensoriali uditivi e visivi

I disturbi uditivi sono presenti nel 10-20% dei casi (Bardier, 1980; Leobell, 1976;

Crikmay, 1977, citati in Puyelo, 1996): in genere in seguito a infezioni congenite da

citomegalovirus e da ittero nucleare. Vi possono essere disturbi dell’acuità uditiva

(ipoacusie neurosensoriali medio-gravi per lesioni cocleari o ipoacusie trasmissive per

compromessa funzionalità velofaringea e tubarica con otiti secondarie e infezioni del

rinofaringe a causa dell’alterata funzionalità del meccanismo respiratorio e deglutitorio

nei soggetti con P.C.I.) e disturbi della percezione uditiva (per lesione delle vie centrali

o come conseguenza di un’ipoacusia in fase pre/peri-verbale).

Deficit uditivi di origine neurosensoriale sono segnalati nei bambini con forme

distoniche, anche se con minor incidenza rispetto alle forme coreoatetosiche da ittero

nucleare (Fedrizzi, 2004).

I deficit visivi sono presenti nel 30-50% dei casi. Consistono in vizi di rifrazione (16%),

deficit della motilità oculare estrinseca e strabismo (47%), per lo più convergente;

cataratta congenita (1,8%) e deficit campimetrici sono relativamente rari; retinopatia del

prematuro (7%); atrofia o sub atrofia ottica (12%); paralisi sopranucleari dello sguardo;

deficit secondari alle reazioni posturali; nistagmi, cecità retinica, deficit dell’acuità

16

visiva di natura centrale (15%), deficit della percezione visiva (Douglas 1961;

Sabbadini e Bovini, 1975, citati in Sabbadini e Bovini, 1993).

Nell’emiplegia assume grande importanza l’emianopsia, presente nel 40% dei casi

studiati da Sabbadini (Sabbadini, 1961; Sabbadini e Pizzolato, 1965, citati in Sabbadini

e Bovini, 1993).

Diversi autori hanno riferito l’esistenza di difetti visuopercettivi in pazienti con diplegia

spastica (Koeda e Kenzo, 1992).

I disordini visivi hanno in genere un’incidenza inferiore nelle forme distoniche rispetto

alle forme spastiche; spesso vi è uno strabismo, o deviazioni di sguardo da paralisi

sopranucleare, mentre non sono presenti nelle forme pure i disordini visivi centrali tipici

delle lesioni da Leucomalacia periventricolare (Fedrizzi, 2004)..

1.6.5 Disturbi di linguaggio

È presente nel 60-80% dei casi (Thardieu, 1979; Chevrie-Mueller, 1979; Crikmay,

1977; Von Riper, 1974; Folkins, 1990; Raude, 1991; Crary, 1993, citati in Puyelo,

1996). C’è forte disomogeneità tra i diversi quadri. Data la complessa interazione di

fattori che possono essere presenti in misura variabile (compromissione neuromotoria

che influisce sulla coordinazione pneumo-fono-articolatoria, deficit uditivi, ridotte

prestazioni intellettive, difficoltà di controllo emotivo e compromissione delle capacità

relazionali), i disturbi saranno divisi in tre gruppi principali:

1) Anartria e disartria, causati da lesione organica di uno o più motoneuroni

centrali (piramidali, extrapiramidali, cerebellari). Consistono rispettivamente

nell’assenza o nell’alterazione dei movimenti finalizzati alla espressione

fonoarticolatoria verbale e non. Sono presenti inoltre alterazioni dei movimenti

bucco-facciali con incoordinazione dei movimenti automatico-involontari legati

alla funzione alimentare. La scialorrea può essere presente in grado variabile. Le

funzioni respiratoria, fonatoria, di risonanza risultano anch’esse alterate sia

come funzioni isolate, sia come attività coordinate con quella articolatoria.

2) disturbi di linguaggio secondari a danno sensoriale, ad alterazione della funzione

percettiva, ideomotoria, prassica, con conseguente alterazione del canale di feed-

back, o secondari a lesioni corticali;

3) il deficit intellettivo presente in molti casi in misura variabile, influisce sulla

formazione della struttura interna del pensiero e, in presenza di deficit psichico

grave, anche del linguaggio interno.

17

Pennington e McConachie (2001) evidenziano, inoltre, la dipendenza comunicativo-

linguistica dei bambini con P.C.I. dagli interlocutori, che assumono alti livelli di

controllo degli scambi comunicativi.

1.6.6 Disturbi dell’apprendimento

Nel bambino con P.C.I. sono riconoscibili disturbi dell’apprendimento che possono

interessare:

- la strutturazione spazio-temporale;

- la funzione practo-gnosica;

- lo schema corporeo;

- il linguaggio (ricettivo e produttivo);

- la funzione simbolica.

In particolar modo, i deficit della strutturazione spazio-temporale sono relativi

all’incapacità, da parte del bambino, di rappresentarsi mentalmente e concettualizzare

ciò che non ha potuto elaborare come dato percettivo spazio-temporale attraverso

l’esperienza. Emergono quindi notevoli difficoltà nel riconoscimento di strutture

ritmiche, d’analisi e sintesi di sequenze acustiche-fonologiche, di comprensione di

sequenze logico-temporali, di riconoscimento di sequenze visive e d’analisi e sintesi

visiva.

1.6.7 Difficoltà alimentari

Secondo Poo (1996, p.9), le difficoltà di alimentazione possono dipendere da diversi

problemi motori, tra i quali suzione debole, inadeguata coordinazione deglutitoria

(disfagia), etc. Sono frequenti problemi di broncoaspirazione (o inalazione) relazionati

alle difficoltà deglutitorie. Si possono presentare anche reflusso gastroesofageo, stipsi e

altre complicazioni che comportino una carenza nutrizionale e un inadeguato

accrescimento staturo-ponderale.

1.6.8 Disturbi emozionali e comportamentali

È possibile che si manifestino alterazioni comportamentali ed emozionali, in particolar

modo deficit attentivi e impulsività. Si possono riscontrare labilità emotiva, depressione,

dipendenza dall’adulto, e bassa autostima, specialmente durante l’adolescenza (Hurley e

Sorner, 1987). Questi disturbi si verificano principalmente quando il deficit motorio è

meno grave per diverse ragioni: difficoltà nell’acquisizione di conoscenze, difficoltà

18

nello stabilire relazioni interpersonali, motivata in alcuni casi dall’aspetto da disabile,

dai problemi linguistici e motori (De Ajuriaguerra, 1979).

In relazione agli effetti psicologici, lo sforzo eccessivo necessario alla realizzazione di

un singolo movimento volontario e il timore di un possibile fallimento costituiscono,

per Gil, González & Ruiz (1997), alcune delle cause che “contribuiscono alla

formazione di una personalità introversa, molte volte passiva e poco motivata

all’esplorazione dell’ambiente circondante” (p.296).

È infine doveroso sottolineare l’importanza dei rapporti del bambino con la famiglia, la

quale gioca un ruolo molto importante nella vita affettiva del piccolo e nella sua

capacità di instaurare rapporti positivi e favorevoli con le altre persone.

Nelle forme discinetiche (secondo Ferrari, Lodesani e Muzzini, 1993), la caratteristica

principale è la grande incontinenza emozionale. Generalmente questi bambini tendono

ad avere un’autostima eccessiva, che li porta a sopravvalutarsi prima e a deprimersi poi

per il risultato che non hanno saputo produrre. Sono pazienti che sanno decidere e per

questo scelgono, anziché essere scelti dagli altri. Sono in genere personalità forti con

grande carattere oppositorio. Questi bambini, infine, sanno decodificare meglio di altri il

“dialogo tonico” dell’interlocutore, comportandosi in base a quello che l’interlocutore

“sente”, anziché in relazione a quello che “dice”.

19

Capitolo Secondo

I PREREQUISITI ALL’APPRENDIMENTO DELLA LINGUA

SCRITTA

2.1 PREMESSA Brizzolara (2001) distingue tra prerequisiti generali e specifici:

• generali

- sviluppo globale adeguato: attenzione, memoria, prassie, integrità sensoriale;

- sviluppo intellettivo generale nella norma;

- adeguato sviluppo del linguaggio orale (tra il 40% e il 60% dei bambini con

dislessia hanno un pregresso disturbo specifico di linguaggio);

• specifici di tipo verbale

- percezione (o analisi) uditiva;

- memoria di lavoro fonologica;

- consapevolezza fonologica (facente parte delle competenze metalinguistiche);

• specifici di tipo visivo

- memoria visiva;

- analisi e sintesi visiva;

- orientamento, in particolare serialità sinistra-destra.

2.2 PERCEZIONE, PROCESSAMENTO FONOLOGICO E ORTOGRAFICO 2.2.1 Funzioni percettive essenziali per l’acquisizione del linguaggio

L’abilità percettiva si sviluppa (con un massimo fra i 3 e gli 8 anni di età) in

conseguenza dell’educazione e dell’esperienza uditiva. Essa non è quindi uguale nelle

differenti culture umane e neppure nei singoli individui. Scopo della percezione uditiva

è di estrarre dall’insieme degli stimoli e delle informazioni uditive che vengono

indirizzate all’orecchio dalla trasduzione solo i pochi elementi che in ogni momento

possono essere utili. Quindi, in generale, ogni informazione uditiva verbale o non

verbale viene elaborata mediante i nove parametri proposti dalla Scuola foniatrica

torinese (Schindler, 1974), ovvero:

1. Coordinazione uditivo-motoria.

20

2. Separazione figura-sfondo.

3. Costanza timbrica (costanza della forma sonora in senso gestaltico).

4. Discriminazione silenzio-sonorità.

5. Discriminazione fra sonorità impulsive e continue.

6. Discriminazione suono-rumore.

7. Dinamica melodica (o di altezza).

8. Dinamica prosodica (o di intensità).

9. Discriminazione fra sonorità continue e sonorità continue periodicamente

interrotte.

Erber (1982) propone la seguente sequenza nell’evoluzione della percezione uditivo-

linguistica:

• Detezione

• Discriminazione

• Identificazione

• Riconoscimento

• Comprensione

Eisenson (1988), infine, individua sei funzioni percettive di base, la cui padronanza è

necessaria per permettere la normale percezione del linguaggio. Affinché un bambino

possa comprendere, produrre e, col tempo, divenire esperto nell’uso di un sistema

linguistico uditivo-orale, devono essere acquisite, inizialmente grazie a capacità innate e

successivamente attraverso l’esperienza e l’apprendimento, le seguenti capacità:

1. L’abilità di distinguere tra linguaggio e altri eventi uditivi.

2. L’abilità di recepire stimoli ordinati in sequenza (serializzazione).

3. L’abilità di ritenere la sequenza e di conservarne l’impronta sequenziale, così

che le unità che le compongono possano essere classificate secondo un certo

schema. Quest’obiettivo può essere raggiunto sia mediante la memoria sia

attraverso l’applicazione di una regola abbinata alla memoria.

4. L’abilità di confrontare lo schema acquisito con altri moduli già archiviati o con

precedenti tracce mnestiche.

5. L’abilità di conferire al modulo o alla traccia identificati un significato di un

certo tipo.

6. Per poter parlare occorre poi un sistema articolatorio che permetta la produzione

di un flusso o una sequenza di movimenti in grado di codificare, da un punto di

vista motorio, l’intenzione espressiva del bambino.

21

2.2.2 Lo sviluppo tipico e atipico della percezione fonologica

La maggior parte delle ricerche sullo sviluppo della percezione fonologica si sono

concentrate sui cambiamenti che avvengono nel primo anno di vita.

Fino agli anni ’80, la teoria più accreditata riguardante la percezione del linguaggio nei

primi mesi di vita era quella “universale”: secondo questa teoria, i bambini nascono con

la capacità di discriminare tutti i contrasti fonetici del linguaggio umano, poi

l’esposizione alla lingua materna determina (tra i 9 e i 12 mesi di vita) il mantenimento

della sensibilità ai contrasti specifici di quella lingua e la perdita della sensibilità per

quelli non rilevanti. Si osserva quindi il passaggio da un pattern di percezione

linguaggio-generale ad uno linguaggio-specifico.

Successivamente, è stato dimostrato da diversi autori (tra i quali Aslin e Pisoni, 1980)

che i neonati non sono in grado di discriminare tutti i contrasti vocalici e consonantici,

ma anche che non perdono la sensibilità per i contrasti non linguisticamente rilevanti:

alla nascita il bambino possiede capacità di processamento uditivo più generali, le quali

vengono poi modificate selettivamente grazie all’esposizione alla lingua materna; si

assisterebbe quindi a una riorganizzazione funzionale delle capacità percettive, piuttosto

che a una perdita di sensibilità.

Inoltre A.Walley (2005) ha sottolineato alcune ragioni teoriche per le quali è lecito

aspettarsi dei cambiamenti significativi nelle abilità percettive anche dopo i 12 mesi:

- durante l’infanzia vi è una crescita sostanziale del vocabolario, questa necessita

di cambiamenti (forse di natura qualitativa) nel modo in cui il linguaggio viene

rappresentato e processato;

- l’esposizione continuativa alla lingua deve avere delle influenze minime ma

comunque importanti sulla percezione, tenendo conto del fatto che il sistema

fonologico è aperto e flessibile fino ai 7 anni;

- ci si aspetta che l’acquisizione della lettura abbia un impatto significativo su

rappresentazione e processamento fonologico.

Quali, dunque, le cause di uno sviluppo percettivo atipico in soggetti dotati di una

buona acuità uditiva e in cui non vi sia l’evidenza di lesioni cerebrali focali?

La Tallal e diversi suoi colleghi hanno presentato una serie di ricerche dedicate alle

capacità percettive dei bambini con DSL (disturbo specifico di linguaggio) per gli eventi

uditivi, sia linguistici che non, e per quelli visivi (Tallal e Piercy, 1978). Tra ciò che è

emerso evidenziamo quanto segue:

22

1. Un evidente problema percettivo dei bambini con DSL è l’incapacità di

analizzare sequenze di eventi uditivi con intervalli tra uno stimolo e l’altro pari a

quelli del gruppo dei soggetti normali alla stessa età (150 msec. o meno). Questa

osservazione si è rivelata vera sia per i toni non verbali complessi che per i suoni

linguistici (fonemi). Inoltre i ricercatori hanno riscontrato nei soggetti analoghe

difficoltà quando il compito richiedeva esclusivamente una discriminazione del

tipo uguale-differente. La conclusione cui sono giunti è stata che “la manifesta

difficoltà di ordinamento sequenziale ...potrebbe essere considerata del tutto

secondaria al difetto di discriminazione” (Tallal e Piercy, 1973).

2. I problemi di discriminazione sono associati a una breve durata dello stimolo e

alla caratteristica di una rapida trasformazione dell’evento stimolante (rapida

transizione formantica). Tallal, Stark e Curtiss (1976, citati in Eisenson, 1988)

hanno riscontrato nei bambini con DSL una scarsa capacità di analizzare eventi

uditivi non verbali in rapida successione. In questo studio sono state citate anche

ricerche in cui gli stessi soggetti dimostravano una certa abilità nell’analizzare

vocali di sintesi prodotte in maniera stabile, ma uno scarso rendimento nella

prova di riconoscimento di consonanti occlusive di sintesi nell’ambito di sillabe

CV che richiedevano una capacità di analisi uditiva per strutture fonetiche in

rapido cambiamento. Tuttavia i bambini con DSL si comportavano

adeguatamente, eseguendo in modo corretto le discriminazioni, quando veniva

allungata artificialmente la durata delle sillabe CV, in modo particolare quella

della porzione iniziale dello spettro comprendente l’informazione acustica. Per

raggiungere tale scopo, i ricercatori si servivano di un sintetizzatore vocale

computerizzato.

3. Tallal, Stark e Curtiss (1976, citati in Eisenson, 1988) riferiscono anche che gli

errori di produzione linguistica in una prova di ripetizione erano correlati a errori

di percezione, soprattutto quando i suoni venivano presentati in gruppi. Alcuni

dei soggetti (5 su 12) erano in grado di discriminare tra consonanti occlusive e

vocali singole. Il loro rendimento era pari a quello dei controlli nella ripetizione

di vocali e consonanti occlusive singole. In tutti e 12 i soggetti con DSL era

presente, invece, un numero significativo di errori di produzione quando le

consonanti venivano presentate in gruppo. Chi non lamentava deficit percettivi

rendeva di più nella produzione linguistica su imitazione. Tallal e Piercy (1978)

riassumono così le indicazioni emerse da questo studio:

23

Questi rilievi suggeriscono che i deficit di produzione linguistica dei bambini con DSL riflettano i loro difetti di percezione linguistica. I suoni pertinenti al

linguaggio che prevedono rapidi cambiamenti di gamma tonale, che ne rendono ardua la percezione, sono per questi soggetti assai difficili da percepire e

vengono molto spesso riprodotti inaccuratamente (p.75).

2.2.3 La discriminazione fonologica

Jakobson (1968), Chomsky e Halle (1968) considerano il fonema (l’unità di base del

sistema fonologico del linguaggio parlato) un insieme di caratteristiche che permette

all’ascoltatore di distinguere un suono dall’altro. Tali caratteristiche sono il prodotto

della sede (organi articolatori e sedi coinvolte nella produzione del suono), delle

modalità di produzione e dell’impronta acustica. Quando i bambini imparano ad

articolare i fonemi, ciò che in realtà avviene è la percezione e produzione di una serie di

caratteristiche distintive (McReynolds e Engmann, 1975; Singh, 1976; Winitz, 1975,

citati in Eisenson, 1988). La caratteristica distintiva di un suono linguistico può essere o

presente (+) o assente (-) e in questo senso è considerata binaria rispetto alle molteplici

qualità che definiscono un singolo fonema, di cui la tabella 2.1 fornisce i termini più

frequenti. La tabella 2.2 illustra le caratteristiche distintive dei fonemi consonantici

della lingua italiana.

I bambini con ritardo di linguaggio incontrano maggiori difficoltà nel discriminare

suoni linguistici che presentano un’unica caratteristica differente rispetto a suoni diversi

in due o tre unità distintive; i maggiori ostacoli nella discriminazione dei suoni

consonantici sono costituiti dalle semiconsonanti, dalle fricative, dalle affricate, poi

dalle occlusive e per ultimo dalle nasali (Eisenson, 1988); in generale, i bambini con

ritardo di linguaggio richiedono un maggior intervallo di tempo tra i segnali linguistici

per poterli analizzare adeguatamente (ovvero per discriminarli e determinarne l’ordine

temporale, vedi sopra).

La capacità di discriminare i fonemi dipende inoltre dalla conoscenza delle parole. In

un’indagine condotta da Barton (1980, citato in Bortolini, 2005) su bambini inglesi dai

18 ai 24 mesi d’età, è stato dimostrato che i bambini sono in grado di discriminare

molto meglio tra fonemi di parole che conoscono piuttosto che tra fonemi di parole

nuove. Tra i 18-24 mesi e i 4-5 anni d’età i bambini sono capaci anche di categorizzare i

suoni linguistici in gruppi percettivi, devono però imparare quali tratti sono utili per

distinguere le differenze più significative nella produzione delle parole e questo

apprendimento avviene gradualmente in questo periodo (Bortolini, 2005).

24

Tab 2.1- Termini usati nell’analisi delle caratteristiche distintive dei suoni

Fonte: Eisenson (1988)

Tab 2.2- Caratteristiche distintive dei fonemi consonantici e vocalici dell’italiano

Fonte: Sabbadini, De Cagno, Michelazzo, Vaquer (2000)

25

2.2.4 Percezione fonologica e lettura

Lo sviluppo delle categorie fonetiche nella percezione dei suoni linguistici è molto

importante anche per l’apprendimento della lingua scritta. È ora infatti generalmente

riconosciuto che apprendere a leggere richiede un’esplicita conoscenza dei segmenti

fonemici della lingua parlata, perché un sistema di scrittura alfabetico è una

rappresentazione più o meno accurata della struttura fonologica della lingua parlata. Lo

scrivere, il leggere e il fare lo spelling sono spesso insegnati come attività che

richiedono molta abilità e necessitano di un apprendimento graduale, dato che implicano

l’associazione delle strutture sonore delle parole e lettere che nelle scritture alfabetiche

rappresentano i fonemi. Apprendere a leggere comporta l’analisi delle parole per

numero di suoni componenti, sillabe e così via (Bortolini, 1995).

Diversi studi hanno riscontrato nei cattivi lettori anomalie nella categorizzazione di

alcuni contrasti fonemici. Snowling (2000) riporta i dati di alcune ricerche in cui le

misure di percezione fonologica che differenziavano i cattivi lettori dai controlli erano

ottenute sulla base di prove che analizzavano la capacità di categorizzare e discriminare

i suoni linguistici. Sono emerse delle differenze nelle prove di percezione di consonanti

occlusive, come /b/, /d/, /g/, /t/ e /p/ (de Weirdt, 1988; Godfrey, Syrdal-Lasky, Millary e

Knox, 1981; Werker e Tees, 1987) e in quelle di percezione di stimoli artificialmente

compressi, time compressed speech, (Freeman e Beasley, 1978).

Alcuni ricercatori sono giunti a definire il deficit in lettura come un problema di

categorizzazione in cui le rappresentazioni fonologiche sarebbero poco definite, instabili

o inefficaci (Elbro, 1998; de Gelder e Vroomen, 1991; Fowler, 1991; Snowling,

Wagtendonk e Stafford, 1988).

Non è chiaro il motivo per cui le rappresentazioni fonologiche siano meno definite, ma

una spiegazione potrebbe risiedere nella presenza di un deficit percettivo. Tale deficit

potrebbe avere delle ricadute sull’accuratezza e la velocità di recupero

dell’informazione fonologica immagazzinata, inficiando inoltre la modalità con cui

l’informazione è codificata nella memoria di lavoro (Elbro, Borstrom e Petersen, 1998).

In uno studio successivo a quello del 1978 (vedi sopra), Tallal (1980) associò il deficit

di processamento degli stimoli uditivi in rapida successione anche ai disturbi di

apprendimento della lettura. Laasonen, Service e Virsu (2002) hanno dimostrato che la

correlazione del deficit di processamento temporale dell’input uditivo (valutato con un

compito di giudizio di ordine temporale) con la dislessia è presente anche in soggetti

adulti. Rey, De Martino, Espesser e Habib (2002) confermano la difficoltà di giudizio di

26

ordine dei fonemi in adulti dislessici ma sottolineano come il fattore critico sia la

brevità delle consonanti, non la loro rapida successione. Anche Ram-Tsur, Faust e

Zivotofsky (2006) ritengono che la difficoltà dei dislessici nei compiti basati sul tempo

sia indipendente dall’intervallo tra gli stimoli e denotano piuttosto come possibili cause

un deficit attentivo o della memoria a breve termine.

2.2.5 La produzione fonologica

Secondo Ferreira (2007), la produzione fonologica è l’abilità di produrre correttamente

le parole ed è stata descritta come un fattore rilevante per il successo nella lettura.

Un’abilità precoce nel pronunciare le parole senza errori fonologici può predire i

risultati in lettura (Scarborough, 1990). Studi condotti su bambini che presentavano

esclusivamente problemi di ordine fonologico in produzione confermano il maggior

rischio per questi bambini di sviluppare dei problemi di lettura (Snowling, Bishop e

Stothard, 2000).

2.2.6 Memoria di lavoro fonologica

La memoria di lavoro fonologica (o loop fonologico) comprende l’immagazzinamento

temporaneo dell’informazione verbale e fonologica, nonché il processo di ripasso

articolatorio (subvocal rehearsal component), che consiste nella manipolazione e nel

processamento dell’informazione acustica e fonologica (Baddeley, 2003). La

componente di immagazzinamento mantiene l’informazione fonologica per un tempo

limitato, mentre il processo di ripasso articolatorio impedisce il decadimento delle

informazioni immagazzinate.

La memoria di lavoro fonologica è stata relazionata alle abilità di lettura e spelling

(Gathercole, Willis e Baddeley, 1991; Hansen e Bowey, 1994; Wagner e Torgensen,

1987). La fonologia è uno strumento di ripasso (Baddeley, 1995) e opera come supporto

della memoria di lavoro durante i processi di lettura affinché il sistema abbia il tempo di

fondere i grafemi in parole e abbinare quest’ultime a contenuti semantici significativi

(Adams, 1990; Gathercole et al. 1991; Wagner e Torgesen, 1987). Brizzolara e coll.

(1999) hanno individuato nel deficit di memoria fonologica il fattore discriminante tra

bambini con disturbo di apprendimento in presenza o assenza di un precedente disturbo

specifico di linguaggio.

In diversi studi si è sottolineata l’importanza della fonologia nel funzionamento della

memoria di lavoro dei soggetti disartrici e molta enfasi è stata data alla possibilità di

27

sviluppare le componenti cognitive del loop fonologico nonostante la mancanza di una

normale articolazione (Baddeley e Wilson, 1985; Blischak, 1994; Dahlgren Sandberg,

2006).

2.2.7 Le competenze metalinguistiche nell’apprendimento di lettura e scrittura -

La consapevolezza fonologica.

Affinché il processo di apprendimento sia efficace, il bambino deve possedere anche

delle competenze metalinguistiche, oltre alle competenze linguistiche di base. Non è

sufficiente cioè che il bambino conosca la lingua parlata e padroneggi in modo corretto

la fonologia, la morfosintassi e il lessico.

Cossu (1988) ritiene che le operazioni di simbolizzazione che il bambino compie a

livello mentale per eseguire la doppia cifratura che lo porta dalla sequenza di lettere alla

struttura fonetica (conversione grafema-fonema) e, da questa, al significato, siano le

competenze metalinguistiche sulle quali si basa il processo di apprendimento della

lettura e della scrittura.

Studi clinici hanno rilevato la correlazione esistente tra competenze linguistiche,

metalinguistiche e apprendimento della lettura e della scrittura (Cornoldi, Colpo e

Gruppo M.T., 1981). Il bambino inizialmente sviluppa le competenze linguistiche, in

genere già presenti in età prescolare e acquisite tra i 4 e i 5 anni di età e che coinvolgono

la morfologia, il lessico e la fonologia. Successivamente apprenderà i processi di analisi

e di sintesi visiva e uditiva che gli permetteranno di padroneggiare in modo competente

le unità minime del linguaggio ed operare trasformazioni in modo appropriato.

Numerose ricerche, applicate a contesti linguistici differenti (per una rassegna, vedi

Share & Stanovich, 1995), hanno evidenziato l’importanza della consapevolezza

fonologica per l’acquisizione delle abilità di lettura; la consapevolezza fonologica viene

definita come la capacità di percepire e riconoscere per via uditiva i fonemi che

compongono le parole del linguaggio parlato, operando adeguate trasformazioni con

gli stessi (Bortolini, 1995).

È opportuno sottolineare come questa competenza non riguardi solo la capacità di

discriminare i suoni della lingua parlata, competenza che compare già nelle prime

settimane di vita, ma debba essere intesa come abilità consapevole di operare con le

unità sillabiche e fonetiche: questo vuol dire, ad esempio, saper segmentare una parola

nelle sillabe e nei fonemi che la compongono (abilità di analisi), saper fondere una

sequenza di sillabe o fonemi nella parola corrispondente (abilità di fusione), riconoscere

28

rime e allitterazioni, saper sostituire, aggiungere, togliere, spostare un fonema, saper

riconoscere e manipolare l’ordine di successione delle sillabe o dei fonemi di una data

parola. L’abilità metafonologica va, pertanto, analizzata nella sua complessità, che

comprende dapprima l’abilità di analisi-sintesi di sillabe e fonemi e solo

successivamente il riconoscimento della corrispondenza grafema-fonema, la capacità di

manipolare il segmento sillabico o fonologico, riconoscendogli la possibilità di entrare a

far parte di altre parole, di essere sostituito, di cambiare posizione, contribuendo così a

creare innumerevoli significati (Sidoli, 1999).

La rappresentazione più “naturale” sarebbe, quindi, quella sillabica, dato che essa ha un

suo preciso referente a livello acustico, presupponendo che lo sviluppo dell’attenzione e

della consapevolezza per le sillabe preceda quello per i fonemi (Wagner e Torgesen,

1987).

Per la lingua italiana la ricerca (Tressoldi et al., 1989; Lucca et al., 1991, citati in Sidoli,

1999) ha evidenziato come esista una relazione predittiva significativa fra

consapevolezza fonologica e abilità di lettura almeno nel primo anno di scuola

elementare.

Bryant e Bradley (1994) confermano l’esistenza di un nesso diretto tra la

consapevolezza fonologica e l’apprendimento della lingua scritta. Questi autori

sostengono, inoltre, una forte influenza dell’esposizione alla lingua scritta

nell’evoluzione di tali abilità. In particolare, ritengono che essa sia causa di una

modificazione qualitativa, con uno “sviluppo gerarchico” che, partendo dalle abilità di

analisi delle unità più grandi, quali sillabe, rime e iniziale di parola, condurrebbe verso

un’abilità di analisi di unità più piccole come i fonemi.

Duncan, Seymour e Hill (2000), in una rassegna della letteratura, osservarono

un’ulteriore trasformazione nel corso della scolarizzazione: mentre i processi

metafonologici in bambini della prima classe risultavano caratterizzati da un approccio

verso l’unità minima, nella quale fonemi e grafemi sono enfatizzati, nel secondo anno di

scuola, invece, apparivano maggiormente incentrati sulla presenza di strutture in rima

all’interno del magazzino lessicale. Secondo gli autori, questa nuova modificazione

della consapevolezza metafonologica verso le unità più grandi sarebbe funzionale a un

significativo miglioramento delle prestazioni nella lettura.

29

2.2.8 Consapevolezza fonologica e P.C.I.

Un importante interrogativo riguardante la popolazione di bambini anartrici è se questi

soggetti possano sviluppare una consapevolezza fonologica nonostante l’assenza di una

produzione verbale (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997). In bambini con SSPI

(severe speech and physical impairments) il ruolo dell’articolazione e del ripasso

articolatorio nello sviluppo della consapevolezza fonologica e nella conversione

grafema-fonema (phonological recoding) è specialmente interessante. Individui con

SSPI hanno mostrato difficoltà nell’uso delle proprie abilità fonologiche in lettura e

spelling (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997; Dahlgren Sandberg, 2001; Smith,

2001). Una possibile spiegazione potrebbe essere che le prove di consapevolezza

fonologica che non richiedono un lungo processamento sarebbero soggette a un

processo “semplificato” di percezione. Tuttavia, la decodifica e l’immagazzinamento

(encoding) richiedono un’elaborazione della struttura sonora, appesantendo

conseguentemente la memoria di lavoro e rendendo fondamentale il ripasso articolatorio

(Dahlgren Sandberg, 2006). Smith (2001) suggerisce, inoltre, che il ripasso articolatorio

potrebbe essere utilizzato per ovviare all’appesantimento della MBT, determinando ciò

uno svantaggio per gli individui privi di articolazione. In conclusione, i bambini con

anartria congenita potrebbero avere uno sviluppo atipico del ripasso articolatorio e,

come conseguenza, delle rappresentazioni fonologiche meno definite nella memoria di

lavoro. Anche le rappresentazioni lessicali sarebbero così meno definite, con

ripercussioni negative sulla lettura e sullo spelling (Elbro 1998).

Fino ad ora, la ricerca ha fornito delle prove di un certo grado di consapevolezza

fonologica in soggetti anartrici o gravemente disartrici, sebbene tale abilità non risulti

sempre intatta (Baddeley e Wilson, 1985; Bishop, 1985; Bishop, Byers Brown e

Robson, 1990; Bishop e Robson, 1989 a, b; Foley, 1993; Dahlgren Sanberg e

Hjelmquist 1996 a). I risultati di uno studio condotto su bambini anartrici in età

prescolare (quindi non esposti ancora a un training formale di lettura e scrittura) e senza

ritardo mentale hanno tuttavia indicato che questi soggetti presentavano delle difficoltà

con alcuni indicatori di consapevolezza fonologica, in particolare nella sintesi fonemica

e nell’analisi della lunghezza della parola (compito per il quale viene richiesto al

soggetto di indicare quale, tra tre parole presentate sottoforma di stimolo iconico,

contiene il maggior numero di suoni; da sottolineare che la difficoltà di questo compito

risiede anche nella maggior complessità del richiamo delle rappresentazioni fonologiche

rispetto al semplice riconoscimento, come riportato in Cleary, 2004). Il riconoscimento

30

di rime è risultato essere il compito più facile, sia nei bambini disabili che in quelli del

gruppo di controllo (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997).

È stata dimostrata la relazione tra il minor livello di consapevolezza fonologica degli

individui anartrici e i loro risultati deficitari in attività di lettura (Berninger e Gans,

1986; Dahlgren Sandberg e Hjelmquist 1996 a; Dahlgren Sandberg e Hjekmquist 1996

b; Foley 1993; Smith, 1989). Foley (1993) ritiene che un certo grado di produzione

verbale possa facilitare le capacità di decodifica. Nel suo studio, i bambini che hanno

ottenuto i risultati migliori avevano usufruito di un feedback uditivo che probabilmente

ha funzionato come un sostituto della loro voce (dunque del ripasso articolatorio).

L’effetto facilitante del feedback uditivo sull’abilità di segmentazione fonemica

(spelling) è stato anche dimostrato dallo studio di Koke e Neilson (1987). Anche i

bambini disartrici dello studio di Foley hanno riportato risultati migliori quando veniva

consentito loro di leggere a voce alta (Foley, 1993).

Ciononostante, la letteratura riporta dei casi di bambini con ipoacusia preverbale che,

pur utilizzando la lingua dei segni in sostituzione del linguaggio orale e dimostrando

uno scarso livello di consapevolezza fonologica, avevano acquisito l’abilità di leggere e

scrivere correttamente: sembra che questi bambini, nella lettura, si avvalessero più delle

abilità visive rispetto a quelle fonologiche (Miller, 2001, 2002, citato in Hetzroni,

2004).

2.2.9 Phonological recoding e processamento ortografico

Collegato al processamento fonologico vi è quello che in letteratura anglosassone viene

chiamato phonological recoding, ma quest’abilità dipende, oltre che dalla fonologia,

anche dall’ortografia. Il phonological recoding, o conversione grafema-fonema è

l’abilita di tradurre la forma scritta in informazione sonora (Tunmer e Chapman, 2005).

È il processo in cui le rappresentazioni fonologiche vengono attivate tramite l’input

visivo dei grafemi. Richiede un rapido accesso a rappresentazioni fonologiche definite e

distinte, nonché la padronanza delle regole ortografiche necessarie all’abbinamento di

elementi tra i quali non intercorre una relazione univoca (Ferreira, 2007).

Le abilità di processamento ortografico includono il riconoscimento visivo automatico

dei segni grafici di lettere e combinazioni di lettere (Adams, 1990). L’analisi visiva

delle parole scritte non si limita a un’identificazione olistica dello schema visivo di una

parola intera, ma comprende l’analisi di grafemi, sillabe e morfemi (Prinzmetal,

Treiman e Rho, 1986). Nel linguaggio scritto esistono delle regole fisse per la

31

combinazione di grafemi che possono essere imparate e utilizzate per velocizzare la

decifrazione (Treiman e Bourassa, 2000). La competenza ortografica non è una

semplice decodifica di parole nella loro globabilità (whole word gestalts), ma un

processo analitico attivo che permette di riconoscere la lunghezza e la salienza visiva di

lettere e associazioni di lettere, nonché la loro posizione all’interno della parola

(Seymour e Elder, 1986). Nel processo di lettura e di segmentazione fonemica

(spelling), un subcomponente della memoria di lavoro, il “taccuino visuospaziale”

(visuospatial sketchpad), supporta il loop fonologico fornendogli l’informazione visuo-

ortografica da convertire in informazione fonologica (phonological recoding). È stata

suggerita l’esistenza di un sistema specifico di memoria di lavoro per le

rappresentazioni grafemiche chiamato buffer grafemico (Caramazza e Miceli, 1990). Il

buffer grafemico mantiene in memoria le unità grafemiche durante l’acquisizione di

nuove informazioni grafemiche, converte i grafemi in rappresentazioni fonologiche

(fonemi) durante il phonological recoding o li associa a entità semantiche. Al riguardo

Paulesu (2006), in uno studio comparativo fra l’italiano (lingua a ortografia regolare) e

l’inglese (lingua a ortografia irregolare), sottolinea come i vantaggi mostrati dai lettori

di ortografie regolari (italiano, spagnolo, etc.) non possano derivare esclusivamente

dall’uso di strategie fonologiche. Tale vantaggio sarebbe invece da attribuire alla

persistenza in memoria delle rappresentazioni fonologiche permessa dalla presenza di

unità ortografiche di dimensioni differenti (quindi dall’attivazione del buffer

grafemico).

Un modello interazionista di apprendimento della lingua scritta propone che i bambini

utilizzino tanto il processamento ortografico quanto quello fonologico, unitamente

all’informazione semantica e contestuale, in una fase avanzata della lettura (Lennox e

Siegel, 1998). Stanovich (1980) suggerisce inoltre che, in caso di malfunzionamento di

una di queste componenti di processamento, le componenti intatte cercheranno di

compensare quelle danneggiate.

2.3 LA MORFOSINTASSI

2.3.1 Correlazione con la lettura

La capacità di leggere dipende fortemente da abilità linguistiche generali (Cain, Oakhill

e Bryant, 2004), come quelle morfologiche, lessicali e sintattiche (Dixon, LeFevre e

Twiley, 1988; Kelly, 1996). Competenze linguistiche generali ben sviluppate possono

32

anche contribuire a migliorare quelle metalinguistiche (Cooper, Roth, Speece e

Schatschneider, 2002). Queste ultime, a loro volta, hanno ripercussioni positive con

l’apprendimento di lettura e scrittura (vedi sopra).

2.3.2 Caratteristiche specifiche dell’italiano

Secondo Devescovi e Pizzuto (1995), nell’acquisizione dell’italiano non è possibile

distinguere nettamente lo sviluppo morfologico (soprattutto di tipo flessivo) da quello

sintattico, ed è quindi più appropriato parlare di sviluppo morfosintattico. In italiano,

infatti, come in altre lingue romanze (e a differenza di altre lingue come l’inglese),

alcune informazioni sintattiche sono trasmesse tramite alterazioni morfologiche delle

parole. Ad esempio, le diverse terminazioni o flessioni del verbo esprimono non

soltanto le relazioni di tipo pragmatico e semantico di “persona” (1ª,2ª,3ª), o le categorie

di “numero” (singolare/plurale), ma anche l’informazione sintattica sul “soggetto” di

una frase (si confrontino le frasi il gatto insegue i cani e Il gatto inseguono i cani).

Questo consente ai parlanti italiani di non verbalizzare lessicalmente il soggetto della

frase nel 70% degli enunciati e di utilizzare, specie nel linguaggio parlato, tutti i

possibili ordini delle parole (Bates, 1976).

Nell’esaminare lo sviluppo morfosintattico è inoltre utile distinguere gli elementi

morfologici (o “morfemi”) che fanno parte della morfologia legata da quelli che fanno

parte della morfologia libera. I primi comprendono essenzialmente le diverse flessioni

dei verbi (per il tempo, modo e aspetto oltreché per la persona e il numero, ad es.,

lavo/laverò; laveresti; lavava/lavavano), dei nomi e degli aggettivi (per il genere e il

numero, ad es., rosso/rossa; rossa/rosse). Questi morfemi sono definiti legati perché

non possono essere separati dagli elementi lessicali cui si accompagnano. Rientrano

sempre nella morfologia legata i morfemi della morfologia lessicale o derivativa che

marcano la classe di appartenenza delle parole (come in bianco – imbiancare) e

consentono di modularne il significato (come in giornale – giornalino). La morfologia

libera comprende un insieme di elementi grammaticali (spesso definiti “funtori”) che

possono invece essere separati dagli elementi lessicali e che vengono elencati

separatamente nella grammatica: articoli, preposizioni (semplici e articolate), pronomi,

congiunzioni e connettivi.

Va notato infine che in italiano, come in altre lingue con una morfologia legata molto

ricca, le parole compaiono sempre in forme flesse (ad es., metto/metti/mettete), mai

come “radici” prive di terminazioni o suffissi (ad es., mett-). Una morfologia legata di

33

questo tipo è molto diversa da quella che si riscontra in lingue con una morfologia

legata molto povera come l’inglese, dove le parole normalmente hanno forme non flesse

analoghe alle rispettive radici (ad es., put = mettere/metto/metti), cui solo in alcuni casi

si aggiungono i suffissi flessivi (ad es., puts = mette). Tener presente queste diverse

tipologie morfologiche è importante per caratterizzare in modo appropriato e, ove

possibile, spiegare, i fattori che possono influenzare lo sviluppo morfologico: il

bambino italiano deve imparare delle regolarità di “scelta fra forme flesse alternative”

(ad es., cane/cani), mentre il bambino inglese deve imparare delle regolarità di

“presenza/assenza” di suffissi flessivi che solo in alcuni casi vanno “aggiunti” alle

parole generalmente non flesse (ad es., dog/dogs). Poiché tutte le parole dell’italiano

(eccetto avverbi e interiezioni), si presentano sempre in forma flessa – contengono

quindi sempre degli elementi morfologici – l’apprendimento del lessico e della

morfologia legata sono inestricabilmente connessi, in italiano, molto più che in altre

lingue dove le parole compaiono anche in forme prive di morfologia (Devescovi,

Pizzuto, 1995).

In accordo con altri autori, Pizzuto e Caselli (1992, 1994) sottolineano che la frequenza,

regolarità (anche fonoarticolatoria) e salienza percettiva degli elementi da apprendere

sembrano svolgere un ruolo importante nella strutturazione del processo di acquisizione

della morfosintassi. Ciò si ripercuote, in italiano, in una maggior difficoltà

nell’acquisizione della morfologia libera rispetto a quella della morfologia legata

(Chini, 1994), mentre per la lingua inglese vale l’affermazione opposta (Brown, 1973;

de Villiers e de Villiers, 1973).

2.3.3 La comprensione morfosintattica: difficoltà e corso evolutivo

Come riportato dagli studi di Chiosi e Cipriani (1995), fra i fattori linguistici che

possono maggiormente influenzare la comprensione di strutture frasali è importante

menzionare:

a) fattori di tipo morfosintattico, quali l’ordine delle parole all’interno della frase

(attribuzione del ruolo di agente al primo referente e di paziente al secondo

referente in frasi a struttura Soggetto-Verbo-Oggetto);

b) fattori di tipo semantico-lessicale, legati al carattere “animato/inanimato”

dell’agente, per cui il bambino si aspetta in genere che il referente animato

corrisponda all’agente dell’azione (ad esempio, nella frase “la carta brucia il

bambino”, il bambino può attuare inferenze scegliendo la figura in cui è il

34

bambino a bruciare la carta). Fattori di ordine semantico-lessicale intervengono

anche nella comprensione di strutture passive irreversibili. Ad esempio la frase

irreversibile “la mela è mangiata dalla bambina” può essere compresa

correttamente, prima ancora che sia padroneggiata la struttura passiva, in quanto è

il significato dei termini lessicali a imporre forti restrizioni sull’interpretazione

della frase, indipendentemente dall’ordine con cui le parole sono pronunciate; la

decodifica basata sull’applicazione dell’ordine SVO (“la mela mangia la

bambina”), conduce, infatti, ad un enunciato concettualmente non plausibile. Le

frasi reversibili invece non possono essere adeguatamente comprese finché il

bambino non ha acquisito regole morfosintattiche appropriate, in quanto

l’inversione di ordine tra i referenti dà origine ad una frase ugualmente plausibile

(ad esempio: “la bambina spinge il bambino/il bambino spinge la bambina” e “il

cane è tirato dall’uomo”/”l’uomo è tirato dal cane”).

I risultati dello stesso studio (condotto su bambini normodotati) suggeriscono inoltre,

per quanto concerne il processo di comprensione grammaticale, il seguente corso

evolutivo:

- Per quanto riguarda le strutture locative si osserva, in accordo con la letteratura

(Slobin, 1985), una più precoce comprensione dei locativi topologici

(sotto/sopra; giù/su; dentro/fuori; vicino/lontano) rispetto ai locativi proiettivi

(davanti/dietro; da-a; tra).

- Le flessioni nominali sono decodificate più precocemente rispetto a quelle

verbali e, tra queste, gli aspetti relativi al numero prima di quelli relativi al

tempo del verbo, in accordo con i dati di Caselli et al. (1993).

- A partire da 4 anni e 6 mesi i bambini iniziano a utilizzare in modo consistente

la strategia dell’ordine delle parole per decodificare sequenze Soggetto-Verbo-

Oggetto (SVO). Tuttavia, quando fattori di tipo concettuale (probabilità

dell’evento) o lessicale (carattere animato/inanimato dell’agente) entrano in

competizione con strategie sintattiche, le informazioni extrasintattiche tendono

ad avere maggior rilievo rispetto a quelle sintattiche fino a 5 anni (vedi anche

D’Amico e Devescovi, 1993). Ad esempio, nelle frasi dative, che possono essere

considerate strutture complessivamente facili, quando tre referenti sono animati

e la frase è improbabile, si rileva qualche incertezza fino a 6 anni e 6 mesi.

- Da 5 anni e 6 mesi i bambini iniziano a decodificare correttamente le frasi

passive, ma le passive reversibili improbabili vengono acquisite solo a partire da

35

6 anni e 6 mesi. Nelle fasce di età più precoci il punteggio d’errore molto elevato

sembra riflettere la tendenza a ipergeneralizzare la strategia dell’ordine delle

parole. In assenza di restrizioni semantiche (frasi reversibili), i bambini scelgono

infatti il corrispettivo attivo della frase stimolo (ad esempio nella frase “il

bambino è spinto dalla bambina” selezionano la figura in cui è il bambino a

spingere la bambina), in quanto l’applicazione rigida di una strategia basata

sull’ordine delle parole, porta ad attribuire al primo referente il ruolo di agente

dell’azione.

- Le frasi negative appaiono più difficili delle frasi affermative con analoga

struttura grammaticale. È interessante rilevare che nella comprensione di questi

enunciati, più che il fattore irreversibilità/reversibilità, è la modalità con cui è

rappresentata sul piano figurato la negazione che gioca il peso prevalente:

laddove è necessario un ragionamento di tipo deduttivo (frasi negative del tipo

cambiamento dell’oggetto dell’azione o frasi reversibili) l’acquisizione è più

tardiva (nonostante gli errori diminuiscano dopo i 6 anni, la percentuale di

bambini che comprendono correttamente queste strutture rimane inferiore al

90% anche nei gruppi di età superiore).

- Le frasi relative presentano una sequenza di acquisizione differenziata a seconda

del tipo di struttura frasale. Le frasi inserite Soggetto-Oggetto nelle quali sono

presenti 3 fattori di complessità linguistica (“il topo che il gatto rincorre ha il

formaggio in bocca”) risultano di difficile acquisizione. La difficoltà sembra

derivare dall’interazione tra la complessità strutturale (violazione della sequenza

dell’ordine SVO nella subordinata e del principio della minima distanza tra gli

elementi della frase principale; cambiamento del ruolo grammaticale del

pronome relativo) e l’alto grado di reversibilità dei referenti.

Sembra quindi che in età prescolare i bambini già dispongano di un repertorio

abbastanza ampio di procedure dirette a decodificare vari tipi di enunciato, ma che la

capacità di selezionare e integrare i diversi indizi informativi sia inizialmente limitata.

Ciò determina molteplici conflitti nella comprensione di strutture complesse e

conferisce allo sviluppo un carattere di discontinuità con fasi di apparente regressione

che riflettono la capacità di analisi non ancora sufficientemente coordinate con le

precedenti conoscenze. Karmiloff-Smith (1979) individua, nella fase compresa tra i 5 e i

7 anni, un periodo in cui la grammatica si “ristruttura” al servizio del discorso: i

cambiamenti riguardano non solo la quantità e i tipi di strutture che il bambino

36

padroneggia, ma anche il modo in cui il bambino usa un patrimonio apparentemente già

posseduto. Le cause di questo cambiamento sono ancora tutte da spiegare. Alcuni

autori, osservando analoghi cambiamenti in altri domini cognitivi, li ascrivono a

modificazioni nella strutturazione della memoria; altri, più attenti al ruolo delle

esperienze e delle interazioni sociali, fanno notare che in questo periodo i bambini

vengono introdotti nel mondo dell’istruzione formale. Certamente, in questo ambito per

la prima volta i bambini vengono sistematicamente esposti a discorsi decontestualizzati,

all’apprendimento della lettoscrittura, alla riflessione sul linguaggio. In altre parole, da

una parte l’input linguistico cui il bambino è esposto si arricchisce e si modifica, mentre

dall’altra egli ha accesso al mondo delle conoscenze metalinguistiche (Devescovi,

Pizzuto, 1995). Intorno a 7-8 anni, infine, il processo di comprensione sembra assumere

un carattere crescente di decontestualizzazione e generalizzazione che consente al

bambino di sviluppare un’attenzione selettiva per l’insieme dei principi linguistici che

regolano le diverse strutture (Chiosi e Cipriani, 1995).

2.3.4 Morfosintassi e P.C.I.

In letteratura sono pochi gli studi che si focalizzano sull’acquisizione della

morfosintassi da parte di bambini con paralisi cerebrale, e quelli esistenti provengono

perlopiù dalla ricerca anglosassone (si tenga, pertanto, conto di questo dato per l’analisi

delle considerazioni qui di sotto riportate).

La capacità di parlare certamente non è necessaria per l’acquisizione del linguaggio,

compresa l’acquisizione della morfologia grammaticale (lo dimostrano i casi riportati da

Fourcin, 1975 e Stromswald, 1994 – citati in Redmond e Johnston, 2001 - condotti su

casi circoscritti di individui che, sebbene affetti da anartria e disartria, avevano

sviluppato abilità linguistiche in linea con l’età cronologica). Ad ogni modo, è opinione

condivisa che i bambini anartrici e disartrici siano a rischio di manifestare problemi

nell’acquisizione del linguaggio in generale, nella comprensione linguistica (Berninger

e Gans, 1986; Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997; Udwin e Yule, 1990) e, forse,

nell’acquisizione della morfologia grammaticale in particolare. Questa tesi concorda

con l’ipotesi che le opportunità di produzione linguistica siano fondamentali per

l’apprendimento linguistico, facilitando nello specifico l’acquisizione della morfologia

grammaticale (Blockberger, 1997). Alcuni casi di bambini normoudenti figli di genitori

non udenti che (analogamente a quanto avviene per gli individui con anartria congenita)

avevano acquisito il linguaggio unicamente attraverso attività di tipo recettivo (come, ad

37

es., guardare la televisione) confermano tale ipotesi: Shiff e Ventry (1976)

individuarono infatti in questi bambini un alto rischio di compromissione linguistica,

nonostante l’assenza di altri fattori di rischio.

Le minori opportunità di produzione linguistica dei bambini con P.C.I. rispetto agli

individui normodotati si ripercuotono inevitabilmente sull’acquisizione linguistica in

generale. Le differenze fra questi due gruppi sono quantitative: anche nel caso in cui i

bambini con P.C.I. siano dotati di sistemi di CAA (comunicazione aumentativa e

alternativa), hanno comunque possibilità ridotte di produzione linguistica mentre, nel

caso in cui non dispongano di questi sistemi, tali possibilità divengono teoricamente

nulle. Le differenze possono anche essere qualitative: i bambini anartrici sono limitati

dal sistema di CAA utilizzato rispetto a cosa possono dire e a quali tipi di componenti

linguistiche possono manipolare. In particolare, la maggior parte dei sistemi di CAA

non fornisce ai bambini la possibilità di produrre morfemi grammaticali se non tramite

frasi pre-inserite (Blockberger, 1997).

È inoltre importante ricordare che anche i bambini con difficoltà cognitive possono

facilmente presentare problemi di ordine linguistico, comprese difficoltà specifiche

nell’acquisizione della morfologia grammaticale (Bishop, Byers Brown e Robson, 1990;

Blockberger, 1997); molto bambini affetti da P.C.I. sono infatti affetti da problemi di

carattere cognitivo (come il ritardo mentale, vedi Cap.1).

38

Capitolo Terzo

AUSILI TECNOLOGICI: UTILIZZO DEL COMPUTER COME

SOSTEGNO ALL’APPRENDIMENTO LINGUISTICO E ALLA

COMUNICAZIONE

3.1 PREMESSA

Any item, piece of equipment or product system whether acquired commercially off the shelf, modified, or customized that is used to increase or improve functional capabilities

of individuals with disabilities. (Definizione di “assistive technology”, pubblicata nella Public Law 100-407, USA

citata in Cook e Hussey, 1995, p.5) Negli ultimi decenni, la comparsa sul mercato di una serie di applicazioni tecnologiche

destinate a persone con Bisogni Educativi Speciali (Special Educational Needs,

Necesidadaes Educativas Especiales), sviluppate secondo una prospettiva funzionale e

abilitativa ha permesso un miglioramento significativo nella qualità di vita di questi

individui, favorendone al contempo l’integrazione e la partecipazione alla vita sociale

(Soro-Camats, 2000).

I progressi tecnologici in campo informatico, soprattutto quelli riguardanti le aree della

comunicazione e degli apprendimenti scolastici, hanno costituito, specialmente per i

portatori di Paralisi Cerebrale, un vantaggio significativo per l’accesso ai contenuti

curricolari, tramutandosi conseguentemente in migliori opportunità formative e

lavorative (Suárez, Aguilar, Rosell e Basil, 2000).

I dispositivi standard per l’ingresso dell’informazione al computer sono la tastiera e il

mouse. Tuttavia, in molti casi il loro utilizzo costituisce un problema per gli individui

con P.C.I.: si ricorre perciò all’uso di quei sistemi e/o dispositivi alternativi che più si

adattano all’utente.

3.2 DISPOSITIVI E PROGRAMMI INFORMATICI PER LA DISA BILITÀ

3.2.1 Dispositivi di ingresso e metodi di accesso al computer

Secondo diversi autori (Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar, Rosell e

Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) gli ingressi e i metodi di accesso al computer

possono essere di diversi tipi:

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• Accesso diretto - L’accesso al computer avviene direttamente tramite il proprio

corpo (voce, mano, dito, piede, occhio) o mediante un dispositivo specifico di

controllo. Nell’accesso diretto, non vengono utilizzati strumenti intermedi, per

cui l’attivazione del computer è immediata. È la forma più rapida ed efficiente

per consentire l’accesso al maggior numero di programmi informatici. Al

contempo, tuttavia, è il sistema che richiede di più all’utente, in termini di

precisione e controllo dei movimenti;

• Accesso indiretto – l’accesso al computer avviene indirettamente, tramite l’uso

di dispositivi intermedi (in particolare, tramite l’uso di sensori) per attivare le

opzioni desiderate e mediante l’impiego di programmi informatici specifici. I

sistemi di accesso indiretto sono destinati a persone con gravi limitazioni

motorie. Il sistema a scansione è il metodo di accesso più utilizzato e può essere

di due tipi: semplice e complesso. Nella scansione semplice il cursore scorre

automaticamente lungo tutte le opzioni fino ad arrivare a quella desiderata. La

scansione complessa permette di selezionare anticipatamente la riga o il blocco

in cui si trova l’opzione desiderata, rendendo il processo più rapido. Un altro

sistema di accesso indiretto è rappresentato dall’uso di sistemi codificati, come il

codice Morse. Analogamente al sistema precedente, richiede l’uso di sensori

(switches), ma è molto più veloce. D’altrocanto, però, richiede all’utente

competenze consolidate relative al ritmo e al controllo motorio sufficienti a

realizzare le pressioni corrispondenti ai punti e alle linee, nonché un livello

intellettivo tale da permettere l’associazione del codice all’ortografia.

3.2.2 Dispositivi di accesso diretto

Esiste una serie di soluzioni pensate per ridurre le difficoltà, legate all’utilizzo della

tastiera e del mouse convenzionali, a livello di motricità fine, controllo e coordinazione

dei movimenti, apprendimento all’uso e rapidità. Tra le numerosissime proposte

tecnologiche esistenti sul mercato destinate a favorire e migliorare l’accesso diretto al

computer, diversi autori (Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar, Rosell

& Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) individuano:

• Programmi che facilitano l’accesso al computer mediante la tastiera e il mouse

convenzionali. Di fatto, i sistemi operativi per computer Macintosh e il sistema

operativo Windows per computer PC consentono di configurare la tastiera e il

mouse in modo da renderli più accessibili a persone con Bisogni Speciali.

40

L’opzione “Accesso facilitato” presente all’interno del “pannello di controllo” dei

computer con sistema operativo Windows permette di:

- sostituire la pressione simultanea di vari tasti, necessaria per alcune funzioni,

con la pressione sequenziale dei singoli tasti corrispondenti, rendendo così

possibile l’uso della tastiera con un solo dito (opzione “tasti permanenti”);

- ignorare le pressioni prolungate involontariamente sui tasti: per filtrare gli effetti

dovuti alla mancanza di controllo nel rilascio della pressione durante la scrittura

digitale, può essere utilizzata l’opzione “filtro tasti”, regolabile attraverso

l’impostazione personalizzata del tempo necessario alla ripetizione automatica

dei caratteri;

- controllare tutte le funzioni del mouse (direzionare il puntatore sullo schermo ed

effettuare le funzioni di click e trascinamento) attraverso il tastierino numerico

(opzione “controllo puntatore”).

È possibile impostare queste stesse configurazioni anche nei computer Macintosh,

i quali prevedono, inoltre, l’utilizzo di “macros”. Una macro consiste in una

successione di azioni realizzata mediante l’attivazione di un singolo comando.

Creando una macro, l’utente può automatizzare sequenze di tasti per realizzare

determinate attività. Con la sola operazione del comando che attiva la macro, si

eseguono tutte le operazioni della lista nello stesso ordine in cui appaiono in

quest’ultima (Sánchez, 1997, p. 84).

• Tastiere ergonomiche: si tratta di tastiere con svariate possibilità di inclinazione,

di disposizione dei tasti e di regolazione della sensibilità alla pressione necessaria

per attivarli. L’utilizzo di una griglia forata (o scudo) che permetta di circoscrivere

i tasti all’interno dei fori è, inoltre, una delle soluzioni possibili per evitare

l’attivazione involontaria di uno o più tasti dovuta alla mancanza di controllo

motorio. Inoltre, il copri-tastiera, in plastica adesiva trasparente, può risultare

indispensabile nei casi in cui si debba proteggere la tastiera dalla caduta di liquidi

(per lo più saliva), situazione molto frequente nei casi di patologia neuro-motoria;

• Tastiere espanse: si tratta di tastiere con tasti di grandi dimensioni (fino a 4-5 volte

i tasti normali) e/o più distanziati fra loro. Di conseguenza, a parità di tasti

disponibili, esse presentano dimensioni maggiori delle tastiere convenzionali. La

tastiera espansa appare intuitivamente l’ausilio più facile da utilizzare da parte di

persone con imprecisione del movimento (ad es. nel caso di bambini con P.C.I.),

poichè le ampie dimensioni, che favoriscono una buona visibilità dei caratteri,

41

potrebbero agevolare la selezione del singolo tasto. In realtà, una volta risolte le

necessità relative alla postura, si evidenzia l’influenza determinata dalla scelta di

strumenti diversi in termini di economia di sforzo rispetto a particolari condizioni

ergonomiche. Sono quindi risultate migliori le scelte di tastiere di medie

dimensioni, con scudo superiore. Queste vengono posizionate nei punti strategici

rispetto al piano orizzontale più favorevole all’utilizzo dell’arto superiore più

funzionale, in sincronia con il movimento oculare per il controllo visivo. La

valutazione specialistica risulta, quindi, necessaria per capire se, in quali situazioni

e a quali costi, sia conveniente controllare uno spazio più o meno ampio, piuttosto

che proporre soluzioni alternative;

• Tastiere programmabili: le tastiere programmabili, o riconfigurabili, altrimenti

dette overlay keyboards o concept keyboards, sono l’espressione della massima

possibilità di personalizzazione di una tastiera. Si tratta di tastiere dall’uso

potenzialmente universale, utilizzabili con diverse disposizioni e dimensioni dei

tasti: sono costituite da un’ampia area sensibile (mediamente di dimensioni di

poco inferiori ad un foglio formato A3) che è suddivisa in aree elementari

(comunemente 128 o 256 aree). La programmabilità della tastiera risiede nel fatto

che è possibile associare alla pressione di ogni area elementare un particolare

significato (lettera, parola, comando, macro, etc.). Si può perciò, al limite,

realizzare una tastiera a 128 o 256 tasti tutti diversi. Assegnando però lo stesso

significato a più aree elementari adiacenti si possono creare delle macro-aree

omogenee, cioè dei tasti grandi di dimensioni e forma personalizzate. La tastiera

programmabile si presenta all’utente sotto forma di una rappresentazione grafica

(overlay) su cui premere. A differenza di una comune tastiera essa può essere

molto particolare e attraente: sull’overlay possono infatti essere presenti, oltre a

lettere, numeri, comandi e parole intere, anche immagini, simboli pittografici, etc.

Le tastiere configurabili presentano la possibilità di temporizzare la pressione dei

tasti (tempo di accettazione, autorepeat, etc.) e di essere utilizzate con un solo dito.

Alcune tastiere si programmano automaticamente inserendo gli overlays forniti in

dotazione; gli overlays personalizzati devono essere sviluppati e realizzati tramite

appositi software. Si intuisce la grande valenza didattica, ludica e riabilitativa di

questo tipo di strumenti. Ad es., una overlay keyboard può essere utilizzata, in

associazione a programmi che producano adeguati effetti sullo schermo, come

comunicatore simbolico o come gioco; in altri casi può servire per facilitare il

42

compito cognitivo nell’uso di determinati programmi didattici, semplificando e

rendendo più immediata la relazione fra comando (causa) ed evento sullo schermo

(effetto). A fronte della grande flessibilità d’uso di questa categoria di strumenti,

va evidenziato che proprio la possibilità di realizzare tastiere molto diverse fra

loro pone alcune difficoltà per i disabili motori: per evitare pressioni involontarie

dei tasti in molti casi è necessario realizzare scudi forati “ad hoc” o ricorrere a

scudi generici multiforo non sempre comodi da usare;

• Touch screen: lo “schermo tattile” appartiene alla famiglia di quegli strumenti che,

sempre più spesso, si incontrano nei punti informativi all’interno di locali

pubblici. Si tratta di un’interfaccia costituita da uno schermo sensibile che si

antepone al monitor: il puntamento si ottiene toccando lo schermo (o con un dito o

con l’estremità di un punzone) e la selezione, singola o multipla, si attua

differenziando la pressione sullo schermo. E’ intuibile che per i disabili motori si

tratta di un sistema assai difficilmente praticabile: l’interesse è principalmente

legato all’immediatezza del puntamento (vado a toccare l’oggetto che voglio

selezionare) e, quindi, ad ambiti didattico-educativi o riabilitativi di persone con

disabilità principalmente cognitive.

• Dispositivi di controllo: si tratta di dispositivi che funzionano come estensione

corporea e sono utilizzati per l’indicazione e la pressione. I più utilizzati sono i

punzoni che possono essere manovrati mediante il capo (caschetto con asta, o

head-stick), i denti, il polso (es: nel caso dei tetraplegici il punzone può essere

fissato allo split di sostegno del polso) o la mano. I dispositivi di controllo servono

a diminuire la fatica, rendendo l’accesso al computer più facile di quanto lo

sarebbe se avvenisse direttamente attraverso il corpo;

• Dispositivi di puntamento alternativi al mouse convenzionale. Dal momento che

l’uso di un mouse convenzionale implica un buon controllo motorio e un’adeguata

percezione spaziale e direzionale, vi è molte volte la necessità di optare per

un’alternativa al mouse. Esistono vari dispositivi di puntamento alternativi al

mouse:

- dispositivi del tipo trackball: si tratta di una sorta di “mouse rovesciato”, di

modo che la pallina che attiva il movimento del cursore si colloca nella parte

superiore ed è l’utente a muoverla (al posto di dover spostare il mouse lungo una

superficie). Si possono utilizzare con il palmo della mano, un dito o tramite un

punzone. I pulsanti sono collocati di lato o nella parte centrale;

43

- dispositivi del tipo joystick: Nel campo della disabilità, é importante sottolineare

che il joystick è il comando più diffuso per il controllo di apparecchiature

elettroniche (in primo luogo carrozzine elettroniche) e costituisce un’interfaccia

spesso consueta perché già utilizzata anche per scopi diversi dall’accesso al PC.

La lunghezza della leva, la forza di azionamento richiesta e l’escursione

angolare sono le grandezze fondamentali da valutare, insieme alla posizione dei

pulsanti e alla modalità di posizionamento e di ancoraggio della base. Negli

ultimi anni, con l’affermarsi del mouse come strumento imprescindibile di input,

si è giunti a prodotti ibridi che presentano la forma e l’azionamento caratteristici

di un joystick, ma l’elettronica di un mouse, e tali si possono definire a tutti gli

effetti. Infatti i modelli commercializzati anche in Italia consentono di

direzionare il puntatore sullo schermo in tutte le direzioni senza soluzione di

continuità e presentano una proporzionalità diretta fra angolazione della leva e

velocità del puntatore: questo significa, nella pratica, un puntamento fine ed

efficiente pari a quello del mouse, a patto di poter dosare le direzioni e la

pressione sulla leva. Questi sistemi sono di frequente utilizzati da disabili con

problematiche medio-lievi di controllo del movimento. Rispetto a mouse e

trackball presentano, infatti, alcune caratteristiche interessanti: la leva può essere

adattata (allungamento, adattamento del pomello, etc.) con relativa facilità, in

modo da assicurare l’appoggio della mano o l’impugnatura senza sforzo; la leva

può essere rilasciata senza alterare la posizione del puntatore e la posizione dei

pulsanti di selezione fa sì che il loro azionamento non interferisca in misura

minima o nulla sulla direzione. In commercio esistono modelli già forniti di

scudo di protezione per i pulsanti. Esistono, infine, dei joysticks manovrabili

attraverso la bocca o il mento, detti lipsticks;

- dispositivi di puntamento con il capo: una particolare categoria di sistemi di

puntamento comprende dispositivi nati per utilizzare i movimenti del capo al

fine di direzionare il puntatore sullo schermo. I modelli esistenti sono basati su

tecnologie a raggi infrarossi o ultrasuoni: un apparato trasmettitore emette un

segnale che viene ricevuto (nel caso degli ultrasuoni) o riflesso (nel caso degli

infrarossi) da un dispositivo presente sul capo della persona disabile. Questo

dispositivo può essere costituito da una cuffia o da un semplice pallino adesivo

di materiale riflettente da posizionare sulla fronte, o ancora da un dispositivo da

ancorare alla montatura di un paio di occhiali. Gli spostamenti del capo vengono

44

così trasformati in spostamenti proporzionali del puntatore a video. Il “click” e il

“doppio click” sono realizzati mediante l’uso di sensori aggiuntivi, azionati con

qualsiasi parte del corpo: poiché questo tipo di strumentazioni risulta

particolarmente utile a persone con lesioni midollari alte o, comunque, con

quadri motori analoghi, va da sé che uno dei sensori di selezione più idonei può

essere quello a soffio.

• Programmi di riconoscimento vocale: si tratta di programmi che permettono di

controllare il computer mediante ordini vocali e di dettare un testo. Rappresentano

una soluzione per quelle persone con problemi motori gravi ma con un buon

linguaggio orale. Questi programmi prevedono, al fine di un riconoscimento

ottimale, un’accurata calibrazione vocale da parte dell’utente.

3.2.3 Dispositivi di accesso indiretto

Attualmente, attraverso l’uso di una tecnologia sempre più ricca e raffinata, è possibile,

da parte del soggetto disabile, sfruttare qualsiasi movimento residuo al fine di utilizzare

un computer (Martín-Caro e Junoy, 2001). A tal scopo, è necessario predisporre

periferiche personalizzate come, ad esempio, un sensore (o switch) e un programma

informatico, che consentano l’accesso al computer attraverso il sistema più adatto.

I sensori richiedono unicamente che l’utente riesca a padroneggiare un movimento con

una qualunque parte del corpo: muovere un dito, una mano, il capo, soffiare, emettere

un suono volontario, etc.

Esistono vari modelli di sensori, dai più semplici a più sofisticati; differiscono tra loro

nella forma, nel colore, nella dimensione e nel funzionamento.

Cook e Hussey (1995), Sánchez (1997) e Martín-Caro e Junoy (2001) li hanno distinti

secondo la modalità di attivazione dell’input:

• Sensori a pressione: si attivano mediante la pressione esercitata da una qualunque

parte del corpo (mano, dito, capo, mento, piede, etc.);

• Sensori a contatto: sono sensori che si attivano a causa della rilevazione di calore,

umidità, luce o qualsiasi altra modificazione indotta dal contatto corporeo. Sono

destinate a quelle persone che non riescono a esercitare una minima pressione su

di un oggetto;

• Sensori di spostamento: sono sensori dotati di un’asticella che si attiva quando

viene spostata. Possono essere attivati con le mani, la lingua o le labbra;

45

• Sensori a suzione o a soffio: si utilizzano quando non è possibile controllare i

movimenti degli arti superiori, inferiori e del capo, ma è presente un buon

controllo della respirazione e della prensione labiale. I sensori si attivano mediante

il soffio o la suzione, realizzati attraverso un tubo dotato di boccaglio;

• Sensori a scivolamento: sono sensori che si adattano a qualunque parte del corpo

che l’utente sia in grado di utilizzare. Possiedono un piccolo recipiente in

mercurio che, quando viene mosso, aziona il sensore;

• Sensori sonori: sono costituiti da un microfono collegato al computer, che si attiva

con l’emissione di un suono qualsiasi al di sopra di una soglia stabilita;

• Sensori ad “altà sensibilità”: sono dispositivi (che aderiscono alla pelle) forniti di

sensori ad alta sensibilità in grado di percepire qualunque movimento o segnale

elettrico prodotto dal sistema neuromuscolare. Possono essere posizionati persino

sulle sopracciglia, sulle guance o sulle labbra.

3.2.4 Emulatori e programmi informatici

Tutti questi apparati possono consentire l’accesso a programmi informatici concepiti per

essere utilizzati specificatamente con il rispettivo sensore o con gli emulatori di tastiera

e di mouse.

Gli emulatori, (menzionati in Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar,

Rosell & Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) sono costituiti da un dispositivo che

si collega al computer (tramite porta USB) e da un software che permette di configurare,

per lo schermo o un altro supporto (ad es., tastiere programmabili), le funzioni

normalmente svolte dalla tastiera e dal mouse.

La grande potenzialità di un emulatore, secondo Sánchez (1997) e Suárez, Aguillar,

Rosell e Basil (2000), è quella di rendere possibile l’uso di processatori di testo, fogli di

calcolo, database, programmi di disegno o software didattici, senza dover ricorrere al

mouse o alla tastiera convenzionali. Questi programmi consentono inoltre di configurare

il tipo di scansione, la velocità, la dimensione dei caratteri e le funzioni da utilizzare,

secondo le necessità dell’utente (Martín-Caro & Junoy, 2001).

Secondo Cook e Hussey (1995), Basil (1996) e Suárez, Aguillar, Rosell e Basil (2000),

tra le varie soluzioni tecnologiche esistenti sul mercato per persone con gravi difficoltà

neuro-motorie, l’emulatore Ke:nx, commercializzato dalla Don Johnston Incorporate

(USA), si distingue da tutti gli altri per la varietà di soluzioni proposte. Ke:nx è un

ambiente per lo sviluppo di interfacce facilitate per il Macintosh. Esso consente ai

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disabili motori, che non possono utilizzare la tastiera ed il mouse comuni, l'adattamento

personalizzato di dispositivi di input alternativi, come tastiere programmabili, touch

screen, trackball, joystick, sensori di vario tipo, comunicatori. Ke:nx offre, infatti, una

scelta tra sette diversi metodi di input:

• Assisted Keyboard: non è altro che una tastiera normale il cui funzionamento è

leggermente modificato per renderla agibile a utenti con disabilità motorie lievi.

Permette le stesse opzioni attivabili tramite la funzione Windows di Accesso

facilitato.

• Concept Keyboard (vedi tastiere programmabili): più che alla gestione di

applicativi, questa tastiera è adatta allo sviluppo di tabelle di comunicazione. Ad

ogni tasto, infatti, è possibile assegnare un'icona appositamente disegnata, o

scelta nel vasto repertorio di linguaggi simbolici fornito da Ke:nx (Core Picture

Vocabulary, Compic, Pick 'n Stick, Picture Communication Symbols, Dynasyms,

Bliss). Allo stesso modo è possibile personalizzare il suono assegnato a un tasto,

sostituendolo con un file di parlato digitalizzato in lingua italiana;

• King/ Mini Keyboard: sono tastiere speciali con disposizione dei tasti modificata

rispetto alle tastiere normali, e con la possibilità di programmarne le funzioni in

modo diverso da quanto indicato dalle figure stampate sui tasti medesimi;

• Alternate Keyboard: le tastiere speciali dette "Alternate Keyboards" (come Key

Largo, Ke:nx On:Board, Unicorn 510, Unicorn Expanded) sono tastiere sulle

quali è possibile sistemare fogli stampati ricambiabili con il disegno dei tasti

(overlays). A ciascuno di questi ultimi, che possono variare per numero,

posizione e dimensioni, vengono assegnate 3 proprietà. Prima di tutto

l'immagine, scelta fra un vasto repertorio di icone, importata o disegnata con

l'apposito "icon editor". Poi il suono, a scelta tra il semplice beep del calcolatore,

la lettura digitalizzata del nome del tasto o un file di suono contenente messaggi

registrati. Infine la funzione, che, oltre all'input alfanumerico, può essere scelta

in una vasta gamma di operazioni, associabili ad un solo tasto;

• Morse Code: Ke:nx consente di utilizzare una versione estesa del codice Morse

per emulare le diverse funzionalità della tastiera e del mouse; A questo

proposito, Ke:nx prevede 3 possibili modalità di input: 1) a singolo switch, in cui

una pressione rapida produce il punto e una prolungata la linea, mentre per

l'invio del carattere è sufficiente una pausa; 2) a doppio switch, uno per i punti e

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l'altro per le linee, sempre con pausa per l'invio; 3) a triplo switch, uno per i

punti, uno per le linee ed il terzo per l'invio del codice al calcolatore;

• Scanning: Ke:nx consente di costruire facilmente degli emulatori di tastiera e/o

di mouse, configurando in modo estremamente flessibile delle matrici a

scansione attivabili mediante una grande varietà di sensori (o switch). Gli

elementi che compongono la matrice sono suddivisi in gruppi e sottogruppi, in

modo da rendere più spedito il processo di selezione. Premendo e rilasciando lo

switch, la matrice viene visualizzata sullo schermo in una posizione regolabile a

piacere dall'utente; subito viene avviata la scansione dei gruppi. Quando il

gruppo che contiene l'elemento da selezionare è evidenziato, l'utente preme

nuovamente lo switch ed avvia la scansione dei sottogruppi. Con un'ulteriore

attivazione del sensore si passa alla scansione degli elementi del sottogruppo ed

infine alla scelta del singolo elemento. L'utente può variare ovviamente la

velocità, oltre che il tipo, di scansione ed i tempi di risposta dello switch. Come

per gli altri metodi di input previsti da Ke:nx, ogni elemento della matrice è

costituito da 3 proprietà che l' utente può personalizzare: l'icona, il suono e la

funzione;

• On screen: la selezione di un elemento avviene in questo caso mediante l'utilizzo

del mouse (per gli utenti in grado di utilizzarlo) o di un sistema di puntamento

analogo. La finestra che visualizza la matrice di selezione può in ogni momento

essere spostata o rimossa dallo schermo. Il metodo di input può essere variato

attivando l'opzione "Auto Select Keys". Con questa modalità, l'utente non ha la

necessità di cliccare per selezionare ed attivare l'elemento su cui si trova il

puntatore del mouse; è sufficiente mantenere il puntatore sull’elemento scelto

per un periodo di tempo configurabile, per attivare il click generato

automaticamente dal programma.

Ke:nx, infine, permette di utilizzare alcuni dispositivi programmabili di comunicazione

alternativa con sintesi vocale (Real Voice, Liberator, Touch Talker, Light Talker,

DynaVox) per comandare direttamente il Macintosh e gestirne gli applicativi.

Speaking Dinamically Pro è un software di comunicazione aumentativa su schermo

(commercializzato dalla Mayer-Johnson, Inc, USA), che consente di creare tabelle di

comunicazione con uscita in sintesi vocale o con file audio digitalizzato. Si rivolge ai

soggetti che hanno bisogno di un ausilio o di un ambiente di esercitazione per la

comunicazione tramite l’utilizzo di tabelle con simboli iconici (disponendo di

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BoardMaker si può accedere direttamente a una libreria di circa 3000 simboli PCS). Il

programma consente anche di comunicare in forma scritta con tabelle alfabetiche. La

composizione dei messaggi può essere semplificata attivando funzioni di predizione

lessicale e di espansione delle abbreviazioni. Le frasi possono comunque contenere sia

simboli che testo. E' possibile far sì che le singole parole del messaggio vengano

evidenziate durante la lettura da parte del sintetizzatore vocale. Il programma può

inoltre lanciare altro software da una tabella e incorporare filmati QuickTime. Le celle

possono essere ingrandite una ad una per chi ha problemi visivi. L’accesso alle tabelle

può avvenire attraverso l'uso di un dispositivo a puntamento sulla tastiera alternativa o

attraverso il sistema a scansione.

Infine, Eurovocs Suite, è un pacchetto di programmi ideato per persone che hanno

difficoltà ad utilizzare la tastiera standard. La suite comprende tre programmi: una

tastiera a video, un programma di predizione e un programma di sintesi vocale del testo

digitato. I tre software possono essere utilizzati separatamente o in combinazione e

consentono di controllare il sistema operativo Windows e tutti i suoi applicativi. I

software sono inoltre di facile utilizzo e completamente adattabili alle specifiche

esigenze dell’utente. È presente una versione per l’italiano.

• Tastiera a video KeyVit:

- Modalità di controllo: la tastiera può essere utilizzata con il mouse tradizionale o

qualunque altro dispositivo di puntamento. L’inserimento del testo in un

documento si ottiene semplicemente cliccando sul carattere selezionato. Per le

persone che non sono in grado di gestire un sistema di puntamento, KeyVit può

essere controllata con la scansione (modalità automatica o manuale con 1 o 2

sensori);

- Temporizzazione: per facilitare le operazioni di selezione dei tasti con un sistema

di puntamento, è disponibile una funzione di autoclick temporizzata: sarà

sufficiente portare il cursore del mouse sul tasto che si desidera attivare e

mantenerlo fermo in quella posizione per un tempo prestabilito per ottenerne la

selezione. Tempi di accettazione e area della schermo sensibile sono configurabili;

- Layout di tastiera: il programma viene fornito con un numero di tastiere ideate

per facilitare l’uso di alcuni applicativi. Attraverso un’interfaccia guidata, è

comunque possibile modificare le tastiere esistenti o creare e salvare tutte le

eventuali nuove tastiere che si desidera configurare. In ogni layout di tastiera è

inoltre possibile personalizzare numero, funzione, dimensione e posizione dei

49

tasti, colore di testo e sfondo, spaziatura tra i tasti. Una volta configurata è

possibile ridimensionare la tastiera semplicemente trascinando i bordi della

finestra che la contiene (come nei normali applicativi Windows).

• Predizione di parola Skippy: il programma di predizione di parola consente una

digitazione più rapida, soprattutto nel caso di utilizzo combinato con la tastiera a

video in modalità a scansione. E’ possibile memorizzare e personalizzare un numero

infinito di vocabolari di predizione. Il programma viene fornito con un dizionario di

base in lingua italiana. Anche il programma di predizione è completamente

configurabile per quello che riguarda la dimensione del carattere, colore del testo e

dello sfondo e altre caratteristiche interessanti nel caso di utilizzo da parte di utenti

con difficoltà visive.

• Vocalizzatore Doc Reader: per consentire una rilettura del testo digitato, Eurovocs

Suite comprende anche un Word Processor completo di tutte le funzioni di

impaginazione e salvataggio dei documenti, integrato con la sintesi vocale italiana

Realspeak.

3.2.5 L’output vocale come supporto all’apprendimento di lettura e scrittura e

come incentivo alla comunicazione

I dispositivi di sintesi vocale danno ai bambini anartrici la possibilità di avere un output

vocale. In ambito clinico-riabilitativo, l’efficacia di questa alternativa artificiale al

linguaggio parlato è stata scarsamente studiata (Smith, 2005). Si ritiene, tuttavia, che i

principali vantaggi forniti dall’output vocale siano tre: A) l’output vocale generalmente

aumenta la motivazione a esprimere i concetti verbalmente (Smith, 2005); B) l’output

vocale può consentire al bambino anartrico di parlare con persone più giovani, con

coetanei o altre persone prive della capacità e/o della pazienza di interpretare i simboli

visivi (Cosbey e Johnston, 2006); C) l’output vocale può dare al bambino anartrico

l’opportunità di sviluppare autonomamente un feedback fonologico (Dahlgren

Sandberg, 2006; Elbro, Rasmussen e Spelling, 1996; Foley e Pollatsek, 1999).

In merito alla relazione fra output vocale e apprendimento della lettura e scrittura,

Hetzroni (2004) ritiene che la sintesi vocale sia in grado di amplificare l’esposizione al

testo scritto, aumentando le possibilità degli individui con disabilità di accedere al testo

e di confrontare l’output vocale con quanto appena scritto (favorendo così lo sviluppo di

processi di autocorrezione). Altri autori (come Hutinger, Johanson, Stoneburner, 1996,

citati in Hetzroni, 2004) concordano nel riconoscere l’importanza dell’utilizzo di

50

dispositivi di output vocale e, più in generale, di ausili tecnologici al fine di compensare

i deficit, riportati da fruitori di CAA, in attività di lettura e scrittura.

51

Capitolo Quarto

PROPOSTA SPERIMENTALE

4.1 PREMESSA

A conclusione di una revisione sistematica della letteratura condotta nel 1992,

Koppenhaver e Yoder hanno segnalato che una porzione compresa tra il 50% e il 100%

di bambini con Paralisi Cerebrale, con differenze interindividuali dipendenti dal grado

di disabilità motoria e di compromissione dell’eloquio, non era in grado di leggere. Le

cifre indicate da Koppenhaver, Steelman, Pierce, Yoder y Staples (1993) sono più

pessimiste. Questi autori hanno evidenziato che un 70-90% dei fruitori di CAA mostra

uno scarso rendimento nelle attività di apprendimento della lingua scritta.

Il danno neurologico fa sì che i bambini con P.C.I., nell’approcciarsi alla lettura e alla

scrittura, si scontrino con delle barriere difficili da sormontare. Un livello adeguato di

competenza nei processi linguistici di ricezione (comprensione uditiva, lettura) e

produzione (eloquio, scrittura), che la maggior parte dei bambini normodotati sembra

acquisire spontaneamente, costituisce per questi soggetti una conquista estremamente

difficile, tale da richiedere nel tempo una continua revisione delle risorse personali ed

educative impiegate (Foley e Pollatsek, 1999). Inoltre, al fine di utilzzare il codice

scritto come sistema aumentativo e/o alternativo di comunicazione, dovranno imparare

a leggere e a scrivere prima di avere acquisito una reale competenza comunicativa,

mentre i bambini con sviluppo tipico acquisicono la lettura e la competenza

metafonologica solo dopo aver sviluppato la capacità di comunicare oralmente.

Nell’apprendimento della lettura e della scrittura sono coinvolti fattori cognitivi,

esperenziali, ambientali e culturali (Van Kleek e Schuele, 1987). Nel caso di persone

con P.C.I., sembra poco probabile che esista una causa unitaria per i problemi relativi al

linguaggio scritto; si ritiene piuttosto che i fattori precedenti interagiscano fra di loro,

impedendo così lo sviluppo dell’alfabetizzazione (Foley, 1993).

Fra le possibili spiegazioni per i problemi di acquisizione di lettura e scrittura dei

bambini con P.C.I. si è soliti includere le difficoltà generalizzate di linguaggio, una

conoscenza del mondo contenuta a causa di esperienze limitate, un’esposizione ridotta a

una varietà di attività connesse all’alfabetizzazione, un insegnamento inadeguato o

52

insufficiente del linguaggio scritto e poche opportunità di usare il linguaggio scritto in

modo vario e significativo (Foley e Eule, 1992).

Su questa stessa linea, per Basil (2000) le difficoltà di apprendimento della lettura

possono essere attribuite, da una parte, a una serie di fattori intrinseci alla patologia

stessa (come la compromissione dell’eloquio, una comprensione verbale limitata, i

problemi di memoria verbale e il basso grado di consapevolezza fonologica) e,

dall’altra, ai metodi di insegnamento, formali o informali, utilizzati nei confronti di

questi bambini.

Durante la fase iniziale del processo di alfabetizzazione, i bambini acquisiscono una

serie di abilità connesse con il linguaggio orale, la consapevolezza fonologica, la

consapevolezza del testo scritto e vengono avviati al processo di associazione grafema-

fonema. Tutte queste acquisizioni sono fondamentali affinché i bambini con P.C.I.

sviluppino un apprendimento formale della lingua scritta con maggiori probabilità di

successo (Light e Kent –Walsh, 2003).

4.2 CASO CLINICO

4.2.1 Dati anamnestici di rilievo

O., che è giunta recentemente presso il Servizio di Neuroriabilitazione, ha 12 anni e

presenta una diagnosi di tetraplegia atetosico-distonica da PCI avvenuta in epoca

perinatale per parto distocico alla 30° settimana di gestazione.

All’età di 2 mesi le è stata applicata una PEG, per reflusso gastroesofageo, rimossa a 11

anni per superamento delle problematiche disfagiche.

La ragazza, di madre lingua spagnola, è stata sottoposta a valutazioni che hanno

determinato lo sviluppo di un progetto riabilitativo che prevedeva la prescrizione di

ausili per lo sviluppo delle autonomie per la vita quotidiana e la comunicazione. Allo

scopo di abilitare la ragazza all'uso degli strumenti, sono stati svolti 3 cicli di

trattamento, 1 di terapia occupazionale e 2 di terapia logopedica.

4.2.2 Dati strumentali e clinici

TAC e RMN encefalica (eseguita a 2 anni d’età)

Compromissione dei gangli della base e della sostanza bianca bilateralmente.

53

Visita oculistica (eseguita a 7 anni d’età).

Presenza di ipermetropia, strabismo corretto.

Visita neuropsichiatrica (eseguita a 8 anni d’età).

Quadro motorio compromesso con notevole ipertono maggiore agli arti inferiori. Arti

superiori con maggiore interessamento a destra con note distoniche; riesce a utilizzare

meglio l’arto superiore sinistro anche se la funzionalità risilta ridotta. Da supina riesce a

portarsi in posizione quadrupedica con arti superiori estesi e arti inferiori in flessione.

Possiede carrozzina dotata di tavolo con incavo e deambulatore.

Visita foniatrica (esame obiettivo) (eseguita a 11 anni d’età).

Naso: pervio.

Orofaringe: ipertrofia tonsillare.

Au dx: M.T. retratta.

Au sx: cerume.

Presenza di scialorrea.

Deglutizione: difficoltosa.

Esame audiometrico (eseguito a 11 anni d’età).

Lieve ipoacusia trasmissiva, > a sx.

Valutazione cognitiva (tramite la scala di sviluppo cognitivo LEITER-R) (eseguita a

11 anni d’età).

=> E’ presente un ritardo cognitivo di grado lieve.

Diagnosi funzionale (eseguita a 11 anni d’età).

- AREA COGNITIVA: la valutazione cognitiva tramite test standardizzati non

verbali evidenzia RM lieve. La bambina manifesta forte desiderio e curiosità

verso gli apprendimenti e determinazione nel raggiungimento degli obiettivi.

Sintesi: Punteggio ponderato QI/ punteggio

composto =>

Ragionamento fluido 10 62 SOTTO LA MEDIA

54

- AREA NEUROPSICOLOGICA: le memorie uditiva e visiva sembrano essere

sufficientemente in grado di supportare gli apprendimenti minimi. L’attenzione

appare fluttuante e risente molto dell’interesse che il compito evoca.

- AREA LINGUISTICO-COMUNICATIVA: la ragazza presenta un’anartria. I

livelli lessicale e morfosintattico dimostrano una competenza al di sotto dell’età

cronologica, mentre risulta ancora in fase di maturazione il livello

metafonologico e le competenze ad esso correlate.

- AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE: si presenta disponibile e molto interessata

alla relazione con gli adulti e coi coetanei, la cui compagnia ricerca e gradisce.

Sta maturando una certa consapevolezza delle proprie difficoltà. Dimostra una

notevole sensibilità verso la frustrazione.

- AREA MOTORIO-PRASSICA: necessita di ausili per il mantenimento della

postura e per lo spostamento (motricità globale); utilizza l’arto superiore sinistro

con modalità di presa/rilascio per manipolare il joystick della carrozzina.

- AREA DELL’AUTONOMIA: è dipendente dall’adulto per i bisogni primari. Ha

recentemente acquisito l’alimentazione per via orale. Necessita di assistenza

anche per l’omogeneizzazione e/o triturazione dei cibi. È in grado di spostarsi

autonomamente utilizzando una carrozzina elettronica con buona sicurezza. Nei

cambiamenti di postura, se opportunatamente guidata e sollecitata, è in grado di

collaborare attivamente. In spazi ristretti è in grado di utilizzare il deambulatore.

- AREA SENSORIALE (A:vista- B:udito): A) porta lenti correttive; B) ipoacusia

trasmissiva sinistra di grado lieve che, però, non compromette la comprensione

del messaggio, né necessita di ausili protesici.

(A 12 anni d’età) Prova di Memoria Sequenziale Uditiva di Cifre (Digit Span WISC-

R): span pari a 5.

4.2.3 Diagnosi clinica

Tetraplegia distonico-atetosica, Anartria, RM lieve da esiti di PCI.

55

4.3 VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO

4.3.1 Osservazione del comportamento comunicativo-linguistico spontaneo

La ragazza è vigile e reattiva e si dimostra spesso collaborante e attenta, sebbene in

modo discontinuo e per brevi periodi, nei confronti delle attività proposte. L’interazione

comunicativa è adeguata: O. dimostra un elevato desiderio comunicativo ed una grande

motivazione all’interazione, producendo brevi suoni vocalici modulati come atti

richiestivi ma anche come atti dichiarativi; mimica e contatto oculare, compatibilmente

con il quadro motorio compromesso, risultano adeguati. La paziente dimostra di avere

una discreta comprensione (produce, infatti, atti pertinenti rispetto alle richieste che le

vengono indirizzate), mentre la produzione verbale risulta gravemente compromessa dal

quadro anartrico. In sostituzione dell’espressione verbale, la ragazza spesso utilizza

gesti deittici unitamente a vocalizzi.

4.3.2 Prove strumentali

� Test di Identificazione di Parole Infantili T.I.P.I. 2 (Arslan, Genovese, Orzan,

Turrini, 1997): totale parole identificate = 92%.

� Prove di Prerequisito per la Diagnosi delle Difficoltà di Lettura e Scrittura PRCR

(Cornoldi, Miato, Molin, Poli, 1985) ,riadattate da De Mattia, 2002:

� Span di vocali: 3.

� Prove di percezione visiva:

- Analisi visiva semicerchi: 6/10 risposte corrette (subtest 1A1); 6/10 risp.

corrette (subtest 1B2).

- Analisi visiva lettere: 10/12 risposte corrette (subtest 1D2).

L’analisi qualitativa dei risultati rivela una netta prevalenza di errori di specularità.

� Prove di Fusione di Suoni tratte dall’ I.T.P.A. (Illinois Test of Psycholinguistic

Abilities, Kirk, McCarthy, Kirk, 1997), riadattate da De Mattia, 2002:

- Prova di sintesi sillabica: 7/7 risposte corrette.

- Prova di sintesi fonemica: 3/17 risposte corrette (l’analisi qualitativa degli

errori evidenzia che la capacità di fusione si limita a parole bifonematiche).

� Test di vocabolario recettivo PPVT-R (Dunn e Dunn, 1981; ed.italiana a cura di

Stella, Pizzoli, Tressoldi,): i risultati evidenziano un Q.V. inferiore a 65 e

corrispondono a un’età prestazionale compresa fra 8.7 e 9.6 anni d’età.

56

� Compito di discriminazione uditiva (Pinton, Zanettin, 1998): 29/37 items corretti.

Da un punto di vista qualitativo, si sono evidenziate le seguenti difficoltà di

discriminazione fonemica:

Contrasto fonemico N° di tratti in cui si differenziano (vedi Tab 2.2)

/m/ ~ /n/ 1

/b/ ~ /v/ * 1

/l/ ~ /r/ 1

/d/ ~ /t/ 1

/s/ ~ /ʦ/ 2

/d/ ~ /g/ 3

/t/ ~ /k/ 3

Si è registrato, inoltre, un errore nella discriminazione di un contrasto caratterizzato

da un processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione della sibilante in

un nesso caratterizzato da sibilante + consonante).

I risultati si situano al di sotto del 30° percentile (prendendo come riferimento un’età

compresa fra 5 e 6 anni).

� CMF, “Valutazione delle competenze metafonologiche.” (Marotta, Trasciani,

Vicari, 2004 ) riadattato da Rinaldi (2006).

- Prova di consapevolezza sillabica: 8/15 items corretti.

- Prova di consapevolezza fonemica: 10/16 items corretti.

L’analisi dei risultati rivela un’età prestazionale compresa fra i 5 e i 6 anni d’età.

* Tale errore percettivo è verosimilmente dettato da un fenomeno di “spagnolismo”. Nella lingua

spagnola, infatti, il fonema /v/ è assente. I grafemi b e v vengono così pronunciati entrambi allo stesso modo come, a seconda dei casi, /b/ o /β/. (Per maggiori dettagli vedi Morales-Front, Núñez Cedeño, 1999, p.11).

57

� TCGB, “Test di comprensione grammaticale per bambini” (Chilosi e Cipriani,

1995).

In base all’età cronologica, i risultati si

situano al di sotto del 10° percentile e

corrispondono ad un’età prestazionale

compresa fra 5.6 e 6 anni d’età.

� Prove di lettura MT per la scuola elementare (prima elementare, prova intermedia).

Prova di Comprensione (Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata (vedi allegato 1):

3/15 items corretti (richiesto intervento immediato).

4.3.3 La scelta degli ausili

Negli ultimi mesi, la ragazza ha utilizzato un computer per la comunicazione e

l’apprendimento. La programmazione delle attività era mirata all’obiettivo di

identificare le competenze modificabili per permetterle di comunicare in maniera

autonoma, considerando i codici pittografico ed alfabetico come i più utilizzabili dalla

ragazza. Contemporaneamente alla proposta di decodifica di immagini per il trattamento

della comprensione morfosintattica attraverso la via visiva, è stata avviata all’uso di un

software di videoscrittura che prevede l’utilizzo di una tastiera virtuale (comandata

tramite l’utilizzo di un joystick in alternativa al mouse), associata a un predittore di

parola e a un sintetizzatore vocale. La ragazza ha finora dimostrato una forte

motivazione nell’uso di tale strumento e un’adeguata coordinazione oculo-manuale

nella selezione delle lettere e, in generale, nel puntamento del cursore.

Tipologia di frasi Num. di errori

Locative 0

Flessionali 3

Attive affermative 3

Attive negative 4,5

Passive affermative 2

Passive negative 3

Relative 0

Dative 1,5

Tot. errori 17

58

Fra i prodotti esistenti sul mercato si è scelto di adottare il pacchetto Eurovocs suite,

comprendente al suo interno la tastiera virtuale KeyVit, il predittore di parola Skippy e il

vocalizzatore/word processor Doc Reader (vedi Cap.3). Questa scelta è stata dettata

dall’esigenza di avviare la paziente, nel più breve tempo possibile, all’uso del codice

scritto in alternativa a quello verbale e come supporto a quello mimico-gestuale. Inoltre,

la presenza della sintesi vocale Realspeak potrà consentire a O. non solo di vicariare il

feedback uditivo-verbale di cui è priva (favorendo il processo di controllo uditivo sulla

produzione scritta e, conseguentemente, di autocorrezione), ma anche di poter interagire

con l’ambiente circostante tramite il canale verbale, con indubbie ripercussioni positive

in termini di efficacia/efficienza comunicativa.

In fase di valutazione, si è osservato come le capacità relative alla lingua scritta non

siano ancora sufficienti per permettere l’uso corretto del codice scritto. O. infatti, in fase

decifrativa, utilizza prevalentemente un metodo di lettura globale. A causa dei problemi

di percezione uditiva, il processo di conversione grafema-fonema non è ancora

automatizzato. Di conseguenza la paziente è in grado di leggere parole già note,

incontrando un ostacolo di fronte a non-parole e parole sconosciute. Per quanto

concerne la produzione scritta, è dunque evidente come le difficoltà nella rievocazione

delle unità fonologiche, che inficiano in fase di lettura il processo di conversione

grafema-fonema, rendano estremamente difficoltoso il processo inverso.

Tuttavia, si ritiene necessario che alla paziente venga data fin da subito la possibilità di

familiarizzare con l’ausilio informatico predisposto, con la proposta di software

dedicato, nello svolgimento di attività inerenti il programma scolastico, al fine di

supportare gli apprendimenti. Nel frattempo, si interverrà sul versante percettivo-

uditivo, metafonologico e su quello morfosintattico, secondo un approccio che Fey

(1986, citato in Fey, 1998) definirebbe orizzontale (mirato cioè allo sviluppo simultaneo

delle diverse competenze), al fine di migliorare e consolidare il processo di lettura ed

utilizzare il sistema di scrittura con predizione di parola in modo più appropriato ai fini

comunicativi.

4.4 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO

4.4.1 Premessa

In seguito ai dati ottenuti in fase di valutazione, si è deciso di impostare la terapia su più

fronti contemporaneamente. Sono stati dunque programmati:

59

- un training percettivo-uditivo;

- un training metafonologico;

- un training morfosintattico.

Parallelamente a queste attività, si è raccomandato l’utilizzo dei softwares concordati

per lo svolgimento dei compiti scolastici (con supervisione dei genitori, dell’insegnante

di sostegno e dell’educatrice), così da consentire alla paziente di comprenderne, innanzi

tutto, le modalità di accesso e funzionamento.

4.4.2 Obiettivi

Premettendo che l’obiettivo di base è quello di potenziare la competenza comunicativa

della paziente (obiettivo a lungo termine per ovvie ragioni non conseguibile nell’esiguo

periodo di trattamento a disposizione), sono stati individuati i seguenti obiettivi

intermedi:

- migliorare le abilità di percezione fonemica;

- migliorare le abilità di consapevolezza fonologica;

- migliorare la comprensione grammaticale;

- migliorare le abilità di lettura;

- avviare all’uso del codice scritto tramite l’ausilio informatico.

All’interno dei quali possiamo distinguere i seguenti obiettivi specifici (cfr. Fey, 1986,

citato in Fey, 1998):

- migliorare le abilità di discriminazione fonemica relativamente alle difficoltà

riscontrate nel compito di discriminazione uditiva;

- migliorare la consapevolezza sillabica e la consapevolezza fonemica;

- migliorare la comprensione di frasi, selezionate in base alle carenze individuate dal

TCGB e proposte mediante l’utilizzo del codice scritto, al fine di intervenire al

contempo sulla lettura e sulla morfosintassi;

- migliorare l’abilità di conversione grafema-fonema, fornendo un adeguato feedback

uditivo (lettura a voce alta da parte del logopedista) in caso di difficoltà riscontrate

durante le attività di lettura; il feedback dovrà scemare gradualmente in favore del

consolidamento di un ripasso articolatorio silente da parte della paziente (vedi

Cap.2);

- migliorare la padronanza nell’uso dell’ausilio informatico durante attività di

scrittura spontanea e dettatura di parole e brevi frasi (volte a consolidare la abilità

qui di sopra elencate), attivando la sintesi vocale al fine di velocizzare l’utilizzo del

60

predittore di parola, in previsione di un impiego efficace del codice scritto a fini

comunicativi.

4.4.3 Materiali, metodi e realizzazione

Mentre la valutazione è avvenuta presso l’unità operativa autonoma di neuropsichiatria

dell’infanzia e dell’adolescenza (ULSS 16, Via Cave, PD), il trattamento si è svolto

presso il domicilio della paziente, al fine di riuscire a garantire una frequenza

trisettimanale durante le 5 settimane previste. La durata di una singola seduta era di

circa 1 h/ 1h e 30m, a seconda delle difficoltà riscontrate e dell’uso o meno dell’ausilio

informatico. Ogni seduta era dunque ripartita tra un momento destinato al trainig

percettivo-uditivo e/o al trainig metafonologico, unitamente a un momento destinato al

training morfosintattico e di lettura. Tale modalità diretta di intervento è stata inoltre

affiancata da un trattamento indiretto delle competenze prese in esame, sollecitando la

paziente, i genitori, l’educatrice e l’insegnante di sostegno all’utilizzo dei softwares

prescritti anche al di fuori della terapia.

Per il training percettivo-uditivo, si è scelto di ricorrere a materiali e a modalità di

realizzazione semplici. Compito della paziente era quello di discriminare fra stimoli

uguali o diversi, comunicando la sua risposta mediante l’indicazione manuale. A tale

scopo, veniva dunque sistemato su un ripiano agganciato alla carrozzina un foglio

formato A3 sul quale erano rispettivamente raffigurati due cerchi di colore uguale o

diverso. Nel frattempo il logopedista, al fine di proporre il compito in chiave ludica,

riponeva sul ripiano due biglietti sui quali erano scritte le configurazioni bersaglio

(capovolgendoli in modo tale che non fossero visibili), rivoltandoli solo dopo la risposta

della paziente, così da fornirle un riscontro immediato. In caso di risposta corretta,

veniva fornito alla paziente un rinforzo immediato (costituito da due banconote fac-

simile da 500€ di formato ridotto), mentre in caso contrario la vincita era assegnata al

logopedista. Gli stimoli utilizzati erano coppie di configurazioni VCV in cui il fonema

consonantico poteva essere lo stesso o variare, a seconda dei contrasti per i quali erano

stati individuati deficit di discriminazione in fase valutativa. Ogni partita comprendeva

11 valutazioni uguale/diverso e veniva ogni volta ripetuta, così che il totale di risposte

corrette era pari a un massimo di 22. All’interno di ogni configurazione VCV i due

fonemi vocalici coincidevano; sono state utilizzate le vocali /a/ ed /e/ (il fonema /e/ è

stato impiegato per confermare i risultati ottenuti con il fonema /a/). Come soglia di

criterio raggiunto (che però non implica necessariamente un’avvenuta generalizzazione)

61

si è scelto di considerare il 75% di risposte corrette. Così, quando questa soglia era

raggiunta in almeno due occasioni, si passava al contrasto successivo (per un elenco

dettagliato dei contrasti fonemici impiegati e dei risultati ottenuti durante questo tipo di

training si rimanda all’allegato 2).

Per il training metafonologico si è ricorso all’uso del software Giocare con le parole

(commercializzato dalla Erickson), il quale è organizzato in tre sezioni che propongono

le seguenti attività:

a. Giocare con le sillabe - differenziare e individuare la lunghezza delle parole;

riflettere sulla sillaba iniziale; scegliere una parola fra 2 e 3 data la sillaba iniziale;

scegliere, raggruppare e scrivere parole con sillaba iniziale uguale; cercare la parola

che inizia con la sillaba diversa; raggruppare le parole in base alla rima; costruire

frasi in rima;

b. Giocare con i fonemi: riconoscere il suono e la grafia dei fonemi; riflettere sul

fonema iniziale, scegliere una parola fra 2 e 2 parole fra 3, dato il fonema iniziale;

raggruppare le parole in base al fonema iniziale; cercare la parola che inizia con

fonema diverso;

c. Giocare con le parole: creare parole composte; abbinare parole uguali con

significati diversi; cambiare il fonema iniziale e all’interno di parola; aggiungere un

fonema all’inizio e all’interno di una parola; risolvere semplici rebus.

In particolare si è cercato di combinare l’uso di questo software con la tastiera a video

KeyVit (utilizzando l’opzione sempre in primo piano presente tra le impostazioni), per

consentire alla paziente di riuscire a svolgere l’attività che richiedeva di scrivere delle

liste di parole accomunate dalla sillaba iniziale.

Il materiale utilizzato per il training morfosintattico è stato invece ricavato dal software

Comprensione di frasi, scaricabile gratuitamente dalla rete all’indirizzo

<http://www.areato.org>.

Sono state realizzate delle cartelle di dimensioni A4 contenenti ognuna 4 figure,

secondo i raggruppamenti già presenti all’interno del software, assieme a delle tessere

plastificate (ognuna delle dimensioni di un decimo di foglio A4) sulle quali erano scritte

le frasi corrispondenti alle figure delle cartelle. Tale modalità cartacea è stata scelta al

fine di sfruttare al massimo l’interazione frontale logopedista-paziente in una prima fase

di trattamento, delegando l’uso del software a momenti esterni alla terapia diretta.

Spesso, infatti, soprattutto nelle fasi iniziali di alcuni tipi di terapia logopedica, l’ausilio

informatico può alterare le dinamiche di interazione, interponendosi fra paziente e

62

operatore. L’interazione diadica permette, invece, di incanalare meglio l’attenzione del

paziente, consentendo al terapista di soffermarsi assieme a quest’ultimo su eventuali

errori e difficoltà incontrate durante il trattamento. Da questo punto di vista, lo

strumento informatico è dunque più indicato per i momenti di esercitazione personale

(sempre, però, con supervisione da parte dell’adulto), al fine di generalizzare le

competenze e di poter controllare più indipendentemente il proprio ambiente di gioco e

di lavoro.

Per l’attività (proposta in chiave ludica) venivano utilizzate in ogni seduta 4 cartelle

differenti da 4 immagini l’una, divise in tre coppie (disposte in successione sul ripiano

d’appoggio agganciato alla carrozzina), secondo la modalità cartella A + cartella B,

cartella B + cartella C e infine cartella C + cartella D. Nel frattempo, il logopedista

avvicinava alla paziente 8 tessere (contenenti le frasi corrispondenti alle 8 figure

fornite), capovolte in modo da non rendere visibile la frase, richiedendo alla paziente di

sceglierne una qualsiasi mediante indicazione manuale. La tessera scelta veniva dunque

girata, così da renderne visibile il contenuto, e alla paziente veniva quindi richiesto di

leggere la frase ed indicare la figura corrispondente. Le modalità di rinforzo positivo

erano le stesse di quelle usate per il training percettivo-uditivo. In caso di evidenti

difficoltà e richieste d’aiuto da parte della paziente, il logopedista guidava la paziente

nel processo di fusione fonemica e sillabica: in prima battuta, mediante la scansione

periodica e numerica delle sillabe presenti nella parola (contando dunque a voce alta il

numero corrispondente alla sillaba indicata, seguendo un ritmo regolare), accompagnata

dalle approssimazioni articolatorie della paziente (non al fine di migliorarne

l’articolazione, ma piuttosto con lo scopo di verificare la corretta individuazione delle

sillabe e influire positivamente sulla correttezza di un futuro ripasso articolatorio

silente); in secondo luogo, nel caso di persistenza dell’errore, fornendo direttamente un

feedback uditivo alla paziente (specie per la decifrazione di gruppi consonantici,

iperarticolando al fine di evidenziarne i tratti distinitivi, aumentandone dunque

artificialmente la salienza percettiva); infine, tramite la spiegazione di vocaboli

sconosciuti, tentando di migliorarne la rievocazione mediante processi inferenziali in

caso di eventuali dimenticanze tra una seduta e l’altra, mediante la riproposta di

informazioni contestuali attinenti al significato da rievocare.

Le cartelle (e dunque il tipo di frasi proposte per la lettura) sono state scelte sulla base

delle difficoltà emerse nel test TCGB in fase valutativa e, in ogni seduta, venivano

proposte in ordine di difficoltà crescente (considerando come più difficili le tipologie di

63

frasi in cui O. aveva commesso più errori al test). Come soglia di criterio raggiunto si è

scelto di considerare, anche in questo caso, il 75% di risposte corrette (per un’analisi

dettagliata dei punteggi ottenuti in fase di trattamento, delle difficoltà emerse e dei

miglioramenti riscontrati, si rimanda all’allegato 3).

Si è inoltre prescritto l’uso dei softwares Giocare con le parole e Comprensione di frasi

anche al di fuori dell’orario di terapia, al fine di esercitare ulteriormente le competenze

sopra elencate e generalizzare gli apprendimenti, nonché lo svolgimento di compiti

scolastici di produzione scritta mediante l’utilizzo del software Eurovocs. Il tutto,

ovviamente, sempre con supervisione da parte dell’adulto (genitori, scuola, educatrice)

e con controlli e verifiche periodiche da parte del logopedista.

4.5 RISULTATI

4.5.1 Prove strumentali

� Prove di Prerequisito per la Diagnosi delle Difficoltà di Lettura e Scrittura PRCR

(Cornoldi, Miato, Molin, Poli, 1985) ,riadattate da De Mattia, 2002:

� Prove di percezione visiva:

- Analisi visiva semicerchi: 8/10 risposte corrette (subtest 1A1); 7/10 risp.

corrette (subtest 1B2).

- Analisi visiva lettere: 11/12 risposte corrette (subtest 1D2).

L’analisi qualitativa degli errori rivela una diminuzione degli errori di specularità

rispetto alla valutazione pre-trattamento.

� Compito di discriminazione uditiva (Pinton, Zanettin, 1998): 32/37 items corretti.

Da un punto di vista qualitativo, si sono evidenziate le seguenti difficoltà di

discriminazione fonemica:

Contrasto fonemico N° di tratti in cui si differenziano (vedi Tab 2.2)

/m/ ~ /n/ 1

/b/ ~ /v/ 1

/d/ ~ /g/ 3

Si è registrato, inoltre, un errore nella discriminazione di un contrasto caratterizzato

da un processo di metatesi e persiste l’errore nella discriminazione del contrasto

caratterizzato da un processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione

della sibilante in un nesso caratterizzato da sibilante + consonante).

64

I risultati si situano al di sotto del 50° percentile (prendendo come riferimento un’età

compresa fra 5 e 6 anni)

� Prove di Fusione di Suoni tratte dall’ I.T.P.A. (Illinois Test of Psycholinguistic

Abilities, Kirk, McCarthy, Kirk, 1997), riadattate da De Mattia, 2002:

- Prova di sintesi sillabica: 7/7 risposte corrette.

- Prova di sintesi fonemica: 8/17 risposte corrette (l’analisi qualitativa degli

errori evidenzia che la capacità di fusione si limita a parole

tri/quadrifonematiche)..

� CMF, “Valutazione delle competenze metafonologiche.” (Marotta, Trasciani,

Vicari, 2004 ) riadattato da Rinaldi (2006).

- Prova di consapevolezza sillabica: 13/15 items corretti.

- Prova di consapevolezza fonemica: 13/16 items corretti.

L’analisi dei risultati rivela un’età prestazionale compresa fra i 6 e i 7 anni d’età.

� TCGB, “Test di comprensione grammaticale per bambini” (Chilosi e Cipriani,

1995).

In base all’età cronologica, i risultati si

situano al di sotto del 10° percentile e

corrispondono ad un’età prestazionale

compresa fra i 6.6 e i 7 anni d’età.

� Prove di lettura MT per la scuola elementare (prima elementare, prova intermedia).

Prova di Comprensione (Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata (vedi allegato 1):

9/15 items corretti (richiesta attenzione).

Tipologia di frasi Num. di errori

Locative 0,5

Flessionali 1,5

Attive affermative 1,5

Attive negative 3

Passive affermative 0

Passive negative 0,5

Relative 0,5

Dative 0,5

Tot. errori 8

65

Conclusioni

Da un confronto fra i risultati ottenuti durante la valutazione pre-trattamento e i valori

registrati al termine dell’intervento, emerge un netto miglioramento della paziente a

livello di tutte le competenze prese in esame. Inoltre, è interessante notare come tali

miglioramenti abbiano probabilmente influito in maniera positiva anche su abilità non

direttamente trattate (in particolare, la percezione visiva).

All’osservazione, O. si dimostra oggi, anche a detta dei genitori, più attenta e

collaborante, riuscendo a mantenere attiva l’attenzione sostenuta per tempi maggiori. Il

processo di lettura non è sicuramente ancora consolidato, ma la paziente ha iniziato a

soffermarsi più a lungo sulle singole parole, cercando di rievocarne in maniera silente le

componenti percettivo-sonore per poi operare un processo di fusione. Inoltre, sta

imparando a mettere in atto strategie cognitive volte a inferire il significato di una

parola sconosciuta dalle informazioni co-testuali, al fine di comprendere il senso della

frase. Lo dimostrano i risultati ottenuti nella prova di comprensione MT: durante lo

svolgimento della prova la paziente, nonostante avesse espresso di non conoscere alcuni

vocaboli, è, in alcuni casi, riuscita a recuperare il significato della frase facendo leva

solo su informazioni di tipo morfosintattico.

Tutti gli obiettivi individuati alla fine della valutazione pre-trattamento sono stati

raggiunti, anche se ciò non significa che le competenze sulle quali si è intervenuto siano

state acquisite e molto lavoro è ancora necessario a tale scopo.

In riferimento alle metodiche utilizzate per il training morfosintattico, è poi importante

sottolineare come anche l’impiego del codice scritto in qualità di supporto alla

comprensione verbale presenti delle limitazioni, dal momento che, proprio evidenziando

più del linguaggio verbale quegli elementi grammaticali caratterizzati da scarsa salienza

percettiva, non ne rinforza la percezione uditiva. Ciò potrebbe spiegare il motivo per

cui, in entrambe le valutazioni condotte tramite il test TCGB, la tipologia di frasi con il

più alto livello d’errore rimane quella delle frasi attive negative (la particella non,

infatti, pur avendo una scarsa salienza percettiva, è in grado di capovolgere il senso

dell’intera frase). Di conseguenza, a periodi di training morfosintattico mediante codice

scritto, volti a rinsaldare la padronanza degli elementi più difficilmente percepibili,

andrebbero probabilmente sempre affiancati, nei soggetti con deficit percettivo-uditivi,

periodi di trattamento della comprensione caratterizzati da una sollecitazione del canale

uditivo-verbale.

66

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Siti web consultati

<http://www.leonardoausili.com>

Sito della società Leonardo, che si occupa di ausili informatici.

<http://www.areato.org>

Sito dell’Associazione Regionale Amici degli Handicappati, contenente una mediateca

dei softwares per la disabilità.

<http://www.erickson.it>

Sito del Centro Studi Erickson, che si occupa di integrazione delle persone disabili,

difficoltà di apprendimento, sostegno, psicologia e lavoro sociale attraverso la

produzione di libri, riviste, software didattici e servizi on line.

78

Allegato 1 Esempio di modalità di presentazione della Prova di Comprensione (Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata per consentire una visualizzazione migliore degli elementi e una risposta tramite indicazione manuale.

DUE NAVI SONO NEL MARE

UNA BARCA È NEL MARE LA NAVE È NEL MARE

79

Allegato 2 Training percettivo-uditivo

* configurazione volta a esercitare la discriminazione del contrasto caratterizzato da un

processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione della sibilante in un nesso caratterizzato da sibilante + consonante).

Data Contrasto fonemico utilizzato

In configurazione VCV

% di successo

22/01/’08 /asa/ vs /atsa/ 72 23/01/’08 /asa/ vs /atsa/ 86 24/01/’08 /ese/ vs /etse/

/ada/ vs /aga/ 81 86

25/01/’08 /ese/ vs /etse/ 100 29/01/’08 /ada/ vs /aga/

/ede/ vs /ege/ 86 91

30/01/’08 /ede/ vs /ege/ 95 31/01/’08 /ada/ vs /ata/

/ata vs /aka/ 100 91

04/02/’08 /ata/ vs /aka/ 91 05/02/’08 /ete/ vs /eke/ 100 06/02/’08 /ama/ vs /ana/ 100 07/02/’08 /ala/ vs /ara/ 95 11/02/’08 /aba/ vs /ava/ 86 12/02/’08 /aba/ vs /ava/ 72 14/02/’08 /ebe/ vs /eve/ 77 18/02/’08 /ka/ vs /ska/* 86 19/02/’08 /aba/ vs /ava/ 91

80

Allegato 3

Training morfosintattico

Data Cartelle utilizzate

% di successo Difficoltà riscontrate e miglioramenti

05/02/’08* 2 vs 3 4 vs 16

62 75

• Difficoltà nella lettura di parole lunghe (quadrisillabiche, ad es. principessa) e a bassa frequenza d’uso (strega);

• Difficoltà nella decifrazione di parole di cui la paziente ignora o non ricorda la forma scritta (conversione grafema-fonema non consolidata);

• Scarso utilizzo di strategie di compenso per superare le difficoltà dell’esercizio;

• Tempi di attenzione limitati. 06/02/’08 2 vs 6

6 vs 13 13 vs 46

62 87 75

• Difficoltà nel riconoscimento delle flessioni di genere/numero;

• Difficoltà nella decifrazione dei locativi;

• Difficoltà nella comprensione di frasi passive attive (inversione agente/paziente);

• Migliorano le strategie di compenso (autocorrezione alla richiesta di confermare la selezione);

• Aumento dei tempi di attenzione con conseguente miglioramento della decifrazione.

07/02/’08 3 vs 8 8 vs 27 27 vs 48

75 75 75

• Difficoltà nel riconoscimento delle flessioni di genere/numero;

• Difficoltà nella decifrazione degli aggettivi possessivi;

• Difficoltà nella decifrazione dei locativi;

• Difficoltà nella comprensione di frasi passive attive (inversione agente/paziente);

* Questa prima seduta è servita a sondare quale potesse essere la modalità di svolgimento dell’attività più

adatta alla paziente. Questa è la ragione per cui differisce dalle successive in termini di ordine di presentazione delle cartelle.

81

11/02/’08 4 vs 73 73 vs 21 21 vs 69

87 75 75

• Difficoltà nella lettura di parole lunghe (quadrisillabiche ad es. fiammifero) e a bassa frequenza d’uso (bambola);

• Difficoltà nella lettura di parole con fonemi nasali (mamma, nonna);

• Difficoltà nella lettura della morfologia libera (preposizione con);

• Persiste, anche se in diminuzione, la tendenza a indicare la figura senza aver terminato la lettura della frase (strategia di compenso alle difficoltà di lettura palesemente inefficace);

• Migliorano le strategie di compenso (autocorrezione alla richiesta di confermare la selezione);

• Nessuna difficoltà con la frase attiva negativa (la bambina non gioca).

12/02/’08 97 vs 60 60 vs 19 19 vs 41

87 87 87

• Difficoltà nella lettura dei digrammi “sc” e “gn”;

• Difficoltà nella lettura di parole quadrisillabiche (sigarette) e a bassa frequenza d’uso (pipa);

• Difficoltà nella lettura della morfologia libera (prep.articolate);

• Difficoltà nella decifrazione delle flessioni verbali (tempo);

• Nessuna difficoltà nella comprensione di frasi attive negative (la maestra non scrive), attive passive (la pipa è fumata dall’indiano, le sigarette sono fumate dagli indiani) e passive negative (la pipa non è fumata dall’indiano).

14/02/’08 37 vs 65 65 vs 62 62 vs 22

75 75 87

• Difficoltà nella flessione di numero dei verbi (vola/volano);

• Difficoltà in frasi attive reversibili (cartella 65): inversione agente/paziente;

• Difficoltà nella lettura di parole trisillabiche contenenti geminate (rincorre);

• Difficoltà nella lettura del digramma “sc”;

82

• Difficoltà nella lettura di morfologia libera (prep.articolate) e del sostantivo seguente in caso di elisione dell’ultima vocale (sull’albero);

• Difficoltà nella lettura di parole contenenti gruppi consonantici (sopra, morde);

• Difficoltà nelle relative inserite del tipo SOGGETTO/SOGGETTO (il serpente che è sotto la pietra guarda la rana);

• Nessuna difficoltà nella comprensione di frasi passive (la banana per terra è presa dalla scimmia);

• Nessuna difficoltà nella comprensione di frasi negative sia attive che passive, persino del tipo OGGETTO ALTERNATIVO (la banana non è presa dalla scimmia, dove nella figura corrispondente è rappresentata una scimmia che prende una mela);

• Maggior tempo e attenzione dedicati alla decifrazione;

• Comprensione di frasi relative sottintese (il serpente guarda la rana sotto la pietra).

18/02/’08 95 vs 61 61 vs 53 53 vs 50

75 87 62

• Difficoltà in frasi attive reversibili (cartella 95, 50): inversione agente/paziente;

• Difficoltà nella distinzione semantica dei verbi leggere e guardare (cartella 61)

• Difficoltà nella lettura di parole contenenti gruppi consonantici (portato, bistecca);

• Difficoltà nella lettura di morfologia libera (prep.articolate);

• Difficoltà nella lettura di parole con fonemi nasali (mano);

• Difficoltà nelle frasi lunghe contenenti relative inserite del tipo SOGGETTO SOGGETTO (Zorro che ha la spada in mano ferma il bandito) e relative finali del tipo OGGETTO-SOGGETTO (Zorro ferma il bandito che ha la spada in mano);

83

• Nessuna difficoltà nella decifrazione delle flessioni verbali (tempo);

• Nessuna difficoltà nella comprensione di frasi attive negative (Zorro non ferma il bandito).

19/02/’08 59 vs 38 38 vs 68 68 vs 57

75 87 62

• Persiste qualche difficoltà nelle flessioni di genere e di numero;

• Difficoltà nella decifrazione dei digrammi “ch” e “gl” (chitarra, guinzaglio);

• Difficoltà nella decifrazione di parole contenenti gruppi consonantici (rincorso, guinzaglio);

• Difficoltà in frasi attive reversibili (Topolino tira Pluto/ Pluto tira Topolino): inversione agente/paziente;

• Lievi difficoltà nell’interpretazione delle forme passive, molto probabilmente causate dalla difficoltà nelle flessioni di genere e numero e nella decifrazione di parole contenenti gruppi consonantici;

• Difficoltà in frasi negative attive/passive coordinate (Pluto non è tirato e non tira);

• Migliora la comprensione degli aggettivi possessivi.

21/02/’08 39 vs 96 96 vs 70 70 vs 92

62 87 75

• Difficoltà nella comprensione dei pronomi possessivi a livello di persona (suoi/loro → probabile spagnolismo)

• Difficoltà nella lettura di parole quadrisillabiche (genitori,inseguito)

• Difficoltà nella lettura di parole contenenti nessi consonantici (insegue, capriola)

• Difficoltà nella lettura di parole trisillabiche contenenti geminate (tappeto, uccello);

• Difficoltà nella decifrazione di locativi contenenti geminate o nessi consonantici (dietro, sotto, sopra);

• Migliora la comprensione delle

84

flessioni di genere e numero; • Nessuna difficoltà nella

comprensione di frasi negative attive del tipo AZIONE ALTERNATIVA ( il bambino non fa la capriola, dove nella figura corrispondente è rappresentato un bambino che gioca);

• Migliora la lettura di parole contenenti nessi consonantici (scatola, mangia).

85

Ringraziamenti

Volevo innanzi tutto ringraziare la Log. Carla Leonardi, per avermi dato la possibilità di

incanalare le mie energie e la mia voglia di fare in un progetto riabilitativo che non soltanto

ha gettato le basi della mia maturazione professionale, ma che, concretamente, ha sortito

degli effetti positivi nella paziente e nel suo ambiente di vita familiare. Per modesti che

siano tali cambiamenti, la gratificazione ricevuta dall’averli favoriti personalmente con il

mio operato assume per me un altissimo valore.

Ringrazio la famiglia di O., che (oltre ad avermi ufficialmente iniziato alla consumazione di

mate) mi ha sostenuto e apprezzato fin da subito, contribuendo così indubbiamente alla

riuscita di questo progetto. L’amore, la forza e l’impegno dimostrati nel sostenere i diritti

della propria figlia, nello spronarla a sorridere e a reagire di fronte alle difficoltà hanno

costituito per me vere e proprie lezioni di vita.

Ringrazio la mia famiglia: mia madre, per l’operosità con cui, in tutti questi anni, ha saputo

prontamente nutrirmi, lavarmi e stirarmi panni e provvedere a tutte quelle altre piccole cose

che i figli irriconoscenti solo apparentemente ignorano; mio padre, per avermi infuso

curiosità, amore per la sapienza e per le discussioni filosofiche e non (in virtù di un

concetto di pòlemos, di cui, però, forse entrambi spesso abusiamo..); mio fratello, maestro

di buon senso ed enorme pazienza, che assieme a Chiara, ha saputo ravvivare l’intera

famiglia con la più dolce ed esaltante notizia dell’anno. A tutti, perché, se desidero lavorare

coi bambini in un futuro, certamente lo devo soprattutto a voi e al modo in cui mi avete

saputo crescere.

Ringrazio tutti coloro con i quali ho condiviso, sto condividendo e condividerò esperienze

musicali, perché i momenti vissuti per le strade, sui palchi o in sala prove rimangono fra le

esperienze più belle ed emozionanti che abbia mai provato. Dalle nostre note trasuda

passione, e questa passione la porto con me in tutto ciò che cerco di realizzare, perché sono

intimamente convinto che il mondo non smetterà mai di avere bisogno di musica.

Ringrazio i coinquilini di Montesanto, per aver condito di allegria e spensieratezza questi

ultimi mesi di videoscrittura, facendomi sentire per certi versi finalmente a casa.

Infine, un grazie enorme va a tutti quelli che agiscono localmente pensando globalmente,

anteponendo alle battaglie programmatiche una quotidiana e meno appariscente lotta alle

numerose abitudini insensate che contraddistinguono la nostra epoca: il futuro è nelle mani

di chi crede che ognuno di noi possa e debba fare la differenza.

Gabriele Bianco- Tesi di Laurea in Logopedia - L’Anartria nella Paralisi Cerebrale Infantile:...

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