Francesco Da DGSNAS a disprassia verbale con DCM e...

Francesco è giunto alla nostra attenzione con una diagnosi di disturbo generalizzatodello sviluppo non altrimenti specificato (DGS-NAS) che, in breve, ci è sembrato di doverintendere e quindi trattare come una forma di disprassia verbale con associato deficitdella coordinazione motoria (DCM) e disprassia generalizzata. Diverse, precedenti ipo-tesi diagnostiche, come sarà evidenziato, hanno allungato i tempi della presa in carico.

Nel corso dell’intervento, la nostra ipotesi diagnostica si è poi ulteriormente modi-ficata, in quanto i cambiamenti del bambino ci hanno convinto che il quadro potevaessere meno grave rispetto al deficit comunicativo linguistico, tenendo comunque con-to allo stesso tempo dei deficit motori, prassici, delle FE e dell’ambito socio-affettivoe comportamentale.

Il quadro clinico, quindi, è infatti in seguito evoluto verso una forma di DSL conDCM e lieve disprassia, a cui poi si sono associati Disturbi Specifici di Apprendimento(DSA), nel momento in cui si è dovuto affrontare l’inserimento scolastico.

Raccolta dati anamnestici e storia clinica

Viene riferito che in gravidanza, per i primi tre mesi, la mamma ha assunto corti-sone e aspirinetta.

Il parto è avvenuto per le vie naturali, il bambino è nato a termine con un peso dikg 4,060; ha presentato frattura della clavicola, ma apparentemente senza sofferenza peri-natale.

Il contesto familiare, oltre alla mamma e al padre, include una sorellina maggioreche al momento della nascita di Francesco aveva circa 16 mesi.

Riguardo allo sviluppo post-natale, la mamma e il padre lo ricordano come un bam-bino “adeguato” sia rispetto all’ambito psicomotorio che comunicativo.• La deambulazione è iniziata verso i 15 mesi. • Lo sviluppo comunicativo intorno ai 12 mesi.

Successivamente, ci sono state tensioni familiari tra i coniugi che, anche secondoi genitori, hanno portato ad alcune condotte regressive di Francesco in ambito comu-nicativo-linguistico: il bambino sembrava essersi chiuso in maniera significativa.

FrancescoDa DGSNAS a disprassia verbale con DCM e disprassia generalizzataa cura di Maria Serena Maggio, Camilla Del Balzo

La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di LetiziaSabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia(ISBN 978-88-470-5348-9).

L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutiveDOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-4, © Springer-Verlag Italia 2013 49

50 Caso clinico: Francesco

All’età di 20 mesi e poi a 24 mesi vengono effettuate le prime visite specialistichein due importanti Ospedali di Roma e poi presso l’Azienda Ospedaliera Senese, da cuiemergono diagnosi discordanti.

Prima diagnosi

Ritardo nel linguaggio e nello sviluppo psicomotorio con alcune difficoltà di relazio-ne da interpretare come espressione di un disturbo generalizzato dello sviluppo(DGS)seppur atipico.

Proposta terapeutica

Azione educativa che privilegi la relazione. Psicoterapia per la mamma affinché pos-sa gestire al meglio l’azione educativa.

Seconda diagnosi

Circa un anno dopo, “Ritardo globale dello sviluppo nell’ambito di un disturbo mul-ti-sistemico”; consigliata terapia neurolinguistica e neurocognitiva a frequenza triset-timanale.

Il bambino inizia, però, trattamento terapeutico presso un centro convenzionatoall’età di 3 anni, dove viene di nuovo emessa la diagnosi di DGS-NAS; effettua quin-di due trattamenti settimanali di logopedia e tre di psicomotricità. Dalla cartella cli-nica, dopo alcuni mesi di trattamento , emergono i seguenti dati: • la relazione bambino-terapista è connotata da tratti di oppositività espressa con

modalità diretta, alternati a comportamenti più evasivi di evitamento;• in via di miglioramento sia la fissazione che la condivisione di sguardo;• nel linguaggio si apprezza la recente acquisizione del pronome “io” e l’uso della pri-

ma persona dei verbi;• ha ancora pochissime parole che usa incostantemente;• l’uso del sì e del no ora è finalizzato e pertinente;• risulta ampliato il gioco imitativo che riesce a organizzare in semplici sequenze;• molto abitudinario; tuttavia, sono meno frequenti comportamenti disadattivi che

sono ora più facilmente anticipabili. È in evoluzione l’integrazione psicomotoria,la coordinazione e la motricità fine”.

Inizio intervento psicoeducativo: 4 anniCamilla Del Balzo

Nel momento della presa in carico per un intervento domiciliare psicoeducativo,Francesco aveva un’età di 4 anni e si presentava con una diagnosi di DGS-NAS.

Il primo passo in quest’intervento è consistito nell’osservazione dei comportamentiinadeguati del bambino che non gli permettevano di entrare in relazione con l’inter-

locutore. Francesco presentava principalmente comportamenti di eteroaggressività eopposizione, con funzione di richiesta di attenzione e fuga dal compito.Contemporaneamente, non mostrava di possedere alcuna strategia comunicativa chegli consentisse di chiedere in maniera appropriata il soddisfacimento dei suoi bisogni.

Il progetto terapeutico è stato dunque suddiviso in micro-obiettivi con lo scopo difornire al bambino un modello comunicativo che potesse parallelamente decrementa-re i comportamenti problematici e incrementare le risposte socialmente adeguate. Leprime abilità su cui si è posta l’attenzione al fine del loro potenziamento sono state:• abilità richiestive;• acquisizione di un vocabolario recettivo e denominativo;• capacità imitativa;• disponibilità all’apprendimento guidato dall’adulto e alla collaborazione;• accettazione del “no”, transizioni, riconsegna del rinforzatore e capacità di attesa.

Il modello di intervento allora stabilito prevedeva come primo step l’essere asso-ciati a qualcosa di motivante per il bambino (situazione, materiale, rinforzi primari)per far sì che fosse disposto a collaborare con gli educatori facenti parte dell’équipe.Questa fase viene definita pairing.

Sono stati dunque identificati una serie di rinforzatori motivanti per Francesco attra-verso l’osservazione e la valutazione. Successivamente, l’ambiente è stato strutturatoin modo tale che gli oggetti più preziosi fossero accessibili solamente all’équipe di lavo-ro. A questo punto, l’obiettivo è stato quello di creare centinaia di opportunità per con-segnare a Francesco questi rinforzi positivi; venivano utilizzati principalmente ogget-ti con molti pezzi (es. puzzle o incastri in legno) o cibi sminuzzati per far sì che l’op-portunità di essere dei “donatori” si ripresentasse parecchie volte durante la sessioneterapeutica.

Primo obiettivo: insegnare a fare delle richieste

Per insegnare a richiedere è necessario che il bambino venga inizialmente deprivatodei suoi rinforzi più forti; quindi, parallelamente all’intervento terapeutico, sono sta-te create delle situazioni di parent-training in cui la famiglia veniva formata sulle pro-cedure utilizzate e venivano forniti loro degli strumenti per elicitare le richieste spon-tanee, anche in situazioni di vita quotidiana.

Il comportamento verbale implica un’interazione sociale tra chi parla e chi ascol-ta. Questo significa che il comportamento verbale non è sinonimo di comportamen-to vocale. Un soggetto che non può parlare può avere un comportamento verbale. Dalmomento che Francesco non possedeva nessun repertorio vocale, è stato individuatoun sistema di comunicazione aumentativa-alternativa che gli permettesse di interagi-re con il suo ambiente circostante. Si è scelto dunque di comunicare attraverso delleimmagini/pittogrammi (PECS) in modo da rendere subito funzionale lo scambio ver-bale in atto.

Il primo obiettivo di un sistema di CAA è quello di sviluppare e incrementare l’i-niziativa comunicativa del bambino: attraverso lo scambio di immagini Francesco

Inizio intervento psicoeducativo: 4 anni 51

riceveva i suoi rinforzatori e gradualmente è stato in grado di generalizzare queste pro-cedure con tutte le figure di riferimento. Dal momento in cui sono stati introdotti iPECS, i comportamenti problematici sono nettamente diminuiti e Francesco ha ini-ziato ad essere più adeguato socialmente; di conseguenza, tutto il sistema familiare hatratto giovamento dalle nuove abilità comunicative del bambino.

Durante questo primo anno di intervento venivano insegnate parallelamente abi-lità di imitazione sia motoria che verbale che risultano essere propedeutiche allo svi-luppo del linguaggio. Gradualmente Francesco ha cominciato infatti a produrre le pri-me parole principalmente riferite alle sue richieste principali.

A questo punto dell’intervento Francesco aveva sviluppato un buon repertorio ri-chiestivo, un’adeguata interazione con l’adulto di riferimento e soprattutto aveva im-parato a riconoscere nell’altro un partner comunicativo indispensabile al soddisfaci-mento delle sue necessità.

La diagnosi viene modificata pochi mesi dopo quando Francesco è preso in carico dal-la Dottoressa Sabbadini e dalla Logopedista Maria Serena Maggio. Si inizia a escludere la dia-gnosi di DGS e viene messa in evidenza una seria disprassia motoria e disprassia verbale.

Partendo dal presupposto che le difficoltà maggiori del bambino erano legate a unproblema di pianificazione ed esecuzione, l’utilizzo di supporti visivi per scandire leattività e per gestire i comportamenti problematici si è rivelato di grande aiuto:Francesco ha imparato non solo a comunicare con l’adulto, ma anche ad aumentarei tempi di attenzione su un compito, dal momento che la durata delle attività e la con-segna del rinforzo erano per lui un messaggio concreto, visivo e permanente nello spa-zio. Il livello di collaborazione è aumentato in modo esponenziale durante il secondoanno di attività, il bambino si mostrava divertito durante l’attività terapeutica e il com-portamento verbale vocale cominciava a passare dalla parola-frase alla frase compo-sta da verbo più oggetto (es. “voio pane”).

Dopo circa un anno di trattamento (all’età di 5 anni) la produzione verbale eraaumentata notevolmente, con tentativi di “discorsi”; tuttavia, l’eloquio di Francescorisultava inintelligibile a tutte le persone al di fuori del suo sistema familiare: a que-sto punto Francesco però possedeva già delle strategie di comunicazione alternativee così ha iniziato a disegnare da solo ciò che voleva esprimere; in poche parole ha crea-to un suo comportamento verbale che era in grado di gestire.

Prima valutazione neuropsicologica e logopedica: 5 anni Letizia Sabbadini, Maria Serena Maggio

ComportamentoNel corso della valutazione e nelle prime settimane di terapia, Francesco ha manife-stato sintomi di irrequietezza minimi, probabilmente perché era posto in una condi-zione nuova e in un rapporto uno-a-uno che lo aiutava a regolare il proprio com-portamento. Dopo qualche seduta, avendo familiarizzato con la logopedista, proba-bilmente si è sentito sempre di più in un contesto ecologico e familiare che ha messoin risalto manifestazioni di impulsività e irrequietezza.


I comportamenti inappropriati che il bambino manifestava erano ascrivibili a:• difficoltà a lavorare su uno stesso compito per un periodo di tempo sufficiente;• facile distraibilità, oppositività e tendenza a muoversi in modo eccessivo, passan-

do da un’attività all’altra senza portarne a termine nessuna. Manifestazioni di questo tipo di disinibizione comportamentale si sono progressi-

vamente accentuate nel corso dell’intervento ed è stato importante usare tecniche dicontenimento, mediazione e adeguamento del setting di terapia, selezionando le richiestee lavorando in primis su i meccanismi di controllo di inibizione e pianificazione.

La valutazione è stata centrata su diversi ambiti dello sviluppo.

Livello comunicativo e linguisticoÈ stato valutato il linguaggio di Francesco tendendo conto dei vari aspetti formali efunzionali della competenza linguistica.

Aspetti lessicaliPer la valutazione degli aspetti lessicali in comprensione e in produzione sono stati uti-lizzati i seguenti strumenti di valutazione:• Boston Naming Test ;• Peabody-R.

Francesco nelle seguenti prove aveva ottenuto punteggi che lo collocavano a un livel-lo notevolmente inferiore rispetto ai dati normativi di riferimento. In particolarmodo, nella prova di denominazione lessicale aveva ottenuto un numero di rispostecorrette 9/20 e nella comprensione lessicale realizzava un punteggio standard di 70.

Aspetti morfosintatticiRelativamente alla morfosintassi sono state utilizzate le seguenti prove di valutazione:• Test di comprensione linguistica;• Test di ripetizione frasi.

La produzione morfosintattica di Francesco si collocava a un livello molto bassocon comparsa delle prime frasi elementari con combinazioni di parole, per lo più condisordine fonetico-fonologico. Le frasi telegrafiche che Francesco produceva avevanoquindi bisogno di essere lette in un contesto preciso per essere comprese.

Aspetti fonologiciRispetto alla fonologia, sono state somministrate le prime 20 schede tratte dal Test PFLI(Bortolini, 2003). Dall’analisi indipendente emergeva la presenza di un grave disor-dine fonologico caratterizzato da un repertorio non completo di foni consonantici condifficoltà anche nella produzione di vocali; variabilità nella pronuncia della stessa paro-la, semplificazioni, uso di strutture sillabiche semplici e presenza di molte idiosincra-sie. Non è stato possibile inizialmente effettuare un’analisi di tipo relazionale.

Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali: protocollo APCMPer un’analisi approfondita del livello prassico e della coordinazione motoria è stato som-ministrato il test APCM (Sabbadini et al., 2005). Il punteggio ottenuto evidenziava cadu-

Prima valutazione neuropsicologica e logopedica: 5 anni 53

te nette nell’ambito dell’equilibrio, dell’oculomozione (Francesco mostrava marcate dif-ficoltà nel mantenere la fissazione dell’oggetto durante l’inseguimento, soprattutto inquello verticale) e nell’ambito dei movimenti delle mani, delle dita e della sequenzia-lità esplicita. Risultavano carenti sia le abilità relative a schemi di movimento che le capa-cità prassiche (grafismo, manualità, gestualità simbolica) (Fig. 1).

In sintesi, effettuata la valutazione, la prima ipotesi diagnostica è stata: disprassiaverbale, disprassia generalizzata e deficit delle funzioni esecutive (FE).

Si è deciso di aspettare alcuni mesi prima di affrontare la valutazione cognitiva peravere modo di potenziare le capacità di prestare attenzione al compito tramite inter-venti mirati di terapia.

Primo progetto di terapia

In una prima fase dell’intervento è stato indispensabile il lavoro sulla capacità di man-tenimento dell’attenzione. Francesco presentava, infatti, un elevato livello di distrai-bilità, dipendente da vari fattori, ovvero da alterato sviluppo delle FE (capacità di rego-lare l’impulsività e di inibire la distraibilità verso altri elementi interessanti), ma anchedalle difficoltà di coordinazione dei movimenti di sguardo (prevalentemente in rap-porto allo sguardo iperfisso, ma anche nei movimenti volontari caotico e a scatti).

Francesco mostrava un’attenzione prevalentemente unidirezionale: per far cambiareattività al bambino era necessario ottenere la sua piena concentrazione. La difficoltàprincipale consisteva nel non riuscire a inibire l’impulso a lasciarsi distrarre da aspet-ti interessanti, ma non pertinenti al compito che stava facendo, e gestire le proprie emo-zioni per rimanere concentrato.


Fig. 1.

Molto significativi e importanti sono stati gli interventi mirati a potenziare le capa-cità di sguardo, attraverso esercizi di fissazione e inseguimento, proposti con pupaz-zetti, mire luminose, cartelloni con disegni di figure che il bambino doveva seguire etoccare con il dito indice, denominandone il nome.

Inoltre, il bambino in questa prima fase d’intervento mostrava una capacità di com-prensione notevolmente ridotta.

Le proposte si sono centrate, quindi, su compiti di comprensione molto semplici.Rispetto al vocabolario, le proposte sono state mirate sia all’ambito della com-

prensione che della produzione.

Sviluppo linguistico

Relativamente alla produzione lessicale, Francesco presentava un vocabolarioespressivo ridotto. Si è deciso, quindi, di procedere con attività quali:• estrarre una carta dal mazzo, girarla e nominare l’oggetto rappresentato;• quando il bambino dimostrava di aver capito le funzioni degli oggetti rappresen-

tati, cominciare a richiedere che egli le esprimesse;• quando il bambino riusciva a individuare e nominare le figure correttamente, si

mostrava una figura assegnandole un nome sbagliato. Il bambino doveva ricono-scere l’errore.

Vocabolario espressivo

Obiettivi:• assegnare agli oggetti il proprio nome. Ampliare il vocabolario espressivo;• nominare le funzioni degli oggetti. Usare enunciati di più di una parola;• richiedere informazioni con semplici domande introdotte da interrogativi.

Proposte:• giochi di denominazione attraverso carte e oggetti.

Vocabolario recettivo

Obiettivi:• concentrarsi sul materiale di lavoro (figure, oggetti) discriminando visivamen-

te le differenze e riconoscendone i nomi;• potenziare la capacità di discriminare tra suoni;• riconoscere le diverse categorie. Classificare gli oggetti secondo la loro funzio-

ne o i loro attributi;• capire domande che richiedevano semplici risposte con sì e no.

Proposte:• giochi di riconoscimento della funzione degli oggetti, degli attributi e delle azio-

ni comunemente associate agli oggetti.

Primo progetto di terapia 55

Rispetto alle difficoltà espressive, il progetto di terapia è stato avviato tenendo con-to dei due aspetti compromessi ovvero sia il deficit fonetico che l’ambito fonologico.

Fonologia: training percettivo

Francesco presentava difficoltà di:• pianificazione ed esecuzione sia fonetica che fonologica;• decodifica e processamento fonologico e morfosintattico;• deficit di coarticolazione sequenziale di fonemi, sillabe e parole;• assenza di prosodia.

In questa prima fase del trattamento sono state proposte le melodie tratte dal MetodoDrežancic : melodie accompagnate da movimenti ampi per la memorizzazione dellestrutture fonetico-ritmiche.

La scelta della “melodia”, nel caso di Francesco, si è rivelata indispensabile non soloper il completamento dell’inventario fonetico, ma anche per lo sviluppo dei tratti sovra-segmentali linguistici, la prosodia in primis.

È questo un elemento fondamentale per l’acquisizione del linguaggio nell’infan-zia, dalla comprensione delle singole parole fino alla successiva costruzione di frasi e,quindi, di funzioni di linguaggio complesse come la sintassi (Perani et al., 2010).

Tale competenza è estremamente deficitaria se presente disprassia verbale e va quin-di tenuta in seria considerazione nell’avvio del progetto di terapia.

Altro importante ambito tenuto in considerazione nel progetto terapeutico è sta-to quello delle funzioni motorie e l’ambito della neurosensorialità.

Ampio spazio è stato dato, infatti, in questa prima fase del lavoro con Francesco,allo sviluppo percettivo, ossia allo sviluppo di quel processo attivo e dinamico di ela-borazione degli stimoli sensoriali che procede attraverso l’analisi, la selezione, il coor-dinamento e l’elaborazione delle informazioni (Camaioni e Di Blasio, 2007).

Sensorialità

Recettività sensoriale

Obiettivi:• stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili;• stimolare una graduale tolleranza ai rumori intensi; riconoscimento di rumo-

ri associati al significato con intensità crescente.

Obiettivi:• completare l’inventario fonetico.

Proposte:• melodie;• training percettivo-motorio.


Percezione tattile

Prassie orali

Attualmente si ritiene che le percezioni con i diversi sensi non siano separate, comu-nemente utilizziamo più sensi insieme. Si parla infatti di “coordinazioni intermoda-li”, riferendoci proprio alla capacità di mettere insieme le informazioni provenienti dapiù canali percettivi, creando un’unica rappresentazione mentale implicita.

Il lavoro condotto su Francesco sulle prassie articolatorie sia isolate che in sequen-za, ha avuto il merito di sviluppare in tal senso una corretta programmazione moto-ria orale e ha permesso un potenziamento dell’articolazione attraverso l’integrazionemultisensoriale (utilizzazione di cinestesi, vista e udito in associazione contempora-nea). Questo ha indirettamente apportato dei miglioramenti nella percezione dei suo-ni linguistici perché Francesco ha affinato sempre più la capacità di pianificazione delgesto articolatorio e ha quindi rafforzato la sua “mappatura intermodale attiva”.

In questa fase del lavoro, c’è stato un notevole cambiamento rispetto sia al com-portamento che alle capacità comunicative ed espressive di Francesco, tanto che si èpotuto modificare la diagnosi e passare a una definizione del disturbo “specifico” inte-so non più come disprassia verbale, ma come DSL fonetico-fonologico, morfosintat-tico con DCM e disprassia e associato deficit delle FE, soprattutto in quanto non erapiù presente deficit della coarticolazione, nonostante ancora l’eloquio fosse scarso enon sempre intelligibile.

Il livello cognitivo all’età di 5 anni e tre mesi è stato valutato tramite sommini-strazione della Batteria Kaufman (KABCII) nella forma ridotta, non verbale, da cuisono emersi i seguenti dati: il suo Indice globale di sviluppo è risultato di 85 e classi-fica le sue abilità cognitive generali nei limiti bassi della media rispetto al campionenormativo.

Punti di forza e di debolezza personali ricavati dai dati della KABCII

Emergono un punto di debolezza e due punti di forza. Il punto di debolezza più cri-tico, anche nel confronto tra le prove stesse del soggetto, risulta essere la conoscenza,oltre che i processi sequenziali.• conoscenza: prevede prove con domande che valutano la conoscenza di parole o fat-

ti usando vari tipi di stimoli, verbali o non verbali.

Obiettivi:• sviluppare una buona motilità linguale;• sviluppare il controllo degli organi fonatori.

Obiettivi:• stereoagnosia; stimolare il formarsi dell’immagine mentale attraverso l’esperienza

percettiva di un solo canale sensoriale.

Punti di forza e di debolezza personali 57

Relativamente ai punti di forza, invece, troviamo:• processi simultanei: questa scala include prove con stimoli visivi e richiede alcuni

tipi di manipolazioni spaziali o ragionamenti non verbali per la risoluzione dei pro-blemi. Comprende le seguenti prove, somministrate a seconda della fascia di età:– pensiero logico: il bambino vede una serie di 4 o 5 figure e deve identificare la

figura che non concerne con le altre. Valuta: visualizzazione e induzione;– triangoli: il bambino deve assemblare delle forme per riprodurre dei modelli figu-

rati. Valuta: relazioni spaziali, visualizzazione;– riconoscimento di volti: il bambino deve riconoscere delle fotografie, viste sin-

golarmente per 5 secondi, all’interno di una fotografia di gruppo e in diverse posi-zioni. Misura: memoria visiva.

• apprendimento: include prove in cui il bambino deve associare a delle figure rap-presentanti pesci, piante, conchiglie i nomi dati dall’esaminatore e poi dei simbo-li. Misura la memoria associativa.Va considerato che un vantaggio della KABCII è costituito dal non dover prende-

re i tempi di esecuzione dei compiti proposti (non è previsto l’uso del cronometro);è inoltre possibile somministrare le diverse prove in più sessioni; questo nei casi danoi descritti costituisce un notevole vantaggio.

Seconda valutazione logopedica e neuropsicologica

ComportamentoFrancesco, a distanza di un anno e mezzo circa dall’inizio del trattamento logopedi-co, ha ormai più di 6 anni ma si è deciso di trattenerlo ancora un anno nella scuoladell’infanzia.

Nel comportamento si presentava come un bambino espansivo con l’adulto di rife-rimento. L’impegno, così come i tempi di attenzione al compito, apparivano ancoranotevolmente ridotti e si rendeva necessaria la costante mediazione dell’adulto per por-tare a termine proposte di attività.

Livello comunicativo-linguistico

Aspetti fonologiciRispetto alla fonologia, sono state somministrate le prime 20 schede tratte dal Test PFLI(Bortolini). Dall’analisi effettuata emergeva la presenza di disordine fonologico carat-terizzato da processi di sistema e di struttura.Rispetto a questi ultimi, la semplificazione della struttura fonotattica veniva effettua-

ta da Francesco con: • cancellazione della sillaba debole: la struttura delle parole multisillabiche era sem-

plificata: venivano omesse di più le sillabe non accentate;• metatesi: il cambiamento di posto di singole sillabe all’interno di una parola;


• riduzione del gruppo consonantico che veniva in prevalenza omesso (esempio /tel-la/ per /stella/);

• semplificazione dei dittonghi ridotti a un solo elemento vocalico;• armonie consonantiche e vocaliche (esempio /kokketta/ per /forketta/; /bibbino/

per /bambino/).I processi di sistema delle opposizioni riscontrati in Francesco erano:• stopping: fricative e affricate sostituite da suoni occlusivi;• gliding: le vibranti sostituite dall’approssimante /j/;• desonorizzazioni: le consonanti sonore prodotte come sorde.

Aspetti lessicaliFrancesco nelle prove lessicali in comprensione e produzione otteneva ancora punteggiche lo collocavano a un livello notevolmente inferiore rispetto ai dati normativi di rife-rimento. In particolar modo nella prova di denominazione lessicale otteneva un bas-so numero di risposte corrette (12/20) e nella comprensione lessicale realizzava un pun-teggio standard di 75.

Aspetti morfosintatticiRelativamente alla morfosintassi, la frase risultava ancora incompleta, tuttavia si ren-deva evidente un inizio di esplosione morfologica: Francesco mostrava di averimparato le forme verbali singolari e plurali, l’accordo soggetto-verbo, le formemaschile e femminile dei sostantivi, il pronome possessivo “mio/mia”, le preposizioni“con”, “a” (luogo), i pronomi (io e tu), le preposizioni bisillabiche (“sopra”, “sotto”,“dopo”, “dentro”).

Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali (APCM)Per un’analisi del livello prassico e della coordinazione motoria è stato somministra-to il test APCM (Sabbadini et al., 2005), ma il protocollo della fascia 4–6 anni, in quan-to su quello successivo emergevano troppe difficoltà; il punteggio ottenuto evidenziaancora cadute nell’ambito dell’equilibrio, dell’oculomozione, dei movimenti delle manie delle dita e della sequenzialità esplicita (Fig. 2). In questo caso, ora predomina undisturbo della coordinazione motoria, mentre sono migliorate le competenze prassi-che sulle quali è stato effettuato un serio lavoro soprattutto in collaborazione con l’e-ducatrice a domicilio.

Seconda valutazione logopedica e neuropsicologica 59

Secondo progetto di terapiaSviluppo linguistico

Morfosintassi: preposizioni e concetti base

Obiettivi:• comprendere le preposizioni e realizzare concretamente il significato di ogni pre-

posizione;• riprodurre una determinata posizione e usare correttamente le preposizioni per

descrivere una posizione;• rispondere correttamente a domande introdotte da dove;• distinguere tra preposizioni facilmente confondibili e usarle correttamente per

indicare una posizione;• capire e usare i pronomi che descrivono il genere;• rispondere correttamente a domande introdotte da chi, cosa e dove;• usare correttamente i pronomi personali.

Morfosintassi: verbi

Obiettivi:Capire i verbi e usarne le forme appropriate. Generalizzare i concetti trasmessi daiverbi:• usare semplici strutture sintattiche;• potenziare l’uso espressivo del linguaggio;• distinguere il genere. Comprendere e usare le parole e i pronomi che indicano

il genere. Usare le parole giuste per esprimere il genere;• usare correttamente le preposizioni;• comprendere le proposizioni;• distinguere tra uso del genere femminile e maschile;• rispondere a domande introdotte dagli interrogativi chi, quale, cosa e dove;• uso della negazione.


Fig. 2.

Il lavoro, inoltre, tendeva a stimolare la produzione morfosintattica attraverso pro-poste varie, soprattutto con materiale concreto oltre che figurato. Francesco doveva,per esempio:• imitare il modello di una fotografia e pronunciare la frase appropriata rispetto alla

figura e a quanto aveva eseguito; per esempio: “ sono in piedi dietro alla sedia”;• eseguire ordini contenenti preposizioni articolate tramite materiale in miniatura;

ad esempio “metti la macchina nella scatola” oppure metti il bambino tra la mam-ma e il papà.

Fonologia: training percettivo- motorio

Francesco presentava molti processi di sistema e di struttura. Anche se l’inventariofonetico risultava completo, il bambino mostrava notevoli difficoltà nel selezionare isuoni significativi (fonemi) per segnalare la differenza di significato tra parole diverse.Dunque, si è reso necessario un intervento fonologico sui processi operati da Francesco,che rendevano spesso il linguaggio non intellegibile a causa della contemporanea pre-senza di più processi di sistema e di struttura all’interno della stessa parola.

La difficoltà maggiore si collocava a livello della struttura fonotattica della parolache non veniva mantenuta per un deficit di coarticolazione sequenziale di fonemi, sil-labe e parole ancora presente, anche se ridotto.

Sviluppo motricità fine

Sviluppo della coordinazione motoria e delle abilità visuo-spaziali

In particolare, è stata posta molta attenzione al potenziamento della coordinazio-ne motoria generale, chiedendo al bambino di eseguire attività motorie di spostamentoo di posizionamento (posture) che richiedevano al corpo un continuo accomodamento

Obiettivi:• sviluppo della coordinazione generale, soprattutto rispetto a schemi di movi-

mento in sequenze alternate e schemi crociati;• sviluppo delle coordinazioni oculo-motorie (COM) e delle coordinazioni ocu-

lo-manuali;• prevenzione della disgrafia.

Micromovimenti delle dita delle mani

Obiettivi:• stimolare i movimenti di flessione ed estensione dell’indice e del pollice;• stimolare l’opposizione delle dita e la sequenza;• opposizione del pollice con le altre dita in sequenza.

Obiettivi:• lavoro sui processi di struttura e di sistema.

Secondo progetto di terapia 61

allo spazio esterno, grazie a un costante controllo intenzionale (autoregolazione del mo-vimento del corpo nello spazio), eseguendo movimenti degli arti soprattutto alterna-ti e schemi crociati. Veniva costantemente richiesto il controllo dello schema di movi-mento durante l’esecuzione e, a posteriori, quando al bambino veniva richiesto di fer-marsi e controllare la posizione degli arti se corrispondente allo schema di partenzarichiesto (lavoro sull’autoregolazione).

In questa nuova fase dell’intervento si è compiuto un lavoro più intenso sia suimicromovimenti delle mani e delle dita, sia sulle abilità visuo-spaziali e temporo-spa-ziali, essendo evidente una marcata disorganizzazione degli spazi grafici.Inoltre, sono state proposte a Francesco attività in cui il bambino doveva: • riconoscere l’orientamento degli stimoli nello spazio;• cogliere le relazioni spaziali esistenti tra di essi;• valutarne la distanza;• valutare le dimensioni.

La finalità di tali esercizi è stata quella di sviluppare la: 1) coordinazione oculo-motoria. Condotte inerenti sono state ad esempio: saltare den-

tro e fuori da un cerchio in movimento senza inciampare, superare con un saltouna corda che si alzava e si abbassava regolarmente e così via;

2) coordinazione oculo-manuale. Le attività hanno riguardato l’insieme dei movimentidegli arti superiori integrati a un controllo cinestesico e visivo continuo, sullo spa-zio statico e dinamico.A Francesco veniva richiesto di lanciare, afferrare, battere, palleggiare, e svolgere

tutta una serie di attività che coinvolgessero praticamente tutti i sensi:• la vista: per focalizzare, inseguire l’oggetto;• l’udito: il rumore, per individuare il punto della traiettoria in cui si trova l’oggetto;• il tatto: il contatto palmare con l’oggetto per stimolare le dita a serrarsi adeguata-

mente intorno a esso;• il senso cinestesico: per valutare la forza di lancio e la posizione degli arti durante

il lancio;• l’equilibrio.

Terza valutazione logopedica e neuropsicologica: 7 anni

ComportamentoIl bambino a 7 anni ha iniziato a frequentare la prima classe della scuola primaria.L’osservazione neuropsicologica e la valutazione logopedica, aggiornate all’inizio

dell’anno scolastico, rendevano evidenti miglioramenti sia sul piano del linguaggioespressivo e recettivo sia rispetto al livello delle competenze prassiche e della coordi-nazione motoria.

Francesco si presentava come un bambino fortemente motivato alla comunicazioneverbale sia con i coetanei che con gli adulti. Manifestava un sempre maggiore interessenel riportare eventi relativi al proprio vissuto (episodi accaduti a casa e a scuola) intra-prendendo spontaneamente la comunicazione.


Si erano notevolmente ridotti gli episodi di oppositività che Francesco metteva inatto soprattutto nei momenti di stanchezza o di scarsa motivazione nei confronti del-le proposte.

Accettava ed eseguiva le attività manifestando impegno e maggiore livello di auto-nomia.

Livello comunicativo-linguistico

Aspetti lessicali e morfosintatticiNelle prove lessicali, Francesco otteneva ancora punteggi che lo collocavano a un livel-lo inferiore rispetto ai dati normativi di riferimento, sia nella prova di denominazio-ne lessicale sia nella comprensione lessicale. Relativamente alla morfosintassi si evi-denziavano miglioramenti sia sul piano della produzione (enunciato quasi sempre man-tenuto) sia sul piano della comprensione (Test di comprensione linguistica, Rustioni,protocollo 5B, punteggio medio).

Aspetti fonologiciNonostante i miglioramenti, dall’analisi effettuata emergeva ancora, anche se in ma -niera ridotta, la presenza di disordine fonologico caratterizzato da processi di sistemae di struttura.

Erano ancora presenti:• cancellazione della sillaba debole, riduzione del gruppo consonantico, riduzione

dei dittonghi, armonie;• notevolmente ridotte le metatesi e le idiosincrasie.I processi di sistema delle opposizioni riscontrati erano:• gliding: le vibranti sostituite dall’approssimante /j/;• desonorizzazioni: le consonanti sonore prodotte come sorde.

Aspetti funzionali L’aspetto che appariva al momento vistosamente carente in Francesco ha riguardatol’uso delle parole come strumento comunicativo, ossia la capacità di usare le massi-me conversazionali (Grice, 1975) che il bambino non era ancora in grado di usare ade-guatamente:• regola della quantità, ossia non sapeva fornire all’altra persona le informazioni neces-

sarie per comprendere il messaggio (né più né meno);• regola della qualità: Francesco non sapeva distinguere le eccezioni (scherzi, ironia,

ecc.);• regola della pertinenza: non sempre ciò che Francesco diceva risultava pertinente

con quanto si stava dicendo nella conversazione e spesso portava avanti un mono-logo senza possibilità di scambio;

• regola della modalità: non sempre nelle conversazioni Francesco rispettava i turni.Quindi anche se era notevolmente migliorato sul piano formale del linguaggio

(fonologia-morfosintassi), mostrava, tuttavia, cadute nella capacità di rappresentarsi

Terza valutazione logopedica e neuropsicologica: 7 anni 63

e condividere con l’interlocutore un piano di conoscenze sul mondo e sulle persone .La difficoltà maggiore riguardava i termini che fanno riferimento agli stati men-

tali delle persone (emozioni, intenzioni, pensieri, desideri).

Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali (APCM)I punteggi ottenuti evidenziavano ancora cadute nell’ambito dell’oculomozione e del-la sequenzialità esplicita e notevoli miglioramenti nell’equilibrio, nei micromovi-menti delle mani e delle dita, nelle abilità manuali (Fig. 3).

Competenze metafonologicheÈ stata valutata la competenza metafonologica attraverso le prove tratte dal test CMF (Ma-rotta et al., 2008). I processi di analisi e sintesi fonologica sono da considerarsi come unimportante prerequisito della letto-scrittura, così come la capacità di manipolazione delmateriale fonologico attraverso compiti di delezione di sillaba iniziale e finale di parola.

Altro aspetto importante è la capacità di riconoscimento del suono iniziale e fina-le di parola e la fluidità verbale con facilitazione fonemica.

Francesco ha realizzato i seguenti risultati:

Meta-fonologia

Sintesi fonemica 50° p

Segmentazione fonemica 25–50° p

Riconoscimento di rime 10–25° p

Delezione sillaba iniziale < 5° p

Delezione sillaba finale < 5° p

Fas < 5° p


Fig. 3.

Terzo progetto di terapia

Sviluppo linguistico

Competenza pragmatica

Tra le varie funzioni del linguaggio, risultano particolarmente importanti quelleriferite alla comunicazione, al pensiero e all’autoregolazione (Schaffer, 2003): “ Il lin-guaggio influenza non solo il pensiero ma anche l’azione”.

La capacità di argomentare è fondamentale nella gestione dei conflitti. Francesco eraun bambino che tendeva a utilizzare aggressioni fisiche per risolvere le divergenze e face-va invece fatica a spiegare il proprio punto di vista per convincere l’interlocutore.

Uno degli obiettivi a questo livello d’intervento è stato quello di sviluppare il les-sico psicologico o lessico mentale, cioè quella forma di linguaggio caratterizzata dasostantivi, verbi e aggettivi che si riferiscono non a oggetti concreti, ma a stati men-tali interni che stanno alla base dei comportamenti, propri o altrui.

In altre parole, si è cercato di arricchire il linguaggio di Francesco con i termini men-talistici che potessero permettergli di esprimere: • stati emotivi positivi (affezionarsi, amare, avere fiducia, divertirsi, emozionarsi, esse-

re il preferito di, piacere, voler bene, essere felice, simpatico, ecc.);• stati emotivi negativi (avere paura, arrabbiarsi, dispiacersi, invidiare, odiare, pren-

dersela con, preoccuparsi, rimanerci male, vergognarsi, essere infelice, triste, ecc.);• stati volitivi e di abilità (avere intenzione di, cercare di, decidere, desiderare, esau-

dire, potere = essere capace di, permettere, preferire, sperare, volere, essere bravo,capace, ecc.);

• stati cognitivi o epistemici (capire, chiedersi, conoscere, credere, essere curioso, esse-re interessato, ingannare, prevedere, rendersi conto, ritenere, riflettere, sapere,sembrare, ecc.).Naturalmente, è stato necessario un lavoro svolto in parallelo sulla comprensione

sociale, ossia “la capacità di riconoscere e attribuire stati mentali a sé e agli altri, facen-do riferimento ad essi per dar senso e predire i comportamenti”; in altre parole, pos-sedere una Teoria della mente (che usiamo come sinonimo di comprensione sociale).

Allo stesso tempo, al fine di migliorare le capacità espressivo-verbali si è continuatoil lavoro su vari ambiti linguistici.

Abilità narrative

Obiettivi:• saper collocare in ordine logico e sequenziale situazioni e avvenimenti.

Obiettivi:• sviluppare un “lessico psicologico”;• sviluppare la comprensione sociale.

Terzo progetto di terapia 65

Fonologia: training cognitivo linguistico e sviluppo meta-fonologico

Attività di:• segmentazione e fusione di parole;• riconoscimento dei suoni iniziale e finale di parola;• fluidità verbale con facilitazione fonemica;• delezione del suono iniziale e finale di parola.

Apprendimento letto-scrittura con metodo multisensoriale

È stato utilizzato nel corso dell’intervento sia il metodo fono-sillabico, sia il meto-do di lettura globale.

Al metodo fono-sillabico si è accostato un apprendimento delle lettere con unapproccio multisensoriale e cinestesico che ha coinvolto tutti i sensi e anche l’attivitàmotoria, creando nel bambino una percezione analitica del segno per la stabilizzazionemnemonica dell’allografo, del fonema, del rapporto grafema-fonema, favorendo quin-di il processo di codifica e decodifica.

Francesco ha iniziato a leggere e scrivere parole bisillabiche e trisillabiche piane ericonoscere nel dettato i gruppi consonantici nelle parole bisillabiche e trisillabiche.

Nella scrittura, emergeva una evidente disgrafia e quindi, contemporaneamenteal lavoro logopedico, veniva svolto un progetto mirato alla coordinazione motoria,posturale e oculo-manuale, oltre che spazio-temporale, e l’uso contemporaneo delcomputer.

Programma motorioCamilla Del Balzo

In considerazione del deficit di coordinazione motoria ancora presente, nonostante imiglioramenti in ambito prassico si è deciso di intervenire su quest’ambito con atti-vità specifica e mirata. La proposta iniziale di lavorare su schemi motori e su movi-menti in sequenza è stata accolta da Francesco con estrema riluttanza, dal momentoche si presentavano nuove difficoltà per quanto riguardava l’esecuzione della maggiorparte degli esercizi motori che venivano proposti.

Ricordando quanto l’introduzione di un sistema visivo fosse stato d’aiuto per losviluppo della comunicazione, è stata proposta un’attività che partiva dagli stessi pre-supposti con l’obiettivo di migliorare la sua coordinazione e, parallelamente, diminuirela forte iperattività che caratterizza comunque ogni forma di disprassia: è stato quin-

Obiettivi:• favorire la decodifica e la consapevolezza della struttura sillabica e fonetica del-

la parola che sono alla base di un apprendimento delle abilità di letto-scrittura.

Obiettivi:• apprendimento della letto-scrittura.


di inserito un programma di educazione motoria con altri quattro bambini con pro-blemi simili a Francesco, e con età dai 6 ai 7 anni, basato sul modello yoga, proprioperché questa disciplina prevede la visualizzazione del movimento; durante l’esecu-zione dei vari esercizi, che venivano eseguiti dall’educatrice e che i bambini doveva-no imitare, era inserito anche un sottofondo musicale molto rilassante.

La finalità del piccolo gruppo non è tanto quella della competizione, ma del rag-giungimento di una migliore coordinazione sia motoria che verbale, abilità che van-no sicuramente a incidere sull’autostima di questi bambini, laddove di solito sentonoinvece la loro poca competenza come motivo di discriminazione dal resto del grup-po di pari.

Yoga e disprassiaLo yoga è una filosofia di vita che si ispira all’armonia e all’unità di tutte le compo-nenti dell’essere: spirito, mente e corpo. Per mezzo di esercizi specifici che coinvolgo-no il corpo, il respiro, l’attenzione, la voce, la capacità di visualizzazione e l’equilibrio,la pratica yoga aiuta a sviluppare una sana coscienza del proprio corpo.

La colonna vertebrale è un muro maestro, il centro e il sostegno del nostro corpo.Se la colonna vertebrale è dritta, elastica e sostenuta da una muscolatura adeguata noigodiamo di una simmetria e di un equilibrio naturale.

In un bambino, la colonna vertebrale è una struttura in formazione, molto elasti-ca e al tempo stesso molto fragile. Va esercitata regolarmente, ma mai sovraccaricatao forzata e non dobbiamo dimenticare che anche le tensioni psicologiche si rifletto-no sulla postura.

La prima fase del lavoro nel piccolo gruppo consiste nell’acquisizione di capacitàdi equilibrio, concentrazione e coordinazione attraverso posizioni statiche via via piùcomplesse.

La facilitazione per il bambino deriva dalla possibilità di poter visualizzare il movi-mento sia attraverso l’imitazione dell’adulto, sia attraverso la produzione grafica del-l’esercizio proposto: ad esesmpio, veniva chiesto ai bambini di disegnare l’animaleo l’elemento della natura dell’esercizio che avrebbero dovuto effettuare (il coccodrilloche dorme, l’albero, il delfino, ecc.). Attraverso tecniche di shaping (rinforzare leapprossimazioni più vicine al comportamento finale desiderato) i bambini erano sem-pre motivati alla partecipazione e alla corretta esecuzione, sviluppando così una mag-giore autostima e una capacità di autocorrezione e, di conseguenza, di autorappre-sentazione dello schema motorio. La regolazione dei comportamenti avveniva attra-verso sistemi visivi quali la token economy: un sistema in cui ogni comportamentoadeguato veniva premiato con la consegna di un gettone, alla fine della sessione i pun-ti/gettoni guadagnati venivano scambiati con un rinforzo scelto in precedenza daibambini. Va ricordato che i bambini amano muoversi e stare in compagnia, nonandrebbero tenuti fermi se non per brevi periodi. Il bambino è una creatura socia-le e giocosa e questo comporta che più riusciamo a presentargli le cose come diver-tenti e gradevoli, come un gioco e non come un lavoro, tanto prima e meglio le impa-rerà.

Programma motorio 67

La seconda fase di questo approccio riguarda la riabilitazione linguistico/verbalee, di conseguenza, comunicativa.

Si parte quindi dalla respirazione: voce e respiro vanno insieme e il primo modoper agire sulla respirazione è quello di usare esercizi vocali, che sono importanti ancheper la formazione espressiva: insegnano a espirare completamente, a sentire la gola eutilizzare lingua e muscolatura mimica. Si inizia con i suoni prodotti dagli animali,collegando questo gioco con l’esecuzione e l’imitazione delle diverse posture. Si lasciascegliere al bambino che cosa vuole imitare. In questo modo il bambino si esercita, sidiverte, prende coscienza delle diverse parti del suo corpo, del suo respiro e degli orga-ni di fonazione. Eseguendo poi dei vocalizzi, impara a espirare completamente, a pro-lungare l’espirazione. Si invita il bambino a percepire quali sono le parti del corpo cherisuonano meglio con le diverse lettere.

Attraverso quest’esperienza i bambini hanno non solo migliorato le proprie com-petenze motorie e linguistiche, ma hanno soprattutto condiviso uno spazio con deipari e hanno appreso le regole sociali dello stare insieme.

Conclusioni

Sono trascorsi circa tre anni dalla nostra presa in carico di Francesco e dall’inizio del-l’intervento. Siamo passati da una diagnosi di DGS-NAS a una diagnosi prima didisprassia verbale, poi di DSL con DCM e disprassia e, infine, a un DSA. DSA con lie-vi difficoltà di lettura (nei parametri correttezza e rapidità) e maggiori difficoltà discrittura (disgrafia persistente e conclamata).

Oggi gli incontri settimanali sono stati ridotti a una sola volta a casa e due a scuo-la, per un totale di sei ore. Gli obiettivi fondamentali in questo momento sono le abi-lità di conversazione con l’adulto e con i coetanei e l’incremento di abilità accademi-che (letto-scrittura-calcolo).

Francesco frequenta la 2ª elementare, essendo stato inserito a scuola con un annodi ritardo, passa tutto il suo tempo in classe con gli altri bambini e ne trae giovamento;segue un programma individualizzato, ma parallelo a quello del suo gruppo classe: usaancora oggi i supporti visivi per comprendere meglio le consegne che gli vengono date,soprattutto nell’area logico-matematica, tuttavia è diventato in grado di autogestire isupporti e i mezzi compensativi (ad esempio il computer e la calcolatrice) e anche dicrearseli da solo (disegni e foto, sul modello delle mappe concettuali).

Gioca a calcio in una squadra del quartiere, ha qualche difficoltà ancora nella coor-dinazione di alcuni schemi di movimento, ma la motivazione a stare con gli altri bam-bini è diventata più forte dei suoi insuccessi.

Ha raggiunto una serie di competenze che gli permettono di interagire con il mon-do circostante, di accettare e spiegare le sue difficoltà e, soprattutto, è in grado di farcomprendere agli altri che gli strumenti che continua a utilizzare non sono un modo“guasto” di funzionare, ma costituiscono semplicemente il suo modo di azione, al finedi utilizzare al meglio le proprie risorse e raggiungere quindi una migliore qualità di


vita. Questo è l’obbiettivo primario che dovremo comunque sempre porci in qualsiasicaso che giunge alla nostra attenzione.

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Casi clinici 69

Francesco Da DGSNAS a disprassia verbale con DCM e...

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