LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI.

Formulare un programma per Nutrizione Parenterale

QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)?

NP parziale

NP totale

NP periferica

NP centrale

NP intraospedaliera (breve/media durata)

NP domiciliare (lunga durata)

L’introduzione di un CVC consente di realizzare una Nutrizione Parenterale Totale, ma è anche fonte di complicanze tecniche e settiche.

Quindi la possibilità di somministrare soluzioni nutritive attraverso una via periferica costituisce un’importante risorsa.

QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)?

NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA

Infusione di soluzioni nutritive attraverso un accesso venoso sottocutaneo.Da non confondere con l’accesso venoso sottocutaneo che, attraverso un

lungo catetere venoso, consente l’infusione in una grossa vena centrale

Però:

FATTORE LIMITANTE

La necessità di somministrare elevati volumi di liquidi per raggiungere l’obiettivo nutrizionale.La necessità di mantere un’osmolarità accettabile

NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA

Metodo TEMPORANEO di nutrire un paziente, quando l’alimentazione

orale o la nutrizione enterale non sono sufficienti o praticabili

L’obiettivo deve comunque essere:1) Ridurre l’utilizzo delle proteine (aminoacidi) per produrre

glucosio2) Ridurre la negatività del bilancio azotato (troppe proteine

distrutte rispetto a quelle sintetizzate)

Quindi:

• Almeno 150 g di glucosio introdotti

(considerare anche quelli per os o per via

enterale)

• Infusione di Aminoacidi (considerare anche le

proteine per os o per via enterale)

• Per non più di 15 giorni

• Osmolarità della soluzione < 850 mOsm/lt

Soluzioni di glucosio

Concentrazione 5% 10% 20% 33%

mOsm/litro 278 556 1110 1835

Emulsioni di lipidi

Concentrazione 10% 20%

mOsm/litro 260 ÷ 345 280 ÷ 380

Soluzioni di Aminoacidi

Concentrazione 8 -10%

mOsm/litro 900- 950

OSMOLARITA’ DELLE SOLUZIONI

La tolleranza delle vene periferiche

dipende anche dal pH e dalla presenza di

lipidi, benchè questi ultimi, aggiunti in

soluzione, ne riducano la osmolarità.

⇒ pH 7,2 – 7,4; Osmolarità 600 – 900

E’ molto importante il materiale

dell’accesso venoso.

⇒ poliuretano

E’ molto importante la sede in cui viene

posizionato l’accesso e il calibro della

vena in cui viene posizionato.

⇒ evitare le pieghe e i punti di flessione⇒ evitare le vene troppo piccole

Il calcolo dei fabbisogni

E’ indispensabile conoscere lo stato

nutrizionale del paziente

La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome

Complicazione grave, a volte anche mortale, in corso di nutrizione“aggressiva” in pazienti molto malnutriti o digiunanti da lungo tempo.

Può manifestarsi entro 2-6 giorni dall’inizio della rialimentazione.

Il calcolo dei fabbisogni

E’ indispensabile conoscere lo stato

nutrizionale del paziente

La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome

E’ dovuta a deplezione di sali minerali intracellulari e di vitamine (fosforo, potassio e magnesio, vitamine idrosolubili) e alla riduzione della massa di organi vitali, tra i quali il muscolo cardiaco.

Si accompagna a gravi complicanze cardiopolmonari e neurologiche come scompenso cardiaco, edema periferico, convulsioni e coma, fino a provocare il decesso.

Il calcolo dei fabbisogni

E’ indispensabile conoscere lo stato

nutrizionale del paziente

La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome

I pazienti molto malnutriti devono essere strettamente monitorati, devono ricevere nutrienti in quantità ridotte nelle prime fasi della rialimentazione insieme ad alti (o adeguati) apporti di fosforo,magnesio, potassio e vitamine

Il calcolo dei fabbisogni

E’ indispensabile conoscere lo stato

nutrizionale del paziente

Peso corporeo e calo ponderale⇒⇒⇒⇒ MalnutrizioneMalnutrizione

Lieve Moderata GraveIMC (o BMI) 17-18.4 16-16.9 < 16(kg/m2)

Calo ponderale 5-10% 11-20% >20%(su peso abituale)

Qualora non sia acquisibile alcunainformazione sul peso abituale ci si puòriferire alla stima del peso ideale

Calo ponderale 10-20% 21-40% > 40%(su peso ideale)

Il calcolo dei fabbisogni

E’ indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente

Introiti alimentariPerdita di massa muscolare scheletricaPerdita di grasso sottocutaneoEdemiGlossiteStomatiteEsami ematici: transferrina, albumina*, prealbumina*

* possono essere ridotte anche a causa dello stato di attivazione infiammatoria; abbinare sempre al dosaggio della PCR

inoltre

Valutazione metabolica (es.diabete)

Funzionamento di organi ed apparati (es. insufficenza

cardiaca o renale)

Il calcolo dei fabbisogni

La determinazione qualitativa e quantitativa del supporto nutrizionale ha come punto di partenza l’identificazione dei fabbisogni del singolo soggetto in condizioni normali.

Successivamente valuta le modificazioni necessarie per tenere conto delle particolari condizioni cliniche in grado di modificare la tolleranza ai vari substrati.

Fa riferimento al peso reale del paziente, considerandoil peso ideale solo nei casi che si discostano nettamentedalla normalità (obesità / grave denutrizione).

Il fabbisogno di energia

In Nutrizione Parenterale l’energia deriva dal glucosio e dai lipidi.

Il fabbisogno energetico può essere calcolato:

- attraverso la calorimetria indiretta

- attraverso specifiche formule (es. Harris-Benedict), che tengono conto

del peso attuale, dell’altezza, dell’età e del sesso.

Nei soggetti obesi il fabbisogno di energia va calcolato sul peso ideale,

aumentato del 25%.

Il fabbisogno basale va poi corretto per un coefficiente legato alla

patologia

FATTORI di STRESS (SF)

Malnutrito 1.00

Chirurgia elettiva 1.10

Chirurgia complicata 1.25

Trauma o sepsi 1.25-1.50

In generale

si può dire che

i pazienti si giovano di

apporti calorici giornalieri compresi fra

20 e 35 Kcalper kg di peso attuale

Il fabbisogno di energia

La tolleranza all'apporto calorico è tuttavia limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati

Limiti di metabolizzazione g/kg/die

Glucosio (4 Kcal/g) 5,76- 7,2

Lipidi (9 Kcal/g) 2,5

Nel paziente critico

Glicidi 5

Lipidi 1

La somministrazione di Calorie deve iniziare dal limite inferiore del range indicato (20 Kcal/kg), proseguendo secondo step di 2.5-5 Kcal/kg fino al raggiungimento dell’obiettivo, e comunque senza superare il limite superiore (35 Kcal/kg)

- 60% delle Calorie da glucosio- 40% delle calorie da lipidi

Il fabbisogno di azoto

Il fabbisogno di azoto o fabbisogno di proteine dipende da quanto azoto

viene perso giornalmente con le urine ed è in stretta relazione con il

livello di stress e di catabolismo

Urea urinaria delle 24 ore x 0,47 + 3* = Grammi di azoto persi nelle 24 ore

Grammi di azoto persi nelle 24 orex 6,25= Grammi di proteine persi nelle 24 ore* perdite fisse giornaliere non urinarie

Stato metabolico del paziente Perdite di azoto

Normale < 5 g/24 ore

Catabolismo lieve 5- 10 g/24 ore

Catabolismo aumentato 10- 15 g/24 ore

Catabolismo grave > 15 g/24 ore

Il fabbisogno di azoto

Il fabbisogno proteico dell’adulto in assenza di insufficienza d’organo

(con funzione renale ed epatica normale)

varia tra 0.8 e 2 g/kg/die (fabbisogno di azoto 0.13-0.35 g/kg/die)

Solo il 60% dell’azoto somministrato viene metabolicamente utilizzato a scopi plastici, il restante 40% viene ossidato (⇒⇒⇒⇒incremento della glicemia).

Anche la somministrazione di azoto deve iniziare dal limite inferiore del range

indicato (0,13 g/kg/24 ore; 0,8 g di proteine/kg/die), proseguendo secondo

step di 0.025-0.05 g/kg fino al raggiungimento dell’obiettivo, e comunque

senza superare il limite superiore (0,35 g/kg/die; 2 g di proteine/kg/die).

Anche in caso di perdite massive (paziente gravemente ipercatabolico,

ustionato), l’apporto di azoto massimo possibile non può superare 0.4 g/kg/die

(2,5 g di proteine/kg/die) (limite di utilizzazione).

Il fabbisogno idrico

Il fabbisogno idrico dell’adultoin assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo

(con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale)

varia tra30 e 40 mL/kg/die

e

non può essere inferiore a

1 mL/Kcal somministrata

Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a

25 mL/kg/die

Il fabbisogno di elettroliti e minerali

FABBISOGNO GIORNALIERO DI ELETTROLITI IN NUTRIZIONE

PARENTERALE

Elettrolita/Minerale Parenterale

Sodio 1–2mEq/kg

Potassio 1–2 mEq/kg

Cloro come necessario per

mantenere il bilancio acido-base

Acetato come necessario per mantenere

il bilancio acido-base

Calcio 10–15 mEq

Magnesio 8–20 mEq

Fosforo 20–40 mmol

Il fabbisogno di vitamine

FABBISOGNO GIORNALIERO DI VITAMINE IN NUTRIZIONE

PARENTERALE

Vitamina Parenterale

Tiamina 3 mg

Riboflavina 3.6 mg

Niacina 40 mg

Acido Folico 400 µg

Acido Pantotenico 15 mg

Vitamina B-6 4 mg

Vitamina B-12 5 µg

Biotina 60 µg

Acido Ascorbico 100 mg

Vitamina A 1000 µg

Vitamina D 5 µg

Vitamina E 10 mg

Vitamina K 1 mg

Il fabbisogno di vitamine

NON-ALCOHOLIC WERNICKE ENCEPHALOPATHY

Wernicke’s encephalopathy is an acute neurological disorder, clinically characterized by oculomotor disturbances, ataxia and

mental-status changes.

The most common onset of symptoms is the altered state of consciousness that occurs more frequently as a global confusional state.

Thiamine deficiency (TD) is the underlying cause of Wernicke’s

encephalopathy developed during total parenteral nutrition, due to lack of vitamin supplementation.

A deficiency of thiamine in the brain causes a widespread reduction inthe use of glucose, causing mitochondrial damage.

Talamanca S. et al., 2010

Il fabbisogno di micronutrienti

FABBISOGNI GIORNALIERI DI OLIGOELEMENTI IN

NUTRIZIONE PARENTERALE

Elemento traccia Parenterale

Cromo 10-15 µg

Rame 0.3-0.5 µg

Fluoro Non bene definito

Iodio Non bene definito

Ferro Non viene aggiunto di routine

Manganese 60-100 µg

Molibdeno Non viene aggiunto di routine

Selenio 20-60 µg

Zinco 2.5-5 mg

Alcuni esempi………

L’ANZIANO

Viene definita anziana una persona che ha più di 65 anni.

Vi è una correlazione inversa fra stato nutrizionale dell’anziano

e• tasso di complicanze (mortalità, infezioni, ulcere da decubito),

• durata del ricovero ospedaliero

• durata della convalescenza

dopo malattie acute

La valutazione e il supporto nutrizionale dovrebbero essere parti

integranti del progetto di cura, nel contesto di considerazioni etiche e cliniche

L’anziano

L’integrazione orale e la nutrizione enterale costituiscono SEMPRE la prima scelta, quando possibili.

FABBISOGNI

Proteine: 1- 1,2 g/kg/die

Calorie: 20- 30/kg/die

Problematiche specificheInsulino-resistenza

⇒ Ridurre glucosio

⇒ 50% delle Calorie non proteiche da glucosio e 50% da lipidi

Patologie cardiache e renali⇒ Ridurre liquidi e sodio

Carenze vitaminiche e minerali molto più frequenti che negli adulti⇒ integrare

Il paziente cardiopatico (1)

La cachessia cardiaca, intesa come perdita di almeno il 6% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi, interessa il 12- 15% dei pazienti cardiopatici.

La mortalità nei pazienti con cachessia cardiaca è 2-3 volte quella dei pazienti non cachettici.

Spesso i pazienti cardiopatici si trovano in una condizione di ritenzione idrica.

Il paziente cardiopatico (2)

Nei pazienti cardiopatici, il deficit di perfusione intestinale può portare ad un edema della parete intestinale e a conseguente malassorbimento.In queste condizioni la Nutrizione Enterale può essere inefficace o addirittura controindicata.

La Nutrizione Parenterale di supporto èindicata nei pazienti con cachessia cardiaca per bloccare il calo ponderale e tentare di recuperare il peso perso.

Il paziente broncopneumopatico (1)

I pazienti con BPCO sono malnutriti nel 25- 40% dei casi.Il basso peso e la riduzione della massa magra sono un fattore prognostico negativo indipendente nel peggiorare la prognosi di BPCO.

Non vi sono evidenze che la funzionalità gastrointestinale sia ridotta nei pazienti con BPCO

Il paziente broncopneumopatico (2)

La Nutrizione Enterale dovrebbe costituire la prima scelta nel paziente broncopnuemopatico malnutrito, dove non sia stato possibile incrementare l’alimentazione per via orale.

Tuttavia vi è evidenza che un certo numero di pazienti con BPCO sono intolleranti alla Nutrizione Enterale.In questi casi la Nutrizione Parenterale può essere un valido strumento per migliorare lo stato nutrizionale.

Poiché una Nutrizione Parenterale basata prevalentemente sull’apporto di glucosio, fa aumentare la produzione di CO2, è necessario privilegiare i lipidi quale fonte di energia

Il paziente in terapia intensiva

Il digiuno o la ipoalimentazione nei pazienti in terapia intensiva sono associati ad un aumento della mortalità e della morbilità.

Ogni paziente che non può tornare a mangiare entro 3 giorni, dovrebbe ricevere una Nutrizione Parenterale entro 24-48 ore, se non tollera o ècontroindicata la Nutrizione Enterale.

La Nutrizione Parenterale ed Enterale possono anche coesistere.

Il paziente in terapia intensiva

L’apporto calorico complessivo dovrebbe essere intorno alle 25 Calorie/kg/die, da raggiungere in 2-3 giorni.

L’apporto di carboidrati (o glucosio) non deve essere inferiore a 2 g/kg/die.⇒È necessario mantenere la glicemia intorno a 130 mg/dL.• Mortalità raddoppiata per valori fino a 150 mg/dl• Mortalità triplicata per valori > 150 mg/dl.

I lipidi andrebbero somministrati in misura da 0,7 a 1,5 g/kg/die, in un periodo di 12 o 24 ore.E’ preferibile l’utilizzo di emulsioni a base di olio di oliva e/o arricchite con olio di pesce.

Gli aminoacidi dovrebbero essere infusi nella misura di 1,2- 1,5 g/kg/die di peso ideale.E’ auspicabile la supplementazione di glutammina.