Formulare de Listat

8/16/2019 Formulare de Listat

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-de-listat 1/33

FORMULARE

INSTRUCTIUNI DE COMPLETARE A FORMULARELOR

1. In cuprinsul formularelor, textul scris intre paranteze si cu caractere cursive (inclinate) reprezinta indicatiide completare. Formularele care se vor prezenta pentru a participa la procedura NU VOR ON!IN"#"$!" IN%I#!II %" O&'"!#R".

. $e va acorda atentie deose*ita modului de completare a formularelor+ se vor furniza in mod real si corecttoate informatiile solicitate in cadrul fiecarui formular aplica*il. a completarea formularelor se va tineseama de eventualele note din su*solul painii fiecarui formular.

-. #tentie Formularele, in cea mai mare parte, au caracterul unor declaratii pe propria raspundere+prezentarea de informatii nereale, incomplete si/sau incorecte in cuprinsul formularelor poate fi sanctionata

potrivit leii0a) art 326 din Codul Penal – Falsul in Delaratii0 %eclararea necorespunzatoare a adevarului,

facuta unei persoane dintre cele prevazute in art. 123 sau unei unitati in care aceasta isidesfasoara activitatea in vederea producerii unei consecinte 4uridice, pentru sine sau pentru altul,atunci cand, potrivit leii ori impre4urarilor, declaratia facuta serveste la producerea aceleiconsecinte, se pedepseste cu inc5isoare de la - luni la ani sau cu amenda

*) art! "#"$ lit! e% din OU& 3'(2))6, cu modficarile si compeltarile ulterioare0 6#utoritateacontractant7 are dreptul de a exclude dintr8o procedur7 pentru atri*uirea contractului de ac5izi9iepu*lic7 orice ofertant/candidat care se afl7 :n oricare dintre urm7toarele situa9ii0 .... e) prezint7informa9ii false sau nu prezint7 informa9iile solicitate de c7tre autoritatea contractant7, :n scopuldemonstr7rii :ndeplinirii criteriilor de calificare ;i selec9ie<



OPIS FORMULARE

Formular nr. 1. $RI$O#R" %" IN#IN!#R" # OF"R!"I.......................................................................................=

Formular nr. . I&'U!"RNIIR" '"N!RU '#R!II'#R"# # $"%IN!# %" %"$>I%"R" # OF"R!"OR.....3

Formular nr. #. I&'U!"RNIIR" '"N!RU $"&N#R"# OF"R!"I........................................................................?Formular nr. -. %"#R#!I" 'RIVIN% #I!#!"# %" '#R!II'#N! # 'RO"%UR#....................................2

Formular nr. =. %"#R#!I" 'RIVIN% IN#%R#R"# IN!R"'RIN%"RII IN #!"@ORI#IN!R"'RIN%"RIOR &II $I &IAOII..........................................................................................B

Formular nr. 3. INFOR&#!II %"$'R" #$OI"R".................................................................................................1C

Formular nr. 3#. #OR% %" #$OI"R"..................................................................................................................11

Formular nr. ?. %"#R!I" 'RIVIN% N"IN#%R#R"# IN $I!U#!II" 'R"V#DU!" # #R!. 1BC %IN OU@NR. -=/CC?, U &O%IFI#RI" $I O&'"!#RI" U!"RIO#R".........................................1-

Formular nr. 2. %"#R!I" 'RIVIN% N"IN#%R#R"# IN $I!U#!II" 'R"V#DU!" # #R!. 1B1 %IN OU@NR. -=/CC?, U &O%IFI#RI" $I O&'"!#RI" U!"RIO#R" 8 ofertant.........................1=

Formular nr. 2#. %"#R!I" 'RIVIN% N"IN#%R#R"# IN $I!U#!II" 'R"V#DU!" # #R!. 1B1 I!. a), cE1)$I d) %IN OU@ NR. -=/CC?, U &O%IFI#RI" $I O&'"!#RI" U!"RIO#R" tertsustinator.........................................................................................................................................13

Formular nr. B. "R!IFI#! %" '#R!II'#R" # II!#!I" U OF"R!# IN%"'"N%"N!#............................1?

Formular nr. G. %"#R!I" 'RIVIN% N"IN#%R#R"# IN $I!U#!II" 'R"V#DU!" # #R!. ?G1 %IN OU@NR. -=/CC?, U &O%IFI#RI" $I O&'"!#RI" U!"RIO#R".........................................12

Formular nr. G#. %"#R!I" 'RIVIN% %#!"" %" I%"N!IFI#R" #" '#R!II'#N!IOR # 'RO"%UR#

.........................................................................................................................................................1BFormular nr. 1C. %"#R#!I" 'RIVIN% IFR# %" #F#"RI @OH##..............................................................1G

Formular nr. 11. #N@#A#&"N! 'RIVIN% $U$!IN"R"# "ONO&IO8FIN#NI#R# # OF"R!#N!UUI/@RU'UUI %" O'"R#!ORI "ONO&II (cifra de afaceri).........................................................C

Formular nr. 11H. %"#R#!I" !"R! $U$!IN#!OR "ONO&I8FIN#NI#R (cifra de afaceri)...........................1

Formular nr. 1. %"#R#!I" 'RIVIN% I$!# 'RINI'#"OR UR#RI $I&I#R" ""U!#!" IN U!I&IIINI #NI........................................................................................................................................

Formular nr. 1#. FI$# %" "'"RI"N!# $I&I#R# UR#RI ............................................................................=

Formular nr. 1-. %"#R#!I" 'RIVIN% I$!# 'RINI'#"OR $"RVIII $I&I#R" 'R"$!#!" IN U!I&II -#NI...................................................................................................................................................?

Formular nr. 1-#. FI$# %" "'"RI"N!# $I&I#R# $"RVIII..............................................................................B

Formular nr. 1=. %"#R#!I" 'RIVIN% "F"!IV"" &"%II #NU#" #" '"R$ON#UUI #N@#A#! $I #"#%R"OR %" ON%U"R" IN U!I&II !R"I #NI....................................................................-C

Formular nr. 13. %"#R#!I" 'RIVIN% '"R$ON#U %" $'"I#I!#!" R"$'ON$#HI %" IN%"'INIR"#ON!R#!UUI............................................................................................................................-

Formular nr. 13#. %"#R#!I" %" %I$'ONIHII!#!".............................................................................................-=

Formular nr. 1?. %"#R#!I" 'RIVIN% %O!#RI" !">NI" #R" VOR FI U!IID#!" '"N!RU

IN%"'INIR"# ON!R#!UUI (ec5ipamente/ utila4e/ instalatii/ mi4loace de transport)......... ..-3

Formular nr. 12. #N@#A#&"N! F"R& 'RIVIN% $U$!IN"R"# !">NI# $I 'ROF"$ION##..........................-2

Formular nr. 12#. %"#R#!I" !"R! $U$!IN#!OR "xperienta similara.............................................................-B



Formular nr. 12H. %"#R#!I" !"R! $U$!IN#!OR 'ersonal de specialitate.....................................................=C

Formular nr. 12. %"#R#!I" !"R! $U$!IN#!OR %otari te5nice.....................................................................=

Formular nr. 1B. %"#R#!I" 'RIVIN% $UHON!R#!#N!II.............................................................................==

Formular nr. 1B#. I$!# $UHON!R#!#!#N!IOR............................................................................................=3

Formular nr. 1G. %"#R#!I" 'RIVIN% R"$'"!#R"# ON%I!IIOR 'RIVIN% $#N#!#!"# $I$"URI!#!"# &UNII..................................................................................................................=?

Formular nr. C. FOR&U#RU %" OF"R!#..........................................................................................................=2

Formular nr. 1. %"#R#!I" INI!I## 'RIVIN% IN%"'INIR"# "RIN!"OR %" #IFI#R"....................=G

Formular nr. 1#. #N"# # FOR&U#RU NR. 1.................................................................................................3C



For*ular nr! "! SCRISOARE DE INAINTARE A OFERTEI

Catre+ COMPANIA NATIONALA DE IN,ESTITII

a urmare a anuntului de participare pu*licata in $"#' su* nr 133=C? din data CB.1.C13, privind procedura delicitatie desc5isa pentru atri*uirea contractului Proietare si E-eutie de Lurari a.erente O/ieti0ului de In0estitii

Co*1le- S1orti0 Craio0a – Stadion de .ot/al$/d! Stir/ei ,oda nr!3'$ *unii1iul Craio0a udetul Dol4noi $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R va transmitem alaturat urmatoarele01. Un colet siilat si marcat in mod vizi*il, continand, un oriinal si un numar de 1 copii0

a) oferta+*) documentele care insotesc oferta

. Un plic inc5is atasat coletului, care poate fi desc5is de autoritatea contractanta inainte de data limita sta*ilitapentru desc5iderea ofertelor si care contine0

a) %ocumentul care dovedeste constituirea arantiei de participare la procedura (oriinal)*) Formular nr. = %eclaratia privind incadrarea in cateoria I&&1

c) Formular nr. Imputernicire pentru persoana desemnata sa participe la desc5iderea ofertelor

(oriinal), insotita de copia actului de identitate al acesteiad) Formular nr. - %eclaratie privind calitatea de participant la procedura (oriinal) pentru urmatorii

operatori economici participanti la procedura0

Persoana de ontat (pentru aceasta procedura)

Nu*e HUD#!U @>"OR@>IJK

Adresa de ores1ondenta $!R. O$&INUUI, NR. #, I#LI

Tele.on C231 B13 ?C=

Fa- C- C C--

E5*ail HUD#!U.@>"OR@>I!#M#%V#N"%ON$!RU!ION.RO

#vem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele.

%ata completarii CG.C1.C1?

u stima,

O1erator eono*i$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R$

reprezentat prin %l/%na@>"OR@>IJK HUD#!U

1 Declaratia se va prezenta, dupa caz, de catre ofertantul unic sau de catre fiecare dintre operatorii economici care au depus oferta comuna. Declaratia se va prezenta de catre fiecare participant la procedura.



For*ular nr! 2! IMPUTERNICIRE PENTRU PARTICIPAREA LA SEDINTA DE DESCIDERE AOFERTELOR

$u*scrisa $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul in I#LI, reprezentata leal prin Huzatu @5eor5i7 incalitate de %irector eneral,

imputernicim prin prezenta pe %l. 5in7lat7 ostel, domiciliat in Hd. !U%OR V#%&IR"$U, Hl. !1?,oc.I#LI,Aud.I#LI, identificat cu .I. seria &, nr. C1-B-?, eli*erat de $'"' I#LI, la data de C=.C=.C13,

sa ne reprezinte la procedura de cerere de oferta initiata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II NI $#, prinpu*licarea pe $"#' a anuntului de participare nr 133=C? din data CB.11.C1=, in scopul atri*uirii contractuluiProietare si E-eutie de Lurari a.erente O/ieti0ului de In0estitii Co*1le- S1orti0 Craio0a – Stadion de.ot/al$/d! Stir/ei ,oda nr!3'$ *unii1iul Craio0a udetul Dol<.

In indeplinirea mandatului sau, imputernicitul va avea urmatoarele drepturi si o*liatii01) $a depuna oferta su*scrisei si documentele care o insotesc la locul indicat de autoritatea contractanta+) $a participe in numele su*scrisei la sedinta oranizata de autoritatea contractanta pentru desc5iderea

ofertelor si sa semneze toate documentele rezultate pe parcursul si/sau in urma desfasurarii sedintei.-) 'rin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat sa ana4eze raspunderea su*scrisei cu privire la

toate actele si faptele ce decur din participarea la sedinta de desc5idere a ofertelor.

$pecimenul de semnatura al persoanei imputernicite0 .......................................................................................

O1erator eono*i$ #%V#N"% ON$!RU! $R$

reprezentat leal prin %l/%na@5eor5i7 Huzatu



For*ular nr! 2!A! IMPUTERNICIRE PENTRU SEMNAREA OFERTEI

7*1uterniire

$u*scrisa $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul :n Iai, str. osminului,nr #, reprezentat7 prin dl.@5eor5i7 Huzatu, :n calitate de %irector eneral, :mputernicim prin prezenta pe %l 5in7lat7 ostel, domiciliat Hd.!U%OR V#%&IR"$U, Hl. !1?,oc.I#LI,Aud. I#LI, identificat cu .I. seria &, nr. C1-B-?, eli*erat de $'"' I#LI,la data de C=.C=.C13, avPnd func9ia de %irector omercial , s7 ne reprezinte la procedura de executie a lucr7riloraferente o*iectivului de investitii Proietare si E-eutie de Lurari a.erente O/ieti0ului de In0estitii Co*1le-S1orti0 Craio0a – Stadion de .ot/al$/d! Stir/ei ,oda nr!3'$ *unii1iul Craio0a udetul Dol4 oranizat7 deO&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II :n scopul atri*uirii contractului.

Qn :ndeplinirea mandatului s7u, :mputernicitul va avea urm7toarele drepturi ;i o*lia9ii0

1.$7 semneze toate actele ;i documentele care eman7 de la su*scrisa :n le7tur7 cu participarea la prezentaprocedur7+

.$7 participe :n numele su*scrisei la procedur7 ;i s7 semneze toate documentele rezultate pe parcursul ;i/sau :n urmadesf7;ur7rii procedurii.

-.$7 r7spund7 solicit7rilor de clarificare formulate de c7tre comisia de evaluare :n timpul desf7;ur7rii procedurii.

=.$7 depun7 :n numele su*scrisei contesta9iile cu privire la procedur7.

'rin prezenta, :mputernicitul nostru este pe deplin autorizat s7 ana4eze r7spunderea su*scrisei cu privire la toateactele ;i faptele ce decur din participarea la procedur7. Qn9ele c7 :n cazul :n care aceast7 declara9ie nu este conform7 cu realitatea sunt pasi*il de :nc7lcarea prevederilor leisla9ieipenale privind falsul :n declara9ii ;i sunt de acord cu orice decizie a #utorit79ii ontractante referitoare la excluderea din procedura

pentru atri*uirea contractelor de ac5izi9ie pu*lica.

%enumirea mandantului/mandatantilor0

$.. #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R

reprezentat7 leal prin @5eor5i7 Huzatu, %IR"!OR @"N"R#

(Specimenul de semnătura al persoanei împuternicite) (Semnătura autorizată şi stampila).............................................. ........................................



For*ular nr! 3! DECLARATIE PRI,IND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA

$u*semnatul Huzatu @5eor5i7, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iai, domiciliat in $tr.osminului, nr 1?, IaI, posesor al .I., seria &D nr. -B-2G2, eli*erat de $'"' Iai la data de C1.C-.C13,

reprezentant leal/ imputernicit al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul social in $tr. osminului, Nr # ,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) dinOrdonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundereurmatoarele0

1. In cadrul procedurii de atri*uire a contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitiiomplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4, oranizatade O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II , cu sediul in 'I#!# N#!IUNI"UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania, in calitate deautoritate contractanta, in conformitate cu invitatia de participare pu*licat in $istemul "lectronic al #c5izitiilor'u*lice (.e8licitatie.ro) su* nr. 133=C? din data CB.1.C13, societatea pe care o reprezint participa la aceasta

procedura 0 in nume propriu ca asociat in cadrul asociatiei ...

ca su*contractant al ...

ca tert sustinator financiar

ca tert sustinator te5nic

2. $ocietatea pe care o reprezint

nu este mem*ra a niciunui rup sau retele de operatori economici

este mem*ra in rupul sau reteaua ale carei date de recunoastere le prezint in lista anexata

prezentei

3. $u*semnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezentadeclaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atri*uire a contractului de ac5izitie pu*lica, sau, dacava fi cazul, pe parcursul derularii contractului de ac5izitie pu*lica.

4. $u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele caautoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor sidocumentelor ofertei si celor care insotesc oferta, orice informatii si/sau documente suplimentare.

5. $u*semnantul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridice safurnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect te5nic si financiar

in leatura cu activitatea noastra, cu oferta pe care am depus8o in cadrul prezentei proceduri si/sau cudocumentele de calificare care insotesc oferta depusa.

$emnata astazi, CG.C1.C1?

Delarant@5eor5i7 Huzatu

reprezentant al operatorului economic

$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R

http://www.e-licitatie.ro/




For*ular nr! 3!A! DECLARATIE PRI,IND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA

$u*semnatul 'opescu aurentiu, cetatean roman, nascut la data de 1.C?.1GBB, in localitatatea Iai, domiciliat in ,str.alea Romanului, nr =B, Iai, posesor al .I., seria & nr. GB?3=, eli*erat de $'"' Iai la data de 3.C?.C13,

reprezentant leal/ imputernicit al $ IN$!# $#, cu sediul social in $tr. alea Romanului, Nr. == , cunoscanddispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) din Ordonanta de

urenta a @uvernului nr. -=/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundere urmatoarele06. In cadrul procedurii de atri*uire a contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii

omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4, oranizatade O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II , cu sediul in 'I#!# N#!IUNI"UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania, in calitate deautoritate contractanta, in conformitate cu invitatia de participare pu*licat in $istemul "lectronic al #c5izitiilor'u*lice (.e8licitatie.ro) su* nr. 133=C? din data CB.1.C13, societatea pe care o reprezint participa la aceastaprocedura 0

in nume propriu ca asociat in cadrul asociatiei ...

ca su*contractant al $. #%V#N"% ON$!RU!ION$ $.R.

ca tert sustinator financiar


. $ocietatea pe care o reprezint



prezentei

!. $u*semnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezenta

declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atri*uire a contractului de ac5izitie pu*lica, sau, dacava fi cazul, pe parcursul derularii contractului de ac5izitie pu*lica.

". $u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele caautoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor sidocumentelor ofertei si celor care insotesc oferta, orice informatii si/sau documente suplimentare.

1#.$u*semnantul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridice safurnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect te5nic si financiarin leatura cu activitatea noastra, cu oferta pe care am depus8o in cadrul prezentei proceduri si/sau cudocumentele de calificare care insotesc oferta depusa.


Delarant'opescu aurentiu

reprezentant al operatorului economic$ IN$!# $#





For*ular nr! 3!8! DECLARATIE PRI,IND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA

$u*semnatul Rusu Valentin, cetatean roman, nascut la data de ?.C3.1G2C, in localitatatea Iai, domiciliatin,str.Victoriei, nr 1, Iai, posesor al .I., seria & nr. ?GB?3=, eli*erat de $'"' Iai la data de 1=.C-.C13,

reprezentant leal/ imputernicit al $ !"RR#!"$! $#, cu sediul social in $tr. Nationala, Nr. 1 , cunoscand dispozitiileart. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) din Ordonanta de urenta a@uvernului nr. -=/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundere urmatoarele0

1. In cadrul procedurii de atri*uire a contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitiiomplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4, oranizatade O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II , cu sediul in 'I#!# N#!IUNI"UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania, in calitatede autoritate contractanta, in conformitate cu invitatia de participare pu*licat in $istemul "lectronic al #c5izitiilor'u*lice (.e8licitatie.ro) su* nr. 133=C? din data CB.1.C13 , societatea pe care o reprezint participa laaceasta procedura 0

in nume propriu ca asociat in cadrul asociatiei ...

ca su*contractant al $. #%V#N"% ON$!RU!ION$ $.R. ca tert sustinator financiar


2. $ocietatea pe care o reprezint



prezentei

3. $u*semnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezentadeclaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atri*uire a contractului de ac5izitie pu*lica, sau, daca

va fi cazul, pe parcursul derularii contractului de ac5izitie pu*lica.4. $u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele ca

autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor sidocumentelor ofertei si celor care insotesc oferta, orice informatii si/sau documente suplimentare.

5. $u*semnantul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridice safurnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect te5nic si financiarin leatura cu activitatea noastra, cu oferta pe care am depus8o in cadrul prezentei proceduri si/sau cudocumentele de calificare care insotesc oferta depusa.


DelarantRusu Valentin

reprezentant al operatorului economic$ !"RR#!"$! $#





For*ular nr! '! DECLARATIE PRI,IND INCADRAREA INTREPRINDERII IN CATE&ORIAINTREPRINDERILOR MICI SI MILOCII"

I! Date de identi.iare a intre1rinderii%enumirea intreprinderii0 $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $.R.

#dresa sediului social0 $tr. osminului, Nr #, cod postal 2CB, Iaiod unic de inreistrare0RO -B3B1Numele si functia0 $%eor&%i'ă (uzatu, director &eneral II! Ti1ul intre1rinderiixIntreprindere autonoma In acest caz, datele din ta*elul de mai 4os sunt preluate doar din situatia economico8financiaraa intreprinderii solicitante. $e va completa doar declaratia, fara anexa nr. . Intreprindere partenera $e va completa ta*elul de mai 4os pe *aza rezultatelor calculelor efectuate conform anexeinr. , precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie Intreprindere leata $e va completa ta*elul de mai 4os pe *aza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. din eea nr. -=?/CC= pentru stimularea infiintarii si dezvoltarii intreprinderilor mici si mi4locii, cu modificarile sicompletarile ulterioare, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.

III! Date utili9ate 1entru a se sta/ili ate:oria intre1rinderii 2

E-eritiul .inaniar de re.erinta3+ !!!!!!!!!!!!!!!!!

Numarul mediu anual de salariatiifra de afaceri anuala neta

(mii lei/mii euro)#ctive totale

(mii lei/mii euro)

Important0 'recizati daca, fata de exercitiul financiar anterior, datelefinanciare au inreistrat modificari care determina incadrarea

intreprinderii intr8o alta cateorie (respectiv microintreprindere,intreprindere mica, mi4locie sau mare).

Nu %a (in acest caz se va completa si

se va atasa o declaratie referitoare laexercitiul financiar anterior) Numele persoanei autorizate sa reprezinte intreprinderea

$emnatura SSSSSSSSSSSSSSSS

%eclar pe propria raspundere ca datele din aceasta declaratie si din anexe sunt conforme cu realitatea.

%ata intocmirii CG.C1.C1?

$emnatura

1

Declaratia este in conformitate cu )ne*a nr. 1 din +e&ea nr. 3462##4 pentru stimularea infiintarii si dezvoltarii intreprinderilor mici si mi-locii, cu modificarile sicompletarile ulterioare Datele vor fi calculate in conformitate cu art. 6 din +e&ea nr. 3462##4 pentru stimularea infiintarii si dezvoltarii intreprinderilor mici si mi-locii, cu modificarile sicompletarile ulterioare- Datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale sunt cele realizate in ultimul e*ercitiu financiar, raportate insituatiile financiare anuale aproate de actionari sau asociati. /n cazul intreprinderilor nou infiintate, datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra deafaceri anuala neta si activele totale se determina si se declara pe propria raspundere.



For*ular nr! ;! DECLARTIE PRI,IND NEINCADRAREA IN SITUATIILE PRE,A<UTE LA ART!"#) DIN OU& NR! 3'(2))6$ CU MODIFICARILE SI COMPLETARILEULTERIOARE

$u*semnatul,@5eor5i7 Huzatu, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iai, domiciliat in $tr.

osminului, nr 1?, Iai, posesor al .I., seria & nr. -B-2G2, eli*erat de $'"' Iai la data de C1.C-.C13,reprezentant leal/ imputernicit al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul social in $!R. osminului, Nr. #

in calitate de1

x ofertant unic lider de asociere ofertant asociat tert sustinator

in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferenteO*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul%ol4, oranizata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II , cu sediul in 'I#!# N#!IUNI"UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania, in calitate deautoritate contractanta, in conformitate cu invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice(.e8licitatie.ro) su* nr. 133=C? din data CB.1.C13,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) dinOrdonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitie pu*lica, a contractelor deconcesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii, apro*ata, cu modificari si completari, prineea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundere ca nu ma aflu in situatiaprevazuta la art. 1BC din Ordonanta de Urenta a @uvernului nr.-=/CC?, respectiv in ultimii 3 ani nu am fost condamnatprin 5otarare definitiva a unei instante 4udecatoresti pentru participarea la activitati ale unei oranizatii criminale, pentru

coruptie, frauda si/sau spalare de *ani.$u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele ca autoritateacontractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiei, orice documente doveditoare de caredispun.

$emnata astazi, CG.C1.C13


reprezentant al operatorului economic

$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R

1 Se va ifa calitatea de participant la procedura corespunzatoare





For*ular nr! 6! DECLARTIE PRI,IND NEINCADRAREA IN SITUATIILE PRE,A<UTE LA ART!"#" DIN OU& NR! 3'(2))6$ CU MODIFICARILE SI COMPLETARILEULTERIOARE 5 o.ertant

Operator economic

..................................(denumirea/numele)

DECLARA=IE

1ri0ind ne>nadrarea >n situa?iile 1re0@9ute la art! "#" din Ordonan?a de Ur:en?@ a &u0ernului nr! 3'(2))6

$u*semnatul, Huzatu @5eor5i7, reprezentant :mputernicit al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, :n calitate deofertant unic, la procedura de ac5izi9ie pu*lic7 avPnd ca o*iect 'roiectarea ;i executia lucr7rilor aferente o*iectivului deinvestitii 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion defot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4<, la data de CB.1.C13, oranizat7 de O&'#NI#N#!ION## %" INV"$!I!II, declar pe propria r7spundere c70

a) nu am intrat :n faliment ca urmare a 5ot7rPrii pronun9ate de 4udec7torul8sindic+c) mi8am :ndeplinit o*lia9iile de plat7 a impozitelor, taxelor ;i contri*u9iilor de asiur7ri sociale c7tre*uetele componente ale *uetului eneral consolidat, :n conformitate cu prevederile leale :n vioare :nRomPnia sau :n 9ara :n care este sta*ilit+

c1) :n ultimii ani am :ndeplinit interal o*lia9iile contractuale si nu am produs rave pre4udicii*eneficiarilor+d) nu am fost condamnat, :n ultimii trei ani, prin 5ot7rPrea definitiv7 a unei instan9e 4udec7tore;ti, pentru ofapt7 care a adus atinere eticii profesionale sau pentru comiterea unei re;eli :n materie profesional7+e) nu prezint informa9ii false si prezint informa9iile solicitate de c7tre autoritatea contractant7, :n scopuldemonstr7rii :ndeplinirii criteriilor de calificare ;i selec9ie.

$u*semnatul declar c7 informa9iile furnizate :n scopul demonstr7rii :ndeplinirii criteriilor de calificare suntcomplete ;i corecte :n fiecare detaliu ;i :n9ele ca autoritatea contractant7 are dreptul de a solicita, :n scopul verific7rii ;iconfirm7rii declara9iilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Qn9ele ca :n cazul :n care aceast7 declara9ie nu este conform7 cu realitatea sunt pasi*il de :nc7lcareaprevederilor leisla9iei penale privind falsul :n declara9ii.

%ata complet7rii0CG.C1.C1?

Operator economic,$ #%V#N"% ON$!RUION$ $R



For*ular nr! 6!A! DECLARTIE PRI,IND NEINCADRAREA IN SITUATIILE PRE,A<UTE LA ART!"#" DIN OU& NR! 3'(2))6$ CU MODIFICARILE SI COMPLETARILEULTERIOARE 5 su/ontratant

Operator economic..................................(denumirea/numele)

DECLARA=IE


$u*semnatul 'opescu aurentiu, reprezentant :mputernicit al $ IN$!# $R, :n calitate de su*contractant, laprocedura de ac5izi9ie pu*lic7 avPnd ca o*iect 'roiectarea ;i executia lucr7rilor aferente o*iectivului de investitii'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4<, la data de CB.1.C13, oranizat7 de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, declar pe propria r7spundere c70






Operator economic,$ IN$!# $#



For*ular nr! 6!8! DECLARTIE PRI,IND NEINCADRAREA IN SITUATIILE PRE,A<UTE LA ART!"#" DIN OU& NR! 3'(2))6$ CU MODIFICARILE SI COMPLETARILEULTERIOARE 5 su/ontratant

Operator economic..................................(denumirea/numele)

DECLARA=IE


$u*semnatul Rusu Valentin, reprezentant :mputernicit al $ !"RR#!"$ $R, :n calitate de su*contractant, laprocedura de ac5izi9ie pu*lic7 avPnd ca o*iect 'roiectarea ;i executia lucr7rilor aferente o*iectivului de investitii'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4<, la data de CB.1.C13, oranizat7 de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, declar pe propria r7spundere c70






Operator economic,$ !"RR#!"$! $#



For*ular nr! ! CERTIFICAT DE PARTICIPARE LA LICITATIE CU OFERTA INDEPENDENTA

I! $u*semnatul, Huzatu @5eor5i7, reprezentant al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, intreprindere care vaparticipa la procedura de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferenteO*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul

%ol4<, initiata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II, in calitate de autoritate contractanta, prin pu*licarea pe$"#' a anuntului de participare cu nr. 133=C? din data de CG.1.C1=, certific prin prezenta ca informatiile continutesunt adevarate si complete din toate punctele de vedere.II! ertific/ertificam prin prezenta, urmatoarele0

"! am citit si am inteles continutul prezentului certificat+2! consimt/consimtim descalificarea noastra de la procedura de ac5izitie pu*lica in conditiile in care celedeclarate se dovedesc a fi neadevarate si/sau incomplete in orice privinta+3! fiecare semnatura prezenta pe acest document reprezinta persoana desemnata sa inainteze oferta departicipare, inclusiv in privinta termenilor continuti de oferta+'! in sensul prezentului certificat, prin concurent se intelee oricare persoana fizica sau 4uridica, alta decatofertantul in numele caruia formulam prezentul certificat, care oferteaza in cadrul aceleiasi proceduri de ac5izitie

pu*lica sau ar putea oferta, intrunind conditiile de participare+;! oferta prezentata a fost conceputa si formulata in mod independent fata de oricare concurent, fara a existaconsultari, comunicari, inteleeri sau aran4amente cu acestia+6! oferta prezentata nu contine elemente care deriva din inteleeri intre concurenti in ceea ce privestepreturile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intentia de a oferta sau nu la respectiva procedura sauintentia de a include in respectiva oferta elemente care, prin natura lor, nu au leatura cu o*iectul respectiveiproceduri+! oferta prezentata nu contine elemente care deriva din inteleeri intre concurenti in ceea ce priveste calitatea,cantitatea, specificatii particulare ale produselor sau serviciilor oferite+#! detaliile prezentate in oferta nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent inainte de momentuloficial al desc5iderii pu*lice, anuntata de contractor.

III! $u* rezerva sanctiunilor prevazute de leislatia in vioare, declar/declaram ca cele consemnate in prezentulcertificat sunt adevarate si intrutotul conforme cu realitatea.



For*ular nr! !A! DECLARTIE PRI,IND DATELE DE IDENTIFICARE ALE PARTICIPANTILOR LAPROCEDURA"

$u*semnatul, Huzatu @5eor5i7, reprezentant al $ #%V#N"% ON$!R!ION$ $R, intreprindere care vaparticipa la procedura de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente

O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul%ol4<, initiata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II, in calitate de autoritate contractanta, prin pu*licarea pe$"#' a anuntului de participare cu nr. 133=C? din data de CG.1.C1=,cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) dinOrdonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitie pu*lica, a contractelor deconcesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii, apro*ata, cu modificari si completari, prineea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundere ca la prezenta proceduraparticipa operatorii economici/ persoanele fizice indicate in ta*elul de mai 4os si ca informatiile furnizate in acest ta*elsunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopulverificarii si confirmarii, orice documente si/sau informatii suplimentare de care dispunem.

Denu*ire o1eratoreono*i(

Nu*ele si 1renu*ele1ersoanei .i9ie

Calitatea 1e are o arein adrul 1roedurii

Nu*ar de inre:istrarein Re:istrulCo*ertului(

Cod de identi.iare.isala

Adresa sediului soialTele.on

Fa-E5*ail

$ #%V#N"%ON$!RU!ION$ $RRU$U R#%U

%IR"!OR @"N"R#$!R. O$&INUUI, NR#, oc. Iai, Aud. Iai

!" 0C231B13?C=@5eor5ita.*uzatuMadvancedconstructions.ro

#nexez prezentei declaratii copii ale certificatelor de inreistrare ale tuturor operatorilor economici mentionati inta*elul de mai sus.


O1erator eono*i$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R$

reprezentat prin %lHuzatu @5eor5i7

1 Se completeaza de catre ofertantul unic sau, in cazul depunerii unei oferte comune, de catre liderul de asociere. Se vor preciza datele de identificare decontact ale tuturor participantilor la procedura.



For*ular nr! #! DECLARATIE PRI,IND CIFRA DE AFACERI &LO8ALA

$u*semnatul,Huzatu @5eor5i7, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iasi, domiciliat in str.osminului, Nr. a, posesor al .I., seria &D nr. -B-G-G, eli*erat de $'"' Iasi la data de C-.C-.C13,

reprezentant leal/ imputernicit al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul social in $!R. osminului, nr. #,oc. Iasi, Aud. Iasi

in calitate de o.ertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si "xecutie deucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiulraiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II, cu sediul in 'I#!# N#!IUNI"UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate deautoritate contractanta, in conformitate cu invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice(.e8licitatie.ro) su* nr. 133=C? din data CB.1.C13,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) dinOrdonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitie pu*lica, a contractelor deconcesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii, apro*ata, cu modificari si completari, prineea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propria raspundere urmatoarele

Ci.ra de a.aeri :lo/ala 1entru ulti*ii 3 aniBi.ra de a.aeri la 3" dee*/rie%

Anul,aloare

lei

Curs de si*/8NR

Lei(EuroEi0alent euro

C11 -33.1-,3B =,-2G B-.2G2,C?

C1 =C.BG3,3 =,=3?C G=.=33,B=

C1- =--.3?G,-? =,=1GC GB.1==,B1Media anuala a i.rei

de a.aeri ')3!"6$63 –

!otodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art -? din odul 'enal Falsul in %eclaratii potrivit caroraDeclararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unei persoane dintre cele prevazute in art. 15 sau unei unitati incare aceasta isi desfasoara activitatea in vederea producerii unei consecinte -uridice, pentru sine sau pentru altul,atunci cand, potrivit le&ii ori impre-urarilor, declaratia facuta serveste la producerea acelei consecinte, se pedepseste cuinc%isoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda



reprezentant al operatorului economic$ #%V#N"% ON$!RUION$ $R





For*ular nr! ! DECLARATIE PRI,IND LISTA PRINCIPALELOR LUCRARI SIMILARE EECUTATE IN ULTIMII CINCI ANI

$u*semnatul,Huzatu @5eor5i7, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iai, domiciliat in str. osminului, Nr. 1?, oc. Iasi, Aud. Iasi, posesoral .I., seria &D nr. -B-2G2, eli*erat de $'"' Iasi la data de C-.C-.C13,

reprezentant leal/ imputernicit al $ #%V#N"% ON$!RUION$ $R, cu sediul social in $tr. osminului, Nr. #, oc. Iasi, Aud. Iasi

in calitate de ofertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii

omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II, cu sediulin 'I#!# N#!IUNI" UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0 Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate de autoritate contractanta, inconformitate cu invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice ( .e8licitatie.ro) su* nr.133=C? din data CB.1.C13,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii , precum si dispozitiile art. 1B1, lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC?privind atri*uirea contractelor de ac5izitie pu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii, apro*ata, cu modificarisi completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,

declar pe propria raspundere ca informatiile furnizate in ta*elul de mai 4os sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliu si intele ca autoritatea contractanta aredreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii, orice documente si/sau informatii suplimentare de care dispunem.

Nr!rt!

Nr( data ontratuluiDenu*irea ontratului

Denu*irea(nu*e/ene.iiar(lient

AdresaDate de ontat

Calitateao.ertantului"

Pretulontratului

Blei(ei0alent lei

.ara T,A%

Perioada dee-eutare alurarilor2

,aloarealurarilor

e-eutate deo.ertant

Blei( ei0alentlei .ara T,A%

Perioada dee-eutare a

lurarilorreali9ate de

o.ertant

Contrate are 0or .i luate in alul 1entru e-1erienta si*ilara soliitata1 $tadion Hotoani onsiliul local Hotoani #ntreprenor eneral 2.BB2.?3=,-

1.C-.C1C813.C?.C11

3.--.-3,B1.C-.C1C83.C=.C11

omplex sportiv, oc. @ura >umoruluionsiliul local al oc. @ura

>umorului, $uceavaider de asociatie .==3.?2B,-3

3.CB.C118-.C?.C1

.1-.=32,BG3.CB.C1183.C?.C1

Alte ontrate si*ilare derulate in ulti*ii ini ani

1 Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de0 contractant unic sau contractant conducator lider de asociatie contractant asociat sucontractant alculata de la data emiterii ordinului de incepere. Se vor preciza ziua, luna, anul emiterii ordinului de incepere si ziua, luna, anul emiterii documentului care proeaza finalizarea totala sau partiala ducerea la unsfarsit.





Nr!rt!

Nr( data ontratuluiDenu*irea ontratului

Denu*irea(nu*e/ene.iiar(lient

AdresaDate de ontat

Calitateao.ertantului

Pretulontratului

Blei(ei0alent lei

.ara T,A%


lurarilor

,aloarealurarilor

e-eutate deo.ertant

Blei( ei0alentlei .ara T,A%


lurarilorreali9ate de

o.ertant

1Rea*ilitare amin cultural, com Valea

$eac7, Iaionsi liul local Valea $eac7 #ntreprenor eneral B?C.-1,3

.C=.C18.CG.C1

BCC.3?,-3.C=.C18C.CG.C1

Rea*ilitare $pital FR 'ascani, oc.

'ascanionsiliul local 'ascani ider de asciatie B.2BG.-3,2?

13.C.C1-813.11.C1=

3.3=?.-?=,313.C.C1-83.11.C1=

-

...

$u*semnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca si orice alte persoane 4uridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati aiautoritatii contractante cu privire la orice aspect in leatura cu informatiile incluse in ta*elul de mai sus.

$emnata astazi, CG.C1.C13

DelarantHuzatu @5eor5i7




For*ular nr! ")! DECLARATIE PRI,IND EFECTI,ELE MEDII ANUALE ALEPERSONALULUI AN&AAT SI ALE CADRELOR DE CONDUCEREIN ULTIMII TREI ANI

$u*semnatul,Huzatu @5eor5i7, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iai,domiciliat in str. osminului, Nr. 1?. oc Iasi, Aud Iasi, posesor al .I., seria &D nr. -B-2G2, eli*erat de$'"' Iasi la data de C-.C-.C13

reprezentant leal/ imputernicit al $ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R, cu sediul social str.osminului, Nr. #, oc. Iasi, Aud. Iasi

in calitate de o.ertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si"xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, cu sediul in 'I#!# N#!IUNI" UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate de autoritate contractanta, in conformitate cu

invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*nr.133=C? din data CB.1.C1=,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere ca datele prezentate in ta*elele de mai 4os sunt reale.

Indiator Anul 2)"" Anul 2)"2 Anul 2)"3'ersonal ana4at 3 3- 2%in care personal deconducere

= 3 B

'ersonalul de conducere care va raspunde de indeplinirea contractului0

Nrrt!

Nu*ele si1renu*ele

Funtia inadrulor:ani9atiei

StudiiAtri/utii 1ri0ind inde1linireaontratului

"% Huzatu @5eor5ita %irector @eneral Universitare

) 5in7lat7 ostel%irector

omercialUniversitare

$u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele caautoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilorsi documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor dinprezenta declaratie.$u*semnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridicesa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai NI...............................cu privire la orice aspectte5nic si financiar in leatura cu activitatea noastra.






For*ular nr! ""! DECLARATIE PRI,IND PERSONALUL DE SPECIALITATERESPONSA8IL DE INDEPLINIREA CONTRACTULUI"



in calitate de o.ertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si"xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, cu sediul in 'I#!# N#!IUNI" UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0

Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate de autoritate contractanta, in conformitate cuinvitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*nr.133=C? din data CB.11.C1=,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere ca, in situatia in care oferta noastra va fi castiatoare si ni se va atri*uicontractul, persoanele nominalizate in ta*elul de mai 4os vor participa la indeplinirea viitorului contract0

Po9itie in ontrat(Nu*e si 1renu*e

ali.iari( s1eiali9ari( autori9ari( alte dou*ente rele0ante 1entruontrat(

"! 8u9atu &eor:ita IN&INER$ A8SOL,IT STUDII DE MASTER IN MANA&EMENT SITENOLO&II SPECIALE IN CONSTRUCTII$ UNI,ERSITATEA TENICA&EOR&E ASACI DIN IASIumele si prenumele

Numele operatorului economic din partea caruia participa in contract0$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R&odul de asiurare a participarii in contract0 .............................................2! Cin:alata Costel IN&INER$ A8SOL,IT STUDII DE MASTER IN MANA&EMENT SI

TENOLO&II SPECIALE IN CONSTRUCTII$ UNI,ERSITATEA TENICA&EOR&E ASACI DIN IASI

Numele operatorului economic din partea caruia participa in contract0$ #%V#N"% ON$!RU!ION$ $R&odul de asiurare a participarii in contract0 .............................................

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%eclar totdata ca datele furnizate in ta*elul de mai sus sunt reale, complete si corecte in fiecare detaliusi intele ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii acestora,

orice informatii suplimentare de care putem dispune.1 Se va completa, semna si stampila de catre ofertantul unic sau, in cazul unei oferte comune, de catre liderul de asociere. a include tot

personalul care proeaza indeplinirea cerintelor de calificare, indiferent de modul de asi&urare.






#nexez prezentei urmatoarele documente care pro*eaza indeplinirea ceritelor solicitate in documentatiade atri*uire$u*semnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridicesa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect inleatura cu datele furnizate in prezenta declaratie si in documentele care o insotesc.






For*ular nr! "2! DECLARATIE PRI,IND DOTARILE TENICE CARE ,OR FIUTILI<ATE PENTRU INDEPLINIREA CONTRACTULUIBei1a*ente( utilae( instalatii( *iloae de trans1ort%



in calitate de o.ertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si"xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, cu sediul in 'I#!# N#!IUNI" UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0

Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate de autoritate contractanta, in conformitate cuinvitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*nr.133=C? din data CB.1.C13,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere ca datele prezentate in ta*elul de mai 4os sunt reale.

LISTA1ri0ind utilaele$ instalatiile$ ei1a*entele tenie

Nr.crt.

%enumireutila4/ec5ipament/instalatie

U.& antitateForma de detinere

'roprietateaoperatorului economic1

Inc5irie

#ltele

" 8ULDOECA,ATOR 8UC 3 SC AD,ANCEDCONSTRUCTIONS

SRL2 AUTOMACARA 8UC 2 SC AD,ANCED

CONSTRUCTIONSSRL

3 AUTO8ASCULANTE 8UC 2 SC AD,ANCEDCONSTRUCTIONS

SRL' UTILAE PENTRU 8ETON 8UC ' SC AD,ANCED

CONSTRUCTIONSSRL

; ECIPAMENT ARMATURA 8UC 2 SC AD,ANCEDCONSTRUCTIONS

SRL6 ECIPAMENTE DE FORAT 8UC 3 SC TERRATEST SA

1 Se va completa cu numele operatorului economic participant la procedura care detine in proprietate utila-ul ec%ipamentul.






ECIPAMENTECOMPACTARE

8UC 2 SC TERRATEST SA

# &ENERATOR ELECTRIC 8UC 3 SC AD,ANCEDCONSTRUCTIONS

SRL

$u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele caautoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii, orice informatiisuplimentare de care putem dispune.

$u*semnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridicesa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspectte5nic si financiar in leatura cu activitatea noastra.






For*ular nr! "3! DECLARATIE PRI,IND SU8CONTRACTANTII

$u*semnatul,Huzatu @5eor5i7, cetatean roman, nascut la data de C.C=.1GG1, in localitatatea Iai,

domiciliat in str. osminului, Nr. 1?. oc Iasi, Aud Iasi, posesor al .I., seria &D nr. -B-2G2, eli*erat de$'"' Iasi la data de C-.C-.C13


in calitate de o.ertant in cadrul procedurii de ac5izitie pu*lica pentru atri*uirea contractului 'roiectare si"xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d.$tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 oranizata de O&'#NI# N#!ION## %"INV"$!I!II, cu sediul in 'I#!# N#!IUNI" UNI!",NR.G,H.1C2,!RON$ON,$"!.3 , ocalitatea0Hucuresti , od postal0 C3C11 , Romania,, in calitate de autoritate contractanta, in conformitate cuinvitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*

nr.133=C? din data CB.1.C13,cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere ca datele prezentate in ta*elul anexat sunt reale.

$u*semnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele caautoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilorsi documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor dinprezenta declaratie.

$u*semnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, *anca, alte persoane 4uridicesa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante cu privire la orice aspectte5nic si financiar in leatura cu activitatea noastra.









For*ular nr! "3!A!LISTA SU8CONTRACTACTANTILOR

Ane-a la delaratia 1ri0ind su/ontratantii

LISTA SU8CONTRACTANTILORare 0or .i utili9ati 1entru inde1linirea ontratului

'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadionde fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4

Nr.crt.

%ate identificaresu*contractant

'artea/partile din contract ce urmeazaa fi su*contractate

#cord

su*contractor cuspecimen desemnatura

1 $ IN$!# $# IN$!##!II $ !"RR#!"$! $# !"R#$#&"N!"






For*ular nr! "'! DECLARATIE PRI,IND RESPECTAREA CONDITIILOR PRI,INDSANATATEA SI SECURITATEA MUNCII




invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*nr.133=C? din data CB.11.C1=,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere urmatoarele0

a) ma ana4ez sa prestez serviciile si sa execut lucrarile pe parcursul indeplinirii contractului'roiectare si "xecutie de ucrari aferente O*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul raiova Audetul %ol4 4, in conformitate cu

reulile o*liatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vioarein Romania.

%e asemenea, declar pe propria raspundere ca la ela*orarea ofertei am tinut cont de o*liatiilereferitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii si am inclus costul pentru indeplinirea acestoro*liatii.









For*ular nr! ";! FORMULARUL DE OFERTA

FORMULARUL DE OFERTA

atre O&'#NI# N#!ION## %" INV"$!I!II

"xaminand documentatia de atri*uire atasata anuntului de participare pu*licata pe $"#' su* nr.133=C? din data CB.1.C13, su*semnatii, reprezentanti ai ofertantului $ #%V#N"%ON$!RUION$ $R ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse indocumentatia mai sus mentionata, sa indeplinim contractul 'roiectare si "xecutie de ucrari aferenteO*iectivului de Investitii omplex $portiv raiova $tadion de fot*al,*d. $tir*ei Voda nr.-=, municipiul

raiova Audetul %ol44 in urmatoarele conditii0"! Valoarea ofertei este de 1?-.=CC.CCC.CC lei, unasutasaizecisitreimilioanepatrusutemii lei, fara !V#,

aceasta fiind compusa din0

1. Servicii de proiectare si asistenta tehnica ?.3CC.CCC.CC

. Valoarea lucrarilor de constructii si instalatii 11B.BCC.CCC

-. Valoarea lucrarilor de Montaj utilaj tehnologic 1.2CC.CCC

=. Valoare Utilaje fara montaj si echipamente de transport -.2CC.CCC

3. Valoarea dotarilor 1C.CC.CCC

?. Valoarea oranizarii de santier .3CC.CCC

! TOTAL

#! Valoarea c5eltuielilor diverse si neprevazute 57 din rd. 1 8 4 2.3-3.CCC

! ,aloarea o.ertei

2! Ne ana4am ca, in cazul in care oferta noastra este sta*ilita castiatoare02!"! sa incepem executia lucrarilor in cel mult 1C zile de la emiterea ordinului de incepere a

lucrarilor2!2! sa executam si sa finalizam lucrarile, sa procuram si sa montam ec5ipamentele si utila4ele, sa

procuram dotarile, astfel cum vor fi acestea prevazute in proiectul te5nic avizat, in termen de= luni de la data emiterii ordinului de incepere a lucrarilor.

2!3! sa acordam o perioada de arantie de *una executie a lucrarilor de 1 luni3! Ne ana4am sa mentinem aceasta oferta vala*ila pentru o durata de -C zile, treizeci zile, respectiv

pana la data de CG.C.C1? si ea va ramane o*liatorie pentru noi si poate fi acceptata oricandinainte de expirarea perioadei de vala*ilitate.

'! #m inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este sta*ilita ca fiind castiatoare, saconstituim arantia de *una executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atri*uire,su* forma de0



$crisoare de arantie *ancara 'olita de asiurare Retineri din facturile partiale

! 'recizam ca0x depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr8un formular de oferta separat,marcat in mod clar alternativa< nu depunem oferta alternativa

#! Inteleem ca nu sunteti o*liati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta primita.

$emnat astazi, CG.C1.C1?

Huzatu @5eor5i7in calitate de %IR"!OR @"N"R# leal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele operatoruluieconomic $ #%V#N"% ON$!RUION$ $R

semnatura autorizata si stampila



For*ular nr! "6! DECLARATIE INITIALA PRI,IND INDEPLINIREA CERINTELORDE CALIFICARE




invitatia de participare pu*licata in $istemul "lectronic al #c5izitiilor 'u*lice (.e8licitatie.ro) su*nr.133=C? din data CB.1.C13,

cunoscand dispozitiile art. -? din odul 'enal privind falsul in declaratii, precum si dispozitiile art. 1B1,lit. e) din Ordonanta de urenta a @uvernului nr. -=/CC? privind atri*uirea contractelor de ac5izitiepu*lica, a contractelor de concesiune de lucrari pu*lice si a contractelor de concesiune de servicii,apro*ata, cu modificari si completari, prin eea nr. --2/CC?, cu modificarile si completarile ulterioare,declar pe propria raspundere ca indeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate indocumentatia de atri*uire, dupa cum urmeaza 0

#. $ituatia personala H. apacitatea de exercitare a activitatii profesionale

. $ituatia economico8financiara %. apacitatea te5nica si/sau profesionala ". $tandarde de asiurare a calitatii F. $tandarde de protectie a mediului.

$u*semnatul declar ca informatiile furnizate in prezenta declaratie precum si #nexa acesteia suntcomplete si corecte in fiecare detaliu si intele ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, inscopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare, potrivit prevederilor leale.







Formulare de Listat

Documents

Transcript of Formulare de Listat