1

Matricola N. 0000469995

ALMA MATER STUDIORUM

UNIVERSITA’ DI BOLOGNA

Facoltà di Medicina e Chirurgia CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

FAST TRACK IN PRONTO SOCCORSO:

STRATEGIA PER OTTIMIZZARE LE RISORSE

E RIDURRE I TEMPI D’ ATTESA

Elaborato finale in: Area Critica C.i.

Relatore:

Dott. Marco Galletti

Presentata da:

Carola Russo -------------

-----------------

Correlatore:

Inf.

Pietro Caputo

Sessione II

ANNO ACCADEMICO 2011/2012

2

Indice

Introduzione……………………………………………………pag. 4

Capitolo 1

Cenni storici…………………………………..…….…………pag. 7

Triage:lo scenario

italiano………………….……………….………….…….…..pag. 12

Obiettivi del

triage……………………………………..………….………..pag. 15

I Modelli

organizzativi………………………………..…….…..………pag. 18

Sistema di valutazione e

codifica…………………………………………….…..…..…pag. 26

Funzionigramma……………………...……………...……….pag. 44

Infermiere di triage: requisiti e

formazione……………………………………………..…..…pag. 47

Triage globale o avanzato le nuove

frontiere……………………………………………….…..….pag. 53

Capitolo 2

Overcrowding: problematica crescente nel nuovo

millennio………………………………………………….….pag. 57

Sovraffollamento degli ospedali ed

insicurezza……………………………………………...…….pag. 58

3

Fast track o percorsi brevi:definizione e

sviluppo………………………………………………….…..pag. 68

Riferimenti

legislativi…………………………………………………….pag. 72

Uno sguardo alla realtà dell‟Emilia

Romagna………………………………………………….....pag. 79

Capitolo 3

Fast track nell‟ ospedale Infermi di

Rimini……………………………………………….…….…pag. 83

Percorso Fast track

oculistico…………………………………………………….pag. 90

Percorso Fast track

otorino……………………………………………….………pag. 96

Capitolo 4

Flussi Pronto Soccorso di

Rimini…………………………………………………..……pag. 101

Studio retrospettivo e osservatorio sugli accessi fast track oculistico

ed otorino…………………………………………………….pag. 103

Materiali e

Metodologia………………………………………………….pag. 105

Risultati………………………………..……………………..pag. 106

Conclusione………………………………..……………...…pag. 109

Allegati…………………………………..……………..…....pag. 112

4

Bibliografia……………………………….……………….pag. 130

Sitografia………………………….……………………….pag. 134

5

Introduzione

“Le attese di chi accede al pronto soccorso a volte sono specifiche e

chiaramente espresse, ma a volte sono aspecifiche e non sempre

chiaramente espresse. La prontezza, la sollecitudine e la competenza

di chi opera in Pronto soccorso deve soddisfare necessità dell‟utente

come quelle di essere: subito accolto, ascoltato, compreso, aiutato,

rassicurato, informato e rispettato. Chi sono le persone che

accedono in pronto soccorso? Sono persone che di solito “esigono”

(in quanto sono consapevoli di esercitare un diritto. Le persone non

accettano o accettano male di “DOVER ATTENDERE” in un pronto

soccorso (“...che pronto soccorso è...?”). Le persone spesso non

esprimono tutto o chiaramente (se non addirittura tendono a

nascondere) certi loro bisogni. Tuttavia, quasi sempre atteggiamenti

inizialmente tendenzialmente “aggressivi” si attenuano subito con la

presa in carico del paziente, scompaiono del tutto durante la visita e

si trasformano in senso di gratitudine e talora quasi di eccessiva

riconoscenza alla fine della prestazione di pronto soccorso (...scusate

il disturbo...)”. Persone che al primo impatto non sono cordiali nei

confronti del personale. Momento cruciale nei rapporti con queste

persone è quello dell‟arrivo in pronto soccorso. Persone che per la

prima volta accedono in pronto soccorso e sono quelle più

impazienti, nervose, intolleranti. Sono molte le persone che arrivano

in pronto soccorso e molto le variabili patologiche e non di meno le

variabili caratteriali che le accompagnano. All‟ingresso, queste

persone, che giungano spontaneamente o accompagnate dai mezzi di

soccorso, devono essere accolte, osservate, selezionate e

adeguatamente indirizzate per il trattamento più appropriato. Questo

accoglimento, in pronto soccorso, viene definito TRIAGE, uno dei

momenti più importanti e delicati in cui sono impegnati gli Infermieri

di Pronto Soccorso. Il TRIAGE è la metodica di selezione dei

pazienti, l‟inquadramento delle varie malattie e lesioni traumatiche in

base a elementi sintomatologici e segni clinici che permettono di

formulare una diagnosi infermieristica e definire un codice di gravità.

I criteri del triage sono in genere sempre gli stessi e riproducibili in

6

diverse condizioni, sia per eventi traumatici che per urgenze di altro

tipo; è necessario prioritariamente salvaguardare le funzioni vitali.

Il costante aumento, soprattutto nell‟ultimo decennio, della richiesta

di prestazioni nei

servizi di Pronto Soccorso italiani, ha reso inevitabili per gli utenti

lunghe attese spesso con ripercussioni negative sui pazienti che

necessitano di cure urgenti. E‟ nata pertanto l‟esigenza di gestire

l‟afflusso e l‟attesa degli utenti secondo criteri che salvaguardino

coloro che potrebbero avere danno dall‟attesa prolungata.

Il triage, quale primo momento di accoglienza del paziente che

giunge in Pronto Soccorso è svolto da un infermiere che provvede a

valutare la gravità delle condizioni cliniche, il possibile rischio

evolutivo ed a stabilire, anche in base alle risorse disponibili, l‟ordine

di accesso alla visita medica.

La funzione di Triage non riduce i tempi d‟attesa di tutti gli utenti,

ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità di interventi urgenti”.

Una delle definizioni che meglio descrive l‟attività di triage in ambito

sanitario è quella fornita dall‟American College of Surgeon: “il

TRIAGE consiste nell‟ attribuzione dell‟ordine di trattamento dei

pazienti sulla base delle loro necessità di cura e delle risorse

disponibili”.

L‟ infermiere di triage ha il difficile compito di regolare il flusso di

utenti che giungono in Pronto Soccorso, attraverso un processo

decisionale dinamico che si avvale di un esame sistematico testa –

piedi, dell‟analisi di segni e sintomi, spesso “piccoli” ma possibili

“messaggeri” di problematiche cliniche anche molto importanti e

della rilevazione di parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza

cardiaca, temperatura corporea, saturazione di ossigeno) specifici per

ogni protocollo.

In pochi minuti l‟operatore deve decidere l‟attribuzione di un codice

di priorità per assicurare al cittadino il trattamento più idoneo, nel

tempo più breve, rispetto alla gravità clinica presentata.

Attualmente è presente una nuova necessità:

dibattere sulle procedure in atto e sulle caratteristiche del proprio

sistema di accettazione e selezione dei pazienti, al fine di verificarne

l‟efficacia e l‟efficienza formulando ipotesi di miglioramento e

progetti di verifica/revisione.

7

Nei sistemi sanitari, i professionisti devono favorire le logiche di

qualità e sviluppare una cultura professionale per il continuo

miglioramento dei processi che portano all‟ importante decisione di

triage, diffondendo maggiormente l‟utilizzo degli strumenti della

qualità tra cui l, che si presta ottimamente all‟analisi dell‟attività di

triage, con l‟ausilio di un sistema di indicatori, che aiuti i singoli ed il

gruppo a svolgere la propria attività al meglio, riferendosi alle

evidenze scientifiche più attuali.

L‟elaborato consta di 5 capitoli.

Una attività strutturata in questo modo lascia poco spazio alla

condivisione ed all‟analisi delle problematiche individuate sul campo

e la ricerca degli errori e delle criticità necessarie alla correzione

della pratica clinico-assistenziale è lasciata al singolo professionista

ed alla sua attitudine ,all‟analisi retrospettiva del proprio operato, che

non si traduce totalmente in un miglioramento di tutto il gruppo.

Questo elaborato si propone alcuni obiettivi che saranno utili per

comprendere i punti cardine del sistema di emergenza, analizzando

l‟organizzazione del Dipartimento Emergenza-Urgenza ed

Accettazione focalizzando l‟attenzione sul sistema Triage che è

appunto l‟argomento ed il soggetto di questo lavoro.

Parlando di Triage andremo ad analizzare: riferimenti legislativi

relativi al Triage stesso, la storia e la motivazione per la quale è stato

ideato, le finalità del Triage all‟interno del DEA, le caratteristiche del

personale addetto al Triage, la struttura necessaria per fare Triage ed i

supporti metodologici per effettuarlo (scheda).

L‟argomento Triage verrà affrontato anche nel complesso della sua

attuazione operativa, attraverso la procedura di accettazione e prima

valutazione, valutazione oggettiva-soggettiva fino all‟attribuzione del

codice di gravità ed i percorsi operativi.

Per il raggiungimento di questi obiettivi ci avvarremo di uno studio

osservatorio e retrospettivo sui fast track.

Abbiamo utilizzato il programma presente nella struttura ospedaliera

di Rimini (Medtrack) un database con tutti gli episodi presenti in

riferimento agli utenti registrati negli anni, che si sono recati in

ospedale.

.

8

Capitolo 1

Cenni storici

La connotazione triage ha radici profonde,si pensi che essa era già

annoverata negli archivi della medicina militare del XVIII secolo. Un

rudimentale triage fù ideato durante le battaglie napoleoniche(a tal

proposito si ricorda il chirurgo barone Jean Dominique Larry il quale

adottò differenti criteri di priorità dei soccorsi e degli interventi

necessari,scegliendo infatti di soccorrere per primi gli ufficiali e i

soldati che arrecavano lesioni meno gravi, in modo da poterne

usufruire nella battaglia successiva. In questo fu affiancato dal

comandante del battaglione, capitano Percy, che istituiva il primo

corpo dei Barellieri per raccogliere i feriti "recuperabili" nei campi di

battaglia, e assoldava un chirurgo che, nei periodi tra uno scontro e

l'altro, visitava ed operava in una tenda, all'ingresso della quale stava

un militare - il baggage master - che selezionava la priorità di accesso

alle cure. Atterrito inoltre per i ritardi dei soccorsi verificatisi nella

battaglia di Jean,introdusse un rustico mezzo di soccorso,antenato

della nostra ambulanza,fabbricato con un affuso di cannone trainato

da alcuni cavalli. J. Goerke, amico di Larrey, importa in Germania i

principi organizzativi del soccorso ai feriti; inoltre, fonda ed istruisce

delle infermiere volontarie prussiane. Contemporaneamente, una

gentildonna inglese di famiglia molto ricca e colta, giungeva in

Germania per dedicarsi al lavoro di infermiera. Si trattava della

ventenne Florence Nightingale (1820-1910), futura figura principe

della professione infermieristica. Il 22 agosto 1864, quando una

conferenza diplomatica, cui presero parte i plenipotenziari di 12 Stati,

approvò la “Convenzione di Ginevra per il miglioramento della sorte

dei feriti in guerra", con la quale si stabilirono l'obbligo della raccolta

e della cura dei feriti e dei malati di qualunque nazionalità, la

neutralità degli ospedali militari, delle ambulanze e del personale

sanitario e l'adozione di un apposito emblema protettivo: la croce

rossa su fondo bianco. Nel 1867 fu convocata la prima Conferenza

9

Internazionale della Croce Rossa a cui presero parte, oltre al CICR1 i

rappresentanti di 9 governi e di 16 Comitati Nazionali,

successivamente denominate Società Nazionali .

Nel corso della Prima Guerra Mondiale tutti gli eserciti sono dotati

di un Corpo Sanitario Militare, specializzato nel recupero e nella

cura dei feriti al fronte.

Anche l'impegno delle Società Nazionali di Croce Rossa e del CICR

fu immenso. Venne mobilitata una enorme quantità di mezzi, di

materiali e di risorse.

In epoca recente ritroviamo il triage durante le guerre del Vietnam e

di Corea con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo la

sua applicazione e sia per la sua organizzazione. I medici militari

statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e lì organizzazione

del soccorso comprendendo l‟importanza del “fattore tempo” ai fini

del successo della cura.

Parlarono per la prima volta della “golden hour”, la preziosissima

prima ora dall‟evento entro la quale il paziente bisognoso deve

giungere all‟osservazione dei curanti. Ancora oggi il Triage viene

applicato nella medicina della guerra: le tecniche più avanzate in

materia sono state elaborate dagli israeliani e risale al 1983 un loro

progetto per l‟evacuazione di 2.500 feriti dai campi di battaglia in 45

minuti. Queste tecniche elaborate in Israele sono state poi adottate

anche nel corso del conflitto in Bosnia Erzegovina.

Appare evidente l‟influenza esercitata dall‟esperienza militare sulla

nascita del metodo di Triage, introdotto in ambito civile in particolare

per le emergenze di particolare gravità nelle quali viene impiegato

per il primo soccorso delle vittime sul luogo dell‟evento.

Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a

criticare l‟organizzazione dei soccorsi nella società civile in tempo di

1 Comitato internazionale della croce rossa

10

pace, giungendo a proporre un sistema di filtro extra ed intra-

ospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi

rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così, intorno ai primi anni

Sessanta negli Stati Uniti d‟America, il primo sistema di Triage

ospedaliero non militare, proposto e caldeggiato dai medici militari in

base all‟inevitabile assimilazione del pronto soccorso ad un campo di

battaglia; infatti un‟importante quota della popolazione non avendo

una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS4 poiché era

l‟unica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la

prima assistenza. Naturalmente il criterio base, su cui ancora oggi è

fondato il sistema di Triage, fu l‟esatto contrario di quello

napoleonico: l‟urgenza del trattamento deriva dalla gravità delle

condizioni cliniche. Nell‟ultimo decennio si sono moltiplicati i

documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da paesi europei

quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti. Il Triage è

stato definito come “l’arte di decidere le priorità di trattamento e

d’evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale; il

suo scopo è di salvare il maggior numero di pazienti in relazione ai

mezzi a disposizione e alle circostanze dell’evento”2.

Oggi il termine Triage è utilizzato in campo sanitario per definire un

“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un

processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di

presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile

mediante l’utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità

assistenziale”3 [15].

Nel caso del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati in

base all‟urgenza delle loro condizioni cliniche, non in base all‟ordine

di arrivo.

La parola Triage, vale a dire “tripartizione”, con una parola ripresa

dal lessico francese, fu scelta curiosamente mutuandola dalla pratica

della scelta delle bacche di caffè, che veniva fatta con la separazione

2 American College of Surgeon Committe on trauma.

3 Gruppo Formazione Triage, San Marino.

11

delle stesse in diversi gruppi in base alle diverse fasce di

maturazione. Oggi il termine Triage descrive un esame delle

patologie, con l‟intento di determinare la priorità di trattamento (e/o

di trasporto) in una situazione intra o extra ospedaliera. Ovviamente

il suo utilizzo è preminente nelle grandi catastrofi, ma viene

normalmente utilizzata anche nei Pronto Soccorso degli Ospedali. La

funzione del Triage costituisce uno strumento operativo cruciale nella

gestione di un Dipartimento di Emergenza, che anche se non sempre

è in grado di conseguire un risparmio sulla quantità totale dei tempi

di attesa, sicuramente può e deve operare una ridistribuzione della

priorità d‟accesso a favore di chi presenta una patologia più grave. Si

tratta dunque di un processo dinamico di classificazione rapida dei

pazienti sulla base dell‟urgenza del trattamento che serve: si basa

sulla natura e la severità della malattia e dei sintomi, sulla possibilità

evolutiva a breve e medio termine, sui segni vitali e un esame fisico.

Secondo l‟American College of Surgeon Committee on Trauma, il

triage può essere definito come: “l‟arte di decidere le priorità di

trattamento e di evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione

iniziale”.

Per il G.F.T. (Gruppo formazione Triage) sono possibili altre due

definizioni:

“Percorso decisionale dinamico, basato sull‟attuazione di un processo

metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta

gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante

l‟utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale”.

Oppure “Il triage è quell‟insieme di azioni svolte durante

l‟accoglienza dei pazienti che accedono al pronto soccorso, che

tendono a identificare la gravità clinica presunta e conseguentemente

a stabilire la priorità d‟intervento”.

Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente intraospedaliero

che in ambito extraospedaliero. In ambiente extraospedaliero si parla

di triage telefonico (dispatch) cioè quello effettuato in centrale

operativa , triage sul luogo dell‟evento attuato dall‟ambulanza con

medico e/o infermiere e nelle maxiemergenze e catastrofi; per triage

12

intra-ospedaliero si intende quello che viene compiuto in pronto

soccorso.

Nei capitoli seguenti verrà analizzato,descrivendone la metodologia e

l‟organizzazione, in particolare del sistema fulcro di questa tesi ,

ovvero il triage di pronto soccorso .

13

Triage: lo scenario italiano

Il triage intra-ospedaliero prende piede e si sviluppa in Usa e Gran

Bretagna [e,i] agli inizi degli anni 60‟. La decisione di incalzare

l‟attuazione di questo nuovo modello fu data dalla presenza di alcune

problematiche nei dipartimenti di emergenza:l‟aumento progressivo

degli utenti che affluivano al Pronto Soccorso e l‟incidenza sempre

più elevata di casi non urgenti.

L‟accettazione dell‟utente infatti avveniva secondo priorità e non più

secondo l‟ordine di accesso.

Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta si ebbe

con il D.P.R. 128/69 [4] che per la prima volta delineò le

fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed

introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale. L‟articolo 13

sancisce che “In ogni ospedale deve essere assicurato un continuo

servizio di pronto soccorso, coordinato, su prescrizione del piano

regionale, con gli altri presidi sanitari locali.

Il servizio di pronto soccorso deve disporre, in ogni ospedale, di

mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonché di mezzi

necessari alla diagnosi ed alla terapia, anche strumentale, di

emergenza.

Gli enti ospedalieri, in accordo con gli enti locali, sono tenuti a

promuovere l’impianto di dispositivi segnaletici per l’indicazione dei

posti di pronto soccorso nell’ambito del territorio servito dagli

ospedali dipendenti.

Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di pronto soccorso è

espletato da personale sanitario con organico proprio, sotto la

diretta vigilanza della direzione sanitaria, ed è organizzato in modo

da assicurare, attraverso il coordinamento con i servizi di anestesia,

rianimazione e trasfusionali, nonché con le divisioni esistenti, la

efficienza polispecialistica, la continuità, la prontezza e la

completezza delle prestazioni”.

14

Il triage in Italia nasce verso la fine degli anni 80‟ e gli inizi degli

anni 90‟ nei pronto soccorsi a elevato volume di utenza, in carenza di

indicazioni consolidate dall‟esperienza e di precise disposizioni

legislative.

Una rivoluzione legislativa molto importante si ebbe nel maggio

1996 con la pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di

emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del Decreto del

Ministero della Sanità (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale

17/05/1996) [3], in cui è prevista, per la prima volta in Italia, la

funzione di triage in pronto soccorso che deve essere svolta da un

infermiere adeguatamente formato.

Il 7/12/2001 sulla gazzetta ufficiale vengono pubblicate le linee guida

sul “Triage intra-ospedaliero,” emanate dal Ministero della Salute d‟

intesa con i presidenti delle Regioni. Dalla suddetta legge si evincono

alcuni principi generali che dovranno essere realizzati sull‟intero

territorio nazionale.

Vengono nuovamente ribaditi gli obiettivi e la natura del triage in

pronto soccorso; si stabilisce anche che la funzione di triage deve

essere garantita, in maniera continuativa, presso tutte le strutture con

un numero di accessi annui superiore a 25.000 [1].

Per quanto riguarda il sistema di codifica, viene indicato un unico

sistema,il sistema dei quattro codici colore (rosso, giallo, verde,

bianco) i quali identificano le specifiche gravità e l‟attesa relativa.

Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di

diffusione ed “evoluzione” del triage infermieristico in Pronto

Soccorso ,che da allora ad oggi, sempre più entra a far parte delle

normali attività dei pronto soccorsi italiani. Considerata la tendenza

dei cittadini a ricorrere sempre più spesso alle prestazioni di PS

anche per problematiche minori ed a basso contenuto di urgenza,

l‟attenzione maggiore è rivolta alla necessità di salvaguardare la

capacità della struttura di svolgere il suo compito istituzionale: dare

risposta nel più breve tempo possibile alle emergenze. Il Triage è così

risultato lo strumento più idoneo per perseguire questo obiettivo, in

15

quanto consente di ridistribuire i tempi di attesa a favore di chi è in

condizione di maggiore urgenza e da questa attesa può subire un

danno. Agli inizi degli anni ‟90 gli ospedali di alcune città (Reggio

Emilia, Bologna, Modena, Udine) “proposero” per primi l‟attività di

triage, che a poco a poco iniziò a diffondersi in numerose realtà

italiane sensibili al problema della gestione dell‟attesa in PS.

16

Obiettivi di triage

La "mission" , o missione, di un Pronto Soccorso, è "garantire

risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti

in ospedale in modo non programmato per problematiche d‟urgenza e

di emergenza"4.Certamente oggi gran parte dei PS può assicurare, al

di là della propria mission, prestazioni sanitarie: di elevato livello

professionale e tecnologico; 2. gratuite; 3. senza prenotazione

(accesso diretto).

Caratteristica essenziale del processo di Triage è il tempo: la prima

necessità è quella di ridurre il tempo di accertamento per stabilire le

priorità di intervento rispetto all‟alterazione di segni e sintomi, che

potrebbero compromettere lo stato di salute del paziente stesso. Gli

obiettivi sono definiti dal singolo PS in base al numero di utenti di,

locali disponibili per gli interventi, al tipo di servizi sanitari e ai limiti

spaziali, temporali, legali e amministrativi [15]. I principali obiettivi

del Triage sono:

1. Assicurare un‟immediata assistenza al malato in emergenza;

2. garantire l‟attività di accoglienza da parte di un professionista;

3. indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di

priorità;

4. identificare le priorità e l‟area più appropriata per il trattamento;

5. smistare i pazienti non urgenti;

6. ridurre i tempi di attesa;

7. ridurre lo stato d‟ansia;

8. migliorare le prestazioni sanitarie del PS;

9. valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa;

4Società Italiana Medici Pronto Soccorso, SIMPS

17

10. fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia;

11. mantenere l‟efficacia complessiva della struttura di PS;

12. evitare lunghe attese ad utenti in potenziale rischio per la vita ;

13. evitare eventi critici;

14. mantenere ordinata la sala d‟attesa e rendere così un possibile un

funzionamento regolare della struttura;

15. valutazione della qualità dell‟assistenza mediante una corretta

compilazione della scheda di triage.

E‟ necessario che la persona si senta sicura all‟arrivo in PS e che già

dal primo approccio con l‟infermiere si instauri un buon legame

relazionale, riducendo così l‟ansia ed aumentando il grado di

collaborazione di paziente e familiari. L‟infermiere allo stesso tempo

deve valutare le priorità assistenziali, stabilendo il codice di triage e

l‟ordine di accesso alle sale visita, secondo criteri oggettivi ed in base

alla disponibilità di risorse della struttura.

L‟ introduzione di un sistema di triage in un PS non riduce

necessariamente i tempi di attesa, ma li ridistribuisce a favore di

coloro che si trovano realmente in una situazione di urgenza?

La funzione del Triage diventa chiara se si analizza brevemente il

fenomeno degli accessi al PS. Il processo di ridefinizione del S.S.N.

in un sistema tripolare prevedeva che il cittadino dovesse compiere

un percorso che, in un ordine scalare di consultazioni, coinvolgesse

dapprima il medico di famiglia ,poi i poli ambulatori extra-

ospedalieri, quindi gli ospedali. Il sistema, sulla carta, avrebbe

dovuto favorire il decentramento dell‟attività sanitaria, sostenendo

una distribuzione capillare dei servizi e convogliando nelle strutture

ospedaliere patologie impegnative o con i caratteri dell‟urgenza [g].

Così il Triage in PS configura quell‟insieme di procedure codificate

che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle

persone ,che ivi, si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla

visita medica, ragionato e ponderato alla gravità dei sintomi,

18

assicurando la tempestività della prestazione medica ai pazienti ,che

ne hanno bisogno ,rispetto ad altri con problematiche di più basso

profilo, oltre che far sentire all‟utenza che, sin dal primo impatto col

PS, sono state avviate le procedure di assistenza, con evidenti

ripercussioni di smorzamento delle situazioni conflittuali spesso

generate dall‟attesa dietro una porta chiusa. Il processo decisionale è

volto a identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le

informazioni ottenute; durante il Triage, l‟infermiere non fa diagnosi,

né terapia, né ricovera o dimette pazienti, ma formula un giudizio di

gravità clinica basato sulle seguenti variabili:

1. Sintomo principale riferito dal malato;

2. Raccolta anamnestica di base;

3. Principali caratteristiche delle condizioni attuali;

4. Valutazione obiettiva dei parametri vitali (A, B, C, D, E);

5. Valutazione del colorito cutaneo;

6. Valutazione della temperatura;

7. Valutazione della sudorazione;

8. Valutazione del livello di coscienza.

Gli operatori che effettuano il Triage devono lavorare con linee guida

definite e protocolli molto sintetici e chiari, quasi algoritmici, definiti

da personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del

protocollo compete la responsabilità del contenuto dello stesso,

mentre l‟infermiere triagista risponde della corretta applicazione

degli step operativi e della qualità degli interventi attuati. Proprio per

la particolarità del lavoro da svolgere e per la riservatezza delle

informazioni trattate, occorre che si disponga di un locale destinato a

tale attività, separato da altre sezioni del DEA e che permetta una

costante sorveglianza dei pazienti in attesa.

19

I modelli organizzativi

I modelli organizzativi applicati al Triage sono molto diversi e

dipendono da numerose variabili. In primo luogo le dimensioni degli

ospedali ed il loro bacino d‟utenza: si ritiene generalmente che una

funzione stabile di Triage, 24 ore su 24, sia indispensabile se gli

accessi al PS superano i 25000/anno, mentre sotto questa soglia

l‟attività possa essere svolta su chiamata, almeno nelle ore notturne.

Analogamente incidono la complessità strutturale e funzionale (PS o

DEA di I°-II° livello, eventuale suddivisione per specialità)

l‟esistenza o meno di un organico medico dedicato, chiamato a

svolgere una prima valutazione clinica di tutti i pazienti, le

particolarità logistiche e organizzative, ad esempio la collocazione

degli ambulatori specialistici dentro o fuori il PS [9]. Un‟altra

variabile che può incidere in maniera preponderante è la disponibilità

delle risorse umane:l‟implemento delle assunzioni degli infermieri

specializzati da impiegare in un contesto di triage.

I modelli organizzativi constano di 5 tipologie:

•Triage non infermieristico o “direttore del traffico”

• Triage di centrale operativa 118

• Triage di bancone

• Triage difasico

• Triage clinico o globale

• Triage informatizzato o “a dispatch”

• Spot check Triage

• Triage out

Triage infermieristico o direttore del traffico

Il primo , triage di portiere , è un modello di selezione non

professionale , cioè effettuato da impiegati , soccorritori o ausiliari.

Viene anche chiamato di direttore del traffico o sistema non

20

infermieristico dove la valutazione è minima , si basa sul dolore

percepito dal paziente che permette alla persona che effettua il triage

di suddividerlo in due categorie: emergenza e non urgenza [c].

Ovviamente il personale non è in grado di stabilire un codice di

gravità, ma potrà eventualmente accelerare l‟ingresso alle sale visite

in base ad una percezione della gravità del paziente ; per quanto

riguarda la compilazione della documentazione clinica, egli dovrà

limitarsi a registrare i dati anagrafici.

Inoltre non sarà possibile da parte della persona adibita al ruolo

effettuare una rivalutazione del paziente.

Il triage infermieristico con personale non dedicato è effettuato nei

Pronti Soccorsi con un numero di prestazioni contenuto o con

carenza di personale e che non possono garantire un infermiere in

postazione di Triage. Questa situazione deve adottare la modalità

informale, la quale consente ad un infermiere di recarsi in zona

Triage non appena viene segnalato l‟arrivo di un paziente. In questo

caso la valutazione di gravità viene effettuata tramite la raccolta

rapida di alcuni dati soggettivi legati al sintomo principale ed al

rilievo di alcuni parametri oggettivi, che mirano ad assicurare

l‟assistenza al paziente più grave. Questa procedura non prevede

l‟utilizzo di protocolli standard, l‟ausilio di documentazione scritta

come la scheda di Triage e neanche l‟assegnazione del codice di

gravità, ma si fonda sul «colpo d‟occhio» maturato con l‟esperienza

di lavoro[k].

La sorveglianza del paziente in sala di attesa non è possibile e la

rivalutazione nel tempo avviene solo su richiesta del paziente.

Triage di Bancone : ovvero di un sistema di selezione ibrido che

utilizza personale dedicato , livelli di categorizzazione e strumenti di

registrazione, ma ha come unici strumenti di valutazione l‟intervista e

il reperto visivo dei segni, manca dell‟importante valutazione

oggettiva. la maggior parte dei PS non dispone infatti di ambiti e

spazi fisici e, soprattutto, di personale infermieristico sufficiente a

21

sostenere un vero triage clinico. Elementi essenziali per la sua

realizzazione sono:

- una struttura fisica posta all‟ingresso del PS.

- uno o più infermieri addestrati

- l‟assegnazione dei codici colore e la distribuzione dei pazienti nelle

diverse aree di competenza.

- la registrazione dell‟attività su supporto informatico.

Il “bancone” deve essere una vera postazione di testa del PS, ben

identificabile, collocata in modo da filtrare immediatamente gli

accessi, crocevia sia per pazienti deambulanti che per i barellati, cui

possono fare agevolmente riferimento anche gli utenti orientati o

indirizzati ad una prestazione specialistica. Un‟adeguata

informazione visiva e segnaletica, già all‟ingresso in Ospedale, è a

tale proposito indispensabile per evitare dispersioni o, peggio, perdita

di tempo prezioso per pazienti critici. Alla porta del PS si effettua

l‟accoglienza con identificazione e registrazione dei dati essenziali

dell‟utente, costituiti dai parametri vitali e dagli elementi clinici

desumibili immediatamente dall‟ispezione del paziente e da un

giudizio sommario sullo stato di sofferenza; successivamente si

procederà alla rilevazione di brevi notizie anamnestiche, sintomi ed

ulteriori segni clinici necessari per inquadrare la patologia e

formulare un più preciso giudizio di gravità clinica, necessario a

sorreggere la scelta definitiva di attribuzione del codice colore e area

di competenza. Questa tipologia di triage ha come limite principale la

raccolta dei dati clinico strumentali; in assenza di un‟apposita

struttura e di una più ampia dotazione diagnostica è preclusa la

ricerca di segni dirimenti, quali la mancata ventilazione di un

emitorace, la presenza di una massa pulsante addominale o, talvolta,

di un‟ischemia al piede. I rilievi diagnostici si riducono per lo più alle

caratteristiche del polso,alla pressione arteriosa, alla frequenza

respiratoria, temperatura cutanea. In ogni caso è impossibile

l‟effettuazione di semplici indagini di screening come un ECG, un

22

destrostick o un multistick urine, il cui risultato sarebbe invece

intuitivamente dirimente per la decisione.

Il triage di centrale fa parte del cosiddetto triage extraospedaliero , al

quale appartengono oltre a quello telefonico , quello sul luogo

dell‟evento, e la selezione effettuata nelle maxiemergenze e

catastrofi. Il primo , consiste nella raccolta di informazioni sui

sintomi del paziente tramite un‟intervista , dalla quale l‟infermiere

valuta la presunta gravità del paziente e stabilisce il mezzo idoneo

per quella chiamata. Il secondo ,viene eseguito sul luogo dell‟evento

da medici e/o infermieri, a seconda che si tratti di ambulanza

medicalizzata , infermieristica oppure un‟automedica, che in base alle

condizioni del paziente rilevate tramite l‟esame fisico seguendo lo

schema dell‟ABCDE e , con l‟ausilio dei parametri vitali,

stabiliscono un codice di rientro che influenza la velocità di trasporto

e la destinazione, ovvero il pronto soccorso dell‟ospedale più idoneo

al caso. Il terzo viene effettuato da medici, infermieri , soccorritori e

si basa sul tipo di selezione che veniva fatta durante le guerre

napoleoniche: laddove si verifichi una sproporzione tra risorse e feriti

, devono essere trattati per primi chi ha più possibilità di

sopravvivenza , mentre dove c‟è un equilibrio tra queste due

componenti , i pazienti più gravi sono i primi a ricevere trattamenti.

Questi sono i due cardini importanti attorno ai quali ruota il concetto

di selezione nelle maxiemergenze [l].

Comunque , il triage di centrale nasce con il DPR del 27/03/1992

“Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione

dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, che , come già detto,

prevede l‟organizzazione del sistema di emergenza sanitaria su due

livelli: il sistema di allarme sanitario e il sistema di accettazione e di

emergenza sanitaria [7].

Il primo viene affidato alla centrale operativa , a cui fa riferimento il

numero unico telefonico nazionale 118. Infatti prima di questo

decreto , l‟emergenza territoriale era nelle mani delle associazioni di

volontariato, che ricevevano le chiamate e partivano con l‟ambulanza

23

senza nessun criterio , lasciando magari la sede scoperta per eventuali

vere emergenze.

In questo modo l‟emergenza territoriale subisce un cambiamento ,

ovvero si introduce un elemento professionale in grado di ricevere le

chiamate e di inviare i soccorsi idonei e in grado di coordinare le

risorse a disposizione.

Per questi motivi, con la nascita della centrale operativa , del numero

unico 118 , si inizia ad attuare il triage telefonico che consente di

garantire un‟assistenza sanitaria adeguata in tutto il territorio, poiché

in tal modo selezionando le chiamate da parte di un operatore

specificamente formato , si inviano delle risorse adeguate e non

sproporzionate al caso . Anche per questo tipo di triage si parla di

“sistema”, poiché anch‟esso è costituito da delle fasi concatenate tra

loro , in netta inferiorità rispetto al triage di pronto soccorso , ma

tuttavia sempre fondamentali .

Infatti qui si assiste in primis alla ricezione della chiamata , dove

l‟operatore chiederà l‟indirizzo del luogo dell‟evento, cercherà di

calmare l‟utente e lo rassicurerà che l‟ambulanza è stata mandata, poi

procederà all‟intervista, ovvero alla raccolta di dati sia soggettivi che

oggettivi , che lo porteranno a stabilire un grado di gravità presunta e

di inviare il mezzo più idoneo.

E‟ proprio con l‟avvento di questo sistema , che si assiste nel nostro

paese a un decremento dei decessi pre-ospedalieri e delle

complicanze post infarti, ictus, incidenti che vengono trattati fin dalla

fase extraospedaliera.

Triage difasico: in alcuni grandi ospedali, proprio per l‟afflusso

molto elevato e la forte complessità e articolazione specialistica del

DEA, il triage viene effettuato in due tempi e con diverse postazioni.

Nella prima, all‟ingresso principale e comune, avviene

l‟identificazione e registrazione dell‟utente, si effettua un‟iniziale

valutazione che assegna una prima codifica provvisoria, distinguendo

in particolare le urgenze maggiori da quelle comunque differibili o

non urgenze, e si decide l‟invio ad un‟area o PS specialistico. A

24

questo secondo livello ha luogo un ulteriore e più approfondito

triage, di tipo “clinico”, a cura del personale infermieristico dedicato,

con assegnazione definitiva del codice colore, completamento delle

procedure di accoglienza e di primo inquadramento diagnostico

orientato, ed eventuale ulteriore “smistamento” verso percorsi

ambulatoriali facilitati interni o esterni all‟area dell‟urgenza

emergenza.

Il triage informatizzato: si basa sul principio del dispatch, cioè

dell‟intervista guidata, da tempo praticato dalle CO europee ed oggi

dalle CO 118 italiane, cui ho accennato. La sua adozione richiede un

programma dedicato, che viene acquisito in blocco con il programma

generale di gestione dell‟attività di PS. Il protocollo operativo

individua preliminarmente alcuni problemi clinici che si presentano

con maggiore frequenza, indi alcuni segni e sintomi o fattori di

rischio ad essi correlati e procede quindi con soluzioni diverse,

diversi gradini e conclusioni a seconda della presenza o assenza dei

target citati. Ne deriva una serie di algoritmi guidati, tipo albero

decisionale o flowchart, preimpostati dal computer, che vengono via

via percorsi dall‟infermiere e conducono alla definizione ultimativa

del grado di priorità o codice colore. I vantaggi sono evidenti:

- notevole facilitazione, rapidità ed efficacia della procedura;

- uniformità delle codifiche, evitando l‟aspetto di marcate

discrepanze percentuali nell‟attribuzione di diversi codici tra

differenti operatori, legate probabilmente ad inesperienza ed

insicurezza;

- aiuto al personale meno esperto, poiché vengono accompagnati e

coadiuvati dal programma nella definizione del codice;

- migliore registrazione e possibilità di utilizzazione statica dei dati.

A fronte stanno la rigidità forse eccessiva degli algoritmi, il possibile

contrasto tra le conclusioni dell‟algoritmo e l‟impressione clinica

dell‟operatore, che rischiano di venire bypassate con un ricorso

improprio alla variabile soggettiva dello stato di sofferenza, e

soprattutto il costo del programma dedicato.

25

Spot-check triage o triage a controllo casuale: è un sistema a rapida

occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti

rispetto all‟intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi

relativi al problema principale. È un sistema che non fa uso di

protocolli o linee guida e non prevede rivalutazione del paziente se

non su sua precisa richiesta.

Triage out: già nella prima metà degli anni novanta alcuni studi

statunitensi hanno valutato la possibilità di allontanare dal DEA

pazienti non in emergenza-urgenza e le conseguenze, sia cliniche sia

economiche, di tale procedura. Allontanamento (triage out) vuol dire

che l‟utente giudicato non affetto da patologie con carattere di

effettiva urgenza viene escluso dall‟accesso al PS e indirizzato verso

altre forme di assistenza. Le ricerche, hanno fornito risultati incerti e

contradditori, sia sulla sicurezza per l‟utente, sia per quanto concerne

vantaggi in termini di costo/beneficio. Le conclusioni sono perciò che

il triage out non sia al momento raccomandabile; Tale pratica sarebbe

comunque improponibile in Italia per motivi istituzionali e legislativi,

medico legali e deontologici.

Triage globale: Il Triage Globale è definito come il sistema di Triage

ospedaliero più

adeguato. La valutazione e l‟assegnazione delle priorità ai pazienti è

attuata da un infermiere esperto ed addestrato a questa attività.

Viene utilizzato un sistema articolato di categorie per stimare le

priorità dei pazienti; si seguono precisi standard per la valutazione e

pianificazione degli interventi.

Sono previsti protocolli per test diagnostici e trattamenti terapeutici.

La rivalutazione dei pazienti è resa possibile dalla presenza costante

dell‟infermiere nella zona di Triage ed è regolata da precise

indicazioni. La documentazione è sistematica e rende anche possibile

la valutazione di qualità del sistema [15].

Questo sistema si definisce Triage globale in quanto l‟infermiere si

prende cura della persona nella sua globalità; così pure nel formulare

26

il giudizio di priorità egli prende in considerazione la totalità dei

problemi di salute del paziente , valutandone tutti gli aspetti.

Oltre ai sistemi sopra descritti , sulla base di altre esperienze , nel

tempo sono stati individuati due ulteriori sistemi di Triage : Triage di

bancone e Triage a doppio step. Questi sistemi sorgono per

l‟esigenza di velocizzare i tempi di valutazione e per fronteggiare un

afflusso elevato di utenti al Triage.

Concludendo, oltre le descrizioni dei differenti modelli organizzativi,

il confronto tra forme e soluzioni tecniche adottate nel triage non può

essere condotto in modo astratto. Non esiste, in altre parole, un

modello in assoluto superiore ad un altro, potendosi piuttosto parlare

di maggiore estensione, completezza o semplificazione della

funzione, e tanto meno esiste un modello astrattamente valido per

qualsiasi situazione operativa. Il triage va pensato, costruito e

adattato alle singole e specifiche realtà, tenendo conto delle numerose

variabili rappresentate dalla struttura, dagli spazi, dalla logistica di

ogni PS, dalle attrezzature, risorse umane, competenze disponibili,

dallo sviluppo della rete con il sistema di emergenza territoriale, dai

supporti informatici in uso, e purtroppo dei costi sostenibili. Al di là

del modello adottato, la formazione e l‟aggiornamento continuo del

personale, l‟abitudine a verificare periodicamente e sottoporre

controlli di qualità il triage, come tutta l‟attività del servizio, possono

fare la differenza.

27

Sistema di valutazione e codifica

Le linee guida sul Triage intra-ospedaliero del 20015, alla voce

organizzazione del lavoro , affermano che l‟attività di triage si

articola in due fasi:

1. accoglienza che consiste nella raccolta dati , di eventuale

documentazione medica , di informazioni da parte di familiari e /o

soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione.

2. assegnazione del codice di gravità che deve avvenire mediante

l‟utilizzo di codici colore per praticità , efficacia visiva e immediata

comprensione da parte dei pazienti.

Quindi già nel 2001 si parlava di triage come un‟attività costituita da

due punti (accoglienza e assegnazione codifica) e perciò non ridotta

solo all‟attribuzione del codice. Innanzitutto il termine “processo” sta

ad indicare una sequenza di fasi che si susseguono l‟una all‟altra

seguendo un rigore logico che alla fine portano a un risultato.

Tale vocabolo non può che essere applicato al triage , poiché infatti

esso è costituito da 4 fasi principali che portano , come esito , alla

decisione di triage che consiste nell‟attribuzione di un codice di

priorità.

L‟infermiere che è l‟attuatore di questo processo, non deve

assolutamente fare delle diagnosi mediche (over-rule), ma deve

valutare le condizioni cliniche di ogni singolo paziente e considerare

i sintomi associati, i parametri vitali che potrebbero far peggiorare il

quadro clinico [f].

La selezione si basa sui sintomi descritti dal paziente e sui segni

rilevati dall‟infermiere , sulla storia dell‟evento , sull‟anamnesi

patologica passata ed è attuata mediante un processo che consta di

quattro fasi :

1. valutazione sulla porta

5 GU n. 285 del 7-12-2001

28

2. raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva)

3. decisione di triage

4. rivalutazione

Il paziente può raggiungere il pronto soccorso più vicino a lui o

mediante mezzi propri o con l‟intervento del 118 che a seconda della

gravità percepita viene mandata un‟ ambulanza BLS o un auto

medica ; appena giunge al DEA l‟infermiere triagista osserva in

modo critico il paziente, per cogliere subito situazioni di emergenza,

che devono essere trattate immediatamente.

Questo riassume la prima fase del triage, ovvero la valutazione sulla

porta definita anche colpo d‟occhio , poiché si basa solo

sull‟osservazione critica rapida del malato alla ricerca di quei segni di

compromissione delle funzioni vitali i quali costituiscono

un‟emergenza.

In questo momento l‟infermiere guarda attentamente prima l‟aspetto

generale del malato per poi attuare velocemente lo schema mentale

dell‟ABCD, ponendosi tra sé delle domande che lo aiutano nella

valutazione .

Nell‟osservazione dell‟aspetto generale l‟infermiere si chiederà come

appare la persona , se è molto sofferente , com‟è l‟espressione del

viso se spaventata oppure se sono presenti smorfie di dolore , se il

paziente è venuto camminando oppure barellato [6].

Dopo di che inizierà a porsi dei quesiti circa le principali funzioni

vitali seguendo l‟ABCD:

1. La lettera A corrisponde all‟inglese Airways , tradotto in italiano

in pervietà delle vie aeree , consiste nel valutare segni di ostruzione

delle vie respiratorie , ad es. per questa fase l‟infermiere potrebbe

farsi queste domande : alla vista appaiono dei segni evidenti di

ostruzione (per es. la persona porta le mani al collo , oppure ha un

colorito cianotico in viso)

29

Vi sono alterazioni eclatanti dei rumori respiratori( rantoli , sibili)? È

presente tosse?

2. La lettera B corrisponde a Breathing , ovvero respiro , qui si valuta

la respirazione se è difficoltosa , se il paziente non respira affatto , le

domande possono essere : si osservano movimenti della gabbia

toracica? Sono lenti , rapidi , superficiali o profondi? C‟è l‟utilizzo

dei muscoli accessori? Il colorito del paziente è cianotico? La

persona riesce a parlare? Assume la posizione seduta per favorire

l‟ingresso d‟aria?

3. La lettera C corrisponde a Circulation , consiste nel verificare se è

presente il circolo mediante ad es. la palpazione del polso radiale che

dà anche un valore indicativo della pressione arteriosa , e mediante la

temperatura e il colore della pelle ed è importante in questa momento

ricercare, soprattutto se il paziente ha subito un trauma, emorragie

che potrebbero mandare il malato in shock emorragico.

Le domande d‟ aiuto potrebbero essere : Com‟è il colorito della cute?

Sono evidenti sanguinamenti? La cute è fredda?

4. La lettera D invece corrisponde a Disability, ovvero disturbi

neurologici o alterazioni dello stato di coscienza , rilevabile

quest‟ultima chiamando il paziente verbalmente e mediante

stimolazione dolorosa , mentre segni neurologici focali (sguardo fisso

e rivolto verso la zona colpita , rima labiale deviata) possono

suggerire alterazioni neurologiche. Le domande che possono essere

utili sono ad esempio : il paziente è vigile, assopito? Riesce a

mantenere gli occhi aperti? La coscienza è tale da garantire la

respirazione? Presenta segni neurologici focali? È assente?Ha lo

sguardo deviato?

Questi sono i quattro punti della valutazione sulla porta [10] che

devono essere rispettati tutti, affinchè l‟infermiere sia in grado di

rilevare condizioni cliniche gravi che necessitano di un trattamento

immediato e di farsi un‟idea generale delle condizioni del paziente

che poi guiderà tutte le altre fasi del processo.

30

Non è detto che da questa fase , si passi a quella successiva , poiché

nel caso in cui il triagista rilevi segni di compromissione delle

funzioni vitali, il processo termina qui con l‟assegnazione di un

codice di priorità che ovviamente ,per questa circostanza, stabilirà un

diritto di precedenza sugli altri utenti.

Comunque alla valutazione sulla porta segue la raccolta dei dati

soggettivi e oggettivi.

Per dati soggettivi si intendono il sintomo o i sintomi che il paziente

lamenta , che quindi solo lui può descrivere o altrimenti se non in

grado ,sono i motivi ,sulla base della condizioni del malato ,per cui i

parenti o accompagnatori hanno deciso di portarlo in pronto

soccorso.

Queste informazioni vengono ricavate tramite l‟intervista che può

essere fatta al paziente e/o agli accompagnatori oppure al personale

del soccorso extraospedaliero (volontari , medici , infermieri 118), al

fine di rilevare :

Sintomo principale

Sintomi associati

Evento presente

Dolore

Storia clinica passata

L‟infermiere , dopo aver fatto un‟osservazione critica dell‟aspetto

generale del paziente e dopo aver effettuato mentalmente l‟ABCD,

all‟interno dello spazio dedicato al triage , garantendo la massima

privacy , inizia l‟intervista con domande aperte, che danno la libertà

alla persona di poter spiegare cosa gli è accaduto e che cosa sente in

quel momento.

L‟infermiere potrebbe iniziarla chiedendogli in generale ad es. come

mai è venuto in pronto soccorso oppure cosa si sente ; è necessario

l‟utilizzo di quesiti aperti , perché facendo delle domande mirate dei

particolari potrebbero essere omessi, che invece potrebbero risultare

31

determinanti nella comprensione delle condizioni cliniche della

persona.

Ma poi anche perché in questo modo il paziente si sente considerato ,

preso in carico dalla struttura e la sua ansia e paura per l‟esito che ne

potrebbe derivare , diminuisce.

È importante quindi che il triagista non si dimostri frettoloso di

concludere il colloquio , anche in presenza di numerosi arrivi al P.S. ,

ma soprattutto che utilizzi un tono cordiale, gentile e non si faccia

prendere dai nervosismi del troppo carico di lavoro, perché i pazienti

, che già stanno male di per sé, sono già sfiduciati e hanno bisogno

del sostegno di coloro che li prendono a carico.

È ovvio che l‟infermiere deve avere anche la capacità di fermare il

paziente qualora esuli dai motivi che lo hanno condotto al DEA,

riportandolo sulla descrizione del sintomo.

Il primo obiettivo dell‟intervista è quello di definire il problema

principale , ovvero di rilevare il sintomo maggiormente sentito che ha

spinto la persona a chiedere aiuto.

Non è scontato che il malato sia in grado di spiegare ciò che sente ,

perché infatti a volte i sintomi sono direttamente osservabili

dall‟infermiere ,come nel caso di una ferita , oppure sono facilmente

descrivibili come per esempio per una cefalea oppure sono

difficilmente rilevabili dall‟operatore e ostici da spiegare per il

paziente come nel caso di un malessere generale, di un dolore

addominale diffuso; è importante quindi saper non solo lasciare la

libertà di esporre il proprio problema, ma guidare l‟intervista

aiutando la persona nella descrizione la quale , sentendosi incapace di

spiegare i suoi sintomi, potrebbe omettere particolari invece

importanti.

Infatti nel caso del paziente con malessere generale, l‟infermiere deve

lasciare il tempo di esprimere ciò che sente , ma deve guidarlo ,

ponendogli delle domande per escludere anche eventi importanti ,

quali un infarto; infatti esso si manifesta diversamente per ogni

singola persona , c‟è chi ha i dolori tipici della cardiopatia ischemica,

32

chi invece riferisce un malessere, un senso di fastidio all‟epigastrio :

da qui l‟importanza di fare le Giuste domande al Giusto paziente.

Quindi , riassumendo la definizione del problema principale consente

all‟operatore di comprendere il motivo che ha spinto la persona a

venire in pronto soccorso, che sarà confermato oppure rilevato in

maniera diversa da come è stata descritta dal paziente tramite la

valutazione oggettiva.

Oltre al sintomo principale, l‟infermiere deve capire se sono presenti

altri sintomi associati ad es. sempre nel caso dell‟infarto, il dolore

toracico è accompagnato da sudore freddo, irradiazione ad altri

distretti che consentono di confermare sempre di più l‟ipotesi di un

dolore tipico [h].

A volte il malato spontaneamente afferma di avere altri sintomi

rispetto a quello principale , ma a volte no, perché spesso prende in

considerazione ciò che sente di più e che è presente con maggior

intensità trascurando aspetti importanti legati alla patologia in atto .

Quindi è compito del triagista indagare su eventuali prodromi

associati che il paziente considera minori ma che possono essere

fondamentali nella decisione di triage.

È il caso della persona che arriva per intenso dolore lombare, se

l‟infermiere prendesse in considerazione solo il sintomo principale ,

questo sarebbe classificabile, ad esempio, come una sospetta lombo

sciatalgia, anche perché il paziente concentrato sul dolore principale

non ammette di sentire anche un formicolio alle gambe e di sentirle

fredde; ma indagando su questi altri sintomi associati, il problema

rimane lo stesso poiché nella scheda di triage l‟operatore scriverà :

“paziente riferisce dolore lombare associato a formicolio agli arti

inferiori e cute fredda in quel distretto” ma cambia il modo di

affrontarlo perché potrebbe trattarsi di una rottura di un aneurisma

addominale.

Se l‟infermiere , nell‟ambito delle sue conoscenze , non avesse

segnalato i sintomi associati , probabilmente il suo iter diagnostico

sarebbe stato differente e l‟esito infausto.

33

Da questi facili esempi si capisce l‟importanza dei sintomi associati ,

per prima cosa per i malati che rischiano la morte se non valutati

correttamente e poi per gli stessi infermieri che senza questa

rilevazione si ritroverebbero in “galera.”

L‟evento anch‟esso è fondamentale perché permette al triagista di

collocare il sintomo o i sintomi all‟interno di una dinamica.

Capire quando sono insorti , in quale circostanza , permette di

valutare se il dolore toracico è cominciato a seguito di uno sforzo

fisico o a riposo (diagnosi differenziale tra infarto e angina) , oppure

comprendere il meccanismo di un incidente può servire per

differenziare un trauma causato da una sincope o una sincope

sopraggiunta dopo il trauma o ancora verificare se i sintomi si sono

evoluti oppure no ,anche dopo un trattamento effettuato prima

dell‟arrivo in pronto soccorso, può essere utile per inquadrare

velocemente il tipo di problema.

Prendendo l‟esempio di un paziente con frequenti crisi anginose , che

si presenta al pronto soccorso per il medesimo problema , ma dopo

l‟assunzione di trinitina sub-linguale la sintomatologia non è

migliorata, l‟infermiere capisce che si può trattare di un quadro più

grave . per questo motivo esso deve essere indagato correttamente

dall‟infermiere , poiché come un sintomo associato al dolore lombare

ci segnala che il quadro clinico è più grave di una lombo sciatalgia,

allo stesso modo quantificare e localizzare il dolore ,consente

all‟operatore di ottenere maggiori informazioni sul problema

principale.

Il fatto poi che esso sia divenuto il quinto parametro fondamentale ,

assieme a frequenza cardiaca, pressione arteriosa , saturazione ,

frequenza respiratoria, comporta la sua rilevazione costante assieme

agli altri parametri e quindi non deve essere più considerato un dato

trascurabile.

Nel sistema triage il codice di priorità si basa anche sull‟intensità del

dolore , una VAS 8-10 prevede l‟attribuzione di un codice giallo,

poiché il trattamento del dolore non deve ritardare ( come affermano

34

le linee guida il dolore deve essere subito curato non aspettare che

aumenti di quantità).

La valutazione del dolore in triage non è semplice , poiché i pazienti

potrebbero comunicare un livello di dolore più alto rispetto al reale

primo perché somministrare una scala del dolore in poco tempo , non

permette all‟utente di aver chiaro ciò che gli è stato detto e secondo

perché il paziente che giunge al P.S. , per paura di una diagnosi

grave, vuoi per un meccanismo mentale , sente più dolore.

Per cui l‟infermiere prende in considerazione l‟intensità espressa dal

paziente tuttavia però deve valutare oggettivamente il caso , per

verificare che realmente è così anche perché una volta che si sarà

diffusa tra la gente l‟idea che “chi ha più dolore entra prima in sala

visita ” allora sarà difficile stabilire chi finge da chi lo prova

veramente.

I mezzi oggettivi con i quali l‟infermiere può capire se l‟intensità è

quella comunicata ad esempio è quello di osservare la facies ,

l‟espressione del viso sofferente tipica di coloro che provano dolore ,

di guardare il decubito del paziente in relazione al distretto colpito ,

ad esempio se il paziente ha un forte dolore addominale non riuscirà

a stare in piedi , ma seduto con la schiena inarcata oppure sdraiato in

posizione fetale, ancora la cute delle persone che hanno un intenso

dolore spesso è sudata e poi occorre un po‟ di quel sesto senso che

non tutti abbiamo.

Affinché l‟operatore , durante la rilevazione del dolore , non

dimentichi qualche caratteristica associata oltre all‟intensità , è di

facile memorizzazione la scala mnemonica PQRST; essa è un modo

veloce e completo per far si di ottenere tutte le informazioni

necessarie sul dolore, natura, insorgenza, intensità.

La lettera P sta per “provocato”, quindi l‟infermiere chiederà alla

persona cosa ha scatenato il dolore, cosa stava facendo in quel

momento , per valutare se il dolore è insorto a riposo oppure dopo

un‟attività fisica .

35

La lettera Q corrisponde alla “qualità” del dolore , la domanda

opportuna da fare sarà: Che tipo di dolore è? Con specifico

riferimento , al dolore viscerale e parietale , quindi sapere se è un

dolore diffuso oppure localizzato , oppure se è un dolore

costringente, oppressivo oppure urente.

La R sta per “regione interessata” , quindi l‟infermiere chiederà :

Dove le fa male? ; ma indica anche l‟irradiazione , perciò l‟operatore

domanderà all‟utente se il dolore interessa altre zone oppure se è solo

circoscritto a quel distretto.

La lettera S si riferisce alle scale utilizzate per la rilevazione

dell‟intensità del dolore e dipendono dai vari pronti soccorsi.

Infine la lettera T corrisponde al “tempo” , cioè da quanto è

cominciato il dolore , se è un dolore continuo, oppure va e viene

Nella raccolta dei dati poi è fondamentale ricercare informazioni

circa l‟anamnesi patologica passata , primo per conoscere meglio il

paziente stesso ma per capire poi se le patologie di base o eventuali

allergie possano influire sul quadro clinico attuale [d].

Da qui si capisce l‟importanza di chiedere tutto ciò che è possibile

per la vita del paziente e anche per la responsabilità che ha

l‟infermiere in questo ambito.

In letteratura viene utilizzato un acronimo TESTA per far si che

l‟infermiere non trascuri nemmeno un aspetto; perché nel caos che

caratterizza i pronti soccorsi il triagista potrebbe dimenticare qualche

punto che potrebbe essere di vitale importanza.

L‟acronimo TESTA corrisponde a Tetano , Eventi , Storia passata ,

Terapie , Allergie, ma quello che viene utilizzato nella realtà toscana

è la sigla AMPLE che sta per Allergie , Medicamenti intesi come

terapia , Patologie passate , Ultimo pasto, Eventi che hanno portato

alla malattia o al trauma.

Importante ricercare eventuali allergie , specificatamente ai farmaci ,

visto che il paziente entrerà poi in un sala visita dove a seconda delle

esigenze verrà praticata della terapia ; bisogna chiedere alla persona

36

quali reazioni gli provoca quel farmaco , se gravi, coinvolgendo

l‟apparato respiratorio oppure solo un eritema cutaneo.

È bene informarsi su questo , perché a volte le persone hanno la

convinzione di essere allergici a un determinato farmaco solo perché

dopo la sua assunzione hanno percepito un senso di nausea , quindi è

bene che l‟operatore chiarisca che cosa loro intendono per essere

intolleranti .

Sapere poi quando è stato l‟ultimo pasto potrebbe essere utile per

quei pazienti che lamentano dolori epigastrici o addominali , per

capire se si può trattare di una patologia gastro-intestinale scatenata

dall‟assunzione del cibo, oppure se sono dolori riflessi che in realtà

coprono una patologia ben più grande , come nel caso del dolore

epigastrico nell‟infarto.

Mentre ricercare l‟evento in cui è insorta la sintomatologia, come ho

detto sopra, aiuta a stabilire se è stato l‟evento , come un‟attività

fisica a causare il quadro clinico oppure viceversa come nel caso del

trauma causato da una sincope.

Alla raccolta dei dati soggettivi , che comprende tutti i punti descritti

sopra, segue poi la raccolta dei dati oggettivi , cioè di quelli

direttamente osservabili dall‟infermiere , che consta di due fasi : nella

prima , l‟infermiere utilizza l‟osservazione critica per rilevare i segni

del paziente e confermare il sintomo principale , qua l‟operatore

guarda quei segni che normalmente la persona non riferisce durante

l‟intervista come il colorito della cute , delle sclere , la diaforesi ,

eventuali ecchimosi o ematomi. In pratica questa fase coincide con il

colpo d‟occhio che l‟operatore attua all‟inizio del processo, solo che

qui ha disposizione un tempo maggiore , ricordando però che

l‟attribuzione del codice deve avvenire in un tempo limitato

La seconda fase corrisponde all‟esame fisico del malato, dove

l‟operatore , garantendo la privacy , ispezione , palpa , ausculta il

distretto interessato.

Durante l‟esame fisico si possono ottenere ulteriori spiegazioni del

sintomo principale, di fatto se un politrauma arriva in pronto

37

soccorso e il sintomo principale è la dispnea , con l‟ispezione

l‟operatore potrà evidenziare ad esempio un volet toracico,

un‟asimmetria nell‟espansione del torace e all‟auscultazione sentirà i

rumori tipici di un pneumotorace e alla percussione l‟iper-

timpanismo che deriva dall‟accumulo d‟aria.

O ancora per un paziente che si presenta per dolore addominale , la

palpazione è fondamentale per capire se l‟addome è morbido oppure

si tratta di un addome acuto , segno di infiammazione dell‟organo

esteso al peritoneo.

Quindi con l‟esame fisico l‟infermiere a volte è in grado di dare delle

risposte alla sintomatologia , cioè può trovare le cause del problema

principale , come nel caso del volet costale del politrauma che ha

portato a un pneumotorace che gli causa la dispnea.

L‟esame fisico, come suggerisce il Gruppo Formazione Triage, può

essere guidato dallo schema mentale proposto nella fase 1 del

processo , per la valutazione sulla porta , ovvero l‟ABCD con tre

lettere in più EFG , che corrispondono rispettivamente a esposizione ,

febbre , e parametri vitali.

Qua a differenza della valutazione sulla porta , l‟infermiere utilizza

tre strumenti fondamentali che sono oltre all‟ispezione (presente nella

prima fase) , l‟auscultazione e la palpazione.

Le prime quattro lettere corrispondono a ciò che è stato

precedentemente detto per la valutazione sulla porta che permettono

di rilevare situazioni che potenzialmente possono mettere in pericolo

la vita del paziente ; riassumendo l‟infermiere deve verificare prima

se le vie aeree sono pervie , se sono presenti rumori respiratori ,

tosse, poi valuta la qualità del respiro , attraverso il decubito assunto

dal paziente, il colorito della cute , l‟espressione del viso , la presenza

di rumori respiratori anomali, la retrazione degli spazi intercostali ;

successivamente verifica il circolo attraverso la palpazione del polso

che ci indica se è ritmico oppure no , se è regolare oppure frequente ,

mediante il colore e la temperatura della pelle , tramite valutazione

del riempimento capillare(<2sec) e la presenza di un sanguinamento

38

evidente . Infine valuta lo stato di coscienza della persona con

l‟utilizzo anche di scale come la GSC (Glasgow Coma Scale) ,oppure

osservando l‟interazione del paziente con l‟ambiente , il

riconoscimento dei familiari e il suo orientamento spazio-temporale ,

per poter classificare il malato in vigile , orientato oppure confuso ,

soporoso etc.

La lettera E corrisponde all‟esposizione della persona , garantendo la

privacy , per guardare direttamente il distretto colpito e per poter

utilizzare gli altri due strumenti a disposizione che sono

l‟auscultazione mediante fonendoscopio e la palpazione manuale.

La lettera F sta per febbre, cioè il triagista deve , qualora sia

necessario scoprire il paziente, prendere tutte le precauzione per

mantenere la temperatura adeguata ed evitare colpi di freddo.

La G indica il rilevamento dei parametri vitali che contribuiscono a

dare informazioni in più per l‟assegnazione del codice . Secondo il

GFT (Gruppo Formazione Triage) , i parametri sono necessari di

fronti a disturbi aspecifici dove non è possibile una chiara definizione

del problema principale , ma anche per tutti i quei casi come una

cefalea in paziente iperteso , un dolore toracico in paziente

cardiopatico ,dove la loro rilevazione è altresì importante.

I parametri che vengono presi al triage sono oltre al dolore , la

pressione arteriosa , la frequenza cardiaca , la frequenza respiratoria ,

la saturazione e la temperatura ovviamente adattandoli alle esigenze e

ai quadri clinici dei pazienti.

Una volta presi ,essi devono essere confrontati con i valori che la

letteratura ritiene normali adattandoli però al paziente che abbiamo di

fronte e obbligatoriamente registrati nella scheda triage.

Il triagista , poi , deve sempre rilevare i parametri , laddove si

verifichino dei cambiamenti della sintomatologia , confrontarli con

quelli presi inizialmente per vedere l‟evoluzione che c‟è stata in

peggio o in meglio e deve rilevare altri parametri, non presi prima ,

ma che ora acquistano rilevanza alla luce della nuova sintomatologia.

39

I parametri tradiscono raramente e comunque molto meno delle

cosiddette “intuizioni cliniche”, rispettabili sicuramente , ma con un

ruolo limitato nella pratica quotidiana. Inoltre da un punto di vista

legale , all‟infermiere non è richiesto di formulare una diagnosi ma

gli può venire imputato di non aver preso i parametri. In sostanza i

parametri vitali sono davvero vitali, obiettivano il peggioramento

/miglioramento del paziente e rassicurano nel caso in cui ci si trova di

fronte a sintomi aspecifici o indefiniti.

Tuttavia non devono essere presi tutti i parametri a tutti i pazienti ,

bisogna discriminare quello che ne hanno bisogno da quelli come

codici non urgenti che non ne necessitano ; inoltre devono essere

presi quelli specifici per la sintomatologia , cioè ad es. per un

paziente con dispnea , sarà importante la saturazione d‟ossigeno e la

frequenza respiratoria , mentre per una sincope saranno utili

frequenza cardiaca e pressione. Quindi non bisogna perdere tempo

prezioso per prendere tutti i parametri a tutti , ma solo quelli specifici

al caso.

Può essere , comunque , difficile per il triagista valutare quando le

modificazione dei parametri indicano davvero un cambiamento delle

condizioni del paziente.

Potrebbe essere utile una scala mnemonica , cioè la regola del “30 +

30 + 30 = 90” , cioè è presente un evoluzione del quadro clinico del

paziente che comporta un aumento del codice di priorità quando si

verifica una delle seguenti condizioni :

essione arteriosa scende di 30 mm Hg;

Tuttavia l‟infermiere non deve seguire alcuna regola e se trova

alterazioni minori dei parametri oppure in assenza di alterazione dei

valori , rileva un cambiamento della sintomatologia

significativa,deve aumentare il codice del paziente.

40

La raccolta oggettiva è seguita dalla decisione di triage ovvero

l‟attribuzione del codice di priorità.

Fondamentale è sapere che tale codice non rimane necessariamente

uguale ma può essere cambiato (diminuito o aumentato) in base

all‟evoluzione delle condizioni cliniche del paziente acquisite tramite

la sua rivalutazione.

Questa fase rappresenta l‟esito dei punti precedenti , tuttavia è

indispensabile per assegnare un codice più appropriato possibile

dell‟intuizione e dell‟esperienza dell‟operatore ; l‟intuizione è quel

sesto senso che ci dice che le condizioni del paziente potrebbero

cambiare , l‟esperienza è quel background che ognuno di noi

acquisisce con il passare degli anni e che permette di stabilire se i

sintomi che il paziente lamenta sono veritieri oppure sono dettati

dalla paura , dall‟ansia che possono amplificare ciò che sente.

Tuttavia il codice di priorità ,nel nostro paese , viene classificato

seguendo il sistema di codifica colore su quattro livelli che sono

emergenza , urgenza , urgenza differibile e non urgenza , mentre

nella regione Toscana come in altre regioni con il DGRT 736/2001 ,

in cinque livelli di priorità ovvero rosso, giallo , verde , azzurro e

bianco.

Il codice assegnato al paziente deve essere registrato sulla scheda di

triage e deve essere comunicato alla persona informandolo sulla sua

precedenza e chi ha precedenza prima di lui , fornendogli anche del

materiale su questa metodica poco conosciuta.

L‟attribuzione del codice rappresenta una decisione di grande

importanza e responsabilità , poiché con essa l‟infermiere decide

l‟iter del paziente se può attendere quanto può attendere o se ha

immediato bisogno di cure. In questo caso la procedura del triage si

ferma al primo step , alla valutazione sulla porta per l‟immediato

accesso del paziente alle sale visita.

Il processo del triage per i pazienti che possono attendere l‟ingresso

alla visita , non si arresta con l‟assegnazione del codice , ma essi

41

vengono rivalutati dall‟infermiere a seconda delle esigenze , a

seconda del codice colore attribuito e su richiesta del malato.

Il sistema di classificazione [k,l] deve essere semplice da utilizzare.

In molti Paesi Europei viene utilizzata una classificazione a 5

priorità, quale scala delle priorità nell‟emergenza:

- priorità 1 : emergenza;

- priorità 2 : urgenza;

- priorità 3 : situazione non urgente;

- priorità 4 : situazione in cui si può inviare il paziente in un altro

servizio;

- priorità 5 : situazione in cui si può dare un appuntamento

In alcune realtà il sistema di Triage utilizza i codici a sigle:

- EU: Estrema urgenza

- UP: Urgenza primaria

- US: Urgenza secondaria

- NU: Nessuna urgenza

Oppure i codici numerici:

- codice 3: Emergenza

- codice 2: Urgenza

- codice 1: Urgenza differibile

Non è importante il tipo di codice prescelto, ma è indispensabile un

linguaggio universale comune nello stesso ambito di intervento. In

molte realtà italiane, inclusa la nostra, tra le varie metodiche di

assegnazione del codice di gravità si è scelto di adottare i Codici

Colore, in analogia con i criteri definiti dal Ministero della sanità5,

con una classificazione a 4 priorità, secondo le seguenti modalità:

5 D.M. 15 maggio 1992

42

Codice Rosso: Questo codice viene assegnato ai pazienti in

imminente pericolo di vita, ossia a quei pazienti in cui è in atto il

cedimento di almeno una delle tre grandi funzioni vitali (respiro,

circolo, coscienza). Il pronto soccorso blocca la propria attività e si

prepara a ricevere il paziente approntando l‟ambulatorio a maggiore

tecnologia. Per avvertire gli altri pazienti in attesa viene accesa

l‟insegna luminosa: “Emergenza Attendere”. L‟ accesso deve essere

immediato e non vi è tempo di attesa.

Codice Giallo: Questo codice viene assegnato ai pazienti in

potenziale pericolo di vita, cioè a quei pazienti in cui vi è la minaccia

di cedimento, l’alterazione di una funzione vitale. Il personale del PS

si presta per ridurre al minimo i tempi di attesa. L‟accesso è

immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto, ed il tempo

medio di attesa non dovrebbe superare i dieci minuti. È necessaria

una rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.

Codice Verde: Questo codice viene assegnato ai pazienti che

necessitano di una prestazione medica differibile, cioè a quei pazienti

20 D.M. 15 maggio 1992 che non presentano compromissione dei

parametri vitali, che non appaiono sofferenti, che risultano avere

coscienza integra e per i quali è estremamente improbabile un

peggioramento clinico. L‟accesso avviene dopo i codici rossi e gialli.

Il paziente va rivalutato ogni 30-60 minuti.

Codice Bianco: Questo codice viene assegnato ai pazienti che

richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e

per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi

extraospedalieri (medico curante, ambulatori specialistici, ecc). I

pazienti vengono comunque assistiti, ma solo dopo che il personale

ha risolto i casi più urgenti. L‟accesso avviene dopo i codici rossi,

gialli e verdi e la rivalutazione è a richiesta. Queste prestazioni sono

soggette al pagamento del ticket.

Rivalutazione. può essere definita come l‟insieme di tutti quegli

accorgimenti che vengono messi in atto per evidenziare errori fatti

alla valutazione iniziale. Il codice colore di priorità assegnato

dall‟infermiere all‟ingresso del paziente in PS non è una etichetta

43

immodificabile, ma vi è sempre la possibilità della variazione del

codice assegnato secondo l‟evoluzione clinica. Per semplicità si

punta ad evidenziare gli elementi di aggravamento o peggioramento

del quadro, che rendono quindi il caso più urgente, tralasciando quelli

di miglioramento dello stesso, poiché non è consigliabile retrocedere

i pazienti nella scala delle priorità. A seconda del codice colore sono

stabiliti, dalle società scientifiche, degli intervalli di tempo entro cui

il paziente deve essere rivalutato: solitamente ogni 5 minuti per un

codice giallo e ogni

30 minuti per un codice verde. Il tempo dedicato ad ogni paziente

non dovrebbe superare i 5 minuti. La rivalutazione consiste

principalmente nella misurazione dei parametri vitali del paziente ed

eventualmente nella quantificazione dell‟intensità del dolore. Se i

parametri misurati inizialmente si sono modificati, il codice colore di

priorità potrà essere aumentato o diminuito dall‟infermiere in

qualsiasi momento. Può essere difficile valutare quando le

modificazioni dei parametri vitali indicano davvero un cambiamento

delle condizioni del paziente; come aiuto mnemonico può essere

utilizzata la regola precedentemente descritta del “30+30+30=90”,

ovvero siamo in presenza di un‟evoluzione del paziente e il codice

deve aumentare di un gradino nella scala colore quando si verifica

uno dei seguenti fenomeni:

• la pressione arteriosa scende di 30 mmHg

• la frequenza cardiaca sale di 30 battiti/minuto

• la frequenza respiratoria supera i 30 atti/minuto

• la saturazione di ossigeno scende sotto il 90%

In ogni caso il triagista non è tenuto a seguire ciecamente alcuna

regola e se trova alterazioni anche minori di alcuni parametri, o

sintomatologia a suo parere significativa, deve aumentare il codice

del paziente. Questa fase permette all‟infermiere, non solo di

mantenere corretti i codici di priorità assegnati, ma anche di

mantenere sotto controllo i pazienti in attesa e di far percepire loro un

continuum nell‟assistenza, di essere controllato da personale sanitario

44

competente e di non sentirsi abbandonato. È quindi un determinante

di qualità percepita dall‟utente. In questa fase molto importante

all‟interno del processo di Triage si richiede all‟infermiere grande

attenzione, sensibilità e abilità in quanto gli eventuali cambiamenti

delle condizioni di salute del paziente possono essere repentini, molto

subdoli o addirittura simulati. È consigliabile, visto il grande carico

emotivo di chi svolge il triage, che l‟attività non venga svolta per più

di 4-5 ore al giorno.

45

Funzionigramma

Funzionigramma Infermiere Triage.

Figura

Professionale

Attività Responsabilità Interfacce

Infermiere

Valutatore

Attività di Assistenza

all‟utenza secondo

modalità di

urgenza/emergenza e

non.

Accettazione anagrafica

utenza.

Valutazione soggettiva e

Valutazione Oggettiva

Codifica di priorità

Educazione sanitaria

dell‟utente

Utilizzo percorsi fast-

track

Assistere/supportare il paziente

nel soddifacimento dei bisogni di

assistenza infermieristica

Garantire le registrazioni,

annotazioni sul cartella di triage

informatizzata

Individuazione dei pazienti

potenzialmenti critici

Garantire una corretta priorità di

accesso alla visita medica.

Assicurare un adeguata

relazione/Informazione all‟utenza.

Garantire un corretto percorso

predefinito (fast-track) per le

prestazioni specialistiche urgenti

Operatori

Informatici

Operatori

Centrale

Operativa,

118 e

Ambulanze

private.

Infermiere

“Rivalutatore

di secondo

step e

trattamento”

Tutto il

personale

operante in

pronto

soccorso:

Coordinatore

infermieristic

o, Direttore di

Unità

Operativa,

Medici,

Medici

consulenti,

Infermieri di

ps OSS.

46

Personale

afferente ai

servizi

diagnostico/te

rapeutici

Figura

Professionale

Attività Responsabilità Interfacce

Infermiere Rivalutatore

di secondo step

Attività di Assistenza

all‟utenza secondo

modolità di

urgenza/emergenza e

non.

Attività di Rivalutzione

Clinica (Parametri Vitali

ed esame obiettivo) di

tutti i pazienti codificati

Gialli dall‟infermiere

Valutatore

Attività di Rivalutzione

Clinica (Parametri Vitali

ed esame obiettivo) di

tutti i pazienti codificati

Verdi, a rischio di

evoluzione

clinica,dall‟infermiere

Valutatore

Attuazione di Procedure

e protocolli che

prevedano l‟anticipo di

alcune prestazioni di

trattamento ( ECG,

Esami Ematici, Via

Venosa, Trattamento

sintomatico del dolore)

Attività

burocratico/Amministrati

vo

Educazione Sanitaria

dell‟utente

Decisione di priorità

Assistere/supportare il paziente

nel soddifacimento dei bisogni

di assistenza infermieristica

Rispettare Protocolli e linee

guida autorizzate dal Direttore

di Unità Operativa

nell‟esecuzione di procedure

Diagnostico/Terapeutico e

clinico/Assistenziali

Compilazione di una propria

scheda infermieristica di

Rivalutazione e Trattamento

Assicurare un adeguata

relazione/Informazione

all‟utenza.

Collaborare

all‟implementazione e lo

sviluppo di gruppi di lavoro

dedicati al miglioramento

dell‟organizzazione e

dell‟attività assistenziale di

triage.

Partecipa all‟identificazione del

fabbisogno formativo degli

infermieri di triage

Operatori

Informatici

Operatori

Centrale

Operativa, 118 e

Ambulanze

private.

Infermiere

“Valutatore”

Tutto il

personale

operante in

pronto soccorso:

Coordinatore

infermieristico,

Direttore di

Unità

Operativa,

Medici, Medici

consulenti,

Infermieri di ps

OSS.

47

d‟accesso alla visita

medica.

Attività di Formazione e

di ricerca

48

Infermiere di triage: requisiti e formazione

La formazione è essenziale per rendere efficiente il sistema

organizzativo , essa infatti consente al professionista di ampliare le

conoscenze , di adeguarsi alle nuove esigenze ed a ravvivare la

motivazione talvolta soffocata dalla routine lavorativa. Questa

necessità deve scontrarsi con dei fattori che fanno da ostacolo quali :

iamento;

;

Tuttavia l‟importanza della formazione si ritrova in tutte le normative

concernenti il triage , dal DPR del ‟92 che afferma che all‟interno

delle centrali del 118 , la responsabilità operativa è demandata al

personale infermieristico che deve essere adeguatamente formato ,

stesso concetto ribadito dalle linee guida del ‟96 ripreso poi da quelle

del 2001 dove si assiste ad una evoluzione , nel senso che

l‟infermiere addetto al triage all‟interno dei DEA , deve essere non

adeguatamente formato ma specificatamente formato.

C‟è una sottile differenza tra i due termini; adeguato, significa che

deve avere delle conoscenze più che sufficienti e nell‟ambito

dell‟area critica, specifico sta per preciso, ovvero il professionista

deve partecipare a dei corsi specifici sul triage, oltre a possedere delle

conoscenze adeguate

Le indicazioni normative [2,j] sottolineano l‟esigenza di sostenere il

cambiamento organizzativo, derivante dall‟inserimento delle

metodiche di Triage per l‟accettazione dell‟utente in DEA, con

un‟adeguata ed indispensabile azione formativa attivata dalle

Aziende Sanitarie Regionali. Pur non specificando nel dettaglio il

tipo di formazione da garantire, i riferimenti normativi individuano i

compiti dell‟infermiere di Triage, efficace punto di partenza per la

costruzione di un percorso formativo orientato all‟acquisizione di

competenze professionali.

Il processo di formazione deve prevedere:

49

1. Laurea in infermieristica o titolo equipollente;

2. Esperienza minima di almeno sei mesi in Pronto Soccorso;

3. Formazione continua attraverso la rotazione periodica nelle varie

aree di PS.

4. Capacità decisionale;

5. Training in Basic Life Support;

6. Capacità di utilizzare il processo di assistenza nel Triage;

7. Conoscenza delle tecniche relazionali;

8. Nozioni di informatica.

Tale formazione si acquisisce attraverso:

1. Partecipazione a corsi di formazione;

2. Visite documentative e partecipazione a convegni sul Triage;

3. Iniziative di formazione continua a supporto della fase di

addestramento (gruppo di lavoro interno).

La formazione del personale è un “continum” di acquisizioni, di

esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti

specifici, di riconoscimenti di modelli, di intuizioni, di schemi

mentali condivisi fra i vari operatori addetti. La formazione deve

portare alla capacità di stabilire delle priorità in rapporto alle

esigenze e alle possibilità del momento delle strutture di cui si

dispone.

La formazione [9] del Triage è articolata attraverso:

1. Corso base di formazione per IT6: parte tecnica

2. Corso base di formazione per IT: parte relazionale di

comunicazione – comportamento e relazione con il pubblico.

6 Infermiere triagista

50

3. Corso Avanzato di formazione per IT: parte tecnica.

4. Corso Avanzato di formazione per IT: parte relazionale

(roleplaying di “pazienti difficili”)

5. Corso di formazione permanente per IT a cadenza semestrale, con

verifica e revisione dell‟attività di Triage svolta.

A tale proposito è utile citare le linee guida n° 196 del 25/08/2003

“Sulla formazione, aggiornamento , addestramento permanente del

personale operante nel sistema di emergenza-urgenza”, nelle quali

viene affermata l‟importanza dell‟aggiornamento continuo dei

professionisti , già operanti sul campo e della formazione di base per

coloro che intendono lavorare nell‟area critica.

Le linee guida del 2001 inerenti al triage , affermano che l‟iter

formativo del triagista deve riguardare oltre all‟insegnamento di base

delle funzioni di triage , anche lezioni di psicologia comportamentale

, in modo tale da preparare gli operatori al carico di lavoro e alle

situazioni stressanti che dovranno affrontare , per prevenire il Burn-

out , lezioni di organizzazione del lavoro , per mostrargli come

gestire le differenti situazioni senza farsi prendere dal panico ,di

tecniche relazionali , per gestire i conflitti che possono nascere in sala

d‟attesa e soprattutto per l‟operatore telefonico tecniche

interrogatorie adeguate per calmare l‟utente e far si che possa

effettuare in modo completo ed efficace l‟intervista.

Quindi l‟infermiere triagista deve possedere una formazione specifica

e continua sull‟emergenza e contemporaneamente conoscenze ,

saperi , informazioni precise sull‟attività di triage.

Tuttavia l‟infermiere prima di occuparsi autonomamente del triage ,

deve ,oltre ai corsi teorici , disporre di un‟esperienza maturata

accanto ad un infermiere più anziano per l‟apprendimento di

competenze specifiche al fine di ridurre al minimo il margine

dell‟errore . Nei requisiti specifici per l‟accreditamento delle

Strutture di Emergenza e Urgenza emanati dall‟agenzia sanitaria

51

regionale dell‟Infermiere triagista Emilia Romagna, alla voce

“Clinical competence e formazione del Personale infermieristico di

Pronto Soccorso” viene evidenziato che la formazione continua e il

mantenimento della competenza clinica assumono particolare

rilevanza per il personale sanitario delle strutture di emergenza -

urgenza al fine di assicurare standard operativi omogenei e

sufficienti. L‟attuale mancanza di un corso di specializzazione

universitario specifico e di un percorso formativo dedicato per gli

infermieri dell‟emergenza, rappresenta una grave carenza per la

conseguente mancanza di precisi riferimenti di settore.

Pertanto, la definizione degli obiettivi e degli indicatori del percorso

formativo così come la definizione di specifiche aree di utilizzo del

personale in addestramento rappresentano un momento fondamentale

nell‟assetto organizzativo e strutturale dell‟area dell‟emergenza

urgenza. L‟infermiere che opera presso la struttura di Emergenza-

Urgenza deve acquisire entro 3 anni dall‟assunzione la seguente

formazione specifica :

• Corso di BLSD7;

• Corso di PBLS8;

• Corso di Triage;

• Corso di Elettrocardiografia di base ed aritmie;

• Corso sulla mobilizzazione/immobilizzazione dei traumi;

• Corso di informatica di base (nelle realtà informatizzate);

• Corso di PTC9 e PHTLS

10 (per il 25% degli infermieri in

servizio/anno)

7 Basic Life Support Defibrillation

8Pediatric Basic life Support

9Prehospital Trauma Care

10Prehospital Trauma Life Support

52

Tutto il personale di supporto che opera presso le Strutture di Pronto

Soccorso e Medicina d‟Urgenza ed emergenza territoriale, deve

essere progressivamente formato con un Corso di BLSD ed un Corso

per la corretta movimentazione dei carichi11

.

Inoltre la formazione permanente deve comprendere un programma

di attività educative finalizzate all‟aggiornamento continuo degli

standard professionali ed al mantenimento della competenza clinica.

Il Responsabile dell‟U.O. deve prevedere un piano annuale di

formazione/aggiornamento per adeguare i comportamenti dei

professionisti nei principali settori dell‟emergenza-urgenza. Tale

piano dovrà tenere conto della necessità di acquisire i crediti

formativi previsti, secondo le norme ECM.

Mantenimento della competenza clinica: la competenza dei

professionisti deve essere documentata in un registro che contenga

l‟elenco delle attività di formazione svolte all‟interno dell‟U.O. e che

indichi il tipo di attività, il periodo e il luogo di espletamento. Per

ogni medico ed ogni infermiere deve essere pertanto predisposta una

scheda personale verificata in maniera documentata dal Responsabile

dell‟unità operativa, a conclusione di ogni anno di attività, con

valutazione dei seguenti indicatori:

- Numero di crediti formativi/anno

- Numero di aggiornamenti clinici annuali/triennali

- Numero e tipologia delle procedure pratiche da acquisire

- Numero e tipologia delle esperienze formative

- Modalità di partecipazione ai programma di qualità aziendale

Personale infermieristico: il mantenimento della competenza clinica

del personale infermieristico avviene attraverso:

11D.Lgs 626/94

53

- Retraining di BLSD, PBLS e PTC/PHTLS, ICLS12

- Corsi di formazione per la gestione della relazione “difficile”

- Verifica/formazione mirata sui casi di sottostima al Triage

- Corso di formazione sulla gestione delle vie aeree e ventilazione

assistita

- Valutazione delle performance relazionali dell‟operatore in

relazione ai protocolli fissati nella singola Centrale e alle

caratteristiche della risposta adottata sul territorio (es: politrauma,

IMA, dolore toracico, addome acuto, insufficienza respiratoria,

shock).

Concludendo se in Italia sono nati appositi gruppi per la formazione

del personale sanitario sul triage , ciò significa che modifiche

sostanziali ne derivano, sul lavoro ,da parte degli infermieri ; tuttavia

non è da dimenticare che l‟operatore per essere un buon

professionista e un capace triagista deve andare oltre la formazione

che la struttura gli impone , ma provvedere autonomamente al

proprio aggiornamento e ad arricchire il proprio bagaglio di

conoscenze “servendosi” degli altri colleghi più esperti come fonti di

informazioni e di risoluzione di dubbi che normalmente investono

una persona saggia e non insicura.

12 Intermediate Cardiac Life Support

54

Triage globale o avanzato le nuove frontiere

Il triage globale è il sistema più avanzato. La valutazione e

l'assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un infermiere

preparato e con riconosciuta esperienza. Sofisticate categorie di

Triage sono utilizzate per stimare la gravità dei pazienti; si seguono

precisi standard per la valutazione, la pianificazione e gli interventi.

Si utilizzano protocolli per l'inizio di specifici test diagnostici,

trattamenti e per la rivalutazione dei pazienti [15]. La

documentazione è sistematica, continua e si sviluppa assieme alla

valutazione di qualità del sistema di Triage globale formalizzata e

scritta in apposita modulistica. In aggiunta a ciò alcune esigenze di

educazione alla salute dei pazienti possono essere elargite

direttamente durante il processo di Triage.

Operatore di

triage:

Infermiere preparato

e formato al triage

Metodo di

valutazione:

Uso di protocolli e

standard predefiniti

Sistema di

codifica:

Uso di sistemi di

codifica a più

categorie

Documentazione:

Sistematica, con

modulistica ed

archivio

Rivalutazione del

paziente:

Ad intervalli

temporali predefiniti

Verifiche di

qualità: Pianificata

55

Come evidenziato dalla letteratura gli obiettivi principali che deve

perseguire l‟attività di triage in PS sono:

- l‟individuazione dei pazienti urgenti e il loro immediato inoltro

all‟area di trattamento;

- l‟attribuzione per tutti i pazienti di un codice di priorità che regoli

l‟accesso alle cure mediche in relazione alla priorità della loro

condizione. Oltre a questi il triage si pone anche una serie di obiettivi

“accessori” che contribuiscono a migliorare la qualità del servizio

prestato dal sistema:

- mantenere e migliorare l‟efficacia complessiva della struttura di PS;

- ridurre lo stato d‟ansia delle persone che si rivolgono alla struttura;

- smistare i pazienti non urgenti

- valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa.

E‟ necessario che la persona si senta sicura all‟arrivo in PS e che già

dal primo approccio con l‟infermiere si instauri un buon legame

relazionale, riducendo così l‟ansia ed aumentando il grado di

collaborazione di paziente e familiari. L‟infermiere allo stesso tempo

deve valutare le priorità assistenziali, stabilendo il codice di triage e

l‟ordine di accesso alle sale visita secondo criteri oggettivi ed in base

alla disponibilità di risorse della struttura Tra i vari modelli quello

che sembra meglio garantire il raggiungimento degli obiettivi del

triage e realizza una presa in carico completa della persona e delle

sue problematiche è il triage “globale”. Il Triage “globale”

garantisce, di fatto, una valutazione approfondita e completa delle

condizioni del paziente, necessaria soprattutto quando si verifica una

maggiore affluenza e sovraffollamento in pronto soccorso.

Le stesse linee guida approvate nella conferenza Stato – Regioni del

2001, nella parte in cui viene trattata l‟organizzazione del lavoro,

specificano che tra le attività di triage deve essere inclusa la

rilevazione dei parametri vitali,raccolta di dati e di eventuale

documentazione medica, indicando con ciò la necessità di garantire

una valutazione più approfondita e completa del paziente.

56

Dal censimento emerge, inoltre, che tra le strutture che hanno

dichiarato di utilizzare il sistema triage “bancone” la maggior parte

già raccoglie informazioni che sono tipiche del triage globale quali:

parametri vitali (76%), descrizione del problema principale (82%),

anamnesi patologica (63%), valutazione del livello di sofferenza

(45%), causa del trauma (80%), segni e sintomi codificati secondo la

ICD9CM13

(44%).

Da quanto riportato, risulta, pertanto, praticabile uniformare a livello

nazionale il sistema di valutazione del paziente secondo quanto

previsto nella metodologia del sistema triage globale in PS. Il sistema

triage “globale” identifica una priorità di accesso alle cure mediche

attraverso un processo metodologico effettuato dall‟infermiere

adeguatamente formato. Tale processo metodologico assegna

all‟infermiere i seguenti compiti:

• Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico

• Effettuare una rapida valutazione dell‟aspetto generale del paziente

(“valutazione sulla porta”)

• Registrare i dati rilevati

• Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti

• Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in base al codice colore o

al sintomo principale rilevato

• Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle

procedure attivate e delle eventuali attese

• Rivalutare i pazienti in attesa

• Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all‟infermiere ogni

variazione dello stato clinico

• Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, quale

paziente abbia priorità di accesso.

13International Classification of Diseases 9th revision Clinical modification

57

58

Capitolo 2

Overcrowding: problematica crescente nel nuovo millennio

Drummond (9) definisce il sovraffollamento come una “situazione

nella quale la richiesta di servizi eccede la capacità del personale

medico ed infermieristico della struttura di fornire cure adeguate e di

qualità in tempo ragionevole”.

Tutti gli anni, specialmente nel periodo invernale, si verifica un

eccesso di domanda sanitaria, con iperafflusso in Pronto Soccorso

(PS), sovraffollamento degli ospedali e conseguente aumento dei

ricoveri, soprattutto in Medicina Interna.

Questo fenomeno ha un impatto così rilevante da indurre una

particolare attenzione da parte non solo dei ricercatori 14 15 ma anche

dei media, come testimoniato dai numerosi articoli recentemente

apparsi su giornali, televisione e internet 16 17. La maggior richiesta di

ricovero inoltre provoca le “code” in PS, con allungamento dei tempi

d‟attesa per la visita, e i “letti in soprannumero”, spesso sistemati nei

corridoi. Entrambe queste situazioni critiche creano gravi disservizi e

frequenti lamentele, sia da parte dei pazienti che dei medici e degli

infermieri [25].

14 Sprivulis PC, Da Silvia JA, Jacobs IG et al (2006) the association between hospital owercrowding and

mortality among patients admitted via Western Australian emergency department MJA 184:208-212

15 Richardson DB (2006) Increase patients mortality et 10 days associted with emergency dipartemet

owercrowding MJA 184:213-216

16 Simoniello T (2006) sanità pubblica o privata? Salute e Società il pensieto scientifico editore. Yahoo

italia http://it.heatl.yahoo.net/ (accesso 18/12/2012)

17 Morrone L (2007) Presunta malasanità in Calabria. http://www.reportonline.it/article5764.html (accesso

15/11/2012)

59

Sovraffollamento degli ospedali ed insicurezza

Il sovraffollamento degli ospedali nei mesi invernali non è un fatto

solo locale, ma trova riscontro in ambito nazionale e internazionale.

Un recente studio australiano dimostra che gli ospedali sovraffollati

sono insicuri. In essi, infatti, la mortalità a 7 giorni aumenta in modo

lineare fino al 60% (hazard ratio da 1,1 a 1,7; r=0,98; 95% CI, 0,79–

1,00) in funzione del sovraffollamento, sia del PS che dei reparti.

Anche la mortalità a 30 giorni aumenta in modo significativo in

rapporto all‟indice di occupazione (IO) dei posti letto (4,4% se IO

<90% vs 6,1% se IO >100%, p=0,001). Lo stesso lavoro dimostra

che l‟aumento della mortalità è indipendente dall‟età del paziente,

dalla stagione, dal tipo di diagnosi o dal livello di urgenza .

Richardson, comparando circa 30 000 ingressi in Dipartimenti di

Emergenza affollati rispetto ad altri non affollati, ha ottenuto un

analogo risultato, con aumento del rischio relativo (RR) di morte a 10

giorni (RR 1,34 95% CI, 1,04–1,72).

Altri autori hanno dimostrato che nelle stesse condizioni di

iperafflusso, le terapie vengono iniziate in ritardo18

, vi è maggiore

possibilità di errore umano in rapporto a restrizione delle risorse19

e

spesso i pazienti che richiedono cure mediche sono ricoverati in

reparti chirurgici e viceversa. In quest‟ultima situazione, il

sovraffollamento rappresenta la prima evidenza di un aumento del

rischio di mortalità precoce intra-ospedaliera . I ricoveri nei reparti di

Medicina Interna sono andati progressivamente aumentando

nell‟ultimo decennio in maniera significativa in tutta Italia, in

particolare in Emilia Romagna e a Bologna. Questo fenomeno è

correlato non solo a cause epidemiologico-demografiche, ma anche

all‟implementazione di nuove modalità di assistenza sanitaria

territoriale e a modifiche delle strutture ospedaliere.

18 scull MJ, Lazier K, Vermeulen M et al (2003) Emergency department Contributors to Ambulance diversion: a

quantitative analisis. Ann Emerg Med 41:467-476

19 Reason JT “ed” (1990) Human error: causes and consequences. Cambrige University Press, Cambridge

60

L‟invecchiamento della popolazione ha avuto un andamento in

crescita lineare, parallelo a quello riscontrato sia dell‟età media dei

pazienti ricoverati, sia del numero dei ricoveri/anno da PS. Tuttavia,

in controtendenza rispetto a questi dati, si è realizzata una

progressiva riduzione del numero dei posti letto in dotazione ai

reparti. I problemi che l‟operatore di pronto soccorso si trova a vivere

frequentemente nella propria realtà locale, quali il sovraffollamento,

l‟aumento dei tempi di attesa dei pazienti per la visita medica (con

relativo aumento dei pazienti che si allontanano dall‟area di triage), e

la percezione della pressione del lavoro in costante aumento, sono

ben rappresentate nella letteratura medica ed infermieristica

internazionale degli ultimi 15 anni, con numerosi contributi

provenienti da Regno Unito, Stati Uniti,

Canada e Australia. È evidente come il prolungarsi dei tempi di attesa

per la visita abbia un impatto negativo sull‟opinione pubblica

(particolarmente sulla qualità percepita), e possa costituire una fonte

potenziale di situazioni critiche, sia per il clima lavorativo interno,

che propriamente clinico, laddove i pazienti, e particolarmente quelli

con livelli di urgenza intermedia, si trovino a sostare fino a parecchie

ore nell‟area di triage. Partendo da questi presupposti, una delle

priorità

Le cause20 21

del sovraffollamento sono molteplici; oggi è

comunemente accettato che il problema del sovraffollamento del

Pronto Soccorso non dipende soltanto da quanto avviene all‟interno

della struttura ma rappresenta lo specchio di una serie di

problematiche insite in diversi ambiti del Sistema Sanitario. Fra

queste giocano un ruolo fondamentale la discontinuità, la

frammentazione e la mancanza di standard di cura comuni

nell‟ambito del sistema stesso.

20 Derlet RW, Richards JR, Owercrowding in the nation‟s emergency departements: complex causes and

disturbino effects. Ann Emerg Med 2000:35(1):68-8

21 canadian Association of Emergency Physicians and National Emergency Nurses affilation. Joint

Positions statement on emergency department owercrowding [policy]. Can J Emerg Med (2001); 3 (2):82-4

61

La chiave per la soluzione del problema dunque non è unica, ma è

necessario coinvolgere l‟intero sistema sanitario con tutti i suoi

componenti, sia in ambito ospedaliero che territoriale, sia in ambito

sanitario che socio-assistenziale. Le cause sono riconducibili a:

•Speranza di ottenere una risposta in tempi brevi a problemi sentiti

come urgenti dal paziente

• Tendenza dei pazienti «fragili» ad affluire con elevata frequenza al

PS richiedendo interventi rapidi

• Consapevolezza di trovare una risposta qualificata, con impiego di

tecnologie, a basso costo e in tempo reale H24

• Diffusione dell‟Informazione Sanitaria con convinzione da parte dei

pazienti di sapere in modo chiaro ciò di cui necessitano

• Accesso da parte delle categorie socialmente più deboli che vedono

nel Pronto Soccorso la possibilità di una soluzione temporanea ai loro

problemi

• Concezione da parte dei cittadini di un modello di salute centrato

sull‟Ospedale rispetto al modello centrato sulla Medicina del

territorio

Studi successivi hanno individuato le principali conseguenze22 23

legate al sovraffollamento dei PS:

a) Aumentato rischio di errori sanitari: I pazienti che accedono in PS

richiedono tutti una serie di valutazioni e trattamenti che assorbono

tempo ed energie al personale sanitario, il quale di conseguenza

risente di queste pressioni e diminuisce l‟attenzione nei confronti di

ciò che fa. I tempi stretti quindi spostano l‟obiettivo primario da

“fare bene” a “fare in fretta”.

22 Canadian triage and acuity scale – livello V

23 Carret ML, Fassa AC, Domingues MR. Inappropriate use if emergency service: a systematic review of

prevalence and associated factors. Cad Saude Publica (2009); 25(1): 7-28

62

b) Pazienti in attesa di posto letto in reparto: Quando i posti letto in

reparto sono tutti occupati, i pazienti a essi destinati sono costretti a

restare in PS per molte ore, talvolta per più giorni; essi richiedono più

attenzione da parte del personale sanitario, rispetto agli altri pazienti,

e quindi ne aumentano il carico di lavoro.

c) Deviazione delle ambulanze: Il sovraffollamento impedisce a molti

PS di accettare nuovi pazienti, spesso gravi. Di conseguenza il

servizio territoriale è obbligato a portare i pazienti soccorsi negli

ospedali disponibili. Purtroppo, sovente, il PS di destinazione non è

adeguato alle esigenze del malato, il cui trattamento risente quindi di

questa deviazione. Inoltre si riscontra un aumento dei tempi di

intervento del sistema di emergenza-urgenza territoriale.

d) Prolungamento del dolore e/o dello stato dell‟ansia dei pazienti: Il

poco tempo a disposizione del personale per ogni paziente impedisce

una valutazione adeguata, per cui spesso alcuni sintomi vengono

tralasciati, il più importante di tutti è proprio il dolore, che non viene

gestito adeguatamente. Oltretutto, la situazione stressante del PS

acuisce l‟ansia di molti pazienti.

e) Insoddisfazione degli operatori sanitari con conseguente ridotto

rendimento lavorativo: Lo stress che colpisce il personale sanitario

gli impedisce di lavorare in modo ottimale, inficiandone il

rendimento.

f) Prolungamento dei tempi d‟attesa per la visita medica: La grande

affluenza al PS comporta inevitabilmente code di attesa per la

valutazione da parte del medico.

g) Ritardo diagnosi e/o trattamento: Sempre di più gli utenti sfruttano

il PS per eseguire esami diagnostici approfonditi, eludendo le liste

d‟attesa per gli esami esterni. Ciò comporta un carico di lavoro

massiccio per le strutture di radiologia e di laboratorio analisi, e di

conseguenza tempi maggiori per la refertazione. Questi ritardi

causano ulteriori ritardi di diagnosi e di trattamento anche per i

pazienti realmente urgenti.

63

h) Poco tempo e attenzione da dedicare agli studenti tirocinanti:

Come già affermato, il tempo a disposizione è poco e le attività da

eseguire sono molte. Il tempo a disposizione per seguire gli studenti

medici e infermieristici si riduce, mettendo così in secondo piano gli

obiettivi di apprendimento che si prefiggono di raggiungere durante il

tirocinio.

i) Mancanza di privacy: I molti pazienti che si rivolgono al PS sono

costretti a sostare in luoghi che non sono stati costruiti per accogliere

così tanta utenza. Gli effetti negativi ricadono in particolar modo

sulla privacy dei pazienti e sulle conseguenze che da questo

scaturiscono, come ad esempio il fatto che i pazienti non riescano a

confidarsi adeguatamente con il medico durante la visita.

j) Diminuita fiducia dei cittadini verso i servizi di emergenza: Gli

scarsi risultati ottenuti, a causa delle ristrettezze materiali, temporali

e personali, uniti al rischio di danno medico/infermieristico,

impediscono alla popolazione di affidarsi in modo sereno al PS. Le

risorse delle strutture di emergenza sono inadeguate alle richieste

della popolazione, e la qualità fornita va via via calando.

k) Episodi di violenza in seguito agli eccessivi tempi di attesa: Le

attese prolungate, il dolore e l‟ansia sono tutti fattori che sommati

assieme provocano irrequietezza in persone particolarmente

suscettibili, sfociando poi in episodi di violenza nei confronti di

infermieri e medici prima di tutto.

l) Errori di comunicazione: Durante situazioni di massiccia affluenza,

gestire gli esami, le consulenze e in generale le diverse tappe del

percorso di tutti i pazienti, diventa piuttosto complesso e sono

frequenti gli errori nella semplice comunicazione di dati e nella

compilazione di moduli, che rallentano inevitabilmente il processo

generando in certi casi errori anche gravi.

Dagli studi presi in considerazione per approfondire questa tematica,

si possono evidenziare le principali categorie di cause scatenanti:

a) Ridotto numero di posti letto ospedalieri: È la causa principale

condivisa in tutti i Paesi del mondo; infatti la carenza di posti letto

64

nei reparti ospedalieri impedisce il ricovero di molti pazienti di PS,

che di conseguenza sono costretti a sostare per lunghi periodi in un

luogo che non è previsto per fornire un‟assistenza base continuativa.

Questa situazione è stata riconosciuta come “il sintomo

internazionale del fallimento dei sistemi sanitari”

b) Aumentata criticità dei pazienti: L‟aumento dell‟aspettativa di vita

della popolazione occidentale, dovuto allo uno sviluppo della

medicina e al miglioramento della qualità di vita generale, ha

comportato un incremento del numero di individui anziani, che sono

spesso portatori di patologie concomitanti croniche. Questa realtà fa

sì che la diagnosi di un problema di salute sia più complicata perché

mascherato dai sintomi delle malattie già presenti. La diagnosi e il

trattamento in questi pazienti è dunque molto più complesso che in

altri, con conseguente aumento del carico di lavoro del PS.

c) Scarso numero di operatori sanitari dedicati: Il personale

infermieristico rappresenta la spina dorsale del PS, e molti ospedali

non sono in grado di attrarre infermieri qualificati all‟interno dello

staff, che è dovuto in parte al sovraffollamento che rende il PS un

luogo di lavoro frustrante e stressante. Discorso simile viene fatto per

il personale medico.

d) Chiusura di molti PS nel corso di “ristrutturazioni del sistema

sanitario”: Negli anni „90 molte nazioni hanno sperimentato tagli nel

budget destinato alla Sanità, che ha comportato quindi la chiusura di

numerosi ospedali e relativi PS. La popolazione a essi destinata ha

dovuto quindi rivolgersi alle strutture rimaste, che non erano

preparate ad affrontare una simile grande richiesta improvvisa.

e) Aumento della popolazione non assicurata (sia da enti privati che

statali) o sotto-assicurata: Questo problema, prettamente americano,

ha favorito l‟accesso alle strutture di emergenza da parte di numerosi

utenti che presentano problemi di lieve entità, ma che non hanno altro

posto dove poter essere visitati.

f) Dimensioni ridotte delle aree di trattamento: Come detto in

precedenza, molti PS sono stati chiusi nel corso degli anni, e la

65

popolazione si suddivide nei pochi PS rimasti, e in essi rimangono

per parecchio tempo quando non sono disponibili i posti letto in

reparto. Appare dunque chiaro quanto gli spazi destinati all‟area di

trattamento siano attualmente esigui e incapaci di accogliere un

afflusso massiccio di pazienti, come avviene sempre di più.

g) Ritardi nell‟esecuzione di consulenze mediche: Il ridotto numero

di specialisti, che sperimentano molti ospedali, porta a un ritardo

nelle consulenze, poiché i pochi medici presenti sono oberati dai

compiti del reparto di appartenenza e delle sale operatorie, quando

sono chirurghi.

h) Ritardi nell‟esecuzione e nella valutazione di esami diagnostici e

strumentali: I pazienti dei PS richiedono sempre di più l‟esecuzione

di esami strumentali particolari nelle strutture di emergenza per non

ricorrere alle liste ambulatoriali. Di conseguenza i servizi radiologici

eseguono ogni giorno quantità esagerate di esami, la cui refertazione

è affidata spesso a uno o due medici radiologi. Necessariamente, si

creano code per la loro esecuzione e i tempi per la successiva

valutazione si allungano. 10

i) Presenza di strumenti tecnologici diagnostici disponibili solo in

ospedale: La mancanza di attrezzature diagnostiche avanzate nel

territorio è diventata un grande problema per gli ospedali; oltretutto,

spesso esse non sono disponibili 24 ore su 24 e quindi diventa

necessario tenere i pazienti in PS per poter eseguire il test il giorno

seguente. A livello ambulatoriale, le liste d‟attesa per questi esami

sono veramente lunghe, perciò molti utenti preferiscono attendere

qualche ora in più in PS, con la certezza però di poter eseguire

l‟esame in un lasso di tempo ragionevole.

j) Difficoltà di accesso alle strutture di cura primaria: È un problema

internazionale che affligge tutte le strutture di cura primaria, siano

esse poliambulatori o semplici studi di medici di medicina generale.

Gli orari di visita sono esigui e concentrati in periodi della giornata in

cui la maggior parte degli utenti lavora; quando poi si riesce a

stabilire un appuntamento, il tempo che intercorre fino a esso è

considerato troppo ampio dalla maggior parte dei pazienti.

66

k) Scarso numero di operatori amministrativi: Parecchie incombenze

del PS riguardano attività burocratiche (consegna e ritiro di moduli,

referti ed esami, chiamate per trasferimenti, consulenze, ecc...), che

dovrebbero essere adibite ad un personale dedicato. Le ristrettezze

economiche recenti hanno portato molti ospedali a ridurre tale

personale, provocando un passaggio di mansioni dagli operatori

amministrativi a infermieri e medici, che oltre ai propri specifici

compiti devono dedicare tempo prezioso anche a queste attività.

l) Difficoltà di comunicazione tra operatore sanitario e paziente

straniero: In questo periodo di grandi migrazioni, si è osservata una

notevole difficoltà di comunicazione in tutte le strutture pubbliche,

comprese l‟ospedale. Spesso non è disponibile immediatamente un

mediatore culturale o un interprete, e si creano pertanto problemi

importanti legati a incomprensioni sia di natura linguistica sia

culturale (in particolare a proposito del non rispetto di alcune usanze

o tradizioni).

Il sovraffollamento dei PS è una situazione che affligge buona parte

delle strutture di emergenza di tutto il mondo. Le cause sono

molteplici e di diversa natura, e le conseguenze sono pericolose nei

confronti della salute dei pazienti. Appare dunque necessario

cominciare a sviluppare piani per la risoluzione di tale condizione

critica.

Le strategie di approccio al problema

Parlando di accessi a bassa priorità nelle strutture di Pronto Soccorso

spesso ci si riferisce al sovraffollamento e alle inevitabili

ripercussioni negative sull‟efficienza del sistema che deve garantire

le prestazioni di emergenza e il trattamento delle urgenze reali in

tempi rapidi.

Molte delle strategie elaborate per la gestione del fenomeno “accessi

a bassa priorità” infatti, partono da una concezione negativa e talvolta

punitiva del fenomeno e propongono soluzioni atte a disincentivare

l‟accesso alle strutture di Pronto Soccorso o a deviare questo flusso

67

di pazienti verso aree di trattamento dedicate (interne o esterne alla

struttura di PS) al fine di “liberare” il Pronto Soccorso.

Pur riconoscendo la validità e le motivazioni che sostengono tali

sistemi, in questo lavoro si vuole proporre un differente approccio,

fondato su una diversa visione generale che consenta di esaminare il

problema da altri punti di vista e di ipotizzare strategie di gestione

capaci di fornire risposte adeguate che non penalizzino chi

“impropriamente” utilizza il PS..

E‟ noto che alcuni cittadini si rivolgono al PS per problematiche a

bassa priorità perché in quel momento non dispongono o non

conoscono altre possibilità di risposta ai loro bisogni, che sono

comunque reali e vissuti come necessitanti di risposta; altri invece

accedono per carenze assistenziali delle strutture che solitamente li

hanno in carico e che in quel momento non sono in grado di garantire

risposte idonee (rete sociale, assistenza domiciliare integrata ecc…).

In questi casi il PS spesso fornisce solo una risposta parziale, che se

rimane tale genererà nel tempo la necessità di ricorre nuovamente al

Pronto Soccorso per lo stesso motivo.

In quest‟ottica quindi, anche per i casi a bassa priorità, l‟accesso al

Pronto Soccorso deve diventare uno dei momenti del percorso del

paziente, con conseguente presa in carico globale della persona.

Questo si può realizzare solo con l‟attivazione di tutte le reti

territoriali di supporto socio-assistenziali esistenti, per garantire sia la

presa in carico, sia il proseguimento delle cure; tutto ciò,

inevitabilmente si ripercuoterà positivamente sulle strutture di Pronto

Soccorso, perché un‟adeguata assistenza potrà ridurre inutili ricorsi

alle strutture di emergenza.

Per condividere queste soluzioni è necessario uscire da una

concezione centrata sul Pronto Soccorso come unica struttura in

grado di gestire in maniera autonoma e spesso esaustiva i problemi di

salute della persona, al fine di sviluppare nuove soluzioni che

analizzino la problematica “accessi a bassa priorità” centrate sulla

qualità della risposta ai bisogni della persona, ai problemi

dell‟organizzazione e all‟attivazione di reti di supporto, basate sulla

68

promozione del dialogo e sulle sinergie di azione tra tutti i servizi,

territoriali e ospedalieri.

Nel terzo millennio non è più sufficiente limitarsi a rispondere ai

bisogni dei cittadini utilizzando sistemi organizzativi obsoleti o

prestazioni di dubbia efficacia.

La professione infermieristica, in quanto espressione di una scienza,

si è posta l‟obiettivo prioritario di implementare la ricerca clinica, al

fine di produrre nuove conoscenze, linee guida, protocolli, procedure

e istruzioni operative atte ad erogare prestazioni in sicurezza e con

buoni risultati per la salute degli utenti presi in carico,

indipendentemente dal setting assistenziale.

69

Fast track o percorsi brevi: definizione e sviluppo

Oggi in Italia 400 abitanti su 1000 ogni anno si rivolgono al Pronto

Soccorso ospedaliero, 250 dei quali per problemi di salute minori.

Dato il crescente sovraffollamento, nei Pronto Soccorso si è reso

necessario discriminare i tempi di accesso per priorità clinica, prima

informalmente poi con modalità standardizzate di “triage” (dal

francese “trier”, selezionare), rese obbligatorie dal 2001 su tutto il

territorio nazionale.

Il triage è svolto da personale infermieristico che ha il compito di

“definire la priorità di cura sulla base delle necessità fisiche, di

sviluppo e psicosociali, sulla base dei fattori che determinano il

ricorso alle cure e compatibilmente con l‟ andamento di flusso all‟

interno della struttura”

A seconda delle differenti modalità di triage le persone che accedono

al Pronto Soccorso sono classificati in categorie di priorità

assistenziale, di solito 4 o 5, che vanno dall‟ immediato ad attese

potenzialmente anche molto lunghe .Per quanti hanno necessità di

una prestazione semplice, o magari di un colloquio informativo o

anche solo di essere tranquillizzati, lunghi tempi di attesa risultano

spesso poco accettabili. Per i casi lievi il problema di salute potrebbe

essere risolto direttamente all‟ accoglienza evitando diversi passaggi

e procedure.

Nel corso degli ultimi decenni le caratteristiche strutturali [13] ed

organizzative degli ospedali sono profondamente cambiate. Molte

delle attività specialistiche ospedaliere che dieci o venti anni fa

venivano effettuate in regime di ricovero sarebbero oggi considerate

“inappropriate”, come indicato anche dal Decreto Ministeriale del 30

novembre 2001. Queste trasformazioni assistenziali da un lato sono

diretta conseguenza dell‟evoluzione delle tecnologie, delle

attrezzature diagnostiche e delle metodiche chirurgiche, oltre che

delle conoscenze mediche, ma da un altro lato hanno influito

profondamente sulla struttura edilizia e sul design degli ospedali

attuali

70

Il miglioramento ha investito non solo gli aspetti più prettamente

logistici ed architettonici, ma anche quelli di tipo organizzativo legati

alla possibilità di ottimizzare alcuni percorsi interni, impiegando al

meglio le risorse.

In questo senso, una considerazione è stata fatta per alcune patologie

che raramente rivestono carattere d‟urgenza ma che rappresentano

una fetta rilevante, dal punto di vista numerico, degli utenti che si

rivolgono al pronto soccorso. Per inciso tale fenomeno è diffuso in

tutto il mondo e un po‟ ovunque sono stati messi in atto

aggiustamenti organizzativi per far fronte al problema. Per questa

casistica di pazienti è stato predisposto già da alcuni anni un percorso

preferenziale di facilitazione diagnostica detto “Fast Track”

[16,17,18] o “corridoio veloce”. Questo si riferisce in particolare a

patologie non urgenti di tipo ortopedico traumatologico (limitate agli

arti inferiori e superiori, alle distorsioni isolate del rachide cervicale),

oculistico e ORL.

In questi casi, l‟infermiere triagista si limita ad effettuare

l‟accettazione di pronto soccorso ed invia direttamente i pazienti

all‟ambulatorio dedicato. Tale procedura da un lato ha permesso di

velocizzare l‟accesso di questi pazienti riducendo i tempi di attesa e

di permanenza in pronto soccorso, dall‟altro impegna il triagista in un

lavoro di coordinamento su diverse postazioni. Variabile da

considerare è anche la fascia oraria, poiché tale sistema è attivo solo

in fasce orarie diurne ben definite.

La logistica del Servizio consentirà di confermare meccanismi di

accettazione sanitaria dei pazienti mediante triage centralizzato sul

Pronto Soccorso Generale ma favorirà modalità assistenziali

innovative: percorsi di integrazione professionale, confezionamento

di apparecchi gessati, esecuzione di attività di piccola chirurgia

direttamente nell‟ambito del Pronto Soccorso Ortopedico e

separazione fisica delle attività ortopediche di pronto soccorso da

quelle ambulatoriali di controllo. E‟ indubbiamente questa ultima

l‟innovazione più significativa, che si è dimostrata valida per

promuovere l‟ infermiere da un apporto prevalentemente

71

collaborativo ad una fase operativamente autonoma, duplicando in tal

modo le potenzialità del punto di prestazione. E‟ intuitivo che in tale

modo è possibile incrementare il numero delle prestazioni senza un

pari, ma più limitato, incremento delle risorse umane. Parallelamente

costituisce una garanzia di mantenimento della qualità della

prestazione.

Negli ultimi anni alcuni interventi importanti son già stati promossi

con la creazione di una area assistenziale nei PS dedicata ai “codici

minori” [14,22,24]. Tale area, dove esiste, è gestita da personale

medico e infermieristico che operano secondo le modalità

assistenziali e professionali tradizionali. Si possono concepire

ulteriori sviluppi organizzativi della suddetta Area, che consistono:

a) nell‟ introduzione della professionalità infermieristica,

adeguatamente formata, nella gestione di alcune patologie;

b) nell‟ arricchimento della funzione di triage mediante il quale, oltre

a stabilire le consuete priorità, si può indicare anche un percorso

professionale differenziato all‟interno dell‟Area.

Inoltre diviene competenza infermieristica [12] avviare il paziente a

percorsi Fast Track, soprattutto per quanto riguarda alcune

competenze specialistiche.

Identificare le patologie che possono essere trattate e riservate a

percorsi specialistici dall‟infermiere rappresenta il punto di partenza

per garantire l‟efficacia e la sicurezza per l‟esercizio di una

autonomia operativa di questa figura professionale in un contesto

legislativo che, al momento, ne definisce solo la cornice seppur con

finalità propositive. questa è la strada da perseguire, la quale non si

esaurisce solo attraverso un‟adeguata formazione e organizzazione,

ma anche nel clima di fiducia ormai esistente tra i diversi

professionisti esercenti la professione sanitaria, con il fine di

sostenere il personale infermieristico nell‟esercizio della sua

autonomia operativa. A questo fine nella fase sperimentale,

successivamente esplicitata, l‟operato autonomo dell‟infermiere avrà

una momento di condivisione su ciascun caso con il personale

72

medico con successiva gestione di tutto il percorso assistenziale. Si

è riscontrato che alcune patologie potrebbero esser trattate ed

indirizzate direttamente il che dovrebbe permettere di accorciare i

tempi di attesa [19] per i casi meno gravi: sono i “Percorsi Brevi”,

definiti anche “codici blu”, attivati direttamente dall‟infermiere di

Triage. Egli, seguendo predeterminati algoritmi decisionali, apre il

caso e manda la persona direttamente alla visita specialistica senza

attendere l‟apertura del caso da parte del medico, il quale si occuperà,

in seguito a consulenza effettuata, di rivalutare la persona..

Nel caso del Fast Track si tratta di una modalità studiata per pazienti

con lesioni e/o malattie minori con lo scopo di accelerarne il percorso

diagnostico-terapeutico. Tale percorso è stato impostato per pazienti

con problemi relativi all‟oculistica, dermatologia, otorinolaringoiatria

e chirurgia maxillo-facciale che presentano i requisiti di inclusione

dei relativi protocolli. Nel caso del Triage Avanzato, invece, lo scopo

è di evitare l‟evento critico e si adatta quindi meglio ai codici verdi-

gialli per ridimensionarne la gravità o accelerare la presa in carico

con già eseguiti i primi esami diagnostici. Ciò dimostra che

l‟organizzazione del pronto soccorso può incidere solo su una parte

del percorso del paziente: il tempo d‟attesa totale infatti è

determinato anche dall‟attesa del paziente presso l‟ambulatorio dello

specialista e dall‟attesa della dimissione da parte del medico di

Pronto Soccorso.

73

Riferimenti legislativi

Legge 10 agosto 2000, n. 251

"Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche,

della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione

ostetrica"

(Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000)

Art. 1.

(Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria

ostetrica)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell‟area delle scienze

infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con

autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e

salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le

funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili

professionali nonchè dagli specifici codici deontologici ed

utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi

dell‟assistenza.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell‟esercizio delle proprie

funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed

amministrative, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle

funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine

di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di

aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, all‟integrazione

dell‟organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli

altri Stati dell‟Unione europea.

3. Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza

permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province

autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per:

a) l‟attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta

responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e

delle connesse funzioni;

74

b) la revisione dell‟organizzazione del lavoro, incentivando

modelli di assistenza personalizzata.

Art. 2.

(Professioni sanitarie riabilitative)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell‟area della

riabilitazione svolgono con titolarità e autonomia professionale, nei

confronti dei singoli individui e della collettività, attività dirette alla

prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione

funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai

relativi profili professionali.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell‟esercizio delle proprie

funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed

amministrative, lo sviluppo e la valorizzazione delle funzioni delle

professioni sanitarie dell‟area della riabilitazione, al fine di

contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione di

funzioni organizzative e didattiche, alla realizzazione del diritto alla

salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al

miglioramento della qualità organizzativa e professionale nel

Servizio sanitario nazionale, con l‟obiettivo di una integrazione

omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati

dell‟Unione europea.

Art. 3.

(Professioni tecnico-sanitarie)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell‟area tecnico-

diagnostica e dell‟area tecnico-assistenziale svolgono, con autonomia

professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di

metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla persona, ovvero

attività tecnico-assistenziale, in attuazione di quanto previsto nei

regolamenti concernenti l‟individuazione delle figure e dei relativi

profili professionali definiti con decreto del Ministro della sanità.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell‟esercizio delle proprie

funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed

75

amministrative, lo sviluppo e la valorizzazione delle funzioni delle

professioni sanitarie dell‟area tecnico-sanitaria, al fine di contribuire,

anche attraverso la diretta responsabilizzazione di funzioni

organizzative e didattiche, al diritto alla salute del cittadino, al

processo di aziendalizzazione e al miglioramento della qualità

organizzativa e professionale nel Servizio sanitario nazionale con

l‟obiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli

ordinamenti degli altri Stati dell‟Unione europea.

Art. 4.

(Professioni tecniche della prevenzione)

1. Gli operatori delle professioni tecniche della prevenzione

svolgono con autonomia tecnico-professionale attività di

prevenzione, verifica e controllo in materia di igiene e sicurezza

ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli alimenti e

delle bevande, di igiene e sanità pubblica e veterinaria. Tali attività

devono comunque svolgersi nell‟ambito della responsabilità

derivante dai profili professionali.

2. I Ministeri della sanità e dell‟ambiente, previo parere della

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le

province autonome di Trento e di Bolzano, emanano linee guida per

l‟attribuzione in tutte le aziende sanitarie e nelle agenzie regionali per

l‟ambiente della diretta responsabilità e gestione delle attività di

competenza delle professioni tecniche della prevenzione.

Deliberazione della Giunta Regionale 6 aprile 2004, n. 92-12250

Definizione del percorso assistenziale e abolizione ticket in pronto

soccorso

A relazione dell‟Assessore Galante.

Obiettivo principale dell‟azione regionale è razionalizzare l‟attività di

pronto soccorso all‟interno più generale del sistema sanitario e dei

rapporti fra il cittadino e le strutture.

76

In particolare l‟introduzione del ticket avvenuta con la D.G.R. n. 57-

5740 del 3 aprile 2002 aveva lo scopo di distogliere i cittadini

dall‟utilizzo del pronto soccorso quale porta d‟ingresso privilegiata ai

servizi sanitari mantenendogli la sua funzione propria di diagnosi e

cura limitata agli interventi in emergenza ed urgenza.

Trattandosi di materia sanitaria si era comunque agito con grande

senso di responsabilità esonerando dal pagamento larghe fasce di

cittadini utilizzando una pluralità di parametri quali la patologia,

l‟età, il reddito, la modalità di accesso.

L‟introduzione del ticket, presi a riferimento due periodi significativi

(il 1° trimestre 2002 privo di ticket e il 1° trimestre 2003 con il ticket

a regime ma ancora senza “l‟effetto di ritorno”) ha prodotto una

riduzione degli accessi pari al 7% circa a livello regionale.

Consapevoli che il ticket può avere effetti immediati ma che non può

essere utilizzato, nell‟ambito del pronto soccorso, come strumento

stabile per la ricerca dell‟appropriatezza degli accessi e delle cure, la

Regione ha continuato nell‟opera di razionalizzazione e innovazione

organizzativa della rete ospedaliera dell‟emergenza che ha come

obiettivo il fornire al cittadino uguali prestazioni indipendentemente

dalla struttura che per prima è interessata.

In altre parole la rete per l‟emergenza può essere immaginata come

un unico grande palazzo con molte porte di entrata: da qualsiasi parte

si entri è possibile accedere ai servizi offerti dal palazzo.

E‟ ovvio che ciò è possibile se non esistono barriere interne di

impedimento e se i percorsi sono ben agibili.

In quest‟ottica con D.G.R. n. 35-7912 del 2 dicembre 2002 sono state

emanate le linee guida per l‟emergenza sanitaria ospedaliera e con il

presente provvedimento impegnare le Aziende Sanitarie Regionali ad

attivare percorsi differenziati per i pazienti che accedono al pronto

soccorso in base alla patologia e alla gravità del caso.

Anche sulla scorta dell‟indagine effettuata congiuntamente

dall‟AreSS e dall‟Assessorato relativamente ad una serie di parametri

77

riguardanti il triage infermieristico in pronto soccorso da cui è

emerso il buon livello raggiunto in Piemonte, si ritiene possibile, allo

stato attuale, attivare il doppio percorso sopra indicato e avviare i

pazienti, dopo la visita, ad un percorso specialistico ambulatoriale.

In questa fattispecie il ticket di pronto soccorso perde significato in

quanto il cittadino è sottoposto al pagamento della compartecipazione

sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali.

I tempi di accesso alle suddette prestazioni specialistiche dovranno

essere analoghi a quelli previsti dalla D.G.R. n. 14-10073 del

28.07.03 per le prescrizioni urgenti redatte dal medico di medicina

generale.

In tal modo il cittadino che, ritenendo di aver bisogno di una

prestazione urgente, si rivolge direttamente al pronto soccorso è

equiparato, sia sotto l‟aspetto economico che quello dei tempi di

attesa, al cittadino che si rivolge al proprio medico di famiglia.

Ferma restando l‟autonomia organizzativa delle ASR si elencano, di

seguito, le linee applicative di quanto sopra esplicitato:

l‟identificazione di diversi modelli organizzativi dovrà in ogni modo

prevedere per i vari codici percorsi diversificati, in linea con quanto

già emanato dalla Regione Piemonte con il P.S.R. ex L.R. 61/97.

1. In particolare per i codici bianchi e verdi dovranno essere previsti

percorsi con una interazione funzionale assai stretta con gli

ambulatori specialistici:

- ove presente, il medico di medicina generale inserito nel DEA

rappresenta lo snodo per tale tipologia di utenti; la fuoriuscita dal

percorso dell‟emergenza e il contestuale rinvio del paziente al

proprio medico curante con le dovute informazioni relative alle

motivazioni di accesso ed al quadro clinico oppure, quando

necessario, l‟inserimento in un percorso ambulatoriale specialistico

rappresentano le scelte appropriate ed idonee per tali situazioni

cliniche;

78

- ove non presente tale funzione verrà svolta dal personale medico in

organico in P.S..

In tal modo pazienti senza caratteristiche di urgenza - emergenza

potranno essere indirizzati dal Pronto Soccorso in sedi più idonee di

approccio e di trattamento.

Sarà compito delle Aziende sanitarie organizzare ed attivare percorsi

integrati tra Pronto Soccorso ed ambulatori atti a garantire il

raggiungimento di tale obiettivo.

2. Pur nel rispetto delle differenze tra i diversi P.S. ed i modelli

organizzativi messi in atto, le modalità di erogazione delle

prestazioni ambulatoriali previste dovranno essere applicate in modo

omogeneo su tutto il territorio regionale.

3. Le direzioni sanitarie aziendali dovranno promuovere interazioni

tra il D.E.A. e i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta

e gli ambulatori specialistici al fine di identificare percorsi di accesso

alle prestazioni ambulatoriali in base a criteri di priorità clinica, come

del resto già previsto dalla D.G.R. n. 14-10073 del 28 luglio 2003

relativa alle liste di attesa. In tale modo potranno essere garantite

prestazioni più eque ed omogenee, a parità di situazioni cliniche e

indipendentemente dai percorsi utilizzati, e potranno essere ridotti gli

accessi impropri in P.S.

Si prende infine atto che dal presente provvedimento non derivano

oneri aggiuntivi a carico del bilancio regionale o delle Aziende

sanitarie in quanto i minori introiti derivanti dall‟abolizione del ticket

di pronto soccorso, quantificati in 4 milioni di euro all‟anno, sono

compensati dalle maggiori entrate derivanti dalla compartecipazione

sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali.

La Giunta Regionale,

vista la D.G.R. n. 57-5740 del 03.04.02,

vista la D.G.R. n. 35-7912 del 02.12.02,

vista la D.G.R. n. 14-10073 del 28.07.03,

79

a voti unanimi espressi nei modi di legge,

delibera

- di impegnare le ASR ad attivare percorsi differenziati per i pazienti

che accedono al pronto soccorso in base alla patologia e alla gravità

del caso e a prevedere percorsi di accesso urgente alle prestazioni

specialistiche in regime ambulatoriale secondo le modalità in

premessa indicate;

- di abolire, dal 1° maggio 2004, la quota di partecipazione alla spesa

delle prestazioni ambulatoriali rese nell‟ambito delle strutture di

emergenza - urgenza di cui alla D.G.R. n. 57-5740 del 03.04.02.

- di prendere atto che dal presente provvedimento non derivano oneri

aggiuntivi a carico del bilancio regionale o delle Aziende sanitarie in

quanto i minori introiti derivanti dall‟abolizione del ticket di pronto

soccorso, quantificati in 4 milioni di euro all‟anno, sono compensati

dalle maggiori entrate derivanti dalla compartecipazione sulle

prestazioni specialistiche ambulatoriali.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale

della Regione Piemonte ai sensi dell‟art. 65 della Statuto e dell‟art.

14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002

80

Uno sguardo alla realtà dell’Emilia Romagna

I sistemi di triage in Emilia Romagna sono nati nei primissimi anni

novanta, sulla base delle necessità dei Servizi anticipando quelli che

sono diventati i principali e fondamentali riferimenti legislativi a

valenza nazionale.

2.3 DGR 26 LUGLIO 2010 N.1184

La delibera regionale dell‟Emilia Romagna n.1184 del 26 luglio 2010

rende ufficiali le linee-guida sulla corretta effettuazione del Triage

che nascono ed insistono nei Pronto Soccorso per espletare le

principali funzioni di:

- accoglienza degli utenti

- identificazione e riconoscimento delle priorità di accesso alle

prestazioni

- determinazione dell‟area di trattamento più idonea

- regolamentazione del flusso dei pazienti che accedono al PS

- valutazione continua e rivalutazione dei pazienti che attendono

in PS

- erogazione di informazioni relative agli utenti in carico al PS.

La delibera identifica i due modelli operativi di Triage della Regione

quali:

1 sistema Spot Check

2 sistema Globale

Il sistema Spot Check si caratterizza per non aver un infermiere

dedicato all‟attività di Triage sistema applicabile a piccole strutture

con ridotta affluenza nelle 24 ore.

Il sistema Globale si applica in tutte le altre strutture medio grandi di

Pronto Soccorso e contempla la presenza di almeno un infermiere

dedicato allo svolgimento della funzione di Triage.

Entrambi i modelli prevedono il rispetto di requisiti fondamentali

quali:

81

- priorità di accesso attraverso codifica con codice colore

- utilizzo di 4 livelli di priorità definiti

- standard di valutazione definiti in relazione alla tipologia

applicata

- documentazione delle decisioni assunte e alle attività svolte.

I modelli operativi adottati devono prevedere la definizione di

standard di valutazione utilizzati dagli operatori che svolgono

l‟attività di Triage. Il processo contempla le 5 fasi:

- accoglienza

- valutazione

- codifica di priorità

- trattamento

- gestione dell‟attesa/rivalutazione.

Nella delibera viene indicato che la funzione di Triage è

propriamente svolta solo da infermieri del sistema di emergenza. I

modelli operativi possono prevedere la presenza contemporanea di

più operatori infermieri e/odi personale di supporto (tecnico

amministrativo).

Si può espletare la funzione di Triage dopo aver acquisito i seguenti

requisiti: aver frequentato uno specifico corso di formazione ed

addestramento della durata minima di 12 ore aver acquistato

un‟esperienza di lavoro in PS di norma non inferiore ai 6 mesi previo

inserimento ed addestramento operativo con guida e tutoring di un

infermiere esperto nell‟attività di Triage. Tutti i sistemi operativi

indipendentemente dal modello operativo , devono prevedere 4 livelli

di codifica delle priorità di accesso alle cure mediche attraverso

l‟utilizzo dei Codici Colore:

codice Rosso (priorità assoluta paziente in pericolo di vita)

codice Giallo (paziente in potenziale pericolo di vita , il tempo di

attesa alle cure mediche non dovrebbe superare i 20 minuti, la

rivalutazione infermieristica deve essere effettuata dai 5 ai 15 minuti

dalla prima, trascorsi ulteriori 15 minuti di attesa il paziente deve

essere valutato da un medico )

82

codice verde ( paziente che necessita di prestazione medica

differibile)

codice bianco (paziente con sintomi minori in assenza di qualsiasi

rischio evolutivo).

I servizi di Pronto Soccorso possono prevedere differenti modalità

organizzative per la gestione degli accessi, dei percorsi e delle

problematiche dell‟utenza che vi afferisce come gli accessi diretti a

reparti e servizi specialistici, procedure o percorsi brevi, ambulatori

dedicati all‟interno o all‟esterno del PS.

L‟attività di Triage deve essere documentata in ogni sua fase, con

particolare rilevanza agli aspetti che concorrono alla determinazione

del codice di priorità. I servizi devono dotarsi di opportuni strumenti

per la definizione dei percorsi assistenziali e gestionali, debbono

inoltre dotarsi di strumenti scritti che fungono da riferimento

all‟attività clinico assistenziale espletata dall‟infermiere di Triage.

La documentazione di riferimento deve essere elaborata in

condivisione con il personale infermieristico che svolge la funzione

di Triage e approvata dal Direttore del Servizio. I servizi debbono

prevedere un piano di rilevazioni sistematiche di alcuni dati ed

indicatori relativi all‟attività di Triage che contempli dati relativi

all‟attività:

- numero mensile ed annuale di accessi suddivisi per codice

- numero mensile ed annuale di utenti avviati ai percorsi breve

indicatori:

- n. di schede di Triage correttamente compilate/n. di schede di

Triage

- n. di audit attivati annualmente su eventi avversi, criticità, non

conformità segnalate.

Parte fondamentale della Delibera riguarda l‟attività del personale

infermieristico di Triage che ribadisce il grado di elevata

professionalità individuando una serie di attività che possono essere

83

svolte in piena autonomia: Invio dei pazienti con richieste di

prestazioni specialistiche urgenti del medico di medicina generale o

di continuità assistenziale direttamente, secondo le modalità previste

dal contesto organizzativo e se non sono manifesti segni di patologia

acuta. Possibilità di effettuare in PS pratiche

assistenziali/terapeutiche in autonomia da parte dell‟infermiere svolte

in presenza di protocolli, procedure ,istruzioni operative sottoscritte

dal Dirigente medico responsabile dell‟U.O. e dal Coordinatore

Infermieristico.

Ambiti nei quali il percorso del paziente può essere svolto sotto la

responsabilità dell‟infermiere (trattamento ustioni di 1 grado,

rifacimento bendaggi semplici, trattamento di ferite e abrasioni ad

interesse del solo tessuto cutaneo, trattamento eritemi localizzati,

rimozione punti di sutura, rimozione zecca). Ambiti di miglioramento

dell‟attuale livello di integrazione professionale medico/infermiere

per l‟ottimizzazione dei percorsi del paziente(anticipazione

terapeutica per il trattamento del dolore, cateterizzazione vescicale

per sostituzione cv e ritenzione acuta di urina).

Possibilità autonoma del personale infermieristico di Triage di

inviare direttamente al medico specialista in presenza di protocolli ,

procedure sottoscritte dal medico responsabile dell‟U.O., pazienti con

specifici segni e sintomi di pertinenza specialistica. Possibilità del

personale infermieristico di avviare autonomamente iter diagnostici

specifici in presenza di protocolli, procedure sottoscritte dal medico

responsabile dell‟U.O. (elettrocardiogramma, combur test, dtx,

prelievo di campioni ematici per esami di laboratorio). La delibera

prevede in ultimo una nuova codifica di uscita dopo la prestazione di

Pronto Soccorso.

84

Capitolo 3

Fast track ospedale Infermi di Rimini

La provincia di Rimini è una delle più recenti d‟Italia essendo stata

costituita nel 1992 distaccandone il territorio da quello di Forlì-

Cesena. Il territorio della provincia di Rimini ha un „alta densità

abitativa in particolare nella fascia costiera ed in costante aumento

negli ultimi anni.

La provincia di Rimini comprende 20 comuni e si estende per un

territorio di circa 533,7 Kmq a questi vanno aggiunti i 7 comuni e il

territorio dall‟alta Valmarecchia che dal 2009 con la Legge n.117

sono stati aggregati alla Regione Emilia Romagna .L‟assemblea

legislativa regionale ha approvato l‟8 Febbraio 2010 la delibera che

modifica l‟ambito territoriale dell‟Azienda USL di Rimini, inserendo

al suo interno anche i comuni di Casteldelci, Maiolo, Novafeltria,

Pennabilli, San Leo, Sant‟Agata Feltria e Talamello. Il tratto di costa

si sviluppa per 33 Kmq lungo il territorio dei comuni di Bellaria Igea

Marina, Rimini, Riccione ,Misano Adriatica, Cattolica. L‟entroterra

si estende verso le colline limitrofe fino ad un altitudine di 551 metri

s.l.m. I dati demografici confermano i trend evidenziati negli ultimi

anni con un tasso di natalità in continua crescita, una mortalità

stazionaria ed un immigrazione in forte crescita. La popolazione

residente ammonta a circa 300.000 con un incremento di circa 5000

unità annue di cui circa 140.000maschi e 160.000 femmine. La

popolazione è tendenzialmente più giovane della media regionale pur

rimanendo il fenomeno dell‟invecchiamento quello

demograficamente più significativo.

La principale attività commerciale è rappresentata dal turismo estivo

grazie alla presenza del mare e dei Km di spiaggia attrezzati per

ospitare le migliaia di turisti che ogni estate affollano la riviera

romagnola . Si calcola che la presenza turistica superi d‟estate il

milione. Le attrezzature presenti sul territorio sono costituite da 2587

alberghi (1303 solo nel comune di Rimini), 183 campeggi, 1720

ristoranti, 664 stabilimenti balneari, 8 maneggi,17 parchi

divertimento, 2 parchi acquatici,200 locali notturni, 29 discoteche.

85

All‟interno di questa realtà, l‟intervento sanitario extra ospedaliero

[22,23] è garantito dal servizio di Rimini soccorso che attraverso la

dislocazione dei mezzi di soccorso sul territorio provinciale è in

grado di assicurare interventi in emergenza/urgenza nell‟arco delle 24

ore in maniera tempestiva ed efficace.

Durante il periodo estivo, il servizio viene notevolmente potenziato

durante l‟orario diurno nelle zone a maggior criticità (spiagge) al fine

di garantire, un rapido intervento su tutto il litorale. La risposta

ospedaliera è invece garantita , secondo un criterio geografico, dalla

presenza di tre aree di pronto intervento all‟interno degli ospedali di

Santarcangelo, Novafeltria e Cattolica (zone periferiche a nord sud

ovest della provincia) e di due Pronto Soccorso centralizzati

all‟interno degli ospedali di Rimini e Riccione.

Il processo di Triage a Rimini inizia nei primi anni ‟90 per arrivare

oggi ad un ad un Triage Infermieristico Avanzato. Vari cambiamenti

in questi vent‟anni circa hanno contribuito ad ottimizzare questo

servizio acquistando metodologia e professionalità. Punto di

riferimento di questo percorso è stata la collaborazione con il Gruppo

Formazione Triage (GFT). Nei primi anni ‟90 gli accessi presso il

Pronto Soccorso di Rimini erano circa 50.000 e l‟attività di

accettazione era di tipo” amministrativo” e per quanto tale veniva

gestita ed espletata da personale amministrativo che aveva la

funzione di compilare una scheda cartacea contenente i dati

anagrafici del paziente e di stilare una lista per avere accesso alla

visita medica in base all‟orario di arrivo che veniva poi affissa

all‟interno della zona di Triage. In questa fase non vi era il

coinvolgimento di una figura professionale che potesse determinare

un ordine di accesso in base alle criticità e alle condizioni di salute

del paziente [15]. Vi era poco rispetto della privacy in quanto le

generalità anagrafiche dal personale amministrativo venivano chieste

con l‟ausilio di un microfono. A volte poteva accadere fortuitamente

che il colpo d‟occhio dell‟infermiere che andava a prendere il

paziente nella sala d‟attesa dava la priorità al più critico; già

all‟epoca l‟infermiere sentiva la necessità di assegnare la priorità

86

d‟intervento in base alle condizioni cliniche delle persone in sala

d‟attesa .

Nel periodo successivo tra il 1996 e il 1999 anche gli accessi in

Pronto Soccorso a Rimini aumentano arrivando a circa 60.000 e

l‟Unità Operativa cerca di adeguarsi alle normative regionali in

particolare all‟Atto d‟Intesa tra Stato e Regioni con l‟approvazione di

linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del

Decreto del Presidente della Repubblica del 27 Marzo del 1992(in

G.U. n. 114 DEL 15/5/1996) in cui si evidenzia che all‟interno del

DEA deve essere prevista la funzione di Triage come primo

momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri

definiti che consentono di definire le priorità d‟intervento . Tale

provvedimento inoltre recita” tale funzione deve essere svolta da

personale infermieristico adeguatamente formato , che pera secondo

protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio”. E‟ in questo periodo

che si passa da un tipo di Triage “amministrativo” ad un Triage di “

bancone”. Il personale amministrativo viene sostituito da un

infermiere dedicato che identifica il paziente trascrivendo i dati

anagrafici, rileva i parametri vitali, raccoglie una piccola anamnesi ed

infine decide il una priorità di accesso, assegnando il codice colore. Il

professionista può così controllare i pazienti in sala d‟attesa cercando

d‟intervenire immediatamente quando si verifica un aggravamento

della situazione clinica di un paziente o quando insorgono problemi

di natura gestionale. Anche in questa fase il colpo d‟occhio del

professionista era fondamentale in quanto l‟approccio metodologico

non era completo.

Il momento di cambiamento ha l‟apice quando in questo periodo si

forma un gruppo di studio composta da due medici responsabili di

modulo , una coordinatrice dell‟Unità Operativa e ventisei infermieri

per creare le prime Linee Guida interne inerenti ai codici d‟accesso.

Nella premessa si sottolinea la necessità di applicare un sistema di

Triage per la suddivisione dei pazienti che necessitano di cure. Agli

stessi viene assegnato un codice colore che classifica la gravità della

patologia . Si avverte la necessità di informare l‟utenza sull‟utilizzo

dei codici colore per l‟accesso alle cure di Pronto Soccorso , viene

87

così creato un opuscolo informativo da consegnare al momento della

refertazione agli utenti. All‟interno della sala d‟attesa vengono affissi

cartelloni informativi sul tipo di Triage adottato scritti in varie lingue

(visto l‟elevato flusso di turisti stranieri nella nostra città ).

Nel 2001 si è passato da un sistema di refertazione cartaceo a quello

informatizzato, si implementa l‟accettazione anagrafica con la

registrazione dei dati oggettivi, dei sintomi rilevati dall‟infermiere

durante la raccolta dati motivando così l‟assegnazione del codice di

gravità.

Nel 2002 l‟Unità Operativa di Pronto Soccorso dell‟ospedale Infermi

di Rimini decide di attuare nella pratica le Linee Guida sul Triage

dell‟Atto d‟Intesa stato regioni del gennaio 2001 (G.U. 285 del 7

dicembre 2001) che stabiliscono alcuni requisiti di base per gli

infermieri che svolgono attività di Triage:

Diploma di infermiere che secondo la normativa attuale corrisponde

alla laurea di primo livello in infermieristica o titoli ad essa

equipollenti(diploma universitario in scienze infermieristiche

diploma di infermiere professionale)e nell‟abilitazione alla

professione di infermiere.

Almeno sei mesi di esperienza lavorativa in Pronto Soccorso.

Corsi di addestramento nel supporto vitale di base , anche

pediatrico (BLS,PBLS).

Conoscenza delle procedure organizzative aziendali e del

servizio.

Corsi di psicologia comportamentale, di organizzazione del

lavoro e di conoscenza comportamentale.

Nel 2002 vengono inoltre revisionate le Linee Guida esistenti e si

amplia il concetto di Triage Globale che deve essere eseguito

secondo un approccio metodologico basato su quattro fasi :

- Valutazione sulla porta

- Raccolta dati

88

- Decisione di Triage, con conseguente attribuzione di codice

colore

- Rivalutazione

Negli ultimi anni accedono al Pronto Soccorso di Rimini circa 65.000

pazienti all‟anno la cui concentrazione maggiore si ha nel periodo

estivo.

Tale iper afflusso comporta un notevole aumento di codici Bianchi e

Verdi a bassa complessità clinico assistenziale con aumento dei

tempi di attesa e con conseguente crescita di insofferenza dell‟utenza

e delle istituzioni che la rappresentano.

Per dare risposta a questo problema si sono creati dei percorsi fast

track, che afferiscono ad ambulatori dedicati dove possono essere

espletate visite specialistiche urgenti: i pazienti vi accedono dopo

un‟ attenta valutazione dell'infermiere di Triade, che li invia

direttamente evitando l‟attesa in Pronto Soccorso. Le modalità di

accesso per questi servizi sono regolamentate da Linee Guida e

procedure aziendali condivise dai direttori dell‟Unità Operative

interessate.

I fast track sono:

- P.S. ortopedico

- P.S. oculistico

- P.S. pediatrico

- P.S. otorino

- P.S. ostetrico

L‟infermiere può inviare direttamente alcuni pazienti agli ambulatori

specialistici solo durante gli orari di apertura degli ambulatori stessi,

aderendo ai protocolli validati e concordati dalle U.O. In tutti i casi

che si discostano da quelli descritti,i pazienti vengono prima valutati

dal medico del PS; allo stesso modo per i pazienti che si presentino al

di fuori dell‟orario dell‟ambulatorio e per tutti quei casi che lascino

dubbi interpretativi o gestionali all‟infermiere.

89

Nella nostra nuova struttura è stato predisposto, per la traumatologia

di piccola e media entità, un vero e proprio Pronto Soccorso

ortopedico provvisto di due ambulatori, una sala gessi ed una saletta

per chirurgia ambulatoriale, con attesa dei pazienti in una sala

dedicata, separata ma attigua al nuovo Pronto Soccorso. Non

vengono invece annoverati tra gli accessi diurni di pronto soccorso i

pazienti pediatrici, in quanto hanno accesso diretto al reparto di

Pediatria con ambulatorio dedicato, senza accettazione dal pronto

soccorso generale: fanno eccezione le patologie traumatiche di

qualunque gravità, i quadri clinici non traumatici di reale emergenza

che vengono accettati e trattati nel pronto soccorso generale. Le

puerpere con problemi attinenti al loro stato hanno accesso diretto al

reparto di Ostetricia-Ginecologia senza bisogno di refertazione al

Triage del Pronto Soccorso generale; sono escluse ancora una volta le

situazioni di emergenza che vengono accettate e trattate nel pronto

soccorso generale.

Questo cambiamento ha fatto registrare una diminuzione dei tempi di

attesa dei pazienti che in passato erano refertati come codici bianchi e

verdi oggi inseriti nei percorsi fast track.

Nel 2007 sono state revisionate le Linee Guida interne includendo

anche il concetto della valutazione del dolore attraverso la Scala di

VAS (visual analogue scale). Vi è stata fin da subito una maggiore

percezione da parte dell‟utenza di un organizzazione specifica. Si è

garantito ai pazienti una presa in carico più completa da parte

dell‟infermiere di Triage migliorando l‟approccio metodologico e

dedicando più tempo alla valutazione del paziente. Si è riuscito a dare

ai pazienti in attesa una rivalutazione continua. Si è notato un

miglioramento nella comunicazione con i pazienti in attesa,

l'infermiere avendo più tempo per interagire con il paziente può dare

informazioni e migliorare la relazione d'aiuto.

Nel 2008 è stato aggiornato il programma informatico riguardante il

Pronto Soccorso ed è stata introdotta una cartella infermieristica di

Triage. In questo nuovo strumento vi è una prima parte dove

l‟Infermiere di Triage documenta la propria valutazione soggettiva

90

(sintomo principale, sede del dolore, sintomi associati, anamnesi

remota e recente) e una seconda parte dove verrà annotata la

valutazione oggettiva (parametri vitali, Glascow coma scale . scala di

Vas, segni neurologici, aspetto della cute, glico test, combur test,

allergie a farmaci ecc…).

La Cartella Infermieristica è integrata con la Cartella Clinica ed il

medico può visionarla in qualsiasi momento.

Attualmente l‟Infermiere di Triage valuta circa 73000 pazienti

all‟anno di cui circa 56000 trattati in Pronto Soccorso generale i

restanti vengono indirizzati nei percorsi fast track. Questo processo di

evoluzione durato circa 15 anni oggi si trova di fronte ad un ulteriore

cambiamento dovuto al trasferimento nel 2011 nel nuovo DEA.

Il Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di secondo livello

è la struttura dell‟ospedale dedicata alla risposta assistenziale in

urgenza- emergenza, che in un modello di rete rappresenta il punto di

riferimento anche per altri presidi ospedalieri ad esso afferenti e

costituisce il principale modulo di accesso al ricovero ospedaliero.

Analizzando la casistica si evince che Rimini è un pronto soccorso a

vocazione turistica da ciò ne consegue che dei circa 73000 accessi

annui si concentrano nel periodo estivo quando si passa da una

popolazione di circa 290.000 a circa 1000000 di abitanti. L‟attività

di triage è stata riorganizzata per contribuire alla riduzione dei tempi

di attesa per i codici d‟accesso a bassa priorità, e migliorare la qualità

( Triage avanzato). L‟organico di Triage è stato ampliato, passando

dalle 2 unità attuali nella fascia oraria diurna a tre unità e dalla

singola unità nella fascia oraria notturna a due unità.

Il Triage effettuato attualmente nel Pronto Soccorso di Rimini è un

Triage attivo 24h/24h. E‟ detto GLOBALE o AVANZATO

(evoluzione dell‟ormai desueto triage di bancone), caratterizzato

dalla presenza di tre infermieri specificatamente formati, con

esperienza di servizio, sempre presenti nell‟area di triage e quindi in

grado di iniziare immediatamente la valutazione del paziente.

91

Percorso fast track oculistico

Storia

Il fast track oculistico ha avuto origini nell‟Anno 2002

Ha previsto un periodo di non attività della durata complessiva di 2

anni dal 19 maggio 2004 al 31 maggio 2006.

Al triage avviene l‟identificazione del paziente e l‟attribuzione del

codice colore.

In presenza di segni e sintomi compresi nella codifica dei codici

bianchi e verdi (vedi codici colore allegati), si procede all‟invio

direttamente presso l‟ambulatorio oculistico di prestazioni urgenti e

di consulenza al pronto soccorso.

L‟invio diretto potrà essere effettuato nelle fasce orarie di apertura

dell‟ambulatorio oculistico, ovvero dalle ore 8 alle ore 12 e dalle ore

17 alle ore 19 da lunedì a venerdì, dalle 8 alle 12 e dalle 17.30 alle 19

del sabato e prefestivi e dalle 10.30 alle 12.30 e dalle 17.30 alle 19

della domenica e festivi.

Nelle restanti fasce orarie diurne il triagista accetta il pz al momento

del suo arrivo e lo informa degli orari di apertura dell‟ambulatorio

oculistico.

Il medico oculista effettua la visita presso l‟ambulatorio oculistico di

prestazioni urgenti e di consulenza al Pronto Soccorso, procede

all‟inquadramento diagnostico-terapeutico, chiede eventuali

consulenze al completamento della propria diagnosi e chiude il

referto con attribuzione del codice colore in uscita.

Qualora fosse necessario redigere un certificato INAIL, verrà redatto

dal medico oculista stesso.

A questo punto il paziente ha terminato il suo percorso e non deve

recarsi al pronto soccorso generale.

Si precisa che per i quadri relativi a:

1) tutti i codici gialli

92

2) i traumi cranici

3) le lesioni da opera terzi

il triagista invierà il pz in Pronto Soccorso Generale e l‟oculista

fungerà da consulente.

Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 19 alle 8 del mattino

successivo, occorre inviare tutte le patologie oculari presso il Pronto

Soccorso generale ed il medico OCU funge esclusivamente da

consulente.

Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 19 alle 8 del mattino

successivo, occorre inviare tutte le patologie oculari presso il Pronto

Soccorso generale ed il medico OCU funge esclusivamente da

consulente.

Percorso per pazienti inviati direttamente all’OCU, senza un

accesso in PS

FIGURE

RESPONSABILI

ATTIVITA’

Triage

PS

Medico

PS

Medico

OCU

IP OCU

1. Accettazione

anagrafica

R

2. Attribuzione

codice colore

R

3. Invio pz in

ambulatorio OCL

R

93

Accettazione (non

amministrativa)

pazienti in

ambulatorio

oculistico e/o

rivalutazione del

triage assegnato

R

4. Effettuazione

visita

R C

5. Inquadramento

diagnostico-

terapeutico

R

Effettuazione

medicazione/benda

ggio, terapia

R

6. Richiesta

consulenze

R C

7. Chiusura referto

con attribuzione

codice colore

R

8. Certificazione

INAIL

R

Registrazione

attività statistica

R

94

Percorso per pazienti inviati all’ OCU in qualità di consulente ma

gestiti dal PS

FIGURE

RESPONSABILI

ATTIVITA’

Triage

PS

Medico

PS

Medico

OCU

IP OCU

1. Accettazione

anagrafica

R

2. Attribuzione

codice colore

R

3. Invio pz in

ambulatorio di PS

R

4. Effettuazione

visita

R R C

5. Inquadramento

diagnostico-

terapeutico

R R

Effettuazione

medicazione/benda

ggio, terapia

R

6. Richiesta

consulenze

R

7. Chiusura referto

con attribuzione

codice colore

R

8. Certificazione

INAIL

R

Registrazione

attività statistica

R

95

ALLEGATO

CODICI GIALLI Improvvisa perdita totale o subtotale

del visus in uno o entrambi gli occhi

Dolore oculare iperacuto con perdita

visiva

CODICI VERDI Calo visus improvviso monolaterale

(scotomi fissi)

Diplopia acuta costante in visione

binoculare

Dolore intenso ad un occhio e/o ad

entrambi gli occhi con o senza disturbi

del visus

Occhio arrossato e dolente senza

disturbi del visus

Sospetti deficit del campo visivo

CODICI BIANCHI Edemi ed arrossamenti palpebre ed

annessi

Iperemia congiuntivale con o senza

secrezione

Malposizione delle palpebre: eversione,

introflessione delle palpebre, ciglia in

trichiasi

Emorragie sottocongiuntivali spontanee

Disturbi vaghi, bruciori, pruriti,

arrossamenti in fase chirurgica tardiva

(un mese dopo l‟intervento)

Lacrimazione in assenza di disturbi

funzionali

96

Visione di corpi mobili vitreali

(mosche-ragnatele)

Calo del visus e visione annebbiata

CODICI GIALLI TRAUMATICI Ferita penetrante o perforante del bulbo

oculare certa o sospetta

Severe causticazioni o ustioni con

lesioni corneali che impediscono la

visualizzazione dei dettagli dell‟iride

Trauma non penetrante con importante

riduzione del visus (contusioni bulbari)

CODICI VERDI TRAUMATICI Traumi in assenza di disturbi visivi

Traumi senza apparenti ferite bulbari

Piccole ferite palpebrali

CODICI BIANCHI TRAUMATICI Pregresso trauma periorbitario senza

disturbi del visus

Protocollo: Percorso per l‟esecuzione di prestazioni urgenti di oculistica presso l‟ospedale Infermi per

pazienti inviati da PS (Rev. 01 del 9/05/2006)

97

Percorso fast track otorino

Storia

Il fast track otorino si è avviato il 13 giugno 2006

Il triage rappresenta la sede in cui deve essere convogliato l‟afflusso

dei pazienti che richiedono l‟esecuzione di prestazioni urgenti anche

per le patologie otorinolaringologiche.

Al triage avviene l‟identificazione del paziente e l‟attribuzione del

codice colore.

Dal triage i pz con patologie otorinolaringologiche seguiranno 2

percorsi: percorso per pazienti inviati direttamente all‟otorino (senza

accesso in PS) e percorso per pazienti inviati all‟otorino in qualità di

consulente, ma gestiti da PS.

PERCORSO PER PZ INVIATI DIRETTAMENTE

ALL’OTORINO, SENZA UN ACCESSO IN PS

In presenza di faringodinia senza compromissione delle funzioni

respiratorie, di ipoacusia e di otalgia, si procede all‟invio

direttamente presso l‟ambulatorio ORL per le urgenze.

L‟invio diretto potrà essere effettuato nelle fasce orarie di apertura

dell‟ambulatorio ORL, ovvero dalle ore 8 alle ore 13.30 e dalle ore

16 alle ore 17 e dalle ore 19 alle ore 20 dal lunedì al sabato.

Nelle restanti fasce orarie diurne il triagista accetta il pz al momento

del suo arrivo e lo informa degli orari di apertura dell‟ambulatorio

ORL delle urgenze

Il medico otorino

nei casi con accesso diretto effettua la visita presso l‟ambulatorio

otorino delle urgenze, procede all‟inquadramento diagnostico-

terapeutico, chiede eventuali consulenze al completamento della

98

propria diagnosi e chiude il referto con attribuzione del codice colore

in uscita.

Qualora fosse necessario redigere un certificato INAIL, verrà redatto

dal medico otorino stesso.

A questo punto il paziente ha terminato il suo percorso e non deve

recarsi al pronto soccorso generale.

PERCORSO PER PZ INVIATI ALL’OTORINO IN QUALITA’ DI

CONSULENTE MA GESTITI DAL PS

Si precisa che per tutti i restanti quadri non compresi nel punto

precedente e comunque in tutte le situazioni patologiche in cui, oltre

alla patologia ORL, ci siano associati segni e sintomi riferiti ad altri

organi ed apparati, il triagista invierà il paziente in Pronto Soccorso

Generale e l‟otorino fungerà da consulente.

Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 20 alle 8 del mattino

successivo, e nelle giornate di domenica e festivi, occorre inviare

tutte le patologie ORL presso il Pronto Soccorso generale ed il

medico otorino funge esclusivamente da consulente.

Il medico otorino

nei casi di consulenza al Pronto Soccorso effettua la visita presso

l’ambulatorio ORL delle urgenze, procede all’inquadramento

diagnostico-terapeutico, chiede eventuali consulenze al

completamento della propria diagnosi. A questo punto però il pz

viene rinviato al medico di PS che provvederà a completare

eventuali trattamenti sistemici o altre consulenze, eseguirà il referto

di dimissione con attribuzione del codice colore definitivo e, ove

necessario, compilerà la certificazione INAIL.

99

Percorso per pazienti inviati direttamente all’otorino, senza un

accesso in PS

FIGURE

RESPONSABILI

ATTIVITA’

Triage

PS

Medic

o PS

Medic

o ORL

IP

ORL

1. Accettazione anagrafica R

2. Attribuzione codice

colore

R

3. Invio pz in ambulatorio

ORL

R

4. Accettazione (non

amministrativa) pz in

ambulatorio ORL e/o

rivalutazione del triage

assegnato

R

5. Effettuazione visita R C

6. Inquadramento

diagnostico-terapeutico

R

7. Effettuazione

medicazione/bendaggio,

terapia

R

R

8. Richiesta consulenze R C

9. Chiusura referto con

attribuzione codice colore

R

10. Certificazione INAIL R

11. Registrazione attività

statistica

R

100

Percorso per pazienti inviati all’otorino in qualità di consulente ma

gestiti dal PS

FIGURE

RESPONSABILI

ATTIVITA’

Triage

PS

Medico

PS

Medico

ORL

IP

ORL

1. Accettazione anagrafica R

2. Attribuzione codice colore R

3. Invio pz in ambulatorio di

PS

R

4. Effettuazione visita R R C

5. Inquadramento

diagnostico-terapeutico

R R

6. Effettuazione

medicazione/bendaggio,

terapia

R R

7. Richiesta consulenze R

8. Chiusura referto con

attribuzione codice colore

R

9. Certificazione INAIL R

10. Registrazione attività

statistica

R

Protocollo: Percorso per l‟esecuzione di prestazioni urgenti di ORL presso l‟ospedale Infermi per pazienti

inviati da PS (Rev. 01 del 16/06/2006)

101

102

Capitolo 4

Flussi pronto soccorso Rimini

103

104

Studio retrospettivo e osservatorio sugli accessi fast track

oculistico ed otorino

Il Pronto Soccorso costituisce un settore importante dell‟attività delle

strutture sanitarie. In Emilia Romagna, come su tutto il territorio

italiano, negli ultimi dieci anni è emerso il problema del

sovraffollamento delle strutture di Pronto Soccorso, ed in linea con le

direttive nazionali ed il precedente Piano Sanitario Regionale, sono

stati attivati presso numerosi Pronto Soccorso sistemi di triage

infermieristico che provvedono all‟accoglienza ed alla valutazione

del grado di priorità da assegnare agli utenti che si rivolgono a queste

strutture. A più livelli è emersa la necessità di descrivere con

maggiore precisione la situazione [14,19,25] per quanto riguarda

l‟organizzazione e la valutazione del triage infermieristico presso le

realtà operative.

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo, per valutare l‟aderenza

tra la priorità assegnata dall‟infermiere di Triage confrontandola con

le linee guida presenti in pronto soccorso, in relazione alla

motivazione dell‟accesso. Gli standard sono dei valori assunti o

auspicati di quegli indicatori su una scala di riferimento, e possono

essere propri del servizio o fare riferimento a “benchmarking”

esistenti. Fra i numerosi indicatori possibili è necessario operare una

scelta in base a criteri di utilità e di impegno di risorse; il tempo

utilizzato per raccogliere informazioni deve produrre, in termini di

miglioramento del processo, risultati migliori di quelli che si

sarebbero ottenuti impiegando lo stesso tempo in attività

assistenziali.

Si propone inoltre come momento di stimolo per gli operatori al fine

di promuovere con successivi momenti di confronto tra le diverse

realtà la definizione di criteri comuni e di direttive capaci di fornire

risposte efficaci alle necessità di coloro che tutti i giorni si trovano a

svolgere tale importante funzione o, più ancora, ne debbono usufruire

in qualità di utenti. Obiettivo di questo progetto è quindi ricercare ed

analizzare l‟organizzazione e le modalità di valutazione del triage

105

infermieristico in Pronto Soccorso inerente ai fast track oculistico ed

otorino previste per legge e attuato nella nostra struttura.

Nello specifico:

- Individuare e descrivere gli indicatori di risultato, citati dalle

normative.

- Definirne gli standard di riferimento, citandone eventuali

applicazioni in PS italiani.

- applicare alcuni degli indicatori all‟ospedale Infermi di Rimini.

106

Materiali e Metodologia

Abbiamo utilizzato il programma presente nella struttura ospedaliera

di Rimini (Medtrack) un database con tutti gli episodi presenti in

riferimento agli utenti registrati negli anni, che si sono recati in

ospedale. Il criterio di selezione che è stato utilizzato nella scelta del

campione è stato quello d‟includere tra gli accesi dell‟anno 2013

quelli presi in un periodo che intercorre dal 16/01/2013 al

31/01/2013. Dopo aver selezionato il periodo, abbiamo suddiviso gli

accessi a seconda del motivo che li ha condotti in pronto soccorso,

patologie oculistiche o riguardanti l‟otorino.

Per quanto concerne il ps oculistico sono stati oggetto d‟esame 232

utenti. Di questi 9 triagiati si sono allontanati spontaneamente.

A 89 utenti è stato attribuito un codice verde e a 134 utenti è stato

attribuito un codice bianco (tot 223). Di questi creando una griglia si

è specificato il sintomo principale,la data di nascita, il codice

assegnato, l‟aderenza ai protocolli, la verifica dei fast track, la

somministrazione della scala del dolore nrs, e l‟eventuale

somministrazione di terapia antalgica se il valore fosse stato >6. Per

quanto concerne il ps otorino abbiamo esaminato 54 utenti. Sono

emersi i seguenti dati: 26 utenti a cui è stato attribuito un codice

verde e 28 a cui è stato attribuito un codice bianco. Successivamente

seguendo le linee guida abbiamo confrontato caso per caso,

ricercando l‟aderenza o non aderenza a seconda dei parametri e dei

range di riferimento da linea guida, per i codici bianchi verdi e gialli.

107

Risultati

In questo studio in totale abbiamo esaminato 277 pazienti, di cui 223

afferenti al ft oculistico e 54 al ft otorino .

FT oculistico

Dall‟analisi dei dati è emersa una aderenza alle linee guida aziendali

nell‟assegnazione dei codici colore pari al 66%. Si può sottolineare

inoltre che l‟aderenza nell‟invio a fast track si è riscontrata nel 98 %

del campione selezionato. Dai dati forniti si evince che la

somministrazione dell‟opportuna scala di valutazione del dolore(la

scala nrs utilizzata nel ps di Rimini),è stata adottata solo nel 5% dei

casi ossia solo 7 utenti. Nettamente prevalenti sono risultati i FT

oculistici (80%) rispetto quelli avviati alle altre specialità.

0

20

40

60

80

100

120

140

ps oculistico

134

89 codici bianchi

codici verdi

108

148

217

216

223

0 100 200 300

si

notp dolore

nrs

Aderenza invio fasttrack

aderenza attribuzionecodice colore

FT otorino

Il campione analizzato era costituito da 58 pazienti.

Di questi abbiamo scartato 4 utenti in quanto non rientravano nelle

criteri selezionati.

Dei 54 utenti selezionati, 26 sono stati codificati verdi,

rappresentano il 48 % e 28 bianchi che rappresentano il 52 %.

Secondo il primo indicatore è emersa una aderenza alle linee guida

nell‟assegnazione dei codici colore del 75 % degli utenti esaminati.

Per quanto riguarda la verifica dell‟invio a fast track il 97 % è

risultato aderente ai criteri di inclusione.

Il terzo indicatore ossia la somministrazione della scala del dolore

nrs si è evidenziato solo nel 5% dei casi.

La terapia del dolore, che si dovrebbe somministrare se il valore era

>6 non risulta presente.

109

25

25,5

26

26,5

27

27,5

28

ps orl

28

26

codici bianchi

codici verdi

41

53

51

54

0 10 20 30 40 50 60

si

no tp dolore

nrs

aderenza invio fast track

aderenza attribuzione codicecolore

110

Conclusioni

Gli indicatori applicati sono risultati efficaci nell‟identificare alcuni

punti critici e alcuni “ fiori all‟occhiello”dell‟attività di Triage svolta

al Pronto Soccorso Infermi di Rimini.

Parlando di accessi a bassa priorità nelle strutture di Pronto Soccorso

spesso ci si riferisce al sovraffollamento e alle inevitabili

ripercussioni negative sull‟efficienza del sistema che deve garantire

le prestazioni di emergenza e il trattamento delle urgenze reali in

tempi rapidi. Molte delle strategie elaborate per la gestione del

fenomeno “accessi a bassa priorità” infatti, partono da una

concezione negativa e talvolta punitiva del fenomeno e propongono

soluzioni atte a disincentivare l‟accesso alle strutture di Pronto

Soccorso o a deviare questo flusso di pazienti verso aree di

trattamento dedicate (interne o esterne alla struttura di PS) al fine di

“liberare” il Pronto Soccorso.

Pur riconoscendo la validità e le motivazioni che sostengono tali

sistemi, in questo lavoro si è Proposto un differente approccio,

fondato su una diversa visione generale che consenta di esaminare il

problema da altri punti di vista e di ipotizzare strategie di gestione

capaci di fornire risposte adeguate che non penalizzino chi

“impropriamente” utilizza il PS..

E‟ noto che alcuni cittadini si rivolgono al PS per problematiche a

bassa priorità perché in quel momento non dispongono o non

conoscono altre possibilità di risposta ai loro bisogni, che sono

comunque reali e vissuti come necessitanti di risposta; altri invece

accedono per carenze assistenziali delle strutture che solitamente li

hanno in carico e che in quel momento non sono in grado di garantire

risposte idonee (rete sociale, assistenza domiciliare integrata ecc…).

In questi casi il PS spesso fornisce solo una risposta parziale, che se

rimane tale genererà nel tempo la necessità di ricorre nuovamente al

Pronto Soccorso per lo stesso motivo.

In quest‟ottica quindi, anche per i casi a bassa priorità, l‟accesso al

Pronto Soccorso deve diventare uno dei momenti del percorso del

paziente, con conseguente presa in carico globale della persona.

111

Tutto ciò, inevitabilmente si ripercuoterà positivamente sulle strutture

di Pronto Soccorso, perché un‟adeguata assistenza potrà ridurre

inutili ricorsi alle strutture di emergenza.

Si desume dai risultati ottenuti tramite lo studio effettuato una

aderenza cospicua alle linee guida che definiscono i criteri di

inclusione riguardanti le patologie ritenute accessibili tramite fast

track. Questo dato sottolinea la buona conoscenza delle linee guida

vigenti nell‟unità operativa.

Gli scopi delle linee guida sono essenzialmente quelli di guidare il

professionista nel percorso assistenziale, uniformare i comportamenti

e garantire all‟utente lo stesso trattamento indipendentemente dalla

presenza di uno piuttosto che di un altro operatore.

Inoltre è emersa l‟adeguata formazione degli operatori coinvolti ,la

quale potrebbe essere implementata con corsi di aggiornamento ed

eventi formativi atti ad accrescere le conoscenze riguardanti

l‟attivazione dei percorsi fast track.

L‟esigenza di un percorso formativo,infatti, nasce dalla

constatazione che è indispensabile raggiungere un‟omogeneità

procedurale e operativa nelle valutazioni dei pazienti e nelle

assegnazioni dei codici di priorità di accesso alla visita medica.

Molti sono i dati che evidenziano una situazione generalmente

positiva: accettabile è la percentuale di aderenza ai protocolli

all‟invio fast track (98% ft oculistico;97 % ft otorino). Buona è la

capacità di raggiungere alcuni obiettivi del triage quali

l‟assegnazione del codice a tutti gli utenti e la loro attribuzione all‟

area di trattamento, mentre risulta più problematico garantire una

corretta informazione e somministrazione della scala del dolore.

Il grado elevato di autonomia professionale raggiunto dall‟infermiere

nell‟ambito dell‟emergenza-urgenza e‟ un fatto ormai acquisito. Tale

autonomia è evidente nello svolgimento della funzione di triage e

nella continua evoluzione degli strumenti professionali utilizzati.

Infatti vi è la possibilità autonoma del personale infermieristico di

inviare direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli

procedure sottoscritte dal medico responsabile dell‟UO,

112

pazienti con specifici segni e sintomi di pertinenza specialistica

(durante orario di attività).Questo è un gran passo poiché incrementa

l‟autonomia acquisita dalla figura dell‟infermiere.

Attraverso l‟ istituzione dei percorsi fast track si ripercuotono alcuni

significativi cambiamenti. Infatti il ricorso ai fast track ha comportato

una sensibile riduzione di tempi medi d‟attesa in favore dei codici più

gravi che necessitano di cure immediate con un tasso di gradimento

dell‟utenza aumentato .La valutazione globale di un processo di cura,

in quanto tale deve considerare anche gli aspetti relazionali che

costituiscono il rapporto operatori–paziente, determinante per

l‟instaurarsi di una buona “compliance”, elemento cardine per la

definizione dell‟esito dell‟esperienza ospedaliera. L‟esigenza di

conoscere in modo sempre più particolareggiato le aspettative dei

pazienti e le loro opinioni sull‟esperienza sanitaria, che pur non

essendo sempre obiettive, costituiscono ad ogni modo il giudizio di

coloro a cui il servizio è destinato.

Un analisi della situazione ed una attenta riflessione sia sugli aspetti

positivi che sulle criticità presenti, permetterà di continuare il

cammino di miglioramento contribuendo anche a mantenere elevata

la motivazione degli operatori che si ritrovano attivamente coinvolti

sia nel processo di revisione che nella definizione di strategie di

miglioramento.

113

Allegati

Emilia-Romagna: il triage in Pronto Soccorso

Pubblicata la DGR 26 luglio 2010, n. 1184 “Approvazione

documento triage informatico in Pronto Soccorso” (Bollettino

Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 105 del 18.08.2010

periodico, Parte Seconda).

La deliberazione regionale rende ufficiali le linee guida sulla corretta

effettuazione del triage, il sistema di accoglienza e valutazione

continua degli utenti in Pronto Soccorso per l‟idoneo riconoscimento

delle priorità di accesso alle prestazioni sanitarie. Ne riportiamo la

trascrizione integrale.

LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Visti e richiamati:

la legge 29/2004 recante “Norme generali sull‟organizzazione ed il

funzionamento del Servizio Sanitario regionale”;

il Piano Sanitario Regionale 1999-2001 ed il Piano Sociale e

Sanitario regionale 2008-2010, il primo sulla base del quale si è

provveduto ad un‟ampia riorganizzazione del sistema emergenza-

urgenza sanitaria territoriale e centrali operative 118 secondo il

modello delle reti cliniche integrate, il secondo di conferma della

organizzazione dei servizi attuata;

le proprie deliberazioni 1349/2003 e 375/2010, con le quali è stato

prima istituito e successivamente ridefinito il Comitato regionale del

sistema dell‟emergenza-urgenza (CREU);

la propria deliberazione n. 23/2005 con la quale sono stati definiti i

requisiti specifici per l‟accreditamento delle strutture di Emergenza

Urgenza;

Dato atto che, a seguito di studi ed analisi tecniche effettuati nei

singoli pronto soccorso regionali, le cui risultanze sono stata valutate,

114

definite ed approvate in sede di CREU, è stato elaborato all‟interno

del sistema sanitario regionale un documento recante linee guida per

la corretta effettuazione del triage nei pronto soccorso dell‟Emilia-

Romagna;

Specificato che il triage è il complesso di operazioni svolte da

personale infermieristico, esperto e specificamente formato, che,

valutando i segni ed i sintomi del paziente, sotto la supervisione del

medico in servizio, identifica le condizioni potenzialmente pericolose

per la vita ed attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le

priorità di accesso alla visita medica

Considerata l‟importanza che le operazioni di triage rivestono nei

pronto soccorso, rappresentando il metodo di valutazione e selezione

immediata usato per assegnare il grado di priorità per il trattamento

quando sono presenti molti pazienti;

Ritenuto opportuno, pertanto, al fine di uniformare i comportamenti,

procedere all‟emanazione del documento sopra indicato, recante:

“Linee guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto

Soccorso dell‟Emilia-Romagna”, allegato alla presente deliberazione

quale sua parte integrante e sostanziale;

Dato atto del parere allegato;

Su proposta dell‟Assessore alle Politiche per la Salute

A voti unanimi e palesi

delibera:

di approvare il documento: “Linee guida per la corretta effettuazione

del triage nei Pronto Soccorso dell‟Emilia-Romagna”, allegato alla

presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale;

di impegnare le Aziende Sanitarie ad adeguare i propri

comportamenti alle indicazioni contenute nel documento di cui al

precedente punto 1);

di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale della

Regione Emilia-Romagna.

115

Allegato:

Linee guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto

Soccorso dell‟Emilia-Romagna

1 – Introduzione

I Sistemi di triage in Emilia Romagna sono nati nei primissimi anni

Novanta sulla base delle necessità dei Servizi anticipando quelli che

sono diventati i principali e fondamentali riferimenti legislativi a

valenza nazionale:

Linee guida sull‟emergenza n° 1/1996 (pubblicate sulla GU n° 114

del 17 Maggio 1996) recanti “l‟atto d‟intesa tra Stato e Regioni di

approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in

applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 Marzo

1992”;

Atto di Intesa tra Stato e Regioni pubblicato sulla GU n° 285 del 7

Dicembre 2001;

Delibera di Giunta Regionale Emilia Romagna n° 23 del 17 Gennaio

2005 “Requisiti specifici per l‟accreditamento delle strutture di

Emergenza Urgenza”.

I Sistemi di Triage nascono ed insistono nei Servizi di Pronto

Soccorso per espletare le primarie funzioni di:

accoglienza degli utenti che afferiscono presso il Pronto Soccorso;

identificazione e riconoscimento delle priorità di accesso alle

prestazioni;

determinazione dell‟area di trattamento più idonea;

regolamentazione del flusso dei pazienti che accedono al Pronto

Soccorso;

valutazione continua e rivalutazione dei pazienti che attendono in

Pronto Soccorso:

116

erogazione di informazioni relative agli utenti in carico al Pronto

Soccorso.

I singoli Servizi possono identificare ulteriori proprie funzioni da

attribuire agli Infermieri o agli altri operatori che possono integrare la

funzione stessa (come ad esempio procedure amministrative o

gestionali) sempre considerando che si tratta comunque di un

processo clinico/assistenziale primario.

I Servizi debbono prevedere al loro interno specifiche modalità di

divulgazione rivolte all‟utenza in modo da fornire esaustive, puntuali

e trasparenti informazioni rispetto alle modalità di strutturazione e

gestione dei propri Sistemi di Triage, delle modalità organizzative e

dei criteri di funzionamento adottati.

2 – I modelli operativi

Si conoscono diversi modelli operativi di triage in Pronto Soccorso

ed anche le realtà operative hanno sviluppato articolazioni molto

differenziate fra loro. I principali elementi che hanno condotto a

queste differenziazioni sono:

strutture ambientali;

modelli organizzativi:

risorse a disposizione.

Il diversificato panorama di strutture di Pronto Soccorso che sono

presenti sul territorio della RER può comunque contemplare due

principali modelli operativi di Triage:

A. sistema Spot Check;

B. sistema Globale.

117

Il sistema Spot Check (“controllo saltuario”) si caratterizza per non

avere un operatore infermiere dedicato alla funzione di triage. Si

tratta del sistema applicabile nelle piccole strutture con ridotto

numero di accessi nelle 24 ore, dove la necessità di accogliere,

valutare e assegnare la priorità di accesso alla cure per i pazienti che

afferiscono non è continuativa. Questo modello prevede che

l‟Infermiere che opera in Pronto Soccorso svolga la funzione di triage

solo quando necessario o a chiamata dell‟utente.

Il sistema Globale sostanzialmente si applica a tutte le altre strutture

di Pronto Soccorso medio grandi e contempla la presenza (anche per

fasce orarie) di almeno un Infermiere dedicato allo svolgimento della

funzione di Triage.

Entrambi questi modelli operativi prevedono il rispetto di alcuni

requisiti fondamentali quali:

regolamentazione degli accessi definita dalla codifica di triage

stabilita dall‟Infermiere attraverso il Codice Colore;

utilizzo di 4 livelli di priorità definiti (Codici Colore);

svolgimento della funzione solo da parte di personale Infermieristico

del sistema di emergenza;

standard di valutazione definiti in relazione alla tipologia applicata;

documentazione delle decisioni assunte e delle attività svolte.

3 – Standard organizzativi e di valutazione dell‟utente

I modelli operativi adottati devono prevedere la definizione di

standard di valutazione che sono utilizzati dagli operatori che

svolgono la funzione di triage.

Il processo contempla le seguenti 5 fasi:

accoglienza

valutazione

codifica di priorità

118

trattamento

gestione dell‟attesa

Per tutte queste fasi deve essere previsto lo standard applicabile nella

struttura comunque non inferiore a quelli sotto riportati.

Accoglienza: tutti gli utenti che afferiscono al Pronto Soccorso sono

accolti da un Infermiere formato all‟attività di triage.

Valutazione: tutti gli utenti che necessitano di una prestazione

sanitaria o sociale al Servizio sono valutati nei loro bisogni da un

Infermiere formato all‟attività di triage.

Codifica di priorità: tutte le richieste di prestazioni sanitarie o

sociali degli utenti che afferiscono ai Servizi di Pronto Soccorso sono

codificate dall‟Infermiere addetto alla funzione di triage secondo le

definizioni ed i criteri stabiliti per ciascun livello di priorità.

Trattamento: l‟Infermiere addetto alla funzione di triage mette in

atto le misure di trattamento delle problematiche sanitarie e sociali

presentate dagli utenti che afferiscono al Pronto Soccorso secondo

quanto stabilito dagli specifici documenti presenti presso il Servizio;

si fa garante dell‟attuazione di tutte le misure, i provvedimenti e le

manovre di Emergenza per quanto di propria competenza

professionale.

Gestione dell’attesa/Rivalutazione: l‟Infermiere addetto alla

funzione di triage è responsabile dell‟assistenza ai pazienti presenti

presso il Servizio che hanno già identificato la loro priorità di accesso

alle cure mediche, ma che attendono per tale prestazione.

Standard di valutazione dell‟utente

Il processo di valutazione degli utenti deve prevedere la raccolta di

informazioni, l‟individuazione di segni e sintomi, la rilevazione di

parametri e l‟elaborazione dei dati rilevati.

Per l‟espletamento di questo complesso processo assistenziale

l‟Infermiere si avvale delle proprie competenze professionali, delle

conoscenze ed abilità acquisite durante il percorso di formazione e di

119

addestramento alla funzione di triage e della propria esperienza,

nonché degli altri professionisti con i quali collabora ed interagisce.

Gli elementi della Valutazione sono alla base del processo

decisionale che esita con l‟assegnazione del codice di priorità.

Spot Check Triage Triage Globale

Gli standard di Valutazione

risentono dei contesti organizzativi

e della effettiva disponibilità di

personale esclusivamente addetto

alla funzione di triage, ma

prevedono comunque elementi

fondamentali, quali:

accoglienza degli utenti;

valutazione soggettiva condotta

tramite intervista, rilevazione di

sintomi ed osservazione di segni;

rilevazione dei parametri vitali

(Polso, Pressione Arteriosa,

Saturimetria);

codifica di priorità;

interventi e trattamenti salvavita;

documentazione dell‟attività;

rivalutazione e gestione dell‟attesa a

richiesta dell‟utente.

Gli standard di Valutazione

sono sempre garantiti e NON

risentono dei contesti

organizzativi e della

disponibilità di personale

sanitario. Prevedono i seguenti

elementi:

accoglienza degli utenti;

valutazione soggettiva condotta

tramite intervista, rilevazione di

sintomi ed osservazione di

segni;

valutazione oggettiva condotta

attraverso la rilevazione dei

parametri vitali e l‟esame

fisico;

codifica di priorità;

interventi e trattamenti

specifici;

documentazione dell‟attività;

rivalutazione e gestione

dell‟attesa con criteri

predeterminati.

Parametri da considerarsi elementi imprescindibili del processo di

valutazione: costituiscono il riferimento principale del processo di

120

valutazione. Si tratta di quegli elementi e parametri che forniscono i

dati e le informazioni necessarie alla definizione del codice di

priorità; in particolare:

Valutazione di segni e sintomi principali e correlati.

Intervista mirata alla raccolta di informazioni relative a:

evento presente;

storia medica passata.

Parametri vitali.

Esame fisico mirato.

4 – Operatori

La funzione di triage è propriamente svolta solo da Infermieri del

sistema di emergenza.

I modelli operativi possono prevedere la presenza contemporanea di

più operatori Infermieri e/o di personale di supporto (tecnico o

amministrativo) che coadiuva l‟Infermiere responsabile della

funzione.

Si può espletare la funzione di triage solo dopo aver acquisito i

seguenti requisiti:

aver frequentato uno specifico corso di formazione ed addestramento

della durata minima di 12 ore;

aver acquisito una esperienza di lavoro in Pronto Soccorso di norma

non inferiore a 6 mesi previo inserimento ed addestramento operativo

con guida e tutoring di un Infermiere esperto nell‟attività di triage.

I Servizi dovranno prevedere opportune procedure di inserimento

degli operatori con relative verifiche del raggiungimento dei livelli di

apprendimento necessari.

121

La funzione di triage, fatto salvo il possesso delle competenze

necessarie, è svolta di norma a rotazione da tutto il personale

infermieristico del Servizio.

Per il mantenimento delle competenze deve essere previsto un

percorso formativo specifico di ricertificazione almeno ogni 3 anni.

5 – Sistemi a livelli di priorità – codifiche

Tutti i sistemi triage, indipendentemente dal modello operativo,

devono prevedere 4 livelli di codifica della priorità di accesso alle

cure mediche attraverso l‟utilizzo dei Codici Colore: Rosso, Giallo,

Verde e Bianco.

I codici colore per la categorizzazione delle priorità sono così

definiti:

CODICE ROSSO (il paziente è in pericolo di vita):

Il Codice Rosso ha la priorità assoluta ed entra direttamente in Sala

Emergenza. Emergenza clinica, paziente con Funzioni Vitali

(Coscienza, Respiro, Circolo) compromesse e/o cedimento di una

delle funzioni vitali.

CODICE GIALLO (il paziente è in potenziale pericolo di vita):

Pazienti con minaccia incombente di cedimento delle Funzioni Vitali

(Coscienza, Respiro, Circolo);

Particolari aspetti contribuiscono all‟assegnazione del codice:

intensità del sintomo;

parametri vitali alterati correlati al sintomo principale;

patologie tempo dipendenti.

Per i pazienti a cui è stato attribuito il “codice giallo”, l‟accesso alla

visita medica è, compatibilmente con altre urgenze/emergenze in

atto, quasi immediato.

122

Il tempo di attesa non dovrebbe comunque superare i 20 min ed è

necessaria una rivalutazione infermieristica dopo 5-15 min dalla

prima e comunque in relazione allo stato clinico del paziente.

Poiché il codice attribuito al triage stabilisce la priorità di accesso

alla visita, è fondamentale che il processo venga completato nei

tempi previsti.

Nel caso in cui, il paziente non sia trattato entro 20‟, deve essere

rivalutato, controllando che non siano insorte condizioni per

classificarlo come codice rosso.

In ogni caso, trascorsi ulteriori 15‟, il codice giallo confermato deve

essere valutato da un medico che stabilirà il percorso in funzione

della successiva eventuale attesa.

Sulla base degli spazi strutturali a disposizione, l‟infermiere colloca il

paziente direttamente in ambulatorio o in area limitrofa in modo che

il medico effettui la prima valutazione e la presa in carico.

CODICE VERDE:

Paziente che necessita di una prestazione medica differibile (non

necessita di una valutazione medica immediata e non ha

segni/sintomi della severità descritta per i codici rossi e gialli); al

momento della valutazione presenta le funzioni vitali integre e i

parametri vitali nella norma. L‟accesso agli ambulatori avviene dopo

i codici rossi e gialli.

CODICE BIANCO:

I criteri (tutti presenti) per attribuire un codice bianco sono:

non vi è alcuna alterazione delle funzioni vitali;

non è presente alcuna sintomatologia critica o a rischio di

aggravamento;

la sintomatologia è minore o è presente da qualche giorno o è

cronica;

123

l‟utente potrebbe trovare soluzione al problema utilizzando i percorsi

sanitari alternativi al PS (MMG, Pediatri di libera scelta, Guardia

Medica, Specialistica Ambulatoriale Esterna).

L‟accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi.

Esistono alcuni criteri e parametri trasversali ai livelli di codifica che

gli operatori debbono sempre tenere in considerazione nella

differenziazione del codice di priorità:

età anagrafiche estreme (bambini, grandi anziani);

utenti portatori di handicap;

protocolli interni, particolari procedure o limiti delle singole

organizzazioni dei Servizi (come ad esempio l‟accessibilità ad alcune

prestazioni specialistiche in fasce orarie limitate);

livello di dolore, tipologia del/i sintomo/i principale/i, livello/i di

alterazione di uno o più parametri vitali.

Nell‟attribuzione del codice di priorità i principali strumenti di

riferimento sono:

sintomo/i principale/i;

parametri vitali;

scala visio/analogica del dolore;

Glasgow Coma Scale;

indici di trauma maggiore.

6 – Organizzazione

I Servizi di Pronto Soccorso possono prevedere differenti modalità

organizzative per la gestione degli accessi, dei percorsi e delle

problematiche degli utenti che vi afferiscono come gli accessi diretti

a reparti o servizi specialistici, procedure o percorsi brevi, ambulatori

dedicati all‟interno o all‟esterno del Pronto Soccorso.

124

I Servizi possono prevedere specifiche procedure o modalità

organizzative per la gestione di alcune problematiche, situazioni o

percorsi in relazione alla loro strutturazione organizzativa o alle loro

disponibilità di risorse (come ad esempio la gestione dei pazienti in

stato di abuso etilico o vittime di violenze).

I Servizi che intendono dotarsi di percorsi differenziati per la

gestione di specifiche problematiche debbono descriverli in

specifiche procedure o protocolli concordati con i Servizi o le Unità

Operative esterne al Pronto Soccorso e validati dal Direttore del

Servizio e a disposizione dell‟Infermiere addetto alla funzione di

triage.

7 – Documentazione

L‟attività di triage deve essere documentata in ogni sua fase, con

particolare rilevanza per gli aspetti che concorrono alla

determinazione del codice di priorità.

I principi base che sottendono alla documentazione dell‟attività di

triage sono:

che sia documentata tutta l‟attività;

che sia storicizzata a conservata come da normative correnti relative

alla documentazione sanitaria;

che non sia modificabile da altri;

che contempli la precisa rintracciabilità ed identificazione del

professionista che ha agito una parte o l‟intero processo di triage.

I Servizi possono dotarsi di differenti strumenti per la

documentazione dell‟attività di triage, cartacei od informatici; in

entrambi i casi deve essere prevista la registrazione dei seguenti

elementi:

dati anagrafici del paziente (o codice identificativo unico in caso di

assenza dei riferimenti);

125

data ed ora di accettazione presso il Pronto Soccorso (coincidente con

l‟inizio del processo di Triage);

numero progressivo;

sintomo principale;

valutazione soggettiva ed oggettiva;

parametri vitali;

interventi e trattamento effettuato;

codice di priorità attribuito;

rivalutazione;

firma o password dell‟Infermiere che ha svolto la valutazione.

8 – Documentazione di riferimento

I Servizi debbono dotarsi di opportuni strumenti per la definizione

dei percorsi assistenziali e gestionali (es. percorsi brevi o accessi

diretti) che fungano da riferimento per l‟attività di Triage.

I Servizi debbono dotarsi inoltre di strumenti scritti (es. procedure,

protocolli, linee guida) che fungano da riferimento all‟attività

clinico/assistenziale espletata dagli Infermieri addetti al Triage:

standard di valutazione, criteri per l‟assegnazione del codice di

priorità, standard di rivalutazione.

La documentazione di riferimento deve essere elaborata in

condivisione con il personale infermieristico che svolge la funzione

di Triage ed approvata dal Direttore del Servizio.

9 – Strumenti per la verifica dell‟attività

I Servizi debbono predisporre un piano di rilevazioni sistematiche di

alcuni dati ed indicatori relativi all‟attività di Triage che contempli:

Dati informativi sull‟attività:

126

numero mensile ed annuale di accessi suddivisi per codice di priorità

assegnato;

numero mensile ed annuale di utenti avviati a percorsi brevi.

Indicatori:

n° di schede di Triage correttamente compilate / n° totale di schede di

triage compilate;

n° di audit attivati annualmente su eventi avversi, criticità, non

conformità segnalate.

10 – Attività del personale infermieristico di PS

Il grado elevato di autonomia professionale raggiunto dall‟infermiere

nell‟ambito dell‟emergenza-urgenza e‟ un fatto ormai acquisito. Tale

autonomia è evidente nello svolgimento della funzione di triage e

nella continua evoluzione degli strumenti professionali utilizzati.

Di seguito si riportano alcune indicazioni che, partendo da alcune

esperienze regionali, hanno l‟obiettivo di focalizzare ambiti di

sviluppo della funzione svolta dall‟infermiere di PS sia in triage sia

nelle aree di trattamento dei pazienti.

Tali indicazioni rappresentano un primo passo verso una più ampia

definizione del ruolo infermieristico nei PS della Regione.

In relazione all‟organizzazione del singolo PS/PPI si individuano di

seguito le attività che il gruppo di lavoro condivide possano essere

svolte in autonomia dal personale infermieristico del PS:

A – Prescrizione effettuate da parte del Medico di Medicina Generale

o dal Medico di Continuità Assistenziale

Nel caso in cui si presenti in ps/ppi un utente con prescrizione

effettuata da parte del Medico di Medicina Generale o dal Medico di

Continuità Assistenziale di prestazioni specialistiche urgenti (entro

24 ore):

127

l‟utente viene indirizzato dall‟infermiere di Triage, direttamente al

CUP o allo specialista laddove presente secondo le modalità previste

dal contesto organizzativo locale se lo stesso non riferisce sintomi

riferibili ad una patologia acuta;

in caso di pazienti con sintomi acuti in atto questi vengono valutati

dall‟Infermiere di Triage ed accettati.

B – Possibilità di effettuare in PS pratiche assistenziali/terapeutiche

in autonomia da parte di Personale infermieristico svolte in presenza

di protocolli, procedure, istruzioni operative sottoscritte dal medico

responsabile dell‟UO e dal Coordinatore infermieristico.

La rilevazione svolta in alcuni PS ha messo in evidenza esperienze

nelle quali l‟accettazione e il trattamento di alcune particolari

tipologie di pazienti vengono svolte in autonomia da parte del

personale infermieristico.

Tali esperienze finalizzate a velocizzare e migliorare il percorso del

paziente, devono trovare applicazione in ambito regionale avendo

presente le seguenti raccomandazioni:

B1 – Ambiti nei quali il percorso del paziente può essere svolto sotto

la responsabilità dell‟infermiere e dei quali riportano alcuni esempi:

medicazioni e bendaggi di ustioni di 1° grado a estensione corporea

limitata;

rifacimento di bendaggi semplici;

riposizionamento “stecca di Zimmer”;

trattamento di ferite ed abrasioni ad interesse del solo tessuto

cutaneo;

trattamento di eritemi localizzati;

rimozione punti di sutura su ferite della cute;

puntura di insetto localizzata;

rimozione di zecca.

128

B2 – Ambiti di miglioramento dell‟attuale livello di integrazione

professionale medico-infermiere per l‟ottimizzazione dei percorsi del

paziente

anticipazione terapeutica per il trattamento del dolore;

cateterizzazione vescicale per sostituzione catetere e ritenzione acuta

di urina;

trattamento dell‟iperpiressia.

C – Possibilità autonoma del personale infermieristico di inviare

direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli

procedure sottoscritte dal medico responsabile dell‟UO, pazienti con

specifici segni e sintomo di pertinenza specialistica (durante orario di

attività).

In tale ambito devono quantomeno rientrare i seguenti segni e

sintomi:

acufeni;

algia oculare, bruciore, lacrimazione;

calatio;

cisti sebacee para-auricolari;

corpo estraneo (in vagina, nel naso, oculare, ecc.);

emorragia congiuntivale non in terapia coumadinica;

ferite semplici e abrasioni;

ipoacusia;

irritazione da lenti a contatto;

lente a contatto dislocata;

leucorrea;

otalgia acuta;

129

presenza di corpo estraneo orecchio;

richiesta di contraccezione del “giorno dopo”;

sanguinamento vaginale minore;

sintomatologia infiammatoria legata all‟apparto genitale esterno;

tappo di cerume;

traumatologia minore degli arti.

D – Possibilità del personale infermieristico di avviare

autonomamente iter diagnostici specifici in presenza di protocolli

procedure sottoscritte dal medico responsabile dell‟UO

Sulla base di specifici protocolli e procedure possano rientrare in tale

ambito le seguenti prestazioni oltre a quelle già consolidate (es. ECG,

Combur test, stick glicemico,).

prelievo di campioni ematici per esami di laboratorio;

Gravindex.

Richiesta di altre indagini diagnostiche per le quali è stata predisposta

una specifica indicazione da parte del Direttore della U.O. di PS.

11 – Codice d‟uscita dopo prestazione di Pronto Soccorso

Ai fini della codifica del codice d‟uscita dopo prestazione di Pronto

Soccorso ritiene opportuno utilizzare la seguente

C = Paziente Critico;

A = Paziente Acuto;

UD = Paziente Urgente Differibile;

NU = Paziente Non Urgente.

Motivazioni:

L‟attività di Triage è normata sia a livello nazionale che regionale ed

è caratterizzata dall‟assegnazione di Codici di priorità all‟accesso alla

130

visita medica distinti nei colori Rosso, Giallo Verde e Bianco in

funzione della situazione di stabilità clinica dei segni e sintomi riferiti

dai pazienti.

Al termine della prestazione (visita ed eventuali accertamenti o

consulenze specialistiche) il medico di Pronto Soccorso ha l‟obbligo

di identificare il livello di gravità del paziente assegnando un codice

d‟uscita che attualmente è rappresentato dagli stessi colori rosso,

giallo, verde e bianco analoghi a quelli assegnati con tutt‟altra finalità

dall‟infermiere triagista.

Questa duplice attribuzione di codici colore in entrata ed in uscita

crea confusione sia al personale operante nel Pronto Soccorso

(medici ed infermieri) che agli utenti stessi con secondarie

ripercussioni specie nei confronti degli infermieri.

Tale confusione ha determinato anche la richiesta di confronti come

criteri di accreditamento tra 2 valutazioni (% codici gialli in

entrata vs % codici gialli in uscita) che non hanno nulla a che vedere

tra loro, infatti non si deve mai confondere la priorità dell‟accesso

alla visita rispetto alla gravità clinica complessiva.

Si ritiene quindi necessario, dando per ratificata la definizione come

codici colori quelli assegnati dall‟infermiere triagista, identificare una

specifica modalità di definizione del caso in uscita.

La possibilità di assegnare un codice numerico rischia di essere

confondente con le codifiche del sistema 118 che valuta la gravità da

1 a 4 ove l‟1 sottende la non urgenza mentre il 4 rappresenta il

paziente deceduto.

Si ritiene quindi che esprimere il codice d‟uscita come descrittivo

della acuzie clinica del paziente possa essere una possibile soluzione

suddividendola nelle seguenti codifiche: C = Paziente Critico, A =

Paziente Acuto, UD = Paziente Urgente Differibile e NU = Paziente

Non Urgente.

Fonte: Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 105 del

18.08.2010 periodico (Parte Seconda)

131

Bibliografia

1) Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province

autonome sul documento di linee-guida sul sistema di

emergenza sanitaria concernente: «Triage intraospedaliero

(valutazione gravità all'ingresso). Pubblicato nella Gazz.

Uff. 7 dicembre 2001, n. 285.

2) Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province

autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante:

«Linee-guida su formazione, aggiornamento e

addestramento permanente del personale operante nel

sistema di emergenza/urgenza». Pubblicata nella Gazz. Uff.

25 agosto 2003, n. 196, S.O.

3) Conferenza Stato-Regioni pubblicata con Decreto del

Ministero della Sanità su G.U. del 17/5/96

4) Decreto del Presidente della Repubblica 128/69 art 13

5) Delib.G.R. 17-1-2005 n. 23 Definizione di requisiti

specifici ai sensi dell'art. 8, comma 1 della L.R. n. 34/1998,

per l'accreditamento delle strutture sanitarie e dei

professionisti dell'Emilia-Romagna. Pubblicata nel B.U.

Emilia-Romagna 24 febbraio 2005, n. 39.

6) D.M. 15-05-1992 Criteri e requisiti per la codificazione

degli interventi di emergenza

7) DPR 27/3/92 “Atto di indirizzo e coordinamento delle

regioni per la determinazione dei livelli di assistenza

sanitaria di emergenza”

8) “Il Pronto Soccorso si rinnova: Accessi più appropriati,

soluzioni alternative, nuove regole per il ticket”.

Assessorato alla Sanità regione Emilia Romagna 2003

132

9) Legge della Regione Piemonte 12/12/97 n. 61 “Norme per

la programmazione sanitaria e per il Piano Sanitario

Regionale per il triennio 1997 - 1999”

10) Linee Guida sul “Triage intraospedaliero” per gli utenti

che accedono direttamente in Pronto Soccorso, emanate dal

Ministero della Salute d‟intesa con i Presidenti delle

Regioni. G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001

11) A. Morichetti ( Macerata), A. Salvi (Ancona), D. Braglia

(Reggio E.) 2001 “La valutazione del sistema di Triage” N.

45 Informa Sanità, pp. 3-5

12) DGR dell‟Emilia Romagna n.1184 del 20 Luglio 2010

13) “Riordino della disciplina in materia sanitaria” D.L. 502

del 1992

14) E.N.A. (Emergency Nursing Association). Triage:

Meeting the Challenge. U.S.A. Paperback: 2nd Revision

edition 1998

15) GFT Gruppo Formazione Triage 2010 “triage

infermieristico” 3 ed. McGraw-Hill, Italia

16) Corradini M. Percorsi Brevi A.O. S. Maria Nuova

Reggio Emilia. Atti I° Convegno Internazionale “Il Triage

Infermieristico in Pronto Soccorso, i temi che scottano.”

Torino 28-30 novembre 2002

17) Fanchin Gianmaria(2011)”Il fast track,evoluzione della

competenza infermieristica” “infermieri

informati”,Vicenza, collegio Ipasvi Vicenza,n 1, anno XII

gennaio-aprile 2011p 10

133

18) Bragagnolo Giacomo,Maron Lucia,Perpenti Davide

(2011)”fast track e triage avanzato in pronto

soccorso:nuove responsabilità per l‟infermiere con

competenze avanzate. L‟esperienza di Vicenza””infermieri

informati”,Vicenza, collegio Ipasvi Vicenza,n 2 anno XII

maggio-agosto 2011 pp 20-22

19) Ferri E, Guzzardi E, Sanson G. 2009, “i percorsi brevi di

pronto soccorso: analisi dei dati di attività sulla

sperimentazione in corso a Trieste” “Aretè

”,Trieste,collegio Ipasvi di Trieste,n 3 settembre 2009 pp

24-28

20) Bertozzo M.,Bettiolo A.,Favaro C., et al (2009)”risultati

primari nell‟applicazione di alcuni percorsi brevi o “fast

track” in Pronto Soccorso di Mestre” “Simeu Journal “

Milano, Elsevier Srl,vol 2,n 2 ottobre 2009 pp 6-8

21) Deiana Cecilia,Marchisio Daniele ,Valenzano

Carlo(2009) “valutazione delle linee di indirizzo regionali

sull‟attività di triage infermieristico presso i dea della

regione Piemonte””quaderno scientifico Aress” Torino, n

1luglio 2009 Pp 7-55

22) Galletti M.,Gambetti M.,Massi P., Perin T.,Santullo

A.,Semprini C.,” linee guida dei codici d‟accesso sul triage

intra ospedaliero”u.o pronto soccorso medicina d‟urgenza

ospedale Infermi di Rimini ospedale Ceccarini di Riccione

ausl Rimini rev.1 08/11/2007

23) Magnani A., Semprini C.,”pronto soccorso di

Rimini:nascita-evoluzione-linee guida e informazioni del

triage. Dagli esordi fino a oggi storia di un pronto soccorso

a vocazione turistica”Atti 2 Convegno internazionale il

triage infermieristico in pronto soccorso “l‟evoluzione”

Riccione 7-9 maggio 2009

134

24) Arcangioli R.”il sistema fast track al pronto soccorso di

Pistoia”usl 3 Pistoia Atti 2 convegno internazionale il triage

infermieristico in pronto soccorso “l‟evoluzione” Riccione

7-9 maggio 2009

25) Vano A., (2010) “overcrowding in pronto soccorso.

Esperienze del U.O.C. di pronto soccorso-medicina

d‟urgenza Sora ASL Frosinone” Atti I congresso nazionale

triage Roma 11-12 giugno 2010.

135

Sitografia

a) http://www.aniarti.it

b) http://www.diritticittadino.it/14diritti.htm

c) http://ministerodellasalute.it

d) http://www.nursesarea.it/Triage/concteorici.htm

e) http://www.nursesofemergency.org

f) http://www.sdf.unige.it/documenti/triage.pdf

g) http://www.Triage.it

h) http://www.triageinfermieristico.com

i) http://www.salute.internazionale.info

j) http://www.triage.it/corsi/attitorino/attito2002_fr.htm,ultimo

aggiornamento 3/7/2005

k) http//www.ateneoonline.it/triage 3

l) http//www.infermieristica.mcgraw-hill.it

136

Ringraziamenti

Non è facile citare e ringraziare, in poche righe, tutte le persone che

hanno contribuito alla nascita e allo sviluppo di questa tesi di laurea:

chi con una collaborazione costante, chi con un supporto morale o

materiale, chi con consigli e suggerimenti o solo con parole di

incoraggiamento, sono stati in tanti a dare il proprio apporto alla mia

carriera universitaria e a questo lavoro.

Il mio primo pensiero,ripercorrendo il mio cammino,và ai miei

genitori senza dei quali non avrei mai intrapreso e terminato il mio

percorso.

Han saputo annullare circa 700 km di distanza che ci

separavano,elargendo sempre consigli e donandomi quel conforto

tacito ma palese che tante volte è venuto dal loro cuore.

Mi riferisco a molteplici occasioni in cui mia madre

Daniela,cercando di nascondere invano l‟ansia che la attanagliava,mi

ha incoraggiato,vedendomi presa dallo studio,dalle innumerevoli

vicissitudini che alcune volte suggerivano di mollar tutto.

Mio padre Biagio, ai suoi discorsi saggi, al suo mostrarsi orgoglioso

di ogni mio traguardo, ai tanti sacrifici, non solo economici, che ha

dovuto affrontare per rendermi la donna che oggi sono.

Un ringraziamento particolare và al mio relatore Marco Galletti, il

quale è stato sempre disponibile e cortese nei miei

confronti;particolarmente preziose sono risultate le sue indicazioni e

le aperture di ricerca con le quali sono stata guidata nell‟elaborazione

di questa tesi.

Un caloroso grazie và al mio correlatore Pietro Caputo

che,nonostante i suoi innumerevoli impegni, è riuscito a fornirmi dati

e informazioni preziose da inserire nella stesura della tesi.

Un doveroso ringraziamento và a tutto il corpo docenti della Facoltà

di Scienze Infermieristiche polo di Rimini e soprattutto alle nostre

137

tutor, le quali ci hanno sempre supportato ed affiancato in questi 3

anni di corso.

L‟ultimo, ma non per questo meno importante, ringraziamento a tutti

i miei amici,che hanno sopportato i miei sbalzi di umore e le mie

paranoie divenendo “valvole “ di sfogo, a Giovanni, ai miei colleghi

di facoltà con i quali ho condiviso giornate indimenticabili tra gioie e

innumerevoli preoccupazioni.

Ed infine un grazie ed un augurio a me stessa che possa sempre

perseguire i miei sogni.