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Dr. Roberto Berrini Famiglia e consumi problematici di sostanze

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Dr. Roberto Berrini

Famiglia e consumi problematici di sostanze

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Se una società s’interessa ai propri bambini, deve prendersi cura anche

dei loro genitori

(J. Bowlby, 1957)�

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…l’entità del contatto e dell’interazione con gli operatori risulta

più importante della qualità delle prestazioni e della conoscenza del

sistema dei servizi …

(Grella, Grusky; 1989)

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…gli operatori devono imparare a capire la malattia mentale dalla

prospettiva della famiglia … e, almeno per un po’, camminare nelle scarpe dei

familiari …

(Hatfield, 1987)

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E’ possibile che il creare narrazioni si riveli un fenomeno umano universale,

espressione intrinseca del modello della mente umana

(D. Stern, 1985)�

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Premessa neurobiologica (Perry, 2001)

Il cervello si organizza in modo dipendente dall'uso

La quantità, il tipo di attività e la natura dei fattori neurochimici e neurotrofici dipendono dalla presenza e dalla qualitàdell'esperienza sensoriale globale del bambino

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Esistono fasi durante lo sviluppo in cui un determinato sistema neurale in via di sviluppo è più sensibile all'esperienza (positiva o negativa) di altriIl cervello sensibile e in fase di organizzazione di un neonato o di un bambino è più malleabile dall'esperienza del cervello di un adulto

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Due forme di trascuratezza infantile:Estrema, multisensoriale, che crea gravi

danni neurobiologiciSottile, insidiosa, che crea una diminuzione

dell'opportunità di elaborare il nostro potenziale socio-emotivo (il trauma nascosto, il trauma relazionale, secondo la teoria dell'attaccamento)

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Trascuratezza estrema: Rutter et al. (1999), 111 orfani rumeni adottati prima dei due anni; rischio elevato per disturbi dello spettro autistico, disturbi psicotici, schizofrenia. Miglioramento dopo quattro anni più elevato nella metà dei bambini adottati entro i sei mesi di vita

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Chugani (2001): risonanza magnetica funzionale su orfani rumeni: diminuzione dell'attività metabolica nel giro orbitofrontale, nella corteccia prefrontale, nell'amigdala, nell'ippocampo, nella corteccia temporale laterale e nel tronco encefalico

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TEORIA DELL’ATTACCAMENTO (Bowlby, Ainsworth, Main, Liotti, Attili)

Il tipo di relazione che il bambino struttura con le sue figure di accudimento,

viene generalizzato in Modelli Operativi Interni

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Ogni modello operativo di sé e dell’altro è composto da strutture mnestiche che riflettono sia le esperienze soggettive del bambino durante i vari episodi di interazione con la FdA, sia le azioni della FdA verso il bambino durante tali episodi.Queste strutture della memoria costituiscono il supporto per l’elaborazione di aspettative su come la FdA risponderàin futuro alle richieste di attaccamento del bambino, aspettative che servono al bambino per orientare il comportamento verso la FdA in successivi episodi di attivazione del proprio sistema di attaccamento (Liotti, 1994)

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La capacità di instaurare relazioni deriva dall'espressione, basata sull'esperienza, di un potenziale genetico soggiacente, in grado di dar luogo ai sistemi neurali che regolano i comportamenti socio-emotivoIl bagno somatosensoriale fornito da un caregiver amorevole fornisce ripetutamente la stimolazione necessaria al neonato per esprimere il proprio potenziale genetico nel formare e mantenere relazioni sane

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Il legame di attaccamento è costituito da elementi chiave:1) È una relazione emotiva duratura con un individuo specifico2) Offre sicurezza, conforto, tranquillità, piacere3) La perdita o il rischio di perdere la persona provoca intenso stress

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Quindi i microtraumatismi della relazione di attaccamento sono connessi con i circuiti neuro-ormonali dello stress.“Nei campi dell'eziologia e della psicopatologia la TDA può essere utilizzata come cornici per alcune ipotesi che mettano in relazione diverse esperienze familiari con forme differenti di disturbi psichiatrici e anche, possibilmente, con cambiamenti neurofisiologici che ad essi si accompagnano”. (Bowlby, 1978)

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Gli eventi stressanti di origine sociale sono più deleteri di quelli fisiciLa conseguenza più grave del trauma relazionale precoce è la perdita della capacità di regolare le emozioni, l'intensità e la durata degli affetti (van der Kolk, Fisler, 1994)

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Il Modello Operativo Interno associato ad un pattern sicuro di attaccamento comprende l'aspettativa implicita che le rotture dell'equilibrio omeostatico potranno essere ripristinateL'esperienza ripetuta di un pattern in cui manca o è carente la possibilità di riparazione interattiva comporta forme di autoregolazione caratterizzate da elevato livello di stress

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Si può ipotizzare che la tossicodipendenza, al di là delle forme di sperimentazione o di uso sporadico, possa rappresentare una forma di autoregolazione di stati del sécaratterizzati da Modelli Operativi che non consentono aspettative di riparazione interattiva del malessere

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Le componenti mnestiche alla base dei Modelli Operativi Interni sono rappresentate da:A) MEMORIA PROCEDURALEB) MEMORIA SEMANTICAC) MEMORIA EPISODICA

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Preoccupato

- +

Evitante timoroso

- -

Sicuro

+ +

Evitante disconfermante

+ -

+

Rappresentazione di sé

-

Rappresentazione degli altri

- +

Bartholomew K., Horowitz L. M.,

1991

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Individuo “+ +”: caratterizzato da una globale fiducia di sé e degli altri; tende a sperimentare rapporti intimi con gli altri. Ha sia la capacità di fornire cure che quella di chiedere aiuto.

Individuo “+ -”: associazione tra atteggiamento di intransigente autonomia dagli altri (vissuto come positivo), e visione negativa/disillusa del mondo; sovra-stima le proprie capacità. Ha difficoltà a chiedere aiuto, e il prendersi cura viene spesso interpretato in termini di efficienza e di dovere.

Individuo “- -”: scarsa fiducia in se stesso e aspettativa di un rifiuto da parte degli altri, da cui cerca comunque rassicurazioni ma non chiede aiuto esplicitamente.

Individuo “- +”: scarsa fiducia nelle proprie possibilità e idea di risultare inaccettabile; gli altri sono migliori; nell’intimità cerca rassicurazione. La capacità di fornire cure è ostacolata dalla propria insicurezza.

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Addict Biol. 2008 Mar;13(1):95-104. Epub 2008 Jan 14.Adrenocorticotropic hormone and cortisol plasma levels directly correlate with childhood neglect and depression measures in addicted patients.Gerra G

Esistono evidenze che la disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) sia coinvolta nella vulnerabilità per la dipendenza da alcol e droghe.

Lo studio cerca di valutare la correlazione tra esperienze traumatiche dell'infanzia e funzionalità dell'asse HPA in soggetti dipendenti da sostanze e in soggetti normali.

I risultati suggeriscono la possibilità che esperienze di neglect e debole attaccamento genitori-figlio possono avere un effetto persistente sulla funzionalità dell'asse HPA, contribuendo allo sviluppo di tratti depressivi e alla vulnerabilità biologica per la dipendenza da sostanze.

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Neurosci Biobehav Rev. 2007 Aug 29.Childhood neglect and parental care perception in cocaine addicts: Relation with psychiatric symptoms and biological correlates. Gerra G

Individui dipendenti da cocaina mostrano bassi livelli di Acido Omovanillico, e alti livelli di Prolattina, ACTH e Cortisolo basali, rispetto ai controlli normali.

In particolare le modificazioni neuroendocrine caratterizzano i cocaino-dipendenti che hanno storie di neglect nell'infanzia e bassa considerazione dell'attaccamento parentale.

Sintomi ossessivo-compulsivi, depressione e aggressività sono correlati a parenting indeguato, inversamente associato ai livelli di Omovanillico, e direttamente associati a livelli di Prolattina, ACTH e Cortisolo

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Psychol Addict Behav. 2007 Sep;21(3):297-306.College drinking behaviors: mediational links between parenting styles, parental bonds, depression, and alcohol problems. Patock-Peckham JA

Sono stati valutati 441 studenti.

In generale un legame debole col padre era predittivo di depressione, abuso di alcol e problemi correlati sia nei maschi che nelle femmine.

Viceversa un legame positivo col padre mediava gli effetti positivi dell'autorevolezza paterna sulla depressione e riduceva il rischio di abuso di alcol.

Per le femmine un legame negativo col padre mediava significativamente gli effetti di avere un padre autoritario sulla depressione con incremento dell'uso di alcol.

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Attach Hum Dev. 2007 Jun;9(2):111-26.Insecure family bases and adolescent drug abuse: a new approach to family patterns of attachment. Schindler A

La misurazione dell'attaccamento in un campione di famiglie con un figlio tossicodipendente ha dato luogo a tre diversi pattern: “triangolato” (madre a. preoccupato, padre a. evitante, figlio a. evitante timoroso), individuato nel 65% dei casi.

Nel 19% si ricavava un pattern “insicuro” (madre, padre e figlio a. evitante timoroso), mentre il 16% risultava “quasi sicuro” (madre, padre e figlio, a. preoccupato).

Le differenze tra questi tre cluster riguardavano la comorbilità psichiatrica, il funzionamento individuale e familiare.

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Attach Hum Dev. 2005 Sep;7(3):207-28.Attachment and substance use disorders: a review of the literature and a study in drug dependent adolescents. Schindler A

È stato misurato il pattern di attaccamento in un campione di 71 adolescenti dipendenti da sostanze confrontato con un campione di 39 adolescenti normali.

Nel campione clinico predominava il pattern evitante timoroso, mentre in quello non clinico il pattern sicuro.

La gravità della dipendenza era correlata positivamente con l'attaccamentoevitante timoroso ma negativamente con l'evitante disconfermante.

La comorbilità psichiatrica era correlata con il pattern di attaccamento evitante timoroso ma non con la gravità della dipendenza.

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Subst Use Misuse.2000 Aug;35(9):1177-206.Attachment, adolescent competencies, and substance use: developmental considerations in the study of risk behaviors. Bell NJ

La teoria dello sviluppo esamina i comportamenti a rischio degli adolescenti, indagando, oltre che nell'area della famiglia, anche nell'area delle competenze e del gruppo dei pari.

Ne deriva: - Associazione positiva tra attaccamento genitori-adolescente, competenze di autonomia e competenze con il gruppo dei pari

- Coerenza nel pattern di associazione negativa tra attaccamento/competenze e problemi di uso di sostanze

- Pattern disgiuntivo di associazioni con l'uso di sostanze, rappresentato da un'associazione positiva con le competenze tra pari ma non con l'attaccamento parentale

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Dev Psychopathol.2006 Spring;18(2):395-407.Behaviour problems in 18- to 36-month old children of alcoholic fathers: secure mother-infant attachment as a protective factor. Edwards EP

Lo studio esamina la relazione tra alcolismo paterno e disturbi comportamentali nei figli dai 18 ai 36 mesi.

È stato messo in luce un più elevato livello di disturbi internalizzati ed esternalizzati.

Tra i 24 e i 36 mesi una relazione di attaccamento sicuro con la mamma modera la connessione tra alcolismo paterno e disturbi esternalizzati in confronto ai bambini che non avevano questo fattore di protezione.

A 36 mesi anche i disturbi internalizzati diminuivano in relazione alla presenza di una mamma che assicurava una relazione di attaccamento sicuro.

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Addict Behav.2005 Jun;30(5):1007-11.Contributions of attachment style and perceived social support to lifetime use of illicit substances. Caspers KM

In un campione di adottati sono stati confrontati tre gruppi in relazione alla presenza di disturbo da uso di sostanze: due gruppi con attaccamento insicuro (preoccupato ed evitante disconfermante) e uno con attaccamento sicuro.

Entrambi i gruppi insicuri avevano una più elevata prevalenza di uso di sostanze rispetto al gruppo sicuro.

Non c'erano differenze tra i due gruppi di insicuri, tranne che gli insicuri-preoccupati avevano una percezione del supporto sociale che mediava la relazione tra attaccamento insicuro e uso di sostanze.

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Child Abuse Negl.2006 Sep;30(9):1017-36.Childhood adversity, poly-substance use, and disordered eating in adolescent Latinas: mediated and indirect paths in a community sample. Hodson C

In un campione di 361 ragazze latino-americane è stata valutata la predittivitàdelle esperienze di maltrattamento per lo sviluppo di disturbi da uso di sostanze e disturbi alimentari, unitamente alla valutazione delle caratteristiche della vittima per stabilire la predittività per il tipo di scelta sintomatica.

L'abuso fisico/emozionale era predittivo per il poliabuso e la preoccupazione per il peso e queste associazioni erano mediate dall'attaccamento inadeguato.

La disconnessione dalla famiglia era predittiva per la bulimia e mediata dalla presenza di disforia.

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Compr Psychiatry.2000 Mar-Apr;41(2):123-9.Parental representations in drug-dependent patients and their parents. Torresani S

Il Parental Bonding Instrument (PBI), uno strumento di misura di cura e controllo genitoriali percepite è stato somministrato a pazienti tossicodipendenti e ai loro genitori con lo scopo di stabilire la validità dello strumento in questo campione e di confrontare le rappresentazioni della genitorialità attraverso le generazioni.

Hanno preso parte alla ricerca 90 pazienti tossicodipendenti e 44 madri e 35 padri. I risultati di padri e madri erano simili.

Tutti e tre I gruppi riportarono elevato controllo materno e paterno e bassi risultati di cura materna: un pattern caratteristico di stile di allevamento tipo “controllo anaffettivo”.

L’accudimento materno ricevuto dai padri e il controllo paterno ricevuto dalle madri sono predittivi dell’accudimento e del controllo che essi stessi hanno dato ai figli tossicodipendenti.

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L'attaccamento disorganizzato è connesso con la vulnerabilità alla dissociazione del sécome risposta allo stress relazionale.Relazione con stati della mente HH (hostile-helpless) definiti anche atteggiamenti spaventanti/spaventati della FdA, a propria volta disorganizzata, oppure depressa, oppure affetta da DPTS (Main, Hesse, 1990; Liotti, 1992; Lyons Ruth et al., 1999)

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MODELLI

Cirillo S., Berrini, R., Cambiaso, G., Mazza, R.La famiglia del tossicodipendente

(1996)�

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Età del padre del tossicodipendente al momento della morte del proprio padre

22%

16%62%

<10 anniTra 10 e 20 anni >20 anni

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Assenza fisica e di ruolo del padre

28%

17% 38%

17%

inconsistente

svalorizzantemorto <20 a.nessun problema

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Adultizzazione intempestiva

65%

35%

Adultizzazione intempestiva

Non adultizzazione

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Confronto madri - padri rispetto alla morte del proprio padre: n. casi = 100

11%

16%

30%

43% Md <10 a.Md >10 a. e <20 a.Pd <10 a.Pd >10 a. e <20 a.

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Coinvolgimento con le famiglie di origine

27%

52%

21%

Invischiamento fp

Equidistanza

Invischiamento fm

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La famiglia del tossicodipendente (Cirillo et al., 1996) �

Riconosciute solo come oggettive

Inesistente

Assente

Disaccudimento

Abbandono oggettivo

Non riconosciute

Coatto

Stallo

Strumentalizzazione

Abbandono misconosciuto o

superinvestimento strumentale

Riconosciute ma minimizzate

D’interesse

Formale

Accudimento mimato

Abbandono dissimulato

Carenze nelle famiglie dei genitori

Tipo di matrimonio

Scambio emotivo nella coppia

Rapportomadre/figlio nell’infanzia

Modalità carenzianti

Percorso 3Percorso 2Percorso 1Processo relazionale

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La famiglia del tossicodipendente (Cirillo et al., 1996) �

Protesta anticipata in preadolescenza

Assente o inadeguato

Riduce la rabbia

Espulsività

Spettro “sociopatico”

Protesta contro l’indifferenza/ostilità

della madre

Intervento in difesa della coppia o rifiuto

del figlio rivale interno

Contiene la confusione

Collusività

Spettro psicotico

Protesta contro la contraddittorietà

della madre

Rifiuto del figlio della coppia

madre/nonna o intervento

maternalizzato

Evita la depressione

Infantilizzazione

Spettro depressivo

L’adolescenza

Atteggiamento del padre verso il figlio

adolescente

Effetti personali della sostanza stupefacente

Strategie basate sul sintomo

Area psicopatologica

prevalente

Percorso 3Percorso 2Percorso 1Processo relazionale

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Una forma di completamento rispetto ad una carenza nella propria esperienza di figlio.

Una forma di completamento per le difese che ha strutturato nei confronti della sua esperienza personale di sofferenza/disturbo mentale.

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Ciascun coniuge cerca nel matrimonio

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Più dalla relazione che il partner ha con la propria famiglia di origine che non dalle sue caratteristiche personali (matrimonio di “interesse”).

Dalla collusione relativa a non permettere l’emergere della sofferenza e non commentare l’organizzazione difensiva condivisa (matrimonio coatto).

La scelta è orientata

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E’ debole Non permette un’esperienza emotiva correttiva rispetto alle esigenze di cambiamento individuali Non permette alla coppia di crearsi un’organizzazione autonoma e originale, anche rispetto al compito di distacco dalle famiglie di origine.

E’ rigidoPresenta aspetti di coazionePuò presentare aspetti di pseudomutualità e la coppia può sembrare autonoma dalle famiglie di origine.

Il Legame

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• Non riuscito • Riuscito parzialmente • Pseudoevolutivo

• Impossibile Ossia di una rinuncia al cambiamento

Si può parlare di un tentativo evolutivo

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Nell’empasse evolutivo a causa della mancata, incompleta o fasulla attivazione della genitorialità da parte della seconda generazione.

Nell'intreccio collusivoe viene sottoposta a pressioni identificatorie con le parti problematiche di uno dei genitori; la genitorialità èstrumentale al mantenimento della collusione.

L’ultima generazione è coinvolta

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Si riscontra più frequentemente la delega dei compiti di attaccamento e accudimento alla prima generazione

La delega dei compiti di attaccamento e accudimento è secondaria rispetto alla dimensione collusiva di coppia

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Con Disturbi di Personalitàcaratterizzati da

• manifestazioni ansiose • problemi centrati sull’autostima• inibizione

mentre sono meno rilevanti le manifestazioni impulsive e antisociali.

Con Disturbi di Personalitàcaratterizzati da

• manifestazioni impulsive• autolesive • antisociali.

Si riscontra una connessione della tossicodipendenza

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Sembra che nei maschi la componente di estroversione del disturbo (Dipendente) sia connessa più frequentemente ad un atteggiamento attivamente frustrante del padre.

Sembra che la componente di estroversione del disturbo (Cluster B) sia connessa più frequentemente ad un atteggiamento attivamente frustrante e violento del padre

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(Ossessivo-Compulsivo, Evitante) sembra più appariscente

in connessione con un atteggiamento di tendenziale indifferenza tra genitore e figlio.

(Schizoide) sembra più appariscente

in connessione con un atteggiamento di tendenziale inversione dei ruoli familiari tra genitore e figlio.

La componente di introversione del disturbo

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è più spontanea e precoce, ma la realtà emotiva viene minimizzata, con dissociazione tra memoria episodica e memoria semantica.

E’ più facile

è più ricca di deformazioni e di tentativi di occultamento, sia a livello episodico che semantico (misconoscimento).

E’ più difficile

La narrazione di life events luttuosi o traumatici

riflettere con la famiglia sulle connessioni possibili tra la pregressa sofferenza dei genitori e la tossicodipendenza del figlio.

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In conclusione lavorare con i genitori perché

Esiste una domanda inespressa d’aiuto.I genitori sono portatori di una duplice sofferenza, recente e remota, che non è sommatoria di vicende dolorose, ma è risultante di una ricorsività: l’una è generata dall’altra e la sofferenza attuale èsegno di quella passata.

Alla base esiste una trasmissione della sofferenza da una generazione all’altra, in termini di delega: la generazione precedente non si assume la propria sofferenza e la affida a quella successiva.

Questo aspetto non può tradursi, se non raramente, in una domanda esplicita di aiuto, proprio per le stesse premesse che hanno portato alla patologia.

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Consente di inserire il disturboall’interno di un filo narrativo dotato di senso.

Se il disturbo si inserisce come dato estraneo e straniante nella vicenda familiare e si connette alla difficoltà da parte dei genitori di trasmettere una narrazione autobiografica fluida e coerente, frequentemente interrotta, com’è, da meccanismi di deformazione della realtà, lavorare con tempi e ritmi narrativi può essere una modalità utile per il trattamento.

Come abbiamo visto, solo i genitori conoscono le fonti originarie della sofferenza.

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Contrasta la tendenza alla scissione.

Si trovano scissioni tra sani e pazienti, tra buoni e cattivi, tra coinvolti e periferici, tra intervento medico-biologico e intervento psicosociale, tra sofferenza recente e sofferenza remota e tra figlio e malato.

Lavorare con i genitori permette di favorire il processo di integrazione tra paziente e famiglia e tra le differenti concezioni di trattamento.

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Riattiva i processi di emancipazione

All’integrazione che cerca di rinsaldare l’incertezza dei legami, ne può più facilmente derivare un’affermazione dei processi di individuazione e/o distacco del figlio dalla famiglia che rappresenta uno degli obiettivi il cui raggiungimento rende conto anche di un risultato terapeutico positivo.

Più difficilmente ciò avviene se, di nuovo, l’obiettivo viene ottenuto per scissione, come nel caso dell’utilizzo dell’invio in Comunità, in termini di espulsione del deviante.

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Amplifica la funzione di monitoraggio metacognitivo (funzione riflessiva) attraverso la comprensione empatica e l’aumento della conoscenza dell’altro.

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Bowlby, J. (1988) Una base sicura. Tr. it. Raffaello Cortina, Milano,1989.

Liotti, G., La dimensione interpersonale della coscienza, NIS, Roma, 1994.

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Main, M. e Hesse, E. (1992): Attaccamento disorganizzato/disorientato nell'infanzia e stati mentali dissociati dei genitori. In: Attaccamento e psicoanalisi, a cura di M. Ammaniti e D.N. Stern. Laterza, Roma-Bari, pp. 86-140.