Card iochiru rgiaDipartimento Cuore

DIPARTIMENTO CUORE

Facolt di Medicina e Chirurgia

Universit degli Studi di Salerno

Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

Card iac Su rge ry

Heart Department

Card iac Su rge ry

Heart Department

ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE

VALVULOPATIA MITRALICAPARTE II

dr. Antonio Panza

Prof. Giuseppe Di Benedetto

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Terapia

La terapia medica deve cominciare quando il pazientediventa sintomatico

Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se presente fibrillazione atriale.

Diuretici: per ridurre la congestione polmonare eledema periferico.

Ace-inibitori: se vi sono sintomi dinsufficienzacardiaca.

Anticoagulanti(warfarin): in pazienti con fibrillazioneatriale e con pregressa embolia

Card iac Su rge ry

Heart Department

Terapia

Il trattamento chirurgico raccomandato ai pazienti con

SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV.

Opzioni chirurgiche

Valvuloplastica percutanea

Commissurotomia a cielo aperto

Sostituzione valvolare

Stenosi mitralica

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla valvuloplastica percutanea

SM moderato-severa con morfologia favorevole

(valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di

rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio

sinistro

Pz sintomatici

Pz asintomatici con ipertensione polmonare

> 50 mmHg e/o con episodi ricorrenti di FA

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Valvuloplastica percutanea

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla commissurotomia chirurgica

Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5

cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica

percutanea

Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5

cm2, quando sia presente trombosi atriale

nonostante lanticoagulazione

Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi

embolici nonostante lanticoagulazione

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso

La commissurotomia a cielo

chiuso un intervento che

veniva eseguito in passato

Il cuore non arrestato, ne

aperto

Commissurotomia a cielo chiuso

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Commissurotomia chirurgica a cielo aperto

Commissurotomia a cielo chiuso

La commissurotomia a cielo

aperto ancora eseguita,

quando la valvola non molto

calcifica

Il cuore arrestato ed aperto

Card iac Su rge ry

Heart Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla sostituzione valvolare

Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5

cm2, non idonei alla plastica percutanea o

chirurgica

Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa

ipertensione polmonare ( PAP sistolica > 60-80

mmHg), in classe NYHA I - II

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Protesi valvolari cardiache

Meccaniche Biologiche

Card iac Su rge ry

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La valvola perfetta ?

Card iac Su rge ry

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Protesi meccaniche

Pro:

Lunga durata

Contro:

Necessit di anticoagulazione

Rischio tromboembolico

Indicazione:

Paz. di et < 70 anni

Non controindicazione alla

terapia anticoagulante

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Protesi biologiche

Pro:

Non anticoagulazione dopo 3 mesi

Basso rischio tromboembolico

Contro:

Durata limitata nei giovani

Indicazione:

Paz. di et > 70 anni

Paz. di et < 70 anni con

controindicazione all terapia

anticoagulante (donne giovani, lavori

pericolosi, luoghi disagiati)

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Insufficienza mitralicaDefinizione

Linsufficienza mitralica una patologia caratterizzatadall incompleta chiusura dellorifizio mitralico durantela sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggiodi sangue dal ventricolo sinistro allatrio sinistro

Acuta Cronica

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Insufficienza mitralica acuta

Cardiopatia ischemica

Rottura di corda con fragilita strutturale

(deficienza fibroelastica)

Traumatica

Endocardite infettiva

Etiologia

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Infiammatoria

Malattia Reumatica

LES

Degenerativa

Marfan

Degeneraz. Mixomatosa

Deficienza fibroelastica

Infettiva

Endocardite

Strutturale

Rottura di Corde

Disfunzione Papillari

Dilatazione Annulus

Congenita

Cleft

Mitrale a paracadute

Insufficienza mitralica cronica

Etiologia

Card iac Su rge ry

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Eziologia Meccanismo Evidenze ECOReumatica

LES

Post-radiazioni

Retrazione

Ispessimento

Corde/lembi ispessiti

Movimento normale o

ridotto

Degenerativa

Traumatica

Lembi prolassanti

Rottura delle corde

Lembi prolassanti/fluttuanti

Tessuto ridondante

Rottura delle corde

Ischemica Rottura dei muscoli

paipillari

Dilatazione dellanulus

Lembo fluttuante

Ridotto movimento dei

lembi

Malattie infiltrative

Sindrome ipereosinofila

Lembo ispessito

Perdita di coaptazione

Lembo ispessito

Movimento ridotto

Endocardite Lesione distruttiva Perforazioni

Lembi fluttuanti

Congenita Fissurazione del lembo

Trasposizione della valvola

Lembo fissurato

Valvola tricuspide

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Classificazione funzionale sec. Carpentier

Insufficienza mitralica

TIPO I Normale movimento dei lembi: dilatazione dellanunlus, perforazione

lembi, cleft

TIPO II Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi,

rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari

TIPO IIIMovimento restrittivo dei lembi:

IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi, fusione commissurale , fusione dellapparato sottovalvolare)

IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica

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Insufficienza mitralicaClassificazione funzionale sec. Carpentier

Tipo II Tipo IIITipo I

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IM tipo I: nonostante un normale movimento dei lembi

Tipo I

IM da dilatazione dellannulus

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IM tipo II: per il movimento eccessivo dei lembi

Tipo II

IM da rottura di corde tendinee di I ordine

Card iac Su rge ry

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IM tipo III: per il movimento restrittivo dei lembi

Tipo III

IM da stiramento verso il basso dei lembi

(cardiopatia ischemica)

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Insufficienza mitralica

Fisiopatologia

Lincompleta chiusura dellostio mitralico durante la sistole

determina un rigurgito attraverso lorifizio valvolare. Il gradiente

pressorio tra VS e AS la forza che spinge il sangue

determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea

un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue

che entra durante la diastole

Lentit del volume rigurgitante dipende da:

Dimensioni dellostio mitralico

Resistenze periferiche

Pressione in atrio sinistro

Funzione ventricolare sinistra

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Volume rigurgitante

Atrio sx

Dilatazioneatriale

Aumento pressionepolmonare

Sovraccaricoventricolo dx

Scompensocongestizio

Ventricolo sx

Aumento di volume

(caput mortis)

Disfunzioneventricolare sx

Diminuzione gittatacardiaca

(per il rigurgito e per la disfunzione V. Sx)

Fisiopatologia dellIM

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Insufficienza mitralica

Differenza fra lIM acuta e cronica

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NellIM acuta latrio non ha il tempo di dilatarsi ela pressione aumenta gi nella presistoleraggiungendo livelli tali da provocare edemapolmonare acuto

NellIM cronica latrio ha il tempo di dilatarsi e,ammortizzando il rigurgito, la pressioneraggiunge livelli alti solo tardivamente

Insufficienza mitralica

Differenza fra lIM acuta e cronica

Card iac Su rge ry

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Ridotta compliance atrialeLimprovviso rigurgito mitralico trova la parete atriale impreparata allaumento di volume e, pertanto, la pressione atriale sx e la pressione venosa polmonare aumentano bruscamente con il rischio di edema interstiziale o alveolare polmonare

Insufficienza mitralica

Pressioni atriali sx ed IM acuta

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Aumentata compliance atriale

Il graduale aumento di volume rigurgitate permette un proporzionale aumento dellatrio sx con conseguente:

Pressione atriale sx normale o poco aumentata

Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata

Assenza di edema polmonare

Insufficienza mitralica

Pressioni atriali sx ed IM cronica

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Nellinsufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa:

Aumentando il precarico

(legge di Frank-Starling) e svuotandosi piu completamente

Quindi si avr:

Riduzione del volume telesistolico

Aumento della pressione atriale sx

Aumento dello stroke volume totale

Diminuzione dello stroke volume anterogrado (per la presenza di uno strokevolume retrogrado)

Aumento della FE

Meccanismi di compenso dellIM acuta

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Nellinsufficienza mitralica cronica compensata:

Il volume telediastolico aumenta Distensione dellanulus mitralico

Aumento dellinsufficienza mitralica

Il volume telesistolico e normale

Aumenta lo stroke volume totale

Lo stroke volume anterogrado resta normale ed aumenta lo stroke volume retrogrado (caput mortis)

La frazione di eiezione apparentemente normale

Meccanismi di compenso dellIM cronica

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Nellinsufficienza mitralica

cronica scompensata:

Il volume telediastolico aumenta

Il volume telesistolico aumenta

Lo stroke volume anterogrado

diminuisce

La frazione di eiezione diminuisce

IM cronica scompensata

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Insufficienza mitralica acuta

Edema polmonare acuto

Scompenso cardiaco fino allo shock

cardiogeno

Soffio sistolico a banda, scarsamente

irradiato, di timbro musicale

Manifestazioni cliniche

Card iac Su rge ry

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Insufficienza mitralica cronica

SINTOMI

Palpitazioni

Affaticabilit

Dispnea

COMPLICANZE

Fibrillazione atriale

Scompenso cardiaco Endocardite infettiva

SEGNI

Itto ipercinetico

I tono ridotto

Soffio olosistolico a banda irradiato allascella sx

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Insufficienza mitralica

Diagnosi

Clinica: segni e sintomi

ECG:

Dilatazione atriale sinista

Ipertrofia ventricolare dx e sx

Fibrillazione Atriale

Rx torace:

Dilatazione atrio sinistro

Congestione polmonare

Edema polmonare alveolare diffuso

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Insufficienza mitralica

Diagnosi

Ecocardiogramma: gold standard

Morfologia della valvola

Meccanismo dell IM

Entit del rigurgito

Funzione atriale e ventricolare

Card iac Su rge ry

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Insufficienza mitralica

Terapia

Nei pazienti con insufficienza mitralica necessaria

unadeguata profilassi antibiotica per prevenire

lendocardite infettiva

Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza

ventricolare deve essere controllata con luso di

digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere

mantenuta una terapia con anticoagulanti orali

Il trattamento con diuretici estremamente utile per

il controllo dellinsufficienza cardiaca.

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Insufficienza MitralicaIndicazioni allintervento chirurgico per IM

severa

Insufficienza mitralica acuta

In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS < 45mm)

Pazienti asintomatici se in presenza di: FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx

Presenza di fibrillazione atriale

ipertensione polmonare (> 60 mmHg)

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La chirurgia prevede due soluzioni:1. la ricostruzione o plastica

2. la sostituzione con protesi

biologica o meccanica

L a riparazione e sempre da preferire Il prolassso del lembo posteriore e

plasticabile con pi probabilit

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Tecniche riparative

Anuloplastica

Resezione lembi

Edge to edge

Trasposizione corde

Creazione neocorde

Splitting papillari

Card iac Su rge ry

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Lesioni di Tipo I: dilatazione dellannulus

Tecniche riparative

Anuloplastica

mediante anello

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Resezione quadrangolare del lembo posteriore

Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore

Tecniche riparative

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Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici

(tecnica edge-to-edge)

Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore

Tecniche riparative

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Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore

con rottura di corde

Tecniche riparative

Accorciamento di corde Creazione di neo-corde

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Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo

posteriore

Tecniche riparative

IM da stiramento del

muscolo papillare posteriore

Distorsione

geometrica

Out and Down

Rimodellamento

inverso

In and Up

Posizionamento di un anello