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Allegato 2Modulistica edilizia

F. SEGNALAZIONE CERTIF?CATA PER L'AGIBIL?TÀ

-? 240

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SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L'AGiBILITÀ(art. 24, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, art. 19 legge 7 agosto 1990, n.241)

DATI DEL TITOLARE

DATI DELLA DITTA O SOCIETA' {everìtuîìle)

in qualità di

della ditta /società

codicefiscale /

p.lVA I.i l,,,,,l,,,l I....l.. :.....l l I......i.. .l.,..l l1

Le sezioni e le informazìoni che possono variare sulla base della diversa legislazìone regionale sono contrassegnate conun asterisco (?').

- 24ì

s-b-:>oìy Supplemento ordinario n. 26 alla GAZZETTA UFFICIALE Serie generale - n. 128

DATI DELPROCuRATORE/DELEGATO

{conìpHare in caso d/ conferhnento di procura)

DICHIARAZ?ONI

SEZIONE A

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

RELATIVAMENTE A

DA T/ IDENTIFICA TM DELL'ìMMOBlLE(')

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D?CHIARA

DICHIARA(")

Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione

allo sporìello unico della segnalazione corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all'art 24

comma 5 del d.P.R. 380/200al

PRESENTA

1 Da indicare solo in caso di SCIA per l'agibilità parziale2 Da indicare ove presente

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Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre allesanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazìoni stesse (art. 75 del d.P.R.445/2000).

Data e luogo ll/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (!!!IRT. ,í3 del d.lgs. n. 196/2003)

Ild.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali?) tutela le persone e gli altri saggeítirispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, cqme previsto dall'art. 13 del Codice, si forniscong le seguentiinformazioni:

Finalità del trattamento. l dati personali saranno utilizzatì dagli uffici nellªambito del procedimento per il quale ladichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. l dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici adisposizione degli ufflci.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241("Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi") oveapplicabile, e in caso di controlli sulla Veridicità delle dichiarazioni (arì. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (?Testounico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa'ª).

Diritti. L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti dì accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione deidati come previsto dall'art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alSUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di

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ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI

O DEL PROFESSIONISTA ABlLlTATOa(art. 24, comma 5, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

SEZIONE B

1- DATI DEL TECNìCO

La/II sottoscritta/o in qualità di:

a direttore dei lavori

a professionista abilitato"

Cognome e Nome

codicefiscale? J? 1, . l ..l-. l-,,-1..- l- l .j -j. l ?-.1- 1.

(l campj seguentí sono da compNare solo qualora i dati del dìretlore deí lavorj o del professìonista ebilìtato sìano dìversida quelH ìndìcatj ne4 UtolVcomumcazioní rìferìtj all'immobHe oggetto della presente segnalazione)

nato a . ???? . ? . ?? . prov.', .l??.l stato

residentein prov. .,,,,,,,,i stato

indirizzo C.A.P.l í l , l ... 1.

constudioin iii iiiiiii . ..prov.' l Istato

indirizzo

Iscritto all'ordine/collegio

Telefono

posta elettronica ceìtificata

di aln. i l . 1,

In qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli aít. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti inecessari accertamenti di carattere urbanistico, edilìzio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo nell'immobile,consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza dei requisiti o deipresupposti di cui al comma 1 dell' art. 19 della I. n. 241/90

3 Qualora non sia stato nominato il direttore dei lavori4Idem

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ASSEVERA

a l'agibilità relativa all'immobile oggetto dell'intervento edilizio di cui alla SEZIONE A

a l'agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole pòrzioni della costruzione di cui alla SEZIONE A , purchéfunzionalmente autonomi, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relativeall'intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le par(i strutturali connesse, nonché collaudati ecertificati gli impianti relativi alle parti comuni, condizioni previste dallªart. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n.380/2001 . I singoli edifici o le singole porzioni della costruzione risultano puntualmente individuati nell'elaboratoplanimetrico allegato

s l'agibilità parziale relativa a singole uìità immobiliari (U.l.) di cui alla SEZIONE A purché siano completate ecollaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere diurbanizzazione primaria dichiarate funzionali rispetto all'edificio oggetto di agibilità parziale, condizioni previstedall'art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001 . Le singole unità immobiliari risultano puntualmente individuatenell'elaborato planimetrico allegato

E

la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impiantinegli stessi installati, relativamente all'intervento oggetto del titolo edilizio/comunicazione, valutate secondoquanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell'opera al progetto presentato .

A TAL FINE ATTESTA

1) Sicurezza degli impìanti

La dichiarazione di rispondenza e prevista per gli impianìi di cui alla L. 46/1990 e solo peí iníerventi píecedemi alla data di emraía mvigoíe del D.M. 37/2008.

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2) 8icurezza statica e sismica (")

3) Prestazione energetica degli edifici (d.lgs. n. 192/2005) (")

4) E3arriere architettoniche

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5) Documentazione catastale

6) Toponomastica

DICH?ARAZIONI, A/ FìNl DFI / "AG?BII ITA : SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLAyoìwiììrivì» íxîaio»pì.t

AL TRE SEGNALAZIONI E COMuNlCAZlOM

7) Prevenzione incendi

,?8) Impianto di ascensori o montacarichi

Possono essere inserite dichiarazioni, espressameme richiesìe dalla normaliva regionale, ai fim dell agìbìlita7 La compilazione del quadro è facoltativa. La comunicazione. ai sensi dellªaí. 12, comma 2 del d.P.R. n. 162/1999, come modificatodal d.P.R. n. 23/2017, deve esseíe effettuaía entro 60 giorni dalla data di dichiarazione di conformità dell'impianto.

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9) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy

Luogo e Data II Professionista Abilitato8

INFORN?ATIVA SuLLA PRIVACY (AR?T. 13 del 41qs. n. 196j2003)

II d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (?Codice in materia di protezione dei dati personali") tutela le persone e gli altrisoggetti rispetto al tratÌamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall'aìt. 13 del Codice, si forniscono leseguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell'ambito del procedimento per il quale ladichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. l dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti caítacei sia con strumenti informatici adisposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. l daìi potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241(ª'Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi?) oveapplicabile, e in caso di controÍli sulla veridicità delle dichiarazioni (aít. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (?TestounÌco delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa?).

Diritti. L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso. di rettifica, di aggiornamento e di integrazione deidati corne previsto dallªart. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alSUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SuAP/SUE di

ªDiretìore dei lavori o altro tecnico incaricaío dal ìitolare

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SOGGETTI COINVOLTI

SEZIONE C

ITOLARI - ììº,ª ì"- sc c Il'l cx'ììaì i J í º Jl ìa' ì o ì?ì b

l'?a'l{ªI l'ì?rlÍ?;rya0,?ylì',I

Data e luogo II/l Dichiarante/i

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (gRT. 13 C!Ql d.k1s. n. i96{2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") tutela le persone e gli altrisoggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dallªart. 13 del Codice, si forniscono leseguenti informazioni:

Finalità del trattamento. l dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell'ambito del procedimento per il quale ladichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. l dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con ªstrumenti informatici adisposizione degli uffici.

Arrbito di comunicazione. l dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241("Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi?) oveapplicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (?TestouÌìÍco delle disposizìoni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativaªª).

Diritti. L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione deidati come previsto aall'art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercìîare tali diritti tutìe le richieste devono essere rivolte alSuAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di

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SEZIONE D

Q ª'ladlld aouadroRiepiogativo e a ocumentazione

9 Il quadro riepilogativo sarà adattato dalle regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nellarelazione di asseverazione e potrà essere predisposto in "automatico" dal sistema informativo.

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l/l Dichiarante/i

17AO3580

DELIA Ci-iìúitù, vice redattore

(Wl-GU-2017-SON-020) Roma, 2017 - Istituto Poligrafico e Zecca delìo Stato S.p.A.

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