Expo vesiculabiliar

Martínez Rodríguez, PieroMelgarejo Espinoza,

AgustinMendizabal Lopez, Michelle

IX CICLOCIRUGÍADocente:Dr.Herrera

SEMINARIO:Vesícula Biliar

VESICULA Y VIAS BILIARES

ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

Anatomía de vías biliares:

Las vias biliares presentan 2 partes:› Intrahepatica› Extrahepatica

Anatomía de vías biliares: Vías biliares intra-

hepaticas:

› Origen en canaliculos biliares

› Vierten en conductillos intralobulillares

› Conductillos biliares periportalesconductos biliaresconductos hepaticos (derecho e izquierdo)

Anatomía de vías biliares: Vías biliares

Extrahepáticas: Comprenden:

› La Vía Biliar Principal› La Vía Biliar Accesoria.

Dos conductos hepáticos:› Derecho› Izquierdo, que emergen

del hilio.

Los conductos hepáticos se unen para formar el Conducto Hepatico, segmento inicial de la vía biliar principal, que recibe, la vía biliar accesoria.

Del conducto hepático, nace otro conducto, el conducto cístico, que desemboca en la vesícula biliar (que corresponden a la vía biliar accesoria).

A partir de este punto se denomina colédoco, se une con el conducto de Wirsung, y penetran en la cara posterointerna de la segunda porción del duodeno (papila de Vater).

Vesícula Biliar:

Anatomía Quirúrgica se localiza en la fosa

vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado; es extrahepática.

Mide:› 7 a 10 cm de largo› 3 cm de diámetro

transverso en el cuerpo Capacidad: 30 a 35 cc Piriforme con el fondo hacia

adelante Se continúa con el conducto

cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco.

Vesícula Biliar:

Irrigación:› principalmente arteria

cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda

El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.

FISIOLOGIASECRECION DE BILIS POR EL HIGADO;

FUNCIONES DE LA VIA BILIAR

600- 120 ml bilis/dia

Funciones de la bilis

Digestión y absorción de

grasas

Emulsiona grasas

Transporte y absorcion

Medio de transporte para productos de desecho de la sangre

Ac biliares Bilirrubina y colesterol

Anatomia fisiologica de la secrecion biliarHigado: bilis (2 fases)

1: Hepatocitos secretan porcion inicial (ac biliares, colesterol)

2: Adicion de una segunda secrecion (Na, bicarbonato)

Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion

La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar

A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar

30 – 60 ml

La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina

Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular

Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes

La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)

B) Composición de la bilis

C) Vaciamineto de la vesicula

Contracciones de la pared

Ingesta de alimentos grasos

colecistocinina

Relajacion del esfinter de Oddi

Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:

1) Colecistocinina

2) Contracciones vesiculares

3) Ondas peristalticas intestinales

COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA

ALITIASICA LITIASICA

5% 95%

COLECISTITIS CRONICA

Colecistitis Aguda

COLECISTITIS AGUDA Es la inflamación de la pared de la vesícula

biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento adecuado.

Consumo de alcohol.Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto cístico.Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares.Disminución de la circulación sanguínea a la vesícula biliar.Sedimentos en la vesícula biliar.Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.

FISIOPATOLOGIACálculos biliares

Irritación por ácidos biliares

Obstrucción del flujo biliar

Paso de sales biliares a los tejidos

Destrucción de la mucosa

Exposición del epitelio

Inflamación de la mucosa

Distensión vesicular

Presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia y

necrosis

Colecistitis Aguda Iniciar en epigastrio y

luego localizarse en CSD

Nausea, vomito e hiporexia

Más prolongado que el cólico biliar (horas o días)

Cede parcial y transitoriamente con analgésicos

Recidiva precoz Abdomen con defensa

muscular involuntaria Signo de Murphy

Resonancia Magnética

Colecistitis Aguda Diagnostico y

tratamiento temprano: Reduce morbi mortalidad.

Manejo inmediato, sobretodo: Torsión de vesícula, enfisematosa, gangrenosa, supurativa

Imágenes: Murphy, pared >4mm, ejes > 8 cm - > 4 cm, pericolecisto, lito

Colecistitis Aguda: Severidad

Colecistitis Aguda: Manejo

Sospecha: Evaluar Criterios c/ 6 – 12 h US, TAC, RMN Severidad: Ingreso, 24 h, hasta las 48 h Fluidos - ev, electrolitos, analgesia y

atb Leve: Cirugía, primeras 72 h

Colecistitis Aguda: Manejo

Moderado: * Drenaje biliar inmediato o * Según evolución: Drenaje o Cirugía

abierta o laparoscópica Severo: * Alto riesgo Qx (incluido moderado): DB * Mal estado: DB emergencia, cirugía al

mejorar la condición

Colecistitis Crónica

COLECISTITIS CRONICA Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un

período de tiempo prolongado.

Regularmente se asocia con colelitiasis.

En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.

La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce:Infiltrado crónico inflamatorioAplanamiento de la mucosaFibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.

Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:

1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.

2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.

3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

SIGNOS Y SINTOMAS Cólico biliar. Leve dolor del hipocondrio

derecho o malestar epigástrico.

Nauseas Vomito Intolerancia a los alimentos

grasos.

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS

Perforación de la vesícula Absceso pericolecistico Fístula Peritonitis generalizada Septicemia Agravamiento de una enfermedad

previa, con descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática

Muerte

TRATAMIENTO MEDICO DE LAS VÍAS BILIARES

ACIDO URSODESOXILICO:

Acido biliar apropiado para diluir los cálculos biliares

Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/día

Ideal en cálculos flotantes o ricos en colesterol, y cálculos no flotantes.

TERAPÉUTICA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO Solvente que

disuelve los cálculos de colesterol.

Se instala directamente en la vesícula biliar, a través de un catéter colocado por vía percutanea o endoscópica.

El agente éter metil ter butírico, disuelve los cálculos de colesterol de 1 a 3 días, como sucede con la terapéutica oral de disolución de ácidos biliares.

LIPTOTRISINA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL (LOCHE)

Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidráulicos externos sobre los cálculos biliares, bajo guía ultrasonografica.

Se producen fragmentos pequeños que son luego disueltos con acido biliar oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLECISTOSTOMIA Suministra

descompresión y drenaje de una vesícula biliar distendida o purulenta. También se recurre a ella cuando una reacción inflamatoria notable oscurece la relación anatómica de estructuras criticas.

TÉCNICA

Se coloca una sutura en jareta en el fondo de la vesícula biliar y se practica una pequeña incisión a través de la serosa de la sutura.

Se inserta un trocar para la descompresión.

TÉCNICA Vaciada la vesícula, se introduce una

pinza para cálculos en la unión de la ampolla y el conducto cistico y se retira el calculo que provoca la obstrucción.

Se instala una sonda foley y se coloca una segunda sutura en jareta concéntrica con la primera.

Se tira de las suturas para invertir la serosa

COLECISTECTOMIA ABIERTA

Se secciona transversalmente el velo de peritoneo que corre de la ampolla al ligamento hepatoduodenal y se identifica el conducto cistico.

Se rodea el conducto cistico con una ligadura, y se aplica tracción. La disección se continua a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.

Se practica doble ligadura de la arteria cistica y se secciona transversalmente, se incide el peritoneo que cubre la vesícula biliar.


Se retira la vesícula biliar de su lecho La disección se coloca desde el fondo

hacia la unión del conducto cistico con el colédoco.

Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y se define la unión entre conducto cistico y colédoco.

Se liga el conducto cistico y a continuación se corta transversalmente a unos 3mm de su unión con el colédoco.

TÉCNICA 2. COLECISTECTOMIA ABIERTA

La vesícula biliar también puede extirparse con una técnica denominada retrograda, en la cual se liga el conducto cistico cerca al colédoco.

Después de seccionar transversalmente el conducto y la arteria cistica se inicia la disección desde el conducto cistico y se continua hacia fuera en dirección del fondo.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan cuatro trocares, el trocar central en la región periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un sistema de video.

El conducto cistico y la arteria cistica se disecan

Después de identificar el conducto cistico, se coloca un catéter dentro para efectuar conlangiografia

Luego se secciona el conducto cistico Con la arteria cistica y el conducto cistico

seccionados, se retira la vesícula biliar.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

CANCER DE VIA BILIAR

DEFINICION

Son aquellos que

pueden originarse en el

colédoco, conducto

hepático común y sus

ramas (se incluye al

conducto cístico)

CLASIFICACION Tumores del tercio superior o proximales: hepático común

y su confluencia (49%)

Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del

duodeno (25%)

Tumores tercio inferior o distales: colédoco intrapancreatico

(borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)

Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia en autopsias 0,01- 0,2%

Argentina 6to lugar

Mayor frecuencia en el hombre (3:2)

Grupo etario: 5ta- 7ma década

ETIOPATOGENIA

Desconocida No hay carcinógeno evidenciable No hay relación con litiasis (37% tiene cálculos)

Colitis ulcerosaFiebre tifoidea crónica

Fibrosis hepática congénitaPoliquistosis hepáticaEnfermedad de Caroli

Infecciones parasitariasRELACION?

ANATOMIA PATOLOGICA

1- Velloso: único o múltiple, mas frecuente en tercio inferior

2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico diferencial estenosis inflamatoria

3- Difuso: compromete toda la vía biliar. Diagnostico diferencial colangitis esclerosante

Macroscopía

Microscopia

97% adenocarcinomas

PROPAGACION

Vía linfática (submucosa red linfática)

Extensión directa

Hígado

Duodeno

TUMORES TERCIO SUPERIOR

Sobrevida sin tratamiento 3 meses

Causa de muerte: falla hepática y colangitis por

obstrucción biliar

Los tumores de la confluencia tienen peor

pronostico que los distales

Pocos centros con experiencia para el tto

CARACTERISTICAS


No hay síntomas tempranos Síndrome coledociano completo Colangitis Prurito Anorexia, astenia, perdida de peso Dolor abdominal alto Cirrosis hepática Vesícula?

CUADRO CLINICO


Bismuth- Corlette

No estadifica, no considera la invasión vascular

CLASIFICACION


↑ Fal Colestasis extrahepatica Imagenes 1) Ecografia 2) TAC 3) Ecodoppler 4) ColangioRNM / AngioRNM

DIAGNOSTICO


1er estudio en pacientes con ictericia

Útil 90% de los casos

Podemos evaluar: diámetro vía biliar intra y extrahepática,

invasión vascular (con doppler), extensión tumoral

65% masas isoecogénicas

ECOGRAFIA


Complemento de la ecografía

Sensibilidad menor 40%

Útil para detectar masa hiliar

Atrofia lobar con hipertrofia contralateral

Relación del tumor con el lóbulo caudado

TOMOGRAFIA


CRNM/ PTPH evaluar la anatomía de la vía biliar

Ecodoppler/ AngioRNM

útil ante la presunción de resecabilidad reemplazable por la eco intraoperatoria


Biopsia con aguja fina percutánea

Biopsia por cepillado

Examen citológico de la bilis

DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO


Diseminación intrahepática bilateral

Compromiso vascular

Compromiso lobar-vascular y canalicular del otro

MTS a distancia

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD


Colangitis esclerosante

Estenosis biliares benignas (litiasicas o posquirúrgicas)

Cáncer de vesicula que invade el hilio

Síndrome de Mirizzi

Cirrosis biliar primaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Exéresis tumoralTratar la ictericia

Aportar una adecuada calidad de vida

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

TRATAMIENTO

Estadificación intraoperatoria (laparoscopia y/o US previa a la laparotomía)

Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis benignas, se puede realizar biopsia por congelación)

Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y tiene morbilidad

Índice resecabilidad 15-30%

QUIRURGICO

TRATAMIENTO

Reseccion del tumor y hepático-yeyunoanastomosis

en Y de Roux

Lobectomía hepática

Resección del lóbulo caudado en tumores de la

confluencia

QUIRURGICO

TRATAMIENTO

Bajo riesgo quirúrgico con enfermedad potencialmente resecable50% son irresecablesMortalidad operatoria 4-27%Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales

by pass del segmento III al conducto hepático izq. cierre de la laparotomía y posterior drenaje percutáneo

OPCIONES PALIATIVAS

Alto riesgo quirúrgico Tumor irresecable Prótesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repetición) Drenaje percutáneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia)

bilateral aumenta la sobrevida

PALIACIONQUIRURGICA

PALIACION NO

QUIRURGICA

TUMORES TERCIO MEDIO

Origen: colédoco entre cuello vesicular y borde superior de duodeno (incluye tumores originados en el cístico)

Clínica: similar a los del tercio superior

los tumores por debajo del cuello vesicular distienden la vesícula con dolor

TUMORES TERCIO MEDIO Diagnostico paciente anictérico con ↑ FAL y dolor obstrucción biliar

paciente ictérico colestasis extrahepática

ecografía ecodoppler Colangiografía percutánea y/o CRNM CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico

citológico

LABORATORIO

IMAGENES


Diagnostico diferencial

× Colangitis esclerosante

× Estenosis biliares benignas

× Cáncer de vesícula

× Síndrome de Mirizzi


QUIRURGICO de elección HY anastomosis

en Y Roux

PALIATIVO HY en Y de Roux no resecables stent transmural

endoscopico o percutaneo

PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AÑOS

TUMORES TERCIO INFERIORComprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm

antes de la papila Tumores periampulares o de la región vateriana

Clínica Pacientes anictericos: dolor cólico y dispepsia biliar Ictericia intermitente Síndrome coledociano Vesícula distendida y dolor en HCDDiagnostico Laboratorio: colestasis Ecodoppler Tac CPRE (diagnóstico con los tumores de la región periampular) Ecoendoscopia

Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC cefálica (Mortalidad ≤ 5%) paliativo HY en Y Roux

NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles metálicas

TUMORES BENIGNOS Polipos de colesterol Representan el 50 de las lesiones

polipoideas, dolor en cuadrante sup. derecho del abdomen , pueden ser únicos o multiples.

TUMORES DE VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES

ADENOMA Es la neoplasia benigna mas

frecuente de la vesicula, se pude localizar a cualquier nivel del árbol bilar, es firme y presenta dimensiones en general menores de 15mm.

Hallazgos por imagenUS. Muestran imgen polipoidea pediculada o sésil , hipercoica , no se moviliza.TC. Lesiones isodensas en relación con el hígado.

TUMORES MALIGNOSCARCINOMA DE LA VESÍCULA

En pacientes > 73años en especial mujeres el 74-92% se acompañan de cálculos . La litiasis conlleva a irritación e inflamación crónica de vesícula y desarrollo de displacía de carcinoma.

Vesícula de porcelana: entidad rara , muestra calcificaiones de la pared vesicular.

fac,. Riesgo: edad, menopausia, sexo, tabaquismo.

Este carcinoma invade el hígado, colon, duodeno y páncreas.

Hallazgos por imagenRX. Calsificaiones y cálculos en el área vesicular.US.TC helicoidal e IRM.1)dtecta engrosamiento de la pared 2)masa polipoideas 3) masas en el área de la vesicular , presente en 40-65% de los casos.

COLGANCIOCARCINOMA En conductos biliares intrahepaticos y

extrahepaticos . edad 70 años , se asocia con colitis ulcerosa,

colangitis esclerosane y quistes en el colédoco puede orginarse en cualquier porción del epitelio d los conductos biliares.

Pude ser clasificado intraheptico y estrahepatico y el itranhepto en periférico

Los colanguicarcinomas se presentan en 3 patrones diferentes : exofiticos ( formadores de masa) infiltrativo( periductal) y polipoide( intraductal)

Tx: resección quirúrgica, radioterapia, radioalblacion, proceidminetos intervencionistas paliativos, transplate hepático.

AMPULOMA Surge en la confluencia de la via biliar con

el conduco pancreático a la altura de la ámpula de vater. Neoplasia maligna de forma polipoidea que con rapidez obstruye la via biliar 75% y el conducto de wirsung 67%.

Hallazgos por imagen US y TC. Puden mostrar obstrucción dilatación de la vía biliar distal en relación con unas pequeña masa polipoidea

bibliografiaAutor: Nidia Isabel Ríos Briones, Manuel De Jesús Villareal Hernández Y Santos Guzmán LópezTitulo: imagen logiaHígado y Vías biliaresPAGINAS:238-259

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Health & Medicine

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