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Treviso, Venerdì, 25 novembre 2011

Paolo Cortivo Professore Ordinario a r. nell’Università degli Studi di Padova

GIORNATA DI STUDIO Vulnerabilita’

della persona con cererebrolesione acquisita : fra buon trattamento e maltrattamento.

Aspetti medici, medico legali, psicologici, etici e sociali.

European Brain Injury Society

Aspetti medico legali

Aspetti peculiari della tematica del danno alla persona

nei cerebrolesi

Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:

fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali 2

Il “maltrattamento” all’inizio ed alla fine della vita

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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali

Sopravvivenza in condizioni di gravissima disabilità

Diritto leso: non nascere

All’inizio della vita

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• Gravidanza a termine senza fattori di rischio.

Assenza di travaglio • CTG: decelerazione profonda seguita da

gravissima bradicardia (30 bpm) • Dopo 16 min taglio cesareo • Dopo 4 min estrazione di neonato con APGAR 0 • Trattamento rianimatorio: inizio dell’attività

cardiaca dopo 20 min (40 min dalla comparsa di bradicardia fetale)

Caso

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Stato attuale del neonato:

• Tetraparesi spastica

• Abolizione delle funzioni neurosensoriali

• Assenza di attività cognitiva

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Evento lesivo da fatto illecito alla gestante prima dell’inizio di

travaglio di parto con ripercussioni feto-placentari lesioni cerebrali del feto morte dopo la nascita o sopravvivenza con grave disabilità

per cerebro-lesione

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Difetto di tutela giuridica del feto durante la gravidanza

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• Donna alla 35^ settimana di gravidanza

• Somministrazione di acido borico anziché glucosio per curva da carico della glicemia intossicazione materno-fetale

• Feto nato con taglio cesareo con lesioni cerebrali morte dopo 62 ore

Caso

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Mantenimento del paziente in condizioni di vita vegetativa

Diritto leso: rinuncia alla vita biologica per impossibilità di “vita vera” o “buona vita”

Alla fine della vita

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Soluzione giudiziaria

Terri Schiavo – Eluana Englaro

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Esigenza dell’intervento legislativo

limite al libero arbitrio della persona

DAT – Testamento biologico

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Danno alla persona da responsabilità civile

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Patologia traumatica?

Patologia comune?

Accertamento eziologico

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Esame del caso con la criteriologia di analisi medico legale e sopperimento del difetto di documentazione con la

conoscenza scientifica, il senso clinico, il criterio epidemiologico

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• S.G. anni 37 • Fatto: tamponamento d’auto con colpo di frusta

cranio-cervicale • Evento pregresso: 10 anni prima blocco dell’a.t.m.

risolto in narcosi • Sintomi immediati: cervicalgia e blefarospasmo

destro • Decorso successivo: aggravamento distonia

generalizzata

Caso

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Obiettività clinica:

allettamento; distonia faringea; postura obbligata; laterale sinistra con AAII in flessione genupetturale; ipertonia ai 4 arti; spasmo di torsione del tronco; distonia facciale con deviazione destra del capo e della mandibola; spasmo palpebrale: chiusura a dx, semichiusura a sn; spasmo orbicolare OO e rotazione vs alto di OD

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RM encefalo, midollo cervicale, rachide cervicale, PESS, BAEP: negativi

Non mutazione del gene DYT-1

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Distonia generalizzata:

Eziologia non ben chiarita – contributo genetico – rilevanza del trauma: trauma cranico e cranio-cervicale frequenza >20%

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Esclusione del rapporto causale con il trauma?

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Analisi critica

•Pregresso episodio di blocco mandibolare

•Assenza di alterazioni genetiche •Assenza di immagini di patologia cerebrale alla RM •Accertata rilevanza eziopatogenetica del trauma •Stretta correlazione temporale tra il trauma e la

comparsa del blefarospasmo, sintomo iniziale della distonia

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Analisi critica:

Rilevanza causale del trauma con il concorso di una predisposizione in soggetto portatore della

patologia in fase subclinica

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LOGICA DELL’ERRORE DIAGNOSTICO

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• F.M.L. 20 anni

• 12.07.1985: incidente stradale. Trauma cranico – encefalico con frattura parietale posteriore destra, focolaio contusivo cerebrale frontobasale sinistro, emotimpano sinistro

Caso

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Decorso clinico immediato: Cefalea; vertigini; ipoacusia; anosmia Decorso clinico successivo: Psicopatologia in progressivo aggravamento con

deterioramento soprattutto comportamentale con manifestazione principale di ipersessualità

(disinibita, si spoglia in pubblico, si offre a chiunque)

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Gennaio 1986: episodio di encefalite del tronco

10.09.1986: RM cerebrale sofferenza dei nuclei della base e della regione fronto-basale e focolai di sofferenza della sostanza bianca peri e sopraventricolare bilaterale (ipotesi del radiologo: malattia demielinizzante, da

confermare)

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Ripetute visite neurologiche e due ricoveri in reparto neurologico

Diagnosi: sclerosi multipla con manifestazioni cliniche prevalentemente psichiche

Mai disturbi neurologici

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Gennaio 1987: IgG 3,37mg%, IgG index 0,84 (v.n. fino a 0,7); bande oligoclonali IgA

Maggio 1987: IgG index 0,71

Ripetuta RMN encefalo: referto invariato

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29.10.1986

Prima CTU: sindrome soggettiva del cranioleso con ipoacusia ed anosmia, sclerosi multipla non correlabile al trauma cranico

14.10.1990

Seconda CTU: sclerosi multipla scatenata dal trauma cranico

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10.04.1997

CTU in corso di giudizio d’appello

Esame del liquor negativo

RM encefalo: reperto immodificato, puntiformi alterazioni di segnale nella sostanza bianca peri- e sopra-ventricolare e nei centri semiovali, area di alterato segnale fronto-basale sinistro

EON: negativo

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Diagnosi:

Sindrome fronto-basale con disturbi della critica e del giudizio e gravi disturbi del comporta-mento con ipersessualità conseguente ad encefalopatia post-traumatica fronto-basale

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Tempo trascorso tra l’evento traumatico ed il riconoscimento del danno:

DODICI ANNI

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Disturbo soggettivo del cranioleso, disturbi fittizi, disturbi somatoformi: pretestazione?

Disturbo da conversione = simulazione?

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Disturbo post traumatico da stress, disturbi fobici e ansiosi, disturbo depressivo:

preesistenza?

QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

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homo faber homo biologicus homo socius

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Menomazione temporanea e/o permanente all’integrità psicofisica della persona, suscettibile di accertamento medico legale, la quale esplica un’incidenza negativa sull’attività ordinaria intesa come aspetti dinamico-

relazionali comuni a tutti, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla capacità di produrre reddito

Eventuale incidenza rilevante della menomazione su specifici aspetti dinamico relazionali

Danno biologico Offesa al bene giuridicamente tutelato della salute

in sé e per sé considerato

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Componente obiettiva: valutazione e quantificazione uguale per tutti, secondo parametri tabellari

Componente soggettiva: quota di danno aggiuntivo quantificato dal Giudice sulla base dell’apprezzamento derivante dalle indicazioni medico legali

Danno morale: sofferenza fisica e psichica

≠ categoria di danno autonoma

= danno aggiuntivo di apprezzamento del Giudice sulla base delle indicazioni medico legali

Danno biologico

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Non differenze

rispetto agli esiti delle lesioni a carico degli altri apparati

Disabilità parziale nei cerebrolesi

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Disabilità totale (coma apallico, tetrapelgia spastica con perdita della

capacità cognitiva, demenza totale )

Componente obiettiva del danno

100% = iniquità di trattamento rispetto ad altre menomazioni

Componente soggettiva

La sofferenza non è “sentita”: va esclusa?

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ASSISTENZA DEL DISABILE:

costi monetari ed umani

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Tipologia di danno

non risarcibile con la strategia ordinaria

necessità di adeguamento sul piano applicativo degli strumenti legislativi e reale presa di coscienza da parte di tutti gli operatori

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Grazie per l’attenzione

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