ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO EN ADULTOS

Julio 2011

PATRICIO ABAD HERRERA JEFE SERVICIO NEUROLOGIA

HOSPITAL METROPOLITANO - QUITO, ECUADOR DIRECTOR PROGRAMA NACIONAL INTEGRAL DE

EPILEPSIA – ECUADOR

Disclosure Merck Serono

Abbott Roemers

Continuous Medical Education Support.

Conferences honoraria Se discutirá el uso de terapias no aprobadas

por la FDA

•  Incidencia de 41x100.000/año en USA •  Mortalidad 14% para adultos jóvenes y 38% para

personas de la tercera edad. •  42.000 muertes asociadas con un costo de 4

billones de dólares americanos. •  Emergencia médica que requiere diagnóstico

temprano e intervención efectiva Neurology 1996;46(4):1029-1035 Seizure 2005;14(1):56-61

Estatus Epilépticos (EE) Importancia

DEFINICIONES •  1981 – ILAE describía EE como una condición en la

que la actividad epiléptica persiste en el tiempo impidiendo la recuperación de la conciencia, este tiempo se definió entre 20 a 30 minutos .

•  Duración de por lo menos 30 minutos ha sido utilizada en protocolos de investigación clínica y epidemiológica. (JAMA 1993;270:854-9)

•  Definición operacional de 5 minutos o dos o más crisis discretas sin recuperación de conciencia, permite un tratamiento temprano. (Epilepsia 1999;40:120-122)

ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO (EEC)

•  EE Convulsivo hace referencia a la actividad motora clínica persistente.

•  Mientras que el término Generalizado hace referencia a una excesiva actividad cortical que se produce simultáneamente en los dos hemisferios cerebrales y fácilmente registrable en EEG.

ESTATUS EPILEPTICO REFRACTARIO

•  Se ha definido sobre 60 minutos de duración.

•  Aquella condición que no responde exitosamente a la administración de 2 medicamentos que incluyan benzodiacepinas asociadas a DFH o FB.

Arch Neurol 2002;59:205-210

EE SUTIL O TRANSFORMADO

•  Se puede producir en cualquier paciente que no mejore su estado de conciencia en 20 o 30 minutos después de que haya cesado su actividad motora convulsiva.

•  Expresión motora puede manifestarse con parpadeo o pequeños movimientos de extremidades o cara.

•  Monitoreo con Video-EEG es mandatorio. Epilepsia 2001;42:1461-1467

TIPOS DE EEC

GENERALIZADOS

CONVULSIVO GENERALIZADO PRIMARIO GENERALIZADO

SECUNDARIO GENERALIZADO MIOCLONICO

TONICO CLONICO

FOCALES

FOCAL MOTOR

PRONOSTICO DEL EEC

•  Mortalidad se reporta alrededor del 20% y está relacionada a las causas subyacentes.

•  De Lorenzo reporta una mortalidad del 3% en niños y 26% en adultos. Usaron un definición de 30 minutos e incluyeron todos los tipos de EE.

•  La Etiología resulto ser el factor pronóstico mas importante.

•  EE “agudo sintomático” tuvo una mortalidad mucho mas alta comparada al EE en relación a epilepsia crónica.

Neurology 1996;46:1029-1035 Neurology 2002;58:537-541

FACTORES PRONOSTICOS DEL EEC

•  CAUSA •  Edad

•  Trastornos Concomitantes

•  Duración

•  Tratamiento

DIFERENTES CAUSAS DE EEC Alta Mortalidad: Anoxia Sepsis Mediana Mortalidad: Ictus Tumores Infecciones TEC Baja Mortalidad: Reducción de medicación Toxicidad Medicamentosa Deprivación de alcohol Frank Drislane. American Academy Of Neurology. 58th Annual Meeting, 2006

MORTALIDAD Y EDAD

•  La mortalidad general se aproxima al 20%

•  EDAD: + 60 años --- 40% + 80 años --- 60% Seizures and epilepsy in the eldery. Boston. Butterworth-Heinemann, 1997;17:191-205

MORTALIDAD Y DURACION

•  En un estudio clínico secuelas (muerte y daño cognitivo) fueron significativas luego de 2 horas de EE.*

•  En un estudio epidemiológico pacientes con EE + 60 minutos tuvieron una mortalidad de 32% comparado a 2.7% para los de corta duración.*

* Sin control con etiología Neurology 1993;43:483-488 Epilepsia 1994;35:27-34

MORTALIDAD Y TRATAMIENTO

•  Se ha reportado disminución de la mortalidad en los últimos 10 años.

•  Hay suficiente evidencia para afirmar que un tratamiento temprano reduce la morbilidad y la mortalidad.

Epilepsia 2001;42:1031-1035 Mayo Clin Proc 2001;76:39-41.

MORBILIDAD EN EECG •  EE puede desembocar daño neurológico y

compromiso cognitivo a largo plazo.

•  Cerca del 10% de la epilepsia crónica se presenta con un episodio de EE.

•  Contrariamente cerca del 40% de pacientes con un primer episodio de EE desarrollan subsecuente epilepsia.

Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:755.763

Ann Neurol 1998;44:908-912

FISIOPATOLOGIA •  El fundamento fisiopatológico se traduce por la falla

de los mecanismos que normalmente “abortan” una crisis aislada. Falla que se produce por una excitación persistente, excesiva y una inhibición insuficiente.

•  Lo más probable es que intervengan diferentes mecanismos dependientes de la causa subyacente

•  Glutamato principal neurotrasmisor excitatorio.

•  GABA el mayor neurotrasmisor inhibitorio del cerebro

Neurology 1990;40:(suppl 2):23-27

.

MECANISMOS BASICOS l •  Entender los mecanismos mediante los cuales una

crisis única puede producir una condición sostenida y persistente que produce daño neurológico y epileptogénesis.

•  Se ha demostrado que la estimulación repetitiva del

hipocampo produce crisis límbicas persistentes que causan daño neurológico y epilepsia crónica persistente.

•  El inicio del EE puede ser fácilmente bloqueado por fármacos que aumentan la inhibición y disminuyen la excitación

Neuroscience 1999;89:167-73

MECANISMOS BASICOS II

•  Una vez que el EE se ha establecido se mantiene por causas subyacentes que no dependen de una actividad epileptiforme continua y puede ser controlado por fármacos que inhiben trasmisión glutamatérgica. Otra característica del EE establecido es el desarrollo de fármaco resistencia que es tiempo dependiente.

•  Las crisis producen una serie de cambios fisiológicos y bioquímicos en el cerebro.

Brain Res 1996; 725:11-12

El principio fundamental del EE es

el fallo de los mecanismos

inhibitorios que normalmente abortan una crisis convulsiva

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

Compensación (< 30 minutos)

• Aumento de flujo sanguineo cerebral. Falla de la autoregulación cerebral.

• Requerimientos energéticos cerebrales se relacionan al aporte de oxígeno y glucosa

• Hipoglicemia aumenta la concentración de glucosa en el cerebro.

• Hipoxia aumenta la liberación de catecolaminas

• Acidosis • Aumento gasto cardíaco

Descompensación (> 30 minutos)

•  Falla de la autoregulación cerebral.

• Hipoglicemia • Hipoxia • Acidosis • Hipo/Hiperkalemia • Hiponatremia • Coagulación intravascular diseminada

•  Leucocitosis • Hipotensión •  Falla cardíaca • Rabdomiolisis

Tomado de NEJM 1998 - Lowenstein DH

BENZODIAZEPINAS

•  Evidencia Tipo l muestra que Lorazepan y Diazepan son igualmente efectivos en el manejo del EEC. Midazolan no ha sido usado en estudios doble ciego. (JAMA 1983;249:1452-54)

•  Los tres fármacos alcanzan rápidamente concentraciones efectivas en el cerebro.

•  Eficacia y tolerabilidad son similares (Crit Care Med 1992;20:483-488)

•  Midazolan tiene una vida media mas corta (N Engl J Med 1998;339:792-798)

DIAZEPAN

IV, VO, VR

0,1 A 0.3 mg/kg

Frena crisis en 15 minutos en un 79% de

pacientes

VR usado en fase prehospitalaria

Neurology 1998;51:1274-82

JAMA 1983;249:1452-4

FENITOINAS •  Evidencia Tipo l demuestra que la Fosfofenitoina y

Fenitoina son igualmente eficaces y no hay diferencia en relación a arritmias cardíacas.

•  Sin embargo la Fosfofenitoina produce pocos efectos indeseables en el sitio de inyección.

•  Costo de Fosfofenitoina es alto.

J Neurol 2003; 250: 401–06.

COMA BARBITURICO PENTOBARBITAL. •  Dosis: 5-15 mg/kg IV en 1 hora

•  Mantenimiento: variable de 0.5 a 5 mg/kg hora

•  Luego de 12 horas libre de crisis reducir 50% de la dosis

•  Monitoreo con EEG hasta lograr brotes de supresión

•  Efectos Indeseables: hipotensión arterial severa, toxicidad cardiovascular, debilidad respiratoria.

Epilepsia 1999;40:759-762

IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA EN EECG

Med. Intensiva v.32 n.4 Madrid mayo 2008

MONITOREO EEGs

•  Objetivo: Determinar si el control del EEG utilizando protocolos estandarizados era suficiente para terminar la actividad electroencefalografica .

•  Métodos: Fueron estudiados 164 pacientes prospectivos con monitoreo EEG continuo de 24 horas o más luego de control de crisis.

•  Resultados: 52% de pacientes no presentaron descargas ictales. 48% demostró crisis eléctricas persistentes 14% presentaron EENC especialmente del tipo CPC

•  Conclusiones: Estos resultados demostraron que el EEG monitoreo es esencial en le reconocimiento de crisis eléctricas especialmente en pacientes que persisten con alteración de la conciencia.

Epilepsia 1998. 39; 8: 833-844

DEL 14 AL 17 DE NOVIEMBRE 14 – 17 NOVIEMBRE 2012

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