ESPOSIZIONE DEI DENTI INCLUSI - docvadis.it · Tra i denti che sono soggetti ad inclusione, ......

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65 ESPOSIZIONE DEI DENTI INCLUSI in collaborazione con Vittorio Grenga Il piano di trattamento di un dente incluso che comporti il suo suc- cessivo posizionamento in arcata deve necessariamente prevedere uno stretto rapporto di collaborazione tra chirurgo orale ed orto- dontista al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale ottimale. È, infatti, un tipico caso di rapporto interdisciplinare dove, maggiore è lo scambio di informazioni tra gli operatori, migliore è il risultato a fine trattamento. 1-3 Tra i denti che sono soggetti ad inclusione, i canini superiori risultano essere i più frequenti se si escludono i terzi molari. 4 L’85% di tali inclusioni è in posizione palatale, mentre solo il 15% è in posizione labiale. 5 Fig. 1 Pallina diamantata utile per iden- tificare la corona del dente incluso. Fig. 2 Raschietto utile per osteoplasti- che pericoronali, può anche essere usato per identificare la corona del dente incluso. Figg. 3, 4 Lanceolato angolato o dritto per rimuovere osso pericoronale e fol- licolo. Fig. 5 Sega per eseguire eventuale alveolectomia conduttrice.

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ESPOSIZIONEDEI DENTI INCLUSI

in collaborazione conVittorio Grenga

Il piano di trattamento di un dente incluso che comporti il suo suc-cessivo posizionamento in arcata deve necessariamente prevedereuno stretto rapporto di collaborazione tra chirurgo orale ed orto-dontista al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale ottimale.È, infatti, un tipico caso di rapporto interdisciplinare dove, maggioreè lo scambio di informazioni tra gli operatori, migliore è il risultato afine trattamento.1-3

Tra i denti che sono soggetti ad inclusione, i canini superiori risultanoessere i più frequenti se si escludono i terzi molari.4

L’85% di tali inclusioni è in posizione palatale, mentre solo il 15% è inposizione labiale.5

Fig. 1 Pallina diamantata utile per iden-tificare la corona del dente incluso.Fig. 2 Raschietto utile per osteoplasti-che pericoronali, può anche essereusato per identificare la corona deldente incluso.Figg. 3, 4 Lanceolato angolato o drittoper rimuovere osso pericoronale e fol-licolo.Fig. 5 Sega per eseguire eventualealveolectomia conduttrice.

Cause che possono provocare inclusione di canini superiori:4-8

F perdita di spazio in arcata;F aumento dello spazio in arcata;F posizione ectopica del germe del canino;F riassorbimento ritardato del canino deciduo;F perdita di guida per chiusura o restringimento del canale gubernaculare;F curvatura della radice del canino;F cause ereditarie;F agenesia dell’incisivo laterale;F presenza di denti soprannumerari o odontomi;F labiopalatoschisi;F trauma.Per la diagnosi di dente incluso e per determinare la sua posizione intraosseaè generalmente sufficiente una attenta raccolta anamnestica dei dati, unoculato esame clinico ed una radiografia ortopanoramica (Fig. 6). A volte èperò necessario ricorrere ad un TC dentalscan o ad una 3D cone beam (Figg.7-9). Tali mezzi di indagine ci permettono di determinare con assoluta certezzala posizione del dente ed i suoi rapporti con i denti viciniori e di conseguenzaprogettare un piano di trattamento chirurgico più adatto al paziente.9-10

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Fig. 6 Ortopantomografia che mostral’inclusione di due canini superiori.Spesso tale esame con un attentoesame obiettivo permette di determi-nare la posizione dell’elementoincluso. In questo caso però è statonecessario completare le indaginistrumentali con una tc scan perl’estrema incertezza sulla posizioneintraossea del canino.

Fig. 7-9 Dental scan che eviden-zia l’esatta posizione dei caninisuperiori: quello di destra èposizionato palatalmente men-tre quello di sinistra è vestibo-lare in stretto rapporto con l’in-cisivo laterale.

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La chirurgia per l’esposizione di un dente incluso prevede:F l'apertura di un lembo che varia a seconda della posizione del dente (Fig. 10);F l’ostectomia per esporre la corona del dente (Fig. 11);F la valutazione clinica intra-operatoria della posizione del dente e l’in-

serimento di un bottone nella posizione più idonea (Fig. 12);F l’applicazione sul bottone ortodontico di una catenella o di un filo

metallico (Fig. 13); F la sutura del lembo (FIG. 14).La situazione clinica dei canini inclusi palatali, oltre a essere la più fre-quente, è quella dove la rimozione di osso è maggiore. L’accesso chirur-gico può essere eseguito in due modalità differenti: esecuzione di unlembo (Fig. 15), che può essere seguita o meno dall'opercolizzazione dellostesso (Fig. 16); semplice apertura di un opercolo al fine di ridurre i tempichirurgici ed il relativo stress per il paziente11 (Fig. 17).

Fig. 10 Lembo intrasulculare da premo-lare superiore destro a premolare sini-stro per esporre il campo chirurgico didue canini inclusi superiori.Fig. 11 Ostectomia pericoronale peresporre la corona dei due canini inclusi.

Fig. 15 Lembo e trazione a cielo coperto.Fig. 16 Dopo il riposizionamento del lem -bo viene praticato un opercolo nel tessutomolle per esporre il bottone ortodontico.Fig. 17 Opercolo senza elevare un lembo.

Fig. 12 Adesione del dispositivo ortodon-tico (bottone) sulla corona del dentenella posizione più idonea: in questocaso sulla faccia vestibolare dei canini.

Fig. 13 Filo di acciaio agganciato al bot-tone per la trazione ortodontica.

Fig. 14 Sutura a punti staccati. Il filo diacciaio segue un tragitto a cielo copertoper trazione diretta del canino verso lasua posizione corretta.

Dal punto di vista dell'impatto sul parodonto, non vi è una sostanzialedifferenza sul tipo di approccio ai tessuti molli, anche se sembra chel’eruzione a cielo coperto con trazione diretta in arcata sia più naturale.

APPLICAZIONI DELLA STRUMENTAZIONE ULTRASONICAL’ostectomia è il momento chirurgico principale dell’intervento per-ché permette di evidenziare lo smalto della corona del dente incluso,di capire l’esatta posizione del dente e i suoi rapporti con le strutturecontigue e di creare lo spazio per il corretto posizionamento delbottone. La quantità di osso asportata sarà la minore possibile, com-patibilmente con l'adeguato posizionamento di un dispositivo orto-dontico (bottone-catenella) che permetta la trazione del dente. Larimozione di osso non deve danneggiare i denti vicini, come potrebbeaccadere quando il canino è molto vicino alle radici del laterale ecentrale.

Tuttavia, la realizzazione o meno dell’opercolo è determinata dal tipodi trazione ortodontica prevista per riposizionare il dente in arcata. Incaso di trazione diretta (Fig. 18), è preferibile l'eruzione a cielo coperto.Se viceversa, si esegue una trazione ortodontica forzata nel palato consuccessiva trazione in arcata, sarà necessario eseguire l’opercolizzazione(Fig. 19). Questa è la situazione tipica in cui la stretta collaborazione traortodontista e chirurgo, permette di effettuare una scelta adeguata inrelazione ai passi successivi del trattamento.

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Fig. 18 Trazione ortodontica diretta. Fig. 19 Trazione forzata nel palato.

TABELLA RIASSUNTIVA SUL TIPO DI APPROCCIO AI TESSUTI MOLLI:

A cielo coperto Trazione direttaOpercolo Trazione forzata sul palato poi in arcata

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L'utilizzo di strumentazione ultrasonica nell'esecuzione dell'ostectomia,oltre a permettere il taglio selettivo dei tessuti duri, consente anche didistinguere tra osso, cemento radicolare e smalto.6

Conseguentemente, non viene lesa né la giunzione amelo-cementiziadel dente, il rispetto della quale è condizione necessaria per un fisio-logico spostamento del dente evitando il rischio di anchilosi, nè lestrutture dentali contigue.Le lesioni al dente da esporre ed a quelli viciniori vengono evitate siagrazie all’estrema sensibilità tattile del dispositivo, che permette diriconoscere materiali differenti (Tab. 1), sia per la differente efficacia ditaglio dello strumento ultrasonico in base al suo posizionamentorispetto alla superficie di attacco:12,13 massima efficacia quando lo stru-mento è perpendicolare alla superficie e minima quando è ad essaparallela (Fig. 20) (F CASO 1 F Figg. 21-30).

Fig. 20 A seconda della posizione chelo strumen to assume rispetto allasuperficie di attacco avrà un differentegrado di aggressività:maggiore se è per-pendicolare minore se è parallelo.

TABELLA 1 PROPRIETÁ MECCANICHE DEI TESSUTI DURITipo di materiale Modulo di Young GPa

Smalto 48Dentina 18Osso corticale 11,5

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F CASO 1 Esposizione di un canino incluso con assenza del follicolo: le strutture mineralizzate, smaltoed osso, sono a stretto contatto.

Figg. 21, 22 Inclusione di canino superiore di destra.Fig. 23 Lembo di accesso da 1.4 a 2.1 con rilascio in corrispondenza della papilla distale del 1.5.Fig. 24 Ostectomia per evidenziare lo smalto del canino. Notare l’assenza di follicolo dentale, situazione clinica che creadifficoltà con strumentazione rotante tradizionale ad evitare lesioni sulla corona del dente incluso.Figg. 25, 26 Esposizione dello smalto completata e alveolectomia conduttrice al movimento dentale.Fig. 27 Bottone ortodontico posizionato.Fig. 28 Sutura e opercolizzazione del lembo per permettere una trazione forzata verso il palato.Fig. 29 Trazione forzata nel palato.Fig. 30 Il canino ha raggiunto la sua posizione in arcata.

Durante l’osteotomia pericoronale, gli inserti saranno tenuti parallelial dente da esporre in modo tale che l’azione sarà quasi nulla sul dentema massima sull’osso da asportare (Tab. 2) (Figg. 31, 32).

Questo approccio permette di eseguire una osteotomia con estremasicurezza anche tra la superficie vestibolare della corona del dente daesporre e le strutture dentali (cemento e smalto) degli elementi contigui.Tutto ciò al fine di permettere il posizionamento di un dispositivoortodontico sulla superficie vestibolare del canino e non sulla superficiepalatale, normalmente di più facile accesso. Questo accorgimento cipermetterà di ruotare in senso favorevole il dente (Figg. 33, 34) durantela trazione ortodontica diretta, guadagnando così del tempo nelladurata complessiva di trattamento. La strumentazione rotante non per-mette invece di accedere così agevolmente alla superficie vestibolare(F CASO 2 F Figg. 35-48) (F CASO 3 F Figg. 49-63).

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Fig. 31 Il posizionamento dell’inserto parallelo al dente permette di salvaguardarelo smalto del dente da esporre e le strutture vicine soprattutto nei casi di osteo-tomia tra corona e radice del laterale contiguo.Fig. 32 Notare l’esiguo spessore osseo rimasto a contatto della radice del laterale.

TABELLA 1 PERDITA DI TESSUTO DENTALE DOPO DEBRITEMENT DI TASCHE PARO-DONTALI CON DIVERSA STRUMENTAZIONE E CON DIVERSE FORZE APPLICATE14

Strumento Forza (N) Perdita di sostanza dopo 12 colpi su micron

Scaler ultrasonico 13,8 11,627,7 18,255,3 85,9

Scaler sonico 6,9 71,513,8 93,527,7 51,1

Curette 34,6 60,269,2 108,9138,3 264,4

Fresa diamantata 6,9 94,513,8 118,727,7 185,7

Fig. 33 Se si posiziona il dispositivoortodontico sulla superficie palataledel canino. Quest’ultimo durante latrazione sarà sottoposto ad unaforza rotazionale sfavorevole allaposizione corretta (rotazione antio-raria a sinistra e oraria a destra). Fig. 34 Se il dispositivo viene posizio-nato sulla superficie vestibolare laforza rotazionale sarà favorevole allaposizione finale del dente ( rotazioneoraria a sinistra e antioraria a destra).

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F CASO 2 Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sullasuperficie palatale.

Figg. 35, 36 Inclusione bilaterale di due canini superiori.Fig. 37 Lembo di accesso intrasulculare da premolare superiore sinistro a incisivo centrale destro per esporre canino superioredi sinistra.Fig. 38 Osteoplastica con inserto diamantato a pallina per esporre la corona del dente. Fig. 39 Dopo l’osteoplastica si evidenzia lo smalto della corona ed il follicolo dentario.Figg. 40, 41 Con l’inserto lanceolato EX1 Mectron si espone la corona del dente nella sua totalità e contestualmente sieffettua la rimozione del follicolo.

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F CASO 2 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionatosulla superficie palatale.

Figg. 42, 43 Con inserto sega OT2 si effettua una alveolectomia conduttrice per facilitare il movimento dentale.Fig. 44 Posizionamento del dispositivo ortodontico e filo di acciaio sulla superficie palatale per portare il dente in arcata.Fig. 45 Canini in arcata ruotati a causa del posizionamento palatino del bottone.Figg. 46-48 Caso terminato dopo la derotazione del canino.

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F CASO 3 Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sullasuperficie vestibolare.

Figg. 49-51 Inclusione di canino superiore sinistro.Fig. 52 Estrazione del dente deciduo 6.3.Fig. 53 Lembo di accesso da centrale superiore sinistro a premolare omolaterale, si evidenzia la prominenza follicolare del canino.Fig. 54 Parziale rimozione di osso e follicolo.Fig. 55 Ulteriore osteotomia sulla superficie vestibolare della corona del canino con inserto lanceolato EX1 EMS che nondanneggia la corona del dente e i tessuti dei denti vicini. Non è possibile eseguire questa fase con strumenti rotanti.

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F CASO 3 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionatosulla superficie vestibolare.

Fig. 56 Esposizione della superficie vestibolare della corona. Fig. 57 Raschietto SL4 EMS per osteoplastica di rifinitura.Fig. 58 La corona del canino è completamente liberata.Fig. 59 Notare il mantenimento dell’esiguo strato osseo sulla radice del laterale.Fig. 60 Prova del posizionamento del bottone con valutazione di possibili interferenze durante la trazione.Fig. 61 Posizionamento sulla faccia vestibolare del bottone e filo metallico per la trazione.Fig. 62 Trazione a cielo coperto.Fig. 63 Il canino durante la trazione viene sottoposto ad un forza rotazionale favorevole al suo corretto posizionamento in arcata.

Il tempo necessario alla rimozione dell’osso sovrastante il dente inclusoè particolarmente ridotto grazie alla maggiore tranquillità con cui l’ope-ratore può muoversi. Pertanto, la durata dell’intervento è minore, cosaparticolarmente gradita ai giovani pazienti. Il confort e la cooperazione del paziente sono notevolmente incre-mentati per il fatto che lo strumentario piezochirurgico è meno trau-matico di quello rotante e permette di evitare, quando necessario,l’uso di scalpelli e martelli manuali.15,16

Infine, il miglior controllo del sanguinamento17,18 durante la procedurachirurgica, permette la preparazione di un campo asciutto necessarioper il successo del bondaggio intraoperatorio. È bene effettuare il lavag-gio del mordenzante dalla superficie dello smalto con l’irrigazione dellastrumentazione ultrasonica in quanto la cavitazione oltre a rimuoverel’acido mantiene il campo esangue. Seguono altri casi di esposizionedi denti inclusi che evidenziano alcuni vantaggi della strumentazioneultrasonica.

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F CASO 4 Esposizione di un canino incluso con la semplice opercolizzazione.Figg. 64-66 Inclusione di canino superiore di destra.Fig. 67 Si programma una trazione forzata nel palato e quindi si decide per una opercolizzazione diretta senza elevare un lembo.Fig. 68 Rimozione di tessuto molle sovrastante la corona del canino con radio bisturi (ELMANN).Fig. 69 Osteotomia trans mucosa con inserto BC EMS. Si è potuto eseguire questa procedura per le caratteristiche di taglioselettivo del dispositivo ad ultrasuoni.Fig. 70 Esposizione terminata; nonostante l’opercolo vi è un ottimo controllo del sanguinamento.Fig. 71 Inserimento del bottone.Fig. 72 Trazione forzata nel palato per allontanare la corona del dente incluso dalla radice del laterale.Figg. 73, 74 Caso terminato.

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F CASO 5 Esposizione di un canino incluso in cui è stata eseguita una trazione diretta in tunnel osseo artificiale.Figg. 75-76 L’immagine radiologica cone beam 3D permette di localizzare esattamente la posizione del canino, al di sopradella radice del laterale, e di programmare un corretto intervento di esposizione.Figg. 77-78 Canino permanente assente in arcata. Fig. 79 Aspetto dei tessuti prima dell’aggressione chirurgica.Fig. 80 Lembo di accesso paramarginale da centrale superiore sinistro a mesiale al premolare.Fig. 81 Inserto diamantato SL1 EMS per osteotomia. Si programma un accesso distale alla corona per evitare di rimuovereosso sulla superficie vestibolare della radice del laterale già ampiamente compromessa.Fig. 82 Localizzazione della corona del canino.Figg. 83-84 Ulteriore rimozione di osso con inserto lanceolato dritto EX1 EMS ed angolato EX2 EMS.

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F CASO 5 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui è stata eseguita una trazione diretta in tunnelosseo artificiale.

Figg. 85-86 Si programma una trazione trans ossea. Si esegue un tunnel con inserto da preparazione sito implantare MB1EMS per il passaggio del filo di acciaio.Fig. 87 Notare il controllo del sanguinamento.Fig. 88 Mordenzatura dello smalto dopo aver passato il filo di trazione.Fig. 89 Bottone e filo di acciaio in situ.Fig. 90 Radiografia di controllo post op.Fig. 91 Radiografia di controllo a distanza di 8 mesi.Fig. 92 Esposizione del canino per inserire un nuovo dispositivo ortodontico per la trazione finale in arcata.

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F CASO 6 Esposizione diretta di premolare.Figg. 93-95 Inclusione di secondo premolare inferiore di destra.Fig. 96 Dopo aver eseguito una gengivectomia crestale si esegue una osteotomia trans gengivale con inserto diamantato apallina. Cosa non possibile con strumentazione tradizionale.Figg. 97-98 Esposizione della corona del premolare. Ottimo controllo del sanguinamento che permetterà di eseguire ilbondaggio del bottone in campo asciutto. Tutto ciò è difficilmente ottenibile con la strumentazione tradizionale.Figg. 99-100 Bondaggio di un bottone per trazione diretta. Figg. 101-102 Caso terminato.

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F CASO 7 Esposizione di molare.Figg. 103-104 Inclusione di settimo inferiore di destra. Si decide per l’estrazione del sesto ampiamente compromesso erecupero in arcata del settimo.Fig. 105 Estrazione del sesto. Presenza di notevole tessuto molle infiammatorio intorno alla corona del settimo con notevole san-guinamento.Fig. 106 Rimozione del tessuto molle con strumentazione ultrasonica. La cavitazione ultrasonica permette un debritement piùrapido ed efficace.Fig. 107 Dopo aver rimosso anche il tartaro depositatosi sulla corona del dente si esegue una osteotomia pericoronale per crearelo spazio al posizionamento di un dispositivo ortodontico.Fig. 108 Osteotomia e rimozione completa del tessuto infiammatorio.Fig. 109 Posizionamento di due bottoni sulla superficie mesiale del molare.Fig. 110 Dente trazionato in arcata.Fig. 111 Caso terminato.

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